Доклад на тему методы изготовления индивидуальных ложек функциональные. Понятие о фиксации протезов

Без чего невозможно изготовление зубных протезов в современном мире? Да, без качественных оттисков (функциональных и анатомических, которые мы далее и разберем). Чтобы изготовить подходящую конструкцию, необходим отпечаток тканей предстоящего протезного ложа. Овладение приемами получения качественных оттисков - необходимый этап в карьере каждого специалиста-ортодонта. Мы с вами разберем основные классификации данных слепков, методики их получения, а также материалы, которые используются для их изготовления.

Что это?

Что такое анатомические и функциональные оттиски в стоматологической ортопедии (ортодонтии)? Так называется обратное (или негативное) отражение зубов пациента, различных мягких и твердых материй ротовой полости - неба, альвеолярного отростка, переходных складок слизистых оболочек и проч. Оттиск получается при использовании специальных материалов.

История в стоматологии анатомических и функциональных оттисков началась еще в 1756 году! Тогда немецкий доктор Пфафф первым сделал подобный отпечаток, использовав в качестве оттискного материала простой воск.

Зачем нужны оттиски?

Зачем нужен оттиск в ортодонтии? Именно по нему изготавливается модель-позитив, которая является точной копией твердых и мягких тканей ротовой полости.

Различные оттиски применяются для диагностических, терапевтических, учебных, контрольных и рабочих целей. Какие-то модели ценны тем, что помогают уточнить или опровергнуть диагноз пациента. Какие-то нужны для изготовления протеза. А какие-то позволяют оценить эффективность проведенной ортопедической терапии (слепок до и после нее).

Так называемые рабочие функциональные оттиски нужны для дальнейшего изготовления специалистами протезов. Вспомогательные помогают изучить "взаимоотношения" зубных рядов-антагонистов.

Классификация по Гаврилову

Основополагающая градация в ортодонтии - разделение на функциональные и анатомические оттиски. В чем разница? Первые создаются с учетом функциональной податливости, подвижности материи, которая покрывает протезное ложе. Вторые, соответственно, без такого учета.

Рассмотрим классификацию оттисков:

• Функциональные. Чаще всего их снимают с беззубой челюсти. Реже - с той, где сохранились некоторые зубы. Самое главное предназначение - основа для изготовления протезов беззубым пациентам. Именно такие отпечатки помогают определить оптимальное соотношение тканей ротовой полости и краев протеза, прилегающих к ним. Это важно для лучшей фиксации устройства, а также для верного распределения так называемого жевательного давления между основополагающими участками протезного ложа. Важно отметить, что функциональные оттиски получаются путем функциональных проб. Последние помогают правильно оформить края отпечатков относительно положения подвижных тканей, которые будут находиться в дальнейшем на границе с протезом.
• Анатомические. Дополнительно разделяются на основные и вспомогательные. Первый тип снимается с челюсти, на которую в дальнейшем будут устанавливать протез. Второй - с челюсти-антагониста (верхней или нижней), на которой протеза не будет. Анатомический тип широко применяется в ортодонтии для отображения положения тканей (мягких и твердых) в ротовой полости. Он полезен для изготовления вкладок, коронок, мостовидных и частично съемных протезов.

Из характеристики выделяется важная разница между этими разновидностями. Получение функциональных оттисков важно для изготовления полного протеза на беззубую челюсть. Анатомический же скорее пригодится при частичных протезах, мостовых устройствах и иных менее масштабных конструкциях.

Еще одно важное различие между анатомическими и функциональными отпечатками. Для первых применяются стандартные оттискные ложки. А для вторых эти инструменты изготавливаются индивидуально под каждого пациента. Чтобы лучше понимать, как происходит получение оттисков, функциональных и анатомических, давайте разберемся, что считается оттискной ложкой.

Оттискная ложка - что это?

Оттискные ложки изготавливаются на фабрике из пластмассы или Их форма и объемы обуславливаются многими факторами сразу:

• Челюсть пациента.
• Тип, широта зубного ряда.
• Местонахождение дефекта.
• Высота коронок оставшихся зубов.
• Выразительность челюсти.

Даже стандартные оттискные ложки разнообразны по своим формам и размеру. В первую очередь они разделяются на предназначенные для верхней и для нижней челюсти. Снятие функциональных оттисков, как мы говорили осуществляется индивидуальными ложками.

Каждый из таких инструментов имеет тело и ручки. Тело ложки будет состоять из альвеолярной вогнутости, внешнего бортика, изогнутостей для неба. К примеру, стандартные оттискные ложки имеют десять размеров для верхней челюсти, девять - для нижней.

Применение разновидностей ложек

При работе с эластичными материалами для слепка используют специальные ложки с отверстиями. Связано это с тем, что база плохо прилипает к металлу, из которого создана стандартная ложка. Некоторые специалисты выходят из этой ситуации, используя собственную находчивость: на внутреннюю часть обычного металлического инструмента наклеивают лейкопластырь. К его тканевой шероховатой поверхности эластичная база лучше пристает.

Также врачебной смекалкой и самодеятельностью считается подрезание ручек таких ложек специальными ножницами по металлу в случае их чрезмерной длины. Если ручка, наоборот, короткая, то ее удлиняют восковой пластинкой. Но в коллекции квалифицированного специалиста обычно есть стандартные ложки на любой случай, что избавляет его от таких крайних мер.

Гораздо реже применяются так называемые частичные ложки. Используются в отношении челюстей с разрозненно стоящими одиночными зубами. Оттиск необходим для изготовления коронок. Также частичные ложки применяются в отношении зубов, не имеющих напротив себя антагонистов.

