Флегмона клетчатки средостения (медиастинит). Абсцессы, флегмоны головы и шеи

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
- ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;
- появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое.
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.
8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).
3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).
5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).
7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распространения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного пространства (spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение (рис. 103, А, Б). В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.

Рис. 103. Основные этапы операции дренирования заднего средостения

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
поднижнечелюстным доступом.
3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня
нижнего края щитовидного хряща (рис. 103, В).
4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство (рис. 103, Г-Л).
5. Вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы (рис. 103, М) послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).
6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении (рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение (рис. 103, С, Т).7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф). При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специализированных торакальных отделениях.

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Клиническая картина медиастинита

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

Рис. 102. Продолжение

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства , корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

2. Вынужденное положение больного: , лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
поднижнечелюстным доступом.

3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня
нижнего края щитовидного хряща (рис. 103, В).

4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство (рис. 103, Г-Л).

5. Вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы (рис. 103, М) послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).

6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении (рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение (рис. 103, С, Т).

7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф). При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специализированных торакальных отделениях.

Глава 9 Трахеостомия

Показанием для наложения трахеостомы у больных с флегмонами головы и шеи является появление признаков нарастающей дыхательной недостаточности, вызванной нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Чаше всего дыхательная недостаточность наблюдается у больных с флегмоной корня языка, дна полости рта, окологлоточного пространства и средостения.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от того, в какой последовательности планируется осуществить наложение трахеостомы и вскрытие флегмоны. Если операция начинается с наложения трахеостомы, а интубация трахеи из-за отека языка, гортани может вызвать затруднения, следует применять местную инфильтрационную анестезию. После наложения трахеостомы через нее интубируют трахею, вводят больного в наркоз и производят операцию вскрытия флегмоны.

В тех же случаях, когда интубация трахеи через рот не вызывает трудностей , а по локализации гнойно-воспалительного процесса и состоянию функции внешнего дыхания возникает необходимость наложения трахеостомы, больного вводят в наркоз, производят вскрытие флегмоны, а затем осуществляют операцию трахеостомии.

Рис. 104. Место пересечения хрящей трахеи во время операции верхней (I), средней (II) и нижней (III) трахеостомии

В зависимости от уровня пересечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю (над перешейком щитовидной железы), среднюю (на уровне перешейка с его пересечением) и нижнюю (под перешейком) трахеостомию (рис. 104).

9.1. Методика операции верхней трахеостомии

На рис. 105, А, Б показан уровень рассечения трахеи и послойная структура области.

1. Положение больного на спине , под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по средней линии от нижнего края щитовидного хряща на 5-6 см вниз (рис. 105, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1-1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 105, Д).

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм первую фасцию шеи (fascia colli superficialis). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим , отслаивают от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 105, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной первой фасции, обнажают так называемую белую линии шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profimda fasciae colli propriae). В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 105, Ж).

6. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В. Н. Шевкуненко), после чего над разведенными браншами зажима рассекают вторую и третью фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 105, З).

7. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают четвертую фасцию шеи - fascia endocervicalis, осуществляют гемостаз. По средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis от перстневидного хряща до перешейка щитовидной железы , который отодвигают крючками книзу (рис. И).

8. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку - ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи).

9. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между 1 и II хрящевым кольцом трахеи.

10. Через отверстие в ligamentum annulare под первое хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между I и II хрящевым кольцом трахеи на 1/3 ее окружности (рис. 105, К).

12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец по Бьорку (рис. 105, Л).

13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 105, М).

14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздуваемой манжетой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 105, Н).

16. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 105,О).

9.2. Методика операции нижней трахеостомии

На рис. 106, А, Б показан уровень пересечения хрящей трахеи и послойная структура в области операции.

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят строго по средней линии от перстневидного хряща к рукоятке грудины на протяжении 5-6 см (рис. 106, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками.

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis (рис. 106, Д). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 106, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают поверхностный, а затем и глубокий листки собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 106, Ж).

6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают глубокий листок собственной фасции шеи по средней линии на протяжении 4-5 мм (рис. 106, З).

7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (И). Arcus venosus juguli смещают книзу или пересекают между лигатурами.

8. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et stemothyreoidei). Строго по средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н.Шевкуненко) и проникают в spatium pretracheale (рис. 106, К). Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение. При этом соблюдают осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima.

9. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку - ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи.

10. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulate) между 3 и 4 хрящевым кольцом трахеи (рис. 106, Л). Через отверстие в ligamentum annulare под хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.

12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего флагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи по Бьорку (рис. 106, М).

13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или к поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 106, Н).

14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза , либо трахеостомическую канюлю (рис. 106, О).

15. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.

9.3. Методика операции средней трахеостомии

У гиперстеников с короткой шеей и при гиперплазии перешейка щитовидной железы выполнение верхней и нижней трахеостомии может вызывать затруднения. В таких случаях производят среднюю трахеостомию. Уровень вскрытия трахеи после пересечения перешейка щитовидной железы и послойная структура в области операции показаны на рис. 107, А, Б.

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки у гиперстеников с короткой шеей проводят строго по средней линии от перстневидного хряща вниз до рукоятки грудины (рис. 107, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с пожкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 107, Д).

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis. Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 107, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают так называемую белую линию шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхкостным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (Ж).

6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 107,З).

7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae, colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи по белой линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны.

8. Раздвигая крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают fascia endocervicalis (рис. 107, И).

9. Через разрез в верхнем отделе раны под fascia endocervicalis вводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима строго по средней линии на всем протяжении кожной раны (рис. 107, К). При этом проникают в spatium pretracheale.

10. Расслаивая клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение, соблюдая осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima. Производят гемостаз.

11. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, выделяют перешеек щитовидной железы и отслаивают его от передней стенки трахеи. Ткань перешейка железы пережимают по обеим сторонам от трахеи зажимами и пересекают между ними (рис. 107, Л).

12. Осуществляют гемостаз прошиванием ткани перешейка щитовидной железы рассасывающимся шовным материалом под наложенными зажимами (рис. 107, М, Н).

13. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят между хрящевыми кольцами через ligamentum annulare.

14. Крючками отодвигают кнаружи от трахеи разъединенные половины щитовидной железы, концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между III и IV хрящевыми кольцами трахеи.

15. Через отверстие в ligamentum annulare под III хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок. Подтягивая крючок вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

16. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении фиброзную связку (ligamentum annulare) между 2 и 3 хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.

17. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении 3 и 4 хрящевые кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи (рис. 107, О). Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции шеи в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 107, П).

18. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 107, Р).

19. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.

20. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 107, С).

«Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Учебное пособие

ББК 54.17Я73

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, д.м.н., доцент Б.Б. Капустин ; к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Старчиков.

В учебном пособии рассмотрены вопросы классификации, этиологии, клиники, диагностики и хирургического лечения острого медиастинита. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультета.

Острый медиастинит: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, С.В. Старчиков. – Ижевск, 2011. – с.24.

УДК 616.27 – 002 – 036 – 11 (075.8)

ББК 54.17Я73

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

Рис.1.Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1ключица; 2область вилочковой железы; 3-внутренние сосуды груди: 4-передний край легких;5-перикард: 6-реберно-диафрагмальный синус: 7-диафрагма: 8-передний край плевры.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.

Рис. 2.Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1аорта: 2межреберные сосуды; 3-непарная вена; 4-клетчатка средостения; 5-правый блуждающий нерв: б-пищевод; 7-левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Причины острого медиастинита: открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.

По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

Острый первичный медиастинит при ранениях средостения встречается нечасто. Это объясняется, главным образом, сравнительно небольшим числом пострадавших с открытыми повреждениями средостения, которых успевают доставить в лечебные учреждения. Большинство из них быстро погибает на месте происшествия из-за тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери.

Возникновение и тяжесть инфекционного процесса в средостении обычно связано с видом оружия и ранящего снаряда, характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Прогрессированию хирургической инфекции способствует высокий уровень бактериальной обсемененности, вирулентности микрофлоры, образующиеся в результате травмы медиастинальная гематома и травматический некроз клетчатки средостения. Важное значение в развитии гнойного осложнения имеет исходное состояние организма в момент ранения и снижение его защитных сил в ответ на острую кровопотерю и тяжелый травматический шок.

Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым; перфоративным; послеоперационным.

Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов. Причины перфораций пищевода: бужирование при рубцовых сужениях; инородное тело; эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% случаев – перфорации); ранения; тупая травма груди; химические агенты, чаще щелочи; воспаление лимфоузлов средостения; спонтанный разрыв; аневризма аорты.

