Внутренняя яремная вена представляет собой крупный (2,5 см диаметром), стабильно расположенный венозный ствол, который начинается у основания черепа кзади от внутренней сонной артерии, проходит под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, смещаясь латеральнее сонной артерии. Проекцией внутренней яремной вены является линия, соединяющая сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У больного под наркозом в состоянии полной мышечной релаксации внутреннюю яремную вену можно легко прощупать под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Больной должен при пункции лежать на спине с опущенным под углом 30-400 головным концом кровати, повернув голову в сторону, противоположную пункции. Вену пунктируют на уровне, где она наиболее доступна, иглу направляют каудально и несколько латерально под углом 300 к коже.
У больных, находящихся в сознании, выявляют треугольник, образованный ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей, для этого больного просят повернуть голову в противоположную сторону. Иглу вводят в этом треугольнике под острым углом к коже, направляя ее каудально и несколько латерально так, чтобы она прошла под медиальным краем ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тогда она попадает во внутреннюю яремную вену. Следует помнить, что купол плевры распространяется на 3 см выше ключицы, поэтому при направлении иглы слишком кзади или медиально может развиться пневмоторакс. Случайная пункция сонной артерии не является обычно серьезным осложнением, если ее вовремя диагностировать и предотвратить развитие гематомы с помощью пальцевого прижатия места пункции артерии. Иногда, правда, бывают случаи, когда катетеры проходят насквозь через вену в сонную артерию с последующим образованием артериовенозного свища. При попытках пункции внутренней яремной вены слева описаны случаи повреждения грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом, поэтому рекомендуют катетеризировать правую яремную вену, к тому же путь ее до верхней полой вены более прямой и короткий. При травматичных пункциях подключичной или внутренней яремной вены возможно развитие гемоторакса. При выпадении катетера из вены возможно развитие гидроторакса за счет попадания переливаемых растворов в плевральную полость.
Вероятность этих осложнений можно свести до минимума при хорошем знании анатомии этой области (особенно взаимного расположения вен, I ребра, купола плевры, сонной и подключичной артерий), при педантичном соблюдении техники пункции и внимательном проведении проб перед началом внутривенных вливаний через катетер. Во всех клинических исследованиях отмечено снижение частоты осложнений по мере приобретения опыта пункций; при освоении методик нужно пользоваться какой-то одной из них и, только хорошо ее изучив, переходить к следующей. У больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, легче и надежнее фиксировать катетер в подключичной вене. При крупных оперативных вмешательствах более доступна для пункции яремная вена, кроме того, ее катетеризация сопряжена с меньшим риском пневмоторакса.
Техника катетеризации подключичной вены
Для катетеризации подключичной вены могут быть использованы различные доступы:
1) на протяжении (кубитальная, плечевая, наружная яремная вены);
2) местные (надключичный и подключичный).
Наибольшее распространение получил подключичный доступ. Больного укладывают на ровной поверхности с приподнятым ножным концом. Руки вытянуты вдоль туловища. Под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. При невозможности соблюсти эти условия следует применить другой способ катетеризации.
Иглу вводят у середины ключицы на 1 см ниже ее края, под углом 45° к ней параллельно грудной клетке, постоянно потягивая поршень шприца на себя. Критерием попадания иглы в просвет вены служит появление крови в шприце. Пункцию производят после обязательной послойной и перивазальной анестезии. Для длительной катетеризации используют термопластичные или высокоэластичные катетеры; при кратковременной допустимо применение плотных катетеров, в гом числе полиэтиленовых.
Техника катетеризации внутренней яремной вены
Пункцию внутренней яремной вены выполняют из двух основных доступов:
1) нижнего (надключичный) -- на 1 см выше края ключицы между ножками грудиноключично-сосце-видной мышцы
2) верхнего -- у верхнего края щитовидного хряща (место разделения грудиноключично-сосцевидной мышцы на ножки). Наибольшее распространение получил нижний (надключичный доступ), при котором пункционная точка находится посредине расстояния между ножками мышцы, на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу располагают срезом к ключице вертикально или под углом 45--75° к оси шеи. После послойной и перинатальной анестезии производят пункцию в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца на себя. Просвет вены находится в мягких тканях на глубине 1--2 см. Критерием попадания в просвет вены служиi появление крови в шприце. Катетер вводят либо через просвет шлы, либо по меюду Сельдингера.
