Что такое экстрасистолия. Синусовые экстрасистолы Топика предсердных экстрасистол

Октябрь 27, 2017 Нет комментариев

Экстрасистолия - это форма нарушения сердечного ритма, характеризующаяся преждевременными внеочередными сокращениями сердца в целом ели его отделов, обусловленная, преимущественно, механизмом re-entry (повторного входа возбуждения) или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран различных атипичных кардиомиоцитов, образующих проводящую систему сердца.

Экстрасистолия относится к категории самых частых форм аритмии. Единичные эпизодические экстрасистолы могут возникать даже у практически здоровых людей (имеются сведения о том, что экстрасистолия возникает у70-80% людей старше 50 лет) в условиях стресса, употребления наркотиков, злоупотребления крепким кофе, алкогольными напитками, табакокурением их д. Такая экстрасистолия, как правило: а) проявляется ощущением сильного улара (сердечного толчка) в грудную клетку изнутри, обусловленного энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха; б) носит функциональный характер (такую эксграсистолию иногда называют идиопатической); в) не требует применения специальных противоаритмических препаратов, т. к. прекращается самостоятельно после устранения провоцирующих ее факторов.

По клинически проявлениям и негативным последствиям наибольшее значение имеют экстрасистолы органического происхождения. При разнообразных выраженных повреждениях сердца в условиях развития гипоксии, дистрофии, некроза миокарда, а также кардиосклероза и т.п. формируется патогенетически значимая электрическая гетерогенность в электровозбуди-мых кардиальных структурах, что детерминирует возникновение аритмий, включая эксграсистолию. Ударный объем сердца при экстрасистоле уменьшает; при этом, чем раньше в период диастолического наполнения возникает экстрасистола, тем меньше ее гемодинамическая эффективность. Поэтому повторяющиеся, достаточно частые (более 6-8 в мин) экстрасистолы характеризуются заметным снижением сердечного выброса, что может приводить к уменьшению коронарного и мозгового кровотока, т. е. к развитию, например, стенокардии (особенно у пациентов с ИБС) или обмороку, парезам при преходящих нарушениях мозгового кровообращения.

Патогенетической основой экстрасистолии считают появление эктопических очагов повышенной активности, локализующихся, как правило, вне синусового узла - в различных отделах проводящей системы. Возникающие при этом внеочередные импульсы распространяются по сердечной мышце, вызывая преждевременные сокращения кардиомиоцитов в предсердиях и/или желудочках в фазу диастолы.

По локализации эктопических очагов возбуждения выделяют желудочковые (62,6%), предсердно-желудочковые (из атриовентрикулярного соединения - 2%), предсердные экстрасистолии (25%) и различные варианты их сочетания (10,2%). В исключительно редких случаях внеочередные импульсы исходят из физиологического водителя ритма - синусно-предсердного узла (0,2% случаев).

Различают бигеминию - ритм с чередованием нормальной систолы и экс-трасистолы, тригеминию - чередование двух нормальных систол с экстрасистолой, квадригеминию - следование экстрасистолы после каждого третьего нормального сокращения. Регулярно повторяющиеся бигеминия, тригеми-ния и квадригеминия называются аллоритмией.

Групповые (или залповые - более двух в минуту) экстрасистолы могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: трепетание предсердий, пароксизмальную тахикардию и, в том числе, мерцания желудочков, повышающего риск внезапной смерти.

По количеству эктопических очагов возбуждения встречаются экстрасистол и и монотопные (с одним очагом) и политопные (с несколькими очагами возбуждения).

Развитие экстрасистолии бывает обусловлено нарушением соотношения ионов натрия, калия, магния и кальция в клетках миокарда, отрицательно влияющим на проводящую систему сердца.

Некоторые общие понятия и термины, которые используются при описании экстрасистол:

Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р цикла, предшествующего эксграсистоле, до начала зубца Р экстрасистолы; при экстрасистолии желудочковой и из АВ-соединения - от начала комплекса QRS, предшествующего эксграсистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Ранние экстрасистолы

Так называют экстрасистолы, начальная часть которых наслаивается на зубец Т цикла P-QRST, предшествующего эксграсистоле цикла основного ритма, или отстоит от конца этого зубца Т не более чем на 0,04 с. Выделение ранних эксграсистол имеет важное прогностическое значение ввиду их низкой гемодинамической эффективности.

Компенсаторная пауза

Так называют расстояние от эксграсистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного (например, синусового) ритма. Компенсаторная пауза - это один из диагностических критериев эксграсистол, который отражает время подготовки очередного синусового импульса, т.е. процесса деполяризации, детерминирующего развитие сердечного цикла, аналогичного тому, который предшествовал экстрасистоле. На протяжении компенсаторной паузы кардиомиоциты находятся в состоянии рефрактерности. Различают неполные и полные компенсаторные паузы. Неполная пауза немного больше нормального интервала Р-Р (R-R); характерна для предсердных и узловых экстрасистол. Она включает время, необходимое для достижения эктопического сигнала синусового узла, «разрядки» его и подготовки очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза равна удвоенному интервалу

Формы экстрасистолии

Предсердная (наджелудочковая) экстрасистолия

1. преждевременное появление сердечного цикла (комплекса PQR5T);

2. деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; деформация происходит при локализации эктопического очага в средних отделах предсердий;

3. форма комплекса QRS экстрасистолы (его ширина не более 0,10 с) похожа на синусовый QRS комплекс;

4. наличие неполной компенсаторной паузы, которая, как правило, больше интервала R-R.