Индивидуальные ложки

Функциональный оттиск индивидуальной ложкой проводится для беззубых челюстей. Подобные инструменты отличаются высотой бортов, выразительностью ниши для несколько меньшими размерами. Объясняется тем, что отпечаток должен предоставить специалисту более точные данные о протезном ложе.

Зачем нужны именно индивидуальные ложки? Как правило, трудно найти две абсолютно похожие по внешним характеристикам беззубые челюсти. Для точной фиксации протеза же тут необходимо функциональное присасывание, что создается путем создания отрицательного давления. Для этого обязательно идеальное соответствие поверхности изготавливаемого протеза тканям протезного ложа, что будут с ним соприкасаться. Без точной подгонки краев ложки до границ клапанной области этого результата добиться сложно.

Как изготавливается индивидуальная ложка? Для начала с помощью стандартного инструмента в ортодонтической клинике делается полный анатомический слепок челюсти. Затем уже в лаборатории на его основе изготавливают индивидуальную модель из пластмассы.

Классификация оттискной базы по Оксману

С оттискными ложками мы разобрались. Вторая важная составляющая - это материалы для функционального оттиска. По данной классификации их возможно разделить на следующие типы:

• Кристаллизующиеся массы. К данному типу относится "Дентол" (отечественная оксидоцинковая паста), гипс, эвгенол.
• Термопластичные массы. Это воск, стенс, стоматопаст, адгезиаль, массы Керра и Вайнштейна.
• Эластичные массы. В данную категорию включают стомальгин и альгеласт.
• Полимеризирующие массы. Силиконовые оттискные базы, АКТ-100, стиракрил.

Классификация оттискной базы по Дойникову и Синицыну

Представим еще одну распространенную в ортодонтии классификацию, что разделяет материалы, использующиеся для снятия функциональных и анатомических слепков челюстей.

В начале выделяются две группы. Первая - по физическому состоянию материала:

• Эластичные.
• Полимеризующиеся.
• Термопластичные.
• Твердокристаличные.

Вторая градация разделяет материалы на категории по химической природе:

Кристаллизирующиеся материалы

Более подробно охарактеризуем вещества, что чаще всего используются в ортодонтии для снятия анатомических и функциональных оттисков. Тут важно выделить Иное его название - полуводная сернокислая соль. Получается из обычного природного гипса, подвергнутого специальной термообработке. В результате этого процесса материал из двуводного обращается в полуводный.

Самой подходящей для стоматологии считается альфа-модификация медицинского гипса. Она получается при повышенном давлении и температуре в автоклаве. Вещество отличает лучшая прочность и плотность.

Эластичные материалы

Базовым сырьем здесь являются морские водоросли, из которых техническим путем получают альгиновую кислоту. Основа материала - натриевая соль данной кислоты, что набухает в воде, образуя гелевую массу. Чтобы увеличить ее эластичность и прочность, в состав для снятия оттисков дополнительно вводят гипс, сульфат бария, белую сажу и проч. Гипс превращает растворимый гель в нерастворимый. Остальные компоненты позволяют процессу гелеобразования проходить более плавно.

Требования к функциональным оттискам

Требования к полученной модели берут корни в требованиях к материалам, применяемых для изготовления слепка:

Изготовление качественных оттисков - необходимое условие получения идеально сидящего зубного протеза. Поэтому данному направлению в ортодонтии уделено немалое внимание. Сегодня существуют специальные технологии снятия слепков, большой ассортимент материалов и инструментов, необходимых для данной работы.

Существует несколько методов изго­товления индивидуальных ложек, кото­рые со временем претерпевали изменения.

Принципиально материалы и методы для изготовления индивидуальных ло­жек можно разделить на следующие группы:

Пластмассы холодной полимериза­ции (наиболее распространенная группа);

Светоотверждаемые материалы (на­ходят все большее применение);

Термопласты;

Комбинированные методики.

Уже в начале XX в. Kantorowicz, Baiters, Brill и др. считали, что сущест­венное значение для функционального

оттиска и его результатов имеет индиви­дуальная ложка, приготовленная для каждого пациента в отдельности.

В последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде не из­готавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным оттискным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на моде­ли. Такая методика изготовления ложек предусматривала наличие пространства для оттискного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большое количество оттискных материа­лов и гипс уже не используется для полу­чения функционально-присасывающих­ся оттисков, ложки изготавливают непо­средственно на моделях. При такой ме­тодике изготовления ложек место для от­тискного материала не предусматривает­ся, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не кро­шатся, не рвутся, поэтому толщина отти­ска может быть минимальной. В связи с тем, что ложка обжимается непосред­ственно на модели, правильнее ее назы­вать ложка-базис. При использовании этих масс индивидуальные ложки из вос­ка также неприемлемы, так как они мо­гут деформироваться в полости рта. Кро­ме того, современные оттискные матери­алы к воску не прилипают и при выведе­нии оттиска из полости рта могут отста­вать от восковой ложки. Ложки изготав­ливают на модели, полученной по анато­мическому оттиску из пластмассы «Кар-бопласт-М», выпускаемой промышлен­ностью специально для этой цели, или любой другой пластмассы холодной по­лимеризации.

После обследования больного, у кото­рого отсутствуют все зубы, приступают к получению анатомических оттисков. Этот этап включает: подбор стандартной ложки, выбор оттискного материала, ус-

Глава 4. Оттиски

Тановку ложки с оттискным материалом на челюсти, оформление краев оттиска, выведение оттиска, оценку оттиска.

