Рак шейки матки. Симптомы и признаки, причины, стадии, профилактика болезни

Заболеваемость варьирует от 3,5 до 21 на 100000 женского населения. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению. В структуре заболеваемости генитальным раком рак шейки матки занимает третье место после рака тела матки и рака яичников.

Этиология. Причину развития рака шейки матки связывают с инфицированием HPV с высоким онкогенным риском (типы 16, 18, 45, 56).

Факторы риска. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров (в том числе и мужчиной-партнером), большое количество родов и абортов, травмы шейки матки, воспалительные болезни половых органов, и в том числе передающиеся половым путем, низкий социальный статус, курение, длительное применение оральных контрацептивов, вредные условия труда (на табачных, горнорудных, нефтеперерабатывающих производствах).

Патологическая анатомия. Патологический процесс может локализоваться на влагалищной части шейки матки либо в шеечном канале. Различают следующие формы роста опухоли: эндофитный (52%), экзофитный (32%), смешанный (16%).

Рак шейки матки возникает из многослойного плоского или цилиндрического эпителия желез шеечного канала. Гистологические типы опухоли: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (60-93%), аденокарцинома (3-25%), низкодифференцированный рак (5-10%), прочие эпителиальные опухоли.

Патологический процесс распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных подвздошных лимфатических узлах; их частота при раке шейки матки I стадии составляет 10-25%, II — 25-45%, III стадии — 30-65%. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса (в кости, печень, кишечник, мозг, влагалище).

Классификация. Стадии FIGO опираются на клиническое стадирование, категории TNM — на клинические или патогистологические (pTNM) данные.

Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis 0 преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
Т1 I рак шейки матки, ограниченный шейкой (распространение на тело матки не учитывается):
T1a IA инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначаются как T1b/IB:
T1a1 IA1 стромальная инвазия до 3 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению
T1a2 IA2 стромальная инвазия более 3 мм и до 5 мм (включительно) в глубину и до 7 мм (включительно) по горизонтальному распространению,
T1b IB клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки, или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1а2/1А2:
T1b1 IB1 клинически определяемый очаг поражения до 4 см (включительно) в наибольшем измерении,
T1b2 IB2 клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении,
Т2 II опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища:
T2a IIA без инвазии параметрия,
Т2b IIВ с инвазией параметрия,
ТЗ III рак шейки матки с распространением на стенку таза, и/или поражением нижней трети влагалища, и/или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку,
ТЗа IIIA опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза,
ТЗb IIB опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке,
Т4 IVА опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Наличия буллезного отека недостаточно для классифицирования опухоли как Т4.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются: парацервикальные, параметраль-ные, обтураторные, подчревные (внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N1 III имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 IVB имеются отдаленные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. pN0 — гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.

Клиника. Основные симптомы рака шейки матки — бели, кровотечения и боли, которые появляются преимущественно при распространенном процессе. Кровотечения бывают разной интенсивности — от контактных до профузных. Боли локализуются внизу живота, в пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, беспокоят в покое. Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает дизурию и, реже, уремию. Возможны отек нижних конечностей и возникновение нефункционирующей почки.

На начальном этапе развития опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; при эндоцервикальном росте рака характерна «каменная» плотность органа и формирование «бочкообразной» шейки матки. Подвижность последней уменьшается.

Диагностика. Распознавание инвазивного рака шейки матки основывается на данных анамнеза, осмотра шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, ректовагинального гинекологического исследования, зондирования полости матки, кольпоскопии, гистероцервикоскопии, гистероцервикографии, цитологического и гистологического изучения материала с влагалищной части шейки матки и ее канала. При наличии большой опухоли биопсийный материал берут конхотомом, в остальных случаях — с помощью скальпеля. Обязательным является выполнение раздельного диагностического выскабливания матки.

Состояние регионарного лимфоаппарата оценивают с помощью нижней прямой рентгеноконтрастной лимфографии и магнитно-резонансной томографии. Диагностическая ценность компьютерной томографии и ультразвукового исследования в рассматриваемом аспекте сомнительна, однако они с определенной точностью позволяют установить состояние парааортальных лимфоузлов.

Лечение. Применяются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, комплексный и лекарственный методы. Наиболее часто используются комбинированное лечение и сочетанная лучевая терапия, эффективность которых при раке шейки матки I и II стадий не отличается; при этом существуют четкие показания к применению каждого из них.

Хирургическое лечение. Показания к этому виду лечения: сочетание рака шейки матки с миомой, воспалительными процессами и опухолями придатков, беременностью; резистентность опухоли к облучению, выявленная в ходе лучевой терапии; «бочкообразная» шейка матки, лейкопения и аномалии развития полового аппарата, препятствующие осуществлению внутриполостной гамма-терапии.

Хирургический метод в самостоятельном варианте традиционно используется при раке шейки матки IА стадии.