Атриовентрикулярная (узловая) экстрасистолия

Электрокардиографические признаки:

1. преждевременное появление комплекса QRS (ширина не более 0,10с), по форме похожего на синусовый комплекс;

2. зубец Р отрицательный до QRS комплекса, после QRS отсутствует или отрицательный; негативность зубца Р связана с ретроградным распространением возбуждения на предсердия из узловой экстрасистолы, отсутствие зубца Р обусловлено его наложением на QRS комплекс;

3. наличие неполной компенсаторной паузы

Желудочковая экстрасистолия

Правожелудочковая экстрасистолия:

1. преждевременное появление расширенного (более 0,10 с) и деформированного QRS комплекса;

2. дискордантность интервала ST и зубца Т относительно QRS;

3. отсутствие перед экстрасистолой зубца Р;

4. наличие полной компенсаторной паузы.

Характерные ЭКГ проявления экстрасистол

Характерными ЭКГ проявлениями экстрасистол являются:

а) преждевременное возникновение зубца Р или комплекса QRST - признак укорочения предэкстрасистолического интервала сцепления: при предсердных экстрасистолиях расстояния между зубцом Р основного ритма и зубцом Р эксграсистолы, при желудочковой и узловой экстрасистолиях - между комплексами QRS основного ритма и QRS экстрасистолы;

б) выраженная деформация, расширение и высокая амплитуда экстраси-столического QRS-комплекса при желудочковой экстрасистолии;

в) отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;

г) полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы.

Нарушения возбудимости сердца чаще всего проявляются в виде экстрасистол (рис. 95).

Экстрасистолой называется внеочередное сокращение сердца или отдельных его частей вследствие возникновения добавочного импульса.

Для появления экстрасистол необходимо наличие очага патологического возбуждения в определенном месте проводящей системы. Возникновение такого очага может быть результатом функциональных нарушений нервно-мышечной системы сердца вследствие воспалительных явлений, токсического воздействия, кровоизлияний. Экстрасистолы наблюдаются при пороках клапанов, реже при острых эндокардитах, инфекционных и токсогенных миокардитах, склерозе аорты, грудной жабе и прочих органических поражениях сердца. Экстрасистолию вызывают дигиталис, кофеин, никотин. В возникновении экстрасистол значительную роль играют нарушения функции вегетативной нервной системы, подкорковых узлов и коры больших полушарий.

Нередко экстрасистолы возникают рефлекторно от высокого стояния диафрагмы, метеоризма, заболевания желудка, печени и мочеполовой сферы.

Экспериментально экстрасистолы у животных можно вызвать различным образом: раздражением узлов сердца химическими веществами или токсинами, местным их охлаждением, изменением кровотока в сердечной мышце, сжатием аорты или легочной артерии, раздражением экстракардиальных нервов. Однако эти опыты еще недостаточны для окончательного выяснения механизма возникновения аритмии у человека.

Местом возникновения экстрасистол могут быть все узлы и образования проводящей системы сердца. Экстрасистолы возникают в предсердиях, узле Ашофа-Тавара, пучке Гиса и по ходу разветвлений этого пучка,

По частоте и месту возникновения различают желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные и синусовые экстрасистолы. Могут наблюдаться также экстрасистолы раздельно правого и левого желудочка, когда добавочные импульсы возникают по ходу той или другой ножки пучка Гиса.

Характер электрокардиографической кривой при этих аритмиях зависит от степени возбудимости проводящей системы в нижележащих частях сердца и возможности передачи возникшего возбуждения в вышележащие отделы сердца. Чаще всего встречаются желудочковые экстрасистолы . Исходным пунктом желудочковой экстрасистолы может быть любая точка проводящей системы желудочков от пучка Гиса до периферических его окончаний.

При желудочковой экстрасистоле в нормальный ритм сердца как бы врывается лишнее сокращение желудочков. Ближайшее нормальное возбуждение застает желудочки в рефрактерной фазе, возникшей под влиянием экстрасистолы. Вследствие этого желудочек не отвечает на возбуждение. Следующее возбуждение, возникая в синусовом узле, достигает желудочка, когда он вышел из рефрактерного состояния и уже способен отвечать на этот импульс. Характерной чертой такой экстрасистолы является наступающая после нее выраженная компенсаторная пауза , более продолжительная, чем обычная (рис. 96). Она возникает потому, что ввиду рефрактерного состояния очередное сокращение сердца после экстрасистолы выпадает. Компенсаторная пауза вместе с короткой паузой перед экстрасистолой составляет две нормальные паузы. Для желудочковой экстрасистолы также характерны: отсутствие зубца Р, так как предсердия не участвуют в экстрасистолическом сокращении, и деформация желудочкового комплекса, которая наступает чаще всего ввиду неодновременного сокращения желудочков.

