Внепеченочные проявления гепатита в. Хронический гепатит С: внепеченочные проявления, особенности клинического течения, диагностика

Этот вирус поражает, прежде всего, гепатоциты - клетки печени. Однако существуют и внепеченочные проявления гепатита С - нарушения работы или болезни иных органов, что обусловлено негативным влиянием ВГС на организм человека в целом. Такие заболевания нередко ухудшают работу почек, а также нервной и иммунной системы, поражают суставы и кожные покровы. При это одни внепеченочные проявления гепатита С (например, криоглобулинемия) достаточно распространены, а другие диагностируются нечасто или же их связь с вирусом пока доказана медициной недостаточно.

В результате масштабного исследования было выявлено, что 74% пациентов с диагнозом гепатита С испытывали различные формы внепеченочных проявлений.

Что касается патогенеза внепеченочных проявлений при гепатите С, специалисты связывают их с репликацией вируса вне клеток печени - к примеру, в клетках слюнных и поджелудочной железах, почках с последующим их повреждением.

Важно помнить: при наличии хронической формы гепатита С, начинающейся исключительно внепеченочными проявлениями (в особенности, после субклинической и безжелтушной форм), грамотная и своевременная диагностика причины таких проявления может быть затруднена. А потому пациентам с необъяснимыми заболеваниями суставов, кожных покровов, почек и иных органов рекомендуется скрининг уровня трансаминаз и сывороточных маркеров HCV и HBV.

Кератит

Это воспаление роговой оболочки глаз, входит в число наиболее распространенных поражений переднего отдела глазного яблока. Приводит к ухудшению зрения.

Васкулит

Это воспалительные процессы лимфатических и кровеносных сосудов, вызванные криоглобулинами. Васкулит возникает в результате криоглобулинемии, вызванной вирусом гепатита С. К основным симптомам этого внепеченочного проявления ВГС относятся сыпи розового и красного цветов, появляющиеся на ногах. Также у пациента могут наблюдаться:

Периферическая невропатия;

Увеличение лимфоузлов;

Боль в мышцах;

Зудящие рубцы;

Лихорадка.

Для лечения этого внепеченочного проявления гепатита С и самого вирусного заболевания в современных клиниках все чаще используют препараты прямого действия (ППД - Даклатасвир, Софосбувир) и их дженерики индийского и китайского производства - более дешевые аналоги (Daкsliver, Hepcinat, Natdac).

Криоглобулинемия

Входит в число самых частых внепеченочных проявления заболевания гепатитом С, для него характерно накопление в крови особых белков - криоглобулинов. Они могут скапливаться в кровеносных сосудах, тем самым вызывая затруднение кровотока и приводя к возникновению комплекса проблем с суставами, нервами, почками и кожей.

Криоглобулинемия проявляется следующими симптомами:

Пятна багрового или же красного цветов на кожных покровах;

Общее недомогание;

Боли во всех суставах.

Лечение криоглобулинемии соответствует лечению основного заболевания - то есть гепатита С, но также может быть назначен плазмофорез (фильтрация крови экстракорпорально).

Полимиозит

Это внепеченочное проявление ВГС представляет собой воспалительное системное поражение мышечной ткани (как правило, поперечно-полосатой мускулатуры конечностей), что приводит к развитию болевого синдрома, увеличивающейся слабости и даже атрофии пораженных полимиозитом мышц.

Синдром Шегрена

Также это заболевание называют синдромом Сьегрена. Оно представляет собой аутоиммунное заболевание, которое поражает ротовую полость и глаза. Следует отметить, что синдром Шегрена напрямую не связан именно с ВГС, но особенно часто он диагностируется у людей с этим заболеванием в анамнезе.

Плоский лишай

Относится к распространенным видам кожных заболеваний. Выглядит в виде небольших бугорков, чаще всего появляющихся на поверхности флексоров - то есть мышц, соединяющих кости в районе сгиба суставов, а также коже головы, в области гениталий, на теле и руках.

К основным симптомам плоского лишая как одного из внепеченочных проявлений гепатита С относятся:

Мелкая сыпь;

Повреждения кожных покровов;

Выпадение волос (алопеция);

Сильный зуд;

Шелушение эпидермиса.

При наличии гепатита С плоский лишай появляется вследствие размножения вируса в кожных (то есть эпителиальных) тканях. Лечение основывается на лечение ВГС, но использование только противовирусных препаратов при наличии плоского лишая не всегда дает требуемый эффект. Нередко для уменьшения синдромов заболевания врачи назначают инъекции кортизона, а также различные мази и кремы с этим же действующим веществом.

Кожная порфирия

При наличии этого заболевания на фоне гепатита С клиническая симптоматика включает возникновение кровоподтеков, волдырей при воздействии на кожу прямых солнечных лучей, а также хрупкость и ломкость эпидермиса.

Как и при прочих заболеваниях лечение должно назначаться врачом и соблюдаться неукоснительно.

Резюме Системные внепеченочные проявления наиболее часто наблюдаются при инфекции вирусами гепатита В и С. До назначения и при проведении лечения хронического гепатита В и С рекомендуется обследование на наличие внепеченочных поражений, которые могут подвергаться обратному развитию на фоне противовирусной терапии; впервые появляться или приобретать более тяжелый характер на фоне лечения интерфероном; быть показанием для назначения кортикостероидов и использования экстракорпоральных методов лечения. При хронических заболеваниях печени могут наблюдаться внепеченочные поражения, которые часто опережают клинические проявления собственно поражения печени и определяют тактику лечения и прогноз.

