Грубая тканевая кукла младенца, появляющегося из матки — один из первых акушерских манекенов в натуральную величину, используемый для обучения сельских женщин практике родов и акушерства. Такие манекены были придуманы новаторской французской акушеркой XVIII века. Её звали Анжелика Кудрэ (полное имя Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray).
Анжелика дю Кудрэ родилась в 1715 году в Клермон-Ферране, в выдающейся французской семье потомственных медиков. Мало что известно о годах её молодости, за исключением того факта, что в возрасте 25 лет она закончила Колледж хирургии в Париже. Примерно в это же время у неё возник конфликт с практикующими мужчинами, которые называли себя хирургами. Медики-мужчины во всех областях медицины утверждали свои роли, включая роды; хотя акушерство традиционно была заботой женщин-акушерок. Хирурги считали, что их современные научные методы для матерей и младенцев лучше, чем народная медицина, практикуемая акушерками.
Сразу по окончанию Анжеликой Маргаритой школы, вскоре после того, как у неё возник спор с мужчинами-хирургами, женщинам стали запрещать получать образование в области акушерства. Смутившись от такого решения, женщины запротестовали и потребовали, чтобы им было позволено становиться акушерками. Мадам дю Кудрэ была среди них. Она поддержала женщин. Она утверждала, что если надлежащая подготовка не будет дана им, то акушерки продолжат практиковать, будучи неподготовленными и, тем самым, могут нанести вред своим пациенткам. Более того, она заявила, что без обучения Франция будет испытывать нехватку акушерок.
Медицинское сообщество прислушалось к её словам, и женщин снова стали принимать для обучения технике родов. Чтобы оказать помощь студенткам, Анжелика Кудрэ была назначена в качестве главной акушерки знаменитой парижской больницы «Хетель Дье».
В 1759 году с мадам дю Кудрэ встретился король Людовик XV, который попросил её научить акушерству женщин-фермеров, проживающих в сельских районах, чтобы снизить младенческую смертность. В 1760-1783 годах она колесила по всей Франции, делясь своими обширными знаниями с бедными сельскими женщинами. В течение того периода она провела обучение в более чем сорока городах и сельских местечках, непосредственно обучив 4000 студентов и более 500 мужчин-хирургов и врачей.
В обучении сельских женщин, Кудрэ использовала акушерские манекены, которые сама же и создала. Манекен был моделью нижней части женского тела из ткани и кожи. Иногда он содержит начинку и состоит из реальных человеческих костей, образующих торс. Струны и ремни служат для имитации растяжения родового канала и промежности, чтобы продемонстрировать процесс родов. Голова младенца-манекена имеет сформированный нос, пришитые уши, нарисованные чернилами волосы, открытый рот и язык. Манекены были настолько подробны и точны, что Академия хирургии одобрила их как подходящую модель для практики родов.
Angélique du Coudray написала книгу под названием «Abrégé de l’Art des Accouchemens», содержащую все её лекции, которые она давала акушеркам, когда путешествовала по Франции. В этой книге 38 глав: рассмотрены такие темы, как женские репродуктивные органы, надлежащий уход за беременными женщинами, акушерство, различные проблемы во время родов и различные редкие случаи.
Манекен, сделанный по эскизам мадам дю Кудрэ — выставлен в Руане (музей Флобера и истории медицины)
Она умерла в Бордо 17 апреля 1794 года. Существует загадка вокруг её смерти, потому что она умерла в период, известный как «Царство террора» — время Французской революции, когда Франция очищала себя от врагов. Многие исследователи считают, что Кудрэ была тайно казнена, потому что она была протеже короля Людовика XV, «королевской повитухой». Другие считают, что Анжелика дю Кудрэ просто умерла по старости. На момент её смерти ей было 82 года.
1. Медицина и гигиена
Доктора и хирурги. – Зубодеры. – Святые заступники. – Король-целитель. – Болезни детские и взрослые. – Король и кардинал: больные-труженики. – Фитотерапия. – О пользе и вреде табака. – Чума. – Богадельни и святой Винсент де Поль. – Знаменитые безумцы и долгожители
Больными занимались две категории врачей: доктора, обучавшиеся в университетах и имеющие ученую степень (их было мало, и их клиентуру составляли богатые горожане), и хирурги, усвоившие свое ремесло опытным путем: они состояли в ремесленных цехах и лечили от всех болезней. Профессия хирурга считалась ремеслом, а не искусством, и была непрестижной, особенно с религиозной точки зрения, поскольку была связана с пролитием крови; самолюбие хирургов страдало от их уподобления цирюльникам.
Медицинские факультеты существовали при университетах двух десятков городов, особенно славились Нанси, Монпелье и Лион. Но преподавание в них велось на латыни по древним текстам и было оторвано от жизни; будущие врачи не имели никакой практики, о строении человеческого тела судили по трудам Галена, восходившим к трактатам Гиппократа. По сути, обучение в университете приносило лишь докторскую степень, а не знания, и этот прискорбный факт нашел свое отражение в поговорке: «Не всяк врач, кто носит мантию». Университет Монпелье был единственным во Франции, признававшим алхимическую медицину, родоначальником которой веком раньше стал Парацельс. Там пользовался большим авторитетом, например, аптекарь Лоран Кателан, автор трактатов «О происхождении, достоинствах, свойствах и употреблении безоара» и «Об истории природы, ловле, достоинствах, свойствах и употреблении единорога». Интересно, что коллеги аптекаря отнюдь не восторгались его трудами, а достоинства безоарового камня и рога единорога как противоядия были раскритикованы еще Амбруазом Паре . Самыми распространенными и универсальными средствами, к которым впоследствии прибегали ученые-лекари, были кровопускание и промывание желудка.
Отцом французской хирургии считается Амбруаз Паре, живший в XVI веке и изобретший метод перевязывания артерий при ампутациях, благодаря чему некоторым пациентам удавалось сохранить жизнь. Ампутация была единственной операцией, практиковавшейся на полях сражений. В XVI веке между хирургами разгорелся спор: одни утверждали, что следует резать по уже пораженным гангреной тканям – это не столь болезненно, и крови теряется меньше; другие рекомендовали резать «по живому», то есть здоровому участку, останавливая кровотечение наложением жгутов (это средство считалось более эффективным, чем прижигание каленым железом или едкими веществами). Но к XVII веку полученный горький опыт, когда ампутация гангренозных членов нередко приводила к смерти пациента, убедил хирургов проводить эту операцию до появления воспаления. Используя такую «профилактику», они, как ни печально, зачастую вгоняли пациента в гроб, решительно отнимая руку или ногу, которую еще можно было спасти.
Впрочем, ампутацией нельзя было решить все проблемы. Так, герцога де Монтозье (жениха дочери маркизы де Рамбуйе) во время сражения ранило в голову камнем. Ему предложили сделать трепанацию черепа, но герцог, не ожидавший благоприятного исхода подобной операции, отказался, заявив: на свете и без меня много дураков. Он умер, и Жюли вышла замуж за его брата.
И врачи, и их пациенты были фаталистами: среди первых бытовало мнение, что заживление ран – естественный процесс, и врачебное искусство состоит лишь в том, чтобы создать для него благоприятные условия. Такими условиями, по инициативе швейцарского хирурга Ф. Вюртца, были признаны промывание раны чистой холодной водой и перевязка. Хирург считался лишь помощником «высшего врача», единственно способного исцелить. В пользу этого мнения свидетельствовали многочисленные примеры из жизни. Задира Сирано де Бержерак в девятнадцать лет был ранен мушкетной пулей в бок, несколько месяцев пролежал в постели, но поправился и тотчас отправился на осаду Арраса, где были его друзья-гасконцы. Во время штурма испанская шпага пронзила ему горло, и Сирано пришлось завершить военную карьеру, посвятив себя литературе и наукам.
Зубных врачей как таковых не существовало: это была побочная деятельность, не пользующаяся уважением. Лечением зубов (которое в большинстве случаев сводилось к их удалению) занимались ярмарочные шарлатаны, продававшие эликсиры здоровья и альманахи, а также сводившие мозоли и вправлявшие вывихи. Некоторые из таких лекарей практиковали на почтовых станциях, но чаще врачевание происходило на ярмарках. Это было целое представление на специально выстроенных подмостках: пациента усаживали прямо на пол, на край «сцены», или иногда на скамью; зубодер становился у него за спиной; на специальном столике или козлах находилась шкатулка с опиатами, продажа которых и приносила знахарям основной доход.
Тем не менее в начале XVII века несколько ярких личностей снискали себе определенную известность своим ремеслом, например, некий Большой Тома славился тем, что рвал зубы безболезненно. Среди придворных хирургов был один зубной, по фамилии Дюпон, лечивший зубы короля под присмотром главного хирурга.
Если бы современный стоматолог взялся действительно лечить какого-нибудь аристократа, то схватился бы за голову: имея свои представления об эффективных средствах для отбеливания зубов, вельможи чистили зубы коралловым порошком или измельченными устричными раковинами, смешанными с белым вином.
Стоматология была не единственной областью медицины, не получившей тогда должного развития. Проблемы со зрением были практически нерешаемыми. Очки существовали только для близоруких, да и то подбирались произвольно. Кстати, Мария Медичи носила очки, но ее сын Людовик, тоже близорукий, предпочитал обходиться без них.
Жан-Пьер Петер, один из крупнейших специалистов по истории здравоохранения, изучил документы XVII века и выявил 420 названий болезней, 128 из которых представляют собой разновидности «лихорадки»: когда было непонятно, от чего больной умер, проще всего было назвать это лихорадкой. Лихорадка могла быть злокачественной, изнуряющей, стреляющей, гнойной, «пурпурной», горячкой… Например, фаворит короля Людовика Альбер де Люинь умер от «пурпурной лихорадки», но современные врачи не могут сказать наверняка, была ли это корь или скарлатина.
Крестьяне часто называли болезни именем святого, который их якобы исцелял: так, болезнь святого Элоя (или Богородицы) – это цинга, болезнь святого Фирмина – рожа, болезнь святого Максенция – зубная боль, болезнь святого Лазаря – проказа, болезнь святого Иоанна – хорея, болезнь святого Мэна – чесотка, болезнь святого Назария – безумие, болезнь святого Квентина – водянка, болезнь святого Авертина – головокружение, болезнь святого Лея – падучая, болезнь святого Евтропия – паралич, болезнь святого Фиакра – геморрой, болезнь святого Рокко – чума. Главное дело – поставить диагноз, а уж затем оставалось лишь отправиться в паломничество к соответствующему святому или хотя бы молиться ему и курить ладан.
В 1638 году, в разгар самой страшной эпидемии чумы во Франции, эшевены Понтуаза созвали горожан в Ратушу, чтобы утвердить решение об обете, по которому муниципалитет преподнесет церкви Богородицы серебряную статую и поместит изображение Пресвятой Девы у трех главных городских ворот. Текст соответствующего заявления, с перечислением имен всех городских чиновников и нотаблей, выгравировали на доске из черного мрамора, укрепленной на церковной стене.