С целью получения анатомического оттиска подбирают стандартную метал­лическую ложку для беззубых челюстей по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из оттискных материалов применя­ют термопластические или альгинатные массы. Нужно отметить, что термопла­стические массы не дают четкого отоб­ражения переходной складки, поэтому их применение нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно использовать альги­натные оттискиые материалы. Однако при выраженной атрофии, когда необ­ходимо расправить подвижную слизис­тую оболочку или переместить подъ­язычные железы, расположившиеся на вершине альвеолярного гребня беззу­бой нижней челюсти, применение этих масс вызывает определенные труднос­ти. Поэтому используют альгинатные массы более густой консистенции или размешивают их с меньшим количест­вом воды.

При лечении больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков, ос­ложненной «болтающимся гребнем», от­тиск должен быть получен без давления и при этом с использованием таких масс, которые не сместили бы и не сдавили гребень. С этой целью возможно приме­нение альгинатных масс более жидкой консистенции.

Перед получением оттиска стандарт­ную ложку (ее края) целесообразно ин­дивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и со­гнутую пополам полоску воска, прикле­ивают к краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

После этого ложку с оттискной массой вводят в полость рта, с умеренной силой прижимают к челюсти и оформляют края активными и пассивными способами (вначале больной производит движение языком и губами, а затем врач пальцами массирует его щеки и губы). После структурирования оттискной массы лож­ку с оттиском осторожно выводят из по­лости рта. При оценке оттиска обращают внимание на то, как проснялось про­странство за верхнечелюстными бугра­ми, ретромолярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т.д. Химическим карандашом на оттис­ках отмечают границы будущих индиви­дуальных ложек и передают в зуботехни-ческую лабораторию для их изготовле­ния, где техник отливает модели.

Затем на модели химическим каран­дашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пе­реходной складки слизистой оболочки, модель покрывают изоляционным ла­ком «Изокол». Размешивают нужное ко­личество пластмассы «Карбопласт-М» и по достижении тестообразной консис­тенции из нее делают толстую пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очер­ченным границам. Для этих целей Д.Се-ребровым (2003) предложены специаль­ные штамп и контрштамп, при прессо­вке в которых пластмассового теста по­лучаются пластины, напоминающие по форме верхнюю и нижнюю челюсти (см. рис. 4.2). А затем они обжимаются по модели. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку, рас­полагая ее перпендикулярно поверхнос­ти ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев оттисков. Если на нижней челюсти атрофированный аль­веолярный отросток и границы протез­ного ложа получились узкими, то ручку изготавливают большей ширины - до

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов Глава 4. Оттиски

Рис. 4.2. Штампы и

контрштампы для изготовления индивидуальных ложек.

премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края отти­ска при удержании его на челюсти и ложка не будет прогибаться. В отсут­ствие карбопласта такие ложки можно изготовить из протакрила, редонта или любого другого материала, например светоотверждаемого.

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, начиная с поднутрений, сле­дя за тем, чтобы края соответствовали границам, очерченным на модели. Тол­щина края ложки должна быть не менее 2,0 мм. При очень тонком крае ложки трудно добиться достаточной объемнос­ти края оттиска (рис. 4.3).

Многие западные фирмы в последние годы выпускают большое количество различных материалов, которые отвер-ждают при помощи света. Как правило, это пластины, по форме напоминающие верхнюю и нижнюю челюсти.

По анатомическому оттиску изготав­ливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивиду­альной ложки-базиса. Берется пласти­на незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Из­лишки срезаются скальпелем. Из об­резков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки. Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 4.4).

Рис. 4.3. Готовые индивидуальные ложки.

Глава 4. Описки

Рис. 4.4. Аппарат для светоотверждения индивидуальных ложек.

Через несколько минут пластмасса за­твердевает и ложка готова. Карборундо­вой головкой и фрезой пришлифовыва­ются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок.

4.2.1.1. Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть

Оттискная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна дохо­дить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральная зона), а на небе - перекрывать слепые отверстия на I-2 мм. Затем пациенту предлагают про­изводить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укора­чивают на следующих участках: глота­тельное движение - зона I, широкое от­крывание рта - зона 2, всасывание щек - зона 3, вытягивание губ - зона 4.

4.2.1.2. Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть

В нашей стране широкое распростране­ние получила методика припасовки инди­видуальных ложек с использованием так называемых функциональных проб по Гербсту. Хотя Гербст к этой методике ника­кого отношения не имеет, поскольку яв­лялся хозяином завода по производству стоматологических материалов, в том чис­ле адгезиаля и супрофикса. В России эту методику «по Гербсту» назвали с легкой руки профессора В.Ю.Курляндского, ко­торый в 1963 г. опубликовал се в своем учебнике и в журнале «Стоматология» (№3, 1959 г.).

Кроме того, в этой статье были несо­ответствия, заключавшиеся в том, что все эти пробы необходимо было прово­дить при широко открытом рте и усилен­ном движении языка в стороны и вверх, пытаясь достать кончик носа. Ложку не­обходимо было укорачивать до тех пор, пока она не смещалась с челюсти. При этом протезы на нижней челюсти реко­мендовалось изготавливать с расширен­ными границами. Однако при выполне­нии данных рекомендаций протез полу­чался со значительно зауженными гра­ницами.

На самом деле подобная методика припасовки индивидуальной ложки бы­ла описана в 1936 г. Fonet и Tuller.