Ключевые слова хронические заболевания печени, вирус гепатита В, вирус гепатита С, узелковый периартериит, криоглобулинемия, гломерулонефрит

EXTRAHEPATIC DISPLAYS CHRONIC DISEASES OF THE LIVER

Abstract System extra hepatic displays are most often observed at an infection by hepatitis viruses B and C. Do of appointment and at carrying out of treatment of a chronic hepatitis B and C inspection on presence of extra hepatic defeats which can be exposed to return development against antiviral therapy is recommended; for the first time to appear or get more difficult character against treatment by interferon; to be the indication for appointment of corticosteroids and use treatment methods. At chronic diseases of a liver extra hepatic defeats which often advance clinical displays actually defeats of a liver can be observed and define tactics of treatment and the forecast.

Keywords chronic diseases of a liver, a hepatitis virus B, a virus of a hepatitis C, nodular periarteritis, cryoglobulinemia, glomerulonephritis

БАУЫРДАН ТЫС Ә СЕР СОЗЫЛМАЛЫ АУРУ Ғ А ШАЛДЫ Ғ УЛАРЫНЫ Ң

Г.Г. Бедельбаева

Т ү йін Жүйелiк бауырдан тыс әсер етулерi гепатиттiң вирустерiнiң инфекциясының жанында өте жиi байқалады және тағайындау С. Дейiн және созылмалы гепатиттiң емдеуiн өткiзуде және вирусқа қарсы терапиясының фонында керi дамытуға душар бола алатын бауырдан тыс ұтылуларын бар болуға тексеру ұсынылады; ауыр сипаттан астам интерферонмен емдеудi фонда тұңғыш рет көрiнiп қалып немесе алу; кортикостероидтардың тағайындауы және емдеудiң экстракорпорал әдiстерiнiң қолдануы үшiн көрсету болу. Бауырлар созылмалы ауруларда бауырды ұтылу шындығында клиникалық әсер етулердi жиi озатын және емдеудi тактиканы және болжамдарды анықтаған бауырдан тыс ұтылулары байқала алады.

Негiзгi с ө здер бауырдың созылмалы аурулары, гломерулонефрит, криоглобулинемия, вирус гепатит В, гепатиттiң вирусi С, түйiндi периартериитi

Болезни печени в настоящее время невозможно рассматривать изолированно, в отрыве от патологии других органов и систем. Сегодня уже хорошо известны и утвердились такие термины как “гепаторенальный синдром”, “гепатопульмональный синдром”, “цирротическая кардиомиопатия” и др. Опыт любой многопрофильной больницы и клиники убеждает в реальности этого тезиса – как часто нам приходится утверждаться в диагнозе болезни печени, расшифровывая ревматические, эндокринные, почечные, кожные и гематологические маски хронического заболевания печени. И сегодня в гепатологии понятие “трудный” больной во многом связано с этими внепеченочными проявлениями (изолированными или сочетанными) – суставным синдромом, многообразными кожными изменениями, цитопениями, нефритом. Очень часто системные внепеченочные проявления не только маскируют поражение печени, но и во многом определяют прогноз заболевания.

Системные проявления наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, токсической, наследственной), но наиболее часто – при инфекции вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV). На основании клинико-морфологического обследования выделяют две группы механизмов развития внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV:

Первая группа включает в себя патологию, вызванную преимущественно реакциями гиперчувствительности замедленного типа: поражение суставов, скелетных мышц, сердца (миокардит, перикардит), легких (фиброзирующий альвеолит, гранулематоз), синдром Шегрена.

Вторая группа – патология преимущественно иммунокомплексного генеза, главным образом, обусловленная васкулитами, которые развиваются из-за повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним.

В последние годы большое значение в развитии системных проявлений хронической HBV и HCV-инфекции придают также внепеченочной репликации вирусов гепатита и их прямому или опосредованному цитопатическому действию.

Установление факта внепеченочной репликации HBV способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции . Имеются сообщения о репликации HBV в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге , в тканях нелимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др. . По данным литературы, внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25 – 35% случаев.

Одно из наиболее тяжелых по течению и прогнозу внепеченочных проявлений HBV-инфекции представляет собой узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра, с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем. Показано, что более чем 30-50% случаев УП обусловлены HBV инфекцией , при этом обнаруживают фибриноидный некроз стенок артерий (мелкого и среднего калибра), отложения HВsAg, комплексов HВeAg/anti-HВe в стенках пораженных сосудов. HBV-индуцированный УП может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого и хронического гепатита. Однако описаны больные без явных признаков вовлечения печени в патологический процесс . В большинстве случаев, когда установлено время инфицирования HBV, симптомы УП появляются уже менее чем через 6 месяцев после заражения . Для УП, сочетающегося с HBV инфекцией, по сравнению с HВsAg-отрицательным УП характерен более тяжелый прогноз, в клинической картине чаще наблюдаются злокачественная гипертония, инфаркты почек и орхиэпидидимит . У трети больных вирус-ассоциированным УП в момент установления диагноза выявляется морфологическая картина хронического гепатита умеренной или высокой степени активности . После спонтанной или медикаментозно-индуцированной сероконверсии е-антигена часто наблюдается ремиссия заболевания.

При инфицировании HBV может наблюдаться хронический гломерулонефрит, чаще – мембранозный или мезангиопролиферативный, реже – мезангиокапиллярный нефрит, IgA-нефропатия и нефрит в рамках смешанной криоглобулинемии . Первое описание нефрита, ассоциированного с HBV-инфекцией, было сделано в 1971 году Кумбсом . HBV-индуцированный нефрит встречается с разной частотой во многих регионах мира, особенно часто в районах эндемичных по гепатиту В . В патогенезе поражения почек основное значение придают отложению в клубочках почек иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В ряде случаев HBV-индуцированного нефрита не находят повышенного количества иммунных комплексов в сыворотке крови, что свидетельствует о возможности их формирования in situ в клубочках почки. Иммуногистохимические методы подтверждают основную роль в повреждении почек иммунных комплексов, содержащих HВsAg/anti-HBs и HВeAg/anti-HВe. При этом отложения HВsAg чаще обнаруживают в мезангии, а HВeAg под эндотелием. Клиническая и морфологическая картина HBV-индуцированного гломерулонефрита у взрослых имеет особенности: патология почек чаще развивается на фоне длительно существующего активного поражения печени, и представлена мезангиокапиллярным вариантом нефрита, который имеет тенденцию к прогрессированию в хроническую почечную недостаточность. Описаны отдельные наблюдения HBV-индуцированного тубулоинтерстициального нефрита .