Радикальная абдоминальная экстирпация матки. Единого определения понятия «радикальность» гистерэктомии (ГЭ) не существует. Она зависит от анатомической ситуации и распространенности процесса. Условно расширенные экстирпации матки классифицируются на 3-5 типов в зависимости от объема удаляемых тканей (околоматочные и паравагинальные, а также влагалище и тазовые лимфоузлы). Методически типы операций, главным образом, отличаются особенностями работы с мочеточниками, мочевым пузырем и кардинальными связками. Так, при I типе ГЭ (простая ГЭ) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжета удаляется на протяжении 1-2 см. Это вмешательство применяется при дисплазии III стадии, преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки в случае отсутствия признаков васкулярной инвазии в препаратах, взятых путем конизации.

II тип ГЭ предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища. Рекомендуется при микроинвазивном раке, характеризующемся признаками инвазии в сосудистые структуры, с последующей ЛАЭ.

При III типе ГЭ (операция Мейгса, Вертгейма-Мейгса, Вертгейма) мочеточники выделяются латерально на всем протяжении от воронкотазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет мобилизовать кардинальные связки у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает в себя также тазовую ЛАЭ. Она показана при раке шейки матки IB и IIА, IIВ стадий.

III тип ГЭ сопровождается гораздо большей частотой осложнений со стороны мочевыводящих органов, чем обычные вмешательства. При проведении комбинированного лечения (операция и дистанционная лучевая терапия) у больных с раком шейки матки IB и IIА стадий, когда степень вовлечения в патологический процесс тазовых лимфоузлов относительно мала, резекцию латеральной трети кардинальных связок можно не проводить. В случаях использования предоперационной внутри полостной гамма-терапии, обеспечивающей облучение первичного очага и верхней части влагалищной трубки, достаточным считается удаление только верхней трети влагалища.

Техника трансабдоминальной тотальной экстирпации матки с удалением и без удаления придатков — см. Опухоли тела матки.

Расширенная радикальная трансабдоминальная экстирпация матки по Вертгейму включает удаление матки с придатками, параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, запирательного нерва, а также удаление верхней половины или трети влагалища. Предпочтительность трансабдоминального доступа обусловлена важностью тщательной ревизии органов брюшной полости.

Больную укладывают на операционный стол в положение по Тренделенбургу. Мочевой пузырь предварительно катетеризируют. Проводят нижнюю срединную лапаротомию, обходя пупок слева и вверх на 2-3 см. Матку фиксируют зажимами. Мобилизуют круглые и воронкотазовые связки. Рассекают передний листок широкой связки брюшины между культями названных связок, а также пузырно-маточную складку брюшины в поперечном направлении. Брюшину вместе с частью мочевого пузыря отсепаровывают от тела и шейки матки до переднего свода влагалища. В параметральное пространство вставляют широкое зеркало по ходу подвздошных сосудов, отводя мочеточник медиально. При этом обнажаются ствол общей подвздошной артерии, лимфатические узлы и клетчатка боковой стенки таза.

Лимфаденэктомию осуществляют в определенной последовательности с сохранением целости препарата. Поэтапно удаляют верхние и нижние подвздошные, запирательные и подчревные лимфатические узлы по ходу магистральных сосудов таза. Всю иссеченную клетчатку отсекают от боковой стенки матки. Она содержит от 8 до 23 лимфоузлов с каждой стороны.

После выполнения лимфаденэктомии прослеживают ход мочеточников, мобилизуют маточные сосуды. Мочевой пузырь выделяют до уровня верхней или средней трети влагалища.

Затем рассекают брюшину прямокишечно-маточной складки, прямую кишку, отсепаровывают от шейки матки и влагалища, крестцово-маточные связки клеммируют, рассекают и лигируют на уровне латеральной трети. После отведения мочеточников латерально мобилизуют у стенки таза кардинальные связки. На паракольпии накладывают зажимы, ткани рассекают и лигируют. Препарат удаляют и обеспечивают бестампонное дренирование операционной области через нефиксированные к перитонизационному рубцу боковые стенки влагалища.

Комбинированное лечение включает хирургическое и лучевое, осуществляемые в различной последовательности.
Традиционно комбинированный метод используется при раке шейки матки IB стадии. У больных с раком шейки матки IIA и IIB (редко) стадий он назначается при наличии противопоказаний к сочетанной лучевой терапии.

Наиболее распространенный вариант этого метода включает проведение на первом этапе оперативного пособия.

Послеоперационный курс лучевой терапии назначают для воздействия на оставшиеся в зоне оперативного вмешательства опухолевые клетки или для предупреждения развития местно-регионарных рецидивов в случае выявления таких прогностически неблагоприятных признаков, как наличие опухоли в крае удаленного органа и околоматочных тканей. Проводится дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях или бетатронах суммарной дозой 45-50 Гр, доза за фракцию — 1,8-2 Гр; выполняется 5 сеансов в неделю. При определении опухоли в крае отсечения влагалища назначают дополнительную внутриполостную гамма-терапию вагинальным эндостатом (с применением боковых овоидов или цилиндрической трубки) по 3 Гр 2-3 раза в неделю до суммарной дозы 21-27 Гр (на глубине 0,5 см) на поверхность слизистой верхушки культи влагалища.