Атриовентрикулярные , или предсердно-желудочковые, экстрасистолы появляются вследствие внеочередных импульсов, возникающих в верхней, средней или нижней части атриовентрикулярного узла. Возбуждение почти всегда распространяется вниз и вверх (на предсердия). Вслед за экстрасистолой наступает удлиненная пауза, но более короткая, чем настоящая компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистолии. Она тем длиннее, чем длиннее путь возвращения возбуждения в синусовый узел, где вызывается преждевременный разряд и вследствие этого нарушение основного синусового ритма. При атриовентрикулярной экстрасистолии, особенно если она исходит из верхней части атриовентрикулярного узла, зубец Р на электрокардиограмме благодаря ретроградному распространению возбуждения будет повернут книзу (в обратную сторону по сравнению с нормой). В зависимости от места возникновения импульса в верхней, средней или нижней части атриовентрикулярного узла зубец Р то предшествует желудочковому комплексу, то сливается с ним, то следует за ним.

Предсердные экстрасистолы характеризуются тем, что внеочередной импульс, достигнув синусового узла, вызывает в нем преждевременную разрядку. Вследствие этого очередное систолическое сокращение осуществляется после нормальной паузы. Компенсаторная пауза отсутствует или очень слабо выражена. Зубец Р возникает преждевременно.

Синусовая экстрасистолия характеризуется возникновением добавочных импульсов в синусовом узле. При этой форме аритмии фактически наблюдается тахикардия, чаще всего с укороченной диастолой.

Экстрасистолы нарушают ритм сердца, но они могут чередоваться равномерно и таким образом создавать своеобразный ритм: ритмическая аритмия - аллоритмия. Сюда можно отнести формы аритмий, обозначаемые в клинике термином pulsus bigeminus - такой пульс, при котором за каждой нормальной систолой следует одна экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. Экстрасистола может следовать также после 2 - 3 нормальных систол (trigeminus и quadrigeminus).

Экстрасистолические аритмии функционального происхождения мало или вовсе не отражаются на кровообращении. Однако при выраженной экстрасистолии, особенно при уже имеющейся сердечной недостаточности, можно наблюдать уменьшение минутного объема и еще большее ослабление сердечной деятельности вследствие утомления чрезмерно работающего сердца, а также неравномерности наполнения кровеносного русла.

Близко к нарушениям возбудимости сердца стоит пароксизмальная тахикардия. Под пароксизмальной тахикардией понимают ускорение ритма сердца, наступающее приступами. При относительно здоровом сердце ритм сразу учащается и доходит до 150 - 200 и более сокращений в минуту. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких недель. При длительном резком учащении ритма наступают расстройства дыхания, недостаточность кровообращения, сопровождающаяся расширением сердца, уменьшением минутного объема, нарушением коронарного кровообращения, гипоксией мозговой ткани. На электрокардиограмме желудочковый комплекс деформирован.

В эксперименте пароксизмальную тахикардию удается вызвать у животного при зажатии аорты или перевязке венечных артерий, воздействии бария, кальция или наперстянки. У людей пароксизмальная тахикардия иногда наблюдается от спазма коронарных артерий и других поражений сердечно-сосудистой системы.

Своеобразной формой аритмии, возникающей на почве нарушения возбудимости и проводимости, является мерцание предсердий . Экспериментально такого рода аритмию можно вызвать действием на предсердия сильного фарадического тока, механических раздражителей, химических веществ - хлороформа, бария, наперстянки и др. При этом появляются быстро чередующиеся нерегулярные импульсы и соответственно им некоординированные сокращения отдельных мышечных пучков предсердий (arhytmia perpetua). Предсердие как целое не сокращается, оно растянуто. Частота этих фибриллярных сокращений доходит у больных до 400 - 600 в минуту. При таком быстром чередовании импульсов, идущих из предсердий, желудочки не могут сокращаться в ответ на каждое из них. Одно сокращение желудочков приходится на 3 - 4 импульса. Сокращения их становятся неравномерными по ритму и силе.

На электрокардиограмме (рис. 97) видно, что одной желудочковой систоле соответствует множество мелких зубцов вместо одного предсердного зубца Р. Иногда можно наблюдать как бы беспрерывное дрожание струны гальванометра.

Этот вид аритмии особенно неблагоприятно влияет на кровообращение. Отсутствие активной деятельности предсердий и неправильная работа желудочков ведут к значительному уменьшению минутного объема сердца и падению кровяного давления. Сокращения желудочков сердца нередко происходят впустую, так как страдает их диастолическое кровенаполнение. Кроме того, ускоренные и беспорядочные сокращения истощают мышечную систему сердца, вызывая нарушение ее питания.