Поражение суставов представляет собой одно из наиболее частых внепеченочных проявлений HBV-инфекции и наблюдается как при остром (в 20-35% случаев), так и хроническом (в 30% случаев) гепатите В. Артралгии или артриты, возникающие в продромальном периоде ОВГ, обычно исчезают при появлении желтухи. Суставной синдром характеризуется внезапным началом, протекает либо по типу симметричного поражения, захватывающего все новые суставы, либо носит мигрирующий характер с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и коленных суставов. Отмечаются утренняя скованность и боли; обычно, эти симптомы наблюдаются в течение 1-3 недель. При остром гепатите клинические проявления со стороны суставов исчезают самостоятельно, без их деформации. У больных хроническим гепатитом В артралгии и/или артриты могут наблюдаться постоянно или возникать через длительные промежутки времени, но при этом поражение суставов носит, как правило, доброкачественный и не прогрессирующий характер, с отсутствием эрозивно-деструктивных изменений. Тем не менее, известны случаи сочетания хронического гепатита В с типичными признаками ревматоидного артрита .

Поражения кожи, наблюдаемые при остром и хроническом гепатите B, весьма вариабельны и включают макулярные, папуловезикулярные высыпания, крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему и др. При биопсии, в участках кожи обнаруживают периваскулярные скопления лимфоцитарных и плазматических клеток с фокальным некрозом (лейкоцитокластический васкулит). При иммунофлюоресцентном исследовании в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы, содержащие IgM, C3, фибрин и антигены вируса (HВsAg, HВeAg) .

Многочисленные исследования показали, что при HCV-инфекции на различных стадиях прогрессирования печеночного процесса у значительной части больных развиваются поражения других органов и систем. HCV-инфекция характеризуется особенно высокой частотой внепеченочных поражений и своеобразием их спектра. Частота их, по результатам исследований больших групп больных хроническим гепатитом С, составляет в странах Европы от 40% до 74% , в Северной Америке – 38% . В крупном популяционном исследовании, проведенном в США, было показано, что некоторые варианты поражения почек, кожи, системы крови достоверно чаще встречались у больных, инфицированных HCV, по сравнению с контрольной группой .

В настоящее время HCV-инфекция ассоциируется с целым рядом клинических синдромов и заболеваний, при этом ее этиологическая роль в одних случаях считается достоверной, в других – вероятной или требующей дальнейших подтверждений .

К настоящему времени получены клинико-эпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора (более 80% случаев) смешанной криоглобулинемии (СКГ), при этом у больных хроническим гепатитом С она выявляется почти в 40-50% случаев. У 5-10% больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией развиваются клинические проявления криоглобулинемического васкулита (поражения кожи, суставов, нервной системы, почек и др.).

HCV-индуцированная СКГ характеризуется широким спектром клинико-лабораторных проявлений, которые выявляются с различной частотой. Наиболее часто у больных наблюдается сочетание прогрессирующей общей слабости, кожной пурпуры и артрита или артралгий (триада Мельцера), очень часто в процесс вовлекаются почки, поражение которых и определяет, в целом, прогноз заболевания .

В настоящее время этиологическая роль HCV в развитии синдрома Шегрена (сухой кератоконъюктивит), который представляет собой аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез, убедительно продемонстрирована в целом ряде эпидемиологических (более высокая, чем в популяции частота обнаружения синдрома среди инфицированных HCV) и клинико-морфологических (тропизм HCV к слюнным железам) исследований .

В последние годы на основании высокой частоты обнаружения HCV-инфекции при моноклональной иммуноглобулинопатии и, особенно, неходжкинской В-клеточной лимфоме (от 4% в Германии до 22% в Италии и США), обсуждается этиологическая роль HCV в развитии лимфопролиферативных заболеваний . Эту концепцию поддерживает доказанная эффективность интерферона-α в лечении некоторых форм В- клеточной лимфомы – достижение полной ремиссии параллельно вирусологическому ответу на лечение (при отсутствии такого эффекта в отношении В-клеточных лимфом, не ассоциированных с HCV) . При этом HCV-ассоциированная лимфома развивается у больных со смешанной криоглобулинемией. Среди факторов риска трансформации доброкачественной лимфопролиферации (смешанная криоглобулинемия) в злокачественную (неходжкинская лимфома) выделяют длительное течение HCV-инфекции, коинфекцию с вирусом Эпштейна-Барр, формирование в ткани печени лимфоцитарных инфильтратов, напоминающих лимфоидные фолликулы.

Таким образом, для выявления хронической HBV и HCV-инфекции необходимо обследование на их наличие не только лиц с признаками поражения печени, но и лиц с внепеченочными проявлениями, свойственными этим инфекциям: ревматическими, кожными, гематологическими, неврологическими, нефрологическими и др. При этом до назначения и при проведении лечения хронического гепатита В и С рекомендуется обследование на наличие внепеченочных поражений, которые могут:

подвергаться обратному развитию на фоне противовирусной терапии;
впервые появляться или приобретать более тяжелый характер на фоне лечения интерфероном (аутоиммунный тиреоидит, полиартрит, периферическая нейропатия и др.);
быть показанием для назначения кортикостероидов (миокардит, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, легочный гранулематоз, синдром Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит и др) и использования экстракорпоральных (в частности, плазмафереза) методов лечения (узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит).

