В офтальмологии встречается немало сторонних патологий, влияющих на зрительные функции человека. К таковым можно отнести, например, заболевание, получившее название в медицине “застойный диск зрительного нерва”. Само по себе оно не связано с заболеваниями глаз. Но офтальмологи часто сталкиваются с данной патологией в связи с тем, что она влияет на состояние органов зрения. Как лечить застойный диск зрительного нерва?
Определение заболевания
Диск зрительного нерва – это область, через которую выходят нервы сетчатки глаза. С анатомической точки зрения эта часть имеет воронкообразное строение и поначалу называлась «соском» зрительного нерва. Затем офтальмологи эту область стали называть «диском» из-за характерной формы.
Кроме того, в офтальмологии используется и другое наименования этой болезни – “слепое пятно”. Это название возникло в связи с тем, что в данном месте нет клеток сетчатки, и при попадании на него фотонов света формирования зрительного образа не происходит. Это же обстоятельство затрудняет диагностику: больной не ощущает каких-либо изменений. На фоне нормального состояния болезнь прогрессирует и даёт о себе знать только тогда, когда происходит резкое нарушение зрения.
Причины возникновения
Основная причина возникновения застойного диска зрительного нерва – это повышение внутричерепного давления. А какие процессы в организме ведут к повышению внутричерепного давления? К ним относятся:
Кроме того, к отёку зрительного нерва могут привести:
- Болезни крови;
- Аллергические заболевания;
- Артериальная гипертензия;
- Болезни почек.
Иногда возникновение отёчности зрительного нерва связано с травмами глазницы и глаза или с заболеваниями органа зрения, которые сопровождаются понижением внутриглазного давления. Такое состояние развивается и при нарушении оттока жидкости от находящейся в глазнице части зрительного нерва. В норме внутриглазная жидкость должна отходить в полость черепа, а снижение внутриглазного давления может вызывать задержку воды.
Симптомы
При данном заболевании состояние зрительной функции долгое время остаётся в норме. Длительный застой провоцирует атрофический процесс, связанный с повышением давления на волокна ткани зрительного нерва. При развитии атрофии нервная ткань начинает постепенно заменяться на соединительную с необратимой утратой своих функций.
Развитие рассматриваемого заболевания проходит следующие стадии:
Возможные осложнения
Отсутствие своевременного лечения застойных явлений в диске оптического нерва и причины, которые привели к этому, чревато развитием серьёзных осложнений. Наиболее опасное – это вторичная . Клинически это проявляется потерей зрения (вначале частичной, а затем полной).
Если вовремя не обнаружить заболевание и не лечить, то больной безвозвратно потеряет зрение и останется навсегда слепым.
Лечение
При застойном диске зрительного нерва лечение направлено на устранение причины гидроцефалии. Только на последних стадиях возможно применение симптоматических средств. Но их эффективность довольно сомнительна и очень зависит от терапии основной патологии.
Результат лечения отёчности зрительного нерва зависит от того, как скоро было начато лечение. А это значит, что здесь важное значение приобретает грамотная ранняя диагностика.
Меры первичной диагностики:
Специализированные методы диагностики:
- Измерение внутриглазного давления. Это позволяет косвенно судить о состоянии внутричерепной жидкости.
- Диагностика внутричерепных патологий (проводится с помощью методов томографии: МРТ и КТ).
- Консультации у невролога и нейрохирурга (обязательно).
Медицинским способом
Лечением этого заболевания занимается, как правило, не офтальмолог, а невролог или нейрохирург, так как большинство причин застоя зрительного нерва – это неврологические расстройства.
Параллельно показано проведение патогенетической и симптоматической терапии, включающей:
- Дегидратацию, которая уменьшает выраженность отёка;
- Осмотерапию, преследующую эту же цель;
- Сосудорасширяющие препараты (поддерживают нормальную микроциркуляцию в зрительном нерве, предупреждая его атрофию);
- Метаболические препараты (предназначены для поддержания оптимального метаболизма в волокнах зрительного нерва).
Последние два направления нацелены на профилактику атрофических процессов зрительного нерва.
Хирургическое вмешательство
При новообразованиях в полости черепа показана хирургическая операция – удаление опухоли.
После устранения причины, вызывающей застой дисков зрительного нерва, если ещё не успела развиться атрофия диска, картина глазного дна нормализуется в период от 2-3 недель до 1-2 месяцев.
Профилактика
Профилактика застойного диска зрительного нерва складывается из следующих мероприятий.
Многие пациенты после посещения кабинета офтальмолога сталкиваются с диагнозом «застойный диск зрительного нерва». Термин этот не всегда понятен, что заставляет больных искать дополнительную информацию. Чем сопровождается подобное состояние и какими осложнениями чревато? Каковы основные причины развития застоя? Что может предложить современная медицина в качестве лечения?
Что представляет собой патология?
Для начала стоит разобраться со значением термина. Далеко не все знают, что на самом деле данный диагноз подразумевает отек. Застойный диск зрительного нерва — патология, которая сопровождается отеком, и появление его не связано с воспалительным процессом.
Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Отечность в большинстве случаев связана со стойким повышением внутричерепного давления. С этой проблемой сталкиваются не только во взрослом возрасте — нередко диагностируется застойный диск зрительного нерва у ребенка. Патология эта, естественно, сказывается на зрении и при отсутствии лечения может привести к атрофии нерва и слепоте. Отек может быть односторонним, но, согласно статистическим исследованиям, недуг чаще поражает сразу оба глаза.
Застойный диск зрительного нерва: причины
Как уже упоминалось, в большинстве случаев отечность развивается на фоне повышения внутричерепного давления. И причин этому может быть много:
- Примерно в 60-70% случаев застойный диск зрительного нерва связан с наличием опухоли в головном мозге. На сегодняшний день не удалось определить, есть ли взаимосвязь между размерами новообразования и появлением отечности. С другой стороны, известно, что чем ближе к синусам мозга располагается опухоль, тем быстрее формируется и прогрессирует застойный диск.
- Воспалительные поражения (в частности, менингиты) также могут спровоцировать патологию.
- К факторам риска относят также формирование абсцесса.
- Застойный диск может развиваться в результате черепно-мозговой травмы или кровоизлияния в желудочки и ткани мозга.
- Такая же патология иногда наблюдается и при гидроцефалии (состояние, которое сопровождается нарушением нормального оттока мозговой жидкости и ее накоплением в желудочках).
- К отеку тканей приводит наличие нехарактерных атриовенозных сообщений между сосудами.
- Нередко причиной развития застойного диска зрительного нерва являются кисты, а также другие образования, которые постепенно увеличиваются в размерах.
- Подобная патология может развиться на фоне тромбоза сосудов, обеспечивающих кровообращение в головном мозге.
- К прочим возможным причинам относят сахарный диабет, хроническую гипертонию и прочие заболевания, которые, в конце концов, приводят к метаболическим и гипоксическим поражениям мозговых тканей.
На самом деле очень важно во время диагностики определить именно причину развития отека глазного нерва, так как от этого зависит схема терапии и быстрое восстановление пациента.
Особенности клинической картины и симптомы патологии
Разумеется, список симптомов — это то, с чем стоит ознакомиться. Ведь чем раньше будет замечено то или иное нарушение, тем быстрее пациент обратится к врачу. Сразу же стоит сказать, что при наличии данной патологии нормальное зрение сохраняется, причем надолго. Но многие пациенты при этом жалуются на периодические головные боли.
Для застойного диска зрительного нерва характерно резкое ухудшение зрения, вплоть до слепоты. Как правило, оно кратковременное, а затем все на время приходит в норму. Связано подобное явление со спазмом кровеносных сосудов — на мгновение нервные окончания перестают получать питательные вещества и кислород. У некоторых пациентов подобные «приступы» наблюдаются лишь изредка, другие больные страдают от изменений зрения практически каждый день. Не стоит говорить о том, насколько опасной может быть резко наступающая слепота, особенно если в этот момент человек ведет машину, переходит улицу, работает с опасным инструментом.
Со временем в процесс вовлекается и сетчатка, что сопровождается значительным уменьшением При осмотре врач может заметить мелкие кровоизлияния, что происходит из-за нарушения кровообращения в структурах глазного анализатора. При наличии подобных симптомов нужно как можно быстрее обратиться к врачу.
Стадии развития недуга
Принято выделять несколько стадия развития патологии:
- На начальной стадии наблюдается гиперемия диска, сужение мелких артерий и извивание венозных сосудов.
- Выраженная стадия — застойный диск зрительного нерва увеличивается в размерах, вокруг него появляются мелкие кровоизлияния.
- На резко выраженной фазе диск сильно проминирует в зону стекловидного тела, наблюдаются изменения в области желтого пятна сетчатки.
- Далее следует стадия атрофии, при которой диск уплощается и приобретает грязно-серый цвет. Именно в этот период и начинают появляться заметные проблемы со зрением. Сначала наблюдается частичная, а затем и полная потеря зрения.
Начальная стадия заболевания и ее особенности
Как уже упоминалось выше, на начальных этапах развития патологии пациент и вовсе может не подозревать о наличии проблемы, так как какие-то выраженные нарушения зрения попросту отсутствуют. В этот период диагностировать нарушение возможно — как правило, это происходит случайно во время планового офтальмологического осмотра.
Диски отекают и увеличиваются в размерах, края у них нечеткие и заходят в область стекловидного тела. Примерно у 20% пациентов пульс в мелких венах пропадает. Несмотря на отсутствие видимых симптомов, сетчатка также начинает отекать.
Что происходит при дальнейшем развитии недуга?
При отсутствии лечения уже можно заметить некоторые признаки. Какие осложнения вызывает застойный диск зрительного нерва? Симптомы выглядят довольно характерно. У пациентов постепенно снижается острота зрения. Во время обследования можно заметить расширение границ
В дальнейшем развивается застой крови в венах, а нарушение кровообращения, как известно, сказывается на работе зрительного нерва. Отек диска усиливается. Заболевание может перейти в хроническую фазу. На данном этапе острота зрения то улучшается, то резко падает. При этом можно наблюдать сужение нормального поля зрения.
