Отоскопия техника проведения у детей. Отоскопия уха: что это, когда и как проводят

Дата добавления: 2010-06-14

Продолжительность: 07:11
Озвучивание: Перевод HSN
Формат: avi (Xvid)
Видео: 480x360
Аудио: MP3, 320 kb/s (1 ch)
Размер: 68,6 MB

Обзор.

Средний отит – это общий термин для определения воспалительных заболеваний среднего уха, которые клинически могут быть разделены на острый средний отит и экссудативный средний отит. В обоих случаях имеет место снижение подвижности и помутнение барабанной перепонки. В основном, острый средний отит диагностируется в случае выбухания барабанной перепонки, когда же барабанная перепонка находится в нейтральном положении, или втянута, ставят экссудативный средний отит (Рис.1).

Рисунок 1. Барабанная перепонка: А -выпуклая; В - Нейтральная; С - Втянутая.

Для правильной диагностики среднего отита и дифференцирования его форм необходимо овладение техникой отоскопического исследования.

Показания.

Отоскопическое исследование является обязательным у детей с инфекцией верхних дыхательных путей, с непривычными тянущими ощущениями в области ушей, повышенной раздражительностью, нарушением сна, повышением температуры тела, оталгией, оторреей, или снижением слуха.

Оборудование.

Понадобится отоскоп с хирургической или диагностической головкой с ярким источником света и съемной оптикой. Удаление серных пробок наиболее часто выполняется при помощи отоскопа с хирургической головкой, хотя для этого может быть использована и диагностическая головка. Также будут полезны кюретка ушная, тупая, соответствующего размера (не менее размера «0») и ушной зонд с незазубренным треугольным концом (Рис.2). металлическая кюретка предпочтительней пластиковой – жесткая и тонкая петля металлической кюретки позволяет лучше произвести диссекцию.

Правильное положение.

Старшие дети и сотрудничающие дети более младшего возраста, могут быть обследованы в положении сидя, либо на кушетке, либо на коленях у родителей. Не сотрудничающих детей лучше обследовать в положении лежа, либо на животе, либо на спине. Голова должна быть крепко фиксирована ассистентом. Второй ассистент, обычно родитель, прижимает тело ребенка к кушетке. В зависимости от положения ребенка, один из ассистентов должен крепко фиксировать его руки.

Удаление серных пробок.

После того, как ребенок уложен, и его голова фиксирована ассистентом, доминантной рукой вставьте отоскоп в наружный слуховой проход. Как только отоскоп будет в нужном положении, перехватите его не доминантной рукой. Отрегулируйте или частично извлеките оптику отоскопа, используя доминантную руку, аккуратно введите тупую ушную кюретку через воронку в наружный слуховой проход. Под прямым обзором установите петлю кюретки позади и вокруг комка или слоя ушной серы и осторожно её выскоблите, чтобы не повредить стенки наружного слухового прохода, или барабанную перепонку. Если небольшое количество серы осталось и продолжает закрывать вам обзор барабанной перепонки, плотно обмотайте треугольный конец ушного зонда кусочком сухой, или смоченной в спирте ваты. Аккуратно вставьте зонд приблизительно на 0,5 см в слуховой канал и покрутите его, чтобы вытереть оставшуюся серу. Этот метод так же может быть использован для удаления оторреи у детей с острым средним отитом при повреждении барабанной перепонки. Не слишком сильно зажимайте кюретку, или зонд своим большим и указательным пальцами; если голова ребенка, не смотря на все усилия ассистента, дернется, инструмент просто сдвинется в пальцах, не повредив ушной канал, или барабанную перепонку. Лучшей альтернативой, у детей более старшего возраста, может быть промывание, особенно, если серная пробка плотная и хорошо прикреплена. Для промывания наружного слухового прохода используют металлический ушной шприц, или большой пластиковый шприц, наполненный чуть теплой водой. Следует избегать промывания холодной водой, так как это неприятно и может вызвать нистагм. Для успешного завершения процедуры весьма важны терпение и доброта.

Пневматическая отоскопия.

Определите позицию барабанной перепонки, визуализируя рукоятку и боковой отросток молоточка. Когда барабанная перепонка в нейтральном положении, рукоятка и боковой отросток ясно видны. Когда барабанная перепонка выбухает, боковой отросток не виден и барабанная перепонка выпуклая (Рис.1). Когда барабанная перепонка втянута, рукоятка видна сбоку и боковой отросток начинает выпирать.

Рисунок 2. Инструменты: Тупая кюретка и зонд с треугольным концом.

При наличии экссудата в среднем ухе, барабанная перепонка становится непрозрачной и визуализация ориентиров среднего уха ухудшается.

Определите цвет барабанной перепонки, который может быть изменен из-за экссудата в среднем ухе. Янтарный оттенок может указывать на наличие экссудативного среднего отита. Белесый и желтоватый оттенки могут присутствовать в обоих случаях, как при остром, так и при экссудативном среднем отите.

Ищите области с интенсивной эритемой, которые, при отсутствии травмы, обычно, свидетельствуют об очагах острого воспаления. Если на ряду с этим присутствует помутнение и выпячивание барабанной перепонки, то подобная ситуация свидетельствует в пользу острого среднего отита. Слабая эритема и инъецированность барабанной перепонки не являются специфическими признаками.

В завершение, при помощи отоскопа с диагностической головкой, определите подвижность барабанной перепонки. Следует использовать самую большую воронку, какая только может удобно поместиться в наружном слуховом проходе. Распространенной ошибкой является использование воронки, которая слишком мала, в сравнении с диаметром наружного слухового прохода. При очень большом диаметре канала может понадобиться воронка с мягким наконечником. Чтобы убедится, что система не пропускает, сожмите резиновую грушу и плотно закройте пальцем отверстие воронки. Если утечки нет, груша не расправится, пока вы не уберете палец.

Для определения подвижности, сначала вставьте отоскоп, не сжимая груши. За тем аккуратно сожмите грушу, для создания положительного давления, и определите степень подвижности барабанной перепонки в сторону среднего уха. Для создания отрицательного давления, вставьте отоскоп с частично сжатой грушей. Отпустите грушу и определите степень подвижности барабанной перепонки в направление к вам. В норме барабанная перепонка энергично двигается в обоих направлениях. При наличии экссудата в среднем ухе, как в случае острого среднего отита, так и при экссудативном отите, подвижность в обоих направлениях снижена, или отсутствует. Ухудшение подвижности в ответ на положительное давление, при нормальной подвижности в ответ на отрицательное, выявляется, если барабанная перепонка втянута, что предполагает отрицательное давление в среднем ухе это частое и, обычно, не патологическое явление характерное для маленьких детей.

Резюме.

Правильное применение пневматического отоскопа чрезвычайно важно для точной диагностики острого среднего и экссудативного среднего отита. Для обеспечения оптимальной помощи детям, клиницисты должна владеть техникой необходимой для четкого определения наличия, или отсутствия этой часто встречающейся патологии.

Чтобы легко находить эту страницу добавьте ее в закладки:

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Отоскопия - осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости с применением специальных инструментов. В процессе отоскопии производят туалет уха, парацентез, тимпанопункцию, удаление инородных тел, полипов, грануляций.

Показания к отоскопии:

Оборудование для отоскопии:

лобный рефлектор (или заменяющий его прибор)

набор ушных воронок

источник света.

В качестве источника света используется электрическая лампа. Свет лампы отражается и концентрируется лобным рефлектором. Существуют рефлекторы, снабженные источником света, а также специальные приборы - отоскопы различной конструкции с автономным питанием.