Среди наследственных заболеваний печени обращает на себя внимание высокая частота развития внепеченочных проявлений при болезни Вильсона-Коновалова, которая представляет собой генетически обусловленное нарушение метаболизма меди с ее отложением в ткани печени, головного мозга и других органах. Клиническая картина болезни Вильсона-Коновалова характеризуется многообразными внепеченочными проявлениями, которые могут наблюдаться как в дебюте, так и на протяжении заболевания. Патогенез внепеченочных поражений обусловлен лизисом перегруженных медью гепатоцитов и, как следствие, повышением уровня свободной меди в сыворотке крови с отложением ее в органах-мишенях.

При этом манифестация болезни Вильсона-Коновалова с внепеченочных проявлений отмечена у 40,8% больных, в том числе с дисфункции яичников в 21,6%, гемолитических кризов в 12,7%, поражения центральной нервной системы в 8,4%, поражения почек в 2,8% и сосудистой пурпуры в 1,4% случаев. При болезни Вильсона-Коновалова наблюдаются различные варианты поражения почек (хронический гломерулонефрит, IgA-нефропатия, канальцевые нарушения, мочекаменная болезнь), при этом у 1-3% больных – в дебюте заболевания . Поражение системы крови представлено эпизодами гемолиза (в 7,8-15% случаев), часто с развитием выраженной желтухи, вследствие чего больные ошибочно направлялись в инфекционный или гематологический стационар с подозрением соответственно на острый вирусный гепатит или аутоиммунную гемолитическую анемию .

Запаздывание в диагностике болезни Вильсона-Коновалова в группе больных с гемолитическими кризами, несмотря на наличие у них признаков хронического заболевания печени, может составлять от 1 месяца до 2 лет. Поэтому, необходимо целенаправленное обследование для исключения болезни Вильсона-Коновалова у всех молодых больных с гемолитическими кризами в анамнезе и признаками хронического заболевания печени. В литературе имеются немногочисленные описания развития кожной пурпуры при болезни Вильсона-Коновалова . При сочетании дис- и аменореи и признаков хронического заболевания печени необходимо исключать болезнь Вильсона-Коновалова . Учитывая большое значение ранней диагностики и своевременно начатого лечения, которое может радикально изменить прогноз при болезни Вильсона-Коновалова, знание и правильная оценка внепеченочных проявлений приобретает первостепенное значение.

Широким спектром внепеченочных поражений характеризуются аутоиммунные заболевания печени, прежде всего аутоиммунный гепатит, который из-за сходства клинических проявлений с системной красной волчанкой называли “люпоидным” гепатитом.

Внепеченочные проявления наблюдаются у 38-48% больных аутоиммунным гепатитом, могут касаться почти всех органов и систем, и их возникновение обусловлено генетически .

В патогенезе внепеченочных проявлений при аутоиммунном гепатите наряду с иммунокомплексным механизмом поражения (васкулиты различной локализации), обсуждается роль реакций гиперчувствительности замедленного типа, в основе которых может лежать феномен молекулярной мимикрии: аутоантитела, сенсибилизированные к собственным антигенам, могут перекрестно реагировать с другими аутоантигенами.

Аналогичный механизм развития системных поражений обсуждается и при аутоиммунных холестатических поражениях печени – первичном билиарном циррозе (ПБЦ) и первичном склерозирующем холангите (ПСХ).

ПБЦ представляет собой хроническое негнойное гранулематозное воспаление междольковых и септальных желчных протоков с неуклонным прогрессированием в билиарный цирроз печени и характеризуется различными внепеченочными поражениями, среди которых особое место занимает синдром Шегрена. Синдром Шегрена (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, рецидивирующий паротит, атрофический гастрит, сухой ринофаринголарингит, ксероз кожи) выявляется при целенаправленном обследовании в 70-100% случаев ПБЦ. Кроме того, при ПБЦ описано сочетание с одной из форм системной склеродермии (CREST-синдром: кальциноз кожи, синдром Рейно, нарушение моторной функции пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии), ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом, фиброзирующим альвеолитом. В ряде случаев системные проявления могут предшествовать развернутой клинической картине ПБЦ. Кожный зуд – ведущий и наиболее ранний клинический симптом ПБЦ – часто ошибочно трактуется как проявление аллергии или заболевания кожи.

Характерной особенностью ПБЦ является отложение холестерина на коже в виде ксантом или ксантелазм (в области века).

При ПСХ описано сочетание с другими заболеваниями и синдромами, многие из которых имеют аутоиммунный генез, прежде всего, язвенный колит (в 50-90% случаев) и реже – болезнь Крона (в 10-13% случаев). Язвенный колит при ПСХ характеризуется преимущественно тотальным поражением толстой кишки, но при этом мягким или латентным течением.

Симптомы поражения кишечника могут опережать клинические проявления ПСХ. Кроме того, у больных ПСХ описано развитие целиакии, ревматоидного артрита, болезни Пейрони, тиреоидита Риделя, бронхоэктатической болезни, синдрома Шегрена, синдрома Рейно, системной склеродермии, хронического гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, мультифокального фиброза, полимиозита, алопеции, тимомы, анкилозирующего спондилита, инсулинзависимого сахарного диабета.

Таким образом, при хронических заболеваниях печени могут наблюдаться разнообразные внепеченочные поражения, которые часто опережают клинические проявления собственно поражения печени и определяют тактику лечения и прогноз.

Список использованной литературы:

1. Сергеев Ю.В., Свечникова Е.В., Дудник B.C. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 4. С. 37-39.

2. Арямкина О.Л., Бригиневич В.E., Виноградова И.Б., Климова Н.Н., Мухорин В.П., Насыров Р.А. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов В и С //Российский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 6-8.