Современные методы диагностики
Застойный диск зрительного нерва — это заболевание, которое может быть диагностировано офтальмологом, так как при тщательном осмотре и проверке зрения специалист может заподозрить неладное. Но поскольку патология связана с болезнями нервной системы, то лечение проводят невролог или нейрохирург.
Наличие отека можно точно установить во время ретинотомографии. В дальнейшем проводятся дополнительные исследования, цель которых — определить степень развития отека и выявить основную причину развития заболевания. Для этого пациента отправляют на зрительного нерва. В дальнейшем проводится рентгенологическое исследование черепа, компьютерная томография и оптическая когерентная томография.
Застойный диск зрительного нерва: лечение
Сразу же стоит сказать, что терапия во многом зависит от причины развития, так как лечить нужно, в первую очередь, первичное заболевание. Например, при менингите пациентам назначают соответствующие антибактериальные (противогрибковые, противовирусные) препараты. При гидроцефалии нужно обеспечить нормальную циркуляцию ликвора и т. д.
Кроме того, застойный диск зрительного нерва требует поддерживающей терапии для того, чтобы предупредить развитие вторичной атрофии. Для начала проводится дегидратация, которая выводит лишнюю жидкость и обеспечивает уменьшение отека. Пациентам также назначают сосудорасширяющие препараты, которые нормализируют кровообращение в нервной ткани, обеспечивая клетки необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Частью лечения является и прием метаболических препаратов, которые улучшают и поддерживают обмен веществ в нейронах, обеспечивая нормальную работу зрительного нерва.
При устранении первичной причины застойный диск зрительного нерва исчезает — работа головного мозга и зрительного анализатора приходит в норму. А вот отсутствие лечения нередко приводит к полной потере зрения. Именно поэтому ни в коем случае не стоит отказываться от терапии и пренебрегать советами врача.
Существуют ли профилактические меры?
Сразу же стоит сказать, что каких-то препаратов или специфических средств, способных предотвратить развитие патологии, не существует. Единственное, что могут порекомендовать врачи — регулярные профилактические проверки у офтальмолога. Естественно, стоит избегать ситуаций, которые грозят травмами головного мозга.
Все инфекционные и воспалительные заболевания, особенно если речь идет о поражениях нервной системы, обязательно нужно лечить, причем терапию не прекращать до момента полного восстановления организма. При малейшем нарушении зрения или появлении тревожных симптомов нужно обратиться к офтальмологу или врачу-неврологу.
Наиболее признанной является ретенционная теория патогенеза застойного соска, согласно которой заболевания вызвано задержкой оттока тканевой жидкости по зрительному нерву в полость черепа. Вследствие повышения ВЧД возникает блокада в области входа в полость черепа, так как складки твердой мозговой оболочки прижимаются к интракраниальной части зрительного нерва.
Выделяют односторонние и двусторонние, симметричные и асимметричные, простые и осложненные застойные диски зрительного нерва. При оценке одностороннего отека ДЗН следует помнить о возможности его псевдоотека диска.
По степени выраженности выделяют пять последовательных стадий: начальный, выраженный, резко выраженный, застойный сосок в стадии атрофии и атрофия зрительного нерва.
Следует отметить, что иногда удается выявить краевой отек диска зрительного нерва - ДЗН несколько гиперемирован, границы стушеваны, по краям ДЗН имеется отек с выстоянием в стекловидное тело. Вены слегка расширены, артерии не изменены.
В стадии начального застойного соска отек нарастает и распространяется от краев ДЗН к центру, захватывая сосудистую воронку, увеличиваются размеры и степень проминенции ДЗН в стекловидное тело; вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.
При выраженном застойном соске ДЗН гиперемирован, значительно увеличен в диаметре, проминирует в стекловидное тело, его границы размыты. Сосуды резко изменены и прикрыты отечной тканью ДЗН. Возможно появление кровоизлияний в ткань диска и окружающую сетчатку. Возникают белесоватые очажки - участки перерожденных нервных волокон.
В стадии резко выраженного застойного соска вышеперечисленные симптомы резко нарастают.
При переходе в стадию атрофии появляется сначала легкий, а затем более выраженный сероватый оттенок ДЗН. Явления отека и кровоизлияния постепенно исчезают.
При застойных сосках острота зрения несколько месяцев остается нормальной, а затем начинает постепенно снижаться. При переходе процесса в стадию атрофии снижение зрения быстро прогрессирует. Также медленно развиваются и изменения поля зрения. При атрофии развивается концентрическое равномерное сужение поля зрения. Следует отметить, что при осложненном застойном соске, который возникает при повышении внутричерепного давления, возможны и другие изменения поля зрения - гемианопсии, центральные скотомы.
Кроме того, для этого вида застойного соска характерны:
- высокая острота зрения при выраженном изменении поля зрения;
- асимметрия офтальмоскопической картины и степени снижения остроты зрения;
- более выраженное снижение зрения до развития атрофии зрительного нерва.
Миелинизация нервных волокон
В норме волокна зрительного нерва внутри глазного яблока лишены миелина. При их миелинизации на глазном дне образуются белые пористые пятна, часто прикрывающие сосуды сетчатки и зрительного нерва и создающие картину отека последнего.