Техника проведения

При отоскопии источник света находится рядом с пациентом на уровне его правого уха, голова пациента повернута приблизительно на 90° в сторону, противоположную обследуемому уху. Направив свет от рефлектора, осматривают вход в наружный слуховой проход и его начальную часть. Убедившись в отсутствии препятствий, например фурункула, в наружный слуховой проход вводят ушную воронку. Ушную воронку фиксируют I и II пальцами одной руки, ушную раковину оттягивают кзади и кверху I и II пальцами другой руки. У грудных детей в силу анатомических особенностей строения височной кости и наружного слухового прохода ушную раковину необходимо оттягивать за мочку уха вниз. Нередко осмотру глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки мешают гной, ушная сера, слущенный эпидермис. В этих случаях их удаляют комочком ваты, навернутой на зонд, или электроотсосом. Иногда ухо промывают. В ряде случаев используют линзы с увеличением от 3 до 8. Осмотр и определение подвижности барабанной перепонки проводят с помощью пневматической воронки Зигле; для углубленного исследования используют операционный микроскоп.Осмотр барабанной перепонки и слухового прохода с помощью микроскопа называется микроотоскопией

Раздел 11 Глазные болезни Исследование в проходящем свете

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Показания:

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Техника:

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади ислева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 37).

Рис. 37.Исследование в проходящем свете.

Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и перемещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону (рис. 38).

Рис. 38.Смещение помутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.

Рис. 39.Офтальмоскопия в обратном виде.

Отоскопия - это метод осмотра уха. Для отоскопии необходимы источник света и лобный рефлектор, отражающий пучок лучей от источника света на исследуемое ухо. Врач и больной сидят один против другого. Источник света находится справа от больного на уровне его уха, несколько кзади от него. Направляя отраженный от лобного рефлектора пучок световых лучей на исследуемое ухо, врач освещает и осматривает его (рис.). При отоскопии могут быть осмотрены наружный слуховой проход и барабанная перепонка, а при наличии отверстия в ней - и барабанная полость. Для выпрямления оси наружного слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху (у маленьких детей ушную раковину надо оттягивать кзади и книзу). Для направления пучка света непосредственно на стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку, а также для расширения хрящевой части слухового прохода применяют ушные воронки. В комплект входят три воронки разного диаметра. Подобрав воронку соответственно ширине наружного слухового прохода, ее вводят на глубину около 1 см; более глубокое введение воронки болезненно и бесцельно, так как костная часть слухового прохода не может быть расширена. Введение ушной воронки нередко вызывает кашель вследствие раздражения веточек блуждающего нерва. При достаточной ширине наружного слухового прохода и отсутствии в нем волос отоскопия может быть произведена и без ушной воронки.

Отоскопия

Для отоскопии у детей применяют специальные, более узкие воронки. Узкими воронками приходится пользоваться и при отоскопии у взрослых в тех случаях, когда имеется патологическое сужение наружного слухового прохода. При отоскопии у маленьких детей необходим помощник, который сажает ребенка себе на колени, фиксируя ноги ребенка между своими ногами и удерживая его руки и туловище правой рукой, а голову - левой. Для детального осмотра барабанной перепонки и барабанной полости пользуются лупой 8-13 D.

Отоскопия (otoscopia; от греч. ous, otos - ухо и skopeo - рассматриваю, исследую) - метод осмотра наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при перфорации ее и барабанной полости. Для обычной отоскопии необходимо иметь осветительный прибор, лобный рефлектор и набор ушных воронок (см. Оториноларингологический инструментарий). Несмотря на ряд преимуществ при пользовании дневным и солнечным освещением (видна нормальная - перламутрово-серая барабанная перепонка, мельчайшие сосуды при покраснении ее, выпот в барабанной полости), применение дневного света ограничено. Отоскопия при солнечном освещении может вызвать ожог барабанной перепонки. В настоящее время в качестве источника света пользуются электрической лампочкой.

Для отражения лучей света используют лобный рефлектор. В рефлекторе, пригодном для отоскопии, фокусное расстояние равно 15 см, а диаметр зеркала - 7,5-9 см. При аномалиях рефракции зрение корригируют очками или линзой, помещенной позади рефлектора. Лобные лампы Клара и Кирштейна - Киллиана, надеваемые на голову исследователя, заменяют лобный рефлектор.

Отоскопию производят металлическими воронками, которые можно кипятить. Внутренние стенки воронок матовые во избежание возникновения световых рефлексов, мешающих осмотру. Ввиду неодинакового просвета слухового прохода в каждом комплекте предусмотрено по три воронки, внутренний конец которых имеет различную ширину.

Методика отоскопии . Источник света располагают с правой стороны и несколько кзади от сидящего больного на высоте его уха. Врач садится перед больным и против источника света. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную осматриваемому уху (на 90°).

Это помогает совпадению продольной оси наружного слухового прохода с направлением световых лучей, отраженных рефлектором. Так как наружный слуховой проход изогнут книзу и кпереди, для его выпрямления необходимо двумя пальцами правой руки (лучше большим и указательным) оттянуть ушную раковину кверху и кзади (рис.).

Выпрямить канал наружного слухового прохода можно и оттягивая кзади и кверху ушную раковину средним пальцем левой руки, помещенным в ямку раковины (cavitas conchae). У детей грудного возраста ушную раковину следует оттягивать кзади и книзу. Вообще же при отдавливании пальцем козелка иногда удается осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку даже без воронки. Введение ушной воронки в слуховой проход производят легкими вращательными движениями; воронку в слуховом проходе удерживают большим и указательным пальцами левой руки.

Длинная ось воронки должна совпасть с длинной осью слухового прохода. Воронку продвигают в глубь слухового прохода на 1-1,5 см.

Воронки малых номеров (узкие) применяются не только у детей, но и при патологических сужениях слухового прохода (например, при ограниченных и диффузных воспалениях).

Для определения подвижности барабанной перепонки, наличия на ней рубцов и других изменений вместо обычной воронки употребляют воронку Зигле. Снаружи она закрыта косо установленной стеклянной пластинкой, а сбоку имеет отверстие, соединенное с резиновым баллоном. При сгущении или разрежении воздуха в проходе барабанная перепонка колеблется (это видно через стеклянную пластинку).

Для детального осмотра перепонки прибегают к двояковыпуклым лупам (7-10 D).

Отоскопию производят как для диагностического, осмотра, так и для проведения операций под отоскопическим контролем.

Осмотр уха начинают со здоровой стороны, сначала не пользуясь ушной воронкой (рис. 5), чтобы не причинить больному боли и травмы. Для осмотра у взрослого человека глубоких отделов, например левого слухового прохода и барабанной перепонки, без ушной воронки надо двумя пальцами правой руки оттянуть ушную раковину несколько кзади и кверху. При этом слуховой проход выпрямляется и барабанная перепонка становится доступной осмотру. Положение рук исследователя при осмотре правого уха обратное.

Рис. 5. Ушные воронки.

Ушная воронка в глубь хрящевой части слухового прохода должна вводиться легкими движениями, чтобы избежать травмы слухового прохода и барабанной перепонки (рис. 6).

Рис. 6. Отоскопия.

У детей до 2 лет осмотреть глубокие отделы наружного слухового прохода без ушной воронки не всегда удается. У детей более старшего возраста довольно часто (около 40%) отоскопия удается и без инструмента. Для осмотра уха у детей грудного возраста исследующий должен оттянуть ушную раковину кзади и книзу.

Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала перламутро-белого цвета, на котором видны опознавательные пункты:

1. Световой конус - блестящий треугольник, вершина которого расположена в центре барабанной перепонки (umbo). Это отражение падающего на барабанную перепонку света. Постепенно расширяясь, он направлен книзу и кпереди к краю перепонки.

