Что нужно знать о кисте щитовидной железы. Киста и узел щитовидной железы: причины развития патологий, их течение и отличия Кистозно солидное образование неправильной формы

Образования в печени диагностируют все чаще, что объясняется и распространением современных методов визуализации, таких как КТ.

В большинстве случаев образования в печени не являются злокачественными, а иногда даже не требуют лечения. Тем не менее, к обнаруженным в печени образованиям нельзя относиться беспечно.

В клиниках США такими заболеваниями занимаются специальные многопрофильные команды врачей, включающие радиологов, гепатологов (специалистов по болезням печени), онкологов и хирургов.

Доброкачественные образования в печени принято подразделять на солидные и кистозные.

Солидные образования в печении

1. Гемангиома печени.

Гемангиомы – это наиболее распространенные доброкачественные образования печени. Они чаще встречаются у женщин, и могут зависеть от гормонального фона. Симптомы гемангиомы могут включать боль (обычно при опухоли более 6 см), связанную с давлением на соседние структуры. Кровотечения возникают редко. Диагностика осуществляется при помощи КТ или МРТ. При асимптоматической гемангиоме, независимо от размера, американские врачи обычно не рекомендуют никаких вмешательств. При симптоматической опухоли – хирургическая резекция (удаление).

2. Очаговая узелковая гиперплазия (FNH).

Очаговая узелковая (нодулярная) гиперплазия – это второе по распространенности доброкачественное образование в печени. Оно обычно не вызывает никаких симптомов, не перерождается в рак и не связано с риском разрыва. Симптоматическая FNH обычно крупного размера и вызывает сдавливание соседних структур. Лабораторные показатели чаще в норме, образование подтверждается радиологически. Иногда рекомендуется сделать биопсию. Хирургическое удаление показано только тогда, когда образование беспокоит больного или диагноз под вопросом.

3. Аденома печени.

Аденомы печени довольно редки, причем имеется очень сильная связь с использованием оральных контрацептивов. Крупные аденомы могут вызывать боль, дискомфорт и чувство тяжести. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, жар. Крупные опухоли могут вызывать кровотечение (40%), а примерно в 10% случаев становятся злокачественными. Для диагностики применяется МРТ, иногда требуется биопсия.

Если опухоль была вызвана приемом оральных контрацептивов, то лечение состоит в отмене КОК с последующим мониторингом. Американские врачи рекомендуют удалять все аденомы, где нельзя исключить малигнизацию (злокачественное перерождение).

4. Очаговые жировые изменения.

Очаговые жировые изменения (FFC) возникают чаще у пациентов, которые имеют историю сахарного диабета, ожирения, гепатита С или тяжелых нарушений питания. FFC могут быть асимптоматическими, то есть никак не беспокоить больного. Эти образования диагностируют при помощи МРТ, а иногда и назначают биопсию. Специфическое лечение обычно не требуется.

5. Узелковая регенераторная гиперплазия.

Узелковая регенераторная гиперплазия печени очень близка к очаговой узелковой гиперплазии. Может вызывать симптомы, связанные со сдавливанием соседних структур. Встречается при аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит. В некоторых случаях может перерождаться в печеночно-клеточную карциному (рак).

Кистозные образования в печени

Неинфекционные кистозные образования в печени:

1. Киста холедоха.

Киста холедоха – это своеобразное расширение желчного протока печени. Может быть врожденным или формируется в течение жизни. В последнем случае она выявляется в основном случайно. Если киста холедоха вызывает симптомы, то это может быть боль, тошнота, рвота, жар, желтуха. Редко может наблюдаться воспаление печени и цирроз в результате хронической обструкции (непроходимости) желчных протоков.

При очень редком наследственном заболевании, синдроме Кароли, также может наблюдаться мешковидное расширение протоков. Для диагностики нужна визуализация и биопсия желчного протока, чтобы исключить рак. Лечение хирургическое.

2. Простая киста печени.

Простая киста печени – это полое образование, преимущественно одиночное, заполненное жидкостью. Простая киста может присутствовать с самого рождения и оставаться недиагностированной до 30-40 лет. Иногда киста вызывает симптомы: боль, дискомфорт, чувство переполнения. Диагностируется радиологически. Симптоматические кисты можно лечить путем марсупиализации (разреза и опорожнения содержимого кисты), иногда требуется частичная резекция печени.

3. Поликистозная болезнь печени (PCLD).

Поликистозная болезнь печени – это наследственное заболевание, которое может ассоциироваться с кистозными образованиями в почках. У большинства пациентов нет никаких симптомов, лабораторные анализы в норме. Печеночные кисты многочисленны и имеют тенденцию к медленному росту. Симптомы похожи на простую кисту печени. Ультразвук и КТ-сканирование надежно определяют эти образования.

В США давно разработаны генетические тесты, которые обнаруживают PCLD и помогают в генетическом консультировании семейных пар. Лечение при поликистозной болезни печени такое же, как и при простых кистах. При необходимости пациентов ставят в очередь на трансплантацию печени или почек, если эти органы повреждены слишком сильно.

Инфекционные кистозные образования в печени:

1. Абсцесс печени.

Абсцесс печени имеет бактериальное происхождение. Существует много ситуаций, при которых бактериальная инфекция может попасть в печень и вызвать абсцесс. Патологические процессы внутри желчных протоков, которые сопровождаются их обструкцией, отвечают за большинство случаев образования абсцессов в печени.

Другие возможные причины: абдоминальные инфекции, травма печени, некоторые виды терапии рака печени (TACE, RFA). Кроме того, инфекции из отдаленных очагов (инфекции зубов или эндокардит) могут заноситься в печень и вызывать абсцесс. По данным американских врачей, в 55% случаев точную причину абсцесса установить не удается. Симптомы абсцесса печени включают жар, озноб, тошноту, рвоту, боль в животе, потерю аппетита. Тяжелым осложнением является разрыв абсцесса. Лечение: антибиотикотерапия, хирургическое вмешательство.

2. Амебный абсцесс печени.

Амебные абсцессы характерны для людей со слабой иммунной системой, недоедающих или страдающих онкозаболеваниями. Перед образованием печеночного абсцесса кишечные симптомы наблюдаются менее чем у 1/3 пациентов. Симптомы абсцесса включают жар, острую боль, незначительную желтуху (8%). В 95% тест на антитела положительный. При постановке диагноза используют КТ или ультразвук. Лечение: борьба с инфекцией, иногда аспирация абсцесса, хирургическое лечение.

3. Гидатидные кисты.

При эхинококковой кисте печени пациента может беспокоить боль и чувство тяжести. Боль обычно отмечается при инфицировании или разрыве кисты. У некоторых больных при разрыве возникает острая аллергическая реакция.

Эхинококковые кисты диагностируются радиологически. В США широко применяют анализы крови на антитела, которые подтверждают инвазию. Лечение включает химиотерапию (мебендазол и альбендазол) и хирургическое вмешательство (дренаж или радикальное удаление).

28423 0

Доброкачественные образования в печени принято подразделять на солидные и кистозные.

Солидные образования в печении

1. Гемангиома печени.

Гемангиомы - это наиболее распространенные доброкачественные образования печени. Они чаще встречаются у женщин, и могут зависеть от гормонального фона. Симптомы гемангиомы могут включать боль (обычно при опухоли более 6 см), связанную с давлением на соседние структуры. Кровотечения возникают редко. Диагностика осуществляется при помощи КТ или МРТ. При асимптоматической гемангиоме, независимо от размера, американские врачи обычно не рекомендуют никаких вмешательств. При симптоматической опухоли - хирургическая резекция (удаление).

2. Очаговая узелковая гиперплазия (FNH).

