Price Realized: $3 769
PIROGOV, Nikolai Ivanovich (1810-1881). Anatome Topographica Sectionibus per Corpus Humanum congelatum triplici directione ductis illustrata. St. Petersburg: Petropoli, Jacob Trey, 1852-1853-.
Уход: £2,300. Christie"s. BOOKS. June 3, 1998, lot 184A.
Описание лота: 4 volumes of Atlas only, 2° (532x354mm). Printed titles to vols.II & III only (repeated in vols.I & IV), 224 lithographic plates including 8 double-page by S. Martinov and others after Pirogov lithographed by Paul Petit, 12 folding. (Some leaves spotted, 1 plate in vol.I loose, a few with small tears without loss, some trimmed touching caption and occasionally illustration.) Contemporary half roan (rubbed, spines worn, spine to vol.III detached).
Должно быть: "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" (изд. 1852-1859 гг.), 4 тома в 2° (532x354мм), рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст в 8° на латинском языке почти на 800 стр. ( + XIV + 248 + 75 + 28 + 39 + 90 + 60 + 74 + 168 c.).
Грансверсальный распил торса.
Рисунок из труда Н.И. Пирогова
"Иллюстрированная топографическая
анатомия распилов, проведенных в
трех направлениях через замороженное
человеческое тело". 1852-1859.
Используя оригинальный метод диссекции замороженных трупов (метод "ледяной анатомии") и получив изображения тысяч распилов различных частей человеческого тела в трёх перпендикулярных направлениях, Н.И. Пирогов издал бессмертный труд - "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" - «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трёх направлениях», содержащей 224 таблицы с 970 распилами и почти 800 страниц текста! К примеру, в этом научном труде только полость носа представлена 72 картинками, демонстрирующими, в частности, строение латеральной стенки полости носа и расположение соустьев околоносовых пазух.
Работа удостоена Демидовской премии Петербургской Академии наук 1860 года.
Впервые замораживание трупов в целях анатомических исследований произвели Е.О. Мухин и его ученик И.В. Буяльский, который в 1836 г. приготовил мышечный препарат "лежащее тело", впоследствии отлитый в бронзе. В 1851 г. развивая метод "ледяной анатомии", Н.И. Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5-10 мм) в трех плоскостях.
Основателем топографической анатомии по праву считается великий русский хирург и ученый Пирогов. Николай Иванович Пирогов (1810- 1881) родился в Москве. Когда Николаю исполнилось четырнадцать лет, он поступил на медицинский факультет Московского университета. Для этого ему пришлось прибавить себе два года, но экзамены он сдал не хуже своих старших товарищей. Закончив университет, Пирогов направился для подготовки к профессорской деятельности в Дерптский университет. В то время этот университет считался лучшим в России. Здесь в хирургической клинике Пирогов проработал пять лет, блестяще защитил докторскую диссертацию и в двадцать шесть лет стал профессором хирургии. Темой диссертации он избрал перевязку брюшной аорты, выполненную до того времени - и то со смертельным исходом - лишь однажды английским хирургом Эстли Купером. Выводы пироговской диссертации были одинаково важны и для теории, и для практики. Когда Пирогов после пяти лет пребывания в Депте отправился в Берлин учиться, прославленные хирурги, к которым он ехал с почтительно склоненной головой, читали его диссертацию, поспешно переведенную на немецкий. Учителя, более других сочетавшего в себе все то, что искал в хирурге Пирогов, нашел в Геттингене, в лице профессора Лангенбека. Геттингенский профессор научил его чистоте хирургических приемов. Возвращаясь домой, Пирогов тяжело заболел и был оставлен для лечения в Риге. Едва Пирогов встал с госпитальной койки, он взялся оперировать. До города и прежде доходили слухи о подающем великие надежды молодом хирурге. Теперь предстояло подтвердить бежавшую далеко впереди добрую славу. Он начал с ринопластики: безносому цирюльнику выкроил новый нос. Потом он вспоминал, что это был лучший нос из всех изготовленных им в жизни. За пластической операцией последовали неизбежные литотамии, ампутации, удаления опухолей. В Риге он впервые оперировал как учитель. Из Риги Пирогов направился в клинику в Дерпте. Здесь в 1837 году и появилось на свет одно из самых значительных сочинений Пирогова - «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Оно стало результатом восьмилетних трудов, сочинением классическим по широте и завершенности. Может быть разный подход к сведениям о строении человеческого тела, и об этом пишет Пирогов:
«...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения».