2. Короткий отросток молоточка - просвечивающийся через барабанную перепонку белый бугорок. Расположен в передневерхнем отделе барабанной перепонки.

3. Рукоятка молоточка определяется в виде полоски, идущей от короткого отростка кзади и книзу.

4. Передняя и задняя складки барабанной перепонки, также идущие от короткого отростка к верхнему и заднему краям барабанной перепонки. Часть барабанной перепонки, расположенная выше короткого отростка, называется шрапнеллевой перепонкой. Отоскопия позволяет выявить наличие изменений в барабанной перепонке (цвета, нарушение целости ее, наличие перфораций, рубцов, известковых отложений и др.).

См. также Обследование больного (оториноларингологическое).

Диагностический метод, посредством которого осуществляется осмотр поверхности барабанной перепонки и наружного слухового канала, называется отоскопией. Для исследования используется специальный прибор, который так и называется – отоскоп. В ходе исследования специалист выполняет рассечение барабанной перепонки, что необходимо для очистки среднего уха от скопившегося экссудата. Помимо этого, отоскопия позволяет произвести грануляцию, удаление полипов, а также тимпанопункцию. Что же представляет собой отоскопия уха? Попробуем разобраться детальнее.

Как проходит выполнение диагностики

Изначально требуется отметить, что отоскопия является безболезненной методикой, посредством которой осматривается полость слухового прохода. Обследование проводится как для детей, так и для взрослых, что позволяет своевременно выявить наличие патологий и устранить их.

Что же представляет собой отоскоп? Это специальный прибор, который имеет металлическую или пластиковую конструкцию. В этом корпусе имеется оптическая система, источник света и рукоятка, за которую специалист держит прибор. Более дорогие модели отоскопов оснащены инсуфлятором, посредством которого имеется возможность проводить массаж барабанных перепонок. Отоскопы подразделяются на такие виды:

портативный;
пневматический;
операционный;
с встроенной видеокамерой.

Если обычный отоскоп предназначен для диагностики, то операционный дает возможность выполнить локальное хирургическое вмешательство. Отоскопическое обследование выполняется по следующей схеме:

Для начала врач размещает на уровне правого уха пациента индивидуальный источник света.
Специалист, который проводит обследование, располагается перед пациентом и поворачивает его голову в иную сторону на 90 градусов.
Свет от рефрактометра направляется в наружную часть слухового прохода. Делается это для того, чтобы выполнить осмотр слухового прохода. Таким образом, врач убеждается в том, что на пути к внутреннему уху отсутствуют препятствия.
После того, как доктор убедится в том, что в слуховом проходе отсутствуют препятствия, он берется за верхнюю часть ушной раковины и оттягивает ее вверх.
После оттягивания ушной раковины вверх, путем вращательных движений в ушной канал вводится металлическая воронка. Диаметр воронки подбирается индивидуально, так как для взрослых он больше, а для детей меньше.
Свет, который отражается от рефрактометра, направляется прямо в воронку, в результате чего открывается возможность выполнения визуального осмотра. Примерная продолжительность такого осмотра составляет не более 10 минут.

Отоскопия – это не только осмотр, но еще и возможность выполнения хирургических манипуляций. Выше рассмотрен процесс исследования при помощи стандартного отоскопа, который не имеет встроенного источника света. Если воспользоваться современными отоскопами, то в таком случае процедура исследования не требует дополнительных источников света. Кроме того, наличие видеокамеры в разы повышает точность обследования, так как картинка, которая выводится на монитор, увеличивается в несколько десятков раз. Специалисту не нужно смотреть в оптическую систему, чтобы исследовать полость уха. Посредством современных отоскопов можно осуществить удаление инородных предметов из барабанной перепонки, а также осуществить забор тканей для биопсии.

Когда показана отоскопия

Зная, что такое отоскопия, и как она выполняется, необходимо выяснить, в каких же случаях назначается такой способ исследования. Для этого существует определенный ряд показаний, который основывается на следующих заболеваниях и патологиях:

наличие признаков частого ушного зуда;
утрата слуха, как частичная, так и полная;
периодические или постоянные шумы в ушах;
экзема наружного уха;
отит в хронической и острой форме;
наличие или проникновение инородного предмета в слуховой канал;
механические травмы барабанной перепонки.

Любые заболевания, осложнения и прочие патологии, которые связаны с ухом, горлом или носом, требует проведения отоскопии в обязательном порядке. Своевременно проведенное исследование позволяет выявить и устранить развивающиеся заболевания.

Особенности подготовки

Отоскопическая процедура не требует предварительной подготовки пациента. Этот метод исследования ушей проводит ЛОР-врач в индивидуальном порядке каждого пациента. Перед тем, как провести исследование, нельзя мыть уши, а также закапывать их специальными ушными каплями.

Важно знать! Прежде чем врач введет отоскоп в полость внутреннего уха, он должен убедиться в отсутствии препятствий, поэтому изначально обязательно проводится визуальный осмотр без инструмента.

При необходимости, если слуховой проход пациента загрязнен, доктор может выполнить очистку, а уже после вводить отоскоп. Ушная очистка выполняется при помощи стерильной ваты и тонких зондов. Ватку следует обработать вазелином, что позволит снизить раздражение. Если очистить ухо не удается при помощи вазелина и ватки, то применяется вазелиновое масло, которое вливается в слуховой проход каждый день по 5 капель 2-3 раза. Спустя 2-3 дня ушная полость будет очищена, и только тогда можно приступать к исследованию.

Важно знать! Вышеописанный метод очистки применяется в редких случаях, но если в назначенное время не удается провести исследование, то процедуру переносят на другой день.

Промывание ушных полостей чистой водой запрещено, так как это может привести к воспалению и инфицированию среднего уха. После исследования назначается соответствующее лечение, которое позволяет вернуть слух пациенту.

Программа семинара «Актуальные вопросы болезней уха, горла и носа в общей врачебной практике»

Наружный слуховой проход и барабанная перепонка.

Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки воспользуйтесь ушной воронкой по возможности большого размера. Поверните голову больного так, чтобы вам было удобно пользоваться инструментом. Для того чтобы выпрямить наружный слуховой проход, возьмите ушную раковину и осторожно оттяните её кверху, кзади и слегка в сторону. Рисунок 5.
Держа ручку отоскопа как карандаш, упритесь кистью в щёку больного. Это позволит вашей руке с инструментом смещаться вместе с больным при его неожиданных движениях. (Если для исследования левого уха больного вам неудобно сменить руку, как показано на рисунке,

можете оттягивать ушную раковину левой рукой, а правой, держащей отоскоп, упереться в голову больного позади уха.). Рисунок 6

Осторожно введите ушную воронку в наружный слуховой проход, направляя её несколько вниз и вперёд.

Осмотрите наружный слуховой проход.

нет ли выделений,
инородных тел,
покраснения или отёка кожи.
ушная сера может частично или полностью закрывать поле зрения.

Осмотрите барабанную перепонку,

цвет и контуры,
световой конус,
найдите рукоятку молоточка, обратите внимание на её положение, осмотрите короткий отросток молоточка,
осмотрите провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки,
обратите внимание на возможное наличие перфораций.

Примерное описание обследования уха в амбулаторной карте:

Наружный осмотр. Ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позади ушной области не пальпируются. Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны.
Отоскопия в норме. Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета, определяется световой рефлекс.
Отоскопия при наружном отите. Сужение, гиперемия, диффузная инфильтрация стенок наружного слухового прохода (выделения есть или нет).
Отоскопия при остром среднем отите: гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, точечная или щелевидная перфорация, выделения слизисто-гнойные (скудные или обильные).
Отоскопия при фурункуле наружного слухового прохода: сужение, гиперемия стенок наружного слухового прохода, воспалительный инфильтрат в его перепончато-хрящевой части (количество гноя).