К описанной мерцательной аритмии по своей природе приближается трепетание предсердий (рис. 98). Оно отличается от мерцания наличием регулярных координированных сокращений предсердий, число которых доходит до 250 - 350 в минуту. Экспериментально трепетание можно вызвать, раздражая предсердие слабым фарадическим током.

Мерцание и трепетание предсердий наблюдаются при митральном стенозе, сужении артерии, питающей синусовый узел, миокардитах, кардиосклерозе, сильном гипертиреозе, отправлениях наперстянкой.

Аналогичные состояния наблюдаются иногда в желудочках, например при закупорке крупных ветвей венечной артерии, которая часто влечет за собой внезапную смерть, а также при сильной ишемии миокарда и тяжелых оперативных вмешательствах на сердце.

Большинство исследователей, оценивая механизм возникновения мерцания и трепетания предсердий, считает, что они являются функциональными нарушениями. Причину описываемых явлений усматривают в нарушениях обмена веществ в мышце предсердий , вследствие которых резко повышена возбудимость отдельных участков ее и одновременно понижена проводимость. Часто возникающие импульсы, встречая мышечную ткань в рефрактерном состоянии, вызывают лишь подергивание отдельных мышечных пучков предсердий (фибрилляции).

Некоторые исследователи объясняют появление этих аритмий возникновением в сердце гетеротопных фокусов возбуждения с варьирующей частотой импульсов. Последние могут встречаться и уничтожать друг друга, успев пройти лишь небольшое расстояние. Это и обусловливает возникновение некоординированных сокращений отдельных частей предсердий.

Экстрасистолия – распространенная форма патологии ритма сердца, обусловленная появлением единичных или множественных внеочередных сокращений всего сердца либо отдельных его камер.

По результатам холтеровского мониторинга ЭКГ экстрасистолы регистрируются примерно у 90% обследуемых пациентов старше 50–55 лет, причем как у страдающих заболеваниями сердца, так и у относительно здоровых. У последних «лишние» сердечные сокращения для здоровья не опасны, а у лиц с тяжелыми сердечными патологиями могут привести к серьезным последствиям в виде ухудшения состояния, рецидива болезни, развития осложнений.

Причины экстрасистолии

У здорового человека наличие до 200 экстрасистол в сутки считается нормой, но, как правило, их бывает даже больше. Этиологическими факторами функциональных аритмий нейрогенного (психогенного) характера являются:

алкоголь и алкогольсодержащие напитки;
наркотики;
курение;
стрессы;
неврозы и неврозоподобные состояния;
употребление в больших количествах кофе и крепкого чая.

Нейрогенная экстрасистолия сердца наблюдается у здоровых, тренированных людей, занимающихся спортом, у женщин в период менструации. Экстрасистолы функционального характера возникают на фоне остеохондроза позвоночника , вегетососудистой дистонии и т. д.

Причинами хаотичных сокращений сердца органической природы являются какие-либо повреждения миокарда:

пороки сердца;
кардиосклероз;
сердечная недостаточность;
воспаление оболочек сердца – эндокардит , перикардит , миокардит ;
дистрофия мышцы сердца;
легочное сердце;
ишемическая болезнь сосудов сердца;
поражение сердца при гемохроматозе, саркоидозе и других болезнях;
повреждение структур органа во время кардиохирургических операций.

Развитию токсических нарушений ритма способствует тиреотоксикоз, лихорадка, интоксикация при отравлениях и острых инфекциях, аллергия. Также они могут возникать в качестве побочного эффекта некоторых лекарств (препаратов наперстянки, диуретиков, эуфиллина, эфедрина, симпатолитиков, антидепрессантов и других).

Причиной экстрасистолии может быть нарушение баланса ионов кальция, магния, калия, натрия в кардиомиоцитах.

Функциональные внеочередных сокращения сердца, появляющиеся у здоровых людей при отсутствии видимых причин, называются идиопатической экстрасистолией.

Механизм развития экстрасистолии

Экстрасистолы провоцируются гетеротопным возбуждением миокарда, то есть источником импульсов является не физиологический водитель ритма, коем является синусно-предсердный узел, а дополнительные источники – эктопические (гетеропотные) участки повышенной активности, например в желудочках, атриовентрикулярном узле, предсердиях.

Внеочередные импульсы, исходящие из них и распространяющиеся по миокарду, вызывают незапланированные сердечные сокращения (экстрасистолы) в фазе диастолы.

Объем выбрасываемой крови во время экстрасистолы меньше, чем при нормальном сокращении сердца, поэтому при наличии диффузных или крупноочаговых поражений сердечной мышцы частые внеплановые сокращения приводят к уменьшению МОК – минутного объема кровообращения.

Чем раньше от предыдущего возникает сокращение, тем меньше выброс крови оно вызывает. Это, сказываясь на коронарном кровообращении, осложняет течение имеющейся сердечной болезни.