Причина неудач большинства «анатомо-хирургических трактатов», составленных предшественниками Пирогова, - в недооценке прикладного значения анатомии, в уходе от «частной цели» - служить руководством для хирурга. Между тем именно этой «частной цели», только ей, должно быть все подчинено. Пирогов, разумеется, был хорошо знаком с трудами предшественников - видных французских ученых Вельпо и Бландена. Внимательно рассматривал знаменитый атлас Буяльского. Он задает себе вопрос:
«Может ли молодой хирург руководствоваться при своих оперативных упражнениях на трупе, не говоря уже об операциях на живых, рисунками артериальных стволов в лучших трудах по хирургической анатомии, каковы труды Вельпо и Бландена?»
И отвечает решительно: нет!
«Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами... не годится для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы удаляются на рисунках друг от друга и от артерии на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности».
Пирогов подверг критике атлас Буяльского:
«...Вы видите, например, что на одном из рисунков, изображающем перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу: таким образом, он лишил эту область главнейшей, естественной границы и совершенно запутал представление хирурга об относительном положении артерий и нервов к ключице, служащей главною путеводного нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга».
Блистательные для своего времени попытки Вельпо и Буяльского потускнели перед новым словом Пирогова. В своем сочинении целую науку, хирургическую анатомию, Пирогов разрабатывает и утверждает на базе совершенно конкретного и на первый взгляд не очень-то объемного учения о фасциях. Фасциями до Пирогова почти не занимались. Знали, что есть такие оболочки, пластинки, окружающие группы мышц или отдельные мышцы, видели их на трупе, натыкались на них во время операций, разрезали их - и не придавали им значения, относились к ним как к некоей «анатомической неизбежности». Опорная идея Пирогова совершенно конкретна: изучить ход фасциальных оболочек. Он добирается до мельчайших подробностей и уже здесь находит много нового. Досконально изучив частное - ход каждой фасции, - он идет к общему: выводит определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями. То есть открывает новые анатомические законы. Но все это нужно ему не само по себе, а чтобы найти рациональные методы производства операций, «найти правильный путь для перевязки той или иной артерии», как он сам говорит.
«Отыскать сосуд подчас нелегко, - пишет в своей книге о Пирогове В.И. Порудоминский. - Человеческое тело сложно - гораздо сложнее, чем представляется неспециалисту, узнавшему о нем из плакатов-схем школьного курса анатомии. Чтобы не заблудиться, нужно знать ориентиры. Пирогов опять ругает (не устает!) «ученых, которые не хотят убедиться в пользе хирургической анатомии», «знаменитых профессоров» в «просвещенной Германии», «которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга», профессоров, чей «способ отыскивания того или другого артериального ствола сводится исключительно на осязание: «следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь» - вот их учение!!»
Если голова «не уравновешивает» руку обширными анатомическими познаниями, нож хирурга, даже опытного, плутает, как дитя в лесу. Опытнейший Грефе возился три четверти часа, пока отыскал плечевую артерию. Пирогов объясняет:
«Операция оттого сделалась трудною, что Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку».
Вот для того-то, чтобы не случалось такого, Пирогов подробнейше изучал фасции, искал их отношения к кровеносным сосудам и близлежащим тканям. Он указывал путешественникам-хирургам подробнейшие ориентиры, расставлял вехи, - по меткому определению профессора хирургии Льва Левшина, выработал «прекрасные правила, как следует идти с ножом с поверхности тела в глубину, чтобы легко и скоро перевязать различные артерии человеческого организма». В каждом разделе своего труда Пирогов, во-первых, очерчивает границы области, в пределах которой производится операция; во-вторых, перечисляет слои, которые проходит хирург, пробираясь вглубь; в-третьих, дает точнейшие оперативные замечания».