Обучение отоскопии на примере клинического случая матери с мальчиком.

Обучение навыка педагогом по шагам:

объяснил ребенку и матери процедуру обследования и проверил готовность инструмента к работе
повернул голову мальчика и осторожно оттянул ушную раковину в сторону - вверх, наружу и назад.
ручку отоскопа держал как карандаш, опираясь кистью в щеку ребенка
при осмотре правого уха отоскоп держал правой рукой стоял, справа от мальчика, при осмотре левого уха отоскоп держал левой рукой и стоял слева от ребенка
осторожно ввел ушную воронку отоскопа в слуховой проход, направляя ее несколько вниз и вперед
осмотрел наружный слуховой проход на наличие выделений, инородного тела, покраснения или припухлости
осмотрел барабанную перепонку, обращая внимание на цвет и контуры, световой конус, рукоятку молоточка, наличие перфорации
осторожно вынул отоскоп из уха, ушные воронки обработал и продезинфицировал

Предоставил возможность каждому курсанту провести отоскопию друг на друге.

Оценил выполнение навыка у 3-4 курсантов.

Показал изображение барабанной перепонки

Прочитайте результаты отоскопии и спросите у курсантов соответствующий диагноз (выделенный черным цветом)

Интерпретация результатов осмотра, если при осмотре выявлено:

образование в наружном слуховом проходе, красного цвета, выделения из этого образования, барабанная перепонка без патологии – фурункул наружного слухового прохода
барабанная перепонка выпячена, красного цвета - средний отит
имеется отверстие в нижнем квадранте барабанной перепонки, выделения светло-желтого цвета – острый средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки
барабанная перепонка рубцово изменена, имеется дефект в центре – хронический средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки

2-й день

Для занятия необходимо :

Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фармацевтический справочник, отоскоп (риноскоп), камертон, фонарик, кюретка, шприц для промывания уха, около 500 мл теплой воды, лоток медицинский, полотенце.

Цели и задачи занятия

Курсант должен знать :

Анатомию и физиологию уха;

Препараты, вызывающие тугоухость

Причины нейросенсорной и кондуктивной тугоухости

Тактику ведения больных с тугоухостью и отосклерозом.

Курсант должен уметь :

Проводить расспрос и осмотр больных со снижением слуха.

Провести обследование слуха, и дифференциальную диагностику тугоухости по показаниям камертоновых проб

Промывать наружный слуховой проход

Провести риноскопию;

Особенности осмотра и обследования ЛОР больных при снижении слуха, тугоухости, глухоте. Тугоухость у детей, пожилых, отосклероз. Тактика ВОП при боли в горле, тонзиллите, фарингите, ларингите, заглоточном абсцессе, дифтерии у взрослых и детей. Особенности дифференциальной диагностики с обсуждением вопросов анатомии и физиологии горла

Время	Тематика Метод	Детали, заметки для тренера	Материалы
9:00-9:15 (15 мин)	Обзор прошедшего дня. Игра «Найди сюрприз»	До прихода курсантов где-нибудь в невидном месте под столом прикрепите на клейких листках вопросы. В начале занятия скажите курсантам, что некоторые из них найдут сюрпризы-вопросы, на которые они должны ответить.	Вопросы для повторения, призы
9.15-9.20	Обзор предстоящего дня.		Краткое описание программы дня
9:20-9:35 (15 мин)	Обсуждение клинического случая	Дополнительная информация В) назначаете лечение Г) посылаете его к ЛОР
9.35-11.00	Презентация Снижение слуха. Групповая работа Разбор причин тугоухости.	Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Диагностика нейросенсорной и кондуктивной тугоухости. Разбейте курсантов на две группы: одна группа разбирает все причины кондуктивной (поражение наружного и среднего уха) тугоухости и вторая работает над причинами нейросенсорной (внутреннее ухо и слуховой нерв) тугоухости. Презентация работы групп и обсуждение	РР презентация. Компьютер, ЛСД проектор Флип.карта, Фломастеры, Протоколы. Учебники. Алгоритм (см. раздаточный материал).
11.00-11.15	Перерыв
11.15-12.00	Работа в малых группах Ситуационные задачи	Каждая группа должна обсудить задачу, написать на ФК вероятный диагноз и тактику ВОП при этом заболевании, На презентацию каждой группы выделено по 5 мин. и 3-5 минуты на обсуждение.	3-4 ситуационные задачи на тугоухость и глухоту.
12.00-13.00	Практические навыки: Проверка слуха: Шепотная речь и Камертоновые пробы	Пробы Ринне, Вебера. Убедитесь, что каждый курсант может уверенно и правильно выполнять навык.	Волонтеры, пациенты, камертоны.
13:00-14:00	Обед
14.00- 14.20	Клинический случай – пациент с охриплостью	Вопрос 1 Вопрос 2 Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – (если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему) Ответ: Диагноз - Острый ларингит. Советы: Голосовой режим-молчание, не кричать, курение прекратить, стараться не кашлять - так как кашель провоцирует повреждение связок. При сильной боли - анальгетики (парацетамол). Обильное теплое питье.	Ситуационная задача. Раздаточный материал
14.20-14.40	Мозговой штурм Анатомия горла	Один из тренеров рисует на флипкарте, другой расспрашивает у курсантов анатомию горла: миндалины, глотка, гортань, связочный и мышечный аппарат, иннервация. Обсудите возможные причины патологии.	Слайды, РМ, муляжи
14.40-15.10	Презентация Заболевания горла.	Фарингит, заглоточный абсцесс, дифтерия, ларингит. Особенности у детей.	Презентация РР Компьютер, ЛСД проектор.
15.10-15.30	Практические навыки - особенности осмотра больных	Проведение расспроса и осмотра больных с целью выявления причины боли в горле. Осмотр головы, шеи. Исследование ротовой полости и носовых пазух	Раздаточный материал
15.30-15.45	Перерыв
15.45-16.45	Работа в малых группах Тонзиллиты Ролевая игра консультирование матери ребенка с ангиной	Разделить на 4 группы и дать задание по темам: 1 гр. тонзиллит: виды ангин; 2 гр. клиника и тактика ведения больных с тонзиллитами. 3 гр. разработка профилактических мероприятий в условиях первичного звена 4 гр. готовит советы для родителей детей с тонзиллитами, фарингитами, ларингитами. Дайте курсантам 10-15 минут на подготовку и работу с учебниками и затем – разберите презентации групп. Ролевая игра – консультирование матери ребенка с ангиной	Книги, протоколы, фломастеры, ФК Фото в атласе.
16.45-17.00	Обзор дня. Подведение итогов	Вторую часть обзора дня проведите в виде выращивания дерева с плодами полученных знаний по пройденным материалам	ФК «Дерево знаний», плоды из цветной бумаги.

Вопросы для повторения по теме «Боль в ухе»

Основные причины боли в ухе?

Причины отраженных болей в ухе?

При каких заболеваниях наблюдаются выделения из уха?

Предрасполагающими факторами наружного отита являются

Клиника наружного отита включает?

Принципы лечения наружного диффузного отита?

Тактика лечения фурункула наружного слухового прохода?

Симптомы острого среднего отита?

Отоскопическая картина острого среднего отита?

Лечение острого среднего отита до перфорации?

Лечение острого среднего отита после перфорации?

Триада симптомов хронического среднего гнойного отита?

Отоскопия хронического среднего гнойного отита?

