Будет ли задержка месячных после первого раза. Может ли быть задержка месячных после первого раза: сексуальный опыт и нарушения цикла по

Заболевания сердца Головокружение может беспокоить больных при аритмиях и нарушениях проводимости (блокадах) сердца. Нарушения проводимости (блокады) могут локализовываться в синоаурикулярном и атриовентрикулярном соединениях, предсердиях, ножках пучка Гиса и их

Тифопаратифозные заболевания Больные с тифопаратифозными заболеваниями подлежат обязательной госпитализации. Назначаются строгий постельный режим, диета. Из антибиотиков наиболее эффективным оказался левомицетин, который применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, пока не

Воспалительные заболевания Острый гломерулонефрит Причины и симптомы Острый гломерулонефрит – это воспалительный процесс, возникающий в клубочках почек. Заболевание связано с аллергической реакцией на чужеродные вещества, проникающие в почки, прежде всего

Причины заболевания Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – одно из наиболее распространенных заболеваний почек, которое чаще встречается, что самое обидное, у людей в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет).К заболеванию могут приводить самые разные факторы, в большинстве

Заболевания надпочечников Гипофункция коры надпочечниковТермин «гипофункция коры надпочечников» объединяет все состояния, при которых секреция стероидных гормонов надпочечников оказывается ниже потребностей организма в ней.Первичная недостаточность коры

Инфекционные заболевания Корь Эпидемиология. Корь вызывает вирус, чувствительный к действию солнечных лучей, к воздействию физических и химических факторов, устойчивый к низкой температуре. Во внешней среде сохраняется не более 30 мин. С потоками воздуха может

Симптомы заболевания Туберкулез кожи может развиваться всего в двух основных формах - сухой и мокнущей. Вызываются они обе одним и тем же возбудителем. А поражение кожи с одинаковой долей вероятности может быть первичным (палочка проникла извне из-за нулевой

Симптомы заболевания Мы их могли пронаблюдать на себе или на других неоднократно в течение жизни. Места образования очагов могут меняться у одних и тех же больных. Иногда вместо одного могут возникнуть несколько высыпаний разного размера. Так или иначе, предвестником

10.8.13. Простудные заболевания Профилактика. Точечно-зональный самомассаж. Массируются круговыми движениями кончиками пальцев борозды крыльев носа, межбровной области, височной зоны, за ушными раковинами, посредине затылка в углублении, а также зоны остистых отростков –

Респираторные заболевания Птичий грипп. Это вирусное заболевание приводит к выделениям из глаз и воспалению воздушных мешков (аэросаккулиту). Его особенностью является зависимость от возраста пораженной птицы и наличия прочих осложняющих факторов, к которым относятся

Рахитоподобные болезни

группа наследственных тубулопатий, клиническая картина которых в ранние сроки заболевания имитирует рахит, но не связана с дефицитом поступающего в организм витамина D; их ведущим синдромом являются аномалии скелета (почечные остеопатии).

Патогенетические механизмы формирования первичных (наследственных) тубулопатий (Тубулопатии) связывают со следующими факторами: генетически детерминированными нарушениями структуры мембранных белков-носителей; энзимопатиями наследственно обусловленной недостаточностью ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт (см. Ферментопатии); изменением чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов; изменениями общей структуры цитомембран клеток (см. Мембраны биологические) при дисплазиях, в происхождении которых определенная роль принадлежит наследственным факторам. Вторичные тубулопатий возникают в результате повреждения транспортных систем почечных канальцев как при наследственных, так и при приобретенных болезнях обмена в связи с нарушениями метаболизма за пределами нефрона. Они развиваются также при воспалительных заболеваниях почек, что может обусловить значительные дифференциально-диагностические затруднения.

К рахитоподобным болезням относятся витамин-D-резистентный рахит, витамин-D-зависимый рахит, болезнь де Тони - Дебре - Фанкони и почечный тубулярный ацидоз.

Витамин-D-резистентный рахит (семейный гипофосфатемический рахит, фосфат-диабет) характеризуется доминантным типом наследования, сцепленным с полом, возможен также аутосомно-доминантный тип (см. Наследственность). Патогенез метаболических расстройств при этом заболевании сложен и в достаточной степени не исследован. Развитие его связывают с первичным нарушением процессов всасывания кальция (Кальций) и Фосфора в кишечнике; с первичным дефектом транспорта неорганических фосфатов в почках и повышением чувствительности эпителия канальцев почек к действию паратгормона; с генетически детерминированным сочетанием этих нарушений; с синтезом в организме фосфатурических метаболитов витамина D и недостаточным образованием 25-оксихолекальциферола в печени.

Заболевание проявляется у детей в 1-2 года, но может начаться в более старшем возрасте. Основными проявлениями болезни служат задержка роста и выраженные прогрессирующие деформации скелета, особенно нижних конечностей (по варусному типу, D-образные искривления; рис. 1, а ), что сопровождается нарушением походки ребенка («утиная походка»); значительная болезненность костей и мышц, нередко мышечная гипотония; гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержании кальция в крови (дифференциально-диагностический признак); выявляемые рентгенологически рахитоподобные изменения костей, преимущественно нижних конечностей; сохранности интеллекта у больных детей.

Витамин-D-резистентный рахит отличается выраженным клиническим полиморфизмом. В зависимости от сроков манифестации, клинико-биохимических особенностей, чувствительности и характера ответной реакции на витамин D выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания. Первый вариант характеризуется ранней (на первом году жизни) манифестацией, незначительной степенью костных деформаций, гипофосфатемией, гиперфосфатурией, повышением уровня паратгормона в крови, хорошей переносимостью витамина D. Второй вариант отличается более поздней (на втором году жизни) манифестацией, выраженными костными изменениями, гипофосфатемией, значительной гиперфосфатурией, резистентностью к высоким дозам витамина D. Третьему варианту присущи поздние сроки проявления заболевания (в 5-6-летнем возрасте), тяжесть поражений скелета, выраженная гипофосфатемия, значительное снижение абсорбции фосфора в кишечнике при нормальной или незначительной гиперфосфатурии; отмечается также нечувствительность к витамину D. Четвертый вариант характеризуется манифестацией на втором году жизни, умеренной степенью костных деформаций, повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию клинико-биохимической картины гипервитаминоза D (рвота, тошнота, жажда, гиперкальциемия, гиперкальциурия и др.) в ответ на небольшие дозы витамина D. Клинический полиморфизм, особенности патогенеза и метаболических расстройств, широкий диапазон ответной реакции на витамин D свидетельствуют о генетической гетерогенности витамин-D-резистентного рахита.

Основными критериями диагностики витамин-D-резистентного рахита служат: клинические проявления - варусный тип и прогрессирующий характер костных деформаций нижних конечностей с отставанием физического развития; доминантный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования патологии; биохимические отклонения в обмене электролитов - низкий уровень фосфора в сыворотке крови, гиперфосфатурия, нормальные показатели общего кальция в крови (2,3-2,75 ммоль/л ), повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня паратгормона в крови, снижение абсорбции кальция и фосфора в кишечнике (см. Мальабсорбции синдром); результаты рентгенологического исследования, при котором выявляют два типа костных изменений: либо изменения эпифизов костей с расширением зон пролиферации хряща, грубоволокнистую структуру кости с признаками остеоидной гиперплазии (полная аналогия с рахитом), либо поражение метафизов уже сформировавшейся кости и проявления остеомаляции. Гистологически в костной ткани обнаруживают нарушение структуры костных каналов и трабекул, пролиферацию хряща, чередование усиленного образования остеоидной ткани с участками остеопороза.

Кроме того, дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний наследственного и приобретенного характера - болезнью Бланта (при которой основным признаком является нарастающая варусная деформация большеберцовой кости как при отсутствии изменений в других отделах костно-суставной системы, так и метаболических расстройств с системными остеодисплазиями - фиброзной остеодисплазией (Фиброзная остеодисплазия), остеогенезом несовершенным (Остеогенез несовершенный), мраморной болезнью (Мраморная болезнь), Педжета болезнью и др.

Лечение витамин-D-резистентного рахита как и других Р. б., должно быть комплексным. Оно направлено на коррекцию метаболических расстройств, профилактику осложнений и предупреждение инвалидизации ребенка. Показаниями для лекарственной терапии служат: активный процесс в костной ткани (по ренгенологическим данным), повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышенная экскреция фосфатов с мочой, подготовка больных к хирургической коррекции. Основными препаратами в терапии витамин-D-резистентного рахита являются витамин и его метаболиты. Начальные дозы витамина D составляют 10 000 - 15 000 ЕД в сутки. Их увеличивают под контролем показателей кальция и фосфора в сыворотке крови и моче, активности щелочной фосфатазы крови, исследования уровня которых должно проводиться каждые 10-14 дней. Максимальные суточные дозы витамина D в зависимости от клинико-биохимических вариантов болезни составляют: при первом варианте 85 000-100 000 ЕД, при втором 150 000-200 000 ЕД, при третьем - 200 000-300 000 ЕД. При четвертом варианте болезни назначение витамина D противопоказано. Из метаболитов витамина D используют оксидевит в суточной дозе 0,25-3 мкг, при применении которого необходим особенно строгий контроль за уровнем кальция в крови (определяется 1 раз в 7-10 дней). В амбулаторных условиях исследуют мочу на содержание кальция путем постановки реакции Сульковича. Противопоказаниями для консервативной терапии витамином D и его метаболитами являются индивидуальная непереносимость препаратов, выраженная гиперкальциурия (более 4 ммоль/сут .), отсутствие активного процесса в костной ткани по данным лабораторных и рентгенологических исследований. В комплекс лечения витамин-D-резистентного рахита включают препараты кальция: глюконат кальция или хлорид кальция по 1,5-2 г в сутки) и фосфора (фитин 1-1,5 г в сутки, глицерофосфат кальция 0,5-1 г в сутки). Для улучшения процессов всасывания кальция и фосфора в кишечнике рекомендуют длительное (5-6 мес.) применение концентрированных цитратных смесей (например, лимонная кислота 24 г, цитрат натрия 48 г и дистиллированная вода 500 мл) по 20-50 мл в сутки. В активной фазе болезни при наличии болей в костях и суставах показан постельный режим продолжительностью до 2 нед. В период клинико-лабораторной ремиссии и наблюдения больных в амбулаторных условиях ограничивают физические нагрузки, занятия физическими упражнениями и лечебный массаж проводят по специальной щадящей программе, назначают соляно-хвойные ванны, осуществляют санаторно-курортное лечение.

Показателями эффективности консервативной терапии являются улучшение общего состояния больных, увеличение темпов роста детей, нормализация или значительное улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена, снижение активности щелочной фосфатазы крови и положительная динамика структурных изменений костной ткани (по данным рентгенологического исследования).

