42214 0
Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:
- удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
- плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
- активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).
Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).
Рис. 1. Виды дренирования ран и их характеристика
Пассивное дренирование
Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.
В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.
Активное дренирование
Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, — наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).
Рис. 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.
Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).
Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.
Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.
Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения (рис. 4). Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.
Рис. 4. Варианты течения раневого процесса при внутрираневой гематоме
Дренирование - выведение жидкостей, крови, гноя из анатомических или неанатомических полостей тела по отводящим системам из резины, синтетического материала или марлевых полосок. Выделяют открытые, полуоткрытые и закрытые дренажи, с отсосом или без него.
- обеспечение свободного оттока раневого отделяемого;
- избегание формирования абсцесса;
- препятствие преждевременному закрытию раны;
- поддержка заживления за счет грануляций, формирующихся в глубине раны.
Уход
При проведении манипуляций принципиально важно соблюдать правила асептики.
Раневое отделяемое рассматривают как инфицированный материал.
Пластиковые мешки или бутылки (резервуары) для сбора раневого отделяемого следует отчетливо нумеровать для ведения подробной документации о числе смененных систем.
Вести подробную запись о количестве выделенного раневого секрета и вносить соответствующие изменения в водный баланс.
Оценивают раневой секрет по цвету, наличию примесей, в некоторых случаях- по запаху.
При открытых дренажах чаще меняют повязки, при этом:
- гнойные раны дезинфицируют, спокойные раны не трогают;
- для отведения секрета используют стерильные марлевые компрессы;
- обеспечивают защиту кожи мазями, пастами, защитными прокладками.
При полуоткрытых дренажах резервуары меняют осторожно. Избегают раздражения кожи. В зависимости от количества отделяемого, в некоторых случаях дренаж во время замены пережимают. При частых заменах полезна защитная подкладка.
При закрытых дренажах резервуар удаляют вместе с отводящей системой. Предварительно пережимают дренаж, после разъединения дезинфицируют место соединения. Подсоединяют новый резервуар и снимают зажим.
Резервуар для сбора секрета всегда помещают ниже уровня пациента.
Регулярно контролируют отводящую систему:
- проверяют, обеспечен ли отток; есть ли петли или сгибы в отводящей системе;
- проверяют, хорошо ли просматривается отводящая система;
- количество секрета отмечают на резервуаре;
- меняют резервуар при заполнении на 2/3.
Секрет утилизируют по внутрибольничным гигиеническим правилам.
Дренирование ран
Открытое дренирование
Дренаж Пенроуза, дренаж из латекса.
Открытое отведение в самоклеящийся приемник («Колопласт») или в стерильный марлевый компресс.
В зависимости от течения процесса заживления, врач регулярно подтягивает тот или иной дренаж из раны, укорачивает на 1-2 см и заново фиксирует нитками или безопасными булавками.
Дренирование по Робинсону
Закрытое дренирование без отсос.
Возможные проблемы:
- невозможность оттока при попадании воздуха в систему (отсутствует сифонное действие);
- обратный ток отделяемого в рану при подъеме резервуара над уровнем пациента без предварительного пережатия дренажа;
- прекращение оттока при закупоривании дренажа частицами тканей.
Дренирование по Редону
Закрытое дренирование мягких тканей с неконтролируемым накуумным отсосом.
Стеклянный или пластиковый (одноразовый) дренирующий резервуар. При выборе руководствуются следующими соображениями: защита окружающей среды, гигиенические правила и предотвращение несчастных случаев.
Резервуар заменяют при заполнении его на 2/3 или ослаблении действия отсоса:
- новый вакуумный резервуар проверяют на работоспособность;
- все дренажи пережимают;
- отводящую трубку отсоединяют от старого резервуара, место соединения дезинфицируют;
- подсоединяют новый резервуар и снимают зажимы: вначале с замененного резервуара, затем - с дренажа.
Дренирование плевральной полости
Наложение и фиксация дренажа, а также установка системы оттока - задачи врача. В задачи ухаживающего персонала входят содействие, подготовка и текущий уход.
Показания:
- пневмоторакс;
- хилоторакс;
- эмпиема плевры;
- гидроторакс;
- гемоторакс.