Друзы диска зрительного нерва обоих глаз
Друзы образованы отложением гиалина под сетчаткой; создается впечатление отека диска (псевдозастойный диск). Если видна спонтанная пульсация вен сетчатки, то это почти исключает отек диска зрительного нерва.
Застойный диск зрительного нерва (ЗН) характеризуется его отеком вследствие повышенного ВЧД.
Отек, не связанный с повышением ВЧД, не является застоем диска. Не существует ранних симптомов, нарушение зрения может возникнуть лишь на несколько секунд. При застое диска необходимо безотлагательно производить диагностику его этиологии.
Застойный диск - это признак повышенного ВЧД, почти всегда носит двусторонний характер поражения. Среди причин можно выделить следующие:
- опухоль ГМ или абсцесс,
- травма ГМ или кровотечение,
- менингит,
- спаечный процесс паутинной оболочки,
- тромбоз кавернозного синуса,
- энцефалит,
- идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль ГМ) - состояние повышенного давления цереброспинальной жидкости при отсутствии очаговых поражений.
Стадии развития застойного диска зрительного нерва
В процессе возникновения и течения застойного диска, в динамике его развития клинически определяют несколько стадий. Однако мнения ряда авторов о количестве стадий развития застойного диска и особенностей его клинических проявлений в каждой стадии расходятся. Е. Ж. Трон выделяет пять стадий: начальную стадию отека, выраженную стадию отека, резко выраженную стадию отека, отек с переходом в атрофию и стадию атрофии после отека. О. Н. Соколова, основываясь на данных флюоресцентной ангиографии, выделяет три стадии развития застойного диска: начальную, стадию выраженных изменений, стадию перехода в атрофию зрительного нерва.
Обычно же в офтальмологической и нейроофтальмологической практике в зависимости от характера выраженности изменений глазного дна пользуются пятью последовательными стадиями развития застойного диска зрительного нерва.
В зависимости от причин возникновения особенностей развития и, главным образом, от скорости развития застойного диска в клиническом течении процесса условно различают пять стадий:
- начальная стадия;
- выраженная стадия;
- резко выраженная (далеко зашедшая стадия);
- предтерминальная стадия;
- терминальная стадия.
Начальная стадия характеризуется появлением незначительного краевого отека диска, легкой стушеванностью его границ, незначительным выстоянием диска в сторону стекловидного тела. Отек первоначально возникает в верхнем и нижнем краях диска, затем распространяется в назальную сторону. Высокий край диска дольше остается свободным от отека, потом отек захватывает и височный отдел диска. Постепенно отек распространяется на всю поверхность диска, захватывая и зону сосудистой воронки. В результате распространения отека на слой нервных волокон сетчатки сетчатка вокруг диска приобретает слабовыраженную радиальную исчерченность. Артерии в зоне диска не изменены, вены слегка расширены, но извитость вен не наблюдается.
Выраженная стадия проявляется дальнейшим увеличением размеров диска по плоскости глазного дна, его проминенцией и более выраженной стушеванностью границ. Отмечается некоторое сужение артерий и большее расширение вен. Появляется извитость вен. Местами сосуды перекрываются отечной тканью. Начинают появляться мелкие кровоизлияния в краевой зоне диска, а также вокруг диска в результате венозного застоя, сдавления вен и нарушения целостности стенок мелких сосудов. Наблюдается образование белых очагов транссудации в зоне отечной ткани диска.
В резко выраженной стадии продолжают нарастать явления застоя. Продолжает увеличиваться выстояние диска, достигая иногда 2-2,5 мм (что соответствует гиперметропической рефракции в 6,0-7,0 дптр, определяемой рефрактометрически). Значительно увеличивается диаметр диска, отмечается выраженная гиперемия диска в результате дальнейшего ухудшения оттока венозной крови. Сосуды на диске плохо просматриваются в результате погружения в отечную ткань. На поверхности диска и в его зоне появляются различных размеров кровоизлияния и реже беловатые очажки. Беловатые очажки являются проявлением начинающейся дистрофии нервных волокон (аксонов ганглиозных клеток сетчатки). Довольно редко эти очажки возникают в перипапиллярной зоне диска и даже в макулярной зоне сетчатки, имея радиальную направленность наподобие фигуры звезды, как и при почечной ретинопатии. Возникает так называемый псевдоальбуминурический нейроретинит.
Предтерминальная стадия (отек с переходом в атрофию) при длительном существовании отека характеризуется возникновением первых признаков атрофии зрительного нерва, видимых офтальмоскопически. Появляется сероватый оттенок диска на фоне уменьшающегося отека. Калибр вен становится меньше, их извитость уменьшается. Рассасываются кровоизлияния, белые очажки почти полностью исчезают. Уменьшаются границы диска, он приобретает грязно-белый оттенок, границы диска остаются нечеткими. Определяется атрофия зрительного нерва с частично сохранившейся отечностью по его границам.
Терминальная стадия - это стадия вторичной атрофии зрительного нерва. Диск зрительного нерва приобретает бледно-серый цвет с нечеткими границами. Артерии на диске сужены, их количество уменьшено (по сравнению с нормой), венозная сеть имеет тенденцию приближения к нормальному состоянию. Степень побледнения Диска зрительного нерва находится в зависимости от уменьшения количества кровеносных сосудов на диске, а также от разрастания глиальной и соединительной ткани.