Очаговая узелковая (нодулярная) гиперплазия - это второе по распространенности доброкачественное образование в печени. Оно обычно не вызывает никаких симптомов, не перерождается в рак и не связано с риском разрыва. Симптоматическая FNH обычно крупного размера и вызывает сдавливание соседних структур. Лабораторные показатели чаще в норме, образование подтверждается радиологически. Иногда рекомендуется сделать биопсию. Хирургическое удаление показано только тогда, когда образование беспокоит больного или диагноз под вопросом.

3. Аденома печени.

4. Очаговые жировые изменения.

5. Узелковая регенераторная гиперплазия.

Кистозные образования в печени

Американские эксперты рекомендуют подразделять кистозные массы в печени на две большие категории: инфекционные и неинфекционные.

Неинфекционные кистозные образования в печени:

1. Киста холедоха.

Киста холедоха - это своеобразное расширение желчного протока печени. Может быть врожденным или формируется в течение жизни. В последнем случае она выявляется в основном случайно. Если киста холедоха вызывает симптомы, то это может быть боль, тошнота, рвота, жар, желтуха. Редко может наблюдаться воспаление печени и цирроз в результате хронической обструкции (непроходимости) желчных протоков.

2. Простая киста печени.

Простая киста печени - это полое образование, преимущественно одиночное, заполненное жидкостью. Простая киста может присутствовать с самого рождения и оставаться недиагностированной до 30-40 лет. Иногда киста вызывает симптомы: боль, дискомфорт, чувство переполнения. Диагностируется радиологически. Симптоматические кисты можно лечить путем марсупиализации (разреза и опорожнения содержимого кисты), иногда требуется частичная резекция печени.

3. Поликистозная болезнь печени (PCLD).

Поликистозная болезнь печени - это наследственное заболевание, которое может ассоциироваться с кистозными образованиями в почках. У большинства пациентов нет никаких симптомов, лабораторные анализы в норме. Печеночные кисты многочисленны и имеют тенденцию к медленному росту. Симптомы похожи на простую кисту печени. Ультразвук и КТ-сканирование надежно определяют эти образования.

Инфекционные кистозные образования в печени:

1. Абсцесс печени.

Константин Моканов

Сегодня щитовидная железа по частоте своих заболеваний занимает второе место после СД. Более того, отмечается рост ее патологий. Особенно это ощущается в больших промышленных центрах, где, как правило, отмечается дефицит йода, плохая экология и пр.

Узлообразование у женщин встречается 4-8 раз чаще, это связано с частыми гормональными сдвигами. Но больше всех узлообразованию подвержены пожилые пациенты после 55 лет.

Наиболее частыми причинами становятся:

йододефицит, недостаток селена; плохая экология; работа с источниками излучения, на которые очень реагирует ЩЖ;
нарушения питания;
стрессы;
патологии самой железы в виде ее воспалений, травм, опухолей;
хронические инфекции;
наследственная предрасположенность;
переохлаждения и перегревания;
излишняя инсоляция;
лучевая терапия головы;
психонапряжения;
работа на лакокрасочных производствах;
с растворителями, тяжелыми металлами и пр.

Образование узлов и кист

При определенных патологических причинах некоторые клетки щитовидной железы начинают вырабатывать повышенное количество коллоида. Коллоид – вязкая жидкость, заполняющая фолликулы железы и содержащая прототип ее гормонов – белок тиреоглобулин.

При этом фолликул начинает растягиваться и расти, этот участок железы начинает разрастаться, а сама железа не меняется. Узел – как раз такое неравномерное увеличение определенного участка железы; это округлые образования, которые образуются из тканей самой железы.

Если при этом нарушается отток коллоида в кровь, возникает накопление его в фолликуле и образуется полость с жидким содержимым – киста. Кистозное образование возникает часто при микрокровоизлияниях, дистрофии и гиперплазиях железы. И узел, и киста имеют плотную оболочку – капсулу.

Виды узлообразований

Все новообразования щитовидной железы делятся по течению на доброкачественные и злокачественные; по количеству на единичные (солитарные) и множественные. Солитарные узлы более опасны, чем множественные мелкие, как при диффузном зобе.

По активности гормонов: токсические и спокойные нетоксические. Появление узлов с возрастом растет. Доброкачественные узлы составляют 95% случаев. Это говорит о том, что при обнаружении у вас узлов не надо сразу готовиться к смерти. По структуре узлообразования делятся на кистозные (жидкостные), солидные и смешанные:

если кистозный компонент занимает ≤10% — это солидный узел;
если от 11 до 50% — преимущественно солидный;
преимущественно кистозный – кистозный компонент занимает от 51 до 90%;
при чисто кистозном – кистозность более 90% истинно кистозные узлы встречаются редко; они всегда доброкачественны.

Чем больше киста по размеру, тем она мягче. Это анэхогенное образование. Чаще встречаются солидные и преимущественно солидные.

Кистозно-солидное образование ЩЖ

Это инкапсулированная полость, и заполнена она клетками самой железы; жидкостной среды в ней нет. В 90% случаев такое образование также бывает доброкачественным. Но если случай запущен и лечение не проводилось, такое образование нередко становится опасным в прогнозе.

При этом не происходит перерождение опухоли в злокачественную. Эти 10% имеют диагноз злокачественности с самого начала. Структура солидно-кистозного узла представлена зонами анэхогенности, с участками дегенерации или кровоизлияний.

Кисты могут локализоваться в разных долях, перешейке или с 2 сторон. Двустороннее поражение бывает редко. Правосторонняя киста – крупная, возникает чаще и сложнее по морфологии.

Киста левой доли – бывает реже, она мельче и проста по строению. Особую опасность представляет собой киста перешейка, потому что больше других склонна к малигнизации. Она раньше других дает синдром сдавливания.

По содержимому чаще других возникает коллоидная киста; фолликулярная; цистаденома и рак.

Коллоидная киста щитовидной железы – следствие нетоксического узлового зоба. При равномерном разрастании узлов возникает диффузный зоб. Кисты с коллоидом требуют только наблюдения без лечения.
Фолликулярная киста или фолликулярная аденома – полостей с коллоидом здесь нет. Структура плотная, с капсулой.
Солидный узел – полностью состоит из эпителиальной ткани. Смешанное солидно-кистозное образование не рассасывается и не уменьшается. Заполнено чаще кровью. Именно такие опухоли чаще других могут трансформироваться в рак. Для правосторонней кисты характерно пучеглазие и резко выраженная раздражительность. Ранние стадии симптомов не имеют.
Цистаденома – при нарушениях кровообращения имеющиеся узлы трансформируются в кисту. Из-за этого ткань узла некротизируется. На этом месте и возникает полость. Такое превращение наблюдается в 35% случаев. При этом отмечается снижение функции и развивается гипотиреоз.

Кистозные – самые безопасные и легко поддаются лечению. Они могут не только расти, но и уменьшаться и исчезать. Но врачи для выявления безопасности все-таки направляют пациента на ТАБ.
Солидные – опасны в запущенном состоянии, практически они всегда злокачественные. Оболочка у них твердая, они не меняют свои формы и размеры, не исчезают. Внутри у них имеются тканевые фрагменты, жидкостного компонента нет. В размере они могут достигать десятки см.
Кистозно-солидное образование (узел щитовидной железы + киста) щитовидной железы – оно может появляться в любом возрасте; содержит и ткани, и жидкость.
Солидный – означает не размер, а содержимое; ударение ставится на первый слог.

Патогенез кисты

Он проходит в 3 этапа: сначала нарушается отток жидкости; идет накопление коллоида; стенки фолликула растягиваются и киста растет.

Кисты сами по себе не нарушают функционирование железы, она нарушается из-за других заболеваний.

Симптомы развития узлов щитовидки

На начальных этапах своего существования узлы и кисты в щитовидной железе себя никак не проявляют. Поверхность у них гладкая, они эластичны и катаются под пальцами. Соседние ткани не изменяются.