Место пункции:
- пневмоторакс: второй-третий межреберный промежуток по среднеключичной линии или третий-четвертый межреберный промежуток по передней подмышечной линии;
- выпот в плевральной полости: четвертый-пятый межреберный промежуток по подмышечной линии.
Материал:
- средство для дезинфекции кожи;
- местное обезболивание (например, лидокаин/ксикаин, мепивакаин);
- скальпель, изогнутый зажим, шовный материал, троакар-катетер;
- стерильная простыня, перчатки, тампоны;
- соединяющая трубка, два зажима на трубку;
- дренаж по Бюлау или одноразовые дренирующие системы (различные фирмы).
Уход при наложении дренажа
Разъяснить пациенту суть процедуры в соответствии с его возрастом.
Провести премедикацию: седативные препараты, обезболивающие, возможно, противокашлевые.
Во время установки дренажа пациент не должен кашлять или оказывать противодавление.
На рабочем столе подготовить стерильный и нестерильный материал.
Врач пунктирует стенку грудной клетки и устанавливает дренаж, ухаживающий персонал помогает в этом и заботится о пациенте (удерживает, наблюдает, при необходимости контролирует основные показатели жизнедеятельности).
Рентгенологически контролировать положения дренажа.
Верхней части тела придать приподнятое положение.
Контролировать основные показатели жизнедеятельности по назначению врача.
Следить за появлением крови в секрете или кровотечения в месте выхода дренажа.
Уход при наложенном плевральном дренаже
Работать только в асептических условиях, регулярно проверять подсоединения и отсос.
Проверять уровень жидкости во всасывающей камере (дистиллированная вода испаряется).
Проверять, движется ли уровень жидкости во всасывающей камере и в системе трубок синхронно с дыхательными движениями.
Следить за дренируемой жидкостью, количество помечать на резервуаре.
Оценить выпот по количеству, внешнему виду, консистенции (учесть в подсчете баланса жидкости как потери).
Обеспечить отсутствие петель или перегибов в системе оттока; кроме того, система должна хорошо просматриваться, не должна прикрываться простыней и т.п.
Ежедневно и по необходимости менять повязки и осматривать место выхода дренажа.
Регулярно контролировать основные показатели жизнедеятельности, особенно дыхательные функции.
Непрерывно и целенаправленно проводить профилактические мероприятия (особенно профилактику пневмонии).
В соответствии с указаниями врача, содержимое дренажных трубок выдавливать («выдаивать»).
Дренажную систему пережимать только при замене сосуда для сбора секрета, при нарушениях в отсасывающей системе и при транспортировке пациента. Плевральный дренаж нельзя зажимать у пациентов, находящихся на ИВЛ: опасность возникновения напряженного пневмоторакса.
Советы, подсказки и частые ошибки
Понятие «водный замок» ошибочно связывают с дренажем по Бюлау. В данном случае речь идет только о камере для контроля эффективности отсасывания.
«Водный замок» находится, например, в интегрированной аспирационной системе «Плевральная эвакуация» Pleur-evac. Такая система представлена и для новорожденных.
Удаление дренажа
Удаление дренажа показано по мере стабилизации состояния дыхательной системы и прекращения выделения, а также в случае выделения воздуха или секрета в незначительном количестве.
Дренаж пережать и следить за поведением (дыханием) пациента, рентгенографию провести через 6 ч.
Дать пациенту обезболивающие препараты.
Врач вытаскивает дренаж при работающем отсосе и во время выдоха; иначе возникает вероятность всасывания воздуха через место выхода дренажа.
Наложить давящую повязку или швы (врач).
Положение пациента - на дренировавшемся боку.
Кончик дренажа отправить на бактериологическое исследование.
Затем регулярно контролировать основные показатели жизнедеятельности, наблюдать за пациентом.
При ухудшении состояния немедленно поставить в известность врача, провести рентгенографию грудной клетки.