При отсутствии сердечной патологии даже частые экстрасистолы не влияют на гемодинамику либо влияют, но незначительно. Это происходит благодаря компенсаторным механизмам: увеличению силы сокращения, следующего за внеплановым, а также полной компенсаторной паузы, за счет которой увеличивается конечно-диастолический объем желудочков. Такие механизмы при заболеваниях сердца не работают, что приводит к уменьшению объема сердечного выброса и развитию сердечной недостаточности.

Значимость клинических проявлений и прогноз зависят от вида аритмии. Желудочковая экстрасистолия, развивающаяся вследствие органического поражения ткани сердца, считается самой опасной.

Классификация

Градация патологии ритма в зависимости от локализации очага возбуждения:

. Наиболее часто диагностируемый вид аритмии. Импульсы, распространяемые только на желудочки, в этом случае могут зарождаться на любом отрезке ножек пучка Гиса либо в месте их разветвления. Ритм сокращений предсердий не нарушается.
Предсердно-желудочковая, или атриовентрикулярная экстрасистолия . Встречается реже. Внеочередные импульсы берут начало из нижней, средней или верхней части узла Ашоффа-Тавара (предсердно-желудочкового узла), располагающегося на границе предсердий с желудочками. Затем распространяются вверх к синусовому узлу и предсердиям, а также вниз к желудочкам, провоцируя экстрасистолы.
Предсердная, или суправентрикулярная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения локализуется в предсердиях, откуда импульсы распространяются сначала на предсердия, затем на желудочки. Учащение эпизодов такой экстрасистолии может стать причиной появления пароксизмальной или мерцательной аритмии.

Предсердная экстрасистолия

Существуют также варианты их сочетаний. Парасистолией называется нарушение ритма сердца с двумя одновременными источниками ритма – синусовым и экстрасистолическим.

Редко диагностируется синусовая экстрасистолия, при которой патологические импульсы вырабатываются в физиологическом водителе ритма – синусно-предсердном узле.

Относительно причин возникновения:

Функциональная.
Токсическая.
Органическая.

Относительно количества патологических водителей ритма:

Монотопная (один очаг) экстрасистолия с мономорфными либо полиморфными экстрасистолами.
Политопная (несколько эктопических очагов).

Относительно последовательности нормальных и дополнительных сокращений:

Бигемия – ритм сердца с появлением «лишнего» сокращения сердца после каждого физиологически правильного.
Тригеминия – появление экстрасистолы через каждые две систолы.
Квадригимения – следование одного внеочередного сердечного сокращения через каждую третью систолу.
Аллоритмия – регулярное чередование одного из вышеперечисленных вариантов с нормальным ритмом.

Относительно времени возникновения дополнительного импульса:

Ранняя. Электрический импульс регистрируется на ленте ЭКГ не позже 0,5 с. после окончания предыдущего цикла либо одновременно с з. Т.
Средняя. Импульс регистрируется не позднее чем через 0,5 с. после регистрации зубца Т.
Поздняя. Фиксируется на ЭКГ непосредственно перед зубцом Р.

Градация экстрасистол в зависимости от числа последовательных сокращений:

Парные – внеочередные сокращения следуют подряд парами.
Групповые, или залповые – возникновение нескольких, идущих подряд, сокращений. В современной классификации такой вариант называют неустойчивой пароксизмальной тахикардией.

В зависимости от частоты возникновения:

Редкие (не превышают 5 сокращений в мин.).
Средние (от 5 до 16 в мин.).
Частые (больше 15 сокращений за мин.).

Клиническая картина

Субъективные ощущения при разных видах экстрасистолии и у разных людей различны. Кто страдает органическими поражениями сердца, вообще не ощущают «лишних» сокращений. Функциональная экстрасистолия, симптомы которой тяжелее переносятся больными вегетососудистой дистонией, проявляется сильными толчками сердца или его ударами в грудную клетку изнутри, перебоями с замиранием и последующим учащением ритма.

Функциональные экстрасистолы сопровождаются симптоматикой невроза или сбоя нормального функционирования вегетативной нервной системы: тревогой, страхом смерти, потливостью, бледностью, чувством прилива жара либо недостатка воздуха.

Пациенты чувствуют, что сердце «переворачивается или кувыркается, замирает», а потом может «скакать галопом». Кратковременное замирание сердца напоминает ощущение быстрого падения с высоты либо стремительного спуска на скоростном лифте. Иногда к вышеперечисленным проявлениям присоединяется одышка и острая боль в проекции верхушки сердца, длящаяся 1–2 сек.

Предсердная экстрасистолия, как большинство функциональных, часто возникает в покое, когда человек лежит или сидит. Экстрасистолы органической природы появляются после физической активности и редко в состоянии покоя.

У больных с заболеваниями сосудов и сердца незапланированные частые сокращения залпового или раннего характера уменьшают на 8–25% почечный, церебральный и коронарный кровоток. Это происходит из-за снижения сердечного выброса.

У пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудов мозга экстрасистолия сопровождается головокружением, шумом в ушах и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в виде временной потери речи (афазии), обмороков, различных парезов. Часто у людей с ИБС экстрасистолы провоцируют стенокардический приступ. Если у пациента есть проблемы с ритмом сердца, то экстрасистолия только усугубляет состояние, вызывая более серьезные формы аритмии.

Внеочередные сокращения мышцы сердца диагностируются у детей любого возраста, даже в период их внутриутробного развития. У них такое нарушение ритма может быть врожденным либо приобретенным.

Причинами появления патологии выступают кардиальные, экстракардиальные, сочетанные факторы, а также детерминированные генетические изменения. Клинические проявления экстрасистолии у детей схожи с жалобами, предъявляемыми взрослыми. Но как правило, у малышей такая аритмия протекает бессимптомно и обнаруживается в 70% случаев лишь при общем обследовании.

Осложнения

Наджелудочковая экстрасистолия нередко приводит к мерцательной аритмии, различным формам фибрилляции предсердий, изменению их конфигурации, сердечной недостаточности. Желудочковая форма – к пароксизмальной тахиаритмии, фибрилляции (мерцанию) желудочков.

Диагностика экстрасистолии

Заподозрить наличие экстрасистол можно после сбора жалоб пациента и физикального обследования. Здесь необходимо выяснить постоянно или периодически человек чувствует перебои в работе сердца, время их появления (во время сна, в утренние часы и т. д.), обстоятельства, провоцирующие экстрасистолы (переживания, физические нагрузки или, наоборот, состояние покоя).

При сборе анамнеза важное значение имеет наличие у больного болезней сердца и сосудов или перенесенных заболеваний, дающих осложнения на сердце. Все эти сведения позволяют предварительно определить форму экстрасистолии, частоту, время возникновения внеплановых «ударов», а также последовательность экстрасистол относительно нормальных сердечных сокращений.

Лабораторные исследования:

Клинический и биохимический анализы крови.
Анализ с подсчетом уровня гормонов щитовидной железы.

По результатам лабораторной диагностики можно выявить экстракардиальную (не связанную с сердечной патологией) причину возникновения экстрасистолии.

Инструментальные исследования:

Электрокардиография (ЭКГ) – неинвазивный способ исследования сердца, заключающийся в графическом воспроизведении регистрируемых биоэлектрических потенциалов органа с помощью нескольких накожных электродов. По изучению электрокардиографической кривой можно понять характер экстрасистол, частоту и т. п. Ввиду того что экстрасистолы могут возникать только при нагрузке, то ЭКГ, проводимое в покое, далеко не во всех случаях зафиксирует их.
Холтеровское мониторирование, или суточный мониторинг ЭКГ – исследование сердца, позволяющее благодаря портативному аппарату записывать ЭКГ на протяжении суток. Преимуществом этой методики является то, что электрокардиографическая кривая записывается и сохраняется в памяти устройства в условиях повседневных физических нагрузок пациента. В течение суточного обследования пациент составляет список зафиксированных временных периодов физической активности (подъемов по лестнице, ходьбы), а также время приема лекарств и появления болей или других ощущений в области сердца. Для выявления экстрасистол чаще применяется полномасштабный мониторинг по Холтеру, проводимый непрерывно на протяжении 1–3 суток, но в основном не больше 24 часов. Другой вид – фрагментарный – назначается для регистрации нерегулярных и редких экстрасистол. Исследование проводится либо постоянно, либо с перерывами более длительное время, чем полномасштабное мониторирование.
Велоэргометрия – диагностический метод, заключающийся в регистрации ЭКГ и показателей артериального давления на фоне постоянно возрастающей физической нагрузки (исследуемый с разной скоростью вращает педали тренажера-велоэргометра) и после ее завершения.
Тредмил-тест – функциональное исследование с нагрузкой, состоящее из регистрации АД и ЭКГ во время ходьбы по беговой дорожке – тредмилу.

Два последних исследования помогают выявить экстрасистолию, возникающую только при активных физических нагрузках, которая может не фиксироваться при обычном ЭКГ и мониторировании по Холтеру.

Для диагностики сопутствующей патологии сердца проводят стандартную эхокардиографию (Эхо КГ) и чреспищеводную, а также МРТ или стресс Эхо КГ.

Лечение экстрасистолии

Тактика лечения выбирается исходя из причины возникновения, формы патологических сокращений сердца и локализации эктопического очага возбуждения.

Единичные бессимптомные экстрасистолы физиологического характера лечения не требуют. Экстрасистолия, появившаяся на фоне болезни эндокринной, нервной, пищеварительной системы, устраняется путем своевременного лечения этого основного заболевания. Если причиной был прием медикаментов, то требуется их отмена.

Лечение экстрасистолии нейрогенного характера проводится путем назначения седативных средств, транквилизаторов и избегания стрессовых ситуаций.

Назначение специфических противоаритмических препаратов показано при выраженных субъективных ощущениях, групповых полиотопных экстрасистолах, экстрасистолической аллоритмии, желудочковой экстрасистолии III–V степени, органическом поражении миокарда и других показаниях.

Выбор препарата и его дозировка подбираются в каждом случае индивидуально. Хороший эффект дают новокаинамид, кордарон, амиодарон, лидокаин и другие лекарства. Обычно препарат сначала назначают в суточной дозе, которую потом корректируют, переходя на поддерживающую. Некоторые лекарства из группы антиаритмиков назначаются по схеме. В случае неэффективности препарат меняют на другой.

Срок лечения хронической экстрасистолии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, антиаритмики при злокачественной желудочковой форме принимаются пожизненно.

Желудочковая форма с частотой внеплановых сердечных сокращений до 20–30 тыс. в сутки при отсутствии положительного эффекта или развитии осложнений от антиаритмической терапии лечится хирургическим методом радиочастотной аблации. Другой способ хирургического лечения – открытая операция на сердце с иссечением гетеротопного очага возбуждения сердечных импульсов. Проводится во время другого вмешательства сердце, протезирования клапана например.

Экстрасистолия – это один из видов аритмии. На ЭКГ она регистрируется как несвоевременная деполяризация сердца или его отдельных камер. На кардиограмме они выглядят как резкое изменение ST и T зубца (линия как будто внезапно проваливается). Экстрасистолы встречаются у 65-70% населения планеты, однако причины их возникновения – разные.

Болезнь может возникать после нервного напряжения или физической нагрузки, либо же при различных заболеваниях сердца. Например, желудочковая экстрасистолия может возникать как сопутствующий фактор при различных поражениях сердечной мышцы.

У здоровых людей может быть по 200 наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в сутки. Известны случаи, когда у абсолютно здоровых пациентов наблюдалось несколько тысяч экстрасистол.

Сами по себе они абсолютно безопасны, однако при заболеваниях сердечно-сосудистой системы экстрасистолы являются дополнительным неблагоприятным фактором, поэтому в обязательном порядке необходимо лечение экстрасистолии.

Классификация

По характеру возникновения экстрасистолы разделяют на физиологические, функциональные и органические. Рассмотрим их более подробно.

Физиологическая экстрасистолия возникает у здоровых людей вследствие отрицательных эмоций, нервного напряжения, физической нагрузки или при вегетативной дисфункции. Связано это с постоянно возрастающим темпом современной жизни, завышенными требованиями в учебных заведениях и на работе. В этом случае пациенту нужен отдых и покой.

Функциональная экстрасистолия наблюдается у курильщиков или любителей кофеиносодержащих напитков – крепкого чая и кофе.

Различают также психогенные экстрасистолы, которые характерны людям со скрытой депрессией. Они возникают с колебанием настроения, при пробуждении, по пути на работу или при ожидании конфликтных ситуаций. Как и в случае с физиологическими экстрасистолами, больному необходим отдых, смена обстановки, положительные эмоции и, при возможности, отпуск.

Органические экстрасистолы появляются после 50 лет и чаще всего сопровождаются другими заболеваниями сердца, различными расстройствами эндокринной системы или хроническими интоксикациями. В этом случае экстрасистолы наблюдаются после физических нагрузок, а в состоянии покоя они практически полностью исчезают. Больные при этом не ощущают никакого дискомфорта. На ЭКГ эти экстрасистолы носят предсердный, атриовентрикулярный, желудочковый, политопный или групповой характер. Особенно опасна желудочковая экстрасистолия, поскольку она часто сопровождает серьезные заболевания сердца.

По количеству очагов экстрасистолы делят на монотипные и политопные. Иногда у пациентов встречается бигеминия – это чередование экстрасистол и нормального сокращения желудочков. Если же после двух нормальных сокращений каждый раз следует экстрасистола – это тригеминия.

Экстрасистолы также делятся по месту возникновения:

предсердные;
желудочковые;
предсердно-желудочковые.

Рассмотрим их подробнее.

Предсердные экстрасистолы в основном связаны с органическими поражениями сердца. При увеличении количества сокращений, у пациента могут наблюдаться осложнения вроде пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.

В отличие от других, такая экстрасистолическая аритмия начинается, когда пациент находится в горизонтальном положении. На ЭКГ будут видны ранние внеочередные появления P-зубца, сразу за которым будет следовать нормальный QRS-комплекс, неполные компенсаторные паузы, а в желудочковом комплексе не будет никаких изменений.

Желудочковые экстрасистолы встречаются гораздо чаще остальных. На ЭКГ возбуждения не будут передаваться на предсердия, а значит, не будет влиять на их ритм сокращения. Кроме того будут наблюдаться компенсаторные паузы, продолжительность которых будет зависеть от момента начала экстрасистол.

Экстрасистолы желудочкового типа наиболее опасны, поскольку могут перейти в тахикардию. Если же у больного инфаркт миокарда , то такие экстрасистолы могут возникать во всех точках сердечной мышцы и даже привести к мерцанию желудочков. Симптомы экстрасистолии проявляются в виде «замирания» или «толчка» в грудной клетке.