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» - это текст и свыше полусотни таблиц. К иллюстрациям Пирогов всегда относился особенно придирчиво. Он писал, что «хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему: она должна представлять топографию местности несколько иначе, чем обыкновенная географическая карта, которую можно сравнить с чисто анатомическим рисунком».
Каждую операцию, о которой говорится в книге, Пирогов проиллюстрировал двумя или тремя рисунками. Никаких скидок, величайшая тонкость и точность рисунков, отражающие тонкость и точность пироговских препаратов, - пропорции не нарушены, сохранена и воспроизведена всякая веточка, всякий узелок, перемычка. По такой карте хирург пойдет безошибочно. Среди тех, кто восхищался «Хирургической анатомией артериальных стволов и фасций», был и известный парижский профессор Альфред Арман Луи Мари Вельпо. Но Николай Иванович на этом не успокоился. Привычный метод препарирования удовлетворял тех, кто изучал устройство органов. Пирогов выдвинул на первый план топографию. Он хотел, чтобы для хирурга человеческое тело было как бы прозрачным. Чтобы хирург мысленно представлял себе положение всех частей в разрезе, проведенном в любом направлении через любую точку тела. Чтобы узнать, как расположены различные части тела, анатомы вскрывали полости, разрушали соединительную ткань. Воздух, врываясь в полости, искажал положение органов, их форму. Однако добиться точного разреза обычным способом было невозможно. Расположение частей, их соотношения, искаженные уже при вскрытии полостей, окончательно изменялись под ножом анатома. Сложилась ситуация, иногда встречающаяся в науке: сам эксперимент мешал получить точные результаты, ради которых он проводился. Нужно было искать новый путь. Существует легенда, связывающая случайный эпизод из жизни Пирогова с идеей, которая повернула на новый путь всю анатомическую науку.
«Мы, люди обыкновенные, - пишет один из приверженцев Пирогова, - проходим без внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль; так и Николай Иванович, проезжая по Сенной площади, где зимой обыкновенно были расставлены рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них особое внимание и стал применять замеченное к делу».
И действительно, есть связь между распиленными тушами на Сенной площади и новым направлением в анатомических исследованиях. Но идея возникла у Николая Ивановича гораздо раньше. Рассказывая о своих спорах с Амюсса в Париже, хирург-ученый пишет: «Я заявил ему о результате моего исследования направления мочевого канала на замороженных трупах». А ведь в Париж Пирогов ездил еще дерптским профессором! Примерно в те же годы Буяльский сделал интересный опыт в академии: на замороженном трупе, которому придали красивую позу, обнажил мышцы; скульпторы изготовили форму и отлили бронзовую фигуру - по ней будущие художники изучали мускулатуру тела. Следовательно, идея использования холода в анатомических исследованиях появилась задолго до путешествий по Сенной площади. Трудно предположить, что Пирогов с его тягой ко всему новому, с его размахом жил в неведении. Видимо, Сенная площадь опять-таки подсказала способ, методику, а не родила идею.
«По какому же пути пошел Пирогов, добиваясь точных данных о топографии человеческого тела? - спрашивает В.И. Порудоминский и отвечает. - Он держал труп два-три дня на холоде и доводил «до плотности твердого дерева». А затем он «мог и обходиться с ним точно так же, как с деревом», не опасаясь «ни вхождения воздуха по вскрытии полостей, ни сжатия частей, ни распадения их».