Возможно, вера в заступничество святых была крепче доверия к медицине даже в привилегированных кругах. Когда 15 ноября 1611 года десятилетнему королю Людовику сообщили о болезни его маленького брата Никола, которая могла оказаться смертельной, тот спросил, что следует предпринять для спасения принца. Гувернер посоветовал вверить больного под защиту Богородицы из Лоретты. «Я готов; что нужно делать? Где мой духовник?» – отвечал король. Духовник сообщил, что нужно изготовить серебряное изображение Богородицы в рост больного. «Пошлите немедленно в Париж, скорее, скорее!» – торопил Людовик, а потом стал жарко молиться со слезами на глазах. Не помогло.
За французскими монархами признавалась способность к излечению золотушных наложением рук – знак особого Божьего расположения к христианнейшим королям, – но только золотушных. Перед началом церемонии страждущих осматривали врачи и отсеивали всех, кто страдал иными заболеваниями. Впервые Людовик совершил этот обряд в десять лет, едва став королем, в монастыре Сен-Маркуль неподалеку от Лана, коснувшись язв более девятисот человек. На следующий год, в монастыре августинцев в Париже, перед ним прошли сто пятьдесят больных; было так душно, что короля пришлось приводить в чувство, омыв ему руки вином. В 1613 году он «принял» тысячу семьдесят больных на Пасху и четыреста семь на Троицу. Впоследствии Людовик исполнял эту обязанность по большим праздникам и на Новый год, в Лувре. Длинная вереница увечных, одетых в лохмотья людей, выставлявших напоказ свои сочащиеся или покрытые струпьями язвы, тянулась через двор в большую залу на первом этаже, где в другие дни устраивали балы. Людовик дотрагивался до их язв, произнося при этом: «Король коснулся тебя, Бог тебя исцелит». Он искренне верил в то, что делал, а потому совершенно не тяготился этой процедурой, не испытывал брезгливости и даже отказывался окунать руки в воду, где плавала кожура лимона.
Современные специалисты полагают, что, судя по описанию симптомов, сохранившихся в документах, самыми распространенными инфекционными заболеваниями того времени были туберкулез, дифтерия и дизентерия.
Людовик XIII с детства страдал от хронического энтерита; расстройство вегетативной системы в конце концов сказалось на его характере: из подвижного, веселого ребенка он превратился в меланхоличного юношу, склонного к ипохондрии, а став взрослым – в хмурого и мелочного брюзгу. В 1630 году в Лионе он был близок к смерти, даже соборовался и простился с родными. Когда те вышли из комнаты умирающего, к королю подошли архиепископ Лионский и врач. Один поднес к его губам большой серебряный крест, другой взял его израненную правую руку и в очередной раз ткнул в вену скальпелем. Черная кровь брызнула в подставленную чашку, и в тот же миг зловонная жижа со сгустками крови исторглась через задний проход: у короля вскрылся абсцесс.
Тогда он остался жив, но болезнь его не отпускала: из-за хронического энтерита король, сильный и закаленный мужчина, превратился в ходячий скелет, а умер, судя по всему, от туберкулеза – одновременно легочного и кишечного.
Дети погибали по большей части от заболеваний органов пищеварения: пищевые отравления вызывали несварение желудка, спазмы и колики, особенно летом. Летние энтероколиты частично объяснялись тем, что голодные дети набрасывались на еще незрелые фрукты или пили застойную, гниющую воду – источник аскарид, вызывавших десятую долю смертей.
Второй по значению причиной смертности были заболевания кровеносной и нервной системы, менингиты, гнойная лихорадка, оспа. Каждый четвертый ребенок не доживал до года, а из преодолевших этот роковой рубеж до двадцати доживала только половина – суровый естественный отбор.
Ришелье тоже не отличался крепким здоровьем. С молодости он страдал от мигрени и «лихорадок», сопровождаемых невралгическими болями, лишавшими его сна и отдыха. В начале 1619 года, находясь в ссылке в Авиньоне, он даже составил завещание, поскольку был при смерти, но неожиданное (хоть и долгожданное) письмо от короля быстро поставило его на ноги. С тридцати шести лет его тело покрывали язвы, нарывы, гнойные раны, он мучился от геморроя, ревматизма, а в 1632 году задержка мочи поставила его жизнь под угрозу. Через десять лет, когда Сен-Map составил заговор против кардинала, тот тоже был сильно болен: его правая рука так распухла, что он даже не мог подписать свое завещание. Ришелье прибыл в Лион, где должен был состояться суд над заговорщиками, водным путем. Кардинала отнесли в носилках к его временной резиденции, и городские зеваки смотрели, разинув рот, как в первом этаже выставляют окно, чтобы занести внутрь нового жильца. И при таком самочувствии главный королевский министр должен был исполнять свои многочисленные обязанности, принимать послов, показываться на публике, присутствовать при придворных увеселениях, участвовать в военных походах..
В книге «Медицина и хирургия для бедных», выдержавшей несколько переизданий в XVII и XVIII веках, приводятся такие лекарства от мигрени: выпить три больших стакана воды и пойти прогуляться (доступно и недорого). Полезно налить в ладонь водки и вдохнуть ее в себя через ноздри. Для тех, кто побогаче: взять горсть измельченного стебля английского шпината, вскипятить в двух пинтах воды; когда половина выпарится, остальную процедить сквозь полотно и пить настой. Рекомендовалось также тщательно взбить три яичных белка с малой толикой шафрана, смочить ими ткань и приложить компресс ко лбу. Компресс можно было сделать и из молотого перца, смешанного с водкой.
Почти все снадобья, применявшиеся тогда в медицине, имели растительную основу, причем рецепты передавались из поколения в поколения, и «бабушкины средства» ценились выше заморских лекарств. Древесину тополя сжигали и использовали в виде порошка или пастилок от боли в желудке и запоров, а его почки – как отхаркивающее средство. Травы, собранные в ночь на Иванов день, считались наделенными особенной силой.
В 1626 году личные врачи Людовика XIII Жан Эроар и Ги де ла Бросс купили в парижском предместье Сен-Виктор (за счет короля) земельный участок под «королевский огород лечебных растений». Бросс впоследствии учредил на его основе Школу естественных наук и фармакологии (настоящий медицинский факультет). На «огороде» произрастало две с половиной тысячи видов растений; с 1650 года он был преобразован в Ботанический сад и открыт для публики.
Грань между научными знаниями и предрассудками тогда была очень тонкой. В 1559 году французский посланник в Португалии Жан Нико привез из Лиссабона табак в подарок великому приору и Екатерине Медичи. Он рекомендовал королеве нюхательный табак как средство от мигрени. Это растение во Франции стали называть никотином, посольской травкой и травой Медичи. Привычка нюхать табак быстро распространилась по всей Франции. Впоследствии его ввозили из Голландии, а также стали выращивать и в самой стране: в Нормандии, Артуа и на юге. Табак считался лечебным растением и использовался в медицине в виде отвара – как рвотное или слабительное; в виде компресса – для заживления ран и язв, лечения опухолей и болей в подреберье; как водный экстракт – для промываний и клизм, при лечении запоров, апоплексии, лихорадки; в виде ингаляции: табачный дым вдували в легкие, чтобы стимулировать их при астме и водянке; а также в качестве диуретика. Из зеленых листьев табака делали компрессы, леча таким образом чесотку, лишаи, паршу, струпья от золотухи, а также изводя вшей. Они должны были также помочь от невралгии, подагры, ревматизма и зубной боли.
Эскулапов, уверовавших в целебные свойства табака, не останавливало даже то, что при наружном его применении часто возникали воспаления тканей, а при попадании в кровь никотин оказывал наркотическое воздействие на мозг: на больного находил столбняк, или же по его телу пробегала крупная, неуемная дрожь, после чего наступала смерть.
Употребление табака в Европе – как курительного, так и нюхательного – приняло широчайшее распространение. Сент-Аман уверял, что курение пробуждает в нем образное мышление, и, сочиняя стихи, не расставался со своей трубкой. Вместе с тем монархи и правители, спохватившись, повели запоздалую борьбу с табакокурением: английский король Яков I Стюарт повесил Роули, который ввел в употребление трубку, и грозился перевешать всех курильщиков – но если бы сдержал свою угрозу, его страна бы обезлюдела. В России Михаил Федорович велел курильщиков бить батогами и казнить (он принял такое суровое решение после разрушительного пожара, вызванного угольком от трубки). Папа Урбан VIII в 1626 году объявил, что курильщики будут отлучены от Церкви. Во Франции к этой напасти отнеслись легкомысленно: рассказывают, как один епископ читал проповедь прихожанам о вреде табака, время от времени беря понюшку из своей табакерки. Кстати, сам король пристрастился к нюхательному табаку, а потому снял на него все запреты. Мудрый кардинал Ришелье поступил как хороший психолог: он стал насаждать употребление табака, понимая, что приказ, исходящий от него, вызовет прямо противоположную реакцию.
Никакая «лихорадка», «сухота» или иная немочь не могли сравниться со страшной болезнью, именуемой кратким словом «чума».
Чума довлела над Францией дамокловым мечом на протяжении трех веков – XVI, XVII и XVIII. Кризис разражался каждые пятнадцать лет, а то и чаще. Самой страшной стала эпидемия 1629 года. В 1628-1631 годах чума свирепствовала в Тулузе, выкосив пятую часть жителей (десять тысяч из пятидесяти). Вся городская элита, включая врачей, бежала из города, и капитулам пришлось выписать четырех хирургов из Каора для принятия нужных мер. То же самое происходило почти по всей Франции. Для борьбы с заболеванием принимали самые жесткие меры; нищие, переносящие заразу, оказались вне закона; всех заболевших помещали в больницы для зачумленных, где они и умирали.
В те времена во французских городах помои выливали прямо в окно, предварительно трижды прокричав: «Берегись воды!» Мостовые имели вогнутую форму: все нечистоты текли посередине улицы. Богатые люди ходили по краям, чтобы не запачкать одежду, и прижимали к носу надушенные платки, а по центру, заляпанные грязью по пояс, брели бедняки и студенты. Раз в день по улицам проезжала телега золотаря с колокольчиком; хозяйки выходили из домов и вываливали в нее мусор и содержимое ночных горшков.
Генрих II специально выстроил в Париже бани для своей семьи, которые регулярно посещал. В XVI веке существовал цех банщиков-цирюльников; с раннего утра они ходили по городским улицам, сообщая о том, что уже «взгрели котлы». В банях существовал строгий регламент: мужчины мылись по вторникам и четвергам, женщины – по понедельникам и средам; попариться стоило два денье, помыться – еще четыре. В воскресные и праздничные дни греть котлы запрещалось, также нельзя было пускать в бани заразных больных и прокаженных. Однако к началу XVII века моральные нормы были попраны, и бани утратили свое гигиеническое значение, превратившись фактически в дома свиданий. Священники с кафедр запрещали своим прихожанкам их посещать. «Омовение» аристократов сводилось к обтиранию надушенным полотенцем, бедняки изредка купались в речке, прямо в одежде. Генрих IV тоже купался в речке со своим старшим сыном, но совершенно голым. Впрочем, обычно он подолгу не мылся и источал сильный запах пота; Людовик ему не уступал, чем и гордился. Между тем еще в Древнем Египте врачи считали мытье трижды в день залогом здоровья и долголетия.