Лечение хронического отита?

Секреторный средний отит?

Клинический случай

Женщина 26 лет жалуется на постоянно усиливающуюся тугоухость и шум в ушах. Она отметила, что в шумной обстановке слышит лучше.

Вопрос 1. Каков дифференциальный диагноз?

Вопрос 2. Какая дополнительная информация будет Вас интересовать?

Дополнительная информация . Уши никогда не болели. Мать больной также страдает от тугоухости.

О каких заболеваниях вы подумали? Сталкивались ли вы в своей практике с подобными больными?

Что вы обычно делаете, когда к вам приходят пациенты с тугоухостью?

А) советуете их родственникам громко кричать, чтоб больной слышал

Б) посылаете больного на курсы сурдопереводчиков

В) назначаете лечение

Г) посылаете его к ЛОР

Д) говорите, что все само по себе пройдет

Презентация «Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Отосклероз»

Тугоухость - это снижение слуха, при котором человек способен понимать смысл громко произнесенных слов.

Глухота - это крайняя степень тугоухости, при которой человек не понимает смысл даже очень громко произнесенных слов или вообще не воспринимает звуки. Существуют: нейросенсорная, кондуктивная и смешанная тугоухость. Распространенность увеличивается с возрастом

Легкая степень тугоухости >20дБ, не слышат шепот
Умеренная - >40дБ, не слышат разговорную речь
Тяжелая - >60дБ, не слышат громкую речь
Глухота, когда больные не слышат крик

Тугоухость чаще встречается у женщин, к тугоухости предрасполагает работа в шумном помещении, шум в ушах и тугоухость нередко наблюдаются одновременно. Кондуктивная тугоухость - нарушение проведения звука от наружного уха к внутреннему. Самые частые причины тугоухости - серные пробки, хронический средний отит, наружный отит.

Нейросенсорная - поражение улитки, улиткового нерва, или реже слуховых трактов и коры головного мозга.

Анамнез

Начало и развитие заболевания
Профессиональные вредности
Наследственность
Прием ототоксичных лекарств
Заболевание ушей
Черепно-мозговые травмы и др.

Больные с кондуктивной тугоухостью нередко лучше слышат в шумной обстановке. При нейросенсорной тугоухости восприятие речи в шумной обстановке, напротив, ухудшается. Тугоухость и вестибулярное головокружение наблюдается при синдроме Меньера, рассеянном склерозе, шванноме преддверно-улиткового нерва и сифилисе.

Физикальное исследование:

Осмотр головы, лица, ушных раковин.
Наружный слуховой проход, барабанная перепонка
Трение волос

Рис. 7

Камертоновые пробы

Обычно используется камертон С2 (С512)

Проба Вебера - при нейсенсорной тугоухости выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной - в сторону хуже слышащего.

Проба Ринне в норме восприятие звука через воздух в два раза дольше, чем восприятие через кость (положительная проба Ринне). Рисунок 7 и 8

Рис. 8

Исследование слуха

С помощью тональной аудиометрии исследуют порог слышимости звуков разных частот.
Тимпанометрия регистрирует изменения давления воздуха в барабанной полости при изменении давления в наружном слуховом проходе. Тимпанометрия позволяет оценивать подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек.

Тугоухость у детей - к сожалению, часто не распознаются. Врожденная и приобретенная тугоухость встречаются у детей одинаково часто.

Основные причины врожденной тугоухости - наследственные синдромы, внутриутробная инфекция, прием матерью во время беременности ототоксичных лекарств, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных

Причины приобретенной тугоухости у детей

Острый средний отит
Менингит
Вирусные инфекции (эпидемический паротит)
Прием ототоксичных антибиотиков

Тугоухость следует подозревать у каждого ребенка, который начал поздно говорить или у которого имеются дефекты речи.

Признаки тугоухости у детей

Нарушение строения мозгового и лицевого черепа, ушных раковин
В 12 месяцев отсутствие гуления
В 18 месяцев неспособность произносить слова, непонимание простых слов
В 2 года словарный запас менее 20 слов
Низкая успеваемость в школе, нарушение поведения
Неспособность определить положение источника звука (при односторонней тугоухости).

Лечение

Детей с тугоухостью, вызванной заболеваниями среднего и внутреннего уха направляют на консультацию к ЛОР специалисту.

При неэффективности лечения кондуктивной и при нейросенсорной тугоухости, независимо от степени снижения слуха, показано ношение слухового аппарата и обучение в специализированной школе.

Тугоухость у пожилых

Распространенность увеличивается с возрастом.
Самая частая форма - старческая тугоухость
Носит нейросенсорный характер, двухсторонняя, постепенно прогрессирует
Обычно сопровождается с шумом в ушах

Внезапная тугоухость

Это нейросенсорная тугоухость, с повышением порога слышимости до 30-35 дБ, развившаяся в течение 12-72 ч.

Если удается рано выявить причину внезапной тугоухости и начать лечение, то во многих случаях это позволяет сохранить слух.

Причины внезапной тугоухости

Черепно-мозговая травма
Баротравма при нырянии и авиаперелетах
Акустическая травма
Вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь, опоясывающий лишай)
Прием ототоксичных лекарств
Опухоли мостомозжечкового угла.
Сахарный диабет, синдром Меньера, отосклероз улитки

Отосклероз

Наследственное заболевание заболевания костного лабиринта внутреннего уха.
Поражение очаговое в области окна преддверия улитки
Это приводит к нарушению подвижности основания стремечка и прогрессирующей кондуктивной тугоухости.
Болеют чаще женщины в возрасте 20-40 лет.
Для диагностики используют тимпанометрию.

Профессиональная тугоухость - х арактерна для работающих в шумных условиях (ткацкие фабрики, стройки и др.) Опасным считается шумовой уровень более 85 дБ. Сначала появляются шум в ушах, преходящая неспособность разбирать речь. Развивается постоянного снижение слуха. Тональная аудиометрия выявляет повышение порога слышимости. Подбор слуховых аппаратов проводят специалисты.

Алгоритм тугоухости.

Желательно при разборе причин тугоухости пользоваться увеличенным изображением разреза уха, так как это позволит лучше запомнить причины.

Ситуационная задача №1

На приеме молодой человек с жалобами на боли в правом ухе. При осмотре: отек и покраснение в области наружного слухового прохода, сужение его, боль при нажатии на козелок уха и при открывании рта. Справа нарушено восприятие шепотной речи.

Ситуационная задача №2

Пациент жалуется на резкое снижение слуха, ощущение заложенности уха, на резонанс собственного голоса в заложенном ухе. Вероятный диагноз и тактика ВОП?

Ситуационная задача №3

Больной жалуется на боли в левом ухе колющего, пульсирующего характера, усиливается в ночные часы, Боли иррадиирует в зубы, висок и в соответствующую половину головы. Заложенность и шум в ухе. Лихорадка и недомогание. Вы выявили снижение слуха в левом ухе. Отоскопия: Гиперемия барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия).

В какую сторону будет проводиться латерализация звука при пробе Вебера? Вероятный диагноз и тактика ВОП?

Ситуационная задача №4

Мужчина 46 лет жалуется на прогрессирующее снижение слуха. Отмечает также приступы головокружения, тошноту и рвоту, а также шум в левом ухе. Проба Вебера указывает латерализацию звука в здоровую сторону, на правое ухо.

Клинический случай №2

Молодой человек пришел к вам сегодня утром. Он выглядит несколько смущенным. Когда вы спросили его, в чем проблема, он шепотом сказал вам, что проснулся утром и обнаружил, что у него пропал голос.

Вопрос 1 . Какие причины могли вызвать такое состояние?