3. Бурневич Э., Лопаткина Т. Системные проявления первичного билиарного цирроза // Врач. 2008. № 8. С. 22-26.

4. Милованова С. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С при криоглобулинемии // Врач. 2005. № 5. С. 27-29.

5. Добронравов В.А., Дунаева Н.В. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С // Нефрология. 2008. Т. 12. № 4. С. 9-19.

6. Kahloun A, Babba T, Fathallah B, Ghozzi M, Ezzine H, Said Y, Azzouz MM. Prevalence of extra-hepatic manifestations in infection with hepatitis C virus: study of 140 cases // Tunis Med. 2011 Jun;89(6):557-60.

7. Risum M. Extrahepatic manifestations in hepatitis C // Ugeskr Laeger. 2011 May 9;173(19):1346-9.

8. Terrier B, Cacoub P. Hepatitis B virus, extrahepatic immunologic manifestations and risk of viral reactivation // Rev Med Interne. 2011; 32(10):622-7.

9. Mohammed RH, ElMakhzangy HI, Gamal A, Mekky F, El Kassas M, Mohammed N, Abdel Hamid M, Esmat G. Prevalence of rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C virus infection among Egyptians // Clin Rheumatol. 2010 Dec;29(12):1373-80.

10. Krel’ PE, Tsinzerling OD. The extrahepatic site of hepatitis C virus: clinical manifestations and prognostic value // Ter Arkh. 2009;81(11):63-8.

11. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations // Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb;35(1):125-37.

12. Puchner KP, Berg T. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection // Z Gastroenterol. 2009 May;47(5):446-56.

13. Hermine O., Lefrere F., Bronowicki J.P. et al. Regression of splenic lymphoma with villous lymphocynes after treatment of hepatitis C virus infection // N Engl J Med., 2002, 347, 89-94.

14. Sagawa M., Takao M., Nogawa S. et al. Wilson’s disease associated with olfactory paranoid syndrome and idiopathic thrombocytopenic purpura // No To Shinkei, 2003, 55 (10), 899-902.

15. Zhang L, Miao L, Liu JF, Fu HC, Ma L, Zhao GZ, Dou XG. Study on the relationship between the serum levels of Th1/Th2 cytokines and the clinical manifestations of chronic hepatitis C and the outcome of interferon therapy // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2009 Oct;23(5):352-4.

16. Рахметова В.С. Системные внепеченочные проявления хронических заболеваний печени, вызванных вирусами гепатита различных генотипов. Автореф…дисс.док.мед.наук, Алматы. – 40 с.

Гепатит - это воспаление печени, вызванное вирусной инфекцией. Заболевание гепатитом С очень серьезное, т. к. попадая в организм, вирус разрушает клетки и ткани печени. Без специального и своевременного лечения этот процесс может вызвать цирроз печени, рак, и впоследствии — летальный исход. Кроме того, заболевание коварно, т. к. часто протекает бессимптомно. Признаки вирусного гепатита могут походить на симптомы некоторых других болезней органов брюшной полости, что затрудняет диагностику.

Возможные способы заражения
Симптомы острого гепатита С
Симптомы хронического гепатита С
Симптомы гепатита С у мужчин
Группа риска

Такая разновидность гепатита, как правило, протекает без проявления желтушности, и болезнь из острой формы незаметно переходит в хроническую.

Возможные способы заражения

Во-первых, заразиться можно как от больных с активным течением заболевания, так и от скрытых носителей вируса (человек, возможно, даже не знает, что он носитель). Во-вторых, заражение происходит обычно через кровь, например:

Но сторониться зараженного человека не стоит. От его чихания, кашля и рукопожатия, объятий и поцелуя заразиться нельзя. Еда и питье из одной посуды с инфицированным также не станет причиной заражения. Где и как возможно заразиться, разобрались, теперь перейдем к признакам самой болезни.

Симптомы острого гепатита С

От заражения до появления первых признаков может пройти от 2 недель до 6 месяцев. На первой стадии острый гепатит С часто никак не проявляется. Если же он проявляется, то одинаково и у мужчин, и у женщин, и у детей:

Стоит отметить, что на фоне основных болезней, которые имеет человек, такие признаки могут не насторожить. Но через некоторое время появляются и другие признаки:

тошнота и рвота;
сухость и неприятный привкус во рту;
потеря аппетита;
может появиться желтушность;
тяжесть и боль в верхней части живота;
метеоризм и нестабильный стул;
кал становится светлым, а моча темной;
постепенно усиливающийся кожный зуд (голени, стопы, ладони, рот, уши);
боль в суставах.

Поскольку организм будет всеми силами пытаться уничтожить вторгшуюся вирусную инфекцию, в одном случае из четырех ему это удается, и человек выздоравливает без применения каких-либо лекарств. Но это не означает, что он в будущем не заразится вирусом другого генотипа. Еще в одном из четырех случаев болезнь переходит в неактивную хроническую форму. Тогда выявить болезнь даже в лабораторных условиях невозможно. Такой человек является носителем, причем значительного ущерба его здоровью и даже печени не происходит. В остальных случаях болезнь переходит в хроническую форму даже без особых признаков.

Симптомы хронического гепатита С

Процесс ремиссии заболевания в хронической форме может длиться от 10 до 20 лет. Желтуха наблюдается у менее 3% больных. Иммунная система не успевает бороться с постоянными мутациями вируса в организме и у человека не остается шансов на полное выздоровление. Как правило, больной начинает бить тревогу, когда печень уже серьезно пострадала. В это время к вышеперечисленным симптомам добавляются следующие:

изменение цикла сна (человек засыпает на работе, а ночью не может заснуть);
прием пищи сопровождается желчной отрыжкой;
носовые кровотечения (у женщин длительные менструальные кровотечения) и точечные кровоизлияния на коже;
отсутствие сил для выполнения даже простой работы;
если в печени цирроз, кожа и слизистые оболочки больного пожелтеют.