Причиной инфекции могут быть слепые, как правило, осколочные ранения, даже без нарушения целости полых органов. Занесенные, таким образом, в рану металлические осколки и обрывки одежды нередко вызывают значительное микробное загрязнение раны. Инфицированные инородные тела, располагаясь в рыхлой медиастинальной клетчатке, способны вызывать некрозы с расплавлением окружающих тканей и развитием флегмон или абсцессов средостения. Воспалительный процесс, возникающий при огнестрельных ранениях, в связи с тяжестью травмы чаще бывает диффузным и захватывает все задние или передние отделы средостения. Иногда развивается тотальный медиастинит.

В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

К развитию вторичных острых медиастинитов могут приводить инфекционные осложнения ранений легких, плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем.

Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи.

Условия для развития инфекционного процесса на шее с последующим его переходом на клетчатку средостения, в силу анатомических особенностей этой области, чрезвычайно благоприятные.

Иногда источник медиастинита остается не выявленным (так называемые криптогенные медиастиниты).

В основе патогенеза абсцессов и флегмон средостения находятся особенности взаимодействия макро- и микроорганизма. Далеко не всегда микробное обсеменение клетчатки средостения (в частности, при расширенных резекциях легких, резекции и пластике пищевода) приводят к развитию в ней нагноительных процессов.

Возникновению гнойного медиастинита способствуют снижение защитных и репаративных способностей организма в результате травмы, оперативного вмешательства, кровопотери, наличия гнойной интоксикации, травматизации и некроза клетчатки средостения, скопления в ней крови, наличия источника постоянного инфицирования. С формированием в средостении гнойника патогенетические особенности заболевания обусловлены развитием компрессии органов груди, а также явлениями быстро нарастающего эндотоксикоза.

Классификация медиастинитовА.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

при ранениях средостения без повреждения его органов;

при ранениях средостения с повреждением его органов;

при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

послеоперационные;

при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

контактные;

метастатические с выясненным источником инфекции;

метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

Множественные и единичные абсцессы средостения;

Флегмоны средостения;

склонные к ограничению;

прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

Серозные;

Гнилостные;
Анаэробные;
Гангренозные;
Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

верхние, с расположением выше III межреберья;

нижние, книзу от III межреберья;

всего переднего отдела средостения.

II. Задние

верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2).вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

общие симптомы;

симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

рентгенологические признаки заболевания;

симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. Попадание бариевой взвеси в средостение усугубляет течение медиастинита и может быть его причиной. Поэтому первоначально исследование должно проводиться с водорастворимыми контрастами. После предварительного исключения диагноза, повторно проводят контрастирование бариевой взвесью. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

Рентгенография в динамике является стандартом обследования больного с подозрением на медиастинит. На обзорном снимке грудной клетки может определяться пневмоторакс, гидропневмоторакс и горизонтальный уровень жидкости в средостении, который чаще лучше виден на рентгенограмме в боковой проекции. Расширение тени средостения у больных после кардиохирургических вмешательств не может служить достоверным критерием развития медиастинита, но должно быть основой для проведения более углубленного исследования. В то же время, серия снимков позволяет отметить динамику изменения контуров средостения и активизировать диагностический поиск. Прогрессирующее накопление фибрина в тканях средостения сопровождается снижением подвижности рентгеноконтрастных структур, что может обращать на себя внимание при проведении кинетического рентгеновского обследования.

Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании, однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса все же дает компьютерная томография.

Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении. Этот метод позволяет диагностировать расхождение грудины после операции и выявлять мелкие скопления жидкости в ретростернальном пространстве. Признаками медиастинита, полученными при компьютерной томографии, являются (с указанием процента встречаемости): увеличение размеров средостения (100%), локальные скопления жидкости в средостении (55%), свободный газ в средостении (57,5%), увеличение лимфатических узлов средостения (35%), жидкость в перикарде (27,5%) и плевральных полостях (85%), легочная инфильтрация (35%), расхождение краев разреза грудины (40%), плевромедиастинальная фистула (2,5%).

Диагностика медиастинита с помощью КТ возможна гораздо раньше, чем изменения станут видны на традиционных полипозиционных рентгенограммах. При этом преимущество имеет спиральная компьютерная томография.