Вопрос 2 . Какую информацию вы хотели бы получить от осмотра для постановки диагноза?

Ответ: необходимо осмотреть нос, рот, глотку - поиск инфекций ВДП, температура тела,

Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему.

Презентация: Боль в горле и охриплость, тонзиллит, фарингит, ларингит

Боль в горле - в сегда ищите причину: инфекционный процесс, аллергия, аутоиммунный процесс, гастро-эзофагеальный рефлюкс, тонзиллит, ларингит, простуда (воспаленное горло), опухоль

Фарингит

Вирусные (ОРВИ, герпангина, инфекционный мононуклеоз)
Бактериальные (стрептококк гр.А)
Грибы (кандидоз)
Перитонзиллярный абсцесс (анаэробная флора)
Неинфекционные причины: аллергический ринит, ротовое дыхание,

Невозможно отличить по клинике бактериальный фарингит от вирусного, оба вида проявляются одинаковыми симптомами:

Боль в горле, лихорадка, боль при глотании и общая слабость. Часто сочетание с кашлем и лимфоаденопатией.

Наиболее частая причина - вирусная. Из бактериальных - стрептококк группы А. В большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует назначения антибиотиков. Травма – ожоги горячей пищей, алкоголь, марихуана, острые предметы. Подострый тиреоидит у женщин.

Диагностика

Осмотр горла – увеличение и покраснение миндалин, задней стенки глотки, появление налета или выделения из крипт.

Повышенная температура и увеличенные шейные лимфоузлы. Мазок из зева на стрептококк.

Вирусный фарингит :

Герпангина: маленькие везикулы или язвочки на миндалинах, глотке. Лихорадка, головная боль, утомляемость + боль в горле.
Инфекционный мононуклеоз: все симптомы + петехии на мягком небе. Подумайте об инфекционном мононуклеозе при сочетанной гепато- и спленомегалии.
ВИЧ - боль в горле + лихорадка, головная боль, утомляемость + петехиальная сыпь на небе.

Стрептококковый фарингит

Почти не встречается у детей до 3 лет и редко - у взрослых, наиболее часто – в школьном возрасте.
Симптомы: лихорадка более 38.5, головная боль, боль в горле, дисфагия
Эритема миндалин и глотки с белым или желтым экссудатом, увеличение шейных лимфоузлов.
При скарлатине - мелкоточечная сыпь положительный симптом Пастиа (петехии в складках кожи суставов)
Боль в животе, рвота и головная боль

Стрептококковый фарингит - при отсутствии необходимого антибактериального лечения может привести к серьезным осложнениям:

В результате нагноения – лимфаденит, скарлатина, перитонзиллярный абсцесс, иммунный ответ на острую инфекцию гломерулонефрит, ревматическая лихорадка.

Фарингит, обусловленный дифтерией

Серый плотный налет на слизистой носа, миндалинах, мягком небе, глотке
При попытке удалить налет появляется кровотечение

Перитонзиллярный абсцесс

Наиболее часто встречается у подростков и взрослых после обострения тонзиллита
Частый симптом – постепенно нарастающая одностороння боль в горле и ухе.
Дисфагия, дисфония, слюнотечение и тризм встречаются часто
Пораженная миндалина часто очень отечна и гиперемирована и может сместить язычок и мягкое небо в противоположную сторону.
Отмечается отечность и гиперемия мягкого неба
При пальпации пораженной миндалины может быть флюктуация
Часто – увеличенные и напряженные лимфатические узлы
Немедленная госпитализация в ЛОР отделение

Сбор анамнеза у больных с фарингитами

Начало и продолжительность симптомов
Есть ли риноррея (насморк) и кашель (говорят о вирусной инфекции)
Есть ли тризм, слюнотечение и дисфагия (перитонзиллярный абсцесс)
Есть ли ранки или язвочки во рту (герпангина, кандидоз)
Есть ли изменения кожи – экзантемы
Другие сопутствующие симптомы: боль в животе, головная боль, утомляемость
Убедитесь, что боль в горле не приводит к ограничению потребления жидкостей
Был ли контакт с больными скарлатиной, ревматической лихорадкой
Вакцинация (АКДС - против дифтерии) в срок?

Осмотр

Не осматривайте глотку больных (особенно 3-7 лет) с симптомами слюнотечения, стридора, и затруднением дыхания (подозрение на эпиглотит)
Жизненно важные признаки – ЧСС, ЧДД, АД, температура
Осмотр кожи: цвет и высыпания, пальпация – тургор и гладкость (нет ли чувства «песочной бумаги» - при скарлатине)
Осмотрите рот – язвочки, кандидозный налет
Осмотр ушей (средний отит?)
Осмотр горла и глотки на наличие экссудатов и отечности
Пальпация шеи и нижней челюсти – состояние лимфатических узлов, нет ли ригидности шеи
Аускультация легких
При наличии данных, требующих осмотра половых органов – осмотр половых органов
Пальпация живота.

Лечение фарингитов

При вирусных (герпангина, инфекционный мононулеоз) – лечение симптоматическое

Гонорейных фарингитах – цефтриаксон (роцефин) 250 мг в/м

Стрептококковый фарингит : Пенициллин внутрь или в/м: Бензилпенициллин 1 млн ЕД х 4-6 раз не менее 10 дней (детям 500 тыс.ЕД х 4 раза) или бициллин-5 1.5млн ЕД в/м (детям – половина дозы). Альтернативное лечение: эритромицин 250х 4 раза -10 дней (взрослым), детям 40мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 10 дней. При повторных эпизодах стрептококкового фарингита - повторите курс тех же антибиотиков или

Назначьте бициллин-5 (экстенциллин) 1 раз в месяц.

Дифтерия - немедленная консультация инфекционист, госпитализация в стационар, введение антитоксина и антибиотиков (группы пенициллина или эритромицин). Обследование всех контактных

Перитонзиллярный абсцесс - срочно отправить в ЛОР отделение, к специалисту. До отправки – ввести пенициллин в/м и дать обезболивающее.

Охриплость - острый ларингит

Причины:

Инфекции верхних дыхательных путей

Гастро-эзофагеальный рефлюкс

Симптомы:

Диагностика

Связь с ОРВИ, профессией (лекторы, преподаватели), образом жизни (болельщики на стадионе, матери маленьких детей)

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - изжога, отрыжка, особенно, если охриплость появилась утром или если больной лег спать сразу же после обильного ужина и выпивки, дурной запах изо рта после пробуждения – еще один признак ГЭР

Наличие стридора и одышки – эпиглотит

Осмотр носа, полости рта, глотки, исключить синусит и тонзиллит

При осмотре гортани искать причины охриплости: отек и неполное смыкание голосовых связок

Лечение

Стараться не кашлять и не прочищать горло

При сухом кашле – амброксол

При сильном отеке – кортикостероиды в/м, они быстро уменьшают отек и возвращают голос

Если инфекции верхних дыхательный путей – нафтизин, псевдоэфедрин – уменьшают отек гортани и заложенность носа

Антигистаминные препараты не стоит назначать, они вызывают уплотнение слизи и высушивание голосовых связок

ГЭР – антациды, Н2-блокаторы (ранитидин), омепразол

В каких случаях требуется консультация специалиста

Связь с травмой

Длительность более 2 недель при отсутствии эффекта от лечения

После интубации трахеи, при наличии боли

Курильщики (риск рака гортани)

У молодых и детей при длительных симптомах – папиллома гортани, которая может привести к обструкции дыхательных путей

Хронический ларингит

Возникает после острого ларингита, беспокоит в течение длительного времени, после инфекции верхних дыхательных путей, напряжения голосовых связок, ГЭР, хронического синусита. Симптомы: хриплый голос, затрудненная речь, может беспокоить боль, одышки обычно нет.