Дополнительное лучевое лечение посредством дистанционной лучевой терапии (суммарная доза 40 Гр) показано также пациенткам с полностью удаленными метастатическими узлами, когда в опухолевый процесс вовлекаются лимфососудистые пространства, при недифференцированном или мелкоклеточном раке, а также при размере первичной опухоли более 4 см в диаметре или инвазии опухоли в подлежащие ткани более 1/3 толщи шейки матки.

Опухолевое поражение подвздошных лимфатических узлов является основанием для проведения дополнительного облучения группы парааортальных лимфатических узлов (СОД 40-50 Гр) от верхних границ подвздошного поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня IX грудного позвонка.

Прочные позиции завоевал вариант комбинированного метода, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию в режиме крупного фракционирования дозы у больных раком шейки матки IB стадии (Е.Е. Вишневская, 1988). При использовании радионуклидных источников высокой мощности дозы на аппаратах типа «АГАТ» реализуются следующие способы фракционирования: 10 Гр 1 раз в неделю (суммарная доза 20 Гр) или 1 фракция поглощенной дозой 13 Гр (ВДФ составляет 61-74 ед). Облучению подвергается первичный очаг опухоли, что обусловливает абластичность последующей операции и профилактику развития местных рецидивов. Расширенную экстирпацию матки по Вертгейму проводят в день осуществления сеанса гамма-терапии или через 24-48 часов. Применение однократного фракционирования дозой в 13 Гр позволяет преодолеть такие противопоказания для реализации предоперационной внутри-полостной гамма-терапии, как миомы, беременность и воспалительные процессы гениталий.

Через 14 дней после хирургического вмешательства рекомендуется дистанционная лучевая терапия на гамма-терапевтических установках или аппаратах, генерирующих в мегавольтном диапазоне, статическим или ротационным способом с двух или четырех противолежащих полей (надлобково-крестцовых или подвздошно-крестцовых) в режиме фракционирования 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю, до суммарной дозы 30-50 Гр. Дозу на центр таза снижают с помощью блоков.

В ряде случаев, если операция технически невыполнима, больным раком шейки матки IIВ, IIIA, IIIB стадий (размеры опухоли больше 4 см) в силу явных противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии на первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли двумя противолежащими полями в режиме обычного фракционирования 5 раз в неделю до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр. Радикальную операцию осуществляют через 2-3 нед.

Сочетанная лучевая терапия (CЛT) используется при всех стадиях рака шейки матки, наиболее часто при раке IIB и особенно III стадий.

Противопоказания: воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита; отдаленные метастазы опухоли, прорастание слизистой оболочки смежных с маткой органов и костей таза; острый нефрит, пиелит, хронические заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями; аномалии развития полового аппарата, не позволяющие провести внутриполостную гамма-терапию, опухоли яичников; миомы матки или беременность.

Наиболее приемлемым является способ CЛT по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводят дистанционную лучевую терапию с двух статических противолежащих полей размерами (15-16)х(18-20) см. Нижняя граница полей располагается на середине лонного сочленения или ниже с учетом распространения опухоли на влагалище. Верхняя граница локализуется обычно на уровне нижнего края IV поясничного позвонка. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, недельная — 10, суммарная — 8-14 Гр (I стадия — 8 Гр, II — 10, III — 14 Гр).

Затем присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Предпочтительно фракционирование по 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр (I стадия — 40 Гр, II — 45, III — 50 Гр). У молодых женщин без сопутствующих заболеваний при низком риске лучевых осложнений, особенно при использовании радионуклидов низкой мощности дозы, возможны следующие варианты укрупненного фракционирования: 7 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 7 или 10 Гр 1 раз в неделю при числе фракций 5.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционную лучевую терапию на парамет-ральные отделы тазовой клетчатки по 2 Гр в сутки до суммарной поглощенной дозы 30-50 Гр (I стадия — 30 Гр, II — 40-45, III — 50 Гр). При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.

В случаях определения метастазов в парааортальных лимфоузлах или высоком риске их наличия имеет смысл проведение облучения указанной зоны в суммарной дозе 40-50 Гр (по 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю; при осложненной переносимости применяют расщепленный курс).

В США и странах Европы широко используется способ последовательного осуществления дистанционного и внутриполос-тного компонентов CЛT. Схема лечения и суммарные дозы одинаковы при раке шейки матки I, II и III стадий. На I этапе на линейных ускорителях или бетатронах проводят дистанционную лучевую терапию на всю анатомическую зону роста опухоли в суммарной дозе 40 Гр (по 1,8 Гр 5 раз в неделю). Используются два противолежащих поля или «bох»-метод (два противолежащих переднезадних и два латеральных поля). Затем осуществляют два 48-часовых сеанса внутриполостной гамма-терапии радионуклидами низкой мощности дозы с двухнедельным перерывом.

Применяются дополнительные уменьшенные поля на явно метастатические регионарные лимфоузлы, что обеспечивает подведение к ним дополнительной дозы порядка 10 Гр.

Если в силу анатомических или биологических особенностей роста опухоли либо общего ослабленного состояния организма провести непрерывный курс CЛT невозможно (рак шейки матки II-IV стадий), имеет смысл индивидуализировать тактику лучевого лечения на основе расщепленного курса. В общий курс облучения вводится один или более запланированных перерывов длительностью от 2 до 3 нед, а способ подведения дозы к патологическому очагу варьируется в зависимости от специфики типовой клинической ситуации.