Как с деревом! Пирогов распиливал замороженные трупы на тонкие параллельные пластинки. Он проводил распилы в трех направлениях - поперечном, продольном и переднезаднем. Получались целые серии пластинок-«дисков». Сочетая их, сопоставляя друг с другом, можно было составить полное представление о расположении различных частей и органов. Приступая к операции, хирург мысленно видел поперечный, продольный, переднезадний разрезы, проведенные через ту или иную точку, - тело становилось прозрачным. Простая ручная пила для этой цели не подошла. Пирогов приспособил другую, привезенную со столярного завода, - там с ее помощью разделывали красное, ореховое и палисандровое дерево. Пила была огромной - занимала в анатомическом театре целую комнату. В комнате было холодно, как на улице. Пирогов замерзал, чтобы не оттаивали трупы. Работа длилась часами. Она потеряла бы смысл, если бы каждую пластинку разреза не удалось сохранить навсегда, сделать достоянием всех. Пирогов составлял атлас разрезов. Атлас назывался: «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». Тут же в холодной комнате проледеневшие пластинки-распилы накрывали расчерченным на квадраты стеклом и точно перерисовывали в натуральную величину на бумагу, покрытую такой же сеткой». Пирогов бился над «ледяной анатомией» около десяти лет. За это время он открыл еще один способ «приложения холода» к своим исследованиям - придумал «скульптурную анатомию». Теперь распилов не делалось. Труп замораживали еще сильнее - «до плотности камня». А затем на замороженном трупе с помощью долота и молотка обнажали из оледеневших слоев нужные для изучения части и органы.
«Когда, с значительными усилиями, удается отнять примерзлые стенки, должно губкою, намоченною в горячей воде, оттаивать тонкие слои, пока, наконец, откроется исследуемый орган в неизменном его положении».
Если каждый анатомический атлас Пирогова - ступень в познании человеческого тела, то «Ледяная анатомия» - вершина. Раскрылись новые закономерности - очень важные и очень простые. Стало, например, известно, что, за исключением трех небольших полостей (зева, носа и ушного барабана) и двух каналов (дыхательного и кишечного), ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства. Стенки всех прочих полостей плотно прилегают к стенкам заключенных в них органов. Пирогов замораживал трупы в разных позах - потом на распилах показывал, как изменяются форма и соотношение органов при изменении положения тела. Он изучал отклонения, вызванные различными заболеваниями, возрастными и индивидуальными особенностями. Приходилось делать десятки распилов, чтобы найти один, достойный воспроизведения в атласе. Всего в «ледяной анатомии» тысяча рисунков! Анатомический атлас Пирогова стал незаменимым руководством для врачей-хирургов. Теперь они получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. Автор статьи: Дмитрий Самин.
(„ледяная анатомия" и компьютерная томография)
Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.
Е.О. Мухин
В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н.И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое и клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.
Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного т
руда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им - вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.
По Н.И. Пирогову в понятии "хирург-анатом" одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препаривать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: "Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами...не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности". Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки "Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий" И.В. Буяльского: "...на одном
из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу:
таким образом он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно
запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга".
Н.И. Пирогов критикует "знаменитых профессоров" в "просвещенной Германии",
"которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга", чей "способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь". Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии "маэстро Грефе": "Операция от того сделалась трудной, что К.Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку". Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе, а анатомии - у Ф.Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма "герр Пирогов" говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х.И.Лодер, К.Вахтер и Ф.Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К.К.Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: "Несмотря на то, что я...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других".
Н.И. Пирогов, как " управляющий анатомическими работами" в созданном им
институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. Всего за годы
работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд "Патологическая анатомия азиатской холеры" (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при
____________________________
Юст Христиан (Христиан Иванович) Лодер - профессор Московского университета и
главный доктор Московского военного госпиталя.
К.Вахтер - профессор Дерптского университета.
Ф.Шлемм - немецкий анатом
холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.
Первые самостоятельные шаги Н.И. Пирогов сделал и в ангиологии. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?". Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения, по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой писал: "...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом...Кафедра, хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения".
До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно к подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими их фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из "Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях " Н.И.Пирогова.
Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных
артерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.
Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.
Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.
Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее "белой линией" предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. "С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением
Этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени".
Дальнейшим развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.
Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды и нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дисталъном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) - 7-8.
В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл Н.И. Пирогов), например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.
Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядка -производные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" для нервов и тогда анестезия наступает почти мгновенно.
В каждом разделе "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: "хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему".
Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату движения.
Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Доведя труп в результате воздействия холода до плотности дерева, он получил возможность распиливать любые, даже самые нежные части (например, мозг) на тончайшие пластинки в различных направлениях. Результатом этих исследований явились труды: "Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных плоскостях человеческого тела" (1850 г., атлас) и, особенно, "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (1852-1859, атлас в 4 частях содержит 970 рисунков в натуральную величину и 796 страниц текста в виде объяснений - рис.13). При изучении распилов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях составлялось истинное представление о топографии органов, об их взаиморасположении (рис.14 - 20). С этой же целью Н.И. Пирогов разработал второй оригинальный метод - "анатомической или ледяной скульптуры". Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распила замороженных трупов. Сочетание методов распила и "скульптурной анатомии " позволяло составить представление о точной локализации, синтопии, скелетотопии органов и выяснить их объемное отношение. Методы "ледяной анатомии" регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях и состояниях, приближающихся к условиям патологии. Используя метод распилов и "скульптурной анатомии" Н.И. Пирогов внес много нового в изучение спланхнологии. В его работах не остались без внимания и вопросы анатомии нервной системы.
Некоторые факты, установленные Н.И. Пироговым, представляют теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов - индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объясняет характером развития грудной клетки (преимущественно в сагиттальном или трансверзальном диаметре), общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением свода диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его "Ледяной анатомии" мы находим описания
индивидуальных особенностей переднего средостения и т. д. Н.И. Пирогов постоянно обращал внимание на варианты, встречающиеся при изучении анатомии, и отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И. Пирогов заложил основы учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитое в дальнейшем В.Н. Шевкуненко и его учениками.
Классические труды, среди которых особое место занимают анатомические атласы, глубоко научные произведения, непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И. Пирогова в анатомию. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов.
В современных условиях методы компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и УЗИ позволяют безболезненно и безвредно для пациента, быстро и с высокой точностью определить локализацию и характер патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы
неинвазивной диагностики.
Однако возможность большого объема КТ и ЯМР исследований и их разрешающая способность используется врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей - рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.
Вместе с тем, тщательное и глубокое изучение топографической анатомии лежит в основе формирования клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики.
Основатель топографической анатомии - Н.И. Пирогов - впервые в мире создал иллюстрированное пособие по анатомии распилов. По полноте исследований и оригинальности оно не имело себе равных. В основу данного подхода Николай Иванович положил принцип последовательного изучения замороженных органов, что является близким к послойной компьютерной томографии. Атлас "ледяной анатомии" явился знаменательным событием в мировой медицинской науке. Столь наглядных, выполненных подобным образом анатомических картин, до этого никто не видел.
К заслуге Н.И. Пирогова следует отнести создание самостоятельного предмета -хирургической анатомии. В Обуховской больнице он читал курс лекций по хирургической анатомии для петербургских врачей, среди которых были лейб-хирург Николая I Н.Ф.Арендт, профессора Медико-хирургической анатомии И.Т.Спасский и Х.Х.Саломон
(хирург и анатом). Каждое положение, высказанное Николаем Ивановичем, подтверждалось демонстрацией на нескольких трупах: на одних он показывал положение органов, на других - выполнял операции, производящиеся в данной области. В 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в мире создал Анатомический институт, что позволило анатомии занять почетное место в Meдико - хирургической академий.
Изучая опыт основателя топографической и хирургической анатомии и опираясь на сформированные им представления о послойном строении человеческого тела, на современном этапе развития медицины достигнуты большие успехи в ранней диагностике патологических процессов.
В 1923 г. В.А. Оппель в "Истории русской хирургии" констатировал, что "если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя".
Зимой 1835 года Пирогов приехал в Петербург. Его утверждали в звании профессора хирургии Дерптского университета.
«Профессор хирургии и теоретической, и оперативной, и клинической. Один, другого нет», - писал он.
В ожидании затянувшегося назначения Пирогов работает, как обычно: с утра до ночи. Посещает столичные госпитали, проводит операции и читает лекции по хирургической анатомии - предмету, дотоле неизвестному.
Слушатели собирались вечерами в небольшой покойницкой Обуховской больницы. Было душно, несветло горели сальные свечи, а молодой профессор учил их тому, о чем они не слыхивали и в зарубежных университетах.