Особенности расспроса и осмотра, больных с заболеваниями горла

Заболеваний, сопровождающихся болями в горле, очень много и поэтому от врачей СВП требуется умение проводить адекватный расспрос и осмотр больных с целью дифференциальной диагностики причины боли в горле.

Осмотр ЛОР органов включает:

Осмотр головы: исследование ротовой полости и горла, ушей, носовой полости

Исследование ротовой полости . Необходимо хорошее освещение, шпатель, зеркало на длинной ручке, марлевые салфетки, перчатки. Осмотрите ротовую полость: зубы, слизистую щек, язык, выходные протоки слюнных желез, миндалины, язычек и заднюю стенку глотки. Напомните курсантам, что если у больного зубные протезы их следует вынуть перед осмотром, чтобы осмотреть десны. Полный осмотр включает также осмотр языка в высунутом состоянии и при его поднятии к твердому небу, пальпацию бороздки между деснами и щеками, дна рта и языка (в перчатках).

При осмотре глотки попросите пациента открыть рот как можно шире, используйте шпатель, чтобы очень хорошо была видна задняя стенка глотки. При осмотре глотки используйте зеркало на длинной ножке. Предварительно согрейте его в теплой воде, чтобы оно не запотело, и обработайте спиртом. Желательно использовать налобное зеркало, так как второй рукой вы будете держать шпатель. Попросите пациента открыть широко рот и расслабить язык, дышать через нос. Задняя часть языка должна быть максимально прижата, чтобы обеспечить большее пространство для зеркала, которое необходимо продвинуть за мягкое небо (рисунок 9). Пациент должен дышать носом, так как это способствует релаксации мягкого неба и его провисание. Осмотрите хоаны, заднюю стенку глотки и отверстия евстахиевой трубы.

При осмотре гортани можно использовать зеркало большего размера. Попросите пациента слегка наклониться вперед, выпрямить спину и слегка вытянуть шею. Язык следует высунуть максимально и врач должен захватить его салфеткой. Осторожно потянуть его вниз. Пациента просят расслабиться и высунуть язык. Зеркало располагают против мягкого неба и продвигают назад. В норме это не вызывает рвотный рефлекс. Зеркало можно поворачивать для лучшего осмотра глотки, гортани, надгортанника.

Осмотр зеркалами не всегда выполним, так как пациенты не всегда могут переносить эту процедуру из-за рвотного рефлекса. Желательно в таких случаях отправить пациента к ЛОР-врачу для фиброволоконной назофарингоскопии под местной анестезией.

Слюнные железы

Околоушная и подчелюстная слюнные железы должны быть осмотрены и пропальпированы для выявления отечности, увеличения из-за объемных образований. Осмотрите отверстия протоков. Отверстие околоушной слюнной железы выходит напротив верхнего второго коренного зуба (маляра). Массаж железы приводит к выделению прозрачной жидкости. Потоки поднижнечелюстной слюнной железы открываются на дне рта под языком. Массаж должен проводиться осторожно, так как слюна может выработаться в большом количестве, излиться с напором и забрызгать врача. При отсутствии выделения слюны следует пропальпировать протоки на наличие камней.

Мягкие ткани шеи

Осмотр шейного отдела головы и шеи должен включать поверхностный осмотр и пальпацию хрящей гортани, щитовидной железы (ЩЖ) и лимфатических узлов. Следует искать патологические объемные образования. При осмотре шеи спереди, попросите пациента сглотнуть, при этом видно движение ЩЖ вверх и вперед в момент глотания. При пальпации шеи лучше располагаться сзади пациента, начиная со средней линии: пальпация гортани и трахеи проводится для исключения их смещения и определения опознавательных знаков, по которым можно ориентироваться при дальнейшем осмотре. Пальпация должна включать и сонные артерии. Продвигать пальцы следует вверх и назад, пальпируя область нижней челюсти, до около- и заушных лимфоузлов, затем затылочные и спускаться вниз по грудино-ключично-сосцевидной мышце к надключичным и подключичным лимфоузлам. Вначале – поверхностная пальпация, а затем – глубокая.

Обычно осмотр ЛОР-органов заканчивается оценкой черепно-мозговых нервов (ЧМН) - оценка слуха, обоняния, вкуса, глотания и фонации, чувствительность определяют, вызывая рвотный рефлекс. Подъязычный нерв оценивается при помощи простого теста – просят пациента упереться языком в слизистую щеки с одной стороны и оценивают силу мышц языка, надавливая снаружи.

3-й день

Для занятия необходимо :

Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фонарик, отоскоп (риноскоп).

Задачи занятия:

Курсант должен знать

Анатомию и физиологию носа, включая кровоснабжение носа и иннервацию;
Классификацию и дифференциальный диагноз ринитов;
Основные симптомы и клинические признаки ринитов и риносинуситов
Основные причины носового кровотечения (травма, инородное тело, разрыв сосудов) и тактику ВОП
Тактику ведения больного с ринитом, гайморитом и фронтитом;
Основные причины и особенности течения ринитов у детей;

Курсант должен уметь:

Диагностировать, дифференцировать аллергические риниты, гаймориты и фронтиты;
Обследовать больного с насморком;
Провести риноскопию;

Насморк, заложенность носа. Обследование больного с насморком с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа. Риниты, синуситы, особенности у детей. Носовое кровотечение