Хирургическое лечение витамин-D-резистентного рахита сводится к корригирующим остеотомиям костей голеней или бедренных костей с последующей иммобилизацией повязкой или дистракционно-компрессионным аппаратом. Обязательным условием для проведения хирургического лечения служит достижение стойкой клинико-биохимической ремиссии в течение не менее 2 лет.

Витамин-D-зависимый рахит (псевдовитамин-D-дефицитный рахит псевдорахит) является энзимопатией, которая связана с дефектом фермента 1-альфа-гидроксилазы в почках, осуществляющего превращение 25-оксихолекальциферола в 1,25-диоксихолекальциферол. Имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, однако встречаются и спорадические случаи заболевания, обусловленные, видимо, свежими первичными мутациями.

Патогенез витамин-D-зависимого рахита можно представить следующим образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек > недостаточный синтез 1,25-диоксихолекальциферола > снижение абсорбции кальция в кишечнике > гипокальциемия > вторичный гиперпаратиреоз > нарушение фосфорно-кальциевого обмена > развитие рахитоподобных изменений скелета.

Клинически патология выявляется чаще всего в первые 3-5 мес. жизни ребенка (реже болезнь начинается в 3-5-летнем возрасте). В начальных стадиях характеризуется функциональными изменениями ц.н.с. и вегетативной нервной системы (потливость, нарушение сна, вздрагивания и др.), к которым позднее присоединяются костные поражения. Последние отличаются прогредиентностью, несмотря на ранее проведенную профилактику рахита или проводимое обычное антирахитическое лечение. В зависимости от глубины метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта витамин-D-зависимого рахита: с тяжелой и умеренной степенью выраженности обменных нарушений и костных деформаций. Для первого варианта болезни характерны серьезные костные изменения (варусные, варусно-саблевидные деформации нижних конечностей, деформации грудной клетки, черепа, предплечий, рахитические «четки», «браслетки»; рис. 2 ), выраженная гипокальциемия (1,4-1,7 ммоль/л ), высокие показатели активности щелочной фосфатазы крови, нормальный или слегка сниженный уровень фосфатов в крови, повышенная экскреция фосфатов и значительное уменьшение выделения кальция с мочой, генерализованная гипераминоацидурия. Рентгенологически определяют глубокие нарушения структуры костной ткани (генерализованный остеопороз, широкая рахитическая зона, неровность контуров метафизов и др.). Второму варианту свойственны легкие или умеренные деформации костей преимущественно нижних конечностей с негрубыми структурными изменениями костной ткани по рентгенологическим данным, умеренная гипокальциемия (1,9-2,2 ммоль/л ). Развитие первого варианта патологии связывают с выраженным дефицитом 1,25-диоксихолекальциферола, второго - со снижением чувствительности органов-мишеней к этому метаболиту витамина D.

Основными критериями диагностики служат клинические проявления, семейный характер заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, отмеченные особенности метаболических сдвигов и отсутствие эффекта от проводимого антирахитического лечения витаминов D. Наибольшие дифференциально-диагностические затруднения возникают при разграничении витамин-D-зависимого и витамин-D-дефицитного рахита. В пользу первого свидетельствуют прогрессирующий характер костных деформаций и отсутствие признаков нормализации клинико-биохимических показателей при контрольном лечении витамином D в дозе 4 000 ЕД в сутки в течение 6-8 нед., а также низкий уровень кальция и нормальное содержание 25-оксихолекальциферола в крови.

Особенностью лечения витамин-D зависимого рахита является необходимость заместительной терапии оксидевитом - аналогом биологически активного метаболита витамина D 1,25-диоксихолекальциферола, суточные дозы которого составляют 0,5-4 мкг в зависимости от индивидуальной переносимости препарата и тяжести течения заболевания. Используют также витамин D в дозах от 10 000-15 000 ЕД до 40 000-60 000 ЕД в сутки. В комплекс лечебных средств обязательно рекомендуют включать препараты кальция и фосфора, витамина А, С, Е, цитратные смеси курсами по 3-5 мес. Положительная динамика показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза наблюдается обычно через 4-6 нед. после начала комплексной терапии. После отмены препаратов витамина D может развиться (чаще через 3-6 мес.) рецидив заболевания, поэтому лечение следует проводить непрерывно в течение нескольких лет. При рано назначенной и адекватной терапии клинико-биохимические признаки болезни у детей раннего возраста подвергаются обратному развитию. В случаях поздней диагностики, когда уже имеются тяжелые и грубые деформации нижних конечностей, затрудняющие передвижение больных, показана корригирующая остеотомия, условием успешного проведения которой является стойкая клинико-биохимическая ремиссия в течение 1 1 / 2 --2 лет.

Болезнь де Тони - Дебре - Фанкони (глюкоаминофосфат-диабет) представляет собой наиболее тяжелое заболевание среди Р. б. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует; встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией.

Полагают, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия). Это приводит к нарушению процессов энергообеспечения транспорта фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой, а также расстройству механизмов поддержания равновесия кислот и оснований. Развивающийся метаболический Ацидоз и недостаток фосфорных соединений способствуют нарушению формирования костной ткани по типу остеомаляции (Остеомаляция) и рахитоподобных изменений скелета. В ряде случаев выявляют морфологические изменения в почечных канальцах, нарушение функции паращитовидных желез, расстройства синтеза 1,25-диоксихолекальциферола.

В большинстве случаев первые признаки заболевания появляются во второй половине первого года жизни, развернутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни; реже наблюдается поздняя манифестация болезни - в 6-7-летнем возрасте. Начальные клинические проявления - повышенная жажда, полиурия, иногда длительный субфебрилитет, рвота. На втором году жизни выявляют отставание физического развития и костные деформации нижних конечностей (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей (рис. 3). Рентгенологически при этом определяют Остеопороз системный различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от биологического возраста ребенка.

Характерными особенностями биохимических нарушений при болезни де Тони - Дебре - Фанкони являются снижение уровня кальция и фосфора в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз (рН - 7,35-7,25; ВЕ = -10-12 ммоль/л ). Экскреция кальция с мочой обычно остается нормальной при повышенном клиренсе фосфатов мочи. Отмечают глюкозурию (20-30 г/л и выше), генерализованную гипераминоацидурию и нарушение функций аммониоацидогенеза - снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи > 6,0. При полиурии до 2 л и более в сутки удельная плотность мочи, как правило, высокая (1025-1035), что обычно связано с глюкозурией.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни де Тони - Дебре - Фанкони. Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжелым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль/л ), снижением абсорбции кальция в кишечнике. При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, легкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Критериями диагностики являются выраженный дефицит массы тела и роста ребенка, задержка становления статико-моторных функций, рахитоподобные деформации скелета с характерной рентгенологической картиной нарушений структуры костной ткани, отмеченные особенности электролитных нарушений.

Дифференциальный диагноз проводят с Рахитом, остеопатиями вследствие хронической почечной недостаточности (см. Остеопатия нефрогенная); кроме того, большое значение имеет дифференцирование первичной болезни де Тони - Дебре - Фанкони с вторичным синдромом, обнаруживаемым при других наследственных и приобретенных заболеваниях (синдроме Лоу, ювенильном нефронофтизе, цистинозе, тирозинемии, галактоземии, гликогенозах, наследственной непереносимости фруктозы, гепатоцеребральной дистрофии, миеломной болезни, амилоидозе, синдроме Шегрена, нефротическом синдроме, при почечной трансплантации, гиперпаратиреозе, поражении почек солями тяжелых металлов, отравлении лекарственными веществами, в т. ч. витамином D, лизолом и т.д.). Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром) в отличие от болезни де Тони - Дебре - Фанкони характеризуется отставанием в умственном развитии, двусторонней катарактой, глаукомой, гипорефлексией, а также рецессивным, связанным с полом типом наследования. Ювенильный нефронофтиз Фанкони, морфологической основой которого являются кисты в мозговом веществе почек на уровне собирательных трубочек и гиалиноз почечных клубочков, отличается ранним нарушением концентрационной функции почек (гипостенурией), нормохромной анемией, гиперазотемией; рахитоподобные изменения скелета присоединяются позже. Решающую роль в диагностике нефронофтиза Фанкони играет исследование биоптата почечной ткани.

Основные принципы лечения заключаются в коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранении дефицита калия и бикарбонатов. Особенности применения витамина D и его метаболитов для ликвидации нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза сводятся к необходимости проведения лечения повторными курсами (начальная суточная доза витамина D 25 000-30 000 ЕД, максимальная - 75 000-150 000 ЕД, доза оксидевита 0,5-1,5 мкг в сутки), т.к. при отмене препаратов часто наблюдаются рецидивы (так называемые метаболические кризы, прогрессирование остеопороза и рахитоподобных изменений костной ткани). В комплекс лечения включают препараты кальция, фосфора, витамины А, С, Е, группы В в возрастных дозах. Показано ограничение поваренной соли и включение в рацион продуктов, оказывающих ощелачивающее действие, а также богатых калием. В фазе ремиссии назначают массаж, соляно-хвойные ванны. Хирургическая коррекция при болезни де Тони - Дебре - Фанкони целесообразна только при развитии тяжелых костных деформаций и достижении стойкой клинико-биохимической ремиссии в течение 2 лет.

Почечный тубулярный ацидоз в широком понимании - клинический синдром, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови. У большинства больных постоянно выявляется гипокалиемия из-за потери калия с мочой, сопровождающаяся мышечной слабостью вплоть до параличей; частыми проявлениями патологии служат остеомаляция, нефрокальциноз и мочекаменная болезнь, которые связаны с сопутствующими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Как синдром почечный тубулярный ацидоз развивается при многих заболеваниях и состояниях, таких как пиелонефрит, интерстициальный нефрит с папиллитом, хроническая почечная недостаточность, нефрокальциноз различного происхождения, гипервитаминоз D, иммунные заболевания почек, гликогенозы, синдром Лоу, отравления солями тяжелых металлов и др.

Почечный тубулярный ацидоз рассматривается и как самостоятельная нозологическая форма, наследственное заболевание, называемое болезнью Лайтвуда - Баттлера - Олбрайта (синдром Лайтвуда - Олбрайта). Первый («классический») тип болезни обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных почечных канальцев; второй тип зависит от дефекта проксимальных канальцев, не способных реабсорбировать бикарбонаты при сохранности ацидогенетической функции дистальных канальцев. Почечный тубулярный ацидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но не исключаются аутосомно-доминантное наследование и спорадические случаи, обусловленные первичными мутациями.