Пациент начинает посещать врачей, когда размер узла увеличивается до 3 см, и возможность консервативной терапии бывает уже упущена.

В дальнейшем начинает проявлять себя синдром сдавливания. К нему относится: затруднения дыхания, локальная боль, дисфагии, ком и першение в горле, приглушенность голоса.

При злокачественности процесса происходит рост лимфоузлов. При токсическом узле с гиперфункцией симптомы: эмоциональная неустойчивость, экзофтальм, тахикардия, нетерпимость к теплу, возбуждение, бессонница.

Симптомы кистозно-солидного узла

Появление затруднений при глотании; одышка при ходьбе; осиплость голоса; болевые ощущения необязательны. Возникновение таких узлов в обеих долях равновероятно, обычно они небольшого размера – до 1см. Но могут, правда, редко, возникать и большие объемы.

Осложнения кист и узлов

Кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Тогда появляются все характерные признаки воспаления и интоксикации с температурой, болью, лимфаденитом, гноем и пр. Малигнизация – еще одно, но самое страшное осложнение.

Диагностические мероприятия

Необходимы следующие методы диагностики:

УЗИ щитовидной железы - является основным методом диагностики заболеваний ЩЖ. Выявляется имеющийся очаг, его размеры, структура.
ТАБ – помогает определить доброкачественность и злокачественность новообразований. Материал биоптата отправляется на гистологию. Отмечено, что после прокола и аспирации содержимого из кисты в половине случаев ее стенки спадают и перестают накапливать жидкость. При очень мелких образованиях проведение ТАБ затруднительно, поэтому существуют еще и дополнительные методы исследования.
Кровь на гормоны — Т3, Т4 и ТТГ.

Сцинтиграфия – сканирование щитовидной железы, что проводится с помощью радиоактивных изотопов технеция и йода. Метод определяет уровень выработки гормонов в узле и здоровой ткани. По методу сцинтиграфии все узлы делятся на 3 группы по способности накопления изотопов. Дело в том, что накопление изотопов может наблюдаться в тканях узла (ТУ), соседней здоровой ткани (ЗТ):

Теплый узел – ТУ=ЗТ. Узел функционирует.
Горячий узел – ТУ больше ЗТ – узел работает автономно.
Холодный узел – ТУ распределен только в здоровой ткани. Узел не реагирует на изотопы. Один из 10 узлов при этом всегда является раком. Компьютерная томография – уточнение размеров узла и его злокачественности.

Дополнительные методы диагностирования:

Ларингоскопия – оцениваются гортань и голосовые связки.
Бронхоскопия или рентгеноскопия – проводят осмотр трахеи.
Пневмография – определяет наличие прорастаний узла в ткани легких. С этой же целью проводят ангиографию, рентгеноскопию пищевода.

Принципы лечения

Если узлы и кисты щитовидной железы диаметром меньше 10 мм, требуется только мониторирование. Если узлы и кисты небольшие и нет нарушений общего самочувствия, врачом назначаются симптоматические средства. Ежемесячно проводится контроль ТТГ, ежеквартально – УЗИ и через месяц приема лекарств проводится определение уровня антител к ЩЖ.

При размере кисты больше 10 см проводят ее пункцию; при доброкачественном характере образования, его воспалении и рецидиве – проводится повторная пункция, отсасывание жидкости и введение склерозанта (спирта 96-градусного).

При нагноении кисты щитовидной железы лечение будет антибактериальным. При разрастании опухоли с синдромом сдавления или малигнизации показано оперативное удаление. Также это показано тогда, когда после опорожнения киста быстро набирает жидкость вновь (меньше недельного срока).

Проведение операции обязательно и тогда, когда имеется кальцинирование узла или кисты. В этих случаях соли кальция способствуют гибели тиреоцитов и их перерождению.

Также показанием к операции является то, что могут возникать осложнения после склерозирования кисты; объем образования большой и создает косметический дефект.

При оперативном вмешательстве удаляют пораженную долю ЩЖ (гемиструмэктомия), работоспособность железы при этом сохраняется.

При поражении всей железы проводится субтотальное ее удаление. Большая часть железы теряется и пациент должен пожизненно получать гормонзаместительную терапию.

Кроме того, обязательным становится прием препаратов кальция, потому что при операции паращитовидные железы удаляют.

Во время проводимой операции удалемая ткань исследуется на гистологию. При раке операция становится радикальной, т.е. удаляются и все регионарные лимфоузлы с жировой клетчаткой – тотальная струмэктомия.

У кистозно-солидного образования лечение более сложное, потому что при пункции можно удалить жидкую часть кисты, но тканевое ее содержимое остается и дает рецидивы. Поэтому при узле более 10 мм полностью удаляют очаг поражения.

Прогноз и профилактика

При доброкачественной кисте возможно абсолютное выздоровление, даже при рецидивах. При умеренно злокачественном процессе без метастазов излечиваются 7-8 человек из 10.

При прорастании злокачественной опухоли в соседние ткани и метастазах – прогноз неблагоприятный.

Для предотвращения появления узлов питание должно быть сбалансированным, с достаточным количеством витаминов и минералов.

Если речь идет о дефиците йода, его суточное поступление в организм должно содержать норму. Кроме всего, нужно избегать хождения под солнцем с открытой шеей; физиопроцедур на область шеи; облучения.

Врожденные аномалии от этого, конечно, не исчезнут, но риск появления разрастаний у здорового человека будет существенно ниже.

Кистозно-солидный узел также в большинстве своем успешно лечится. Вид лечения определяется размером узла. Узелки до 1 см лечатся таблетками. При более крупных изменениях – проводится пункция и последующая резекция узла.

Кистозно-солидные узлы могут увеличиваться в количестве через 2-3 года. Или могут появляться там, где раньше их не было. Такие случаи требуют особого подхода и решения.

При доброкачественности образования задачей важности становится восстановление функции узла. Если функция в норме – идет только наблюдение. В других случаях назначают Л-тироксин. Без восстановления функционирования щитовидной железы узлы могут возникать вновь. Ведь узлы по сути своей, являются компенсаторной реакцией – адаптационная перестройка ткани железы в ответ на дефицит гормонов.

Громадна ценность эхографии для диагностики рака яичников. По большей части это определяется изюминками клинического течения рака яичников, в частности отсутствием каких-либо признаков на ранних стадиях заболевания, в отличие от других злокачественных опухолей женских половых органов.

На протяжении ультразвукового изучения у пациенток, страдающих раком яичников, исследователь должен ответить на следующие вопросы:

опухоль поражает один яичник либо оба;
имеется ли инфильтрация брюшины малого таза;
имеется ли асцит;
имеется ли метастатическое поражение печени и лимфатических узлов парааортальной области;
имеется ли вовлечение в опухолевый процесс громадного сальника и диссеминация по брюшине;
имеется ли жидкость в плевральных полостях.

В структуре злокачественных новообразований женских половых органов удельная частота рака яичников образовывает 26,4%. Одновременно с этим среди обстоятельств смертности от опухолей женских половых органов рак яичников занимает ведущую плозицию.

В настоящее время выделяют следующие патогенетические варианты рака яичников: первичный, вторичный (рак в кистоме, кисте) и метастатический. Удельная частота первичного рака яичников образовывает не более 5% от всех опухолей яичников.

При первичном раке опухоль первоначально формируется из покровного эпителия яичника и, следовательно, в ней отсутствуют смешения доброкачественных и злокачественных элементов. Вторичный рак (рак в кистоме, кисте) чаще всего видящаяся злокачественная опухоль яичников (80-85% по отношению ко всем формам рака яичников), начинается главным образом в папиллярных цистаденомах. Метастатический рак (опухоль Крукенберга) появляется в следствии распространения злокачественных клеток из первичного очага (желудочно-кишечного тракта, молочных желез, легких и т.д.) гематогенным, лимфогенным либо имплантационным методом. Как правило источником метастазов Крукенберга являются опухоли желудочно-кишечного тракта (удельная частота которых достигает 20%).