Симптомами чумы были жар, бубоны, язвы, резь в желудке, учащенное сердцебиение, усталость, ступор или тревожное состояние, затрудненное дыхание, частая рвота, кровотечения, потеря аппетита, сухой и горячий язык, блуждающий взгляд, бледность, дрожь во всем теле и зловонные экскременты – так их описывал еще Амбруаз Паре. Сложнее было выявить легочную форму этой болезни, быстро вызывавшую смерть, так что врачи даже не успевали осмотреть больных. С 1617 по 1642 год чума пришла в восемьсот французских городов, унеся на тот свет около двух миллионов человек.
Ее по-прежнему называли «народной болезнью», потому что эпидемии всегда начинались в злачных кварталах, неподалеку от боен и рыбных рынков, среди ремесленников-текстильщиков. Очень скоро целый город превращался в гетто, и деятельность всех жителей сводилась к захоронению умерших. Те, кто мог, старались следовать старой мудрости: «Уходи дальше, возвращайся позже». Но такая возможность была только у богатых, имевших загородные дома, так что чума ярко высвечивала социальное неравенство (в 1606 году, когда в Париже свирепствовала чума, двор перебрался в Фонтенбло). Как только появлялась угроза чумы, городские власти торопились делать запас продовольствия, так как следовало опасаться скорой нехватки рабочих рук на полях. Городам приходилось влезать в долги, чтобы покрывать расходы, вызванные борьбой с эпидемией (строительство лазаретов , найм персонала для ухода за больными, плата врачам), а на доходы рассчитывать не приходилось. Чума неизбежно порождала голод…
Предупреждением эпидемии и борьбой с нею занимались власти, врачи и церковники. Эшевены назначали комиссии из врачей и хирургов и наделяли их чрезвычайными полномочиями. Городские ворота запирали, вблизи города устанавливали санитарный кордон из вооруженных солдат. Заболевших тотчас изолировали, а их дома помечали крестом, дезинфекцию проводили огнем, дома и улицы окуривали ладаном, трупы хоронили по ночам в общих могилах, пересыпая известью, за перемещением товаров и почты устанавливали жесткий контроль. Дезинфицированные продукты помечали особым тавром; письма клали в специальный ящичек, напоминающий дырявую вафельницу, под которой постоянно курились ладан, мирра, розмарин, алоэ, сосна, лавр, вереск и т. д.
Сера, известь, табак и уксус слыли хорошими защитными средствами. На лицо надевали маску, закрывающую рот и пропитанную уксусом «четырех воров»: помимо уксуса в состав этой жидкости входила настойка полыни, вереска, майорана, шалфея, гвоздики, розмарина и камфары. Во избежание заразы лучше было не селиться рядом с церквями (местом многолюдных собраний), кладбищами, бойнями, рыбными рядами, клоаками и прочими «злачными местами» и избегать контактов с теми, кто ухаживал за больными. Могильщики обязаны были носить колокольчики, чтобы предупреждать о появлении своих тележек.
Тех, кто собирал, вывозил и закапывал трупы, а также занимался дезинфекцией постельного белья, окуриванием домов и улиц, белил известью дома зачумленных, нанимали на добровольной основе (тогда им полагалось платить) или принуждали к этому занятию силой (например, приговоренных к смерти). Как правило, они тоже заражались и умирали.
Лечебницы по возможности старались размещать вне городских стен и вблизи воды. В разгар эпидемии мест в таких заведениях не хватало, больных клали вповалку, по несколько человек на одну кровать, строили для них наспех шалаши и бараки. В 16 24 году городские власти Понтуаза выиграли процесс против монахинь из городской богадельни (королевского учреждения), которые, несмотря на письменный запрет кардинала де Ларошфуко, пустили в эту больницу зачумленных. Монахинь приговорили выплатить штраф в тысячу ливров. В 1633 году, во время новой вспышки заболевания, монахини разместили страждущих в своем монастыре, находившемся за городской чертой.
В лечении больных участвовали доктора, хирурги, аптекари и их подручные. Доктора медицины занимали верхнюю ступеньку иерархии; они составляли особую корпорацию, очень ревниво относящуюся к своим познаниям и навыкам. Многие врачи писали ученые трактаты о чуме и о ее лечении, например: Жозеф Дюшен «Чума, распознанная и побежденная самыми отменными и сильнодействующими снадобьями» (Париж, 1608); Пьер Жан Фабр «Трактат о чуме согласно доктрине врачей-алхимиков» (Тулуза, 1629). Один из них, Шарль де Лорм, лейб-медик Людовика XIII, изобрел знаменитый защитный костюм: маска в полфута длиной (16 см) в виде клюва, наполненного благовониями, с двумя отверстиями, соответствующими ноздрям. Под мантией носили сапожки из сафьяна, кожаные штаны, прикрепленные к этим сапожкам, и кожаную же рубашку, заправленную в штаны, шляпа и перчатки тоже были кожаными; глаза закрывали очками. Судя по всему, кожаный костюм должен был защитить от блох.
Хирурги тоже носили этот костюм. Во время эпидемий главное бремя забот падало на них. Было достаточно одного врача, чтобы распознать признаки болезни и назначить лечение, а вот хирургов вечно не хватало: именно они вскрывали или прижигали воспаленные лимфатические узлы, зачастую используя для этого щипцы с длинными рукоятками, чтобы держаться подальше от больного. Они тоже издавали труды о методах лечения чумы на материале своих наблюдений (Эманюэль Лабадье «Трактат о чуме, подразделяющийся на диагноз, прогноз и врачевание. С важными примечаниями». Тулуза, 1620).
В силу срочной необходимости врачебные комиссии мобилизовали многочисленных цирюльников, обещая им в дальнейшем звание мастера хирургии, что позволило бы им стать ровней хирургам и аптекарям.
Аптекари тоже сбивались с ног. Обычно за людьми этой профессии был установлен строгий надзор; на каждом горшочке со снадобьем полагалось проставлять дату изготовления, состав и т. д. С возникновением эпидемии подручных аптекарей срочно бросали на сбор лекарственных трав, которые затем нужно было высушить, растолочь, перемешать, сообразуясь с указаниями мэтра. Разумеется, у каждого уважающего себя аптекаря существовали запасы на подобный случай, но они быстро подходили к концу, а в основе всякого медикаментозного лечения в те времена была фитотерапия. Для лечения зачумленных использовали по большей части потогонные средства, полагая, что с потом выйдет болезнь.
Врачевание основывалось на ученых трудах греков, римлян или арабов, например Авиценны. Лекарства имели минеральную, растительную или животную основу. Металлы, а также «безоаровый камень» (твердые отложения в желудке некоторых жвачных животных, главным образом безоаровых козлов) исполняли роль профилактического и лечебного средства. Во избежание заболевания носили амулеты , наполненные ртутью («живым серебром») или истолченным в порошок «рогом единорога», а также драгоценные камни, из которых выше всего ценился алмаз. На детей из благородных семейств надевали коралловые ожерелья в качестве оберега.
В состав всех лечебных зелий входили кровь гадюки и слюна жабы. Самым главным снадобьем считалось универсальное противоядие – сложная смесь из шести десятков ингредиентов, состав которой держался в тайне. Один раз в год ее приготовляли принародно; по всей видимости, ее основой был опиум, а многочисленные растительные компоненты воздействовали только на органы обоняния.
Кое-кому удавалось уцелеть и излечиться от чумы. Один из таких счастливцев, дядюшка Грийо из Лиона, записал в 1629 году в дневнике, как, заметив у себя первые признаки болезни, стал питаться исключительно травяными настоями. На шестнадцатый день из его ноги вышли два маленьких червячка, и это явление, вкупе со рвотой, жаром и головной болью, вызвало у него сильнейшее отвращение. Но уже на следующий день, после обильного носового кровотечения, он почувствовал себя лучше, а вскоре язвы рассосались сами собой.
После каждой эпидемии чумы люди с удвоенной силой начинали радоваться жизни: по свидетельству приходских книг, за каждой вспышкой заболевания шло рекордное число свадеб, в несколько раз большее, чем в годы, предшествовавшие чуме, так что население городов довольно быстро восстанавливалось.
Чумой и холерой напасти не ограничивались. В голодные годы (как правило, следовавшие за эпидемиями) были нередки случаи отравления спорыньей, вызывавшей конвульсии и гангрену конечностей. Даже перспектива смерти в страшных судорогах не могла остановить бедных крестьян, измученных голодом, от употребления в пишу заведомо губительного зерна.
Впрочем, сама бедность уподоблялась болезни; ее называли «недугом святого Франциска», намекая на нищенствующий орден францисканцев.
Бедняки могли получить кров и кусок хлеба в госпиталях-богадельнях: Отель-Дьё в Париже и Лионе, Сен-Жак-де-Компостель и др., в которых существовали отделения для мужчин, женщин и детей. Эти богоугодные заведения существовали на пожертвования; некоторые благодетели завещали им все свое состояние.
Госпитали, изначально бывшие в большей степени странноприимными домами и управлявшиеся монахами соответствующих орденов, с XVI века были секуляризированы, чтобы пресечь процветавшие в них финансовые злоупотребления. Отныне ими могли руководить только простые горожане, купцы и землепашцы, но не церковники, дворяне или их доверенные лица. И все же обслуживающим персоналом в таких заведениях по-прежнему оставались монахи, чаще всего братья из ордена Святого Иоанна. Большую роль в развитии больниц сыграл впоследствии канонизированный Винсент де Поль.
Скромный сельский священник Винсент де Поль (1581-1660) в 1610 году стал придворным духовником королевы Марго, а в 1614-м поступил в дом Эммануэля де Гонди, управляющего французскими галерами. Госпожа де Гонди сделала его своим исповедником. Все это семейство занималось благотворительностью, посещало больных и раздавало милостыню. Впоследствии Винсент де Поль сумел привлечь к этой деятельности цвет французской аристократии и буржуазии. Так, вдова председателя Счетной палаты Гуссо стала первой председательницей общества дам-благотворительниц; мадемуазель де Фей (она была очень высокого происхождения, но страдала от физического изъяна: одна ее нога была раздута от водянки) все силы и средства отдавала служению бедным и Богу; племянница кардинала Ришелье, герцогиня д"Эгильон, тратила на благотворительность огромные суммы денег; наконец, и королева Анна Австрийская не отказывала в помощи Винсенту де Полю, поскольку тот был рядом с ее мужем в его смертный час.
В 1617 году Винсент де Поль решил посвятить всю свою жизнь служению бедным и создал первое Братство Милосердия, в которое входили женщины скромного происхождения, ухаживавшие за больными и работавшие на благо бедных в приходе Шатильон-де-Домб. В 1625 году госпожа де Гонди предоставила в его распоряжение средства для основания конгрегации миссионеров, чтобы осуществлять благотворительную деятельность среди крестьян в ее владениях. Когда конгрегация получила представительство в бывшем монастыре Святого Лазаря в Париже (1632), ее члены стали называться лазаристами.
Помимо этого, Винсент де Поль руководил орденом Визитации Святой Марии и создал несколько других благотворительных организаций. Управление Братством Святого Николая было поручено им Маргарите Назо де Сюрен, которой помогали молодые девушки, вышедшие, как и она, из сельской среды. Луиза де Марильяк, благочестивая женщина, преданная своему делу, помогла ему основать в 1634 году Институт девиц Милосердия (Сестер святого Винсента де Поля), чтобы помогать бедным и больным. Институт, находившийся в Париже, состоял из благородных дам и богатых горожанок, посвятивших себя благотворительности по примеру будущего святого. В скором времени вся Франция покрылась широкой сетью больниц «Шарите» – от Сен-Жермена до глухих деревушек.