Первые признаки болезни появляются на первом году жизни: отмечаются снижение аппетита, полиурия, полидипсия, быстрая утомляемость. Дети начинают рано отставать в физическом развитии. На втором году жизни развиваются деформации скелета (вальгусные деформации нижних конечностей, «четки», «браслеты», лобные и теменные бугры), выраженная мышечная гипотония. К 2 годам формируется полный симптомокомплекс почечного тубулярного ацидоза. Иногда наблюдается поздняя манифестация (в 5-6-летнем возрасте) в виде прогрессирующих деформаций нижних конечностей (рис. 1, б ) и нарушение походки. Рентгенологические изменения костной ткани не имеют специфических особенностей и напоминают таковые при болезни де Тони - Дебре - Фанкони.

Почечному тубулярному ацидозу свойственны следующие биохимические нарушения: метаболический ацидоз (рН - 7,35-7,25, дефицит ВЕ = -10-20 ммоль/л ), гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы, низкий уровень экскреции титруемых кислот с мочой и повышенный до 7,1 рН мочи, значительное снижение концентрационной функции почек (относительная плотность мочи 1001-1008). В ряде случаев наблюдаются умеренные протеинурия и лейкоцитурия. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании мочевой системы примерно у половины больных выявляют множественные конкременты, расположенные не только в собирательной системе, но и в паренхиме почек (нефролитиаз и нефрокальциноз).

В зависимости от тяжести течения заболевания и глубины метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта почечного тубулярного ацидоза, патогенетически отличающиеся степенью нарушения абсорбции кальция в кишечнике. При первом варианте наблюдаются значительная задержка физического развития, тяжелое течение заболевания с выраженными костными деформациями, гипокальциемия, гипокалиемия, значительный вторичный гиперпаратиреоидизм, сниженное усвоение кальция в кишечнике. Второй вариант характеризуется умеренной задержкой физического развития, относительно легким течением заболевания с незначительными костными деформациями, нормокальциемией и нормокалиемией, а также нормальным усвоением кальция в кишечнике.

Основными критериями диагностики почечного тубулярного ацидоза являются: раннее начало заболевания, задержка физическое развития, вальгусные деформации нижних конечностей, выраженный метаболический ацидоз, высокий рН мочи, гиперкальциурия, нефрокальциноз.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых почечный тубулярный ацидоз может быть лишь симптомом основной патологии. В этом случае диагностика базируется на учете признаков ведущего заболевания.

Особенностью лечения почечного тубулярного ацидоза является направленность на коррекцию метаболического ацидоза, гипокалиемии с помощью бикарбоната натрия, препаратов калия, цитратных смесей, димефосфона. При явлениях остеопороза и остеомаляции показано назначение препаратов витамина D или его метаболитов (начальные суточные дозы витамина D 10 000-20 000 ЕД, максимальные - 30 000-60 000 ЕД; суточные дозы оксидевита 0,5-2 мкг), препаратов кальция до нормализации его уровня в крови. При оксалатно-кальциевом нефролитиазе рекомендуют окись магния по 0,2-0,25 г в сутки курсами по 3-4 нед. в течение длительного времени, 15% раствор димефосфона в суточной дозе 1 мл на 5 кг массы тела, а также исключение из рациона продуктов, богатых оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.). Лекарственную терапию проводят на фоне общеукрепляющего лечения с включением щелочных минеральных вод, фруктовых соков, ограничении белков животного происхождения, использованием комплекса витаминов (А, Е, группы В).

Под влиянием комплексного лечения у больных улучшаются общее состояние, показатели фосфорно-кальциевого обмена, активность щелочной фосфатазы крови, определяется положительная динамика рентгенологической картины структурных изменений костной ткани, особый контроль проводят за показателями кислотно-основного состояния (дефицит ВЕ), рН мочи, уровнем кальция и фосфора в крови, определение которых должно осуществляться 1 раз в 7-10 дней.

Библиогр.: Барашнев Ю.И. и Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни обмена веществ у детей, Л., 1978; Барашнев Ю.И., Руссу Г.С. и Казанцева Л.З. Дифференциальный диагноз врожденных и наследственных заболеваний у детей, Кишинев, 1984; Врожденные и наследственные заболевания у детей, под ред. Ю.И. Барашнева, с. 166, М., 1985; Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология, Л., 1989; Кон Р.М. и Рот К.С. Ранняя диагностика болезней обмена веществ, пер. с англ., М., 1986; Почки и гомеостаз в норме и при патологии, под ред. С. Клара, пер. с англ., М., 1987.

Л. Бакалова, Л. Трифонова, Л. Пенева

Заболевания, связанные с недостатком витамина D , в настоящее время пересматриваются и классифицируются по-новому в связи с новыми данными об обмене и действии витамина D . Термин рахит охватывает ряд заболеваний, при которых имеются сходные клинические и гистологические изменения в костях, хотя причины их вызвавшие различны. Общим в их патогенезе является то, что налицо недостаточная или неправильная минерализация костного матрикса вследствие дефицита солей кальция и фосфора. Наиболее частой причиной появления рахита является нарушение образования или поступления и метаболизирования витамина D .

Клинические проявления рахита могут обуславливаться следующими факторами; 1) дефектом синтеза эндогенного 7-дегидрохолестерола; 2) дефектом или отсутствием белкового носителя витамина и его метаболитов; 3) недостаточным ультрафиолетовым облучением; 4) дефектом в 25-гидроксилировании; 5) дефектом в а-гидроксилировании; 6) увеличением печеночной инактивации; 7) отсутствием ответной реакции конечного органа - слизистой кишечника, костей или почечных канальцев ( Bergstrom , 1975).

К настоящему времени описана большая часть из перечисленных клинических форм. Harrison (1979) распределяет различные формы рахита в две большие группы: 1) связанные с дефицитом l ,2 S (OH ) 2 D и 2) связанные с первичным фосфатным дефицитом вследствие нарушенного тканевого ответа или недостаточного поступления НР0 4.

При заболеваниях, относящихся к первой группе, рахит вызван дефицитом витамин-Д-гормона с последующей гипокальциемией. При второй группе рахит вызван первичной гипофосфатемней вследствие потери фосфата через почечные канальцы или в результате недостаточного поступления и мальабсорбции. Часто такие формы обозначаются как витамин-Д-резистентный рахит, так как при этих заболеваниях необходимы большие дозы витамина D . По этой же причине также обозначают и клинические формы заболеваний первой группы за исключением обычного витамин-Д-недостаточного рахита.

Патогенез. Рахит является заболеванием, которое связано с нарушением равновесия между ростом костей и образованием хрящевого и костного матрикса, с одной стороны, и его минерализацией, с другой. При этом остеобласты функционируют нормально, с нормальной скоростью образуют костный матрикс, но его минерализация замедленная. Отставание преципитации Са 2 (РО^) 2 в виде гидроксиапатитных кристаллов в костном матриксе связано с низкой концентрацией Са 4 и особенно НР0 4 в участке образования новой кости. В результате этого там скапливается большое количество неминерализированного костного матрикса, так наз. остеоидоз.

Определенное значение для развития рахитических изменений имеет гипофосфатемия. Скорость образования костных кристаллов зависит от концентрации фосфатов в экстрацеллюлярных жидкостях ( Harrison , 1979).

Недостаток витамина D и его метаболитов приводит к понижению кишечной резорбции кальция и в меньшей степени резорбции фосфора, а также к снижению их реабсорбции в почечных канальцах. Следствием этого является понижение кальция сыворотки. Это понижение усиливает и поддерживает относительную рефрактерность костей к действию паратгормона (ПТГ) при недостаточности l ,25(OH ) 2 D . Как следствие гипокальциемии развивается вторичный гиперпаратиреоидизм, который нормализует сывороточный кальций, однако приводит к снижению сывороточного фосфора вследствие угнетения реабсорбции фосфатов в почечных канальцах и гиперфосфатурии. Поэтому гипофосфатемия появляется сравнительно позднее.

В процессе развития рахита Fraser и сотр. (1978) различают три стадии:

В первой - налицо снижение резорбции кальция в кишечнике и мобилизация кальция из костей, что приводит к гипокальциемии. В этой стадии содержание фосфора в сыворотке нормально. Во второй стадии гипокальциемия стимулирует секрецию ПТГ. Вторичный гиперпаратиреоидизм нормализует содержание кальция в сыворотке, но приводит к гиперфосфатурии, аминоацидурии и потере НС0 3 . Содержание фосфора и бикарбонатов в сыворотке снижается, развивается гипофосфатемия и ацидоз. Вследствие биохимических изменений нарушается костная минерализация. Вторичный гиперпаратиреоз усиливает нарушения минерализации вследствие вторичного гиперостеолиза. В третьей стадии вследствие углубления дефицита витамина D -гормона снижается чувствительность костей к ПТГ, а соответственно и извлечение кальция из них. В этой прогрессирующей стадии снова может появиться гипокальциемия параллельно с гиперфосфатурией, гипофосфатемией и аминоацидурией.

Повышение алькальной фосфатазы связано с пролиферацией остеобластов в метафизарном участке измененной рахитом кости. Алкальная фосфатаза является одним из наиболее чувствительных биохимических показателей активности рахитического процесса и может задерживаться на высоком уровне при нормальных других биохимических показателях. Она нормализуется только после устранения рахита ( Harrison , 1979). При активном рахите алкальная фосфатаза может быть понижена, если у ребенка отмечается гипопротеинемия ( Barness , 1979).

Ацидоз при рахите ухудшает минерализацию костей еще больше и обусловливает появление некоторых симптомов заболевания. Накопление кислых продуктов метаболизма одновременное понижением Са в сыворотке нарушает функцию центральной и вегетативной нервной системы и повышает их возбудимость. Этим объясняется беспокойство, понижение мышечного тонуса, обильное потоотделение и нарушение сна. Мышечная гипотония также связана с понижением концентрации Са вокруг мышечных фибрилл и низким уровнем сывороточного фосфора ( Harrison , 1979), как и низким уровнем АТФ в мышечных клетках ( de Luca , 1980).

Патологоанатомическая картина. При рахите нарушена энхондральная оссификация. В результате таких нарушений зона гипертрофических клеток расширяется, капилляры проникают в нее неравномерно между полями некальцифицированного хрящевого матрикса. Остеобласты, которые сопровождают соединительнотканные отростки, откладывают остеоиды на этом матриксе. Остеоиды также не кальцифицируются. Метафизы при развитии рахитического процесса представляют собой неправильное скопление хрящевых клеток, кровеносных сосудов, неравномерно расположенных хрящевых остеоидных трабекул в накопившейся там остеоидной ткани. Рост замедляется или останавливается. На костные трабекулы диафиза длинных костей и под надкостницей остеобласты откладывают пласты остеоидов, которые не минерализируются. Кость становится менее устойчивой и под влиянием массы тела и мышечных сокращений искривляется. Возможно появление субпериостальных переломов.

При выздоровлении от рахита в ростковом хряще на границе с рахитически измененным метафизом откладываются костные соли. Рентгенологически они выявляются как трансверзальные линии на фоне повышенной плотности кости. Одновременно под надкостницей образуется слой новой кости. В зоне провизорной оссификации восстанавливается нормальное образование новой кости, а также происходит и ремоделирование костей. Костная структура постепенно нормализуется и деформации исчезают.

Клиника. Рахит является заболеванием всего организма ребенка, проявляющимся изменениями со стороны костей, мышц, центральной и вегетативной нервной системы. Симптомы заболевания проявляются в различной степени и претерпевают различное развитие, что и заставило выработать различные классификации.

Интерес представляет классификация Fraser и сотр. (1967), которая связана с патогенезом рахита и включает три стадии: I - ранняя стадия со скудной клинической симптоматикой и рентгенологическими данными, с нормальным содержанием фосфора в сыворотке, но с выраженной гипокальцемией; II стадия - с выраженными клиническими и рентгенологическими признаками рахита при наличии данных на вторичный гиперпаратиреоидизм, гиперфосфатурию, гипофосфатемию и нормальное содержание кальция в сыворотке; III стадия - с тяжелыми рахитическими явлениями, с вновь появившейся гипокальциемий при сохранившейся гипофосфатемии.

В I и III стадиях гипокальциемия может клинически проявляться как тетания.

Указанные три стадии отражают степень недостаточности 1,25 ( OH 2 ) D , участие паращитовидных желез и действие секретируемого ими паратгормона.

Ранние клинические проявления рахита связаны с центральной и вегетативной нервной системой. Они выражаются в общем беспокойстве, нарушении продолжительности и глубины сна, потении, полысении затылка, красном дермографизме. В этой стадии наблюдаются характерные биохимические сдвиги, выражающиеся в гипокальциемий. непостоянной легкой гипофосфатемии и повышении алкальной фосфатазы. При интеркуррентных заболеваниях гипокальциемия может усиливаться вплоть до появления судорог. В случаев рахита могут наблюдаться гипокальциемические судороги, особенно у недоношенных детей ( David , 1980). Этот начальный период по Дулицкому, или I стадия по Fraser , обычно наблюдается в раннем грудном возрасте.

Костные изменения развиваются после продолжительного периода недостаточности витамина D . Они связаны с недостаточной минерализацией мембранозных и длинных костей, с истончением кортикального слоя и костных трабекул и со скоплением остеоидной ткани. Прежде всего, это касается черепа, переднего края ребер, метафизов трубчатых костей, а позднее - позвоночника и таза. В первом полугодии жизни сильнее всего страдают кости черепа, во второй - грудная клетка, а у более старших детей - позвоночник и конечности.

Первые костные симптомы выражаются в остеомаляции и характеризуются размягчением плоских костей черепа по ходу черепных швов и краев широкого открытого большого родничка. Появляется типичный краниотабес. выражающийся в податливости при надавливании на затылочные и париетальные кости черепа. Краниотабес может быть одно- или двусторонним и охватывать небольшие или большие участки. Усиливается при продолжительном лежании на спине. После шестимесячного возраста проявляются симптомы остеоидной гиперплазии с выпячиванием лобных и теменных бугров, в результате чего иногда голова приобретает квадратную форму. В месте соединения костной и хрящевой части ребер образуются утолщения - рахитические четки, утолщения метафизов трубчатных костей образуют рахитические браслеты в области предплечья и голеностопных суставов.

Деформации скелета ооразуются вследствие искривления и размягчения костей, становящихся податливыми к влиянию тяжести тела и мышечным сокращениям. Деформации проявляются в различных комбинациях, в зависимости от того, лежит ли ребенок, сидит ли или принял вертикальное положение и ходит. Грудная клетка приобретает вид колокола с выпячиванием последних ребер и расширением нижней апертуры грудной клетки, наличием гаррисоновой борозды от вдавления по линии прикрепления диафрагмы; в тяжелых случаях грудина выступает вперед, образуя „куриную грудь", а в случае сильного вдавления ее - „грудь сапожника". Рахитический кифоз может усиливать деформации грудной клетки. На конечностях отмечаются различные по степени искривления диафизов длинных костей с образованием genua vara (О-образное искривление) или genua valga (Х- образное) или К-образное искривление ног ( genua recurvata ). Искривления шейки бедра приводят к coxa vara или coxa valga с последующим изменением походки. Реже отмечаются патологические переломы и болезненность костей - дети плачут при их обслуживании и избегают активных движений.

Мышечная гипотония является ранним и типичным симптомом рахита, который обуславливает замедленное развитие движений: ребенок отстает в сроке держания головы, в появлении опоры на ноги, самостоятельном сидении, выпрямлении и др. Она также лежит в основе рахитического кифоза и большого, так наз. лягушечьего живота. Дети с сильно выраженной мышечной гипотонией занимают позу сидячей кошки. Миотония кишечной мускулатуры обуславливает развитие метеоризма, запора, который часто чередуется с поносом. Гипотония дыхательных мышц приводит к нарушению вентиляции легких, ателектазам и пневмонии.

В редких случаях при рахите отмечаются гипоплазия и замедленная эрупция или нарушение последовательности появления зубов, дефекты эмали и раннее развитие кариеса. У некоторых детей с тяжелыми клиническими формами, частыми инфекциями или другими интеркуррентными заболеваниями наблюдаются увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, разрастания аденоидов и миндалин, а также гипохромная железодифицитная анемия. Эти симптомы не связаны с рахитическим процессом, а являются следствием интеркуррентных заболеваний и неправильного ухода за ребенком. В таких случаях наблюдаются отставание в физическом и нервно-психическом развитии, вялость, апатичность, понижение эмоционального тонуса.

Подобная развернутая клиническая картина рахита отражает период разгара заболевания по Дулицкому, или II и III стадии но Fraser .

В периоде выздоровления состояние ребенка постепенно улучшается, симптомы рахита исчезают и восстановляются статические функции. При тяжелых клинических формах заболевание завершается остаточными явлениями, выражающимися в костных деформациях, которые редко остаются на всю жизнь. Большая часть из них постепенно исчезает.

При остром протекании симптомы развиваются быстро с преобладанием явлений со стороны центральной и вегетативной нервной системы и признаков остеомаляции. Это обычно наблюдается в первом полугодии. При подостром протекании преобладают симптомы остеоидной гиперплазии, причем чаще у детей с гипотрофией и детей после шестимесячного возраста.

Рецидивирующее течение заболевания отмечается при тяжелых нелеченых клинических формах, при которых периоды улучшения проявляются летом, а ухудшения - зимой.

Диагноз обычного рахита основывается на характерных клинических проявлениях, биохимических сдвигах и рентгенологических данных.

Биохимические сдвиги выражаются в начальной гипокальциемии, уровень которой может упасть до 7 мг/100 мл и даже ниже при нормальном или слегка сниженном содержании фосфора в сыворотке и повышенном уровне щелочной фосфатазы. При мере развития рахитического процесса содержание кальция в сыворотке нормализуется, но снижается содержание фосфора - гипофосфатемия является характерным симптомом, варьируя иногда в границах от 1,5 до 3,5 мг/100 мл.

При оценке данных, касающихся фосфатемии, всегда необходимо иметь ввиду возрастные нормы фосфора сыворотки.

Произведение Са НРО снижается до 30 и более. Щелочная фосфатаза держится на высоком уровне. Большое количество фосфатов, аминокислот и бикарбонатов выделяется с мочой, отмечается ацидоз. Гипокальциемия может появиться снова при увеличении недостаточности витамина D , при интеркуррентных заболеваниях и в периоде выздоровления.

Рентгенологически устанавливаемые изменения костей в начальный период выражены незначительно или даже отсутствуют, может отмечаться только легкий остеопороз и зазубренность метафизарной линии трубчатых костей. Начальным характерным симптомом является увеличение расстояния между метафизом и эпифизарным ядром вследствие скопившейся там остеоидной ткани. По мере развития заболевания усиливается остеопороз, метафизарная зона расширяется, принимая бокаловидную форму в связи с менее выраженным отложением кальция в центральной части кости по сравнению с ее концами. Метафизарная линия очерчена неясно, отчетливо видна зазубренность ее краев из-за неравномерно торчащих костных оболочек. Эпифизарные ядра очерчены неравномерно с явно выраженным остеопорозом. В диафизах можно видеть субпериостальное проявление от отлагающейся там остеоидной ткани, реже отмечаются переломы и надломы типа „зеленой палки". Обнаруживаются и различные деформации длинных костей и шейки бедра. По мере выздоровления и отложения фосфата кальция в рахитически измененных метафизах образуется новая, более плотная линия кальцификации. Постепенно расстояние между такой рекальцифицированной линией и метафизом минерализируется. Вокруг эпифизарных ядер образуется зона кальцификации, отчего они становятся более ясно видимыми.

Восстанавливается отставание созревания кости путем кальцифицирования образовшихся из остеоидной ткани эпифизарных ядер. Иногда диафизы дают двойное контурирование, что объясняется кальцификацией остеоидной ткани, отлагающейся субпериостально.

Дифференциальный диагноз. Некоторые из симптомов рахита, как мышечная гипотония, отставание нервно-психического развития, замедленное прорезывание зубов и позднее закрытие родничка, размягчение черепных костей и деформации скелета, встречаются и при других заболеваниях. Неправильное интерпретирование перечисленных изменений приводит к ошибкам диагностики, при этом за рахит принимаются некоторые совершенно различные с ним заболевания, с одной стороны, а, с другой - у детей с рахитом диагностируются редко встречающиеся и трудно излечиваемые заболевания. Возможно также при нетипичных и сомнительных симптомах того или иного заболевания диагностирование рахита, что травмирует родителей ребенка и влечет за собой назначение неоправданно больших доз витамина D .

От рахита необходимо дифференцировать следующие состояния и заболевания:

1. Синдром краниотабеса. Размягчение черепных костей может проявляться в первые месяны после рождения без каких-либо других биохимических и рентгенологических данных, указывающих на рахит. Частота таких размягчений значительно больше при преимущественном положении грудного ребенка „на спине" (33,69%) по сравнению с преимущественным лежанием ребенка „на животе" (1,66%), как это подчеркивает Gladel (1977). Наличие такого изолированного, единичного симптома как краниотабес не должно расцениваться как патогномоничный признак рахита и не требует лечения в течение продолжительного времени большими дозами витамина D . У большинства детей краниотабес проходит без лечения, а у других устраняется путем ультрафиолетового облучения, введения солей кальция и правильного питания.

2. Физиологическое искривление нижних конечностей. Эта деформация является физиологической вариацией структуры конечностей, причина которой не установлена. Обычно с ростом ребенка искривление уменьшается и может даже исчезнуть, но иногда из состояния coxa vara может перейти в состояние coxa valga . Рентгенологически при указанных деформациях отмечается утолщение кортикального слоя и наличие клювовидных выростов на метафизах костей бедра и голени с медиальной стороны. Биохимические изменения в крови отсутствуют.

3. Болезнь Эрлахера-Бланта. Заболевание связано с нарушением роста внутренней части метафиза большеберцовой кости, где рентгенологически устанавливается характерная клювовидная деформация. Клинически заболевание напоминает рахит в связи с „0"-образной деформацией нижних конечностей, наличием плоских стоп и раскачивающейся походки. Показатели кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке нормальны.

4. Деформация грудной клетки. Генетические наследственные деформации грудной клетки в виде вдавления ( pectus excavatum ) или выступания вперед ( pectus carinatum ) грудины проявляются на первом или втором году жизни. Речь идет о врожденной аномалии роста реберных хрящей. Вдавление грудины может быть и вторичным проявлением вследствие продолжительных нарушений дыхания, например, при аденоидах, гипертрофии миндалин и хронических заболеваниях легких.

Вдавление или выпячивание грудной кости, деформирующее грудную клетку, в комбинации с другими деформациями костей встречаются при некоторых мукополисахаридозах и при врожденных заболеваниях костей.

1. Псевдодефицитный витамин- D - paxum Прадера

Генетически обусловленное аутосомно-рецессивное заболевание с клинической и рентгенологической картиной тяжелого витамина-Д-дефицитного рахита. Характерной является гипокальциемия и повторяющиеся гипокальциемические судороги. Заболевание связано с недостатком энзима 1а-гидроксилазы и как следствие этого недостаточным образованием l ,25(OH ) 2 D . Улучшение наступает при продолжительном лечении с применением средних доз витамина D или малых доз 1,25( OH ) 2 D .

Brook с сотр. в 1978 г. описали второй тип витамин-Д-зависимого рахита, при котором синтез 1,25( OH ) 2 D нормален, но нарушен тканевой ответ на него. Заболевание лечится большими дозами витамин-Д-гормона l ,25(OH ) 2 D .

6. Гипофосфатический витамин-Д-резистентный рахит (семейная гипофосфатемия). Если у детей старше одного года имеется тяжелый рахит, который не поддается лечению обычными дозами витамина D , следует думать о гипофосфатемическом витамин-Д-резистентном рахите. Заболевание встречается спорадически и семейно. Чаще всего передается Х-хромосомой, но имеются случаи и аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. Основным патогенетическим нарушением является дефект трансэпителиального переноса НРО в клетки почечных канальцев и слизистой кишечника, что приводит к устойчивой гипофосфатемии и рахиту. Снижение резорбции кальция в кишечнике является вторичным. Заболевание хроническое, протекает с отставанием роста и тяжелыми скелетными деформациями. Лечится большими дозами витамина D и введением фосфорных солей.

7. Рахитоподобные изменения при остеопатиях, связанных с нарушением функции почечных канальцев. От обычного рахита следует отличать так наз. синдром Дебре - де Тони - Фанкони, который объединяет заболевания, зависящие от различных причин, но проявляющиеся одной и той же симптоматикой. Клиническая картина обусловлена понижением резорбции НР0 4 " в канальцах с последующей гиперфосфатурией, гипофосфатемией и рахитом. Одновременно с этим может уменьшаться реабсорбция глюкозы и аминокислот в канальцах с развитием глюкозурии, аминоацидурии, гинеркальциурии, метаболического ацидоза и вторичного несахарного диабета. Нарушение функции почечных проксимальных канальцев связано с отложением в них эндогенных или экзогенных токсических веществ, таких как цистин, тяжелые металлы, тетрациклин, метаболиты нарушенного обмена при тирозинозе, галактоземии и др. При идопатической форме такое нарушение не может быть доказано. Заболевание проявляется в полидипсополиурии, дегидратации, отставании роста и наличии рахитоподобных признаков. Появление изменений скелета зависит от причины, вызвавшей заболевание, его фазы и эволюции. Состояние больного ребенка улучшается при лечении средними дозами витамина D и введении алкализирующих средств.

8. Почечный канальцевый ацидоз (синдром Лайтвуда-Олбрайта). При этом заболевании диастальные отделы почечных канальцев не в состоянии выделять кислые продукты межуточного обмена, следствием чего является недостаточная кислотность мочи - дефект экскреции Н и реабсорбции НС0 3 в канальцах. Ацидоз приводит к блокированию канальцевой реабсорбции HPCV и Са, к гиперфосфатурии, гипофосфатемии, гиперкальциурии и рахиту. Заболевание протекает с явлениями полидипсополиурии, анорексии, рвоты; появляются симптомы нефрокальциноза, нефролитиаза, пиэлонефрита; отмечается отставание в росте. Заболевание лечится путем систематического приема щелочей (сода) и введения средних доз витамина D .

9. Гиперфосфатемическая почечная остеодистрофия. Заболевание связано с поражением почек и является следствием хронических почечных инфекций, нередко сочетающихся с аномалиями выделительной системы. Наряду с прогрессирующей недостаточностью функции почки наступают изменения костей: остеопороз, остеосклероз, osteitis fibrosa cystica и рахитические проявления. Чаще всего наблюдаются характерные для рахита изменения в метафизах, реже остеосклероз и osteitis fibrosa .

При формах, протекающих только с отставанием роста, имеется замедление костного созревания и остеопороз. Комбинированные изменения характерны для тяжелых и продолжительных почечных заболеваний. Изменения скелета связаны с недостаточностью образования l ,25(OH ) 2 D или со вторичным гиперпаратиреодизмом. Лечение комплексное и включает средства, применяемые при заболевании почек. Профилактика костных изменений проводится с помощью соответствующей диеты, богатой кальцием и обедненной фосфором; применяются щелочи и умеренные дозы витамина D .

10. Гипофосфатазия. Заболевание является аутосомно-рецессивным и проявляется в грудном возрасте, а иногда и у более старших детей. Характеризуется размягчением костей черепа, наличием широко открытого большого родничка с податливыми краями, рахитическими четками, искривлением нижних конечностей, переломами, расшатыванием и выпадением зубов. В отличие от рахита, уровень щелочной фосфатазы значительно снижен. Устойчивая гиперкальциемия приводит к нефро-кальцинозу. Заболевание связано с дефицитом энзима щелочной фосфатазы с последующим увеличением пирофосфата, являющимся ингибитором образования гидроксиапатитных кристаллов в костном матриксе. В костях накапливается остеоид вследствие нарушения кальцификации. При этом в моче обнаруживаются соединения фосфоэтаноламина, продукта расщепления фосфатидилэтаноламина, который участвует в нормальной минерализации. Количество выделяющегося фосфоэтаноламина коррелирует со степенью нарушения минерализации. Опробывается лечение фосфорными соединениями, которые повышают экскрецию ингибитора минерализации пирофосфата.

11. Первичная гиперфосфатазия. Заболевание редкое, наследуется аутосомно-рецессивно, характеризуется патологическим строением недостаточно минерализированных костей, субпериостальным скоплением остеоидной ткани и высокими показателями щелочной фосфатазы. Показатели кальция и фосфора в сыворотке нормальны.

12. Рахитоподобные изменения при желудочно-кишечных заболеваниях. Они связаны с нарушением резорбции витамина D и кальция в кишечнике.

Значение имеет дефицит белка, связанный с экссудативной энтеропатией. Клиническая картина характеризуется явлениями расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушением общего состояния ребенка и костными изменениями. Отмечается гипокальциемия, гипофосфатемия и высокий уровень щелочной фосфатазы при гипопротеинемии и типичных для рахита рентгенологических данных. Лечение заключается в парентеральном введении витамина D (от 8000 до 20 ООО Е в сутки) и кальция с контролем уровня кальция в крови и моче.

13. Рахитоподобные изменения при заболеваниях печени. Они появляются при нарушении абсорбции витамина, с одной стороны, и нарушении его превращения в 25( OH ) iD . с другой. Одним из первых проявлений так наз. печеночною рахита может являться гипокальциемия, клинически выражающаяся в тетании, связанной с понижением кальция в крови. При хроническом течении заболевания печени появляются характерные симптомы рахита. Так, описан рахит у детей с атрезией желчных путей, врожденным гепатитом, интрагепатальным холестазом, цитомегалией, респираторным дистресс-синдромом, тяжелыми вирусными инфекциями и другими заболеваниям, при которых имеется нарушение функции печени. Лечение направлено на основное заболевание и включает парентеральное введения витамина D .

14. Другие заболевания, ошибочно принимаемые за рахит. К заболеваниям, которые иногда диагностируются как рахит, могут относиться osteogenesis imperfecta , болезнь Дауна, различные клинические формы мукополисахаридозов. врожденный гипотиреоз, ахондроплазия, синдром Элерса - Данлоса. Возможно и обратное явление, когда при наличии одного из указанных заболеваний оно диагностируется и лечится как рахит. Следует, однако, подчеркнуть, что имеется ряд характерных клинических проявлений, которые отличают перечисленные заболевания от рахита. Одним из частых ошибочных диагнозов является врожденный вывих тазобедренных суставов из-за позднего начала самостоятельного хождения ребенка и раскачивающейся походки. Если же исследования ребенка ограничить только рентгенографией этих суставов, то рахит может быть и не выявлен.

Обычный рахит может проявляться в следующих клинических формах: врожденный рахит, рахит недоношенных детей, латентный рахит, поздний рахит пубертатного возраста, рахит, связанный с недостатком кальция.

Профилактика. Чтобы профилактика рахита была эффективной, она должна быть комплексной и индивидуализированной. Она заключается с одной стороны, в правильном уходе и питании грудного ребенка, обеспечивающих ему хорошее физическое и нервно-психическое развитие, а с другой - в покрытии индивидуальных суточных потребностей в витамине D . Комплексная профилактика, проводимая в НРБ, привела к снижению заболеваемости рахитом.

Антенатальная профилактика должна начинаться перед рождением ребенка. Наряду с общими диетическими и гигиеническими мероприятиями, беременная женщина должна получать витамин D от 400 Е до 1000 Е в сутки, в зависимости от сезона, условий жизни и особенностей питания.

Постнатальная профилактика включает мероприятия, обеспечивающие правильный уход за ребенком, физиопрофилактику и специфическую профилактику витамином D .

1. Заботы, связанные с правильным уходом за ребенком, должны ставиться на первое место и обеспечивать эффективность других видов профилактики. Прежде всего, необходимо обеспечить ежедневное и продолжительное пребывание ребенка на чистом воздухе под лучами солнца круглогодично. Кроме того, важными профилактическими факторами являются правильное одевание ребенка, массаж, гимнастика, систематическое закаливание и оберегание от инфекций, правильное и рациональное питание.

Существует мнение, что естественное и вскармливание ребенка в первые 6 мес жизни обеспечивает дневную потребность в витамине для детей. Кроме того, женское молоко содержит полноценные белки, а соли кальция и фосфора содержатся в нем в соотношении, которое обеспечивает их полноценную резобцию в кишечнике.

Для профилактики рахита имеет значение включение в рацион фруктов и овощей, яичного желтка и мяса. Необходимо избегать перекармливания и частого приема мучных изделий, которые увеличивают выведение кальция с испражнениями в виде нерастворимых соединений кальция - фитатов.

Обогащение адаптированных видов молока витамином D (400 Е на 1 литр) облегчило проведение противорахитической профилактики.

2. Физиопрофилактика рахита осуществляется путем ультрафиолетового облучения - летом в естественных условиях при максимальном использовании солнечного облучения, а зимой - облучением искусственными источниками ультрафиолетовых лучей. Обычно проводятся один-два курса в год продолжительностью 20-25 дней. Во время улатрафиолетового облучения витамин D не дается.

3. Медикаментозная профилактика проводится с помощью различных лечебных препаратов витамина D 2 (эргокальциферол), витамина D , (холекальциферол), начиная с 20-го дня жизни ребенка. Обычно дозы 500-1000 Е покрывают суточную потребность ребенка. Препараты должны даваться без перерывов на протяжении всего первого года и в осенне-зимний сезон до конца второго года.

Профилактика витамином D должна быть всегда индивидуализирована. При определении дозы должны быть учтены масса тела ребенка, темп его нарастания, особенности ухода и питания. При малых дневных потребностях - медленный темп нарастания массы тела, малые размеры большого родничка, правильный уход и питание, следует давать небольшие дозы витамина D с перерывом его приема в летние месяцы. При больших потребностях - быстрый рост, неправильный уход и неправильное питание, необходимы большие дозы. Harrison с сотр. (1979) и Усов с сотр. (1980) не рекомендуют давать дополнительно витамин D детям, получающим обогащенное витамином D молоко, считая, что оно покрывает суточную потребность в витамине. Однако потребности у некоторых детей более высоки и возникает необходимость в дополнительном получении витамина D . так как очень редко суточные дозы достигают 2000 Е.

У недоношенных детей, близнецов и детей, родившихся с низкой массой тела, профилактика витамином D начинается с 8-го дня жизни. Суточные дозы более высокие: 2000 Е для детей с массой тела при рождении до 1500 г и 1500 Е - при массе тела от 1500 до 2000 г. Когда недоношенный ребенок достигает массы тела, равной 2500 г, профилактика продолжается дозами, приравненными к таковым для доношенных детей. При невозможности приема через рот из-за тяжелого состояния недоношенного ребенка или при рвотах и поносах можно вводить витамин D внутримышечно по 150 000 Е на 8-й и на 30-й день жизни ребенка, после чего, в случае возможности, продолжить пероральный прием.

Витамин D принимается через рот утром натощак вместе с приемом одной чайной ложки грудного или адаптированного молока или фруктового сока. Для улучшения резорбции витамина в кишечнике рекомендуется принимать нитратные соли (так наз, раствор Олбрайта).

При невозможности ежедневного приема используется фракционный способ: по 10 000 Е в неделю или 40 000 Е в месяц перорально. Ударная профилактика используется в исключительных случаях в отношении детей, которые редко посещают детскую консультацию - 300 000 Е на каждые 3 мес перорально. Внутримышечное введение витамина применяется только при диспепсии, рвотах и тяжелых интеркуррентных заболеваниях. Ребенок, получающий витамин D . должен быть под наблюдением из-за возможности интоксикации.

Лечение. Лечение рахита должно быть комплексным, индивидуализированным и соответствующим тяжести заболевания, особенностям его протекания, условиям жизни ребенка и времени года. Лечение включает мероприятия, связанные с правильным уходом и кормлением ребенка, физиотерапевтические и медикаментозные средства.

Для лечения рахита используются витамин D 2 и витамин D 3, которые дают одинаковый эффект; очень редко применяются активные метаболиты витамина, главным образом при резистентных клинических формах.

При начальных и легких проявлениях рахита у естественно вскармливаемых детей с правильным режимом и уходом суточные дозы витамина колеблятся от 2000 до 4000 Е; при средней тяжести заболевания - от 4000 до 6000 Е. а при тяжелых формах - от 6000 до 10 000 Е в сутки. Редко возникает необходимость повышать суточную дозу до 15 000 или до 20 000 Е. Витамин принимается перорально. Лечение продолжается до полного выздоровления, которое определяется на основании клинических и параклинических данных. Обычно для этого требуется 1-2 мес при легких формах и 3-4 - при тяжелых клинических формах, причем общая лечебная доза обычно достигает 600 000-1 200 000 Е, редко 1 800 000 Е. Ударное лечение применяется только в очень тяжелых клинических формах рахита с гипокальциемией, при интеркуррентных заболеваниях и у недоношенных детей. В таких случаях витамин D можно давать 2 раза по 300 000 Е перорально или внутримышечно с интервалом в 10 дней, продолжая затем рекомендуемые выше ежедневные дозы.

Во время лечения витамином D необходимо следить за уровнем кальция в моче, используя пробу Сулковича. При обнаружении повышенного содержания кальция необходимо провести точное определение его в сыворотке крови, с тем чтобы предупредить возможную интоксикацию.

Одновременно с витамином D рекомендуется давать витамины А. В, и С. Соли кальция применяются при клинических и параклинических данных на наличие гипокальциемии, а также в реконвалесцентный период в дозе от 0.5 до 1,0 г на сутки перорально на протяжении 10 дней. К таким препаратам относятся Calcium glyecerini phosphoricum . Calcium gluconicum . Calcium chloratum .

При тетании вводится 10% Calcium glyconicum парентерально. Для улучшения резорбции витамина, а также для борьбы с ацидозом рекомендуются нитратные растворы (раствор Олбрайта).

В физиотерапевтическое лечение включается ультрафиолетовое облучение, общий массаж и лечебная гимнастика. Обычно их включают в лечебные мероприятия во время выздоровления и при остаточных деформациях. Облучение может применяться и в активных стадиях. Для коррекции стойких остаточных деформаций необходимо прибегать к ортопедическому лечению с помощью корригирующих аппаратов. К оперативному вмешательству прибегают очень редко.

Прогноз. Прогноз рахита обычно хороший. При раннем диагностировании и правильном лечении ребенок полностью выздоравливает. При тяжелых клинических формах, поздно диагностированных и неправильно леченных остаются устойчивые деформации скелета. Прогноз ухудшается при наличии интеркуррентных вирусных и бактериальных инфекций, бронхопневмоний, которые протекают тяжело и в затяжной форме. Сопутствующие заболевания, в свою очередь, ухудшают эволюцию рахита.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова

РАХИТ И РАХИТОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Патология фосфорно-кальциевого обмена
1. нарушение созревания и функционирования опорно-двигательного аппарата и НС
2. Патоморфоз заболеваний костной, хрящевой, мышечной ткани
3. остеопороз, остеоартроз, остеоидная гиперплазия значительно помолодели
4. остеопения формируется в младенческом возрасте и молодом возрасте, но осложняется передомами в пожилом и старческом

Структура и функции костной ткани:
1. маническая
2. защитная
3. метаболическая

структура:
компактное вещество
трабекулярная (губчатое везество)
периост и эндост
остеокласты (производные гемопоэтических клеток) и остеобласты (мезенхимальный зачаток)

Секретирующие остеобласты продуцируют все ингредиенты костного матрикса
коллагены
неколлагеновые белки
щелочная фосфатаза - маркер повреждение остеобластов. в крови три основных фракции (костный, почечный, печеночный, кишечный, плацентарный)
остеонектин - регуляция пролиферации матрикса костного вещества
остеокальцин - витамин к зависимый белок. маркер повреждения остеобластов.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ - теория Фроста
базисные многоклеточные единицы:
1. остеокласт (резорбционная полость образуется за 15-20 дней)
2. остеобласт (синтез матрикса 80-90 дней)
3. минерализация (7-15 дней)
4. резорбция и костообразование сцеплены

Особенности костной ткани у детей:
процессы ремоделирования осчетаътся с линейным ростом костей
процессы ремоделирования укороченны, особенно в крит периоды роста
костный баланс должен быть положительным

Формирование скелета:
генетически-детерминированная костная масса
в детском и подростковом возрасте накапливается 86% ген детерм костной массы, гарантиурющей прочность и устойчивость скелета к воздействию внешних факторов.

причины вариабельности миниральной плотности костной ткани:
генетические - 80%
остальные 20%:
внешнесредовые
гормональные
ятрогенные
хронические соматические
болезни

Диагностика патологии костной ткани:
биомаркеры:
остеокальцин, общая и костноспецифическая ЩФ, карбоксиконцевой пропептид коллагена - 1

маркеры резорбции: пиридинолин, тартрат-резистентная кислая фосфатаза

Гистоморфометрия кости
радиологические методы (различные методы денситометрии)
*единицы измерений: Z-score, Z - критерий.
Т-критерий-только для лиц, преодалевших пубертатный период.
г/см2

Распространенность остеопении у детей:
от 5-18 лет, не имеющих гепатита, тиреотоксикоза,сд и др сомат патологии, снижение плотности костной ткани выявлено в 38-43% случаев

Потребность в витамине Д:
возраст
генетические особенности
характер вскармливания
особенности ухода
время года
степень нарушения кальциево-фосфорного обмена
сопутствующая патология
климат

ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТКА КАЛЬЦИЯ У ДЕТЕЙ:
общая слабость, повыш утомляемость, снижение успеваемости
боли в позвоночнике, костях таза, тазобедренных суставов, икроножных мышцах, нарушения осанки

биодоступность кальция:
у детей 50-70%
у подростков 34%
у вхрослых 25-35%

Классический витамин Д дефицитный рахит - полиоэтиологическоетзаболевание, обусловленное несоответствием между высокой потребностью растущего организма в солях кальция и фосфора и недостаточностью систем обеспечивающих их транспорт и включением в метаболизм.

паратгармон, тиреокальцитонин, кальцитриол - основные регуляторы

кальцитриол - стимулирует реабсорбцию кальция и фосфора в почках
паратгормон - также повышает уровень кальция в крови путем стимулирования реабсорбции кальция, но подавляя реабсорбцию фосфора
метаболизм витамина Д:
в коже содержится прогормон, под влиянием уф образовется провитамин Д
второй источник поступления провитамина д - пища (молоко, мясо, яйца)
эргокальцеферол (провитамин) поступает в печень, где наступает процесс активации 25-гидроксилазой в кальцеферол (основная транспортная форма витамина д3) - основной маркер насыщенности организма витамином д. кальцеферол далее поступает в почки. в проксимальных канальцах при помощи 1-альфа-гидроксилазы присоединяется ещё одна основная группа, образуется кальцитриол. кальцитриол взаимодействует с рецепторами органов мишеней.

на первом этапе: очень низкая актвиность 25 гидроксилаз у недоношенных, при получении барбитуратов.

Регуляторы синтеза кальцитриола:
активность 1 альфа гидроксилазы (зрелость почки, недоношенные)
концетрация кальциферола и кальфитриола в плазме
концетр кальция в плазме
концетр фосфора в плазме
избыток кальция и стронция угнетает карбоксилазу

Физиологические эффекты витамина Д:
стимулирует всасывание кальция в кишечнике
стимулирует моделирование костной ткани
увеличивает реабсорбцию кальция и фосфора в почечных канальцах
активирует мышечные сокращения
обладает иммуномодулирующим действием и антипролиферративным эффектом

последствия дефицита вит д:
жкт:
снижение абсорбции кальция, фосфора, магния, снижение моторной фнукции
кости и костный мозг: остеопороз, анемия, остеомаляция
лимфоидная система: снижение иммунитета, продукции интерферона и фагоцитоза
мышечная система: судороги, гипотония

Предпосылки для развития рахита:
физиологические:
1. интенсивный рост и перемоделирование костной ткани
2. высокая потребность в миралах, белке, энергии
3. потребность в движении и физ нагрузке
внешние факторы:
нерац вскармливание
гиподинамия
острые инфекци заболевания
недоношенность
прием антиконвульсантов
бурная прибавка мт в первые 3 мес.

Классификация:

периоды степень тяжести характер течения
начальный легкая острое
период разгара средняя подострое
реконвалесценция тяжелая рецедивирующая
остаточных явлений

Клиника рахита:
начальный период: от 2 недель до 2 мес.
основные симптомы: со стороны цнс и внс:
эмоциональная лабильность, гиперестезии
срыв ритма сна и бодрствования
потливость
пятная труссо
облысение затылка
в крови кальций в норме, фосфор снижен, повышена щелочная фосфатаза

период разгара:
несколько месяцев
в крови кальций и фосфор снижаются, щф повышается
симптомы со стороны цнс и внс усиливаются
костная систем деформируется с ростом ребенка сверху вниз
определяются степень тяжести и характер течения

1 степень тяжести: 2-3 нерезко выраженных костных признака (размягчение краев большого родничка, увеличение лобных или затылочных бугров)
...
2 степень тяжести:
гипервозбудимость, кислый пот, амиачный запах мочи
кости: деформация черепа, гр клетки, утолщение запястий, голени и коленей, увеличение межфаланговых суставов пальцев, реберные четки
мышечная гипотония, большой трехлопастный живот, симптом складноо ножа (ногу в рот)
метеоризм, неустойчивый стул, ферментативная и моторная активность кишечника снижается
амия
предпосылки для развития пневмонии (мышечная гипотония, ацидоз, угнетение фагоцитоза)

3 степень тяжести:
апатия, утрата умений
уродующие деформации
частичная или полная утрата статических функций
вовлечение внутренних органов: рахическое сердце, гепатомегалия, железодефицитная анемия, полигиповитаминоз
диф диагностика с рахитоподобными заболеваниями!

характер течения:
скорость нарастания симптомов, тип костных изменений в основе.
острое течение: в первом полугодии жизни, клиника - за 3-4 недели, преобладает остеомаляция, значительные сдвиги в бх крови
подострое течение: чаще во втором полугодии. клиника: за 2-3 месяца. на фоне гипотрофии, преобладает остеоидная гиперплазия (четки)
цидивир течение: чаще у недоношенных, после инфекций, грубое нарушение режима диеты, отсутствие протворецидив курсов.
реконвеалесценции: не появляются новые сптомы, признаки всд и потливости уменьшаются, мышечный тонус повышается
период остаточных явлений: к детей после 3 лет 2-3 степени рахита. 1 степень остаточных явлений не дает.

препараты витамина д:
вигантол - 500 ме в капле
аквадетри (водный) - 500 ме в капле
д3 (вон) 20 000 ме в ампуле
д3 (масляные) - 700 ме в капле/1400 ме в капле

1 ме = 0,025 мкг

препараты кальция:
карбонат кальция
фосфат кальция
цитрат кальция
лактат кальция
глюконат кальция

Антенатальная профилактика рахита:
неспец - общие рекомендации беременной
спец - индивид подход б
физиологическая беременность - вит д 500 ме на весь срок беременности + поливитамины
патологическая беременность - с 28-32 недель по 1000-1500 ме ежедневно или курс уфо с 1/2 биодозы до 2,5-3 биодоз 15-20 сеансов

постнатальня профилактика
с 3-4 недель до 2-х лет в период с сентября по июнь по 500 ме каждый день с учетом смеси
недеоношенные > 2000 г: с 10-20 дня круглый год витамин д по 500 ме+витамин е (2 капли 5%)
глубоко недоношенные на антиконвулсантах: 2000 ме под контролем кальция в крови

Этиотропное лечение:
2000-5000 ме/день
в течение 30-45 дней (зависит от тяжести течения)
затем профилакт доза 500 ме/день, кроме летних месяцев до 3-х лет
детям из группы риска - через 3 мес проводится повторный крус в леебной дозе в течение 3-4 недель
метод ударных доз (200 000 ме однократно на 6 мес) биологически не оправдан и нетбезопасен (во франции)

Патогетическое лечение рахита:
1. комплексы витаминов водораств
2. цитратная смесь (14 дней), чай с лимонным соком для купирования ацидоза
3. панангин (аспаркам) или 1% сульфата магния)
4. оротат калия по 20 мг/день 3-4 недели
5. фосфаден или атф по 0,5 мг в/м
6. карнитин-хлорид 20% по 8-10 кап до 1 года по 15 кап после года 3 раза в день до еды 30 дней

Гипервитаминоз Д:
результат введения повышенных доз вит д
кальцитриол плазмы почти в норме
кальциферол - резко возрастает

паотгенез гипервитаминоза д:
анаологичен лучевой болезни.
резкое ксиление пол, и белков
разобщение окисления и фосфорилирование
фосфаты резко возрастают, затем падают, щф падает
гиперкальциемия, гиперкальциурия
поражение почек до неефрокальциноза
кальций в мышцах и сосудах, легких, кишечнике

клиника:
острая:
высокие дозы вит д в течение короткого срока (несколько недель)
кожа серая с желтоватым оттенком, выраженный токсикоз, частая многократная рвота, анорексия, запоры, полидипсия
снижение мт
аг до 130
белок в моче
гепато и спленомегалия

хроническая:
высокие дозы (5-8) месяцев
кожа бледная
токсикоз 1 степени
аппетит понижен
склонность к запорам
остановка прибавки мт
в моче нарастает белок для 1 г/л и выше

лечение:
1. исключение поступления вит д и кальция
2. вазелиновое масло при остром отравлении (3г/кг)
3. в/в дезинтоксикационная терапия
4. кокарбаксилаза
5. вит а по 5-10 тыс ме/сут как антидот
6. вит е по 5-10 тыс мг/сут
7. комплекс водораств витаминов
8. трилон В или эдта по 50 мг/кг в 2-3 приема в/в капельно в 5% глюкозы
9. преднизалон 1 мг/кг в день
10. реокальцитонин 3-5 ме в/м под контролем уровня кальция в крови 2-3 р/день
11. дифосфанаты (димефосфон)

К рахитоподобным болезням относятся витамин-D-резистентный рахит, витамин-D-зависимый рахит, болезнь де Тони - Дебре - Фанкони и почечный тубулярный ацидоз.

Рахитоподобные болезни - группа наследственных заболеваний, клиническая картина костных изменений сходна с симптомами гиповитаминоза D, но в их основе лежат другие механизмы нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Патогенетические механизмы (таблица 6) формирования рахитоподобных заболеваний связывают со следующими факторами: генетически детерминированными нарушениями структуры мембранных белков-носителей; энзимопатиями наследственно обусловленной недостаточностью ферментов (альфа-1-гидроксилазы), обеспечивающих активный мембранный транспорт; изменением чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов; изменениями общей структуры цитомембран клеток при дисплазиях, в происхождении которых определенная роль принадлежит наследственным факторам.

Таблица 6. Наследственные рахитоподобные заболевания (Новиков П.В., 1998)

Фосфат-диабета (N 25.8) (семейный гипофосфатемический рахит, фосфат-диабет) характеризуется доминантным типом наследования, сцепленным с полом, возможен также аутосомно-доминантный тип. Патогенез метаболических расстройств при этом заболевании сложен и в достаточной степени не исследован. Развитие его связывают с первичным нарушением процессов всасывания кальция и фосфора в кишечнике; с первичным дефектом транспорта неорганических фосфатов в почках и повышением чувствительности эпителия канальцев почек к действию паратгормона; с генетически детерминированным сочетанием этих нарушений; с синтезом в организме фосфатурических метаболитов витамина D и недостаточным образованием 25-оксихолекальциферола в печени.

Заболевание проявляется у детей в 1-2 года, но может начаться в более старшем возрасте. Основными проявлениями болезни служат задержка роста и выраженные прогрессирующие деформации скелета, особенно нижних конечностей (по варусному типу, О-образные искривления), деформация и увеличение в размерах коленных и голеностопных суставов, что сопровождается нарушением походки ребенка ("утиная походка"), значительная болезненность костей и мышц, мышечная гипотония; непропорционально маленький рост, задержка прорезывания зубов, гипоплазия эмали. В биохимическом анализе - гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержании кальция в крови (дифференциально-диагностический признак); выявляемые рентгенологически рахитоподобные изменения костей, преимущественно нижних конечностей; сохранности интеллекта у больных детей.

Фосфат-диабета отличается выраженным клиническим полиморфизмом. В зависимости от сроков манифестации, клинико-биохимических особенностей, чувствительности и характера ответной реакции на витамин D выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания.

Первый вариант характеризуется ранней (на первом году жизни) манифестацией, незначительной степенью костных деформаций, гипофосфатемией, гиперфосфатурией, повышением уровня паратгормона в крови, хорошей переносимостью витамина D.

Второй вариант отличается более поздней (на втором году жизни) манифестацией, выраженными костными изменениями, гипофосфатемией, значительной гиперфосфатурией, резистентностью к высоким дозам витамина D.