Симптомы застойного диска зрительного нерва
Изначально нарушения зрения могут не манифестировать, но возможны кратковременное помутнение зрения, блики, размытие силуэтов, диплопия или потеря цветового зрения на несколько секунд. У пациента могут наблюдаться и другие симптомы повышенного ВЧД.
При офтальмоскопии можно увидеть утолщенные, гиперемированный и отечный ДЗН и кровоизлияния в сетчатке вокруг диска, но не на периферии. Просто отек диска, не сопровождающийся характерными для повышенного ВЧД изменениями на сетчатке, не может считаться застойным явлением.
На ранних стадиях заболевания острота зрения и реакция зрачка на свет не страдают, поэтому их изменения говорят о запущенности состояния. Проверка полей зрения может выявить обширные нарушения в виде слепых пятен (скотом). На поздних стадиях при периметрии можно выявить типичные дефекты, связанные с поражением нервных волокон (выпадение секторов полей зрения) и потерю периферического зрения.
Диагностика застойного диска зрительного нерва
- Клиническое обследование.
- Немедленная визуализация ГМ.
Степень отека диска можно определить сравнивая оптическую силу линз, необходимую для фокусировки офтальмоскопа на наиболее приподнятом участке диска и на интактных участках сетчатки.
Для дифференцировки застойных явлений от других причин отека ДЗН, таких как неврит ЗН, ишемическая нейропатия, гипотония, увеит или псевдоотек диска (например, друзы ЗН), необходимо провести доскональное офтальмологическое обследование. Если данные клинического обследования предполагают наличие застойных явлений, необходимо безотлагательно провести МРТ с гадолинием или КТ с контрастом для исключения внутричерепных объемных образований. Люмбальную пункцию и измерение давления ЦВЖ можно делать только в случае, если внутричерепные объемные образования не были обнаружены, в противном случае велик риск вклинивания ствола головного мозга. Методом выбора для диагностики псевдоотека диска из-за друз ЗН является УЗИ в (3-режиме.
Лечение застойного диска зрительного нерва
Срочное лечение, направленное на первопричину заболевания, поможет снизить ВЧД. Если оно не уменьшится, возможна вторичная атрофия ЗН и ухудшение зрения, а также другие серьезные неврологические нарушения.
Ключевые моменты
- Застойный диск ЗН указывает на увеличение внутричерепного давления.
- Кроме гиперемированного отечного диска, у пациента обычно можно наблюдать кровоизлияния в сетчатку вокруг диска, но не на периферии.
- Патологическая картина дна сетчатки обычно предваряет нарушения зрения. Необходимо безотлагательно провести визуализацию структур ГМ.
Если объемных образований не найдено, можно сделать люмбальную пункцию с измерением давления ЦСЖ.
- Терапия направлена на первопричину заболевания.
Появление застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН) связывают с отеком местных тканей, что происходит на фоне течения заболеваний мозговых оболочек и соседних структур. При этом основной причиной развития расстройства считается внутричерепная гипертензия, которая вызывает головные боли и другие выраженные симптомы. Из-за отека волокон зрительного нерва сосуды сетчатки резко расширены.
В случае выявления застойного диска зрительного нерва лечение направлено на снижение внутриглазного давления, для чего применяются медикаментозные средства.
Строение зрительного нерва и течение болезни
Диск у зрительного нерва бледно-розового оттенка. При отеке цвет этих тканей меняется. Отклонения ДЗН в офтальмологии диагностируются посредством специального устройства (офтальмоскопа).
Зрительный нерв пролегает от диска до мозговых оболочек. Именно эти волокна передают информацию о том, что видит человек. Далее поступающие данные обрабатываются подкорковым отделом головного мозга, а затем затылочной долей.
В зависимости от месторасположения глазной нерв разделяется на несколько частей:
- внутриглазная;
- внутриорбитальная;
- внутриканальцевая;
- внутричерепная.
Все части зрительного нерва сходятся в костном канале. Здесь ткани проникают в головной мозг. Размеры диска зрительного нерва в норме составляют 3 см.
Характер симптоматики, вызванной отеком ЗДЗН, определяется локализацией патологического процесса. При этом во всех случаях из-за давления, которое испытывает ткань диска при гипертензии, снижается качество зрения.
ЗДЗН носит одно- или двусторонний характер. То есть, отекают ткани зрительного нерва, отходящего от одного или от двух глаз. Первый вариант характеризуется слабовыраженной симптоматикой. При двустороннем отеке патологический процесс быстро прогрессирует: первые признаки нарушения зрительной функции отмечаются спустя несколько часов или дней.
Причины развития отека
Вне зависимости от особенностей симптоматики застойного диска зрительного нерва, причины развития патологического процесса обусловлены повышением внутричерепного давления. Развивается оно из-за дисбаланса жидкостей в черепной коробке. На фоне скопления ликвора в области глазного нерва со временем развивается атрофия диска, приводящая к наступлению полной слепоты.