Возможные проблемы при дренировании плевры и их устранение
| Проблема | Мероприятия |
|---|---|
| Дренаж выскальзывает из плевральной полости | Немедленно герметично закрыть давящей повязкой, вызвать врача, следить за дыханием |
| В камере контроля эффективности всасывания отсутствуют пузырьки воздуха | Отсос расположен слишком низко, или в системе трубок между насосом и всасывающей камерой имеется отверстие |
| Громкое «бульканье» в сосуде для контроля эффективности всасывания | Отверстие в плевральной полости или в трубке, прилегающей к телу (при наложении зажима в непосредственной близости от тела пациента звук исчезает), или между пациентом и отсасывающей камерой (звук остается) |
| Отсутствие синхронности изменения уровня жидкости во всасывающей камере с дыхательными движениями закупорка трубки между пациентом и всасывающей камерой | Перемена положения, двигательная активность, глубокий вдох, проверка дренажных трубок на наличие перегибов |
| Прекращение тока отделяемого отсутствие отделяемого или закупорка отделяемым системы трубок | Осторожно «выдоить» (разгладить) |
| Проблемы, возникающие у пациента | |
| Страх | Подробные, соответствующие возрасту разъяснения; уверенное обращение с отсасывающей системой; регулярное наблюдение |
| Боль в месте выхода дренажа или при дыхании | Жалобы на боль воспринимать серьезно, обезболивание по назначению врача |
| Отвращение к секрету | Сосуды с секретом хранить вне поля зрения |
| Беспокойство из-за звуков и неудобного положения | При необходимости, способствующие сну процедуры или отвлекающие мероприятия |
Одним из новых методов, используемых в лечении ран является вакуумная терапия или VAC-терапия (Vacuum–assisted closure). Вакуумная терапия - высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Лечение ран отрицательным давлением - это инновационная методика, которая приводит к ускорению заживления ран и позволяет успешно лечить раны , которые невозможно вылечить другими методами.
Этот вид лечения имеет множество показаний и особенно эффективен при лечении острых и хронических ран.
Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает уменьшение раневой полости, приводя к ускорению заживления раны. Также VAC-терапия снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для нормального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов. Используется отрицательное давление от 50 до 200 мм. рт. ст. Оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране - 125 мм. рт.ст.
Вакуумная система в общем виде состоит из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от 400 до 2000 микрометров, прозрачного адгезивного покрытия, дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости (рис.1).
Рис.1 Принципиальная схема системы для VAC-терапии ран
В настоящее время научное обоснование получили следующие патогенетические механизмы воздействия пролонгированного отрицательного давления на рану:
1. Активное дренирование раны – постоянное удаление избыточного раневого отделяемого;
2. Эффективное поддержание влажной раневой среды, стимулирующей заживление;
3. Удаление биопленки и предотвращение ее образования на раневой поверхности;
4. Сокращение сроков бактериальной деконтаминации тканей раны;
5. Быстрое купирование локального интерстициального отека тканей;
6. Значительное усиление кровообращения в области раневого ложа;
7. Микро- и макродеформация тканей раневого ложа, стимулирующая пролиферацию тканей;
8. Уменьшение площади и/или объема раны;
9. Стимуляция роста полноценной грануляционной ткани посредством механизма раневой гипоксии;
10. Сокращение затрат на лечение;
11. Надежная профилактика экзогенной раневой инфекции;
12. Усиление эффекта системного медикаментозного лечения.
Показания к применению VAC-терапии
- Хронические и острые раны
- Пролежни
- Диабетические и нейропатические язвы
- Венозные и артериальные язвы
- Открытые раны брюшной полости и грудной клетки
- Фиксация кожных трансплантатов
- Ожоги
Противопоказания к VAC-терапии ран
- Высокий риск послеоперационного кровотечения
- Некротические или малигнизированные раны
- Свищи неясной этиологии
- Несанированные очагами остеомиелита
В нашем отделении применяются оригинальные вакуум-системы фирмы Hartman «Vivanotec» (рис. 2).
Рис. 2 Вакуум-система «Vivanotec» Hartman
Вакуум-системы данного типа являются переносными, что позволяет пациенту быть мобильным.
Таким образом, вакуум-терапия способствует скорейшему очищению и уменьшению размеров ран, подготовки раневой поверхности к кожной пластике , сокращению общих сроков лечения больных с инфицированными ранами.
Определение понятия дренирования ран
Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.
Показания к дренированию
Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.
Виды дренажей
Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.
Виды и способы дренирования ран
Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.
Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.
Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-про-мывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.
Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным.
Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.
Осложнения дренирования
Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.
ДРЕНИРОВАНИЕ - метод, направленный на обеспечение оттока отделяемого из ран, создание условий, неблагоприятных для развития м/о, а также обеспечения контроля над течением местного процесса