Химиотерапия как самостоятельный вариант лечения используется у больных раком шейки матки IV стадии или при рецидивах болезни. При наличии признаков высокой биологической агрессивности опухолевого процесса ее включают в схемы сочетанного лучевого, хирургического и комбинированного лечения.

Предлагаются следующие схемы полихимиотерапии:

1.5-фторурацил — 1 г/м2 внутривенно в течение 3 часов, цисплатин — 75-100 мг/м2 внутривенно в течение 1 часа; повторять каждые 3 нед.
2.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил — 750 мг/м2 длительно внутривенно в 1-5-й дни; повторять каждые 3-4 нед вместе с лучевой терапией.
3.Цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, ифосфамид (под защитой месны!) — 5000 мг/м2 в виде 24-часовой внутривенной инфузии в 1-й день; повторять через 3 нед до 6 циклов.
4.Еженедельное введение цисплатина (40 мг/м2) в течение 4 ч в ходе лучевой терапии (6 нед).
5.Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (5-фторурацил — 2 г/м2 в течение 48 ч и цисплатин — 100 мг/м2 в течение 24 ч) с последующей лучевой терапией.
6.Введение цисплатина — 10 мг или 5-фторурацила — 250 мг за час до сеанса облучения в ходе лучевой терапии.

Прогноз. К неблагоприятным прогностическим факторам при раке шейки матки относятся: высокая степень распространения опухолевого процесса (размеры опухоли более 4 см, двусторон-ность поражения параметрия при I и II стадиях болезни, наличие метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах); глубокая инвазия в строму у больных с IB стадией; сосудистая инвазия при IB и IIА стадиях; низкодифференцированный и мелкоклеточный рак; возраст до 40-50 лет, маточный вариант распространения патологического процесса, гипоксия опухоли и анемия ниже 80 г/л в периферической крови (при лучевом методе лечения); наличие опухоли в крае иссечения (при хирургическом и комбинированном методах лечения).

Показатели пятилетней выживаемости не зависят от метода лечения и у больных раком шейки матки IА стадии приближаются к 100%, IB стадии — составляют 92-98%, II стадии — 62-84%, III стадии — 30-72%, IV стадии — 0-11%.

УЗИ шейки матки – диагностическая процедура, являющаяся незаменимой для определения патологии этого отдела репродуктивной системы. Проведенная на современной аппаратуре с использованием специальных режимов, она помогает диагностировать предраковые и воспалительные заболевания, карциному шейки матки на ее начальных стадиях. Процедура требует предварительной подготовки, но при этом может проводиться в любом возрасте, независимо от периода менструальной функции, и даже при беременности.

Кому показано УЗИ шейки матки

Процедура проводится в таких случаях:

  1. планово – во время беременности
  2. при кровотечениях в межменструальный период и особенно – если они возникают во после полового акта или во время него
  3. если менструальное кровотечение было обильным
  4. при нерегулярном менструальном цикле, если после ее начала прошел минимум год
  5. боли в гипогастрии (нижние отделы живота)
  6. обильные выделения из влагалища, особенно если в них отмечаются прожилки крови
  7. бесплодие
  8. нарушение мочеиспускания
  9. отеки ног.

Методики выполнения диагностической процедуры

Ультразвуковое исследование шейки может проводиться такими способами:

  1. Через стенку живота (трансабдоминальное). Так оценивать состояние шейки матки стоит только при невозможности внутриполостного введения датчика (при беременности, у девственниц, при некоторых пороках развития влагалища).
  2. Трансвагинальное. В этом случае датчик вводится во влагалище. Так проводится УЗИ по гинекологии у всех женщин, живущих половой жизнью, у беременных в первом триместре и с 37 недели, то есть перед родами (для оценки степени зрелости шейки).
  3. Через прямую кишку (трансректально). Такой способ используется при необходимости более тщательно оценить структуру шейки матки у девственниц.
  4. Через кожу промежности. Этот метод применим для девственниц, женщин с атрезией влагалища и детей, если имеются подозрения на патологию шейки матки.

Как подготовиться к диагностике

Подготовка к исследованию зависит от того, каким методом оно будет выполняться:

  1. Если диагностика шейки матки и УЗИ малого таза у женщин будут выполняться трансвагинально, готовиться к исследованию не нужно.
  2. Перед процедурой, проводимой через стенку живота, в течение суток до него соблюдают бесшлаковую диету. Она заключается в том, что из рациона исключают бобовые, сладкие фрукты, черный хлеб, капусту, молоко и газированные напитки. Также необходимо за час до УЗИ выпить 1 л любой немолочной и негазированной жидкости и не мочиться, чтобы наполнить мочевой пузырь.
  3. Трансректальное исследование проводится после очистительной клизмы, которая в объеме 1-1,5 литра прохладной воды, была проведена за 6-8 часов до диагностической процедуры.
  4. Если диагностика будет проводиться через кожу промежности, подготовка не требуется.
  5. При беременности в любом ее сроке готовиться к данному УЗИ не нужно: в первом триместре ее будут проводить трансвагинально, после этого – через живот, а роль полости, заполненной жидкостью, будут играть околоплодные воды.