К числу вероятных причин развития периневрального отека зрительного нерва относят заболевания головного мозга:
- опухоли добро- и злокачественного характера;
- внутричерепные кровотечения;
- черепно-мозговая травма;
- нагноение тканей внутри черепа;
- отек головного мозга;
- накопление спинномозговой жидкости внутри черепа (гидроцефалия);
- краниосиностоз (врожденная патология);
- неправильное сращивание тканей черепа (после травм либо вследствие родовой травмы).
К застою диска зрительного нерва приводят инфекции головного мозга, вызывающие менингит и энцефалит. Также ЗДНЗ нередко диагностируется на фоне следующих патологий:
- почечная недостаточность;
- гипертония;
- инсульт;
- лимфома;
- саркоидоз;
- лейкоз.
В группу риска развития отека глазного нерва входят люди с заболеваниями органов зрения. Часто ЗДНЗ развивается на фоне глаукомы.
Одной из причин отека диска считается воспаление зрительного нерва. Такая патология возникает на фоне различных заболеваний, включая атеросклероз. Нервные волокна воспаляются вследствие нарушения микроциркуляции крови. Аналогичные последствия вызывает токсическое отравление организма. Причем наиболее опасным считается воздействие этанола.
Стадии развития застойного диска зрительного нерва
Развитие отека диска зрительного нерва проходит через 5 стадий, хотя некоторые исследователи выделяют 3 стадии. Такая градация построена на основе характера произошедших изменений в структуре внутричерепных тканей.
Периневральный отек развивается в течение следующих стадий:
- начальная;
- выраженная;
- резко выраженная;
- предтерминальная;
- терминальная.
Застойные явления дисков зрительных нервов на начальной стадии характеризуются их незначительным поражением. Первыми отекают ткани, расположенные вверху и внизу. Затем патологический процесс распространяется в назальную сторону. Со временем отек захватывает всю область диска, в том числе и сосудистую воронку. На этом этапе развития отмечается небольшое расширение вен.
На второй стадии возникает проминенция диска, которая характеризуется увеличением его размеров. На этом этапе сужаются артерии и расширяются вены. У диска на выраженной стадии границы размыты. Также возможны мелкие кровоизлияния в сетчатку из-за нарушения целостности капилляров.
По мере прогрессирования патологического процесса усиливается интенсивность общих симптомов застоя.
В этот период размеры диска сильно увеличиваются в сравнении с нормой. Местные ткани краснеют из-за нарушения оттока венозной крови. Сосуды практически не просматриваются в офтальмоскоп из-за разрастания диска. Количество кровоизлияний на резко выраженной стадии увеличивается.
Для этого этапа характерно появление беловатых очагов в структуре глаза. Симптом возникает на фоне начавшейся дистрофии ткани.
Достигнув предтерминальной стадии, патологический процесс вызывает атрофию зрительного нерва. Диск приобретает сероватый оттенок. Отек на этом этапе уменьшается. Одновременно исчезают кровоизлияния и белые очаги. Отечные ткани локализуются преимущественно по границам диска.
На терминальной стадии повторно запускается атрофия зрительного нерва, из-за чего происходит деколорация. Диск зрительного нерва становится бледно-серым, а его границы теряют прежние очертания. Количество артерий на последней стадии снижается, но число и состояние вен остается практически неизменными. Не исключено разрастание глиальной и соединительной тканей.
Симптомы заболевания
В течение первых 6 месяцев после начала развития отека, патологический процесс протекает бессимптомно. В редких случаях появляются бликовые очаги. Не исключено также временное помутнение зрения и цветового восприятия, а силуэты людей и предметов становятся размытыми. Одновременно с этим беспокоят симптомы, характерные для повышенного внутричерепного давления:
Симптомы отека зрительного нерва на начальной стадии развития ЗДЗН диагностируются в ходе офтальмологического осмотра, который показывает наличие на сетчатке вокруг диска незначительных кровоизлияний. Реакция на свет остается без изменений.
Появление застойного соска зрительного нерва отмечается на стадии, когда развивается атрофия местных тканей. Из-за этого возникают слепые пятна (скотомы). В запущенных случаях пациент перестает видеть крупные сектора. Кроме того, возможна потеря периферического зрения.
Диагностика
В случае возникновения признаков застойного ДЗН необходимо обратиться к офтальмологу. Без своевременного лечения патологический процесс вызывает слепоту на один или оба глаза.
Диагностика ЗДЗН проводится с помощью офтальмоскопа.
Аппарат позволяет рассмотреть состояние глазного дна и выявить отекшие ткани. Перед началом процедуры в органы зрения вводятся специальные капли для расширения зрачка. После этого на сетчатку глаза подается направленный луч света.
Чтобы дифференцировать застойный диск зрительных нервов с заболеваниями головного мозга, применяются МРТ и КТ. При необходимости проводится обследование спинномозговой жидкости, позволяющее определить причины развития ЗДЗН. В ряде случаев применяется биопсия тканей головного мозга.
Методы лечения отека
Основу лечения застойного диска зрительного нерва составляют процедуры, действие которых направлено на устранение первопричины развития патологического процесса. В частности, используются методики по устранению повышенного внутричерепного давления. Для этого нередко схему лечения отека зрительного нерва дополняют хирургическим вмешательством.