«Я днем изготовлял препараты обыкновенно на нескольких трупах, - вспоминал эти лекции Пирогов, - демонстрировал на них положение частей какой-либо области и тут же делал на другом трупе все операции, производящиеся на этой области, с соблюдением требуемых хирургическою анатомией правил. Этот наглядный способ особливо заинтересовал слушателей».
В покойницкую Обуховской больницы приходили не только студенты, но и те, кто учил других. Заинтересованно слушал Пирогова лейб-хирург его величества Арендт, действительный статский советник и кавалер многих орденов - прусского Красного орла II степени со звездою, французского Почетного легиона, шведского Вазы I степени, гессенского Филиппа Великого и персидского Льва и Солнца I степени. Это его вызывали к смертельно раненному Пушкину. Здесь были известные профессора Медико-хирургической академии И. Спасский и X. Саломон.
Для пробной лекции в Петербургской академии наук Пирогов выбрал тему пластической хирургии. Он и тут остался верен своему наглядному методу изложения. Для того чтобы показать ход операции по пластическому восстановлению носа, он купил в парикмахерской манекен из папье-маше, отрезал у него нос, лоб же обтянул куском старой галоши. Ловко и споро выкроил резиновый нос, пришил его на положенное природой место и, уловив в зале шепоток недоверия, отчеканил:
- Все, что я сказал, основано на наблюдениях и на опыте и потому есть неоспоримый факт!
Медицинский мир еще не знал ни имени профессора Пирогова, ни его хирургической анатомии.
Слово «фасция» вам незнакомо. Что же оно означает?
Это плотные волокнистые оболочки, в которые, как в футляры, одеты сосуды, нервы и особенно мышцы. Фасции разделяют определенные группы мышц, служат как бы естественными границами между ними. Они тесно связаны с расположением кровеносных сосудов.
До Пирогова эту область анатомии знали мало. Он же заинтересовался фасциями уже в первых самостоятельных работах по перевязке сосудов. Чем они привлекли его внимание?
Пирогов увидел в фасциях своеобразные ориентиры, расставленные самой природой по всей глубине человеческого тела. Он тщательно изучил их направление, создал теорию фасций и, по существу, открыл новый анатомический закон.
Практическая хирургия получила надежную путеводную нить, которая помогала ориентироваться в лабиринте человеческого тела.
Пирогов доказывал необходимость изучения тела и по слоям. Но как это сделать? Обыкновенный способ препарирования для этой цели не годился. Анатому приходилось удалять много соединительной ткани, которая удерживала внутренние органы. В результате нарушалась картина их взаимного пространственного расположения. Рисунок с такой неверной натуры представлял мышцы, вены, нервы более отдаленными друг от друга и от артерии, чем это было на самом деле. Получалось невероятное: нож экспериментатора, вместо того чтобы добиваться истины, искажал ее.
Пирогову удалось обойти это препятствие. Его биографы рассказывают, что на остроумное решение проблемы натолкнул его случай. Проезжая по Сенной площади, он обратил внимание на замороженные и разрубленные коровьи туши, выставленные для продажи. Их вид и подал Пирогову мысль использовать для послойного анатомирования замороженные трупы.
Пришлось создавать пилу специальной конструкции и долгие часы мерзнуть в холодном помещении, выбирая верный способ распила. «Ледяной» метод давал замечательные результаты - можно было не опасаться, что воздух войдет во вскрытую полость, что он сожмет одни части, окажется причиной распада других.
Около десяти лет создавал Пирогов свою «ледяную» анатомию, свой «Атлас распилов». Он сделал их более тысячи. Эти распилы составили основу новой топографической анатомии, рассказывающей об истинном пространственном расположении органов, об их отношении к кровеносным сосудам и нервам.
Ученый усложнял свою задачу. В различные внутренние полости он вводил жидкости, чтобы видеть при распилах возможную степень смещения заключенных в них органов. Он замораживал трупы в разных положениях - с конечностями то согнутыми, то разогнутыми, то отведенными назад, вперед, в сторону.