Зная анатомию, легко понять причины, по которым при пункции и катетеризации подключичной вены возможны осложнения:
1) повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием (особенно при ИВЛ) напряженного пневмоторакса. Осложнение может не привести к тяжелым последствиям, если оно своевременно диагностировано и сразу начато лечение путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией воздyxa или подводным дренажем;
2) прокол концом катетера задней или боковой стенки подключичной или безымянной вены с выходом конца катетера в плевральную полость и попаданием в нее инфузируемых сред. Осложнение нередко распознается с большим опозданием, при накоплении в плевральной полости нескольких литров жидкости, когда уже развиваются тяжелые нарушения вентиляции легких и гемодинамики. Диагностическими признаками того, что катетер находится в плевральной полости, являются отсутствие ожидаемого действия вводимых медикаментов и инфузионных сред, постепенно нарастающие нарушения дыхания и газообмена, гемодинамические нарушения, физикальные и рентгенологические признаки гидроторакса.
Если анестезиолог берет на себя ответственность проведения катетеризации центральной вены вне хирургического блока или отделения интенсивной терапии и реанимации, то он должен обеспечить динамическое наблюдение за состоянием больного и функционированием катетера. К сожалению, известны трагические последствия пренебрежения этим положением при оставлении больных с катетером в центральной вене в лечебном учреждении, где отсутствует круглосуточная анестезиологическая служба. Иногда делаются попытки вывести больного из критического состояния, гиповолемического шока с помощью ИТТ, а при патологоанатомическом исследовании выявляется огромное скопление интенсивно инфузированных сред в плевральной полости.
Вводить компоненты внутривенной анестезии через катетер непосредственно в центральную вену следует очень медленно, избегая попадания препарата по короткому пути в сердце. В противном случае возможны тяжелые осложнения: нарушения ритма и даже остановка сердца при введении деполяризующего миорелаксанта, угнетение сократимости миокарда при введении препаратов, оказывающих кардиодепрессивное действие, нарушения дыхания.
Воспалительные и гнойные процессы могут возникать в случае"нарушения асептики при установлении и использовании катетера. Хотя эти осложнения проявляются позднее, уже в послеоперационном периоде, причиной их могут быть дефекты работы анестезиолога на начальном этапе инфузионной терапии.
Во время операции ИТТ может быть осуществлена с помощью обычной капельницы или специального прибора -- дозатора -- для автоматического, ючно дозированного по скорости введения растворов. Применение дозаторов получает все большее распространение как при ИТТ, так и при введении препаратов для анестезии.
Выбор препарата для ИТТ проводят в зависимости от состояния больного, необходимости коррекции каких-либо нарушений состава тела или возмещений потерь крови, плазмы или других сред организма. Ниже рассмотрены наиболее часто используемые растворы и препараты для ИТТ, а также показания к их применению.
Изотонический (5%) раствор глюкозы можно использовать в большинстве случаев. Введение его во время операции показано также для возмещения энергетических затрат, поскольку глюкоза является легкоусвояемым источником энергии. В качестве последнего при показаниях применяют также гипертонические (10--40%) растворы глюкозы в умеренном количестве.
Кристаллоидные растворы, которые называют также солевыми, электролитными, ионными, полиионными, применяют для поддержания венозною пути вливания, компенсации потерь воды во время операции и анестезии, а также при нарушениях электролитного состава плазмы. В случае отсутствия нарушений наряду с изотоническим 5% раствором глюкозы можно поддерживать инфузию изотоническим раствором натрия хлорида или смесью их в соотношении 1:1. Применяют также раствор Рингера -- Локка и другие многокомпонентные смеси при показаниях к коррекции нарушений КОС и водно-солевого баланса. Выбор зависит от имеющейся патологии.