Операции проводятся, если ЗДЗН спровоцировали опухоли головного мозга любого характера. В ходе процедуры иссекаются разросшиеся ткани. Также в рамках оперативного вмешательства иногда просверливают дырку в черепе, за счет чего временно нормализуется давление.
При отеке соска зрительного нерва показаны кортикостероиды: «Метилпреднизолон» или «Преднизолон». Для купирования патологического процесса применяются гормональные препараты в форме таблеток или раствора.
Чтобы устранить застой ликвора внутри черепа, назначаются мочегонные средства: «Фуросемид», «Ацетазоламид» и другие. Эти препараты также применяются в виде таблеток или раствора для внутривенного вливания. С помощью мочегонных лекарств ускоряется выведение лишней жидкости из организма, благодаря чему исчезает отек.
В случае инфицирования тканей головного мозга применяются антибактериальные препараты широкого или узкого спектра действия. В дополнение к указанным лекарствам применяются антигистаминные средства, которые устраняют отек.
В запущенных случаях проводится фенестрация оболочки зрительного нерва (шунтирование). В рамках этой процедуры в тканях, окружающих диск, хирург формирует отверстия, через которые выходит лишняя жидкость. Также устанавливаются несколько шунтов, обеспечивающих отведение ликвора из спинного мозга в сторону брюшной полости.
Оперативное вмешательство этого типа в основном применяется при доброкачественных новообразованиях в черепной коробке.
Профилактические меры
При лечении воспалительных патологий рекомендуется в точности соблюдать врачебные предписания и не допускать передозировки лекарственных препаратов. Особенно это касается случаев, когда используются антибактериальные медикаменты. Также важно не прерывать лечение раньше положенного срока даже при условии, если симптомы заболевания не беспокоят несколько дней.
Несмотря на то, что специфических методов профилактики данного расстройства нет, описанные выше меры помогают снизить риски возникновения ЗДЗН.
Патология развивается на фоне повышения внутричерепного давления, к чему приводят инфекции, воспалительные и другие недуги. При ЗДЗН показано применение кортикостероидов и мочегонных препаратов. В запущенных случаях лечение отклонения проводится с помощью хирургического вмешательства путем шунтирования пораженных зрительных нервов.
Диск (сосок, головка) является частью зрительного нерва находящейся внутри глаза. Диаметр его составляет примерно 1,2-1,9 мм, в среднем 1,5-1,6 мм (Линник П. Ф. с соавт., 1994) - в два раза меньше, чем диаметр орбитальной части. Вертикальный диаметр чуть больше горизонтального, в среднем на 0,18 мм. Ввиду отсутствия миелиновых волокон ДЗН занимает на глазном дне минимально возможную площадь – 2 мм 2 (Линник П. Ф. с соавт., 1994). Длина ДЗН около 1 мм. Расположен он на 2,5-3 мм кнутри и на 0,5-1 мм книзу от заднего полюса глазного яблока. К особенностям его относят отсутствие мозговых оболочек и миелиновых оболочек нервных волокон. Опорные структуры и сосудистая сеть в диске развиты значительно сильнее, чем в других отделах зрительного нерва. Объем диска зрительного нерва оценивается в 0,51 мм 3 (Линник П. Ф. с соавт., 1994).
Количество нервных волокон в ДЗН варьирует от 800000 до 1200000 и уменьшается с возрастом (Anderson D. R.). Нервные волокна группируются в обособленные пучки (числом около 400 и диаметром от 35 до 105 мкм), каждый из которых выходит из глаза через отдельное отверстие в решетчатой пластинке. Топография расположения нервных волокон в ДЗН отражает их ход в сетчатке. Папилломакулярный пучок занимает большую часть височной половины диска (поэтому височная сторона диска немного ниже и тоньше назальной, так как слой нервных волокон здесь тоньше). Волокна, идущие от височной половины сетчатки (дуговые волокна), оттеснены к периферии ДЗН и занимают в нем верхне – и нижневисочный сегменты. Волокна, отходящие от носовых отделов (радиальные волокна), занимают соответственно верхне – и нижненосовой сегменты. Нервные волокна, идущие от носовой половины сетчатки, занимают поверхностные участки слоя нервных волокон, а волокна, идущие от височной ее половины, занимают более глубокие участки. Волокна, идущие от периферически расположенных ганглиозных клеток сетчатки, занимают в диске поверхностное положение по отношению к волокнам, идущим от ганглиозных клеток центральных участков сетчатки.
Нейроглия в ДЗН представлена только астроцитами, которые окружают каждый пучок нервных волокон, отделяют их от кровеносных сосудов, формируют опорную структуру диска и пограничную ткань, отделяющую диск от соседних участков. Астроциты занимают 23% объема диска и только 11% в орбитальной части зрительного нерва. Объем опорной ткани в диске имеет значительные индивидуальные варианты.
ДЗН располагается в склерохориоидальном канале, форма и ход которого варьирует, чаще канал имеет коническую форму, при широком конце обращенном кзади, реже наблюдается цилиндрическая форма. Еще реже бывают каналы с расширением в центре и сужениями на концах. Возможен косой ход канала, при резко выраженном косом ходе при офтальмоскопии ДЗН кажется сдавленным в горизонтальном направлении, а его височная часть образует пологий скат от периферии к центру, что может быть расценено как плоская краевая экскавация. В канале различают хориоидальную и склеральную части. Отверстие в стекловидной оболочке хориоидеи формирует внутренне отверстие канала зрительного нерва, а отверстия решетчатой пластинки склеры – его наружное отверстие.