Последующие распилы давали ценные сведения о динамике органов.
Что нового могла дать анатомия после стольких лет подробного изучения? Кажется, люди знали уже все о положении, форме, связи органов. Но именно Пирогов доказал, что в нашем теле нигде нет пустого, наполненного воздухом пространства, за исключением всего нескольких полостей - носа, зева, дыхательного и кишечного каналов.
Наш соотечественник создавал новую, более совершенную анатомию, чем его предшественники, и все это богатство он отдавал на службу хирургии.
Николай Пирогов был очень талантливым ребенком. Уже в отроческом возрасте он в совершенстве владел немецким, французским, греческим и латинским языками. В 14 лет поступил в Московский Императорский университет, комиссия закрыла глаза на то, что в высшее учебное заведение поступает фактически ребенок. В 22 года Пирогов стал доктором наук, в 26 - профессором медицины. Его диссертацию перевели на все европейские языки, ей восхищались все маститые хирурги мира.
Первые годы юный хирург работал в Западном центре российской науки. Он бесстрашно брался за самые сложные операции. Первая победа: Пирогов пришил нос цирюльнику, который тот случайно отрезал себе сам. Это был первый в России случай пластической хирургии.
Операции, которые он проводил, на годы, если не на века, опережали время. О нем ходила слава, как о враче, которому подвластно все. Однажды в севастопольский госпиталь, где работал Николай Иванович, солдаты принесли с поля боя сослуживца без головы. Доктора начали возмущаться, мол, зачем принесли мертвого? «Доктор Пирогов пришьет и оживит нашего друга!», -повторяли бойцы.
Летом 1847 года царская армия вела нескончаемую войну с горцами. Военно-полевые госпитали были переполнены. Хирурги сбивались с ног, они ампутировали руки, ноги по-живому. В лучшем случае несчастным давали выпить стакан водки.
8 июня того же года на кавказский фронт приехал доктор медицины Николай Пирогов. Не с пустыми руками, он привез с собой уникальное оборудование - новейшее средство от боли - эфирный наркоз. Это средство уже было испытано им на животных, на себе и на многочисленных людях.
В военно-сухопутном госпитале Николай Иванович провел первую операцию с применением наркоза. 14 февраля хирурги отмечают как дату революционного прорыва в профессии. Смертность на операционном столе уменьшилась в разы.
Николай Иванович родился в 1810 году в Москве в семье военного казначея. Фото: Commons.wikimedia.org
Пирогов проводил свои уникальные операции в горах в шалаше из веток. Он работал на глазах у раненых, чтобы вселить в них уверенность перед страшным испытанием, доказать, что скальпель предназначен, чтобы лечить, а не убивать. Более ста операций прямо на поле боя провел хирург в то время.
Пирогов каждый день погружался в чужую боль, он был окружен ею. Но привыкнуть к людским страданиям ему так и не удавалось, он страшно переживал страдания каждого человека.
Ледяная анатомия
В 1850 году вышел анатомический атлас Пирогова. Медицинский бестселлер включал в себя 9595 картинок тела человека в натуральную величину и 768 страниц пояснительного текста. Атлас назвали «ледяной анатомией», он сразу приобрел мировую известность.
В 1855 году Севастополь переживал страшную Крымскую войну. На тысячи раненых приходилось всего несколько десятков хирургов. В день приходилось проводить сотни ампутаций. Николай Иванович Пирогов одновременно оперировал на трех столах, каждая занимала у него в среднем по десять с половиной минут. Выживало огромное количество солдат, которые, казалось бы, были обречены. Впервые тогда стали использоваться гипсовые повязки. Всего в Крыму тогда им было проведено более 5 тысяч операций.
Пирогов первым ввел в операционные и больничные палаты медсестер. Они выхаживали, помогали израненным военным, облегчали им боль. Трудно представить, но до Пирогова никто не додумался пользоваться услугами сестер милосердия.
«Это истинные сестры для нашего солдата и матроса, идущего в бой за нашу землю», - говорил Николай Иванович об этих самоотверженных женщинах.