Производя инфузию, следует соблюдать принцип медленной, постепенной коррекции отдельных электролитных нарушений (в течение нескольких часов, а иногда и суток), так как только при этом успевает произойти компенсаторное перераспределение электролитов между внутрисосудистыми и внесосудистыми жидкостными секторами. Быстро вводить отдельные электролиты в больших дозах не следует из-за опасности неожиданных клинических осложнений и непредвиденных метаболических последствий. Например, быстрое введение натрия бикарбоната в большой дозе, рассчитанной по показателям КОС у больного с ацидозом, может привести к быстрому развитию декомпенсированного алкалоза. При быстром введении калия хлорида также могут возникнуть осложнения.
Плазмозамещающие средне- и крупномолекулярные растворы сахаров (реополиглюкин, полиглюкин), желатина (желатиноль) показаны в периоде анестезии только при необходимости увеличить объем внутрисосудистой жидкости, т.е. для борьбы с волемическими нарушениями. Инфузионную терапию этими препаратами не следует проводить в тех случаях, когда требуется лишь возместить потери воды и пополнить запасы энергии. Полисахара, кристаллоидные и глюкозные растворы вводят:
1) для возмещения незначительной кровопотери (менее 500 мл у взрослого);
2) для увеличения наполнения сосудистого русла, т.е. повышения количества внутрисосудистой жидкости, при исходных гиповолемических состояниях;
3) при относительной гиповолемии, вызванной увеличением емкости сосудистого русла под действием сосудорасширяющих препаратов или при патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями сосудистого тонуса;
4) при проведении инфузионной терапии методом аутоэксфузии с гемодилюцией и последующей аутотрансфузией.
Следует строго подходить к назначению гемотрансфузии. Переливание крови без показаний расценивается в современной гематологии как врачебная ошибка, подобная выполнению хирургической операции без показаний.
При гемотрансфузии может произойти заражение реципиента вирусом СПИДа. В настоящее время все доноры проходят обязательную проверку, однако известна возможность передачи инфекции в инкубационном периоде, когда пробы еще не выявляют факта носительства инфекции. Опасность распространения СПИДа обусловила значительное сужение показаний к гемотрансфузиям при кровопотере. Многие специалисты считают возможным прибегать к гемотрансфузиям только при опасных степенях гемодилюции (гематокрит ниже 25%). Все большее распространение приобретает переливание аутокрови, заготовленной заранее или непосредственно перед операцией.
При лечении кровопотери целесообразно пользоваться не схемами, а данными повторных исследований содержания гемоглобина и гематокрита. Трансфузию начинают при содержании гемоглобина ниже 80 г и гематокрита ниже 30%. Многие руководства содержат рекомендации по переливанию консервированной крови в периоде анестезии и при операционной кровопотере, превышающей 500 мл (8--10 мл/кг). Эти цифры не являются абсолютными: ослабленным и анемизированным больным гемотрансфузию считают показанной и при меньшей потере крови. При средней кровопотере (10--20 мл/кг) рекомендуется ИТТ, по общему объему превышающая объем потери крови на 30%; при этом 50--60% переливаемых препаратов составляет кровь и 40--50% -- плазмозаменители и кристаллоидные растворы. Например, при кровопотере 1000 мл объем перелитой жидкости составляет 1300 мл, из них 650-800 мл крови (50--60%) и 500--650 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 (всего 40--50% вводимых сред).
Значительная кровопотеря (1000-1500 мл, или 20--30 мл/кг) требует инфузионной терапии в общем объеме, на 50% превышающем кровоптерю (1500--2250 мл). Из общего количества вводимых препаратов 30 40% должна поставить кровь, 30--35% -- коллоидные плазмозаменители и 30 35% кристаллоидные растворы. Например, при кровопотере 1500 мл показано переливание 2250 мл жидкости, из них 750--900 мл крови (30-40%) и 1300--1500 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 (60--70% вводимых сред).
Тяжелая (1500--2500 мл, или 30--35 мл/кг) или массивная (более 2500 мл, или превышающая 35 мл/кг) кровопотеря требует общего объема ИТТ, в 2--2,5 раза превышающего количество потерянной крови (3000-7000 мл). Рекомендуется соблюдать следующее соотношение препаратов: 35--40% крови, 30% коллоидных и 30% кристаллоидных растворов. Например, для восполнения кровопотери 2000 мл необходимо всего перелить 4000-5000 мл: 1400-2000 мл крови и 2600--3000 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов и соотношении 1:1 (65--70% объема ИТТ).
Таким образом, при ИТТ объем потерянной крови возмещается частично или полностью и дополнительно вводится значительное количество коллоидных и кристаллоидных препаратов, чем достигается стабилизация гемодинамики, транспорта кислорода и эффект гемодилюции, улучшающий микроциркуляцию.
Трансфузии свежезамороженной нативной или сухой плазмы крови, ее отдельных компонентов (альбумин, глобулины) целесообразно проводить во мремя операции, а также в порядке пред- и послеоперационной терапии нарушений белкового состава плазмы. Вряд ли можно ожидать быстрого результата лечения нарушений белкового обмена и существенного изменения лабораторных показателей за время анестезии и операции. При лечении тяжелой кровопотери для профилактики гемодилюционной коагулопатии (гипокоагуляции) необходимо ввести факторы свертывания крови свежезамороженную плазму и тромбоцитную массу. Интенсивное введение препаратов плазмы и ее компонентов в периоде анестезии целесообразно в основном для компенсации нарушений состава крови при массивной кровопотере, ожогах, больших потерях плазмы при остром панкреатите. По возможности следует стараться при возмещении операционной кровопотери использовать собственную кровь польного, заранее собранную (аутоэксфузия) или излившуюся в полости организма при внутреннем кровотечении или в рану при операции.
При операционной кровопотере от 500 до 1000 мл (8--15 мл/кг) может быть применен метод аутотрансфузии с гемодилюцией без предварительного накопления собственной крови больного. Перед введением в анестезию осуществляют аутоэксфузию 500--1000 мл крови с одновременной инфузией плазмозамещающего раствора в количестве, превышающем эксфузию на 30 50%. Значительно большие количества собственной крови больною можно накопить с помощью нескольких предварительных эксфузий (каждые 3--4 дня). При этом методе перед эксфузией можно переливать больному обратно ранее взятую у него кровь, каждый раз наращивая объем аутоэксфузии. Это позволяет к моменту операции иметь свежую собственную кровь. Методом предварительного накопления собственной крови больного можно обеспечить выполнение большинства операций без применения донорской крови, в том числе некоторых операций с искусственным кровообращением. Однако этод метод трудоемок и удлиняет срок пребывания больного в стационаре перед операцией.
В работе службы переливания крови он мог бы найти более широкое применение, но в связи с дополнительными трудностями используется редко.
Широко применяется ретрансфузия крови, излившейся в полости организма, в частности при внематочной беременности, травмах селезенки, повреждениях сосудов грудной или брюшной полости и т.п. Разработаны также методы эффективного сбора крови, изливающейся в операционную рану. Во всех этих ситуациях обязательно проверять собранную в полостях или операционной ране кровь на отсутствие гемолиза. Желательно определять концентрацию свободного гемоглобина в плазме. Слабо розовая окраска плазмы возникает при незначительной и неопасной концентрации свободного гемоглобина (менее 0,01 г/л). При таких степенях гемолиза переливание собранной крови допустимо.
В критической ситуации, когда консервированная кровь отсутствует и для спасения больного необходима аутотрансфузия, допустимо переливать кровь при наличии в полости излития источника инфицирования (например, при небольших ранениях кишечника без видимого попадания кишечного содержимого в брюшную полость). Вынужденная аутотрансфузия инфицированной крови должна сочетаться с профилактической активной антибактериальной терапией.
Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% — опытными.
Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.
Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.
Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.
Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.
Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.
Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.
Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.
Преимущества метода
- хорошие внешние ориентиры
- повышение шансов на успех при использовании УЗИ
- возможно, меньший риск пневмоторакса
- кровотечения быстро диагностируются и контролируются
- редко встречается неправильное расположение катетера
- почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
- сонную артерию легко определить
- предпочтительный подход у детей младше 2 лет
Недостатки метода
- немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
- возможно, более высокий риск инфицирования
Противопоказания
Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.
Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.
Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.
Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.
Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.
Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.
Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.
Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.
При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.
Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.
Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.
Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.
Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.
Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.
Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.
Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.
Положение пациента
После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.
Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° — 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.
Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.
Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.
У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.
James R. Roberts
Внутренняя яремная вена находится в сонном канале, с внешней стороны от сонной артерии, а также блуждающего нерва несколько ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренняя яремная вена просматривается на шее.
- Катетеризация внутренней яремной вены производится в лежачем положении, при этом голова должна быть несколько опущена, данное положение (положение тренделенбурга) обеспечивает использование стола с наклоненным головным концом. Благодаря такому положению вена без труда наполняется кровью, при этом исключено проникновение через катетер воздуха.
- Место катетеризация нуждается в обработке, после чего пациенту необходимо провести местную анестезию. Голова пациента должна быть повернута в противоположную проведению манипуляции сторону.
- Скальпелем врач производит маленький надрез кожи в области . Катетеризация внутренней яремной вены проводится с помощью иглы, обладающей большим внутренним диаметром. Данную иглу, соединенную со шприцем, врач вводит в вену через сделанный надрез. Для определения точки прокола врач определяет пульс на сонной артерии и вводит иглу в яремную вену возле места пульсации. Направление иглы при этом идет к внутреннему концу ключицы, то есть вниз. Как только игла попадает в вену, кровь заполняет шприц.
- При катетеризации внутренней яремной вены иглу вводят на 5мм. Через иглу необходимо провести проводник и вынуть иглу, при этом гибкий проволочный проводник находится в вене.
В чем заключается катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены заключается во введении центрального венозного катетера через проводник, который после введения катетера необходимо удалить, а сам катетер можно продвинуть в верхнюю полую вену.
При принятии катетером правильного положения его необходимо зафиксировать на коже швом, после чего врач очищает и перевязывает рану.
Катетеризация внутренней яремной вены может осложняться таким явлением, как попадание воздуха область плевры, что может произойти в процессе введения иглы через мягкие ткани. А вот (именно такое название носит попадание воздуха в плевральную полость) можно при проведении рентгенографического исследования. Кроме этого катетеризация внутренней яремной вены может спровоцировать кровоизлияние в плевральную полость, проникновение воздуха в вену, аритмия, сепсис (в случае нестерильности катетера).
Катетеризация вен применяется для удобства проведения курса инфузионной терапии или при частом взятии крови на анализ. Подбор катетера и вены должны быть индивидуальными. При манипуляции на центральных сосудах пользуются заведением канюли через проводник (по Сельдингеру). Для хорошей работы катетера и профилактики осложнений за ним требуется ежедневный уход.
Читайте в этой статье
Преимущества и недостатки метода
Внутривенные инъекции остаются главным методом лечения пациентов в условиях стационара. Очень редко ограничиваются 2 — 3 введениями. Поэтому установка катетера имеет ряд преимуществ как для медперсонала, так и для больного:
- быстрый и надежный метод;
- прост в выполнении;
- экономит время, требующееся на ежедневную венепункцию;
- не травмирует пациента необходимостью чувствовать болезненность при каждом уколе;
- дает возможность двигаться, так как игла не меняет положение в вене;
- при правильной методике можно обойтись без замены более 4 дней.