В зависимости от эхографического строения злокачественные опухоли яичников разделяются на четыре варианта: солидный, солидно-кистозный, кистозно-солидный, кистозный. Помимо этого, выделяют пара показателей, характеризующих злокачественные опухоли яичников, это смешанное внутреннее строение, наличие перегородок, уплотнений, нечеткость контуров, асцит. Солидное строение значительно чаще имеет первичный рак, а кистозное либо кистозно-солидное вторичный. Эхогенность образования возможно разной: как низкой, так средней либо высокой.

Серьёзное значение направляться придавать обследованию дам в постменопаузе. У данной категории пациенток значительным критерием при диагностике рака яичников есть размер яичников: яичники, средний диаметр которых образовывает 30-40 мм, направляться расценивать как аномально увеличенные. Особенное внимание при диагностике рака яичников направляться обращать на внутреннее строение образования. Достаточно надежным показателем рака яичника есть наличие в жидкостном образовании множественных неодинаковой толщины перегородок либо появление в них фрагментарных утолщений. Эти утолщения смогут иметь однородное солидное строение или губчатое либо ячеистое строение. Другой ответственный эхографический показатель злокачественного процесса выявление в жидкостном образовании плотных фрагментов неправильной формы, плотные включения смогут занимать как малого, так и солидную часть опухоли.

направляться подчернуть, что определение степени распространения рака яичников не всегда доступно эхографии. Это обусловлено возможностями способа. Но как правило при целенаправленном изучении брюшной полости, полости малого таза и забрюшинного пространства вероятно выявление показателей распространения рака яичников.
В случае если при изучении органов малого таза плотный компонент занимает менее 1/3 опухоли и конкретно не примыкает к ее стенкам, то это в большинстве случаев говорит о I стадии распространения. В то время, когда плотный компонент конкретно примыкает к стенке образования и в данной территории определяется нечеткость контура либо имеется двустороннее поражение яичников, возможно предположить II стадию. При III стадии эхографически не выявляются четкие границы между маткой и опухолью, а часто и с мочевым пузырем. В IV стадии распространения опухоль представляет собой единый конгломерат с маткой, в котором довольно часто неразличимы и другие органы малого таза.

Эхография имеет высокую точность при выявлении асцита. В отличие от скопления в брюшной полости жидкости другого происхождения, петли кишечника, в большинстве случаев вольно плавающие в асцитической жидкости, при раке яичников склеиваются в области брыжейки и покупают форму ядерного гриба.

Карциноматоз громадного сальника определяется не всегда, а лишь при большом его поражении. В этих обстоятельствах вовлеченный в патологический процесс сальник изображается как громадное уплощенное гипоэхогенное, гиперэхогенное либо смешанной структуры образование, расположенное под передней брюшной стенкой. В громадном сальнике смогут быть метастатические узлы разной формы и структуры. На фоне достаточного количества свободной жидкости в брюшной полости сальник (в положении больной лёжа на спине и особенно в положении больной стоя) четко контрастируется (как бы плавает в жидкости) и за передней брюшной стенкой. При отсутствии асцита визуализировать поражение громадного сальника быть может, в случае если в нем имеется гипоэхогенные очаги. При изоэхогенной структуре сальника и отсутствии гипоэхогенных очагов визуализировать его тяжело, потому, что он мало отличим по эхогенности от тканей передней брюшной стены и прилежащих петель кишечника. Исходя из этого у больных раком яичников при отсутствии асцита для поиска поражения сальника нужен прицельный осмотр области его размещения (от большой кривизны желудка и ниже до гипогастральной области) с применением высокочастотных датчиков для поверхностных органов. При наличии поражения сальника изоэхогенный пласт ткани под передней брюшной стенкой движется параллельно брюшной стенке при дыхании. Кроме этого в пласте смогут быть видны небольшие (от 2-3 мм) гипоэхогенные очаги, невидимые при применении стандартных датчиков частотой 3-5 МГц для осмотра брюшной полости.

Метастатически пораженные лимфатические узлы при раке яичников на сканограммах изображаются как разных размеров гипоэхогенные округлые либо овальные образования, прилежащие к аорте и нижней полой вене, на более поздних стадиях и в надключичных областях.
Метастатические опухоли яичников маленьких размеров (до 6 см в диаметре), в большинстве случаев, повторяют форму яичника. Новообразования, достигшие громадных размеров, имеют неправильную форму, мелко- либо крупнобугристые контуры. Структура метастазов Крукенберга зависит от гистологического типа и локализации первичной злокачественной опухоли. Как правило метастатические опухоли яичников являются солидные образования, за исключением метастазов рака кишки и эндометрия, каковые характеризуются смешанной кистозно-солидной структурой. Эхографическая картина обычной опухоли Крукенберга отличается своеобразием: солидная структура, которую определяют достаточно равномерно чередующиеся отражения средней и пониженной эхогенности, с единичными либо округлыми множественными анэхогенными участками.
Как и при опухолях других первичных локализаций, при раке яичников нужен осмотр печени для исключения ее метастатического поражения.
Кроме этого при раке яичников нужен осмотр плевральных полостей, потому, что метастатический плеврит, как односторонний, так и двусторонний, характерен для этого заболевания.
Рак яичников как правило опухоль, очень чувствительная к действию химиотерапии. Исходя из этого ультразвуковое изучение в динамике, до операции, дает серьёзную данные об трансформации размеров исходно видимых узлов, об их исчезновении или о появлении новых очагов поражения, повышении количества жидкости в брюшиной полости и в плевральных полостях.

По окончании своевременного лечения ультразвуковой способ один из ведущих в выявлении рецидива рака яичников. Местный рецидив в полости малого таза может иметь вид узла, инфильтрата, свободной жидкости либо сочетания указанных трансформаций. Мельчайшие размеры рецидивного узла, видимые при ультразвуковом изучении, составляют 0,5-0,8 см. Ультразвуковое изучение разрешает выяснить местную распространенность рецидивной опухоли. Узлы и инфильтраты кроме того маленьких размеров смогут врастать в прилежащие органы и структуры.

Для обнаружения рецидива опухолевого процесса при раке яичников не считая полости малого таза нужно кроме этого осматривать следующие области:
брюшную полость (поиск жидкости и опухолевого поражения культи громадного сальника участка сальника в области желудочно-ободочной связки);
забрюшинное пространство и печень (поиск метастазов в забрюшинные лимфатические узлы и печень);
мягкие ткани передней брюшной стены в зоне операционных рубцов, стоявших дренажей и точек ранее производившегося парацентеза (поиск имплантационных метастазов в мягкие ткани).

В целом, широкое использование ультразвукового изучения в онкогинекологии в полной мере оправданно, оно усиливает уровень качества ранней диагностики, сокращает сроки обследования онкогинекологических больных, сводит к минимуму использование инвазивных методик и дорогостоящих лучевых способов обследования, таких как компьютерная томография и ядерно-магнитнорезонансная томография.

РЕФЕРАТ

Ультразвуковая диагностика опухолей яичников

Введение

В настоящее время самым распространенным методом диагностики новообразований яичников является ультразвуковое исследование.

В тех случаях, когда при гинекологичсеком исследовании выявляется то или иное патологическое образование в полости малого таза, врач УЗИ должен решить ряд вопросов: 1) визуализировать пальпируемое образование на эхограммах; 2) установить его характер (жидкостное или мягкотканое); 3) точно локализовать относительно матки, яичников, и мочевого пузыря; указать число и размеры образований, а также сделать точное описание эхографических характеристик объекта; 4) определить (или сделать попытку определения) морфологическую природу патологического очага.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Ранняя диагностика рака яичников - одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры. Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста.

УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование (сокращенно ЦДК) способствует более точной дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике, а сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

Также в последние годы диагностика опухолей яичника стала возможной с использованием магнитно-резонансного (МРТ) и компьютерного (КТ) томографов.

В данной работе более подробно рассмотрены классификации и основные характерные узи-признаки различных по этиологии новообразований яичников.

1. Ультразвуковая диагностика новообразований яичников

Новообразования яичников занимают второе-третье место в структуре онкологических

заболеваний женских половых органов, однако смертность от них стоит на первом месте и составляет около 49%.

Опухоли яичников встречаются во всех возрастных группах, начиная с раннего детского и до сенильного, но в основном заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет.

К группе риска следует относить женщин:

с нарушениями функции яичников;

с кровотечениями в постменопаузе;

длительно находящихся на диспансерном учете по поводу патологии матки и ее придатков;

перенесших операции на внутренних половых органах с сохранением или резекцией одного или обоих яичников;

оперированных по поводу рака молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы;

с отягощенной наследственностью.

Согласно гистологической классификации ВОЗ 1973 г., опухоли яичников делятся на следующие основные группы:

эпителиальные опухоли;

опухоли стромы полового тяжа эмбриональных гонад;

опухоли из герминогенных (зародышевых) клеток;

метастатические опухоли;

прочие (редко встречающиеся) опухоли.

Доброкачественные формы (вместе с пограничными) составляют примерно 80%, злокачественные - 20%.

Имеются особенности распространения разных видов доброкачественных новообразований у женщин различных возрастных групп (рис. 1). Если среди пациенток моложе 20 лет самой частой опухолью является герминогенная (70%), то у больных старше 70 лет в 85% случаев встречаются эпителиальные опухоли.

Эпителиальные опухоли представляют самую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников. Развиваются они из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся. Каждое их этих новообразований может быть доброкачественным, пограничным и злокачественным.

Серозные (цилиоэпителиальные) цистаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, продуцирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой ; в тех случаях, когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности - папиллярной цистаденомой . В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние, иногда они могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но обычно не превышают 15 см.

Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:

Подвижное образование, располагается над маткой;

правильная округлая форма;

наружный контур ровный, четкий;

толщина капсулы от 1 до 8 мм;

образование однокамерное (может быть многокамерным);

внутренняя поверхность четкая, ровная;

содержимое анэхогенное;

в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный кровоток с индексом резистентности (ИР) >0,5.

Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной цистаденомы является практически полная идентичность фолликулярной кисте яичника. Однако в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 мес. Как сообщают

В.Н. Демидов и соавт., в трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистаденом содержала мелкодисперсную, смещающуюся взвесь. Цветовое допплеровское картирование в 80% случаев выявляет сосуды в капсуле опухоли, ИР в которых при импульсноволновой допплерографии >0,5.

Папиллярные цистаденомы имеют внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения (папиллярные разрастания), которые обнаруживаются и на наружной поверхности. При эхографии вегетации могут быть различными по размеру: от 2 мм до почти полностью занимающих полость опухоли (рис. 2). Внутреннее содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях, по данным А.Н. Стрижакова и соавт., визуализируется эхогенная взвесь, наличие которой авторы расценивали как проявление геморрагии. По классификации ВОЗ, папиллярные цистаденомы относятся к пограничным опухолям, а частота их малигнизации достигает 50%. При цветокодированных методиках в папиллярных разрастаниях в первую очередь, а также в капсуле образования в 89,2-98,6% случаев определяется кровоток (рис. 3). При доброкачественных формах опухолей ИР >0,4, но при пограничных - может быть <0,4.

Муцинозная цистаденома

Муцинозные цистаденомы чаще возникают в возрасте 50-60 лет и составляют от 10 до 20% доброкачественных опухолей яичников. Внутреннее содержимое этих новообразований представлено муцином (псевдомуцином), который является слизеподобным веществом и может кристаллизироваться в зерна. В отличие от серозных цистаденом муцинозные имеют тенденцию к быстрому росту и часто достигают больших размеров. В 85% наблюдений средний диаметр этих опухолей превышает 15 см. Примерно в 10% случаев муцинозные цистаденомы поражают оба яичника.

Эхографические признаки муцинозной цистаденомы:

Форма правильная, округло-овальная;

наружные контуры ровные или бугристые;

образование многокамерное, с множественными перегородками различной толщины;

содержимое с эхогенной взвесью, перемещающейся при движениях датчиком;

капсула различной толщины, в ней (а также в перегородках) регистрируется кровоток с ИР >0,4.

При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое имеет выраженный полиморфизм, что связано с большим количеством различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и взвеси муцина, который не выпадает в осадок при длительном неподвижном состоянии больной. Муцин визуализируется в виде эхогенных включений точечной, линейной или неправильной формы. Камеры в пределах одной и той же опухоли могут иметь различную по эхогенности взвесь (рис. 4). При толчкообразных движениях датчиком она перемещается в полости новообразования.

При цветовой допплерографии сосуды выявляются в капсуле и перегородках с достаточно высокой частотой (рис. 5), а при допплерометрии ИР >0,4. При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшной полости возникает миксома брюшины, которая имеет эхографические признаки, схожие с материнской опухолью, и в большинстве случаев сопровождается асцитом. В развитии миксомы брюшины большую роль играет сенсибилизация больной к муцину. Риск злокачественной трансформации муцинозной цистаденомы составляет до 17%.

Эндометриоидная эпителиальная опухоль

Эндометриоидная эпителиальная опухоль возникает из терминальных кист, локализующихся в яичниках, или из эндометриоидных гетеротопий, являющихся имплантантами эндометриоподобной ткани, которые, в свою очередь, могут приводить к образованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы, аденокарциномы, злокачественной аденофибромы, стромальной саркомы и мезодермальной смешанной опухоли. В большинстве случаев имеется злокачественное течение. Примерно в половине случаев поражаются оба яичника, в 25% - наблюдается сочетание с раком эндометрия. Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с папиллярными разрастаниями и неоднородной внутренней структурой с наличием зон сниженной и средней эхогенности за счет геморрагических и (или) некротизированных масс (рис. 6).

Уроэпителиальная опухоль

Уроэпителиальная опухоль (опухоль Бреннера) является редкой, частота встречаемости от 0,6 до 2,6%) среди всех яичниковых новообразований, возникает преимущественно у пожилых женщин (средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, сочетается с гиперплазией и раком эндометрия. Опухоль Бреннера может обнаруживаться в составе других эпителиальных новообразований. Чаще всего поражается один яичник, средние размеры опухоли составляют 5-10 см. При эхографии форма правильная, округло-овальная, контуры четкие, неровные, строение солидное или кистозно-солидное с включениями высокой эхогенности.

Поверхностная папиллома

Поверхностная папиллома также является редкой опухолью и эхографически представляет собой неправильной формы образование с нечеткими контурами, неоднородной структурой за счет чередующихся участков высокой и низкой эхогенности, а также кистозных полостей с папиллярными разрастаниями (рис. 7).

Смешанные и неклассифицируемые эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением.

Рак яичников

Рак яичников в подавляющем большинстве случаев возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей, а первичный рак составляет 4-5%.

Различают серозную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественную цистаденофиброму и другие морфологические типы. В России рак яичников стабильно занимает третье место после рака тела и шейки матки, в то время как смертность от него стоит на первом месте и составляет 49%, а средний показатель пятилетней выживаемости больных не превышает 20-28%. Рак яичников встречается у женщин всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами, а в г. Москве - 50 и 60 годами. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во И-Ш стадиях. Столь позднее выявление рака связано с длительным бессимптомным течением и отсутствием у врачей онкологической настороженности. Злокачественная опухоль характеризуется быстрым ростом, ранним, обширным метастазированием и прорастанием в соседние органы.