Из центра диска выходят сосуды, вокруг которых можно видеть углубление – физиологическая экскавация, или сосудистая воронка. Иногда сосудистая воронка выполнена соединительной тканью и глией, формирующими центральный мениск Кунта. Благодаря меньшей толщине слоя нервных волокон на височной стороне физиологическая экскавация расположена ближе к виску. С возрастом размеры диска не изменяются (Armaly, 1967), но часть опорной ткани атрофируется. Поскольку атрофия носит диффузный характер, то оно проявляется в большинстве случаев не расширением физиологической экскавации, а уплощением диска. Индивидуальные различия экскавации и выстояния диска определяются размером склерального канала и объемом опорной ткани. При миопии, особенно высокой степени, растяжение склеры до 1/4 ее толщины и расширение склерального канала ведут к выраженному уплощению диска. Малые размеры склерального канала и значительное развитие опорной ткани обуславливает отсутствие экскавации у гиперметропов (Трон Е. Ж., 1968).
На уровне склеры диск окружен фиброзной тканью (содержит много коллагеновых и эластических волокон с небольшим включением глиальной ткани и пигмента), связанной со склерой (пограничная ткань Эльшнига). Сильнее эта ткань развита на височной половине внутренней поверхности склеры.
Гистологически ДЗН состоит из нескольких отделов (Hayren S. S., 1976; Henkind P., 1976):
1) поверхностный (внутренний, ретинальный) – представляет собой продолжение слоя нервных волокон сетчатки, в этом отделе нервные волокна, являющиеся аксонами ганглиозных клеток, поворачивают под углом в 90° и уходят в следующую, преламинарную часть. В области диска внутренняя пограничная мембрана отсутствует. От стекловидного тела этот отдел отделен несплошной нейроглиальной мембраной Эльшнига (Elschnig). Слои сетчатки, кроме слоя нервных волокон и пигментного эпителия не доходят до края диска. Их место занято кольцом нейроглии - интермедиаторная ткань Кунта (Kuhnt), - связанным с глиальным остовом диска. Ретинальная часть мембраны Бруха также не доходит до края диска, но ее хориоидальная часть вдается в диск в виде козырька, служащего границей между ретинальным отделом диска и его преламинарной частью.
2) преламинарный (хориоидальный) отдел, располагающийся на уровне хориоидеи. Состоит из пучков нервных волокон, одетых в астроглиальный футляр, отделяющий волокна от капилляров и глиальных пластин, формирующих хориоидальную решетчатую пластинку. Слой астроглии (пограничная ткань Якоби (Jacoby) отделяет ДЗН от хориоидеи.
3) ламинарная (склеральная) часть – состоит из решетчатой пластинки склеры (lamina cribrosa), нейроглии, пучков нервных волокон, проходящих через отверстия решетчатой пластинки, сосудов.
В решетчатой пластинке различают:
а) заднюю «склеральную решетчатую пластинку» – представлена несколькими концентрическими листами плотной соединительной ткани, содержащей коллагеновые и эластические волокна. В каждом листке имеются перфорации, которые совпадают друг с другом, образуя канальцы, по которым проходят пучки нервных волокон из преламинарной части. Пространства между листками заполнено нейроглией. Самый задний листок более плотный и массивный и сливается с септальной системой интрабульбарной части зрительного нерва. Перекладины склеральной решетчатой пластинки обильно васкуляризированы.
б) переднюю «глиальную, или хориоидальную, решетчатую пластинку» – расположенное на уровне хориоидеи многослойное образование, которое идет без перерыва от склеры до переднего края диска и частично продолжается в сетчатку. В перекладинах глиальных решеток расположены капилляры, окруженные тонким слоем коллагеновых волокон.
В центре решетчатой пластинки проходит широкий канал, содержащий центральные сосуды сетчатки в соединительнотканном влагалище.
4) ретроламинарный отдел, располагается за решетчатой пластинкой и без резких границ переходит в интрабульбарную часть зрительного нерва. Этот отдел в 2 раза толще ДЗН (диаметр 3-4,5 мм), что обусловлено миелинизацией нервных волокон и появлением за склерой трех оболочек: мягкой, паутинной и твердой.
Факторы, обеспечивающие механическую устойчивость ДЗН к колебаниям внутриглазного давления:
1) размеры склерального канала минимальны за счет исключения миелиновых оболочек. При равной величине ВГД сила, действующая на диск, пропорциональна его площади.
2) жесткости конструкции способствует аксиальный ход нервных пучков.
3) глиальная решетчатая пластинка действует как пружина, поглощающая колебания офтальмотонуса.
4) механическую структуру ДЗН укрепляет жесткий центральный сосудистый пучок.
При некоторых состояниях, например при миопии, диск зрительного нерва более подвержен глаукоматозным изменениям, вследствие того, что по сравнению с нормой в нем меньше соединительной ткани.