Время	Тематика Метод	Детали, заметки для тренера	Материалы
9:00-9:15	Обзор прошедшего дня	Проведите игру «Ромашка». Вырежьте лепестки ромашки, напишите вопросы, а на обратной стороне ответы и прикрепите их на стержень. Попросите курсанта вначале ответить на вопрос, а затем сравнить его с верным вариантом.	Лепестки ромашки с вопросами и ответами
9.15 -9.20	Обзор предстоящего дня	Тренеру необходимо коротко ознакомить с темой, целями и задачами этого дня	Краткое описание программы семинара
9.20 -9.40	Разбор клинического случая	Клинический случай : Молодой человек обратился к врачу с жалобами на постоянное чувство заложенности носа, которое беспокоит его в течение 2 лет. Иногда бывают носовые кровотечения или слизистые выделения из носа. Вопрос 1 . Какие причины могут вызвать подобные жалобы? (риниты любой этиологии, включая вазомоторный, аллергический, вирусный или бактериальный, травмы носа, проблемы крови и т.п.) Вопрос 2 . Какая дополнительная информация Вас интересует? (есть ли снижение обоняния, извращенные запахи, есть ли сезонность насморка, бывают ли гнойные выделения, были ли травмы носа, занимается ли он спортом?) Вопрос 3 . Из чего должен состоять осмотр этого больного? (осмотр носа: слизистая, перегородка, пальпация носа, проекции синусов, осмотр горла и ушей), Основной причиной заложенности носа - явилось искривление носовой перегородки. Сухость рта обусловлена тем, что пациент большую часть воздуха получает через рот	Дополнительная информация в раздаточном материале
9.40 -10.10	Мозговой штурм Причины заложенности носа	Один тренер записывает причины на флипкарте, другой проводит мозговой штурм. Затем обсуждают каждую в отдельности. Причин заложенности носа может быть много и преподаватель должен заранее иметь список всех причин: синуситы, риниты, ОРВИ, аденоиды, полипы, искривление носовой перегородки, травмы, опухоли. Также уделить внимание локализации заложенности носа: 1- или 2-х сторонняя: Анатомические причины: инфекция, опухоль, Искривление носовой перегородки, полипы Гипертрофия носовых ходов, инородное тело	Флип-карты, фламастеры
10.10 -11.00	Самостоятельная работа Риниты	Разделить на 4 малые группы. 1 группа - клиника, диагностика и лечение аллергических ринитов 2 группа клиника, диагностика и лечение вазомоторных ринитов 3 группа клиника, диагностика и лечение хронических ринитов 4 группа обследование больных с ринитами	Раздаточный материал
11.00 -11.15	Перерыв
11.15 -12.00	Презентация Заболевания носа	Насморк, заложенность носа, риниты, синуситы	РР. Презентация
12.00 -12.45	Практический навык Осмотр полости носа с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа.	При обучении практическому навыку вначале разберите анатомию (используя РМ) и физиологию с учетом основных функций (богатая кровеносная сеть - согревание воздуха, эпителий - очищение и защита, наличие носослезного канала - отток слезной жидкости - увлажнение и т.п.). Покажите риноскоп и как с ним обращаться. Попросите курсантов собрать риноскоп и включить его, как держать и как раздвигать зеркало. Каждый шаг курсанты должны показать навык целиком. В конце разобрать, какие возможные патологические изменения (чувство заложенности носа сопровождается снижением обоняния) и как их интерпретировать	Слайды. Риноскопы. ЛСД. Компьютер. Раздаточный материал. Пациенты, волонтеры
12.45 -13.00	Разбор снимков	Использовать снимки больных с синуситами - затемнение пазух	Рентген снимки
13:00-14:00	Обед
14.00-15.00	Работа в малых группах с ситуационными задачами	Курсанты должны уметь определять диагноз по данным признакам. Разделите участников на 4 команды, раздайте каждой группе по 1 ситуационной задаче Задача каждой группы: Какая информация из анамнеза должна вас интересовать? Из чего должен состоять осмотр пациента? Вероятный диагноз? Тактика ВОП? И т.д.	Протоколы, книги, флип карты, фломастеры
15.00 -15.30	Ролевые игры	Консультирование женщины с аллергическим ринитом, Консультирование женщины с вирусным ринитом по технике использования носовых капель, спреев	Носовые капли, спреи, слайд-таблица,
15.30 -15.45	Перерыв
15.45 -16.15	Практический навык	Менеджмент носовых кровотечений.	Волонтеры
16.15 16.45	Ролевая игра	Оказание экстренной помощи пациенту с носовым кровотечением
16.45 -17.00	Обзор дня. Подведение итогов	Попросите участников перечислить все мероприятия пройденного дня, а оценку основным моментам, освещенных в течение дня. Проведите в виде выращивания дерева с плодами полученных знаний по пройденным материалам	ФК «Дерево знаний»

Вопросы для повторения по теме «Тугоухость и боли в горле»

Перечислите 5 причин боли в ухе, связанной с заболеваниями уха
Перечислите 7 причин боли в ухе, не связанных с заболеваниями уха
Назовите 3 препарата, которые применяются при отитах
Перечислите 5 препаратов, вызывающих тугоухость
Перечислите причины нейросенсорной тугоухости
Перечислите причины кондуктивной тугоухости
С помощью какой пробы исследуют нейросенсорную тугоухость?
С помощью какой пробы определяют латерализацию звука
Какая проба считается положительной, если воздушная проводимость лучше костной?
Перечислите 3 причины боли в горле
Перечислите 3 причины охриплости в горле
Дайте 3 совета больному с болью в горле с подозрением на вирусную инфекцию
Какое лечение показано больным со стрептококковым фарингитом?
Какое лечение показано при остром ларингите?
Какие симптомы характерны для хронического тонзиллита?

Риниты

Таблица 1. Классификация ринитов

Частые формы		Редкие формы
Аллергический	Инфекционный	Другие	Часть системного заболевания
Сезонный аллергический ринит (САР)	Острый	Идиопатический	Первичный дефект слизистых клеток: Муковисцидоз Синдром Янга
Круглогодичный аллергический ринит (КГАР)	Хронический	НАРЭ (не аллергический ринит с эозинофиллией)	Первичная дискенезия ресничек: Синдром Картагенера
Профессиональный аллергический ринит (ПАР)		Обусловленный ЛС (см. таблицу 3)	Иммунологический: СКВ, РА, СПИД
		Местные деконгестанты	Дефицит антител
		Автономный (ответ на анти-холинергические средства)	Гранулематозные заболевания
		Атрофический	Гормональные Гипотиреоз Беременность Пожилые мужчины
		Неопластический

Таблица 2. Диагностика ринитов

ДИАГНОЗ
СИМПТОМЫ			ТЕСТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ		ОСМОТР
Чаще при САР Риноррея	Чаще при ПАР Заложенность Пост-назальный катар	Часто при риносинуситах Выше указанные симптомы + Головная боль Лицевая боль Сниженное обоняние Утомляемость	Анамнез обострения Сезонность Локализация Факторы	Кожные прик-тесты Не проводить тестирование если: В анамнезе выраженные аллергические реакции Выраженная экзема Дермографизм Принимает антигистаминные препараты или стероиды внутрь	Носовая перегородка смещена Расширены ходы * полипы (бледные, болезненные) Секрет (слизь, гной) проходимость
Есть ли боль в груди, одышка и другие симптомы грудной клетки? Провести пикфлуометрию. Ринит и астма часто протекают вместе.

После разбора причин ринитов разобрать характерную симптоматику (например, при аллергических сезонных ринитах - чаще чихание, зуд и риноррея слизистыми или водянистыми выделениями, при круглогодичном рините - заложенность носа и постназальный катар).

Хронический ринит .

Хроническое воспаление слизистой носа приводит к появлению клинических проявлений чихания, заложенности носа, ринорреи. У большинства людей это обусловлено ингаляцией аллергенов. Другая частая причина ринитов - не аллергический ринит, еще называемый вазомоторным

Аллергический ринит

Чихание, заложенность носа, чистые выделения из носа и /или зуд глаз

Сезонный (весна и /или осень) или круглогодичный, хороший эффект от антигистаминных препаратов

Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты

Вазомоторный ринит

Чихание, заложенность носа и/или чистые выделения из носа

Симптомы провоцируются изменениями температуры и влажности

Нет эффекта от антигистаминных препаратов. Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты. Вазомоторный ринит – это не иммунный, а скорее автономный с гиперчувствительностью на физические стимулы такие как изменения температуры, влажности, загрязнение окружающей среды, дым, копоть, испарения, табачный дым.

Третья форма ринитов - медикаментозные риниты , обусловленные постоянным использованием сосудосуживающих капель и спреев.

При сборе анамнеза обращают внимание на вышеуказанные симптомы для дифференциальной диагностики ринитов, обращают внимание на характер выделений из носа:

Если пациентов беспокоят профузные водянистые выделения - причина аллергической природы, гнойные, с плохим запахом – инфекционная причина. Обращают внимание на положение при котором происходят выделения из носа: была ли это спонтанная ринорея или выделения появились при высмаркивании или выделения прошли в горло. Если профузные водянистые выделения появились при смене положения или после упражнений - это может быть истечение цереброспинальной жидкости!

Заложенность одинаково ухудшается при аллергических и воспалительных ринитах в положении лежа, особенно в ночное время. Слизистые железы в норме продуцируют около 1 л слизи в день. Эта слизь постоянно выделяется через реснички из синусов через носовую полость в глотку и проглатывается.

Лекарственные препараты, вызывающие обструкцию носовых ходов .

Резерпин, Гидралазин, Пропранолол, Метилдопа, Хлордиазепоксид, Амитриптиллин, Перфеназин, Контрацептивы, Аспирин, НПВС