Классификация рака яичника FIGO (без учета подстадий ):стадия - опухоль ограничена яичником (яичниками);стадия - распространение на рядом расположенные органы (матку, маточные трубы и т.д.);стадия - распространение за пределы малого таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;стадия - отдаленные метастазы.

Необходимо отметить, что, начиная с I стадии, опухоль может прорастать капсулу, что ведет к возникновению асцита. На агрессивность течения и, следовательно, прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли: Grade I - высокодифференцированная; Grade II - умеренно-дифференцированная и Grade III - низкодифференцированная.

Эхографические признаки рака яичников:

Многокамерное (однокамерное) образование;

контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие);

строение кистозное, кистозно-солидное, солидное;

множественные перегородки различной толщины с фрагментарными утолщениями;

пристеночные разрастания;

наличие жидкости в позадиматочном пространстве, раннее возникновение асцита;

богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и капсулы.

Из приведенных ультразвуковых признаков вытекает, что рак яичников - чрезвычайно полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую всевозможные компоненты (рис. 8, 9). Однако перечисленные эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных стадий

заболевания достоверных эхографических признаков не существует.

Учитывая актуальность ранней диагностики рака яичников и длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные изменения яичников для последующего углубленного обследования с целью исключения злокачественного новообразования.

Эхографические маркеры, позволяющие заподозрить рак яичника :

выраженная асимметрия размеров яичников;

частичное исчезновение контура увеличенного яичника;

наличие образования, характерного для фолликула или ретенционной кисты, любого размера у женщин в постменопаузе;

появление патологических зон гиперваскуляризации в яичнике;

наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне овуляции или у женщин в постменопаузе. При выявлении одного из перечисленных признаков (рис. 10) необходимо динамическое эхографическое наблюдение в течение 1-2 мес. Если имеется два и более признаков, требуется срочная консультация онкогинеколога. При диагностике рака яичников или подозрении на него необходимо обследование молочных желез, органов брюшной полости, щитовидной железы и, конечно, лимфатических узлов. Опухоли стромы полового тяжа представлены в основном гормонопродуцирующими новообразованиями. В эту группу входят феминизирующие (гранулезоклеточная, текаклеточная), маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли, а также гормонально индифферентная фиброма.

Опухоли стромы полового тяжа эмбриональных гонад

Гранулезоклеточная опухоль

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах - от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет, при злокачественных -39 лет. По данным Л.Н. Василевской и соавт., злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных, по данным Я.В. Бохмана - у 66%. Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В 50-85% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (полипы, железисто-кистозная и атипическая гиперплазия) и в 25% - с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое «омоложение». Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что, по мнению Я.В. Бохмана, связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации.

Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли неспецифичны. Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы. М.А. Чекалова и соавт. выделяют следующие эхографические типы :

) кистозные однокамерные с тонкой

и толстой капсулой;

) кистозно-солидные с крупными полостями;

) солидно-кистозные с крупными и мелкими полостями;

) солидные.

При допплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет 0,46.

В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузальном возрасте, а также клинико-анамнестические данные.

Текаклеточная опухоль

Текаклеточная опухоль (текома) возникает из тека-клеток яичника, относится к эстрогенпродуцирующим, составляет 3,8% от всех новообразований яичников, преимущественно возникает у женщин старше 50 лет. Опухоль обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев. При любой форме может сопровождаться асцитом, гидротораксом и анемией (триада Мейгса), которые исчезают после удаления опухоли (рис. 11). Как правило, новообразование одностороннее.

Эхографические признаки неспецифичны, структура аналогична гранулезоклеточной опухоли, также имеются сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом. При допплерографии выявляются множественные зоны васкуляризации центральной части опухоли, отмечается мозаичный тип кровотока, ИР колеблется от 0,39 до 0,52, что в среднем составляет 0,48.

Фиброма

Фиброма развивается из стромы яичника, не обладает гормональной активностью, составляет около 7% от всех опухолей яичников, встречается преимущественно в постменопаузе. Как правило, встречаются доброкачественные формы. Нередко наблюдаются асцит и гидроторакс, которые исчезают после удаления опухоли. Рост опухоли медленный, отмечено частое сочетание с миомой матки.

Эхографические признаки более специфичны для малых размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании определяется одностороннее образование правильной округло-овальной формы, с четкими контурами, достаточно однородной структуры, высокой эхогенности, может создавать акустическую тень (рис. 12). При допплерографии единичные сосуды выявляются не чаще, чем в 14,3% случаев. По мере роста в связи с недостаточным кровоснабжением в фиброме возникают дистрофические изменения, гиалиноз, некроз, что ведет к образованию кистозных полостей. Таким образом, структура опухоли становится кистозно-солидной, и акустическая тень за фибромой исчезает.

Фибромы часто бывают в составе сложных по гистологической структуре опухолей: аденофибромы, цистаденофибромы др. В этих случаях новообразование имеет разнообразное строение, включающее как кистозный компонент, так и солидные структуры. Как сообщают В.Н. Демидов и Ю.И. Липатенкова, при допплерографии аденофибром кровоток регистрируется в солидном компоненте, а цистаденофибром - в перегородках в 42,9% случаев в виде единичных цветовых локусов, а ИР находится в пределах 0,46-0,63 со средним значением 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, опухоль клеток Сертоли и Лейдига, маскулинома) развивается из элементов мужской гонады, обладает андрогенной активностью, составляет 0,4-2,0% от новообразований яичников, преимущественно наблюдается в возрасте 20-35 лет, но встречается и у девочек. Чаще опухоль бывает доброкачественной, однако до 30% андробластом в препубертатном возрасте имеет злокачественное течение. Для клинического течения характерны явления дефеминизации и маскулинизации. Эхографические признаки андробластомы неспецифичны, ультразвуковое изображение аналогично эстрогенпродуцирующим опухолям. При допплерографии эти опухоли васкуляризированы в 100% случаев, имеются множественные цветовые локусы в центральной части, ИР 0,40-0,52, среднее значение ИР 0,45.

Герминогенные опухоли возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями или пороками развития и являются самыми частыми (до 73%) опухолями у детей и подростков, 30% из них - злокачественные . Опухоли этой группы часто встречаются и у беременных. Среди женщин репродуктивного возраста герминогенные опухоли регистрируются в 10-15% случаев от всех новообразований яичников. Группа включает дисгерминому и тератому (зрелую и незрелую).

Дисгерминома

Дисгерминома является самой частой злокачественной опухолью среди всех злокачественных опухолей детского возраста и беременных. Встречаются как однородные по гистологическому строению опухоли, так и опухоли смешанного строения (с элементами других гистологических групп). Гормональная активность дисгерминоме не свойственна, однако если имеется смешанное строение опухоли (например в сочетании с хорокарциномой), то наблюдается повышение хорионического гонадотрошина. Опухоль обычно полностью замещает ткань яичника, прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями и органами в единый конгломерат. Локализация чаще односторонняя, но может быть и двусторонней. Опухоль, как правило, быстрорастущая и достигает больших размеров. Форма может быть как овальной, так и неправильной. Контур образования бугристый. При ультразвуковом исследовании определяется солидное образование, характеризующееся наличием участков высокой и средней эхогенности и высокой звукопроводимостью, которая сопоставима с жидкостными структурами (рис. 13). Данные литературы по применению допплерографии противоречивы. По одним источникам, определяются только единичные цветовые локусы венозного кровотока, по другим - в 100% случаев имеется гиперваскуляризация с мозаичным типом кровотока.