Широкое использование компьютерной томографии позволяет также быстро диагностировать воспалительный процесс на шее и в средостении и предпринять срочное вмешательство с дренированием всех выявленных гнойных очагов шейным и торакотомным доступами.

В качестве диагностического метода, уточняющего данные компьютерной томографии, может быть использована трансэзофагеальное ультразвуковое исследование с проведением диагностической тонкоигольной пункции средостения и последующим микробиологическим исследованием пунктата.

Магниторезонансная томография. Диагностическая ценность этого метода у больных медиастинитом определена недостаточно.

Фибробронхоскопия. Метод выбора, когда причиной медиастинита является (подозревается) перфорация дыхательных путей. В большинстве случаев, удается диагностировать уровень и характер перфорации, особенно при нарушении целостности проксимальных отделов дыхательных путей.

Фиброэзофагоскопия. При повреждениях пищевода может быть полезной, но в большинстве случаев, особенно при малых размерах перфорации, чувствительность метода низка.

Субксифоидальная аспирация. Пункционное получение проб жидкости под контролем УЗИ или КТ может оказаться полезным при постановке диагноза и для получения предварительной информации о характере вероятных патогенов (после окраски образцов по Грамму). Чувствительность метода составляет по кумулятивным данным 60-70%, в том числе при ранних формах медиастинита.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного - наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонииокажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируютсямедиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальноеили паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноззначительнооблегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение.

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных. Оперативных доступов к средостению предложено много.

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах: А)доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4 -чрездиафрагмальная медиастинотомия; Б) - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.

Рис. 4

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4). Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

Заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки
отсутствие фасциальных барьеров

Медиастинит по анатомическому строению средостения делится на передний и задний. Каждый из этих видов может быть:

верхним
срединным
тотальным
нижним

По течению заболевание делят на острое и хроническое. Редко фиксируют асептический медиастинит, который вызывается в основном неспецифической или специфической микрофлорой. Она может проникать различными путями, в основном через травму пищевода вследствие разрыва дивертикула, химических ожогов и т.д. Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей.

Классификация

В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:

передний верхний
задний нижний
задний верхний
тотальный задний
тотальный передний

передний верхний

Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и . Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:

серозная
гнойная

Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.

В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.

Причины

Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии. Также бывает при рвоте (синдроме Берхаава). Медиастинит в 1% случаев является осложнением срединной стернотомии.

Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.

Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами. Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация. В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах. Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Такие случаи почти никогда не диагностируются рано. Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.

Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.

Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:

одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств
шейная аденофлегмона
тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства

Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин. Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются. Возбудители гнойного процесса — грамположительные кокки (большинство случаев), эпидермальный или золостистый стафилококк.

Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение. Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

сахарный диабет
ожирение
использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования
продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный . В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов. При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток. Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности. Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни. Человек делает от 28 до 30 вдыханий в минуту, температура на уровне 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но отмечается заторможенность больного.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Симптомы

Симптомы медиастинита зависят от основного процесса и уровня сдавления. Есть также общие проявления, которые вызваны окклюзией верхней полой и безымянной вен:

ощущение тяжести и боль в груди и в спине
головокружение
одышка
головная боль
утолщение шеи
дисфагия
одутловатость лица
охриплость голоса
посинение рук, шеи и лица
кровотечения из носа
брадикардия
асимметрия грудной клетки и пр.

При разрыве пищевода заболевание начинается остро, стартует с сильной боли в груди и одышки, которые вызваны заражением и воспалительным процессом в средостении.

Острый медиастинит

Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается, поскольку формируется и развивается синдром интоксикации. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:

удушье
дисфагия
осиплость голоса
упорный кашель
икота
аритмии
синдром Бернара-Тернера
парез кишечника

Хронический медиастинит

Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:

кашель
боли в боку
слабость
одышка
затрудненное глотание
ощущение сдавления в груди

При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.

Диагностика

Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение. Проводятся сложные инструментальные обследования. Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях. Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.

Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию. МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.

В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.

Лечение

Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток. В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.

Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем. Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед). Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Хирургическее лечение

Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные. К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д. Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.

Послеоперационное лечение

Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

прием антибактериальных препаратов
местное воздействие на очаг гнойной инфекции
детоксикационное лечение
иммунокорригирующая терапия
восполнение энергетических затрат организма

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Если медиастинит является следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.