На основании клинического опыта нам кажется, что выполнять различные манипуляции языком необходимо не очень активно и, кроме того, при полуот­крытом рте, не добиваясь устойчивого положения ложки на челюсти. После это­го можно руками оттягивать губы и щеки для определения нахождения уздечек гу­бы и складок щек и, если необходимо, ос­вобождать для них место в ложке.

Методика. При введении индивиду­альной ложки в рот больному предлагают производить различные движения язы­ком, губами, глотательные движения

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

и т.п. При смещении ложки ее укорачи­вают в определенных местах.

При глотании смещение оттискной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягаю­щимся ротоглоточным кольцом. Во из­бежание этого ложку необходимо укоро­тить по задневнутреннему краю в зоне 1, как показано на рисунке 4.5.

При широком открывании рта и вытя­гивании губ смещение оттискной ложки обусловлено действием щечных и подбо­родочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю, в зоне 2, в зависимости от того, где она сбрасы­вается, сзади или спереди.

При облизывании верхней губы язы­ком он, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает по­переменно левую и правую челюстно-подъязычные мышцы. Если ложка в ме­стах прилегания к этим мышцам удлине­на, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно до левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необ­ходимо укоротить в зоне 4 с противопо­ложной стороны. Смещение ложки в этих случаях происходит в результате

напряжения мышцы языка и дна полос­ти рта. Укорочение ложки слева устанав­ливают при дотрагивании кончиком языка до правой щеки и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа оттискная ложка сместится с челюсти, если она длинна в месте ее прилегания в области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5.

Целевая установка. Научиться изготавливать жесткие ложки, припасовывать их в полости рта и получать функционально-присасывающиеся слепки; уметь оценивать слепки.

Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в покое. Качество фиксации протеза зависит от анатомических особенностей полости рта, типа слизистой оболочки, метода получения слепка, его качества.
Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.
В настоящее время применяется физико-биологический метод фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.
Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно соответствовала поверхности протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления. Они способствуют удержанию протеза на челюсти и зависят от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Сила адгезии протезов составляет 200 - 300 гсм, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно для удержания его при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет несколько смещаться за счет податливости слизистой оболочки. Между протезом и слизистой оболочкой образуется пространство с разряженным воздухом, и поэтому протез будет хорошо фиксироваться. В клинике это достигается за счет длины и объемности краев протеза, а также некоторого давления края протеза на подлежащие ткани.
На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку,.несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижная слизистая оболочка) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза щека будет плотно прилегать, а фиксация протеза будет лучше, так как это препятствует поступлению воздуха под протез (рис. 133).
По линии А задний край протеза должен на 1 -2 мм заходить за слепые отверстия, также несколько отдавливая ткани мягкого неба кверху.
На нижней челюсти изготавливают протезы с границами, точно заполняющими объем переходной зоны. По возможности они должны покрывать ретромолярное и подъязычное пространства. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом одновременно уменьшается давление на единицу площади протезного ложа.
В настоящее время имеется большое количество различных слепочных материалов и гипсом для получения функциональных слепков практически не пользуются. Изготавливают ложки непосредственно на моделях из самотвердеющей пластмассы. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.
Принято считать, что индивидуальные ложки из воска неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные сле- почйые материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.
Ложки изготавливают на модели из карбопласта. Сначала на моделях карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; затем модель покрывают изоляционным лаком «изокол». Размешивают нужное количество карбопласта до тестообразной фазы и делают из нее пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ложки перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска при удержании его на челюсти. Если нет карбопласта, ложки можно изготовить из протакрила или редонта.
После затвердевания пластмассы (10-15 мин) ложку-базис снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя за тем, чтобы края соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, так как при тонком крае ложки трудно получить достаточную объемность края отиска.

Рис. 133 . Расположение края протеза на челюсти (схема), а - неправильное; б - правильное.

Рис. 134.