Тератомы

Тератомы являются наиболее распространенными среди герминогенных опухолей. Они обнаруживаются с самого молодого возраста и представляют группу опухолей, очень разнообразных по входящим в их состав тканям, которые происходят из зародышевых листков различной степени дифференцировки. В тех случаях, когда ткани высоко дифференцированы, новообразования называются зрелыми тератомами, при низкой дифференцировке - незрелыми тератомами (тератобластомы).

Зрелые тератомы (дермоидная киста, дермоид, зрелая кистозная тератома) составляют 97% от всех тератом. Опухоль, как правило, односторонняя, подвижная, медленнорастущая, однокамерная, размеры ее колеблются от 5 до 15 см, однако могут достигать 40 см. Имеется сообщение о динамическом наблюдении пациентки с тератомой одного яичника, у которой через 7 мес размер опухоли удвоился и появилось аналогичное новообразование в другом яичнике. Зрелая тератома представлена кистозным образованием с фиброзной капсулой, с локальным утолщением за счет внутрипросветного возвышения, именуемого дермоидным (паренхиматозным или головным) бугром, который является источником роста внутреннего содержимого опухоли. В просвете новообразования имеются серозная жидкость, слизь, жир, волосы, кожа, зубы, кости, хрящевая и нервная ткань. В редких случаях обнаруживают тиреоидную ткань (струма яичника) и зачатки кишечной трубки. Различают доброкачественные кистозные тератомы, кистозные тератомы с малигнизацией и солидные тератомы. Выраженный морфологический полиморфизм, различные сочетания жидкостного и плотного компонентов ведут к различным вариантам эхографического изображения зрелых тератом

Выделяют три основных типа ультразвуковой структуры.

1) Кистозная форма (собственно дермоидная киста). Встречается в 47-60% случаев. Внутреннее содержимое ан- и гипоэхогенное, что характерно для серозной жидкости или жира низкой плотности. В жидкостном содержимом встречаются точечные или линейные гиперэхогенные включения, которые могут являться волосами или мелкими комочками жира. В некоторых случаях определяется пристеночное внутрипросветное образование пониженной или высокой эхогенности - дермоидный бугор (рис. 14).

) Преобладание плотного компонента. Встречается в 20-43% случаев. В данном случае внутреннее содержимое представлено включениями различной формы и размеров, с четкими или нечеткими контурами, высокой эхогенности, вплоть до появления акустической тени за некоторыми фрагментами, которые являются хрящевой, костной тканью или зубами. Эффект поглощения ультразвуковых волн не характерен для волос, кожи, жировой, нервной и тиреоидной ткани. Тератомы этого типа строения, как правило, не превышают 4 см в диаметре и наиболее часто правильно диагностируются при ультразвуковом исследовании. Отчасти этому способствует сохраненная неизмененная ткань яичника, которая обнаруживается по периферии опухоли небольшого размера (рис. 15).

) Смешанное строение. Встречается в 9-20% случаев. Опухоль имеет неоднородную внутреннюю структуру, которая характерна для большинства опухолей яичников за исключением серозных (рис. 16). Замечено, что этот тип тератом наиболее часто подвергается малигнизации. Тератомы с преобладание плотного компонента, а также смешанного строения в ряде случаев не визуализируются при ультразвуковом исследовании в связи с акустической идентичностью с окружающими тканями. Этому также способствует их высокая подвижность за счет длинной ножки. Для выявления таких опухолей необходимо использовать как трансвагинальный (трансректальный), так и трансабдоминальный типы сканирования, сочетанное применение которых позволяет повысить точность диагностики до 86,0-97,1%. Учитывая наличие длинной ножки, тератомы чаще, чем другие новообразования, подвергаются перекруту. При использовании цветовой допплерографии отмечаются или полная аваскуляризация зрелой тератомы, или единичные цветовые локусы, а при спектральной допплерографии ИР определяется в пределах 0,4-0,6.

Незрелые тератомы (тератобластома, эмбриональная тератома, тератокарцинома) составляют 1,0-2,5% от всех злокачественных опухолей яичников, возникают у женщин 20-30 лет, характеризуются быстрым ростом и гематогенным метастазированием, сочетаются с асцитом. Менструальная функция при этих опухолях сохраняется. При ультразвуковом исследовании определяется образование неправильной формы, с неровным и нечетким контуром, кистозно-солидного строения. При допплерографии опухоль гиперваскуляризирована преимущественно в центральных отделах, с мозаичным типом кровотока, ИР ниже 0,4.

Метастатические (вторичные) опухоли яичников составляют от 5 до 20% по отношению к другим злокачественным опухолям, возникают в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Преимущественно страдают молодые женщины (до 40 лет). Чаще всего метастазирование в яичники встречается при раке молочной железы (около 50%), но возможно также при опухолях желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, щитовидной железы, внутренних половых органов. Метастатические опухоли в 70% случаев сопровождаются асцитом, их следует рассматривать как рак IV стадии распространения. Для метастатических новообразований характерно двухстороннее поражение яичников.

При ультразвуковом исследовании на ранних стадиях отмечаются увеличение размеров и снижение эхогенности яичников вплоть до отсутствия изображения фолликулярного аппарата. По мере роста опухоли, которая морфологически идентична опухоли первичного очага, контуры становятся бугристыми, а внутренняя структура - неоднородной, кистозно-солидной (рис. 17).

М.А. Чекалова и соавт. выявили некоторые особенности метастатических опухолей с первичным очагом в молочной железе и желудочно-кишечном тракте. Так, по мнению авторов, рак молочной железы в 73% случаев поражает оба яичника, метастазы рака молочной железы редко бывают больших размеров и зачастую выявляются в неувеличенных яичниках, в то время как новообразование из желудочно-кишечного тракта в 47% случаев имеет двухстороннюю локализацию, и преобладают метастазы больших размеров (более 10 см в диаметре). Тем не менее, авторы отмечают ограниченное значение эхографии в диагностике метастатических опухолей из молочной железы.

2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

яичник киста ультразвуковой

Отсутствие онкологической настороженности врачей ультразвуковой диагностики, полиморфизм эхографического изображения опухолей и опухолевидных процессов яичников и отсутствие достоверных признаков малигнизации новообразований на ранних стадиях чрезвычайно затрудняют возможность дифференцировать доброкачественное и злокачественное течение заболевания. Учитывая отсутствие специфических эхо-графических признаков большинства опухолей яичников, врач ультразвуковой диагностики в первую очередь должен ставить перед собой задачу выявления не морфологической принадлежности образования яичника, а той группы заболеваний, к которой данное образование может относиться:

ретенционные кисты;

воспалительные тубоовариальные образования;

нарушенная внематочная беременность;

От выявления принадлежности к этим группам зависит тактика ведения больной.

Дифференциально-диагностические эхо-графические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников представлены в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические эхографические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников - истинные опухоли яичников

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная жидкость в брюшной полостиОтсутствуетИмеетсяИмеетсяИмеетсяТип васкуляризации при допплерографииТолько ПериферическаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяБоль при исследованииОтсутствуетИмеетсяИмеетсяОтсутствует

Ни один из перечисленных признаков не следует принимать как абсолютный, так как в каждой из позиций имеются исключения, свойственные как определенной морфологической структуре заболевания, течению патологического процесса, так и индивидуальным особенностям больной.

Однокамерную серозную цистаденому (особенно небольших размеров) следует дифференцировать с фолликулярной кистой. У серозной цистаденомы капсула толще, чем стенка у фолликулярной кисты, а при динамическом наблюдении через 1-2 мес регресса опухоли не наблюдается. В диагностике также может помочь отсутствие нарушения менструального цикла.