Симптомы гепатита С у мужчин

Женщины переносят гепатит С легче и процент их выздоровления обычно выше, чем у мужчин. Это вызвано не отличиями в строении организма. У мужчин встречается чаще алкогольная зависимость, а это делает печень более уязвимой, и агрессивный вирус гепатита С ее быстрее поражает. Кроме того, женскую печень «защищает» гормон эстроген, а в мужском организме он есть лишь в небольшом количестве. Когда клетки печени начинают замещаться соединительной тканью (цирроз), у мужчин появляются в дополнение к общим признакам еще и такие:

Группа риска

Как уже отмечалось выше, наркоманы и лица, которые соглашаются на переливание крови, первые в группе риска. Эту группу могут дополнить военнослужащие и заключенные. Также немалому риску подвергаются работники медицинских учреждений, имеющие дело с кровью.

Итак, на данный момент нет единой вакцины против гепатита С, но если выявить его симптомы на ранней стадии, то болезнь можно даже полностью вылечить. Профилактические меры остаются приоритетными. Сдавайте время от времени анализы и будете контролировать ситуацию.

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

Внепеченочные проявления гепатита С довольно разнообразны, но связь большинства из них доказать не удалось. Проведенные исследования определили, что вирус способен внедряться в клетки других органов, например, поджелудочной железы, головного мозга, почек и прочего. Болезнь не зря называют «ласковым убийцей». На первых этапах жалобы практически отсутствуют, а небольшое ухудшение самочувствия никто не воспринимает серьезно.

Предполагаемых симптомов хронического гепатита С очень много.

Чаще всего появляются:

суставные и мышечные боли;
покраснение конъюнктивы глаз;
покалывание в отдельных частях тела, потеря чувствительности;
зуд кожи;
появление сыпи;
сухость во рту, влагалище, на слизистой оболочке глаз;
ухудшение общего самочувствия.

Одни продолжают игнорировать признаки, другие понимают, что в организме что-то пошло не так. Многочисленные визиты к врачам часто не позволяют установить причину. Пациентам назначают препараты, позволяющие нормализовать состояние, и отправляют домой.

Заподозрить наличие недуга по симптомам не могут даже опытные специалисты, поэтому делать это самостоятельно бессмысленно.

Основная сложность диагностики состоит в изменчивости вируса. Попадая в организм, он образует разные антигенные структуры, которые отлично приспосабливаются и легко обходят защитную систему.

Часто недуг обнаруживается случайно, при проведении планового обследования.

Запущенная форма постепенно поражает клетки печени, приводя к циррозу или раку.

Вирус коварен, поэтому жалобы возникают в зависимости от того, какие органы поражает гепатит С.

Наблюдения врачей показали, что мочевыводящая система и вирус тесно связанны:

Люди, страдающие тяжелыми заболеваниями почек, нуждаются в регулярном гемодиализе и других манипуляциях. Халатность медицинского персонала приводит к частому инфицированию.
У человека, перенесшего трансплантацию почки, вирус активизируется, так как его иммунная система угнетается для предотвращения отторжения импланта.
Проникновение в организм HCV провоцирует обострение имеющихся проблем с почками.
Заболевания почек затрудняют лечение инфекции. Самым популярным веществом для борьбы с болезнью является рибавирин, который с осторожностью назначают больным с нарушениями мочевыделительной функции.

Больные замечают:

отечность;
темные круги под глазами;
нарушение оттока мочи;
повышение температуры тела;
боли и рези при мочеиспускании;
болевые ощущения в районе поясницы.

Вопрос о лечении решается индивидуально.

У больных HCV наблюдается связь со следующими заболеваниями:

почечной недостаточностью;
пиелонефритом;
нефрозом;
образованием кист;
мембранозной нефропатией;
мембранопролиферативным гломерулонефритом.

Изменение гормонального фона без причины – серьезный повод для обследования.

Такие проблемы могут сопровождаться следующей внепеченочной симптоматикой:

головокружением;
головной болью;
мигренью;
проблемами с координацией;
слабостью, вялостью;
апатией, депрессией;
агрессией, неврозом;
бессонницей;
тахикардией;
изменениями в электрокардиограмме;
проблемами с кожей;
появлением акне;
увеличением или уменьшением полового влечения;
облысением, излишним ростом волос;
нестабильным весом.

У мужчин характерными жалобами являются:

Проблемы с потенцией, вплоть до полной дисфункции органа.
Бесплодие.
Гинекомастия.
Ожирение по женскому типу.

У слабого пола нарушается менструальный цикл, а на лице появляются сосудистые звездочки (купероз).

Частыми спутниками гепатита С являются:

Сахарный диабет 2-го типа. Эта болезнь характеризуется повышенным уровнем сахара в крови за счет отсутствия возможности его усваивать. Не требует заместительной терапии инсулином.
Гипотиреоз. Уменьшение щитовидной железы, ухудшение работы, снижение функции. Лечение заключается в приеме гормональных препаратов пожизненно.
Гипертиреоз. Увеличение количества тиреоидных гормонов, приводящих к интоксикации. Имеет хроническое течение, провоцирует рост зоба. Нуждается в приеме препаратов, сдерживающих секреторную активность органа.

Недуг может проявляться нарушениями со стороны органов зрения.