Следующим этапом является припасовка ложки-базиса в полости рта. Широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. Припасовку ложки проводят до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. При внимательном рассмотрении последовательности проведения проб становится ясным, что они повторяют все движения нижней челюсти и сокращение жевательной и мимической мускулатуры при приеме пищи.
На нижней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134, а). Устанавливают на челюсть слепочную ложку и уточняют ее границы при активном движении мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, и мышц языка. Ложка не должна смещаться при глотании, открывании рта, облизывании верхней губы, упоре языка в щеки, попытке достать кончик носа языком и при сосательном движении губ. В случае смещения края ложки укорачивают в соответствующих местах. При открывании рта слепочная ложка смещается под действием щечных и подбородочных мышц (mm. buccinator et mentalis). Для исключения сбрасывания ложку укорачивают по наружному краю в зоне а.
При глотании смещение слепочной ложки происходит в результате сталкивания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку нужно укоротить по заднему краю в зоне б.
В момент облизывания верхней губы язык, перемещаясь вперед, кверху и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую или правую челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus). Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее нужно укоротить в зоне в.
При попеременном упоре языка в левую и правую щеки слепочная ложка будет смещаться с челюсти, если края ее длинные в местах, показанных на рис. 134 - зона г. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышц дна полости рта. Укорочение края ложки производят по линии прикрепления этих мышц. Необходимость укорочения ложки справа устанавливают при упоре языка в левую щеку, и наоборот, укорочение ложки слева производят, если она приподнимается при упоре языка в правую щеку.
При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длиннее в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и уздечки языка. Укорочением ложки в месте, показанном на рис. 134, а (в зоне д), достигается ее спокойное положение.
При напряжении губ для сосания слепочная ложка сместится, если она длиннее в месте прикрепления подбородочных мышц (mm. mentalis). Если ложку укоротить, то она не будет смещаться при напряжениях подбородочной мышцы в зоне е.
На верхней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134,6). С вестибулярной стороны слепочная ложка должна доходить до свода переходной складки слизистой оболочки, а на небе заканчиваться, отступя 2 мм кзади от небных ямок. При глотании и открывании рта ложка не должна смещаться. В случае смещения ее укорачивают в зоне а и б.
Слепочная ложка может смещаться при открывании рта, если ее край накладывается на боковые щечные складки (plicae buccalis). Коррекции подлежат части ложки, показанные на рисунке в зоне в.
Если при вытягивании губ и одновременном засасывании щек слепочная ложка смещается, то она недостаточно укорочена с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в зоне г.
После припасовки ложки в полости рта приступают к получению слепка.
Жесткая индивидуальная ложка, изготовленная из различных пластмасс, позволяет при получении слепка провести все функциональные движения нижней челюсти, языка, мимической и жевательной мускулатуры (см. функциональные пробы по Гербсту) и воспроизвести не только функциональное состояние пассивно- и активно-подвижной слизистой, но и объем свода преддверия рта, т. е. определить не только границы, но и объемность края протеза. Это одно из основных условий, позволяющих получить надежную фиксацию и стабилизацию протезов.
Получение слепка состоит из следующих этапов: 1) припасовка индивидуальной ложки; 2) нанесение слепочной массы на ложку; 3) введение ложки с массой в рот; 4) формирование краев слепка и проведение функциональных проб; 5) выведение слепка и его оценка.
После припасовки ложки по методике Гербста необходимо сточить внутренние участки бортов ложки, соответствующие зонам поднутрений на альвеолярном отростке. Чаще всего это участки в области бугров верхней челюсти, ретромолярного треугольника. Сточить эти участки - значит предупредить смещение слепочной массы в момент введения и прижатия ложки к тканям протезного ложа. Для получения слепка с верхней челюсти необходимо сделать следующее. Слепочную массу наносят на ложку равномерным слоем толщиной 2 - 3 мм (на края ложки можно нанести более толстый слой, которым покрывают и наружную часть края ложки).

Ложку вводят в рот по тем же правилам, что и при снятии слепка стандартными ложками. Затем, удерживая ложку на верхней челюсти за ручку большим и средним пальцами и поместив указательный палец на свод ложки, прижимают ее к тканям протезного ложа медленными колебательными движениями, способствующими распределению массы. Контролировать равномерное распределение массы, если большим и указательным пальцами, введенными в преддверие рта, несколько оттянуть щеки в стороны и вверх (на нижней челюсти это удобней делать средним и указательным пальцами, а оттягивать щеки в стороны и вниз). Вышедшую за края ложки массу обрабатывают пальцами, как описано при снятии слепков стандартными ложками.
Один из самых важных этапов получения слепка - формирование краев слепка. Его проводят в точном соответствии и последовательности функциональных проб по Гербсту. Проведение этих проб вне зависимости от вида слепочной массы обеспечивает не только точность периферийного клапана, но объемность края будущего протеза. Ложку при этом необходимо надежно фиксировать, но так, чтобы не мешать проведению функциональных проб. Ложку на верхней челюсти удерживают средним пальцем правой руки, расположив ногтевую фалангу на участке свода неба. На нижней челюсти ложку удерживают указательными пальцами правой и левой рук, расположив их на поверхности ложки в области премоляров. При этом большие пальцы укрепляют под подбородком пациента. Можно удерживать ложку одной рукой, при этом указательный и средний пальцы помещают на ложке в области клыков, а большой палец фиксируют под подбородком.
Для выведения слепка с верхней челюсти большой и указательный пальцы вводят в преддверие рта и подтягивают кверху переходную складку, чтобы дать доступ воздуху под слепок, и после этого отводят его от тканей протезного ложа. Если адгезия слепка к тканям значительная и его не удается сместить, то надо смочить ватный тампон водой, ввести его в преддверие рта и отжать тампон над краем слепка. Вода, попав под слепок, снимает адгезию и слепок выводится легче.
После этого врач должен сопоставить рельеф протезного ложа с отображением на слепке.
Доказано, что различные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые от 40 до 60%, термопластичные до 80%. Наилучшими массами считаются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50 % от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются сиэласт, тиодент и дентол.
Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового. Однако регулировать это давление, и рассчитать силу очень сложно. Поэтому получение слепков под силой жевательного давления самого больного, на наш взгляд, является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся протезов у больного или изготовлением окклюзионных валиков на жестких ложках-базисах.
Хорошее функциональное присасывание протезов на верхних беззубых челюстях при резкой атрофии можно получить при помощи дентола. Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность оттиска нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают слепок дентолом, оформляя его края активным и пассивным способами; слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем его вновь вводят в полость рта, прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями. В результате этого эффект функционального присасывания увеличивается в 5-10 раз (рис. 135).

Рис. 135 . Зоны нанесения второго слоя слепочного материала (схема), а - по вестибулярному краю; б - по дистальному краю .

Изготавливая протезы на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли, тактику получения слепка необходимо изменить. Предварительный слепок для изготовления индивидуальной ложки получают, как описано ранее. После припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» снимают слой пластмассы толщиной 1 мм и фиссурным бором просверливают несколько отверстий, чтобы материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Материалами в данном случае могут быть дентол, жидкий гипс, силиконовые массы жидкой консистенции.
После получения слепка приступают к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены края, их объемность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Для этого вводят слепок в рот, прижимают к протезному ложу и за ручку пытаются оторвать ее от ложа. Если это удается с трудом, то фиксация хорошая. В этом случае, если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для продолжения работы.

Для получения функционального оттиска в стоматологии применяется индивидуальная ложка, которая изготавливается по анатомическому слепку. Индивидуальная ложка максимально соответствует протезному ложу и позволяет проводить функциональные пробы, поэтому оттиск более точно отображает его. Существует четыре основных способа изготовления индивидуальных ложек, ниже они перечислены в хронологическом порядке.

1. Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы;
2. Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования;
3. Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;
4. 3D печать.

Самый старый и распространённый способ - это изготовление ложки из пластмассы холодной полимеризации (Протакрил-М и др.). Для этого по анатомическому слепку отливают гипсовую модель из обычного гипса (II класса). Обрезают модель на триммере. Химическим карандашом рисуют границу будущей индивидуальной ложки. Обычно граница проходит на 1-2 мм не доходя до самой глубокой части преддверия полости рта, т.е. на 1-2 мм короче края базиса съёмного протеза. Также край ложки на 1-2 мм не доходит до уздечки и тяжей. Это пространство необходимо для правильного оформления краёв с помощью термопластичной или вязкой силиконовой оттискных масс.

Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

Далее замешивается пластмасса холодной полимеризации согласно инструкции производителя (обычно в весовом соотношение порошок и мономер 2:1). Самый простой способ моделирования ложки из пластмассы холодной полимеризации - это использование специальной силиконовой формы имеющей форму цоколя модели высотой в несколько миллиметров. На дно формы стелется тонкая полиэтиленовая плёнка (пищевая плёнка и др.), выливается замешанная пластмасса в форму, выравнивается в форме и закрывается сверху вторым слоем плёнки. Оставляется на несколько минут для созревания пластмассы и переход в «стадию теста». После этого снимается верхний (второй) слой плёнки, пластмасса верхней стороной прижимается к модели, соответственно она переворачивается и нижний слой плёнки оказывается наверху. Далее через плёнку адаптируется пластмасса к модели. Удаляется плёнка и из излишней части материала (пластмассы, вышедшей за границы ложки) моделируется ручка. Если необходимо отмоделировать опоры для пальцев на ложке в боковых отделах, то делается это также из лишней пластмассы.

Далее зубной техник ожидает пока затвердеет пластмасса. После затвердения снимает ложку с гипсовой модели, при необходимости отделяет воск от ложки. Укорачивает ложку согласно нарисованным границам на модели. При необходимости в ложке делают перфорации для лучшего сцепления с оттискной массой.

Рис. Моделирование ложки из быстротвердеющей пластмассы.
А. Плёнка на форме;
Б. Заполнение формы пластмассой и наложение сверху второй плёнки;
В. Моделирование ложки;
Г. Вид готовой ложки.

Преимущества:

• Дешевизна;
• Отсутствие захватов в области поднутрений;
• Отсутствие необходимости в специальном оборудовании.

Недостатки

• Токсичность, так как техник вдыхает пары мономера;
• Ограниченное время моделирования;
• Необходимость изолировать поднутрения на модели;
• Неудобство моделирования ручки.

Все этапы изготовления индивидуальной ложки из пластмассы химического отверждения представлены на видео.

Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования.

После завершения рисования границ, производят блокирование поднутрений с помощью специального материала устойчивого к высоким температурам (Erkogum и др.). Припасовывают ручку. Далее размещают модель в центре перфорированного стола аппарата вакуумного формования. На модель накладывают специальную пластину из пористой резины (Erkopor и др.) имеющую толщину 3 мм. Устанавливают термопластичную пластину из полистирола (Erkorit klar и др.) в держатель и запускают процесс вакуумного формования. Происходит нагревание пластины и после перехода в пластичное состояние её опускают вниз, обтягивая модель, при этом по краям со столом аппарата вакуумного формования образуется герметичное соединение. Вакуумный насос между пластиной и столом создаёт вакуум благодаря чему пластина плотно приживается к модели и к столу аппарата. Горелкой разогревают специальную алюминиевую ложку и в нужном месте вплавляют её в пластину или специальным клеем приклеивают пластмассовую ручку к ложке.

После охлаждения модель вместе с пластиной вынимают из аппарата. Обрезают ложку по границам, при необходимости делают отверстия в ложке.

Все этапы изготовления индивидуальной ложки методом вакуумного формования представлены на видео.

Преимущества:

• Простота изготовления;
• Отсутствие токсичных материалов.

Недостатки

• Необходимо специальное оборудование;
• Требуются специальные материалы;
• Неудобство шлифования ложки (материал может плавиться и засорять фрезу);
• Нет возможности изготовления опор для пальцев в боковом отделе ложки;
• Необходимо изолировать поднутрения на модели.

Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;

После завершения рисования границ производят изоляцию поднутрений воском для возможности снятия готовой индивидуальной ложки с модели. Разогревают пластину базисного воска и равномерно обжимают её на модели. Обрезают её по ранее нарисованной границе. В области нёба и альвеолярных отростков в боковом отделе делаются круглые или квадратные отверстия (окошки) в воске для создания ограничителей на индивидуальной ложке, которая в этих участках будет находится в контакте со слизистой полости рта. Делается это для создания равномерного зазора между ложкой и слизистой, который будет заполнен корригирующей силиконовой массой. Область окошек смазывают изолирующим лаком (Изокол-69, Пикасеп, вазелин, растительное масло и др.).

Специальную фотополимерную пластину (Individo Lux, Fastray LC и др.), имеющую консистенцию пластилина, обжимают на модели, обрезают по границам.