К отрицательным последствиям катетеризации относится повышенный риск воспаления венозной стенки и образования тромбов, травмирования иглой с формированием инфильтрата тканей вводимым раствором, образование гематомы. Такие недостатки встречаются примерно с равной частотой при инъекциях традиционным способом.
Показания для проведения катетеризации вены
Необходимость проведения внутривенных вмешательств с установкой катетера может возникать в таких случаях:
- не рекомендуется внутренний прием препарата (например, инсулин разрушается желудочным соком);
- нужно быстрое поступление в кровь (острые и неотложные состояния) или высокая скорость;
- требуется точное дозирование (для понижения давления, сахара крови);
- назначен длительный курс интенсивной терапии;
- препарат по инструкции вводится струйным способом;
- спавшиеся периферические вены;
- для мониторинга основных показателей гомеостаза (глюкоза, почечные и печеночные пробы, электролитный и газовый состав, общий анализ) проводится забор крови;
- вводятся препараты крови, плазмозаменители или физиологические растворы для регидратации;
- в период операции на сердце с я или ;
- проводится изменение уровня центрального венозного давления;
- при .
Проведение катетеризации
Противопоказания
Препятствием к катетеризации одной из вен может быть локальный воспалительный процесс на коже или флебит. Но так как имеется возможность для выбора другой вены на симметричном участке или в другой анатомической области, то это противопоказание относительное.
Нельзя устанавливать катетер при травме или оперативном доступе в зоне введения, нарушении свертывающей системы крови.
Как подобрать катетер
Из всех устройств преимуществом обладают катетеры, которые сделаны из полиуретана или тефлона. Такие материалы снижают риск тромбоза сосудов, не раздражают внутреннюю оболочку вены, они более гибкие и пластичные, чем полиэтиленовые. При удачной постановке и достаточном уходе сроки использования большие. Их стоимость выше, но она окупается за счет исключения осложнений и их последующего лечения.
Нужно учитывать и индивидуальные особенности пациента, которому будет проводиться катетеризация:
- размер вены (ориентир на самую крупную);
- скорость инфузии и химический состав раствора;
- время, на которое рассчитана установка.
Оптимальным вариантом будет самый маленький размер из возможных, который сможет обеспечить достаточный уровень введения.
Критерии выбора вены
Вначале выбирают вены, которые расположены дальше от центра тела, на ощупь они должны быть упругими и эластичными, не иметь изгибов и соответствовать длине катетера . Чаще всего это боковые и срединные на руке, промежуточные локтевые или в области предплечья. Если по каким-либо причинам их нельзя использовать, то катетеризируют вены кисти.
Области, которые стоит избегать
Нежелательно устанавливать катетер в венозные сосуды, имеющие следующие характеристики:
- с плотной, жесткой стенкой;
- в непосредственной близости к артериям;
- на ногах;
- если ранее был катетер или проводилась химиотерапия;
- в зоне перелома, травм, операций;
- если вена видна, но не прощупывается.
Техника проведения по Сельдингеру
Для катетеризации может быть выбран способ введения через проводник. Для этого в вену вводится игла, в ее просвет продвигают интродьюсер (проводник). Игла медленно удаляется, а по проводнику проходит катетер, который фиксируется на коже.
Техника проведения катетеризации
В центральную
Не все сосуды венозной системы можно использовать подобным образом из-за ветвей или клапанного аппарата. Метод по Сельдингеру подходит только для центральных вен – подключичной и яремной, реже назначается катетеризация бедренной.
В яремную
Пациент располагается на кушетке, лежа на спине, голову поворачивает в противоположную сторону от введения катетера. Место проекции вены обкалывается . Это область между сухожилиями мышцы, которая идет к грудине и ключице, сосцевидному отростку. После этого вводится игла, интродьюсер, а по нему катетер.
Проводится катетеризация сердца для подтверждения серьезных патологий. Может быть выполнено обследование правых отделов, полостей. Его также проводят при легочной гипертензии.