К таким относят синдромы:

Сикка. Наблюдается при HCV в фазе первичного цирроза. Проявляется сухостью глаз, рта, реже других слизистых оболочек. В основе патологии лежит аутоиммунное воспаление протоков, по которым проходит слюна и слезы. Иногда в патологический процесс вовлекается влагалище, что проявляется зудом и другими интимными проблемами. Когда страдает ткань поджелудочной железы, наблюдается ухудшение ее функции и нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Это приводит к сухости кожных покровов, диареям и прочим жалобам.
Бехчета. Что провоцирует болезнь, точно не известно. Врачи пришли к выводу, что инфекционный фактор может стать причиной комплекса расстройств. Проникновение антигена отражается на состоянии иммунной системы, что приводит к развитию аутоиммунных процессов. Недуг имеет хроническое течение с множественными рецидивами. Сначала в полости рта появляются афты, представляющие собой небольшие болезненные язвы. Заживают такие дефекты около 30 дней, после чего появляются на других поверхностях. Болезнь провоцирует воспаление цилиарного тела и радужки глаза, слизистой оболочки или сосудов.

У больных гепатитом с синдромом Бехчета высокий риск развития глаукомы и полной потери зрения.

Угнетая иммунную систему, антиген получает возможность проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая разрушительное воздействие на головной мозг, нервные волокна.

Это приводит к развитию:

парестезий и гипестезии (нарушения чувствительности, покалывания) нижних конечностей;
паралича нижней части тела;
печеночной энцефалопатии (при наличии цирроза).

HCV провоцирует следующие виды полиневропатий:

Сенсорную.
Вегетативную.
Демиелинизирующую.
Зрительную.

При проведении диагностики методом МРТ(магниторезонансной томографии) отмечают очаги поражения в глубоких слоях белого вещества.

Это может проявляться следующими симптомами:

ухудшением памяти;
невозможностью заниматься умственной работой;
трудностями с концентрацией внимания;
депрессией;
замедлением мышления;
развитием маний, фобий;
проблемами с проглатыванием пищи;
нарушением речи вследствие ухудшения подвижности губ, языка и мягкого неба.

Пациенты, страдающие от антигена HCV, рискуют столкнуться с нарушением мозгового кровообращения или инсультом, не связанным с повышением кровяного давления.

Внепеченочные знаки хронического гепатита возникают на коже:

При запущенной патологии, когда часть печени поражена.
На ранней стадии.

В первом случае причиной становится повышение уровня билирубина, который отравляет весь организм.

Пациент отмечает появление:

сильного зуда;
желтушности кожи;
сыпи на отдельных участках;
прыщей;
жирного блеска;
шелушащихся бляшек;
экзем, кератом, пигментных пятен;
морщин на лице.

По мере прогрессирования кожа пациента приобретает землистый оттенок. Она может быть жирной или комбинированной. Такие знаки в сочетании со стремительным поседением волос могут указывать на проблемы с печенью.

Проникновение антигена нарушает работу иммунной системы, что провоцирует сбой в ее работе. Развиваются аутоиммунные патологии, которые воспринимают клетки собственного организма как чужеродные.

Это приводит к таким заболеваниям:

Витилиго (белые пятна на коже).
Синдром Рейно (побеление кончиков пальцев).
Плоский, розовый, красный лишай (появление бляшек, имеющих разную форму, размер, цвет).

Нередко больные, страдающие по 10-20 лет от кожных болячек, выясняют, что причиной была хроническая инфекция. После устранения вируса и восстановления работы печени дефекты сходят самостоятельно или нуждаются в терапии.

Воздействие на иммунитет

Внедрение антигена вредит иммунитету и провоцирует развитие тяжелых системных патологий.

Точная связь с HCV не установлена, но у многих больных параллельно обнаруживали 1 или несколько аутоиммунных процессов.

Чаще всего это:

Васкулит. Представляет собой воспаление сосудов. Болезнь имеет разные формы, от которых зависят симптомы. Человек с сосудистым недугом страдает от: боли в различных частях тела, слабости, потери работоспособности, головной боли. На коже могут появляться узелки, экссудативные элементы. Первичная форма развивается как следствие поражения близлежащего органа, который снабжается кровью из сосудов. Вторичная же является симптомом.
Криоглобулинемия. Патологический процесс, при котором в крови появляются особые белки – криоглобулины. Болезнь протекает с множеством симптомов, поэтому поставить правильный диагноз без анализа невозможно. Высокие показатели белков выявляют более чем у половины больных вирусным заболеванием печени. Недуг очень опасен и становится причиной ряда других процессов аутоиммунного характера. Жалобы полиморфны. В классическом проявлении отмечают появление сыпи геморрагического типа, полиневропатий, артралгий, гломерулонефрита, синдрома Рейно.
Красная волчанка. Диффузное поражение соединительной ткани совместно с сосудами. Характерным признаком является появление «бабочки» в районе носа. Образование имеет рожистую структуру и яркий цвет. К другим жалобам относят: беспричинную лихорадку, массовую потерю волос, отечность, боль за грудиной при глубоком вдохе и прочие. Причина появления волчанки до сих пор не известна, но у отдельных больных HCV ее выявляли в различных формах (диффузная, очаговая, системная и прочая).

Для инфекции характерно длительное бессимптомное течение. Зачастую жалобы появляются на этапе поражения печени (при циррозе, раке). Реже встречаются внепеченочные проявления хронического гепатита С. По ним нельзя заподозрить наличие вируса, но опытный врач назначит обследование и выяснит причину недомоганий.

Определение гепатита С по внепеченочным признакам

Вирусный гепатит С является системным заболеванием. Часто внепеченочные проявления гепатита остаются без должного внимания или принимаются за самостоятельную болезнь, что позволяет вирусу безнаказанно поражать организм. Внезапное появление патологий почек, кожи, кровеносной системы, опорно-двигательного аппарата, щитовидной железы требует сдачи анализов на выявление криоглобулинов. Данные белки появляются в организме только при хроническом течении вирусного гепатита.

После их выявления удается назначить правильное лечение, направленное на уничтожение вируса. Криоглобулинемия позволяет специалисту предупредить длительное и бесполезное лечение заболеваний, которые обычно не связывают с вирусом.