На ЭКГ желудочковые экстрасистолы сопровождаются компенсаторными паузами, желудочковый комплекс будет возникать преждевременно без Р зубца, а Т-зубец будет направлен в противоположную сторону от QRS комплекса экстрасистолы.

Предсердно-желудочковые экстрасистолы встречаются крайне редко. Они могут начинаться с возбуждения желудочков или же с одновременного возбуждения предсердий и желудочков.

Причины возникновения

Причины экстрасистол зависят от их характера и делятся на:

болезни сердца: пороки, инфаркты;
злоупотребление алкоголем;
постоянные стрессы, нервные напряжения, подавленное состояние;
физические нагрузки на организм;
лекарственные препараты (часто болезнь возникает вследствие принятия препаратов, которые прописываются при бронхиальной астме).

Симптомы заболевания

Экстрасистолическая аритмия может проходить без ярко выраженных симптомов. Больные, которые страдают вегето-сосудистой дистонией, переносят ее хуже, чем, скажем, пациенты с органическими поражениями сердца.

Желудочковая экстрасистолия ощущается как толчок или удар в грудную клетку. Это происходит из-за резкого сокращения желудочков после компенсаторной паузы. Пациенты могут ощущать перебои в работе сердца, его «кувырки». Некоторые сравнивают симптомы желудочковой экстрасистолии с катанием на американских горках.

Функциональная экстрасистолическая аритмия часто сопровождается приступами слабости, потливостью, приливами жара, ощущением дискомфорта.

Головокружение может наблюдаться у пациентов с признаками атеросклероза, а при нарушении мозгового кровообращения могут случаться обмороки, афазии и парезы. При ишемических болезнях сердца экстрасистолия может сопровождаться приступами стенокардии.

Лечение

Лечение экстрасистолии должно сопровождаться точным диагнозом, который позволит определить место и форму экстрасистол. Если экстрасистолическая аритмия не спровоцирована какими-нибудь патологическими отклонениями или не носит психоэмоциональный характер, лечение не требуется.

Если же заболевание обусловлено нарушениями в эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой системе, лечение экстрасистолии должно начинаться с мероприятий, направленных на их устранение.

Помощь невролога понадобится, если заболевание возникает на фоне нейрогенных факторов. Пациенту назначаются седативные препараты, различные успокоительные травяные сборы и полный покой.

Функциональная желудочковая экстрасистолия не несет угрозы для жизни пациента, однако, если она развивается вместе с органическими поражениями сердца, вероятность внезапного летального исхода увеличивается в 3 раза.

Желудочковая экстрасистолия должна лечиться с помощью радиочастотной абляции . Пациенту предписывается диета, обогащенная калием, запрещается курение, употребление алкогольных напитков и кофе. Медикаментозное лечение назначается только, если у пациента не наблюдается положительной динамики: седативные средства и ß-адреноблокаторы. Принимать лекарства нужно с малых доз и под строгим наблюдением врача.

Если вас беспокоят симптомы экстрасистолии, немедленно обратитесь к кардиологу и пройдите тщательное обследование. Помните, что функциональные экстрасистолы не опасны, однако желудочковая экстрасистолия может сигнализировать о более серьезных нарушениях сердца, которые требуют немедленного внимания.

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.

Дополнительная информация

В большинстве случаев экстрасистол имеет место компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстрасистолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или неполная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

1. Неполная компенсаторная пауза

При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжает» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый импульс возникает через промежуток времени, в течение которого происходит восстановление потенциала синусового узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R-R.

Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов будет меньше двух нормальных интервалов R-R.

Это и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная компенсаторная пауза

В случае расположения гетеротопного очага в желудочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасистолического импульса: они не могут ответить на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистрируется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким образом при сложении пред- и постэкстрасистолических интервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R-R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

3. Топика предсердных экстрасистол

Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстрасистолического зубца P.

Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (от aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец P в отведении aVR и положительный зубец P во II стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолического зубца P в отведениях aVR и II стандартном, определяют местонахождение эктопического очага в предсердиях.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиального значения.

4. Топика желудочковых экстрасистол

Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического желудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистолического импульса при нахождении очага в правом желудочке (правожелудочковая экстрасистола) – вначале возбудится правый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический желудочковый комплекс QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.

При расположении эктопического очага в левом желудочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистолический комплекс QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиального значения.

5. Интерполированные экстрасистолы

Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистолического интервала. Она как бы вставлена между двумя нормальными синусовыми комплексами, T. е. интервалы R(синусовый)-R(синусовый), включающий экстрасистолу, и обычный R(синусовый)-R(синусовый) без экстрасистолы равны по продолжительности.

6. Единичные и частые экстрасистолы

Единичной называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов, такую экстрасистолию называют частой.

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы

По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида экстрасистол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (конец зубца T) и началом экстрасистолы (зубец R).

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, T. е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-T. Экстрасистолический зубец R приходится на зубец T предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверхранняя экстрасистола.

8. Монотопные и политопные экстрасистолы

Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называют монотопными экстрасистолами.

Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

9. Групповые (залповые) экстрасистолы

Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.