Благодаря де Полю, были созданы больница Бисетр для умалишенных, приюты для бедных – «Сострадание» и Сальпетриер – и для подкидышей (с 1638 года), а позже, в 1654 году – больница Святого Имени Христова в Париже, для стариков.
Надо отметить, что в первой половине XVII века Франция пережила целое нашествие нищих (парижане почему-то называли их «ирландцами»). Нищенство превратилось в организованную индустрию со своими цехами и привилегиями, и с ним не так-то легко было бороться. Во время регентства Марии Медичи в столице насчитывалось более тридцати тысяч побирушек. К ним относились уже не как к несчастным, а как к бездельникам, повинным в лени – одном из смертных грехов. Для потенциальных преступников предусмотрели специальные учреждения наподобие работных домов, которые стали открывать с 1612 года, но принятые меры имели половинчатый успех.
Не только нищие вызывали негодование со стороны добропорядочных горожан. В XVII веке в общественном сознании произошел своего рода переворот, выразившийся в изменении отношения к безумцам.
Веком раньше тихих умалишенных жалели, а юродивых слушали и почитали как пророков. Во времена Генриха IV в Париже появился странный человек. Он не умел ни читать, ни писать, но именно ему было поручено выдавать издателям разрешение на публикацию тех или иных книг. Его называли дурачком, но на парижских улицах продавались его произведения. Это был Бернар де Блюэ, родившийся в 1566 году на небольшом хуторке Арбер в двадцати километрах от Женевы, в горах на границе между Швейцарией и Францией. Он пас овец, но вскоре его начали посещать апокалиптические видения. Были ли то «озарения» или просто бред сумасшедшего? Как бы то ни было, они прославили пастуха на всю деревню.
Став из пастуха каретником, затем пушкарем, Блюэ продолжал видеть «божественные послания» и начал пророчествовать. Если бы он удалился в монастырь, то наверняка в тот «век святых» прослыл бы «божьим человеком» и, возможно, создал бы собственный культ. Но он провозгласил себя графом Пермисьоном («графом Дозволенности»), привлек к себе внимание весельчаков из окружения доброго короля Генриха и стал шутом поневоле. На него «находил стих», и благородные шутники записывали за ним его рассказы (Блюэ писать не умел, но в самой своей неграмотности видел доказательство божественного вдохновения) – смесь автобиографических эпизодов с видениями, изложение иного восприятия действительности, своего рода дневник параноика. Сборник его «произведений» был издан в 1600 году.
Но для простых людей такой «пророк» обычно был не забавой, а обузой: его приходилось кормить, а взять с него было нечего. Безумцы, «дураки» считались прежде всего лодырями, антиобщественными элементами. Их стали помещать в больницы и работные дома наравне с бродягами, нищими и проститутками.
Психиатрия как наука тогда еще не сложилась, но потребность в ней существовала уже давно. Некоторые представители знатных и древних родов страдали психическими заболеваниями, о чем можно судить по историческим документам. За примерами далеко ходить не надо, достаточно взять семейство Ришелье.
Сестра кардинала, Николь дю Плесси, была сумасшедшей – у современников это не вызывало сомнения. Это не помешало ей выйти замуж за маршала де Майе-Брезе и родить ему дочь, Клер Клеманс. У девочки были явные признаки безумия: у нее все время мерзло небольшое место на руке повыше запястья, и она капала на него смолой. Кроме того, Клер боялась садиться, полагая, что ее зад стеклянный. Когда ей было тринадцать лет, Ришелье устроил ее брак с сыном принца Конде, герцогом Энгьенским, из-за чего род Конде пресекся. Брат Ришелье Альфонс тоже был немного не в себе: именно из-за него Арману пришлось стать священнослужителем, ведь Альфонс отказался от уготованного ему места епископа Люсонского, чтобы постричься в монахи под именем брата Ансельма, а доход от епископства был жизненно нужен семье. Наконец, сам Ришелье мог с конским ржанием бегать на четвереньках вокруг стола, воображая себя лошадью, а иногда, в минуты сильного эмоционального возбуждения, издавал резкие звуки, напоминающие собачий лай.
Суровая жизнь не способствовала душевному здоровью, однако любые формы помешательства считались происками нечистой силы – или действием Провидения. Даже истерика рассматривалась как одержимость. Известен случай массового психоза – одержимости бесами монахинь-урсулинок. Эта напасть приключилась с ними в 1633 году, и монахини обвинили Урбана Грандье (которому было отказано в руководстве монастырем) в том, что он навел на них порчу, околдовав при посредстве лавровой ветви, брошенной на территорию монастыря. Грандье сожгли на костре, а урсулинкам потребовалось еще много сеансов экзорцизма, молитв и постов, чтобы наконец «изгнать из них бесов».
Истерики нередко случались и со знатными дамами: поводов для депрессии у них было предостаточно. Анна Австрийская как-то упала во время прогулки и поранила себе лицо; после у нее случился выкидыш. Злопыхатели стали распускать слухи, что королева страдает падучей. У Людовика XIII бывали затяжные приступы ипохондрии, когда он становился просто невыносим; кроме того, он с детства заикался.
Войны, моровые поветрия, бедность, порождающая болезни, – все это не способствовало долголетию. Ришелье скончался пятидесяти семи лет от роду, Людовик XIII не дожил до сорока двух… Впрочем, нельзя сказать, что дожить до старости было такой уж редкостью. Герцог де Ла Форс (Жак-Номпар де Комон), маршал Франции, имевший восьмерых сыновей, повторно женился в девяносто лет (правда, вскоре после того умер). Его старший сын Арман де Комон, тоже ставший маршалом и участвовавший во множестве сражений, прожил девяносто пять лет, а его брат Анри-Номпар де Комон, маркиз де Кастельно, – девяносто шесть. Герцог Эркюль де Монбазон (1568-1654), отец герцогини де Шеврез, женился на восемнадцатилетней Мари д"Авогур, когда ему было шестьдесят, и у них родились еще трое детей. Обретя полноту власти, Людовик XIII заявил, что будет править с помощью «бородачей» – советников, служивших его отцу, и вызвал в Лувр семидесятипятилетнего Виллеруа (он вскоре скончался), его ровесников Жаннена, дю Вэра и канцлера де Силлери (1544-1624). Последний коннетабль Франции Франсуа де Бонн де Ледигьер, талантливый военачальник, умелый дипломат, которого Генрих IV называл «хитрой лисой», прожил восемьдесят три года.
Несмотря на все невзгоды, люди не теряли жизнелюбия, и только благодаря этому Франция не обезлюдела.
«Клинической называется медицина, которая... наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства... Прежде всего, следовательно, надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат великому врачу Нового времени Герману Бургаве, который был признанным ее лидером в начале 18-го века. Из них следует, что Бурхаве еще не делал различия между лечебной и клинической медициной; его определение подчеркивает важнейшую особенность, но не исчерпывает понятия «клиническая медицина».
При всех частных достижениях в распознавании, лечении и предупреждении болезней лечебная медицина 16-го - 17-го веков не обладала теми характерными чертами, при наличии которых можно говорить о формировании клинической медицины: не было на этом этапе ни клиник, ни клинического преподавания, ни методологии опытного знания как основы клинического мышления. Не было, конечно, и тех достижений естествознания, которые в дальнейшем позволили разработать новые эффективные методы диагностики и терапии, однако заметим, что этот фактор начал реально воздействовать на медицину только начиная со второй половины 18-го века.
Восемнадцатое столетие справедливо называют «веком просвещения», «веком рационализма».
Ученик Сиденгама Дж. Локк в Великобритании, Ш.Л. Монтескье и Вольтер, Д. Дидро и Ж.Ж. Руссо во Франции, И.В. Гете и И.Ф. Шиллер (военный врач по образованию) в Германии были глашатаями Новой эпохи в медицине. Применительно к истории естествознания можно говорить о 18-м веке как «веке химии» -- не в том, конечно, смысле, что физика, математика и астрономия пошли на спад, а в том отношении, что к их новым крупным успехам (достаточно вспомнить о классических трудах И. Ньютона и Г. Лейбница) добавились достижения в химии, имевшие революционный для ее развития характер и определившие ее становление как одной из фундаментальных наук о природе (эти достижения связаны прежде всего с именем французского ученого А. Лавуазье).
В истории биологии середина 18 века ознаменовалась такими крупными событиями, как появление «Системы природы» шведского врача и натуралиста К. Линнея (1735) с описанием трех царств природы и отнесением человека к приматам, и многотомной «Естественной истории» Земли французского исследователя Л.Л. Бюффона (первый том вышел в 1749 г.), отмеченной эволюционистскими взглядами. Ученик Г. Бургаве швейцарский врач и естествоиспытатель А. фон Галлер опубликовал фундаментальный труд «Элементы физиологии человеческого тела» (т. 1--8, 1757--1766), заложив основы экспериментальной нервно-мышечной физиологии, а итальянский врач и естествоиспытатель Л. Гальвани провел классические опыты по изучению электрических явлений при мышечном сокращении («животное электричество», 1771), положившие начало электрофизиологии, а затем и электродиагностике, электротерапии. Однако «век биологии», ее вершинных достижений был еще впереди, медицины -- тем более.
Медицина 18-го века продолжала демонстрировать полный разрыв между лечебной практикой и теоретическими представлениями. К ятрохимии и ятрофизике, которые не завершили еще свой исторический путь и имели многих приверженцев, добавились другие медицинские системы. «Анимизм» Э. Шталя и «динамическое учение» Ф. Гофмана в Германии, «нервный принцип» У. Куллена и так называемый броунизм Дж. Брауна в Шотландии, «животный магнетизм» австрийца Ф.А. Месмера («месмеризм»), ставший исключительно популярным в Париже, -- эти и другие всеобъемлющие, «исчерпывающие» (а потому как бы застывшие, «окаменевшие») и взаимоисключающие системы быстро сменяли друг друга либо делили поклонников; полемические схватки между сторонниками различных направлений периодически сотрясали медицинские факультеты европейских университетов. Кажется подчас, что в то время едва ли не все выдающиеся умы в медицине считали своим долгом создать новую теорию болезней и их врачевания. В основание сложных конструкций этих теорий часто закладывалось одно из последних достижений естественных наук (прежде всего физики, физиологии), что придавало теории внешнее соответствие научным веяниям эпохи, но свидетельствовало лишь о ее внутреннем пороке -- универсализации частных закономерностей, бесперспективной с точки зрения научной методологии. Грубая схематизация течения болезни, стандартизация лечения, вплоть до соблазнительно простой антитезы (например, по Куллену: раздражающие средства -- при атонических состояниях, успокаивающие -- при судорожных состояниях), характеризовали большинство этих теорий. Трудно, конечно, полностью отрицать какое-либо влияние всех этих сугубо теоретических изысканий на врачебную практику, но можно сказать, что в большинстве случаев это влияние было поверхностным и формальным (как в деятельности, например, Бургаве, великого врача той эпохи) либо сказывалось самым отрицательным образом (бесконечные кровопускания, рвотные и слабительные средства -- у Э. Шталя и многих других). Магистральный путь клинической медицины проходил в стороне от всяческих «систем»: по-прежнему это был путь эмпирического накопления знаний с помощью наблюдений у постели больного. Вероятно, наиболее ярким и вместе с тем типичным выразителем этого этапа истории клинической медицины, а именно первой половины 18-го века, был уже упомянутый Бургаве.
Герман Бургаве (1668--1738), профессор Лейденского университета, был врачом, химиком и ботаником и в каждой из этих областей знания пользовался европейской славой. Его классические труды («Афоризмы», 1709; «Основания химии», т. 1--2, 1732, и др.) долго оставались настольными руководствами врачей, преподавателей, студентов во многих странах. Он был избран в Академию наук Франции и Лондонское королевское общество. В созданном им медицинском учении анатомо-физиологические и другие сведения научного характера связаны воедино при помощи эклектичного набора ятрохимических (учение о дискразиях) и ятрофизических представлений. Однако в клинической деятельности он был последователем «английского Гиппократа» Т. Сиденгама и подчеркивал примат опыта лечебной практики над любыми теориями. Он ввел в клиническую медицину термометр и лупу как средства обследования больного и подробные записи историй болезни. Его имя носит описанный им (1724) синдром спонтанного разрыва пищевода. Он создал, вероятно, первую в истории клинической медицины научную школу; среди его многочисленных учеников такие известные врачи из разных стран, как Г. Ван Свитен и А. де Гаен, А. Галлер, Ж. Ламетри и Д. Прингл, которые сыграли заметную роль в становлении не только клинической, но и теоретической медицины и гигиены в Европе.
Понятно, что Бургаве справедливо относят к основоположникам клинической медицины. Но удивительное дело: в историко-медицинской литературе сложился устойчивый стереотип, согласно которому именно с его деятельностью связан расцвет клиники Лейденского университета -- первой клиники, отвечающей современному пониманию этого термина. Мы уже говорили, что эта заслуга принадлежит Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и что датируется она не первой половиной 18-го века, а второй половиной 17-го века. Как раз наоборот, при Бургаве наступил закат этой знаменитой клиники: вероятно, как и Сиденгам, Бургаве считал, что задача университетского образования -- готовить специалистов в области естествознания, а из них в дальнейшем (сегодня мы сказали бы -- в порядке последипломного образования) -- практикующих врачей; соответственно, его не интересовало клиническое преподавание в рамках университетского курса.
Реформа медицинского образования, которая в конечном итоге и привела к широкому внедрению клинического преподавания в европейских университетах и переориентации обучения на подготовку и выпуск специалиста, обладающего не только знаниями доктора медицины, но и навыками готового к лечебной практике врача, связана с именем прежде всего Герарда Ван-Свитена (1700--1772)--ученика и ближайшего сотрудника Бургаве. Как католик он не мог претендовать на место преемника по кафедре своего учителя, принял предложение эрцгерцогини Марии-Терезии и в 1745 г. переехал в Вену, где был лейб-медиком и одновременно руководителем медицинского дела в Австрии, медицинского факультета Венского университета и Венской академии наук. Умело используя полученные им широчайшие полномочия, он полностью перестроил преподавание медицины, подчинив его цели подготовки практикующего врача. Для этого была создана клиника (а также ботанический сад и химическая лаборатория) университета, переоборудован анатомический театр; введен обязательный для студентов курс практической медицины, который преподавался у постели больного; установлена строгая последовательность преподаваемых предметов с допуском к занятиям в клинике после этапных экзаменов по теоретическим дисциплинам; введено практическое испытание выпускников в городской больнице. В результате реформы Венский университет первым в истории медицинского образования стал не только давать базовые естественнонаучные знания в области медицины, но и непосредственно готовить врачей. Главный научный труд Ван-Свитена «Комментарии к афоризмам Бургаве о распознании и лечении болезней» (т. 1--6, 1742--1776) с ценными наблюдениями по вопросам медицинской казуистики и терапии переведен на многие европейские языки. В частности, там отмечена атрофия мышц конечностей при свинцовых коликах, описана афазия, высказано предположение, что спинной и продолговатый мозг -- место эпилептического разряда, рекомендованы применение хины для купирования болевых приступов при невралгии тройничного нерва и раствор сулемы внутрь (так называемая жидкость Ван-Свитена) при сифилисе. клинический медицинский бургаве
Реализация задуманной и возглавленной Ван-Свитеном реформы в большой мере связана с деятельностью еще одного ученика Бургаве -- Антона де Гаена (1704--1776), в 1754 г. приглашенного Ван-Свитеном из Голландии на должность профессора патологии и практической медицины и директора клиники Венского университета. «Клиницист Божьей милостью», он был убежденным сторонником гиппократизма, презирал все теоретические «системы» и доверял только врачебному опыту. Благодаря де Гаену клиническое преподавание включило преимущественную демонстрацию на разборах не медицинских «курьезов», а больных с типичными формами болезней (для чего при госпитализации в клинику проводился тематический подбор больных) и самостоятельное обследование их студентами. В клинике Венского университета, превратившейся в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей (Лейденский университет уже утерял эти позиции), наряду с учебным и лечебным процессами была представлена и третья составляющая современного клинического учреждения -- систематические научные исследования, в которых участвовали наиболее способные студенты: тщательно фиксировались новые клинические наблюдения и клинико-анатомические корреляции, изучались диагностические возможности термометрии, введенной еще Бургаве; апробировались новые способы лечения. С 1758 г. де Гаен выпускал ежегодник, отражавший опыт и научные исследования клиники и служивший важным научным источником для врачей разных стран Европы. В этой творческой обстановке складывалась так называемая старая венская школа. Не удивительно, что среди ее питомцев мы видим Л. Ауэнбруггера.
Леопольд Ауэнбруггер (1722--1809) --врач Испанского военного госпиталя в Вене -- в 1761 г. опубликовал свой знаменитый труд «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»: итог многолетних тщательных клинических наблюдений, сопоставленных с данными вскрытий, он содержал обоснование и методическую разработку перкуссии. Открытие было отвергнуто и осмеяно современниками как манипуляция, «недостойная врача». В 1768 г. Ауэнбруггер оставил работу в госпитале; последние годы жизни он провел в психиатрической больнице и вряд ли мог найти утешение в том, что Ж. Н. Корвизар во Франции уже в новом 19-м веке, то есть спустя полвека после ее открытия, извлек перкуссию из небытия, опубликовав перевод книги Ауэнбруггера с комментариями и собственными дополнительными наблюдениями (1808): с этого началась эпоха объективной физической диагностики заболеваний легких и сердца. Похоже, именно творческая жизнь и судьба Ауэнбруггера открыли блистательную и трагическую страницу истории клинической медицины, где запечатлены имена многих непонятых коллегами революционеров в науке -- от Р. Лаэннека и И. Земмельвейса (первая половина 19-го века) до нашего соотечественника и старшего современника В.П. Демихова -- классика экспериментальной трансплантологии.
Австрийская реформа медицинского образования была продолжена Иоганном Петером Франком (1745--1821), профессором практической медицины Падуанского (с 1785 г.; в Австрийской Ломбардии) и Венского (с 1795 г.) университетов, затем лейб-медика императора Александра I и профессора, ректора Медико-хирургической академии в Петербурге (1805--1808). Его заслуга заключается в том, что на медицинских факультетах были введены дополнительный пятый год обучения с двухлетней общей продолжительностью курса практической медицины у постелей больных и самостоятельной работой студентов в клинике на пятом году обучения, обязательное участие студентов в ежедневных профессорских обходах, курировании больных и ночных дежурствах в клинике, а также их присутствие при вскрытии каждого умершего больного.
Среди университетов Германии ведущую роль в становлении клинического преподавания в 18-м веке играли университеты в Галле, где И. Юнкер еще в 1717 г. стал читать курс практической медицины и проводить занятия со студентами в больнице, и Геттингене. Даже цитадель университетского консерватизма -- парижская Сорбонна -- откликнулась попыткой начать клиническое преподавание, которую по собственной инициативе предприняли профессор практической медицины Д. де Рошфор в больнице Шарите (с 1870 г.; в 80-х годах его помощником был Ж. Н. Корвизар), а затем профессор хирургии П. Дезо в Отель-Дьё. Однако в полной мере такое преподавание развернулось только в послереволюционной Франции, уже в 19-м веке, когда Корвизар превратил Шарите в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей и создал крупнейшую клиническую школу, принципиально обогатившую диагностические возможности медицины.
Важная роль в развитии клинической медицины во второй половине 18-го века принадлежала нескольким выдающимся врачам, работавшим в Лондоне и известным как «старая английская школа». В отличие от старой венской школы Ван-Свитена--де Гаена про нее трудно сказать, соответствовала ли она на самом деле понятию «клиническая школа»; скорее можно говорить просто о группе известных врачей, контактировавших друг с другом и представлявших собой некое научное сообщество. Организации такого научного объединения должно было способствовать издание «Медицинских трудов Коллегии врачей Лондона» (с 1767 г.), выходивших с активным участием Уильяма Гебердена старшего (1710--1801). Он был одним из самых популярных практикующих врачей Лондона (ему предлагалось почетное место личного врача королевы Шарлотты) и самых авторитетных британских ученых-медиков: в том же 1767 г. его избирают иностранным членом Королевского медицинского общества в Париже (вместе с Кулленом, Линдом, Принглом).
Современному врачу Геберден известен классическим описанием (оно остается лучшим и в наши дни) приступа грудной жабы; он выделил ее как самостоятельную болезнь и дал ей это название. Однако в справочно-энциклопедическую литературу давно и прочно вошли в качестве эпонимических названий узлы Гебердена, пурпура Гебердена, но не грудная жаба как «болезнь Гебердена». Это и понятно: и в 19-м, и в начале 20-го веков грудная жаба и инфаркт миокарда оставались «медицинским курьезом», а «болезнью века» они стали только во второй половине 20-го века. Не описание грудной жабы принесло славу Гебердену, а наоборот, исключительный авторитет лондонского врача привлек внимание к его сообщению, сохранив это описание для истории науки.
Познакомив медицинский мир с грудной жабой, Геберден ничего не сообщил о ее природе: он не знал о связи этой болезни с сосудами сердца. Джон Хантер (в литературе на русском языке также Гунтер; 1728--1793), по-видимому, уже подозревал эту связь; он поставил себе диагноз грудной жабы, предсказал свою смерть во время очередного ее приступа, вызванного отрицательными эмоциями («Моя жизнь -- в руках любого мерзавца, которому вздумается разозлить меня»), и завещал ученикам вскрыть его труп и установить патологоанатомическую картину болезни. Он был уроженцем Шотландии, но работал в Лондоне и прославился как выдающийся врач и естествоиспытатель: хирург (автор классических работ по проблемам сосудистых аневризм, суставных контрактур, ран, аутотрансплантации кожи; его называют одним из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии), патолог (он развивал клинико-анатомическое направление патологической анатомии, начатое Дж. Б. Морганьи, и может считаться пионером экспериментальной патологии), анатом (описал ряд анатомических образований, которые носят его имя, например гунтеров канал на передней поверхности бедра; основу Хантеровского биологического музея в Лондоне составляет собранная им коллекция препаратов по сравнительной анатомии). Он создал свою научную клиническую школу. В 1786 г. он дал классическое описание твердого шанкра. Воистину от великого до смешного один шаг: ему же принадлежит героический и ошибочный опыт самозаражения «венерическим ядом», в результате которого он «доказал» тождественность твердого шанкра и гонореи (гной для прививки был взят от больного, страдавшего одновременно гонореей и нераспознанным сифилисом) и тем самым осложнил развитие учения о венерических болезнях в конце 18-го и первой половине 19-го веков.
Ученики Хантера Э. Дженнер и К. Парри (в литературе он чаще упоминается как Пэрри; его имя осталось, в частности, в эпонимических названиях диффузного тиреотоксического зоба, описанного им до К. Базедова, и лицевой гемиатрофии) установили патогенетическую роль поражения венечных артерий сердца при грудной жабе; в частности, при вскрытии тела учителя Дженнер обнаружил обширные изменения венечных артерий и задней стенки левого желудочка сердца. Так были заложены основы учения об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. К концу 18-го века относится и описание ревматизма сердца Д. Питкерном, установившим, что перенесшие острый суставной ревматизм пациенты чаще страдают поражением сердца; однако только в 30-х годах 19-го века пришло понимание того, что ревматизм -- не патология суставов, а системное заболевание с преимущественным поражением сердца.
Эдуард Дженнер (1749--1823) с 1773 г. работал сельским врачом (упоминания в литературе о «ветеринарном враче» Дженнере -- явная ошибка1) и обратил внимание на повторявшиеся случаи, когда, переболев оспой коров, человек не заболевает натуральной оспой. После многолетних проверочных наблюдений, проведенных под научным руководством Хантера, он в 1796 г. привил восьмилетнему мальчику коровью оспу, взяв отделяемое из пустулы на руке доярки, и спустя шесть недель привил натуральную оспу: пациент остался здоров. В 1798 г. Дженнер сообщил о 23 случаях невосприимчивости к натуральной оспе лиц, которым ранее была привита коровья оспа. Так началась вакцинация, сыгравшая решающую роль в борьбе с оспой, полиомиелитом и рядом других опаснейших инфекционных болезней.
Современником и соотечественником Гебердена и Хантера был шотландец Джон Прингл (1707--1782), ученик Бургаве, придворный врач, президент Лондонского королевского общества (1772--1778), который установил тождество тюремной и больничной горячки (сыпного тифа), утверждал, что формы дизентерии являются разновидностями одной болезни, стал одним из основоположников военной медицины (его книга «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах» многократно переиздавалась и переводилась, в том числе и на русский язык). Однако не видно, на каком основании можно считать этих самых выдающихся врачей Лондона представителями одной и той же клинической школы, если у них были разные учителя, если последователь Сиденгама Геберден был главой научного эмпирического (гиппократического) направления, а Хантер развивал теоретическую базу медицины и если оба они разрабатывали такие проблемы патологии, которые не имели ничего общего с основными научными интересами Прингла? (Исключением можно считать сифилис: именно благодаря Принглу и в меньшей мере Хантеру в лечебную практику британских врачей вошло внутреннее применение ртутных препаратов).
Выдающийся шотландский врач того времени -- Джеймс Линд (1716--1794), автор первых описаний болезней моряков, установившего связь цинги с характером питания и предложившего способы ее лечения («Трактат о цинге», 1753; русский перевод, 1798), один из основоположников морской гигиены.
Своим заметным развитием в 18-м веке клиническая медицина была обязана, разумеется, не только медицинским столицам того времени, не только голландским, австрийским и британским врачам. Так, во Франции границы медицинского знания успешно расширял врач и анатом, член Французской академии наук Раймон Вьессан (1641--1715)--автор классического труда по анатомии нервной системы (1685) и первой книги по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715). Он разрабатывал функциональную анатомию нервной системы, изучал взаимодействие головного мозга и внутренних органов, пытался объяснить патогенез ряда симптомов нервных болезней; уточнил анатомическую картину митрального стеноза, расположение венечных артерий сердца, открыл мельчайшие венечные вены; многие анатомические образования названы его именем. В области клиники мы обязаны ему описанием внешнего вида больного и особенностей пульса при недостаточности клапанов аорты (1695) и симптомов застоя крови в легких при митральном стенозе (1705); он отметил симптомы наличия экссудата в околосердечной сумке и значение сращений перикарда.
В середине 18-го века его соотечественник Жан Батист Сенак (1693, по другим данным, 1705--1770) опубликовал руководство по анатомии, физиологии и болезням сердца с описанием его нервных сплетений, клинической картины нарушений сердечного ритма, воспаления околосердечной сумки, сужения левого артериального устья, рекомендацией применения кровопускания и успокаивающих средств при сердечной недостаточности и хинина при упорных сердцебиениях (1749).
Однако самым замечательным событием в медицинской науке, оказавшим непреходящее влияние как на формирование клинического мышления, так и на развитие практики клинической медицины, явилась публикация итальянским врачом и анатомом, профессором практической медицины Падуанского университета Джованни Баттистой Морганьи (1682--1771) книги «О местонахождении и причине болезней, выявленных анатомом» (т. 1--2, 1761): говоря словами Р. Вирхова, она знаменовала собой трансформацию анатомии в «фундаментальную науку практической медицины»; можно сказать, что это было начало патологической анатомии как самостоятельной медицинской науки и клинико-анатомического направления в медицине. Различные патологические образования и клинические симптомокомплексы описаны Морганьи и носят его имя (так, обморок, вызванный нарушением ритма сердечной деятельности, назван синдромом Морганьи-- Адамса--Стокса), но не эти частные открытия обессмертили его имя; его главная заслуга в том, что он убедил врачей в каждом конкретном случае искать «место, где сидит болезнь». У парижской клинической школы Корвизара это направление исследований стало одним из главных средств преобразования клинической медицины, но это произошло на следующем этапе ее развития -- в первой половине 19-го века.
Если в отношении анатомической основы и клинической симптоматики ряда болезней, прежде всего нервных и сердечных, медицина того времени сделала заметный шаг вперед, то в методах исследования и лечения терапевтического больного принципиальных изменений не произошло. Так, в области патологии органов дыхания врачи различали плеврит и пневмонию, но практического значения это не имело: предписываемое лечение было одинаковым -- грелки на область болевых ощущений, кровопускания и слабительные (а эффективных средств лечения, разумеется, не было вообще). Ни 17-й, ни 18-й век ничего не добавил к уже существовавшим приемам обследования: расспрос, осмотр больного и его выделений (исследование мочи включило теперь и определение ее вкуса), ощупывание (главным образом пульса) -- все это было известно и раньше. Изобретение Ауэнбруггером перкуссии -- выдающееся открытие 18-го века -- не получило практического применения. К концу века если и были врачи, пользовавшиеся перкуссией по Ауэнбруггеру (в частности, история отечественной медицины свидетельствует, что виднейший в России 18-го века хирург Я.О. Саполович применял этот метод), то их были единицы; остальные ничего о ней не знали.
И в 17-м, и в 18-м столетиях продолжали господствовать полипрагмазия со сложнейшими лекарственными прописями либо, наоборот, «простое» лечение в соответствии с рекомендациями одной из модных медицинских «систем»; лишь немногие врачи позволяли себе не иметь тщательно охраняемых собственных «секретов» терапии и лечили рациональным сочетанием диеты, физических методов воздействия, психотерапии и немногих лекарственных средств, получивших убедительное эмпирическое доказательство их эффективности (примеры таких врачей мы называли -- Гарвей, Сиденгам, Геберден и, конечно, не только они). И все же нельзя не отметить один блистательный прорыв в будущее фармакотерапии, связанный с именем британского врача и ботаника Видеринга (1741-1799).
Уильям Видеринг (в литературе встречаются неточные написания -- Уайтеринг, Уитеринг) по праву может быть назван пионером рационального лечения болезней сердца. Окончив Эдинбургский университет, он практиковал в центральной Англии и одновременно занимался ботаническими исследованиями; его монография, посвященная флоре Британских островов и опубликованная в 1776 г., получила признание как классическое произведение литературы по ботанике. Годом ранее он сообщил о случае выздоровления больной с выраженными отеками, которая пила чай из настоя трав, включая наперстянку, применявшуюся уже в течение двух столетий, но только в качестве рвотного средства. Десятилетнее изучение фармакотерапевтических свойств наперстянки Видеринг завершил публикацией знаменитой монографии (1785), где подробно изложены показания (при определенных формах отеков; он уже был близок к пониманию того, что это сердечные отеки) и противопоказания к ее применению, способ введения и дозировка (ему удалось стандартизовать препараты из листьев наперстянки). Так началось лечебное применение наперстянки при отеках; беда заключалась в том, что оно проходило без учета методических рекомендаций Видеринга. Наблюдая ошибки врачей, он писал: «Нет ничего удивительного в том, что больные отказываются принимать такое лекарство, а врачи боятся его выписывать». Как и перкуссия, по Ауэнбруггеру, эффективное лечение наперстянкой, по Видерингу, было важным достижением следующего, 19-го столетия: только во второй его половине, после работ И.Л. Шенлейна, Л. Траубе, К. Вундерлиха и других клиницистов, наперстянку стали изучать и применять как основное средство лечения сердечной недостаточности.
Аналогичным было положение в хирургии. Она по-прежнему не знала антисептики и эффективного обезболивания, не опиралась на анатомию (Хантер, Дезо и им подобные хирурги были исключением), но обогащалась многими частными достижениями. Так, основатель Королевской академии хирургии в Париже, выходец из цеха цирюльников, ставший профессором хирургии и избранный в парижскую «Академию бессмертных», Жан-Луи Пти (1674--1750) описал поясничный треугольник и грыжи этой локализации, предложил метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, 8-образную фиксирующую повязку при переломах ключицы, изобрел винтовой турникет для остановки кровотечения и т. д. Основателем хирургической академии вместе с Пти справедливо называют Пейрони; дипломированный врач, лейб-хирург короля Людовика XV (с 1736 г.) Франсуа де ля Пейрони (1678--1747) ввел в хирургию методы катетеризации, операции удаления камней и пункции мочевого пузыря, операцию промежностной уретротомии и описал (1743) склерозирование кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони); таким образом, ему принадлежит крупный вклад в создание фундамента будущей урологии. Пьер Жозеф Дезо (1744--1795), главный хирург знаменитой парижской больницы Шарите, профессор хирургической клиники, разрабатывал хирургическую анатомию и пропагандировал ее роль в развитии клинической хирургии; он предложил иммобилизующую повязку при переломах ключицы (повязка Дезо), оригинальные способы ампутации конечности и оперативного лечения артериальных аневризм, разработал правила применения зондов при интубации трахеи и мочевых катетеров и т. д. Биография Дезо написана его учеником М.Ф. Биша, о выдающемся вкладе которого в теоретическую и клиническую медицину мы будем говорить на следующей лекции.