Читайте также:

Особенности УЗИ органов малого таза у женщин

Как выполняется процедура

Как делают УЗИ, зависит от методики ее выполнения.

  1. При трансвагинальном введении датчика нужно будет снять все, включая трусы, лечь на спину, согнуть ноги в коленях. Ультразвуковой трансдьюсер будет вводиться во влагалище после того, как на него наденут специальный презерватив и смажут звукопроводящим гелем. Во время обследования врач может надавливать датчиком то на одну стенку влагалища, то на другую, что болезненных ощущений вызывать не должно. Если дополнительно проводится и УЗИ проходимости маточных труб, то в них будут вводить небольшое количество стерильной жидкости, оценивая динамику ее движения с помощью этого же датчика.
  2. Исследование через кожу живота проводится после того, как женщина разденется выше пояса. Выполняется процедура в положении на спине. На живот наносят немного геля, он и будет обеспечивать движение датчика по коже.
  3. Трансректальная процедура выполняется в положении женщины на правом боку. Она предварительно раздевается, ложится на бок, сгибает ноги в коленях. На тонкий датчик надевается презерватив, он аккуратно вводится в анальное отверстие, что сопровождается дискомфортом, но не болевыми ощущениями.

Трактовка полученных данных

Расшифровка данных исследования должна проводиться акушером-гинекологом. Врач УЗИ-диагностики может только написать о том, какие результаты отклоняются от нормы и в какую сторону, а также о наличии структуры в полости или в стенке органа, отличающегося по акустической плотности от остальной ткани.

Оцениваются такие показатели:

  • форма шейки матки
  • ее длина
  • консистенция
  • акустическая плотность (эхогенность)
  • проходимость канала шейки
  • ось шейки относительно оси матки.

Данные исследования при карциноме

Рак шейки матки на УЗИ может выглядеть по-разному, но имеются общие признаки, позволяющие его заподозрить (точность информации увеличивается при использовании режимов цветового допплеровского и энергетического картирования):

  • неровный контур шеечной стенки
  • бочкообразная форма матки
  • опухоль может быть и изоэхогенной, и гиперэхогенной
  • при допплеровском исследовании видны патологические сосуды: они могут иметь извитой ход, образовывать слепые карманы, быть слишком изветвленными
  • увеличение регионарных лимфатических узлов.

Читайте также:

Все секреты ультразвукового исследования полового органа

Диагностика шейки матки во время беременности

В данный период УЗИ играет огромную роль, так как позволяет обнаружить истмико-цервикальную недостаточность – состояние, при котором шеечный канал приоткрывается, а сама шейка укорачивается, создавая угрозу нормальному вынашиванию малыша. Этот диагноз устанавливается, если до 37 недели находят хотя бы один из таких признаков:

  • длина шейки составляет менее 25 мм
  • имеется открытый (или приоткрытый) цервикальный канал
  • внутренний зев расширен наподобие воронки.

Также оценивается и зрелость шейки матки, то есть степень ее готовности к родам:

Чем больше баллов, тем больше выражена готовность ее к родам. До 36 недели должно быть не более 4 баллов, далее постепенно должен наблюдаться переход к более зрелому ее состоянию.

Где пройти диагностику

Этот вид ультразвукового обследования можно пройти бесплатно или за минимальную стоимость в условиях женской консультации, родильного дома или гинекологического отделения государственной больницы.

Также, при наличии вышеуказанных симптомов, вы можете пройти диагностику на базе специализированных клиник или многопрофильных центров. Цена в них будет отличаться. Частично она зависит от того, каким способом требуется изучить состояние шейки матки. Например, исследование, проводимое через кожу живота, стоит 300-3500 рублей, тогда как трансвагинальное – 500-4000 рублей.

Отзывы о процедуре положительные. Большинство женщин пришло к мнению, что трансвагинальная диагностика намного более информативна, после нее редко требуются дополнительные уточняющие исследования, если только речь не идет о цервикальной карциноме.

Таким образом, УЗИ шейки матки, проводимое на современной аппаратуре с применением нескольких режимов, позволяет диагностировать минимальную патологию этого органа. Чтобы у врача-диагноста не возникало сомнений в увиденной картине, необходимо уделить особое внимание подготовке к процедуре.

Рак шейки матки.

Больная Ф., 47 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей после coitus в течение месяца.

Анамнез: мать умерла от рака матки в 50 лет. В детстве перенесла паротит, корь, хронический тонзиллит с частыми обострениями. Менархе в 13 лет, месячные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет в браке. Было пять беременностей, из них трое родов крупными плодами и два медицинских аборта. Последние роды осложнились разрывом шейки матки. Десять лет назад по поводу эктопии шейки матки проводилась криодеструкция. Три года назад при проф. осмотре обнаружена дисплазия шейки матки II степени, было предложено оперативное лечение, от которого больная отказалась. Больная вскоре сменила место жительства и больше к гинекологу не обращалась.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, со следами старых разрывов, на передней губе от края наружного зева в диаметре до 2 см имеются множественные сосочковые разрастания ярко-красного цвета, кровоточащие при введении зеркала. При влагалищном исследовании: шейка матки имеет плотную консистенцию, подвижная, пальпаторно определяется плюс-ткань. Матка не увеличена, обычной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии без особенностей. Выделения на перчатке кровяные.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Алгоритм обследования больной?

4. Лечение?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Рак шейки матки (предположительно стадия I Б).

2. УЗИ гениталий, кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата, цистоскопия, рентгенография легких.



3. Полип шейки матки, кандилломатоз.

4. Оперативное лечение с последующей лучевой терапией.

5. Своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, диагностика и лечение ИППП, исключение беспорядочной половой жизни и случайных половых связей (риск ИППП).

Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровяные выде­ления из половых путей.

В анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации ре­гулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значи­тельные кровянистые выделения.

При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её боч­кообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капил­ляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения.

Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

1. Предположительный диагноз?

2. Предположительно стадия заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план обследования больной.

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Рак шейки матки, эндофитная форма.

3. Шеечная беременность, аборт в ходу, полип цервикального канала, рак матки, миома матки с шеечной локализацией узла.

4. УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистероскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография.

5. Сочетанная лучевая терапия.

Больная М., 32 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 4 беременности, которые закончились двумя срочными неосложненными родами и 2 мед. абортами. Пациентка в браке, живет регулярной половой жизнью, контрацепция – КОК (марвелон) в течение 1,5 лет. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

При объективном осмотре патологии не выявлено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища обычного цвета, без воспалительных явлений. На передней губе шейки матки визуализируется участок неправильной формы ярко-красного цвета 0,5*0,5 см на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Выделения слизисто-гноевидные, умеренные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, симметричная, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. План дальнейшего диспансерного наблюдения?

Эталоны ответов:

Эктопия шейки матки.

Рак шейки матки, истинная эрозия, эритроплакия, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки.

Местносанирующее лечение в течение 10-14 дней с последующей деструкцией эктопии с помощью одного из видов хирургической энергии (криодеструкция, лазеркоагуляция, радиохирургическое воздействие, электрокоагуляция).

Повторное проведение кольпоскопии и кольпоцитологии через 30-40 дней после деструкции, затем дважды через 6 месяцев, затем ежегодно.

Больная Р., 42 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на периодические слизисто-гнойные бели. Данные жалобы беспокоят больную в течение 6 месяцев, ранее не обследована.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, регулярные, через 25-26 дней по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Живет половой жизнью с 19 лет, в браке, контрацепция – барьерная. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие медицинскими абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: в возрасте 27 лет по поводу эктопии шейки матки была произведена криодеструкция, контрольная кольпоскопия после лечения не проводилась. Соматически здорова.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки гипертрофирована, на задней губе шейки матки имеются возвышающиеся белесоватые участки с четкими контурами. Выделения слизисто-гноевидные в незначительном количестве. Влагалищное исследование: влагалище емкое, свободное. Шейка матки несколько гипертрофирована, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

Предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Составьте план обследования больной?

На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

Эталоны ответов:

  1. Лейкоплакия шейки матки.
  2. Рак шейки матки, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки с воспалительными осложнениями, цервицит с гнойными наложениями, ПВИ (плоские кандиломы).
  3. Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.
  4. На основании гистологического исследования биоптата шейки матки.
  5. Курс местносанирующего лечения в течение 10-14 дней с последующей конизацией шейки с помощью одного из видов хирургической энергии (диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация).

Пациентке О., 45 лет, произведено очередное ежегодное профилактическое гинекологическое обследование. Жалоб со стороны гениталий не предъявляет.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов и 3 мед. аборта. В течение 2-х лет половой жизнью не живет. В возрасте 35 лет произведена криодеструкция шейки матки по поводу эктопии, контрольная кольпоскопия и мазки на онкоцитологию не проводились. Страдает хроническим аднекситом, последнее обострение 3 года назад, лечилась в стационаре. Из соматических заболеваний: НЦД по гипертоническому типу, ожирение II степени.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка цилиндрической формы, несколько гипертрофирована, на границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено. При цитологии мазка на атипические клетки с шейки матки заподозрена цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

1. Составьте план обследования больной.

2. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика?

3. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

4. Составьте план лечения.

5. Профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.

2. Рак шейки матки, истинная эрозия, эктопия, эритроплакия, цервицит.

3. На основании гистологического исследования биоптата шейки матки.

4. Курс местносанирующего лечения в течение 10-14 дней с последующей конизацией шейки с помощью одного из видов хирургической энергии (диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация).

5. Своевременная диагностика и лечение фоновых заболеваний шейки матки, ИППП, неспецифических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, коррекция нарушений иммунитета и дисбиотических процессов.

Тема: Контрацепция.

Пациентка 16 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Девушка живет регулярной половой жизнью, постоянного полового партнера нет. В анамнезе беременностей не было, соматические и гинекологические заболевания отсутствуют.

4. Определите частоту контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите противопоказания для применения данного метода контрацепции.

Эталоны ответов:

1. КОК + презервативы.

3. Диспепсия, повышение массы тела, нарушение обмена веществ, повышение артериального давления, головные боли, нарушения менструального цикла, аллергические реакции на латекс.

5. Сахарный диабет с сосудистыми нарушениями, гипертоническая болезнь начиная со II стадии, длительная иммобилизация, тяжелые заболевания печени, тромбозы, тромбофлебиты, инсульты в анамнезе, пороки сердца, мигрени, ожирение с III ст., беременность и лактация, аллергические реакции на латекс.

Пациентка 25 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Известно, что у данной женщины 4 месяца назад были срочные роды без осложнений. В настоящее время пациентка кормит ребенка грудью не регулярно, так как работает. Живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе нет.

При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На шейке матки имеется эктопия 1,0 см* 1, 0 см, контактно не кровоточит. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

Эталоны ответов:

1. Гестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили, Депо-провера).

2. УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Тошнота, рвота, повышение массы тела, нарушение менструального цикла, головные боли.

4. При применении депо-провера – 1 раз в три месяца, при применении мини-пили – ежегодно.

5. Аллергические реакции на препарат, стойкое повышение АД, нарушение функции печени и или почек, резкая головная боль, нарушение зрения, резкий приступ загрудинных болей, рецидивирующие маточные кровотечения.

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 20 лет с просьбой подбора метода экстренной контрацепции. Известно, что 24 часа назад был незащищенный половой акт. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней. Беременностей в анамнезе не было, гинекологическую и соматическую патологию в анамнезе отрицает.

1. Подберите метод экстренной контрацепции данной пациентке.

2. Возможен ли альтернативный вариант?

3. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

4. Перечислите возможные побочные эффекты.

5. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

Эталоны ответов:

1. Постинор 1 табл., через 12 часов еще 1 табл.

2. Метод Юспе (высокодозированный КОК, например, нон-овлон: 2 табл., через 12 часов еще 2 табл.).

3. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, обследование на ИППП.

4. Тошнота, рвота, нарушения менструального цикла, аллергические реакции.

5. Через 10 дней после приема препарата, затем после очередной менструации, далее ежегодно.

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течение 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

1. Подберите оптимальный вид ВМС.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите сроки контрольных посещений врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

Эталоны ответов:

ВМС «Мирена».

Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки, мазки на флору из влагалища и цервикального канала.

Нарушения менструального цикла, болевой синдром, альгодисменорея, воспаление внутренних гениталий, повышение массы тела, диспепсия.

Через 1 месяц, затем 1 раз в 6 месяцев.

Стойкий болевой синдром, непереносимость левоноргестрела, рецидивирующие маточные кровотечения, подозрение на наличие внутриматочной патологии.

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

Эталоны ответов:

1. Гормональная контрацепция.

2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, анализ крови на сахар, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Целесообразно применение КОК с гестагенами, обладающими антиандрогенными свойствами (Диане-35, Жанин, Ярина).

4. Через 3 месяца, затем ежегодно.

5. Непереносимость компонентов препарата, беременность, планируемое оперативное вмешательство, длительная иммобилизация, нарушение функции печени или почек, острое нарушение мозгового кровообращения, острый приступ загрудинных болей или нарушение зрения, появление болей в нижних конечностях, некупируемая диспепсия, рецидивирующие маточные кровотечения.

Онкозаболевания шейки матки в настоящий момент стали одними из самых распространенных случаев рака у женщин. В последние годы такой диагноз все чаще ставится в молодом возрасте.

Ведущая роль в развитии данного состояния принадлежит способности вируса папилломы человека длительно пребывать в организме хозяина. За это открытие немецкому ученому Харальд цур Хаузену была присуждена Нобелевская премия. Кроме того, к факторам риска относятся курение, ранняя половая жизнь, эндокринные изменения и пр.

Вирус поражает эпителий шейки матки, чаще всего, на границе перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Этот переход можно увидеть при проведении кольпоскопии. Из более ста типов ВПЧ только часть из них поражает аногенитальную область. В зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ подразделяют на высоко- и низкоонкогенные.

В России для более раннего диагностирования рака и предрака широко внедрена система цитологического скрининга. Кроме исследования мазка на атипичные клетки применяются и другие методы диагностики злокачественных процессов в маточной шейке: гистологическое исследование, кольпоскопия, ВПЧ-тестирование, УЗИ, КТ, МРТ.

Прогрессирование опухоли при онкозаболевании шейки матки это последовательный процесс, который занимает несколько лет. На ранних стадиях (CIN, Ca in situ) происходит злокачественная трансформация эпителия, нет инфильтративного роста и метастазирования, поэтому ультразвуковая диагностика рака и предраковых состояний на данном этапе затруднительна. Основными методами выступают цитологическое, гистологическое исследование и кольпоскопия.

Разрешающая способность ультразвуковых аппаратов, позволяет увидеть образования не менее 3 мм, что соответствует стадии IA2, однако чаще всего исследование диагностирует рак шейки матки при стадии IВ. К тому же четких ультразвуковых критериев степени проникновения опухоли в соседние ткани не принято, поэтому для оценки распространения патологического процесса можно провести томографию.