Третьему варианту присущи поздние сроки проявления заболевания (в 5-6-летнем возрасте), тяжесть поражений скелета, выраженная гипофосфатемия, значительное снижение абсорбции фосфора в кишечнике при нормальной или незначительной гиперфосфатурии; отмечается также нечувствительность к витамину D.

Четвертый вариант характеризуется манифестацией на втором году жизни, умеренной степенью костных деформаций, повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию клинико-биохимической картины гипервитаминоза D (рвота, тошнота, жажда, гиперкальциемия, гиперкальциурия и др.) в ответ на небольшие дозы витамина D. Клинический полиморфизм, особенности патогенеза и метаболических расстройств, широкий диапазон ответной реакции на витамин D свидетельствуют о генетической гетерогенности фосфат-диабета.

Основными критериями диагностики фосфат-диабета служат: клинические проявления - отсутствие сезонности клинических проявлений, варусный тип и прогрессирующий характер костных деформаций нижних конечностей с отставанием физического развития; доминантный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования патологии; биохимические отклонения в обмене электролитов - низкий уровень фосфора в сыворотке крови, гиперфосфатурия, нормальные показатели общего кальция в крови (2,3-2,75 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня паратгормона в крови, снижение абсорбции кальция и фосфора в кишечнике; результаты рентгенологического исследования, при котором выявляют два типа костных изменений: либо изменения эпифизов костей с расширением зон пролиферации хряща, грубоволокнистую структуру кости с признаками остеоидной гиперплазии (полная аналогия с рахитом), либо поражение метафизов уже сформировавшейся кости и проявления остеомаляции. Гистологически в костной ткани обнаруживают нарушение структуры костных каналов и трабекул, пролиферацию хряща, чередование усиленного образования остеоидной ткани с участками остеопороза.

Витамин-D-зависимый рахит (псевдовитамин-D-дефицитный рахит псевдорахит) является энзимопатией, которая связана с дефектом фермента 1-альфа-гидроксилазы в почках, осуществляющего превращение 25-оксихолекальциферола в 1,25-диоксихолекальциферол. Имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, однако встречаются и спорадические случаи заболевания, обусловленные, видимо, свежими первичными мутациями.

Патогенез витамин-D-зависимого рахита можно представить следующим образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек - ?недостаточный синтез 1,25-диоксихолекальциферола - ?снижение абсорбции кальция в кишечнике - гипокальциемия - вторичный гиперпаратиреоз - нарушение фосфорно-кальциевого обмена - развитие рахитоподобных изменений скелета.

Клинически патология выявляется чаще всего в первые 3-5 мес. жизни ребенка (реже болезнь начинается в 3-5-летнем возрасте). В начальных стадиях характеризуется функциональными изменениями центральной нервной системы и вегетативной нервной системы (потливость, нарушение сна, вздрагивания и др.), к которым позднее присоединяются костные поражения. Последние отличаются прогредиентностью, несмотря на ранее проведенную профилактику рахита или проводимое обычное антирахитическое лечение. В зависимости от глубины метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта витамин-D-зависимого рахита: с тяжелой и умеренной степенью выраженности обменных нарушений и костных деформаций.

Для первого варианта болезни характерны серьезные костные изменения (варусные, варусно-саблевидные деформации нижних конечностей, деформации грудной клетки, черепа, предплечий, рахитические "четки", "браслетки"), выраженная гипокальциемия (1,4-1,7 ммоль/л), высокие показатели активности щелочной фосфатазы крови, нормальный или слегка сниженный уровень фосфатов в крови, повышенная экскреция фосфатов и значительное уменьшение выделения кальция с мочой, генерализованная гипераминоацидурия. Рентгенологически определяют глубокие нарушения структуры костной ткани (генерализованный остеопороз, широкая рахитическая зона, неровность контуров метафизов и др.).

Второму варианту свойственны легкие или умеренные деформации костей преимущественно нижних конечностей с негрубыми структурными изменениями костной ткани по рентгенологическим данным, умеренная гипокальциемия (1,9-2,2 ммоль/л). Развитие первого варианта патологии связывают с выраженным дефицитом 1,25-диоксихолекальциферола, второго - со снижением чувствительности органов-мишеней к этому метаболиту витамина D.

Основными критериями диагностики служат клинические проявления, семейный характер заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, отмеченные особенности метаболических сдвигов и отсутствие эффекта от проводимого антирахитического лечения витаминов D. Наибольшие дифференциально-диагностические затруднения возникают при разграничении витамин-D-зависимого и витамин-D-дефицитного рахита. В пользу первого свидетельствуют: прогрессирующий характер костных деформаций, отсутствие зависимости клинических проявлений от времени года, значительное нарушение минерализации эпифизов и метафизов, отсутствие признаков нормализации клинико-биохимических показателей при контрольном лечении витамином D в дозе 4 000 ЕД в сутки в течение 6-8 нед., а также снижение уровня кальция менее 2,5 ммоль/л.

Болезнь де Тони - Дебре - Фанкони (Е 72.0) (глюкоаминофосфат-диабет) представляет собой наиболее тяжелое заболевание среди рахитоподобных заболеваний. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует; встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией.

В основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия). Это приводит к нарушению процессов энергообеспечения транспорта фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой, а также расстройству механизмов поддержания равновесия кислот и оснований. Развивающийся метаболический ацидоз и недостаток фосфорных соединений способствуют нарушению формирования костной ткани по типу остеомаляции и рахитоподобных изменений скелета. В ряде случаев выявляют морфологические изменения в почечных канальцах, нарушение функции паращитовидных желез, расстройства синтеза 1,25-диоксихолекальциферола.

В большинстве случаев первые признаки заболевания появляются во второй половине первого года жизни, развернутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни; реже наблюдается поздняя манифестация болезни - в 6-7-летнем возрасте. Начальные клинические проявления - повышенная жажда, полиурия, иногда длительный субфебрилитет, рвота. На втором году жизни выявляют отставание физического развития и костные деформации нижних конечностей (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей. Рентгенологически при этом определяют остеопороз системный различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от биологического возраста ребенка.

Характерными особенностями биохимических нарушений при болезни де Тони - Дебре - Фанкони являются снижение уровня кальция и фосфора в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз (рН - 7,35-7,25; ВЕ = -10-12 ммоль/л). Экскреция кальция с мочой обычно остается нормальной при повышенном клиренсе фосфатов мочи. Отмечают глюкозурию (20-30 г/л и выше), генерализованную гипераминоацидурию и нарушение функций аммониоацидогенеза - снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи > 6,0. При полиурии до 2 л и более в сутки удельная плотность мочи, как правило, высокая (1025-1035 г/см 3), что обычно связано с глюкозурией.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни де Тони - Дебре - Фанкони.

Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжелым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль/л), снижением абсорбции кальция в кишечнике.

При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, легкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Критериями диагностики являются выраженный дефицит массы тела и роста ребенка, задержка становления статико-моторных функций, рахитоподобные деформации скелета с характерной рентгенологической картиной нарушений структуры костной ткани, отмеченные особенности электролитных нарушений.

Почечный тубулярный ацидоз (N 25.8) в широком понимании - клинический синдром, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови. У большинства больных постоянно выявляется гипокалиемия из-за потери калия с мочой, сопровождающаяся мышечной слабостью вплоть до параличей; частыми проявлениями патологии служат остеомаляция, нефрокальциноз и мочекаменная болезнь, которые связаны с сопутствующими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Как синдром почечный тубулярный ацидоз развивается при многих заболеваниях и состояниях, таких как пиелонефрит, интерстициальный нефрит с папиллитом, хроническая почечная недостаточность, нефрокальциноз различного происхождения, гипервитаминоз D, иммунные заболевания почек, гликогенозы, синдром Лоу, отравления солями тяжелых металлов и др.

Почечный тубулярный ацидоз рассматривается и как самостоятельная нозологическая форма. Выделяют 4 типа болезни (таблица 6).

Первый ("классический") тип болезни обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных почечных канальцев. Обычно встречается спорадически, но описаны случаи и семейного заболевания. Наследование аутосомно-доминантное. При инфантильном типе (синдром Лайтвуда) болезнь начинается в грудном возрасте, при синдроме Батлера-Олбрайта - не ранее 2-3 лет. Чаще болеют девочки. Синдром обменных нарушений проявляется в виде: тошноты, рвоты, анорексии, запоров, полиурии, дегидратационных кризов, сочетающихся с нарушением кровообращения, аритмиями, сонливостью, вялыми параличами, субфебрилитетами. Синдром костных изменений выражен: вальгусная деформация нижних конечностей, патологические переломы, оссалгии. В анализе мочи: щелочная реакция, умеренная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия. При биохимическом исследовании крови выявляются гипокалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперхлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Характерно формирование нефрокальциноза и нефролитиаза.

Второй тип связан с дефектом проксимальных канальцев, не способных реабсорбировать бикарбонаты при сохранности ацидогенетической функции дистальных канальцев. Первые признаки болезни появляются в возрасте 3-18 лет, чаще у мальчиков. В клинике преобладает синдром обменных нарушений: снижение аппетита, запоры, полиурия, полидипсия, артериальная гипотензия, эпизоды дегидратации Дети начинают рано отставать в физическом развитии. Синдром костных изменений выражен слабо: наблюдается вальгусная деформация нижних конечностей. В параклинике: щелочная реакция мочи, повышение содержания бикарбонатов в моче, гипокалиемия, гиперхлоремия, метаболический ацидоз в биохимическом анализе крови.

Смешанный тип почечного канальцевого ацидоза встречается редко, так как наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенетической основой является частичное нарушение реабсорбции аниона гидрокарбоната в проксимальных канальцах и снижении секреции водородных ионов дистальными канальцами. В клинике преобладают мышечная гипотония, вальгусная деформация нижних конечностей, нефролитиаз и нефрокальциноз. В биохимическом анализе крови: гипокалиемия, метаболический ацидоз, значительный дефицит оснований. В анализе мочи: снижение экскреции титруемых кислот, аммиака, увеличенная секреция бикарбонатов, щелочная реакция.

Почечный канальцевый ацидоз 4-го типа связан с резистентностью почечных канальцев к действию альдостерона, что ведет к снижению секреции водородных ионов с мочой. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиническая картина характеризуется значительной задержкой роста детей. Характерными признаками являются непостоянная глюкозурия и гипераминоацидурия, отсутствие нефрокальциноза. В плазме крови повышен уровень альдостерона, ренина, калия.

Почечный канальцевый ацидоз 5-го типа наследуется аутосомно-рецессивно. В клинике отмечаются выраженная задержка роста, темпов нервно-психического развития, глухота. В биохимическом анализе крови: метаболический ацидоз, нормальный уровень калия. Реакция мочи - щелочная. Нефрокальциноза нет.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика рахитоподобных болезней у детей