В Германии крупнейшим хирургом в 18-м веке был профессор анатомии и хирургии Лоренц Гейстер (1683--1758): он описал некоторые анатомические образования, которые носят его имя (например, заслонка Гейстера в пузырном протоке), предложил ряд хирургических инструментов, опубликовал фундаментальное руководство по хирургии. В Великобритании один из учителей Дж. Хантера Персивел Потт (1713, по другим данным, 1714--1788), главный хирург госпиталя святого Варфоломея, описал туберкулезный спондилит с образованием горба (болезнь Потта) и переломовывих в области голеностопного сустава (перелом Потта), профессиональный рак кожи у трубочистов (опухоль Потта) и врожденные грыжи, создал ряд хирургических инструментов (например, нож Потта), был автором трудов по патологической анатомии. Собрание его сочинений (многократно переизданное на основных европейских языках) в последней трети 18-го -- начале 19-го века широко использовалось не только британскими, но и французскими, немецкими, итальянскими врачами. Итальянские хирурги и анатомы той эпохи (например, А. Скарпа) остались в истории медицины главным образом благодаря их анатомическим исследованиям; самый знаменитый из них -- Антонио Вальсальва (1666--1723), преемник М. Мальпиги на его кафедре в Болонье и учитель Дж.Б. Морганьи, автор ценных работ по анатомии и физиологии органа слуха, предложивший способ исследования проходимости слуховых труб (опыт Вальсальвы) и описавший признак перелома подъязычной кости (дисфагия Вальсальвы); он прославился также попытками оперативного лечения болезней уха.
В клинической медицине 18-го века принципиальные сдвиги наметились только в акушерстве и психиатрии. В акушерстве они затронули и его теоретическую базу (разработка учений о женском тазе и о естественных родах), и практику родовспоможения (применение акушерских щипцов, операции кесарева сечения), и вопросы организации акушерской помощи. Нидерландский акушер Хендрик ван Девентер (1651--1724), заслуживший имя «отца современного акушерства», положил начало детальному изучению женского таза, в том числе его деформаций (общеравномерносуженный таз, плоский таз), осложняющих течение родов, и отметил особое клиническое значение проблемы узкого таза (1701); он разработал акушерскую тактику в родах и опубликовал одно из первых руководств по акушерству, которое было переведено и издано во многих странах Европы. Это было в самом начале века; ближе к его концу второй основоположник акушерства Жан Луи Боделок (1746--1810) опубликовал свое фундаментальное руководство по акушерству (1781). Он применил методику измерения женского таза, сохранившуюся и в современной медицине, был пионером выведения родильных отделений из больниц общего профиля в родильные дома и первым директором созданной в Париже якобинским Конвентом акушерской больницы Матерните. О характере научного мировоззрения Боделока свидетельствует его утверждение, что «акушерские операции могут быть доведены до степени геометрической точности; самый акт родов есть также лишь механический процесс, подчиненный законам движения». В Германии существенный вклад в разработку учения о женском тазе внес Л. Гейстер.
Во Франции, Великобритании, Германии открывали родильные палаты в больницах общего профиля и специализированные родильные дома, а затем и университетские кафедры повивальной науки. Первый родильный госпиталь с повивальной школой («Повивальный институт») был открыт в Страсбурге в 1728 г. (по другим данным, в 1725). Первый самостоятельный профессорский курс акушерства в университете (его читал ученик А. фон Галлера профессор Геттингенского университета Иоганн Георг Редерер, 1726--1763) и, возможно, первая акушерская клиника открылись в Геттингене в 1751 г. Оказание лечебного пособия при патологии беременности и родов перешло из рук акушерок к врачам-акушерам. В этом веке повивальное искусство стало повивальной наукой, то есть акушерством -- законной частью официальной университетской медицины и врачебной профессией.
Поворотную роль в развитии науки часто играют не факторы так называемой внутренней ее истории, то есть логика ее развития сама по себе, а события «внешней» по отношению к науке истории. Именно такое решающее влияние политической истории на ход формирования научной психиатрии мы наблюдаем в рассматриваемую эпоху. Французская революция конца 18-го века выдвинула на авансцену целую когорту врачей-политиков разной масти: от лютых якобинцев до умеренных реформаторов. Среди них были знаменитый Жан Поль Марат, один из вождей якобинцев, оставшийся в исторической памяти идеологом кровавого террора, но до того -- известный врач, практиковавший в Великобритании и Франции, автор пионерских научных работ в области электротерапии; Жозеф Гильотен, профессор анатомии в Сорбонне, который, исходя из гуманных соображений, предложил заменить специальным механизмом топор в руках палача для обезглавливания осужденных на казнь; этот механизм вошел в историю под названием «гильотины». Врачи-политики играли очень заметную роль в революционном Конвенте, все их помыслы были устремлены в будущее, но особой прозорливостью они, видно, не отличались: всю ночь на 28 июля 1794 г. они горячо спорили об устройстве сельского здравоохранения в будущей Франции, а наутро якобинская диктатура пала, к власти пришли термидорианцы.
Атмосфера революционного времени, дух всеобщих реформ, поддержка Конвента позволили коренным образом изменить принципы и тактику содержания и лечения психически больных; эту насущную задачу выполнил Филипп Пинель (1745--1826), автор трудов по вопросам меланхолии и мании, популярных руководств по внутренним болезням и душевным болезням, создатель клинической школы (среди его учеников -- Ж.Э.Д. Эскироль). В возглавляемых им парижских психиатрических учреждениях Бисетр и Сальпетриер он отменил наиболее жесткие меры «усмирения» психически больных (приковывание цепями, содержание в казематах и др.), ввел больничный режим, врачебные обходы, прогулки больных, организовал трудотерапию. Так был начат процесс превращения «сумасшедших домов» в психиатрические лечебницы, сложились условия для развития психиатрии как научной медицинской дисциплины. Поэтому есть все основания считать Пинеля одним из основоположников современной психиатрии.
С Французской революцией связано и повышение научного статуса медицины и ученых, которые ее представляли. Когда вместо упраздненной Королевской академии наук в 1794 г. был учрежден Национальный институт наук и искусств во главе с выдающимся математиком, астрономом, физиком П.С. Лапласом, то в это высшее научное учреждение Франции, по настоянию Лапласа, были включены и врачи; характерен основной аргумент Лапласа, решивший этот вопрос: если врачи будут вращаться среди ученых и работать совместно с ними, то и медицина станет наукой... Вообще, применительно к 17-му и 18-му векам можно отметить двойственное отношение общества к врачам и медицине: с одной стороны, доктора медицины принадлежали к привилегированному и материально обеспеченному слою общества, с другой -- врачи и медицина были любимой мишенью острых критичных умов (о чем свидетельствует, например, творчество Мольера, Фонтенеля, Вольтера, многих художников).
Что касается положения хирургов и акушеров, то именно в 18-м веке началось их реальное освобождение от средневековых пут, связывавших их с цехом цирюльников, и от унизительного подчинения докторам, о котором красноречиво свидетельствуют клятва французских хирургов «оказывать почет и уважение всем докторам... факультета, как то обязаны делать ученики», обструкции со стороны студентов немецких университетов при любой попытке профессора заговорить о необходимости уравнивания в правах врачей и хирургов и такой знаменательный факт, что в Великобритании только в 1800 г. произошло окончательное разделение хирургов и цирюльников. На кафедрах университетов хирургию преподавали вместе с анатомией и другими предметами; курс хирургии, как и акушерства, был сугубо теоретическим. Положение акушеров было еще сложнее, поскольку, например, в Париже, где существовало учебное заведение для повивальных бабок, последние, защищая свои корпоративные интересы, не допускали туда врачей, у которых поэтому не было условий для обучения акушерской практике. Вместе с тем еще в первой половине века были открыты Королевская академия хирургии в Париже (1731), где в отличие от университетов велось клиническое преподавание хирургии, изучалась хирургическая анатомия (в 1743 г. академия была полностью приравнена в правах к университету), а также хирургическая клиника в Дрездене (1748), родильный дом первого в Германии профессора акушерства И. Г. Редерера в Геттингене; они были «первыми ласточками» и потребовались все десятилетия 18-го века, чтобы европейские хирурги и акушеры были полностью уравнены с врачами в отношении образования и лечебной практики.
Подводя итог обсуждению развития клинической медицины в 18-м веке, то есть на начальном этапе ее истории, еще раз отмечу, что основное направление этого развития и характерные черты сложившейся к тому времени медицины позволяют нам рассматривать ее как эмпирическую область знаний. Только в 19-м веке медицина уверенно пошла по пути естественных наук.
Когда правителей государства был регент Филипп Орлеанский , дядя малолетнего короля Людовика XV. Так часто бывало – пока правитель малолетний, в делах беспорядок и расслабленность. Обычно пишут, что регент Филипп Орлеанский устраивал оргии. Конечно, пишут обычно больше, чем было. Но всё же, распущенность была изрядной.
Филипп Орлеанский был племянником короля Людовика XIV, и тот устроил ему брак со своей незаконнорожденной дочерью Франсуазой-Марией де Бурбон
, и дал за ней большой приданное. Незаконных детей от мадам де Монтеспан Людовик очень хотел узаконить, и вот дочь так выдал замуж за самого знатного принца Франции. Отказаться от такого мезальянса было невозможно, но Филипп Орлеанский жену, очевидно, не любил. Однако отдавал долг супружеской жизни, и у них родилось несколько детей, в том числе 6 прекрасных дочерей, чьё устройство было предметом заботы герцогини Орлеанской. 
Француаза-Мария Орлеанская. Портрет Француа де Труа.
Старшая дочь – Мария Луиза Элизабет Орлеанская
(1695-1719)– рано заблистала при дворе и рано скандально умерла. В 1710 году Луиза-Элизабет за месяц до 15 лет была выдана замуж за 24-летнего герцога Шарля Беррийского, законного внука Людовика XIV. Тут герцогиня Орлеанская в браке дочери обошла другую принцессу Бурбон. 
Портрет Пьера Гобер
Естественно, брак оказался не очень удачным. Королевская молодежь развлекалась, описывают вечеринки поколения внуков Людовика XIV, девушки тоже пили. Первый ребёнок родился мертвым, потому что король потребовал от беременной внучки ехать за город со всем двором. Затем в 1713 году родился сын, который прожил несколько месяцев. Герцог Берри завел любовницу. Молодая герцогиня тоже. Между супругами был скандал, молодая женщина планировала бежать с любовником во Фландрию. Но герцог Берри умер, упав с лошади, в возрасте 28 лет. Герцогиня -вдова родила через месяц дочь, чье отцовство неизвестно.
Николя де Ларжильер. Мария-Луиза-Элизабет в виде Флоры.
Герцогиня не соблюдала вдовство, её видели на маскарадах. Через год отец, став регентом, подарил её Люксембургский дворец, замок Медон, хорошее содержание. Она проводила приёмы и праздники «для своих», также принцесса участвовала в «оргиях» отца, что их даже обвиняли в кромесительной связи. Хотя эти «оргии» были обычными попойками, где узкий круг приближенных и дам вели себя непринужденно и говорили непристойности.
Начали ходить слухи, что принцесса беременна. Зимой 1716 года герцогиня болела сильной простудой, говорили – что она родила. Весной 1717 года герцогиня Берри принимала в Люксембургском дворце Петра I во время визита царя в Париж. Очевидцы говорили, что она толстая «как башня», потому что беременна, а защитники говорили – что она много ест. Вольтера за разговоры о беременности герцогини посадили в тюрьму. Лето 1717 года герцогиня провела в замке Ла Мюэтт, не ездила там верхом, не была на охоте. Это дало повод опять говорить, что она беременна, что у неё были тяжелые роды. В 1718 году опять слухи. Вольтер написал сатирическую пьесу Эдип с намеками, которая шла в театрах, и регент, и его дочь на ней побывали.