Рис. Фотополимерные пластины для изготовления индивидуальных ложек.

Из обрезанных частей фотополимерной пластины моделируют ручку ложки и опоры для пальцев в боковом отделе. После завершения моделирования помещают ложку в фотополимеризатор на несколько минут. После полимеризации снимают ложку с модели, удаляют воск, при необходимости делают отверстия в ложке, сошлифовывают края ложки.

А. Адаптация пластины на изолированную воском модель;
Б. Обрезание платины по границе;
В. Моделирование ручки;
Г. Очищение готовой ложки от воска;
Д. Просверливание отверстий в ложке;
Е. Вид готовой ложки.

Преимущества:

• Простота изготовления;
• Высокая скорость изготовления;
• Удобство моделирования ручки и опор;
• Удобство шлифования ложки (материал не плавится и не засоряет фрезу);
• Нет ограничения времени для моделирования.

Недостатки

• Необходимо специальное оборудование, но оно может быть заменено обычным галогеновым светильником;
• Сравнительно более высокая стоимость изготовления;
• Необходимость изолирования поднутрений на модели.

Подробные этапы изготовления индивидуальной ложки из фотополимерной пластины представлены на видео

3D печать.

Получают цифровую модель в полости рта с помощью интраорального 3D сканера или сканируют отлитую анатомическую гипсовую модель. С помощью специальной программы (технология CAD), производят моделирование индивидуальной ложки. Простота моделирования заключается в том, что программа сама автоматически блокирует поднутрения, оставляется необходимый зазор между ложкой и моделью, чертит границы ложки. Но при этом у зубного техника остаётся возможность корректирования любого этапа моделирования индивидуальной ложки.

Рис . Моделирование индивидуальной ложки на компьютере.
А. Блокирование поднутрений;
Б. Рисование границы ложки;
В. Цифровая модель;
Г. Готовая цифровая модель индивидуальной ложки

Как проводится моделирование индивидуальной ложки на компьютере подробно показано в видеоролике.

После завершения моделирования на компьютере, ложка передаётся на принтер для 3D печати. После печати, при необходимости, отрезаются супраструктуры, и после этого ложка полностью готова.

Рис. Напечатанная индивидуальная ложка SLA методом 3D печати.

Используются несколько методов 3D печати, при изготовлении индивидуальной ложки.

1. MJM и подобные;
2. SLA и подобные;
3. FDM и подобные;
4. SLS и подобные.

Подробно остановимся на SLA методе печати. Цифровая модель индивидуальной ложки разбивается на слои. В бак, наполненный фотополимерной пластмассой, опускается платформа, не доходя до дна на 20 мкм или более. В нужных местах лазерным лучом производится фотополимеризация слоя. Платформа поднимается на несколько миллиметров, под полимеризованный слой попадает неотверждённый фотополимер. Платформа заново опускается с таким расчётом, чтоб между отверждённым слоем и дном оставался зазор 20 мкм или более. Повторно производится полимеризация лазерным лучом слоя в необходимых местах согласно второму слою цифровой модели индивидуальной ложки. Повторяя эту процедуру по очереди печатаются все слои ложки. После завершения печати ложку снимают с платформы и отделяют от неё поддерживающую структуру.

Преимущества:

• Простота изготовления;
• Удобство моделирования;
• Отсутствие токсичных материалов;
• Отсутствие необходимости шлифования ложки;
• Высокая точность;
• Отправка цифровой модели из клиники в лабораторию через интернет.

Недостатки

• Необходим компьютер со специальным программным обеспечением и 3D принтер;
• Длительное время печати.

Как проводится SLA печать подробно показано в видеоролике.

Выводы

Таким образом самым оптимальным является методом изготовления индивидуальной ложки из фотополимерных пластин, так как нет необходимости в дорогостоящем оборудовании как при вакуумном формовании или 3D печати, а полимеризатор может быть заменён обычной стоматологической лампой для фотополимеров или галогенным светильником или даже солнечным светом при солнечной погоде. Быстрота изготовления в отличие от 3D печати. Нет ограничения по времени процесса моделирования, отсутствует токсичность из-за отсутствия летучего мономера в отличие от изготовления ложки из пластмассы химического отверждения. Процесс моделирования является намного более удобным. Единственным недостатком моделирования фотополимерными пластинами это относительно высокая себестоимость изготовления индивидуальной ложки.

Граница базиса протеза на верхней челюсти проходит с вестибулярной стороны, обходя уздечки и слизистые тяжи, а сзади, перекрывая верхнечелюстные бугры и слепые отверстия на 1-2мм, проходит по линии “А”. Ложка накладывается на челюсть, проверяется ее фиксация, а затем пациента просят производить различные, функциональные движения.

1 проба: Проглатывание .

В случае опрокидывания ложки обрабатывается задняя поверхность по линии “А”.

2 проба: Широкое открывание рта .

Нарушение фиксации ложки вызвано удлинением ее границ в позадимолярной области снаружи.

3 проба: Всасывание щек .

Границы ложки подрезают в области боковых слизистых тяжей.

4 проба: Вытягивание губ .

Выявляет удлинение границ ложки с вестибулярной стороны в области уздечки.

Припасовка индивидуальной ложки преследует цель создания должных условии для функциональной присасываемости протеза. Критерием в оценке качества данного мероприятия будет фиксация ложки на челюсти при разговоре, ограниченном открывание рта, проглатывание слюны.