Самым страшным временем года на войне было лето. В жару людей косило эпидемиями, семеро врачей, оперирующих за одним столом с Пироговым, заболели тифом. Из 20 медицинских сестер в том госпитале умерли шесть. Заболел и сам Николай Иванович. Три недели он был на пороге смерти, озноб и высокая температура убивали хирурга. Тогда он вдруг почувствовал потребность в вере. Начав читать Евангелие, почувствовал долгожданное облегчение. Сложно поверить, но от смертельной болезни ученого спасли не лекарства, а вера.
Севастопольский фронт разделил жизнь Пирогова, он стал верить в Бога. Ведь в молодые годы, по его собственному признанию, он отошел от веры, начал считать себя атеистом и материалистом. Лишь в 38 лет, увидев гигантское количество страданий, ученый обрел Бога.
Эскиз И. Е. Репина к картине «Приезд Николая Ивановича Пирогова в Москву на юбилей по поводу 50-летия его научной деятельности» . Фото: Commons.wikimedia.org
Нераскрытый секрет
В 60-е годы Пирогов спас от смертельной болезни другого великого русского ученого - Дмитрия Ивановича Менделеева. Не будь Пирогова, не увидел бы мир гениальной таблицы Менделеева.
Пирогов говорил: лучшая операция - это та, которую можно не делать. Это утверждение идет вразрез принципам большинства хирургов того времени. Да и сейчас молодые доктора грешат тем, что предпочитают резать, вместо того, чтобы обойтись без хирургического вмешательства. Понятно, что у новатора было много недоброжелателей, его ненавидели немало врачей, которые понимали его нравственное превосходство. Пирогова выгоняли из армейских госпиталей, увольняли из Академии наук, отлучали от медицины. Но время все расставило по своим местам. Деятельность Николая Ивановича Пирогова вошла в историю, он по праву считается самым великим русским хирургом и ученым.
В последние годы жизни Пирогов начал изучать новые методы бальзамирования, он погрузился в разгадку этого секрета. И ученому это удалось, тому подтверждение - его тело.
Величайший хирург России Николай Иванович Пирогов умер 23 ноября 1881 года в украинском селе Вишня под Винницей. Тело его забальзамировали и положили в склеп. Там оно и покоится вот уже 130 лет. Одни видят в этом чудо и тайну, другие высокое качество бальзамирования и удачное стечение обстоятельств. Температура в склепе летом не повышается выше +16 градусов, а зимой не опускается ниже ноля. Но уникальная формула рецепта Пирогова не сохранилась и ученые до сих пор ломают голову о его методе бальзамирования.
Рисунок 1. Пироговский распил замороженного мозга человека на уровне подкорковых структур (а).
Рисунок 1. Компьютерная томограмма головного мозга, выполненная на том же уровне (б).
Рисунок 2. Пироговский распил грудной клетки замороженного трупа человека, выполненный на уровне желудочков сердца (а).
Рисунок 2. Компьютерная томограмма грудной полости на том же уровне (б).
Рисунок 3. Пироговский распил замороженного трупа человека, выполненный на уровне верхнего отдела брюшной полости (а).
Рисунок 3. Компьютерная томограмма брюшной полости на том же уровне (б).
Рисунок 4. Мультипланарная реконструкция компьютерных томограмм грудной полости в сагиттальной плоскости, выполненных с контрастным усилением. Определяется диффузное расширение грудной аорты с расслоением ее стенки. Стрелкой обозначен ложный просвет аневризмы.
Рисунок 5. Объемная реконструкция компьютерных изображений сердца и коронарных артерий. Определяется атеросклеротическое поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии с сужением ее просвета (стрелка).
Рисунок 6. Объемная реконструкция компьютерных томограмм, выполненная по методике объемного преобразования плотностей. Отчетливо отображаются артерии плечевого пояса и магистральные артерии головы.
Рисунок 7. Объемная реконструкция компьютерных томограмм, выполненная по проекциям минимальной интенсивности. Определяется поверхность легких и внутренние структурные элементы.
Рисунок 8. Трехмерные реконструкции кисти, выполненные с отображением кожного покрова, мягких тканей и костных структур.