Кистозную форму зрелой тератомы дифференцируют с неовулировавшим фолликулом, фолликулярной и эндометриоидной кистой. У тератомы более толстая капсула, чем у производных фолликула, а окончательный диагноз ставится при динамическом наблюдении. Удвоение контура стенки эндометриоидной кисты, ее неоднородность, а также несмещающаяся мелкодисперсная взвесь могут помочь в дифференцировании со зрелой тератомой. Кроме этого взвесь в тератоме часто имеет вид мелких штрихов, что не встречается в эндометриомах.

От гидросальпинкса кистозная форма зрелой тератомы отличается в первую очередь формой и расположением. Для опухоли характерными являются правильная, округлая форма и высокая подвижность. Опухоль часто обнаруживается на уровне или даже выше дна матки. Маточная труба имеет неправильную, тубообразную форму и располагается по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство.

Многокамерные кистозные опухоли могут имитировать текалютеиновые кисты. Форма кистозных полостей опухоли неправильная в отличие от ретенционных кист. Кроме этого текалютеиновые кисты - процесс всегда двухсторонний. Если имеется асцит, то обращают внимание на отсутствующую или сниженную подвижность петель кишечника, характерную для опухолевого процесса, в то время как при синдроме гиперстимуляции петли кишечника свободно перемещаются в асцитической жидкости. Большое значение имеют сведения о приеме препаратов, стимулирующих фолликулогенез. В диагностике помогает исключение признаков трофобластической болезни, в сомнительных случаях определяется хорионический гонадотропин.

Зрелую тератому с преобладанием плотного компонента, дающего акустическую тень, дифференцируют с инородным телом в малом тазу, а также с каловыми камнями. Отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать опухоль. В тех случаях, когда подозревается каловый камень, целесообразно провести повторное исследование после опорожнения кишечника и приема препаратов, уменьшающих метеоризм (Эспумизан, активированный уголь).

Все опухоли кистозно-солидной структуры необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, тубоовариальным образованием воспалительного генеза и нарушенной внематочной беременностью. Отличить опухоль от кисты желтого тела помогает цветовая допплерография внутреннего содержимого, которое в опухоли васкуляризировано, в то время как в кисте желтого тела всегда аваскулярно.

При проведении ультразвукового исследования следует обращать внимание на причинение боли от надавливания на переднюю брюшную стенку или при подведении трансвагинального датчика к исследуемому объекту, так как это помогает исключить воспалительный генез придаткового образования или нарушенную внематочную беременность. Кроме этого при опухоли яичника чаще сохраняется четкость контура образования в отличие от воспаления придатков или гематомы, возникающей вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша. Дополнительными признаками будут обнаруженные симптомы эндометрита или децидуальной реакции эндометрия. Необходимы лабораторное исследование крови, мазка из влагалища и цервикального канала, а также определение хорионического гонадотропина. Отсутствие соответствующих изменений позволяют исключить воспалительный процесс и нарушенную трубную беременность.

Дифференциальный диагноз фибромы проводят с субсерозной миомой матки, при которой определяется интактный яичник, что бывает трудно обнаружить у женщин в постменопаузе. В этих случаях можно применить методику имитации двуручного исследования, когда удается отвести опухоль на расстояние, достаточное для адекватной оценки наружного контура матки и исключения наличия узла, исходящего из миометрия.

Опухоли кистозно-солидного строения приходится дифференцировать с миомой матки, имеющей нарушения питания и, как следствие, дегенеративные изменения (кистозные полости) в узле, чему помогает визуализация обоих яичников.

Вторым этапом работы врача ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике опухолей яичника является не оценка морфологической принадлежности образования, а попытка различить доброкачественный и злокачественный процессы, основные эхографические критерии которых представлены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Степень выраженности перечисленных признаков во многом зависит от размеров новообразования и давности его существования, поэтому многочисленные работы, выполненные в нашей стране и за рубежом, посвящены применению допплерографии, с помощью которой возможно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухолей яичников.

Особенностью злокачественного роста является феномен неоваскуляризации, при котором

опухоль под влиянием ангиогенных факторов индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной характеристикой новообразованных сосудов злокачественной опухоли является недостаток гладкомышечных клеток, что ведет к низкому сопротивлению кровотоку. Другая особенность строения сосудистой системы злокачественных новообразований - множественные шунты, способствующие появлению высоких скоростей внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем доброкачественные опухоли, сосуды которых имеют гладкомышечный компонент, характеризуются более высокой резистентностью сосудистого русла и меньшими скоростями кровотока. Благодаря этой разнице строения внутриопухолевых сосудов и становится возможной дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного образований яичников при допплерографии. Визуализация сосудов с помощью цветового допплеровского картирования возможна в 23-47% случаев при доброкачественных и 95-98% случаев при злокачественных опухолях. Артериальный кровоток зарегистрирован в 69% случаев при доброкачественных и 100% случаев при злокачественных опухолях, а венозный - в 54 и 73% случаев соответственно. Применение энергетического допплеровского картирования увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных. В настоящее время нет обнадеживающих данных о применении методики трехмерной реконструкции, в том числе и сосудистого дерева новообразования, для уточнения характера опухолевого процесса. Но если использовать эту методику с одновременным внутривенным введением ультразвукового контрастного вещества, результаты дифференцирования доброкачественного и злокачественного процессов улучшаются.

Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, при использовании допплерографии можно выделить следующие дифференциально-диагностические признаки (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциально-диагностические допплерографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферии к центруЗависимость допплерометрических показателей от степени дифференцировки опухолиНе зависятУвеличение MAC и МВС, снижение ИР от Grade I к Grade IIIЗависимость допплерометрических показателей от возраста больнойНе зависятНе зависятЗависимость допплерометрических показателей от гистологического типа опухолиНе зависятНе зависят

Для наиболее эффективного использования допплерографии с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников М.Н. Буланов предлагает мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов:

) MAC нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли;

) ИР - в артериальном локусе с минимальным значением индекса в опухоли;

) МВС - в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли.

Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников пороговыми значениями следует считать: для MAC -19,0 см/с; для МВС -5,0 см/с; для ИР - 0,44 (рис. 18). При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей на иистинные опухоли яичников.

Таким образом, основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления.

Заключение

В распознавании опухолей УЗИ малого таза имеет особую значимость, т.к. клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра неспецифичны. В этих условиях именно УЗИ является основой диагностического процесса, от результатов которого зависит судьба больной. Следует учесть, что данная область УЗ-диагностики представляет значительные трудности в плане дифференциации, когда в течение одного исследования врач должен исключить наличие вариантов нормы, воспалительных изменений, опухолей матки и, главное, провести дифференциальную диагностику между различными видами кист и опухолей яичников. Это накладывает на специалиста огромную ответственность и диктует целесообразность обозначение некоторых общих положений, понимание которых во многом обеспечивает успех диагностического процесса.

Список источников

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная

компьютерная томография в гинекологии. М.: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас по УЗИ в акушерстве и гинекологии/ Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон; под общ. ред. В.Е. Гажоновой. - М.: МЕДпресс-инфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002. 542 с.

Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. M.,

Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1994. 432 с.

Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмп-делла С, Монга Э. / Пер. с англ. под

ред. Кулакова В.И.М.: МИА, 2003. 309 с.

Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные

опухоли яичников: Практическое пособие. Выпуск II. М.:РАМН, 1999. 100 с.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова

В.В., Медведева М.В.М.: Видар, 1997. 320 с.

ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997. 184 с.

Медведев М.В., Зыкин Б.П., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М: Видар, 1997. 645 с.

Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в

онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.

Онкогинекология: Руководство для врачей. / Под ред. Гилязутдиновой З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпресс-информ, 2002. 383 с.

Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные

образования яичников. М.: Триада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. Руководство для врачей. ЭЛБИ-СПб. 2000. 661 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.