Портрет Пьера Гобера
В феврале 1719 года герцогиня в театре упала в обморок. Тут точно говорили, что она беременна. На ней было широкое платье. 2 апреля герцогиня родила дочь, отцом которой был лейтенант де Рион. Герцогиня была покорена этим честолюбивым молодым человеком. Но тяжелые роды заставили её задуматься о жизни. Чтобы не быть отвергнутой от церкви, герцогиня заключила с де Рионом брак. Вот этого её отец регент уже не простил, и отправил де Риона в армию. А герцогиня очень болела, она страдала от порочащих её слухов, у неё оказалась подагра – болезнь крайне редкая в таком молодом возрасте, но связанная с излишним весом, алкоголем. 21 июля принцесса умерла, не дожив месяц до 24-летия.
В юном возрасте две следующие дочери воспитывались в монастыре Шелль. Видимо, это было удачнее.
Луиза-Аделаида
(1698-1743) считалась самой красивой из дочерей герцога Орлеанского. В монастыре она интересовалась музыкой, науками, богословием и даже медициной. В 12 лет она появилась при дворе на свадьбе сестры. Вскоре ей сделал предложение двоюродный брат, Луи-Огюст де Бурбон, богатый наследник. Но она ему отказала. Рассматривалась возможность брака с принцем Шотландии, но эти, потерявшие корону Стюарты, были несерьезной партией. В 20 лет принцесса захотела выйти замуж за обычного дворянина, шевалье Сен-Мейсента, но родители были категорически против, был жесткий разговор с матерью, и Луиза-Аделаида решила уйти в монастырь. Родители тоже были против, но помешать не могли. 
портрет Пьера Гобера. Хранится в Эрмитаже
Луиза-Аделаида взяла в монашестве имя Батильда. Она много сделала для аббатства Шель и местных жителей. Умерла от оспы в 45 лет.
Портрет Жана-Баптиста Сонтера
Её близкой подругой была сестра Шарлотта-Аглая
(1700-61). 
Пьер Гобер
К ней тоже сватался Луи-Огюст де Бурбон, который так потом и не женился. Затем ещё рассматривался брак с кузенами и разными иностранными принцами. В 17 лет принцесса влюбилась в молодого придворного, герцога Ришелье, которого через некоторое время посадили в тюрьму за заговор. Шарлотта просила родителей освободить Ришелье и разрешить ей выйти за него замуж. 
Пьер Гобер
Но отец нашел ей жениха в Италии. В 1720 году Шарлотта-Аглая была выдана замуж за Франческо д’Эсте, наследного принца Модены. 
Пьер Гобер. Невеста с цветами
Муж полюбил её, у них родилось несколько детей. Но принцесса очень скучала по Франции, стремилась туда вернуться, а французские родственники её не ждали, не принимали при дворе. 
Никола де Ларжильер. Герцогиня Модены с семьей. 1733.
С годами она уже пыталась пристроить во Францию своих детей. А муж из-за её частых отлучек завёл любовницу. Тогда принцесса окончательно вернулась в Париж, где умерла в 1761 году.
Портрет неизвестного художника.
Луиза-Изабелла Орлеанская
(1709-42) была четвертой выжившей дочерью регента. Когда между Францией и Испанией была очередная война, заключение мира была связано с двойными брачными договорами: французский малолетний король Людовик XV должен был жениться на испанской принцессе, а Луизу-Изабеллу выдавали замуж за наследника испанского престола. В ноябре 1721 года принцесса отправилась из Парижа в Мадрид, и там в январе 1722 Луиза-Изабелла вышла за муж за инфанта Луиса. 
Пьер Гобер?
Её сестра обручилась с его младшим братом, но брак потом не состоялся. Непросто было в 12 лет освоить испанский придворный этикет. С испанскими родственниками у принцессы были конфликты, считалось, что она плохо воспитана. В 14 лет Луиза-Изабелла становится королевой Испании, когда её свёкор под влиянием депрессии решил удалиться от управления и передал власть сыну. Но юный король через полгода умирает от оспы. 
Жан Ранк
Луиза-Изабелла вдова ещё до 15 лет, и договоренности с Францией расторгнуты, она уезжает в Париж, и её даже не платят испанскую королевскую пенсию. А во Франции она тоже особо никому не нужна, скромно живет во дворце Люксембург, посвящает время религии.
Филиппина-Элизабет
(1714-34) в детстве воспитывалась в монастыре с младшей сестрой. А в 1722 году едет в Мадрид к старшей сестре, чтобы обручиться с испанским принцем Карлосом. Принцесса очень понравилась испанским родственникам. Её называли ангелом, её жених с удовольствием с ней общался. Красота и ум привлекли испанский двор, но осложнили отношения со старшей сестрой, будущей королевой. Но уже после вдовства Луизы-Изабеллы помолвка Филиппины была всё же расторгнута в 1728 году. Обе принцессы возвращались на родину. При испанском дворе Филиппину провожали с грустью, в отличии от её сестры. Мать Филиппины герцогиня Орлеанская не оставила надежды выдать дочь замуж за принца Карлоса, переговоры возобновились, когда он стал герцогом Пармы. Герцог сказал послу Франции, что он любит Филиппину и хотел бы жениться, но против правительство Испании. Через несколько лет Карлос стал королем Сицилии и мог жениться, но Филиппин умерла от оспы в 20 лет. 
Жан-Марк Натье. 1731.
Луиза-Диана Орлеанская
(1716-36) – младшая дочь регента. В 1732 году благодаря договоренности её матери с принцессой Конти Луиза-Диана вышла замуж за кузена Луи-Француа де Бурбона, принца Конти. В 1734 году Луиза-Диана родила сына, а затем умерла при вторых родах. 
Пьер Гобер
Источники:
Мемуары герцога Сен-Симона, заслуживают отдельного внимания
Вполне справедливо считается одной из самых лучших в мире. А в 2000-м году Всемирная организация здравоохранения даже назвала Францию лучшей в мире по уровню медицинского обслуживания. Около 99% французов имеют обязательное медицинское страхование (ОМС) . При этом французское здравоохранение предусматривает и частное страхование.
Во Франции Общая государственная программа страхования по болезни возмещает застрахованному лицу 75% затрат на медицинское обслуживание (деньги поступают на карточный счет). Благодаря этому медицинская помощь более доступна для населения. Страховка, покрывающая 100% расходов на лечение, выплачивается инвалидам, больным диабетом, астмой, эпилепсией , раком, женщинам на поздних сроках беременности, а также при несчастном случае.
В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также до 90% стоимости лекарств.
Если француз хочет получить возмещение в полном объеме, то ему нужно застраховаться дополнительно в какой-нибудь частной страховой компании, которые объединены в Федерацию страховых обществ. Около 93% французов имеют дополнительную медицинскую страховку (она обходится им как минимум в 200 евро в год).
Финансирование медицинских учреждений осуществляется из государственного бюджета , обязательного медицинского страхования (треть страхового взноса ложится на граждан и две трети на работодателей) и личных средств граждан.
Государственная организация социального страхования Франции «Securite social» подписывает с врачами контракты, в которых указываются тарифы на все медицинские услуги. Тарифы ежегодно пересматриваются, что часто влечет рост их стоимости.
Клиника первого класса "Ля Мюет" в Париже
Амбулаторная медицинская помощь
Амбулаторную медицинскую помощь французам оказывают семейные врачи (врачи общей практики). По данным Евростата, статистического органа Евросоюза, в 2013 году на 1 000 французов приходился 1 семейный врач. и Бельгии.
Семейные врачи осматривают пациента, принимают решение о его дальнейшем лечении и выписывают рецепты. В случае необходимости его отправляют на исследование в больницу или к врачу узкой специализации.
Стационарная медицинская помощь
Больницы во Франции бывают двух типов: государственные (hôpitaux) и частные (cliniques). Причем в каждом департаменте обязательно есть как минимум одна государственная больница общего уровня. Многие врачи работают одновременно и в государственной больнице, и в частной клинике.
Практически все частные клиники входят в систему французского здравоохранения. Семейный врач может направить пациента как в государственную, так и в частную больницу (в зависимости от того, как будет лучше для больного). Обязательное медицинское страхование возмещает около 80% стоимости лечения в больнице. Страховка не покрывает проживание и питание в медучреждениях (примерно 18 евро в день), поэтому французы часто прибегают к дополнительному медицинскому страхованию.
Послеоперационній обед в частной клинике. Фото: pora-valit
Неотложная медицинская помощь
Служба скорой медицинской помощи во Франции называется SAMU (Service d"Aide Médicale d"Urgence). Она есть во всех французских городах и даже в небольших населенных пунктах.
В каждом французском автомобиле «скорой помощи» находится специализированная медицинская бригада. Пользоваться услугами SAMU можно только если человек действительно чувствует себя очень плохо и его жизнь находится под угрозой. Парамедики и медики из SAMU оказывают больному первую помощь на месте, а потом везут его в ближайшую больницу.
Существует и частные фирмы «скорой помощи», которые имеют соответствующие контракты с государством.
Первую неотложную медицинскую помощь французам также оказывают пожарные команды, но только при чрезвычайных ситуациях.
Одноместная палата (оплаченная дополнительно) в государственной клинике Парижа. Фото: pora-valit
Политика в системе здравоохранения
Система здравоохранения во Франции координируется и управляется специальным Министерством. Деньги, поступающие по государственной программе медицинского страхования, перечисляется врачам, больницам, клиникам и пациентам организацией социального страхования Франции «Securite social» и её субподрядчиками (фондами дополнительного медицинского страхования Mutuelles).
Достоинства французской системы здравоохранения
Власти Франции регулируют стоимость медицинских услуг, поэтому они не очень дорогие (по западноевропейским меркам, конечно). К тому же обязательное медицинское страхование (ОМС) выплачивает значительное возмещение за посещение врачей. Консультация семейного врача стоит в среднем 23 евро, но при этом государство часть суммы потом компенсирует.
Пользоваться системой общественного здравоохранения может любой француз, даже если он и не работает. Французы могут выбрать любого семейного врача, а также обратиться к специалисту узкого профиля без направления (правда, в этом случае денежное возмещение будет меньше).
ОМС гарантирует бесплатный профилактический полный медицинский осмотр каждые два года, что благоприятно сказывается на продолжительности жизни французов.
Правительство Франции тратит ежегодно на здравоохранение около 11,8% от ВВП (валового внутреннего продукта), что является довольно высокой цифрой. составляют более 17% от ВВП, а в Гонконге - только 5,4% от ВВП.
Недостатки французской системы здравоохранения
Иногда система здравоохранения во Франции, оставаясь одной из самых лучших в мире, подвергается критике. Так, некоторые эксперты считают, что французские врачи выписывают слишком много рецептурных медицинских препаратов, что может привести к проблемам со здоровьем.
Базовая медицинская страховка не возмещает некоторые медицинские услуги, в том числе и упаковку лекарств. Это небольшие суммы, но если их сложить вместе, то получится не очень дешево.
Недовольны существующей системой медстрахования французские работодатели, которым приходится платить значительные суммы в виде налогов, чтобы таким образом покрыть расходы на здравоохранение.