Результаты исследования

Во время процедуры ультразвукового исследования врач может оценить ряд параметров. Необходимо оценить характер роста опухоли, который бывает экзофитный или эндофитный. При эндофитной форме рака наблюдается увеличение передне-задних размеров шейки матки, и ее форма становится бочкообразной. При экзофитной форме, происходит деформация наружного контура губ шейки матки.

При проникновении патологического процесса в соседние с шейкой матки ткани, наружный контур шейки становиться нечетким, неровным. Срединный комплекс имеет различную эхогенность, от низкой до повышенной, структура его неоднородная, с множественными повышенной эхогенности включениями, без акустической тени.

При увеличении размеров, опухоль может закрывать просвет цервикального канала. Происходит накопление жидкостного содержимого в его просвете и в полости матки, что можно наблюдать чаще у женщин после менопаузы. При ультразвуковом исследовании можно увидеть расширение полости матки и полости цервикального канала.

При прорастании опухоли в близлежащие органы можно увидеть появление клинических и ультразвуковых признаков поражения мочевыделительной системы, кишечника. Прорастание опухоли может приводить к обструкции мочевых путей, гидронефрозу, инфильтрации мочевого пузыря, инфильтрации опухоли в прямую кишку.

Важным событием необходимым для роста и прогрессирования опухоли является процесс ангиогенеза – появления сосудов. Трансвагинальная допплерография может помочь в оценке ангиогенеза в опухоли. При ЦДК выявляется повышенная васкуляризация в зоне опухоли.

Первые исследования, оценивающие кровоток при онкозаболеваниях шейки матки были проведены в 90-х годах. Исследовали гемодинамические показатели в сосудах, питающих шейку матки – цервикальные ветви маточных артерий. В этих исследованиях показано, что индекс резистентности в маточных сосудах у больных, которым диагностировано онкозаболевание шейки матки ниже, чем у здоровых женщин.

Одна из первых работ по изучению кровотока внутри опухоли была проведена Hsieh в 1995 г. Удалось показать снижение индексов сосудистого сопротивления и повышение скорости кровотока у пациенток с онкопатологией шейки матки.

Дифференциальная диагностика, возможные ошибки при УЗ диагностике рака шейки матки

Образованием в просвете цервикального канала может быть полип, однако эхогенность его выше, а при ЦДК будет виден единичный сосуд в ножке полипа. Опухоль может имитировать миоматозные узлы, но у последних имеется капсула вокруг образования, границы четкие, сосуды будут расположены по периферии узла.

Миоматозные узлы на УЗИ выглядят в виде округлых или овальных образований. Отличительной особенностью миоматозных узлов является наличие капсулы, которая в большинстве случаев четко визуализируется.

Гиперэхогенные включения (после травматичных родов, абортов) могут быть приняты за , но в режиме ЦДК будут отсутствовать зоны повышенной васкуляризации, характерные для злокачественного процесса.

Дальнейшая диагностика

Для подтверждения диагноза «рак шейки матки» проводится гистологическое исследование. Материалом может служить биоптат ткани шейки, послеоперационный материал. При подтверждении диагноза врач определяет дальнейшую тактику лечения.

Заключение

Рак шейки матки, невзирая на программы цервикального скрининга, проводимые в нашей стране, все еще остается актуальной проблемой современной гинекологии. Ультразвуковое исследование не является основным методом в диагностике данного состояния, однако в некоторых случаях, помогает врачу сориентироваться в размерах опухоли, глубине инвазии, степени поражения соседних органов, что, несомненно, играет важную роль для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки.

  • Что такое Рак шейки матки
  • Симптомы Рака шейки матки
  • Лечение Рака шейки матки
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Рак шейки матки

Что такое Рак шейки матки

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

Что провоцирует Рак шейки матки

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

  • раннее начало половой жизни;
  • ранняя первая беременность;
  • большое число половых партнеров;
  • венерические заболевания в анамнезе;
  • низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;
  • длительный прием оральных контрацептивов;
  • курение.

Для аденокарциномы цервикального канала одним из факторов риска является воздействие диэтилстильбэстрола, который принимала пациентка при беременности.

Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования.

Патогенез (что происходит?) во время Рака шейки матки

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

  • Стадия 0 - рак in situ.
  • Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки.
    • Iа - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:
    • Iа1 - глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
    • Iа2- глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли до 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
    • I6 - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
  • Стадия II - опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
    • IIа - инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
    • II6 - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
  • Стадия III - опухоль за пределами шейки матки (продолжение стадии II):
    • IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;
    • III6 - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
  • Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.
    • IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
    • IV6 - отдаленные метастазы.

Симптомы Рака шейки матки

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). Кольпоскопическая картина, подозрительная на рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацето-белый эпителий, отрицательную пробу Силлера. При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки патологии цервикального канала требуют более углубленного обследования: гистероцервикоско-пии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение Рака шейки матки

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазиро-вания. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

При стадии 1а2 молодым женщинам выполняют экстирпацию матки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последующего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам производят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

При стадии I6 и IIа производят операцию Вертгейма и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять оперши лапароскопическим доступом.

При стадиях IIб, IIIa, IIIб проводится только сочетанная лучевая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цистплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III - 30%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цитологическим исследованием. Другие клиницисты обращают внимание на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цитологическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.