Для уточнения границ базиса протеза, а также для формирования объемности краев существуют методики так называемого формирования бортов ложки. Для этого используется термопластическая и эластические массы. В первом случае разогретую в горячей воде массу Вайнштейна в виде валика приклеивают к краям ложки так, чтобы он не удлинял краев ложки, а утолщал их. После этого массу разогревают повторно, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно пальцами рук пригоняют к челюсти, а затем повторно проводят функциональные пробы, соответственно челюсти, на которой манипулируют. После остывания и затвердения массы осторожно выводят ложку из полости рта, ощутив ее легкое присасывание.

Для уточняющего оттиска раньше использовались кристаллизующиеся оттискные материалы (гипс, репин). Для этих же целей в настоящее время используются силиконовые массы пролонгированного действия. Отличие заключается в том, что эти оттискные материалы твердеют при смешивании с катализатором, сохраняя в течение определенного отрезка времени свои пластичные свойства. Масса замешивается в определенной пропорции с отвердителем и наносится на поверхность индивидуальной ложки; в остальном эта методика не имеет отличий от предложенных ранее. Использование для этих целей восковых композиций нецелесообразно из-за низких свойств соединения между пластмассовой ложкой и воском.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Функциональные оттиски. Классификация.

2. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика.

3. Лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.

4. Индивидуальная ложка, ее назначение, разновидности индивидуальных ложек.

5. Методики изготовления индивидуальных ложек

Ситуационные задачи:

1. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, атрофирована; зона небного шва широкая; места выхода сосудисто-нервных пучков при пальпации безболезненны. Какой оттиск показан?

2. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю и нижнюю челюсти, имеет различную степень податливости. Небный торус, линии выражены. Какой оттиск показан?

3. В чем особенность получения функционального оттиска, если во фронтальном участке “болтающийся гребень”?

Урок № 3

Тема: “Понятие о фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов. Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Понятие о “твердом” базисе”

Цель занятия:Ознакомить студентов с методами фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Изучить механизм укрепления протезов на беззубых челюстях; ознакомить студентов с методикой определения центрального соотношения челюстей, разъяснить назначение линий-ориентиров, нанесенных на восковом шаблоне.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний :

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Значение понятия “адгезия”.

3. Определение понятия “оттиск”. Классификация оттисков, назначение.

4. Характеристика функционального оттиска, индивидуальная ложка.

5. Способы изготовления индивидуальной ложки.

6. Что такое окклюзия? Виды окклюзий.

7. Характеристика центральной, передней, боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки)

8. Что такое высота нижнего отдела лица? Что такое межальвеолярная высота?

9. Прикусной шаблон и его назначение.

Фиксация – это удержание протеза на челюсти в покое.

Стабилизация – это удержание протеза на челюсти во время функции.

Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихся в полости рта у пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.

Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические, биофизические методы фиксации. Механические методы были предложены в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предлагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий для анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлении, возникающих в полости рта, в частности явлении адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.

Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг ее краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.

Адгезия – сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.

В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действуют подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.

Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого явления было введено понятие клапанной зоны.

Клапанная зона – это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии “А”, дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться минимальное пространство с разряженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается :

Точностью изготовления длины краев протеза;

Объемностью краев;

Некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвижностью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.

Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной оттискной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции, окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые очень важны для качественного изготовления протезов для беззубых челюстей.

Существуют два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой (метод ЦИТО), при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, в клинике, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска, и непрямой, косвенный (внеротовой или лабораторный), при котором ложка изготавливается по анатомическому слепку, полученному при помощи термопластических, альгинатных и эластических масс и снятому стандартной ложкой для оттисков на модели зубным техником, в два посещения. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс.

1. Этапы изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

Нанесение изоляционного слоя на гипсовую модель,

Формирование пластмассы,

Раскатывание пластмассы тестообразного состояния, изготовление двух пластинок (базиса + ручки),

Обтягивание модели пластмассовой пластинкой, формирование базиса индивидуальной ложки,

Установление ручки (из пластмассовой пластинки) на базисе индивидуальной ручки в области центральных резцов,

Отверждение пластмассы:

а) в теплой воде,

б) в полиэтиленовом пакете под лампой,

в) на воздухе под изоляционным слоем вазелина.

Обработка, шлифовка поверхности и границ индивидуальной ложки.

2. Этапы изготовления индивидуальной ложки из базисных пластмасс.

Получение модели по анатомическому оттиску,

Очерчивание границ индивидуальной ложки на гипсовой модели,

Моделирование восковой композиции индивидуальной ложки:

а) с приливанием воска по границам модели,

б) со снятием второго слоя восковой пластины (наружного) с модели,

Загипсовка восковой композиции в кювету,

Замена воска на пластмассу,

Обработка, шлифовка границ и поверхности индивидуальной ложки.

При определении центрального соотношения челюстей в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры . Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие ) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами – 2-4 мм в среднем. Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale, расположенная у основания перегородки носа, и Cnation – самая выступающая часть подбородка), носит название высоты нижнего отдела лица. При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту и высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя на 2-3 мм.

Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного покоя вычесть 2-3 мм.

Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антогонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов во фронтальном отделе. Межальвеолярная высота также, как и высота нижнего отдела лица, индивидуальна, различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены следующие методы:

1.Анатомический метод.

Этот метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

2.Антропометрический метод .

Этот метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие:

А. Канторовича – деления лица на 3 равные части (1-от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя, или респираторная, треть лица; 3-от крыла носа до нижней части подбородка – нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.

Б. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) – деление лица на две равные части: от средины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

В. Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем или среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и поэтому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.