Патологии почек

Отложение иммунных комплексов, пораженных вирусом, в тканях почки провоцирует воспалительный процесс. В моче у больного выявляется белок, его большие потери приводят к отечности тканей. Оба симптома указывают на развитие мембранозной нефропатии. Своевременное выявление вируса гепатита позволяет предупредить серьезные поражения почки. Тяжелое течение патологии не допускает использования Рибавирина, что требует от лечащего врача осторожности при назначении лекарственных средств.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит четкой симптоматики на первых стадиях развития не имеет. Больной жалуется на слабость и повышенное артериальное давление. Результаты лабораторного исследования указывают на присутствие в моче эритроцитов и белка. Длительная потеря белка становится причиной того, что у больного постоянно отекают ноги.

Гломерулонефрит принимает различные формы, определение которых проводится путем биопсии почечной ткани. К процедуре прибегают и для уточнения степени тяжести заболевания. Лечение направлено на подавление вируса гепатита С, вот почему при тяжелом течении заболевания необходим постоянный контроль врача для своевременной корректировки списка лекарственных препаратов.

Эндокринные заболевания

Внепеченочные проявления патологии могут выглядеть и так:

Специалисты не подтверждают прямой связи между гепатитом и заболеваниями щитовидной железы. Сухая статистика не позволяет оставить без внимания тот факт, что эндокринные патологии регистрируются у людей, страдающих от деятельности вируса гепатита. Патологии могут быть спровоцированы и самим процессом лечения гепатита. Завершение процесса лечения позволяет щитовидной железе в 95% случаев быстро вернуться к своей нормальной работе. Это подтверждает та же статистика.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Криоглобулинемию при гепатите считают самым распространенным заболеванием. В крови увеличивается количество специфических белков, способных накапливаться в кровеносных сосудах. В результате нарушения кровотока возникают различные заболевания.

Рост и увеличение одной из областей сердца - гипертрофическую кардиомиопатию - редко связывают с гепатитом С, что осложняет процесс лечения.

Церебральный васкулит также включен в список болезней, способных развиться при вирусном гепатите. Патология характеризуется воспалительным процессом в артериях мозга с последующим некрозом их клеток. Постоянным спутником больного становятся головные боли.

Воспаление средних по размеру артерий носит название узелкового полиартериита. Риск развития заболевания увеличивается пропорционально времени разрушения организма вирусом гепатита. Опасность заключается в том, что в зоне поражения может оказаться любой орган, поэтому симптомы бывают разнообразны:

Криоглобулинемический васкулит, характеризующийся воспалением малых кровеносных сосудов, чаще всего проявляется на нижних конечностях. Признаки, выдающие патологию, сводятся к появлению зудящих рубцов, лихорадки, мелкой красной сыпи и мышечных болей. Избавиться от неприятных ощущений можно только путем лечения гепатита.

Нейромышечные и суставные заболевания

Изменение состава крови оказывает влияние на мышцы и нервные окончания мышц кистей рук и стоп. Больной жалуется на зуд, жжение, онемение или покалывание. Лечащий врач может предположить у своего пациента периферическую невропатию.

Для лечения назначаются препараты, направленные на борьбу с вирусом, но при этом следует учитывать, что некоторые из них способны усилить проявление невропатии. Во избежание осложнений на время лечения пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от употребления алкоголя.

Миозит, или воспаление скелетных мышц, провоцирует появление слабости и боли в мышцах. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторного исследования крови на содержание ферментов (альдолаза и креатинфосфокиназа).

При псевдоревматологических болезнях воспалительные процессы в зоне сустава не поддаются лечению с помощью противовоспалительных препаратов. Лечащего врача должно насторожить и отсутствие деформации сустава и отечного состояния тканей, что является непременным следствием неэффективного лечения ревматоидного артрита. Избавиться от артрита, вызванного вирусом гепатита, возможно только путем борьбы с основной патологией.

Заболевания кожи

Вирус гепатита С вызывает разнообразные проблемы с кожей. Некоторые из них способны в первое время оставаться незамеченными и полностью поддаются лечению, другие не обещают столь благоприятного прогноза.

Плоский лишай выглядит небольшими выпуклыми бугорками, появление которых сопровождается зудом, болью, шелушением кожи. Лечение такой формы патологии невозможно с помощью только противовирусных препаратов. Необходима дополнительная обработка кортизоновыми средствами местного действия.

Большинство больных не относится серьезно к появлению красной сыпи. Они считают, что делать ничего не нужно, если неприятный симптом имеет тенденцию к самопроизвольному исчезновению. Сыпь на коже в качестве симптома заражением вирусом гепатита появляется до того момента, как оказывается поражена печень. Если же заболевание перешло в хроническую форму, то появление или исчезновение сыпи связано с периодами повышения или снижения активности вируса.

Синдром Спайдер Неви определяет появление на теле или лице маленьких красных пятнышек, которые связаны линиями, что в итоге образует рисунок, напоминающий паутину. Еще одна проблема, затрагивающая цвет кожи в результате действия вируса, носит название витилиго. В этом случае зоны вокруг глаз, рта, носа, локтя, запястья или коленей утрачивают свою пигментацию.

Каждое из указанных заболеваний вызывается не только вирусом гепатита С, что осложняет диагностику. Однако внимательное отношение к своему организму и своевременные обследования позволяют не допустить развития тяжелых форм или осложнений внепеченочных проявлений гепатита.

Инфицирование вирусным гепатитом С (HCV-инфекция) представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения.

Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции

Эндокринные	Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет
Гематологические	Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз	Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит
Кожные	Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница*
Нейромышечные и суставные	Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии*
Почечные	Гломерулонефрит*
Аутоиммунные и другие	Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит

* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова