Январь 18, 2018 Нет комментариев

Кардиалгией называют все боли слева от грудины и в левой половине грудной клетки, которые отличаются по клинике от стенокардии покоя и напряженияИх диагностика основывается на жалобах, сборе анамнеза, клинических и инструментальных методах исследования.

Причины кардиалгии

Причинами кардиалгий могут быть:

1. Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса:
   • Симпаталгия.
   • Остеохондроз.
   • Шейно – плечевой синдром.
   • Синдром Фальконера – Ведделя
   • Синдром передней лестничной мышцы.
   • Межреберная невралгия
   • Плечелопаточный периартрит
2. Патология ребер:
   • Синдром Цириакса.
   • Синдром Титце.
3. Заболевания брюшной полости, желудочно – кишечного тракта.
   • Диафрагмальная грыжа, эзофагит.
   • Пептическая язва пищевода.
4. Заболевания легких, плевры, средостения.
   • Инфаркт легких.
   • Плевриты.
5. Хронические тонзиллиты, миокардиты, перикардиты.
6. Хронический алкоголизм.
7. Климактерический синдром.
8. Нейроциркуляторная дистония.

Диагностика

Все эти заболевания могут вызывать боль в области сердца. Диагноз кардиалгия можно поставить во всех случаях, когда причиной болей в левой половине сердца является не стенокардия.

Чем отличается приступ стенокардии от синдрома кардиалгии?

• Приступообразностью.
• Кратковременностью приступа.
• Боль быстро прекращается после приема нитроглицерина.

При стенокардии напряжения боль в области сердца непродолжительная, после прекращения физической нагрузки или приема нитратов сразу исчезает. Если при этом возникает падение артериального давления, то можно подумать об инфаркте миокарда.
При стенокардии покоя классический приступ возникает в покое или ночью во сне, обычно без физической нагрузки.

Приступ стенокардии могут сопровождать и другие симптомы. Это иррадиация боли в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, удушье, тахикардия. Но они не являются специфическими и могут быть симптомами и других кардиалгий. Любая боль, которая может возникнуть в левой половине грудной клетки, расценивается как синдром кардиалгия.

При постановке диагноза следует оценивать следующие характеристики боли:

1. Локализация. Для стенокардии характерна локализация за грудиной. Но такую локализацию боли могут давать и заболевания пищевода, перикардит, реберный хондроз. Боль в прекардиальной области может иметь и некардиальное происхождение, особенно когда она носит кратковременный колющий характер.
2. Иррадиация. Типична иррадиация в шею, руку, нижнюю челюсть. Может также наблюдаться при грудном радикулите, опоясывающем лишае, перикардите, расслоение аорты.
3. Тип начала. Боль при стенокардии нарастает постепенно.
4. Характер боли – описание может быть очень разным, так как больные рассказывают о ней по-разному.
5. Длительность. Приступ стенокардии длится от3 до 15 минут.
6. Связь боли с физической нагрузкой. Боль при стенокардии возникает на высоте нагрузки, эмоционального стресса, перемене погоды.

При обращении больного к врачу с жалобами на боли в грудной клетке, должна проводиться дифференциальная диагностика кардиалгий.

Для уточнения диагноза проводятся следующие исследования:

• Общий анализ крови, мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Анализ крови на глюкозу.
• Электрокардиография.
• Эхокардиография.
• Суточный мониторинг ЭКГ
• Рентгенография.
• Электрокардиографические нагрузочные тесты.

Кардиалгия – код МКБ 10

Боль в горле и в груди (R07)

Лечение кардиалгий проводится после уточнения диагноза. Лечится основное заболевание, которое вызвало синдром кардиалгии

• Боль в левой половине грудной клетки, реже за грудиной, в левой подмышечной области. Боль часто зависит от положения тела, например, появляется при наклоне вперед или поднятии левой руки вверх, может изменяться при вдохе.
• По характеру боль может быть различной: колющей, режущей, ноющей. Крайне редко боль при кардиалгии приобретает давящий или сжимающий характер. В этом случае возможен вариант сочетания кардиалгии и стенокардии (боли в результате сужения сосудов сердца). Боль может быть мимолетной (« прокол»), краткосрочной (минуты) и длительной (часы, дни, недели, даже месяцы).
• Кардиалгия у многих пациентов сопровождается страхом внезапной смерти, чувством нехватки воздуха, приступом паники, потливостью, учащенным сердцебиением.

Причины

Причины возникновения кардиалгии разделяются на сердечные и внесердечные.
Сердечные причины кардиалгии.

• Поражение миокарда (мышцы сердца).
  • Миокардит - воспаление мышцы сердца, возникающее на фоне острой вирусной инфекции (например, простуда, ) или через 2-3 недели после бактериальной инфекции (например, ).
  • Дисгормональная кардиомиопатия - проявляется выраженной кардиалгией в сочетании с некоторыми нарушениями на электрокардиограмме. Возникает при заболеваниях щитовидной железы, в подростковом возрасте, при лечении опухолей половыми гормонами.
  • Гипертрофия миокарда - утолщение мышцы сердца, возникающее при длительном повышении артериального давления, интенсивных многократных нагрузках, у спортсменов. Иногда встречается наследственное заболевание – . При гипертрофии миокарда утолщенная мышца сердца требует повышенного поступления кислорода и питательных веществ. Боль в области сердца связана с тем, что сосуды сердца остаются в прежнем количестве и размерах и не могут обеспечить повышенные потребности утолщенной мышцы.
  • Поражения эндокарда (внутренней оболочки сердца). Своевременное лечение позволяет предотвратить появление порока сердца у таких больных.
  • Поражения перикарда (наружной оболочки сердца). Кардиалгия зависит от положения тела – усиливается при наклоне вперед, в положении на левом боку. Боль вначале носит интенсивный характер, связана с трением внутреннего и наружного листков перикарда. По мере накопления жидкости в околосердечной сумке интенсивность боли уменьшается, она становится постоянной, ноющей. На фоне терапии при рассасывании жидкости в околосердечной сумке боль снова усиливается на несколько дней, затем проходит окончательно.
  • Поражение клапанного аппарата сердца. Чаще всего неприятные ощущения в области сердца возникают при – провисании одной или обеих створок митрального клапана с его неполным закрытием. Это один из вариантов синдрома дисплазии соединительной ткани сердца – аномалии развития сердца, возникающей внутриутробно, часто сочетающейся с аномалиями развития соединительной ткани любых других органов. В последние годы дисплазия соединительной ткани стала исключительно частым состоянием, имеющимся примерно у каждого второго человека. Риск развития аритмий сердца, а также положительный эффект от применения препаратов магния у многих пациентов требует проведения своевременной диагностики и лечения.

Внесердечные причины кардиалгии.

• Заболевания нервной системы.
  • Нейроциркуляторная дистония. Возникает при нарушении баланса различных отделов нервной системы. Боль длительная, сопровождается быстрой утомляемостью, чувством нехватки воздуха, спазма в горле, « остановки сердца». Возможна повышенная тревожность, эмоциональная возбудимость. Диагноз ставится пациентам в возрасте до 35 лет, в более старшем возрасте необходим поиск другой причины этого состояния.
  • Шейный и грудной остеохондроз (разрушение межпозвоночных хрящей) и грыжа (выпячивание) межпозвоночного диска вызывают сдавление нервных волокон. В данных ситуациях боль не связана с физической нагрузкой, но возникает при определенном положении головы и рук, когда сдавление нервов увеличивается. Боль может усиливаться ночью или возникать только во время ночного сна, так как длительное неизменное положение тела усиливает давление на нерв.
  • Шейно-плечевой синдром – возникает вследствие сдавления подключичных сосудов (артерии и вены) и плечевого нервного сплетения при дополнительном шейном ребре или при патологическом утолщении (гипертрофии) передней лестничной мышцы. В данной ситуации боль возникает при работе с поднятыми руками, при ношении тяжестей. Очень характерным для шейно-плечевого синдрома является снижение артериального давления на руке на стороне поражения.
  • Повреждение межреберных нервов при отличается значительной интенсивностью боли, которую не всегда могут снять даже сильнодействующие препараты. У лиц, переболевших ветряной оспой, часто происходит « консервация» (сохранение) вызвавшего ее вируса герпеса 2 типа в спинномозговых ганглиях – утолщениях нервов. Боль обычно возникает после ослабления иммунитета (например, переохлаждение, инфекция, стресс). Кардиалгия длится 2-3 суток по мере движения вируса герпеса 2 типа от места его « спячки» до конечных веточек нервов на коже. Как только вирус проявляется на коже в виде пузырьковых высыпаний, боль значительно уменьшается, сменяясь кожным зудом. Кардиалгия при опоясывающем лишае нередко сопровождается изменениями на электрокардиографии (ЭКГ), напоминающими инфаркт миокарда (развитие гибели участка мышцы сердца в результате закрытия просвета питающего его сосуда).
  • Неврозы, депрессии – изменения со стороны центральной нервной системы (коры головного мозга), при которых у пациента возникают различные жалобы (боли в различных частях тела, страх, « ползание мурашек» и т.д.), но поражения органов не выявляются при тщательном обследовании.

• Заболевания желудочно-кишечного тракта.
  • Высокое расположение диафрагмы, обусловленное вздутием желудка или кишечника. Боль возникает в положении лежа после еды, проходит при принятии вертикального положения.
  • Диафрагмальная грыжа, возникающая при растяжении пищеводного отверстия диафрагмы или разрыве диафрагмы со смещением органов брюшной полости в грудную полость. Кардиалгия в данной ситуации чаще длительная, ноющая, располагается за грудиной.
  • . Боль чаще возникает после еды, не проходит после использования анальгетиков (обезболивающих препаратов), проходит после приема антацидов (препаратов, снижающих кислотность желудочного сока).
  • Язва (повреждение стенки) и спазм (сжатие) пищевода, (воспаление пищевода) могут сопровождаться кардиалгией. Отличительная особенность – боль ощущается при прохождении пищи по пищеводу.

• Заболевания опорно-двигательной системы.
  • Синдром Титце – болезненное утолщение реберных хрящей, чаще 2-4 ребер. Возникает преимущественно у людей старше 40 лет при асептическом (то есть без инфекции) воспалении межреберных хрящей по неизвестной причине.
  • Травмы ребер - могут сопровождаться кардиалгией. В этой ситуации, как и при синдроме Титце, боль усиливается при прощупывании поврежденных участков ребер.

• Заболевания органов дыхания.

В ткани легких нет болевых рецепторов, поэтому кардиалгия может быть связана с поражением дыхательных путей (трахеи и бронхов) или оболочки легкого – плевры. Кардиалгию могут вызывать:

• и (воспаление трахеи и бронхов);
• (воспаление плевры);
• плевропневмония (воспаление легкого с вовлечением плевры);
• (повышение давления в сосудах легких);
• инфаркт легкого (гибель участка легкого вследствие закрытия питающего его сосуда);
• (опухоль всегда растет из ткани бронхов, а не легких).

Отличительная особенность – возможная связь боли с дыханием (например, она усиливается при глубоком вдохе и проходит при задержке дыхания).

• Заболевания органов средостения.

При развитии патологического процесса в средостении (участок грудной полости между легкими) со сдавлением нервов (медиастинит, то есть воспаление средостения или опухоль лимфоузлов средостения) возникает длительная ноющая, тянущая боль. Интенсивность боли возрастает со временем. Часто к ней присоединяется одышка. Существует риск возникновения внутреннего кровотечения. Диагноз легко устанавливается при рентгенологическом исследовании.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) появилась боль в области сердца, где она возникает, какова ее длительность, характер (ноющая, колющая и др.). Важно уточнить, что приводит к появлению боли (например, нагрузка, изменение положения тела) и что – к ее исчезновению. Какими ощущениями сопровождается боль в области сердца (одышка, страх смерти, учащенное сердцебиение и др.).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, кто пациент по профессии (был ли у него контакт с вредными веществами), принимал ли он в течение длительного времени какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела), проводилось ли лечение гормональными препаратами, были ли травмы грудной клетки или инфекционные заболевания.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явлений застоя в легких, расширения границ сердца, наличие высыпаний на коже (например, пузырьки в межреберных промежутках при опоясыващем лишае). Измеряется артериальное давление и пульс на обеих руках.
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
• Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антимиокардиальных антител (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать мышцу сердца) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
• Определение уровня гормонов крови (половые гормоны, гормоны щитовидной железы) - проводится при подозрении на гормональные нарушения, которые могли стать причиной кардиалгии.
• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) - позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку.
• Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование сердца) - определяет размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке).
• Рентгенография органов грудной клетки - оценивает состояние средостения (например, наличие опухоли средостения), размеры и расположение сердца, наличие заболеваний легких и ребер.

В большинстве случаев эти обследования позволяют установить причину кардиалгии или заподозрить, с поражением какого органа она связана. После этого пациент направляется к узкому специалисту, который назначает дополнительное обследование. Например, назначает эндоскопическое исследование пищевода и желудка, анализ кислотности желудочного сока; – магнито-резонансную томографию (МРТ) позвоночника, – компьютерную томографию (КТ) легких и так далее.
Огромное разнообразие причин кардиалгии требует своевременного обращения пациента к .

Лечение кардиалгии

Для того чтобы пациент перестал ощущать кардиалгию, необходимо вылечить заболевание, которое ее вызывает. Лечение проводится узким специалистом ( , и др.).

• Изменение образа жизни. Например, при нейро-циркуляторной дистонии, то есть нарушении работы нервной системы, необходим длительный глубокий сон, регулярные физические упражнения (ходьба, бег, плавание, езда на веловипеде), исключение стрессовых ситуаций (например, рекомендуется прекратить ездить за рулем, поменять работу и др.).
• Психотерапия. Например, при климактерической кардиомиопатии (повреждении мышцы сердца при колебании уровня половых гормонов в период перехода организма от половой зрелости к пожилому возрасту) выполнение рекомендаций психотерапевта позволяет значительно уменьшить частоту и силу неприятных ощущений (болей в области сердца, одышки, приступов тревоги, сердцебиения и др.).
• Кратковременное лечение. Например, при опоясывающем лишае (заболевание, вызванное активацией имеющегося вируса ветряной оспы) проводится физиотерапевтическое лечение (ультрафиолетовое облучение), обработка высыпаний антисептическими (уничтожающими микроорганизмы) и подсушивающими средствами, витаминотерапия, повышение иммунитета (защитных сил организма), противовирусное лечение.
• Длительная медикаментозная терапия. Например, при миокардите пациент должен:
  • не менее месяца ограничивать физические нагрузки;
  • принимать противоспалительные препараты;
  • в ряде случаев использовать антибактериальные средства и антиаритмические (поддерживающие правильный сердечный ритм) препараты;
  • мочегонные (убирающие из организма излишки жидкости) препараты.
• Прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (лекарства, поддерживающие нормальный уровень артериального давления и обеспечивающие защиту сердца, сосудов и почек).
• Оперативное лечение. Например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (то есть расширении отверстия для пищевода в диафрагме (грудобрюшной преграде) со смещением органов брюшной полости в грудную полость) проводится возвращение на положенное место органов брюшной полости и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Самолечение крайне опасно и может принести непоправимый вред здоровью.

Осложнения и последствия

Осложнения и последствия кардиалгии зависят от причины, вызвавшей ее.

• Некоторые заболевания характеризуются благоприятным течением, например, нейро-циркуляторная дистония (нарушение состояния нервной системы) или остеохондроз (разрушение межпозвоночных дисков со сдавлением рядом расположенных нервов).
• Другие болезни при несвоевременном выявлении значимо ухудшают качество жизни и могут сократить ее продолжительность. Например:
  • опухоли средостения и легких могут служить причиной затруднений дыхания и кровотечения в грудную полость;
  • миокардит (воспаление мышцы сердца) приводит к нарушениям сердечного ритма и явлениям сердечной недостаточности;
  • (формирование дефектов стенки желудка) может осложниться язвенным кровотечением или малигнизацией (переходом в раковую опухоль).

Профилактика кардиалгии

Ведение здорового образа жизни является универсальным методом профилактики. Избежать возникновения большинства причин кардиалгии помогают:

• соблюдение режима труда и отдыха (рекомендуется избегать слишком интенсивных физических нагрузок, при длительной работе в положении сидя необходимо делать гимнастику для позвоночника каждые 2 часа по 10-15 минут, сон должен быть продолжительностью не менее 7-8 часов);
• регулярная, но не чрезмерная физическая нагрузка;
• рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи);
• исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок (стрессы, конфликтные ситуации на работе и дома);
• своевременное обращение за медицинской помощью к врачу- , который может назначить обследование и направить больного к профильному специалисту.

Впервые мысль о функциональной патологии сердца высказал в 1871 г. Де Коста, описав клинику «раздраженного сердца». Сердечно-сосудистые расстройства, наблюдавшиеся у солдат во время первой Мировой войны, получили определение как «солдатское сердце». Следует особенно подчеркнуть роль отечественных военных ученых-медиков в клинической расшифровке функциональных заболеваний сердца и выделения их в качестве самостоятельной нозологической формы - нейроциркуляторной дистонии (НЦД) - Н.Н. Савицкой, В.П. Никитина, В.П. Жмуркина. В последние годы большой вклад в изучение данной проблемы внесли В.И. Маколкин, В.С. Волков, Т.А. Сорокина, а в Нижнем Новгороде - Г.М. По­калев, В.Г. Вогралик, А.П. Мешков .

По меньшей мере два обстоятельства придают функциональным болезням сердца проблемное звучание: во-первых, преобладание среди больных людей молодого возраста, во-вторых, значительный удельный вес гипердиагностики органической патологии со всеми вытекающими отсюда последствиями социального, правового и психологического порядка.

Говоря о функциональной патологии сердца, следует отметить условность этого термина (функциональность), ибо современное понимание сущности болезни обязательно предполагает субстрат патологического процесса, утверждает единство структуры и функции. В частности, у этих больных найдены изменения на клеточном и субклеточном уровнях, нарушения гормонального профиля, транскапиллярного обмена, микроциркуляции. В этом отношении для обозначения данной категории больных более правомочен термин «функционально-структурные заболевания сердца» (ФСЗС) . Однако в чисто клиническом плане этот термин подразумевает отсутствие видимых органических сердечно-сосудистых изменений по данным общеклинического обследования.

Для НЦД обоснованным можно считать такое определение - это полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются лабильность пульса и АД, кардиалгии, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к стрессовым ситуациям, доброкачественность течения и хороший жизненный прогноз .

В данной работе термины «ФСЗС» и «НЦД» мы рассматриваем как синонимы, сделав акцент на кардиальных проявлениях, которые в принципе являются частью многоплановой клиники НЦД.

Этиология и патогенез ФСЗС

В основе патогенеза заболевания лежит низкая адаптация к стрессовым ситуациям с расстройством гомеостаза и функциональными нарушениями . Имеются основания полагать, что психоэмоциональные нарушения при НЦД можно рассматривать как вторичные соматогенно обусловленные неврозоподобные состояния.

Несколько о другой последовательности неврогенных и соматических изменений при НЦД говорят работы А.М. Вейна с соавт. и А.П. Мешкова . По их мнению, становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своем обусловлено дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и графически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых) образований.

С академической точки зрения целесообразно рассматривать: 1) факторы, способствующие возникновению НЦД, и 2) вызывающие факторы .

1. Факторы предрасполагающие, способствующие возникновению НЦД (внутренние факторы):

1) наследственно-конституциональная предрасположенность;

2) периоды гормональной перестройки организма (беременность, роды, пубертатный период, дизвариальные расстройства);

3) особенности личности больного (тревожные, мнительные, акцентуированные личности);

4) гиподинамия с детских лет;

5) очаговая инфекция, шейный остеохондроз.

2. Вызывающие факторы (внешние факторы):

1) острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения;

2) инфекции (тонзиллогенная, вирусная);

3) физические и химические воздействия (токи СВЧ, вибрация, ионизирующая радиация, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации);

4) злоупотребление алкоголем;

5) переутомление.

Взаимодействие внутренних и внешних факторов ведет к нарушению на любом уровне сложной нейрогуморальной и метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причем ведущим звеном патогенеза НЦД является поражение гипоталамических структур мозга, играющих координирующую и интегральную роль в организме. По мнению В.И. Маколкина , ведущая роль в развитии НЦД отводится наследственно-конституциональным факторам, которые проявляются в виде: 1) функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности; 2) особенностей течения ряда метаболических процессов и 3) измененной чувствительности периферического рецепторного аппарата. Нарушения регуляции проявляются в виде дисфункции симпатоадреналовой и холинергических систем, гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, расстройств водно-солевого и кислотно-основного состояний, кислородного обеспечения физических нагрузок, снижения кислорода в тканях. Все это ведет к активации тканевых гормонов (катехоламинов, гистамина, серотонина и др.) с последующими расстройствами метаболизма, микроциркуляции с развитием дистрофических процессов в миокарде .

Клинические проявления ФСЗС

Основной клинической особенностью больных ФСЗС является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур. Г.М. Покалев описывает у больных НЦД около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. В.И. Маколкин и соавт. отмечают наличие у них около 100 жалоб.

Наиболее частые симптомы НЦД: кардиалгии, астения, невротические расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегетативно-сосудистые пароксизмы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в суставах, отечность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице, субфебрилитет, обмороки.

Наиболее устойчивые признаки: 1) кардиалгии; 2) сердцебиения; 3) сосудистая дистония; 4) вегетативные дисфункции; 5) дыхательные расстройства; 6) системно-невротические нарушения.

Ведущие клинические синдромы:

Синдром вегетативной дисфункции - красный дермографизм, локальная потливость, зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, гипергидроз и акроцианоз кистей рук, тремор кистей, неинфекционный субфебрилитет, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии.

Синдром психических нарушений - эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушение сна, ощущение страха, кардиофобии. У больных НЦД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений . Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье, активность в период болезни снижается.

Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром - быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина .

Гипервентиляционный (респираторный) синдром - это субъективные ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха, потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза, клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта. Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам .

Синдром сердечно-сосудистых нарушений - кардиалгии, колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы, изменения на ЭКГ, аритмии.

Синдром цереброваскулярных нарушений - головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, склонность к обморокам. В основе их развития лежат церебральные ангиодистонии, патогенетической основой которых является дисрегуляция тонуса сосудов мозга гипертонического, гипотонического или смешанного характера . У части больных с упорным цефалгическим синдромом имеет место нарушение тонуса не только артериальных, но и венозных сосудов так называемая функциональная венозная гипертензия .

Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений - тканевые отеки, миалгии, ангиотрофоневроз, синдром Рейно. В основе их развития лежат нарушения транскапиллярного обмена и микроциркуляции.

Клинические проявления кардиальных нарушений

НЦД кардиального типа как клинический вариант ФСЗС является наиболее распространенной формой. Именно она обусловливает гипердиагностику органической патологии сердца, что в свою очередь чревато серьезными последствиями: отлучение от занятий физкультурой и спортом, необоснованное освобождение от воинской службы, предостережение относительно беременности и родов, легкомысленное удаление миндалин, ненужное назначение тиреостатических, противовоспалительных, антиангинальных и других средств, ятрогении .

Среди ведущих кардиальных синдромов следует выделить: кардиалгический, тахикардиальный, брадикардический, аритмический, гиперкинетический.

Кардиалгический синдром - встречается почти у 90% больных . Кардиалгии связывают с повышенной восприимчивостью ЦНС к интероцептивным раздражителям, вегетологи расценивают их как симпаталгии . Раз возникнув, кардиалгия закрепляется с помощью механизма самовнушения либо условного рефлекса. Боли могут быть различного характера: постоянные ноющие или щемящие в области верхушки сердца, интенсивное продолжительное жжение в области сердца, приступообразная затяжная кардиалгия, приступообразная кратковременная боль или боль, возникающая в связи с физической нагрузкой, но не мешающая продолжению нагрузки.

В постановке диагноза несомненна помощь нагрузочных и медикаментозных проб. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у больных ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной реверсии, во втором - нет. Помощь оказывают инвазивные методы, динамика лактата во время предсердной стимуляции.

Тахикардический синдром - характеризуется повышением автоматизма синоатриального узла (СА-узла) с увеличением числа сердечных сокращений до 90 и более в минуту. Чаще в основе синдрома лежит повышение тонуса симпатической нервной системы, реже - понижение тонуса блуждающего нерва .

Синусовая тахикардия существенно лимитирует физическую работоспособность больных, в чем убеждает проведение проб с дозированной физической нагрузкой. Частота сердечных сокращений достигает субмаксимальных для данного возраста величин уже при выполнении работ малой мощности - 50-75 Вт. При синусовой тахикардии число сердечных сокращений в покое редко превышает 140-150 ударов в минуту.

Брадикардический синдром предполагает замедление биений сердца до 60 в минуту и менее вследствие снижения автоматизма СА-узла, обусловленного увеличением тонуса блуждающего нерва. Критерием синусовой брадикардии следует считать урежение частоты сокращений до 45-50 ударов в минуту и менее. Брадикардический вариант встречается гораздо реже. При более выраженной брадикардии возможны жалобы на головные и прекардиальные боли, головокружение при быстром разгибании туловища или переходе в ортостаз, склонность к предобморочным и обморочным состояниям. Определяются и другие признаки вагоинсулярного преобладания: плохая переносимость холода, избыточная потливость, холодный гипергидроз ладоней и стоп, цианоз кистей рук с мраморным рисунком кожи, спонтанный дермографизм . На ЭКГ возможно появление «гигантских» («вагусных») зубцов Т в грудных отведениях, особенно в V2-V4.

Аритмический синдром. У больных с функциональными заболеваниями сердца в рамках аритмического синдрома чаще встречается экстрасистолия, реже - наджелудочковые формы пароксизмальной тахикардии, крайне редко - пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий .

Нарушения ритма при функциональных заболеваниях сердца чаще всего приходится дифференцировать с миокардитами легкого течения (ревматическими и неревматическими), миокардиодистрофиями, рефлекторными воздействиями на сердце (остеохондроз, патология желчного пузыря), гиперфункцией щитовидной железы и, особенно, с синдромом малых аномалий сердца, о чем речь пойдет далее.

Гиперкинетический синдром представляет собой самостоятельную клиническую разновидность функциональных заболеваний сердца. Как и другие кардиальные синдромы, он относится к центрогенно обусловленным вегетативным расстройствам. Конечным звеном его патогенеза является повышение активности бета-1-адренорецепторов миокарда на фоне и вследствие симпатадреналового преобладания. В итоге формируется гиперкинетический тип кровообращения с характерной гемодинамической триадой : 1) увеличение ударного и минутного объемов сердца, намного превосходящих метаболические потребности тканей; 2) увеличение скорости изгнания крови из сердца и 3) компенсаторное падение общего периферического сосудистого сопротивления. Это единственная форма функциональных заболеваний сердца, которая чаще встречается у юношей, особенно призывного и близкого к нему возраста.

Малые аномалии развития сердца у лиц молодого возраста

К основным малым аномалиям развития сердца (МАРС) относят: пролапс митрального клапана, открытое овальное окно, добавочная (дополнительная) хорда левого желудочка. Кроме того, описаны и другие формы МАРС: двустворчатый аортальный клапан, изолированные аневризмы, межпредсердной и межжелудочковой перегородок небольших размеров.

Существует две точки зрения на природу этих аномалий.

1. МАРС обусловлены наследственной детерминированностью, что позволяет рассматривать их в рамках врожденного порока сердца.

2. Эти аномалии следует представлять в аспекте синдрома дисплазии соединительной ткани.

Актуальность и необходимость ранней диагностики МАРС обусловлены их значительной распространенностью синдрома, высокой частотой развития нарушений сердечного ритма (наджелудочковая и желудочковая паркосизмальная тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, дисфункция синусового узла), что может привести к гемодинамическим нарушениям и даже - к внезапной смерти. Кроме того, такие общеклинические проявления, как вегетативные сдвиги, кардиалгии, снижение толерантности к физической нагрузке, социальная дизадаптация, в условиях отсутствия существенных объективных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы сближает их с функциональной патологией (НЦД) и ставит необходимость их четкого разграничения.

Рассмотрим основные клинико-инструментальные критерии диагностики наиболее распространенных форм синдрома МАРС .

Пролапс митрального клапана. У лиц молодого возраста - это наиболее часто диагностируемый синдром, особенно при обращении по поводу кардиалгии. Его отмечают следующие диагностические критерии:

клинические - кардиалгии, периодическое сердцебиение, непереносимость интенсивных физических нагрузок, быстрая утомляемость, головокружение, периодические перебои в работе сердца, немотивированная слабость, неполная социальная адаптация в организованных коллективах (психоэмоциональная нестабильность);

аускультативные - среднепозднесистолические щелчки в сочетании с позднесистолическим шумом на верхушке;

рентгенологические - малые размеры сердца, иногда - выбухание дуги легочной артерии;

электрокардиографические - изолированная инверсия зубцов Т в отведениях II, III, aVF либо с инверсией в грудных отведениях, часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса, вертикальное положение электрической оси сердца;

эхокардиографические - изолированное умеренное систолическое прогибание митральных створок в четырехкамерной проекции, смещение септальных створок в систолу за точку коаптации, в проекции длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе, позднесистолическое пролабирование более 3 мм, наличие достоверной позднесистолической регургитации в левое предсердие по Доплеру;

холтеровское мониторирование - предсердные, желудочковые (единичные и групповые) экстрасистолы, синоаурикулярная блокада;

велоэргометрические - чаще низкая и очень низкая физическая работоспособность, толерантность к физическим нагрузкам снижена. Реакция на нагрузку, как правило, дистоническая.

Открытое овальное окно - наименее изученная форма МАРС у лиц молодого возраста. Ее диагностическими критериями служат следующие:

клинические - неполная социальная адаптация в организованных коллективах (выраженная психоэмоциональная нестабильность), непереносимость интенсивных физических нагрузок, быстрая утомляемость, головокружение, периодические перебои в работе сердца, кардиалгии;

аускультативные - систолический шум во II-III межреберье слева от грудины, периодически - раздвоение II тона над легочной артерией;

рентгенологические - малые размеры сердца;

электрокардиографические - изолированная инверсия зубцов Т в грудных отведениях, часто блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, синусовая тахиаритмия;

эхокардиографические - перерыв эхо-сигнала в межпредсердной перегородке более 5 мм, лево-правый шунт с доплерными характеристиками;

холтеровское мониторирование - предсердные, желудочковые (единичные, частые и групповые) экстрасистолы, синоаурикулярная блокада, периоды синусовой тахиаритмии, суправентрикулярной тахикардии;

велоэргометрические - очень низкая физическая работоспособность, низкая толерантность к физическим нагрузкам, реакция на нагрузку - дистоническая.

Добавочная (дополнительная) хорда левого желудочка сердца - выявлением в клеточной структуре добавочных хорд клеток проводящей системы сердца объясняют причину развития нарушений сердечного ритма.

Диагностическими критериями этой аномалии являются:

аускультативные - систолический шум в 5-м точке, на верхушке и во II-III межреберье слева от грудины; при расположении добавочной хорды ближе к выходному тракту левого желудочка интенсивность систолического шума более выражена, отмечается ослабление первого тона;

рентгенологические - особенностей не имеется;

электрокардиографические - часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса, CLC-синдром, синдром ранней реполяризации желудочков, синусовая тахиаритмия, в единичных случаях - изолированная инверсия зубцов Т в грудных отведениях V4-V6;

эхокардиографические - наличие эхо-тени как дополнительного эхо-генного образования (как одиночного, так и множественного) в полости левого желудочка;

холтеровское мониторирование - синоаурикулярная блокада, предсердные, желудочковые (единичные, частые и групповые) экстрасистолы, периоды синусовой тахиаритмии, суправентрикулярной тахикардии, электрической альтернации, преходящий синдром CLC, WPW-синдром;

велоэргометрические - низкая физическая работоспособность, низкая толерантность к физическим нагрузкам. Реакция на нагрузку - чаще дистоническая.

Следует отметить, что среди пациентов молодого возраста с синдромом МАРС встречаются лица с разнообразными сочетаниями аномалий. При изучении клинико-инструментальных проявлений у этих лиц обращено внимание на то, что признаков взаимного отягощения в этих случаях не наблюдается. Ведущими клиническими признаками являются социальная дизадаптация и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Во всех случаях присутствуют жалобы пациентов на кардиалгии и ощущение перебоев в работе сердца.

При решении практических вопросов экспертной оценки у лиц молодого возраста (например, вопросы военно-врачебной экспертизы) рассмотренные малые аномалии развития сердца следует относить к самостоятельному, генетически детерминированному клиническому синдрому, которому свойственны клинические проявления в виде снижения толерантности к физическим нагрузкам, социальной дизадаптации, кардиалгии и нарушений ритма сердца. Проведение ЭКГ-мониторирования и эхокардиографии, определение толерантности к физическим нагрузкам у этих больных следует считать обязательным.

Лечение функциональных заболеваний сердца

Следует рассмотреть два подхода в лечении ФСЗЛ: лечение общих нарушений, которое проводится в рамках лечения НЦД, и индивидуальное лечение конкретных кардиальных синдромов.

Этиотропное лечение должно начаться в самые ранние сроки . В случае преобладания психогенных влияний на больного следует, по возможности, устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций (нормализация семейно-бытовых отношений, профилактика и устранение неуставных взаимоотношений в войсках).

Психотропные препараты, в частности транквилизаторы, оказывают мощное влияние на сердечно-сосудистую систему и способны давать антиаритмический, гипотензивный, обезболивающий эффект, купировать перманентные вегетативные нарушения.

Другие направления этиотропной терапии: при инфекционно-токсической форме - санация полости рта, тонзилэктомия; при НЦД, связанной с физическими факторами, в том числе и военного труда (ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.) - исключение профвредностей, рациональное трудоустройство; при НЦД на фоне физического перенапряжения - исключение чрезмерных физических нагрузок, постепенное расширение физической активности.

Патогенетическая терапия состоит в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов. Прием трав валерианы, пустырника в течение 3-4 нед оказывает «стволовой эффект»; транквилизаторы (седуксен, реланиум, мобикор - дневной транквилизатор) снимают чувство тревоги, страха, эмоциональной и психической напряженности (длительность терапии - 2-3 нед); беллоид, белло­спон - «вегетативные корректоры», нормализуют функцию обоих отделов вегетативной нервной системы: антидепрессанты (амитриптилин, азафен, коаксил) уменьшают чувство тревоги и депрессии; ноотропы, нейрометаболиты улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга; цереброкорректоры (кавинтон, стугерон, доларгин, курс лечения - 1-2 мес) нормализуют мозговое кровообращение; b-адрено­блокаторы снижают повышенную активность симпатоадреналовой системы.

Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия - электросон, электрофорез с бромом, анаприлином, новокаином, седуксеном, водные процедуры (души, ванны), аэроионотерапия, точечный и общий массаж.

Общеукрепляющая и адаптационная терапия рекомендуется при лечении НЦД при среднем и тяжелом течении. Она включает здоровый образ жизни, устранение вредных привычек, умеренную физическую активность, эстетотерапию, лечебное питание (борьбу с ожирением, ограничение кофе, крепкого чая), ЛФК в сочетании с адаптогенами, дыхательной гимнастикой. Особое значение при некоторых формах НЦД (астенизация, гипотонические формы, ортостатические нарушения) имеет прием адаптогенов, оказывающих тонизирующее действие на ЦНС и организм в целом, метаболические процессы и иммунную систему: жень-шень - 20 капель 3 раза в день, элеутерококк - 20 капель 3 раза, лимонник - 25 капель 3 раза, заманиха, аралия, пантокрин - 30 капель 3раза в день. Курс лечения - 3-4 нед, 4-5 курсов в год, особенно осенью, весной и после эпидемии гриппа.

Санаторно-курортное лечение имеет важное значение как фактор реабилитации больных НЦД среднетяжелого течения. Основные курортные факторы - климатотерапия, минеральные воды, морские купания, ЛФК, терренкур, бальнеолечение, физиолечение, природа.

Индивидуальное лечение больных с ФСЗС заключается в лечении конкретных кардиальных синдромов.

Кардиалгический синдром. Из психотропных средств наиболее эффективно применение мезапама, грандаксина и особенно «мягких» нейролептиков - френолона или сонапакса. Вспомогательное значение имеют классические седативные средства, особенно «валериановый чай». Нельзя игнорировать успокаивающего и обезболивающего действия таких капель, как корвалол (валокардин) и др. Хорошо успокаивает боль сублингвальное употребление валидола, содержащего ментол. Облегчение приносит и местное воздействие: самомассаж прекардиальной области, горчичники, перцовый пластырь, аппликации с меновазином при упорных болях, физические методы лечения - иглорефлексотерапия, электроаналгезия, лазерное лечение, дорсонвализация.

В случае присоединения вегетативных кризов следует добавить a-адреноблокатор пирроксан по 0,015-0,03 г 2-3 раза в день, анаприлин - 20-40 мг 2-3 раза в день. Для купирования самого криза используют реланиум - 2-4 мл 0,5% раствора или дроперидол - 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно и пирроксан - 2-3 мл 1% раствора внутримышечно.

Тахикардиальный синдром. Вне конкуренции находятся b-блокаторы, они снижают повышенную активность симпатической нервной системы (один из методов патогенетического лечения ФСЗС). Назначаются 2 препарата средней продолжительности действия (6-8 ч) - пропранолол (анаприлин, обзидан) и метопролол (спесикор, беталок) и 2 препарата длительного (до 24 ч) действия - атенолол (тенормин) и надолол (коргард). Если лечение b-блокаторами затруднено, в качестве альтернативного варианта можно использовать беллоид или беллатаминал. Курсы лечения - 1-2 мес, возможна поддерживающая терапия.

Брадикардический синдром. Имеет значение брадикардия менее 50 ударов в минуту, сопровождающаяся церебральной или кардиальной симптоматикой. Для восстановления вегетативного равновесия используют периферические М-холиномиметики - атропин и препараты красавки. Начальное количество атропина составляет 5-10 капель 3-4 раза в день. Если результат не достигнут, доза увеличивается. Доза настойки белладонны - такая же. Используются таблетки с сухим экстрактом белладонны - бекарбон. Хорошо зарекомендовал себя препарат итрол по 1/2 таблетки (0,01 г) 2-3 раза в день .

Благотворно действует при нейрогенной брадикардии тонизирующая бальнеотерапия: прохладные (22-30°С) хвойные или соляные ванны, радоновые ванны с низкой концентрацией радона, углекислые и жемчужные ванны, веерный и особенно циркулярный холодный душ. Всем больным показана лечебная физкультура - от утренней гимнастики до бега, плавания и спортивных игр.

Аритмический синдром. Для больных с функциональными заболеваниями сердца применение антиаритмических средств без психоседативной терапии бесперспективно. Особенно показаны: мезапам, грандаксин, нозепам, которые могут помочь и без противоаритмических препаратов.

Основным показанием для лечения экстрасистолий является их плохая субъективная переносимость. При явном симпатоадреналовом преобладании, т.е. при «экстрасистолах напряжения и эмоций», особенно на фоне учащенного ритма, вне конкуренции находятся b-блокаторы (пропранолол, метапролол, атенолол, надолол).

При «вагусных» наджелудочковых экстрасистолах, особенно на фоне редкого ритма, на первом этапе целесообразно использовать средства антихолинергического действия: атропин, препараты красавки или итрол. При недостаточной эффективности холинолитики заменяются на b-блокаторы или комбинируются с ними. С тразикора и вискена целесообразно начать лечение желудочковой формы экстрасистолии покоя. При наджелудочковой форме экстрасистолии можно назначить веропамил (финоптин или кардил), при желудочковой форме заслуживают внимания 3 препарата: этмозин, этацизин и алапинин, а также кордарон. В настоящее время у больных с синдромом МАРС (пролапс митрального клапана), сопровождающемся нарушениями ритма, с успехом применяются препараты магния. Эффективен магнерот при длительном лечении (до 4-6 мес).

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (НПТ) . Ее лечение складывается из купирования приступа и противорецидивной терапии. Экстракардиальный генез более всего свойственен тахикардии из АВ-соединения. Купирование приступа следует начать с приемов рефлекторной стимуляции вагуса (массаж каротидных синусов, проба Вальсальвы). Лучшими препаратами в этом случае являются: изоптин (веропамил) и АТФ. АТФ вводится внутривенно струйно 1-2 мл 1% раствора быстро, эффект наступает через 1-2 мин. Изоптин вводится внутривенно струйно 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора) медленно (30-40 с) без дополнительного разведения.

Гиперкинетический кардиальный синдром. В связи с ведущей ролью гиперчувствительности b-1-адреноблокаторов миокарда в происхождении гипердинамического типа кровообращения единственно эффективным методом симптоматической терапии гиперкинетического синдрома является применение b-блокаторов: пропранолола, метапролола, атенолола, надолола. Продолжительность лечения составляет не менее 2-4 мес при условии параллельной психоседации.

Таким образом, проблема функциональных заболеваний сердца является сложной темой в клинике внутренних болезней, особенно в диагностическом плане. Многообразие симптомов и синдромов заболевания ставит перед врачом очень сложные дифференциально-диагностические задачи, обусловливает необходимость выполнения множества лабораторно-инструментальных исследований. С целью исключения гипердиагностики органической патологии у этой категории больных диагноз функционально-структурных заболеваний сердца выставляется методом исключения органной патологии сердца. Особенно важно помнить о ранней диагностике синдрома малых аномалий развития сердца у молодых, ибо, несмотря на клиническое сходство с НЦД, он отличается большей частотой развития нарушений ритма, возможность присоединения инфекционного эндокардита, что обусловливает индивидуальный подход к трудовой и военно-врачебной экспертизе.

В связи с тем, что данная функциональная патология широко распространена среди лиц молодого возраста, в частности, у военнослужащих, кроме диагностических вопросов необходимо оптимальное решение вопросов профилактики, лечения и реабилитации. Несмотря на доброкачественность течения и благоприятный прогноз у этой категории больных могут возникать острые клинические ситуации (вегетативно-сосудистый криз, острые нарушения ритма, респираторные расстройства и др.), требующие неотложной помощи. Нужно помнить, что у части больных НЦД - не эпизод жизни, а предстадия органической сердечно-сосудистой патологии. Поэтому «ведение» таких больных исключительно психотерапевтами не эффективно, так как имеющаяся многочисленная соматическая симптоматика и возможность прогрессирования болезни требуют постоянного внимания терапевта.

Литература

1. Вогралик В.Г. Мешков А.П. Диагностика важнейших заболеваний системы кровообращения. Горький; 1989; 135 с.
2. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Топ Мед. 1996; 5: 24-26.
3. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония. Н.Новгород: Изд-во НГМИ; 1994; 298 с.
4. Сорокина Т.А. Нейроциркуляторная дистония. Рига: Зинатне; 1975; 176 с.
5. Функциональные болезни сердца. Сб. научн. тр. Под ред. В.С. Волкова. М: Медицина; 1979; 115 с.
6. Маколкин В.И. Аббакумов С.А. Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония. Чебоксары; 1995.
7. Маколкин В.И, Аббакумов С.А. Диагностические критерии НЦД. Кл мед 1996; 3: 22-24.
8. Вейн А.М. Соловьева А.Д. Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония. М: Медицина; 1981; 318 с.
9. Мешков А.П. Функциональные (неврогенные) болезни сердца. Н. Новгород; 1999; 206 с.
10. Грошев В.Н. Кривощапов Н.А. Попова Н.В. Нейроциркуляторные дистонии в подростковом возрасте. Педиатрия 1995; 6: 33-35.
11. Положенцев С.Д. Маклаков А.Г. Федорец В.Н. Руднев Д.А. Психологические особенности больных НЦД. Кардиология 1995; 5: 70-72.
12. Покалев Г.М. Трошин В.Д. Нейроциркуляторные дистонии. Горький: Волго-Вятск. книжн. изд-во; 1977; 319 с.
13. Ханина С.Б. Ширинская И.М. Функциональные кардиомиопатии. М; 1971.
14. Кацуба А.М. Клинико-инструментальная характеристика некоторых синдромов сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста. Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород; 1998.

КАРДИАЛГИЯ

КАРДИАЛГИЯ — боль в области сердца, не связанная с ишемией миокарда; в отличие от стенокардии — длительная, чаще колющая, ноющая, не связанная четко с физической нагрузкой и не купирующаяся приемом нитратов. Основные причины боли в области сердца: перикардит, дисгормональная кардиопатия, алкогольное поражение сердца, аорталгия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, воспаление легких, плевры, спонтанный пневмоторакс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка, грудной радикулит, шейно-плечевой синдром при сдавлении подключичных артерий, вен и плечевого сплетения дополнительным шейным ребром, синдром передней лестничной мышцы, опоясывающий лишай; неврозы. Как правило, тщательные расспрос и осмотр пациента позволяют врачу исключить ишемическую болезнь сердца как причину болевого синдрома и диагностировать К.; при наличии сомнений в диагнозе показано обследование больного — мониторирование ЭКГ, рентгенологическое исследование, эхо-кардиография, при необходимости — нагрузочные пробы (например, велоэргометрия) и др.

R07.2 Боль в области сердца: описание, симптомы и лечение

c 2000-2015. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Известно, что болезни сердца занимают ведущее место среди причин смертности. Это вызывает особо внимательное отношение врачей и пациентов к сердечно-сосудистым дисфункциям. Однако, судя по результатам исследований, почти у половины кардиологических больных не выявлено органических поражений сердца.

Частой причиной похода к врачу является функциональная кардиалгия — проявление различных отклонений и процессов, сопровождающихся дискомфортом за грудиной. В ряде случаев подобное состояние не несет угрозы жизни, но требует обязательного обследования.

Причины кардиалгии

Пока не поставлен окончательный диагноз, все болевые симптомы в левой стороне груди считаются функциональной кардиалгией. Указанная патология может быть связана с сердечными заболеваниями, либо быть следствием дисфункции другого органа.

Сердечные причины

• Стенокардия.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Дисгормональная кардиомиопатия. Возникает в пубертатном периоде развития, при патологических нарушениях в щитовидной железе, при гормональной терапии.
• Гипертрофия миокарда — разрастание мышцы сердца под влиянием высокого АД, занятий профессиональным спортом, тяжелой физической работы.
• Миокардит — воспалительные явления в мышечной структуре сердца. Виной этому являются бактериальные и вирусные инфекции.
• Дисфункция перикарда или эндокарда.
• Пролапс митрального клапана — дефект створок клапана, по причине чего часть крови попадает обратно в предсердие.
• Кардиалгия, связанная с аномалиями и в сердце и сосудах, требует скорого и неотложного лечения.

Внесердечные причины

Нейроциркуляторная дистония (НЦД). Формируется, если разбалансирована работа различных отделов ЦНС. Боль за грудиной сопровождается дыхательными расстройствами, потливостью, головокружениями. Человек с НЦД тревожен, мнителен, психически неустойчив, быстро устает.

Боли начинаются после сильных нервных потрясений или физических перегрузок. Прием нитроглицерина не дает эффекта, так как приступ не связан с сужением сосудов. Заболевание поражает молодых людей до 35 лет.

Депрессии и неврозы. Нарушение функций коры головного мозга вызывают болевые ощущения в сердце, перебои ритма, страх смерти.

У таких больных часто формируется психогенная кардиалгия (), развитию которого способствуют нервные срывы, сложности в адаптации, трудноразрешимые проблемы.

Боязнь за здоровье заставляет человека ходить по врачам, соглашаться на многочисленные обследования. Тот факт, что никаких патологий найти не могут, не успокаивает пациента, а наводит на мысль о неизлечимых болезнях. Развивается кардиофобия — боязнь инфаркта, остановки или разрыва сердца.

Шейно-плечевой синдром. Кроме болей в левой части груди, характеризуется снижением АД на левой руке, пониженной температурой тела, отеками рук. Причина — сдавливание подключичных сосудов и нервных окончаний. Болевой синдром появляется при переносе тяжестей или поднятии рук над головой.

Остеохондроз (поражение межпозвонковых хрящей) или грыжа (выпячивание) межпозвонкового диска. Боль в груди часто появляется ночью, при рефлекторном положении тела (когда руки отведены вверх или заложены за голову). Нервные волокна в этом положении сдавливаются, а длительное неподвижное положение еще больше усугубляет ситуацию.

Сюда же относится так называемая вертеброгенная кардиалгия — следствие дегенеративных нарушений в грудной части позвоночника. Сильная боль в сердце возникает при повороте головы или туловища, при вздохе, кашле, взмахе руки. С такими нарушениями следует срочно идти к ортопеду.

Опоясывающий лишай, торакалгия (межреберная невралгия), невринома спинномозговых нервов. При этих заболеваниях боль в груди может быть интенсивной и длиться несколько суток. Ее не могут облегчить даже мощные препараты, вроде морфина. Этот факт облегчает постановку диагноза.

Воспаление средостения (анатомического пространства между легкими) со сдавливанием нервных окончаний.

Истощение, белковая недостаточность, алкоголизм. Здесь симптомы кардиалгии связаны с нарушением обмена веществ.

Язва желудка, диафрагмальная грыжа, эзофагит. Болевые симптомы исчезают после вставания или приема противокислотных препаратов (антацидов).

Трахеит, бронхит, легочная гипертензия, плеврит, рак легких.

Беременность, роды, климактерический период у женщин.

Высокое стояние диафрагмы при ожирении.

Бурный рост у детей, нарушении нервной регуляции у подростков.

При всех перечисленных состояниях отсутствуют видимые органические нарушения сердца и коронарных сосудов. Течение кардиалгии в этих случаях доброкачественное, жизненный прогноз хороший.

Основные клинические проявления

У больных с кардиалгией наблюдаются множественные жалобы и симптомы, поскольку в процесс вовлекаются гипоталамические структуры, отвечающие за постоянство внутренней среды. Характер болей разнообразен — стреляющие, ноющие, давящие, колющие, режущие. Боль может быть и постоянной, и краткой, в виде прострела.

Во время приступа отмечаются следующие явления:

• Тахикардия или наоборот, брадикардия.
• Дрожание рук, потные ладони.
• Спазм дыхательных путей, недостаток воздуха, страх смерти.
• Затрудненное глотание, особенно у пожилых тучных людей с короткой шеей (синдром Барье-Льеу).
• «Чувство сердца» — яркий симптом психогенной кардиалгии. Человек, ранее не представлявший, где находится сердце, начинает «точно» чувствовать его местоположение и даже размеры. Отмечаются тягостные, изматывающие ощущения, сопровождаемые беспричинной слабостью и угнетенным настроением.
• Иррадиация боли в левую ладонь, плечо, под лопатку, в подмышечную область.
• Сильная болезненность кожи (при симпаталгической кардиалгии).
• Тяжесть слева под ребрами, отрыжка, тошнота и рвота, если сердечные боли связаны с болезнями ЖКТ.
• Межлопаточные боли, онемение, покалывание, снижение чувствительности рук и ног — при заболеваниях позвоночника.
• Обморочные состояния, приливы жара, чувство остановки сердца — при гормональных отклонениях.
• Кашель, высокая температура, слабость, скованность в грудной клетке с пораженной стороны — при легочных болезнях.

Для неврогенных кардиалгий характерно чувство удушья, тяжести в сердце, ползания мурашек. Ощущение сжатия в груди заставляет больных периодически делать глубокие вдохи, часто со стоном, что явственно указывает на психосоматическую природу процесса.

Пациент с кардионеврозом часто ведет себя неадекватно своему состоянию . Для таких людей характерна суетливость, тревожность, навязчивый страх перед смертью, двигательная активность (для больного стенокардией это нехарактерно — любое движение только усиливает боль). При обследовании пациентов с кардиофобией отклонений в работе сердца не находят.

Диагностика

Сначала врач собирает анамнез (сведения о больном и его болезни), подробно расспрашивая пациента о давности заболевания, характере и длительности боли. Выясняется наличие хронических и наследственных болезней, травматизации грудной клетки, работы с химически активными веществами.

Важно отличить функциональное расстройство от серьезных заболеваний. Например, дифференциальная диагностика кардиалгии включает в себя тест на прием нитратов. Если загрудинная боль не связана со стенокардией, нитроглицерин не сможет ее снять.

При физикальном осмотре определяют цвет кожи, наличие кожной сыпи и отеков. Больного прослушивают, измеряют пульс и давление. Далее доктор назначает комплекс лабораторных и аппаратных исследований:

Анализ крови и мочи для исключения (или подтверждения) возможных воспалительных процессов в организме.

Биохимическое и иммунологическое исследование крови. По нему определяют число антимиокардиальных антител (соединений, способных разрушить сердечную мышцу), гормональный фон и количество С-реактивного протеина (вещества, количество которого возрастает при воспалениях).

Рентген грудной клетки, показывающий параметры внутренних органов, существование опухоли, патологические изменения костных структур и легочной ткани.

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет определить аритмию, экстрасистолию, перегрузку сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ). В процессе исследования производится оценка анатомических сердечных камер, толщина мышечных стенок, наличие жидкого содержимого в перикарде, состояние эндокарда.

Комплекс диагностических мер позволяет определить причину кардиалгии. После этого врач направляет пациента к специалисту, который предписывает еще одно обследование.

К примеру, невролог назначит МРТ позвоночника, гастроэнтеролог — ФГС желудка.

Терапевтические мероприятия

Лечение проводится после выявления основной причины боли в сердце. Больной находится под наблюдением профильного специалиста — кардиолога, эндокринолога, психотерапевта. Это зависит от того, с аномалией какого органа связана кардиалгия. Для купирования болей назначаются анальгетики.

При нейроциркуляторной дистонии требуется перемена образа жизни. Необходимо устранить все стрессовые ситуации — вождение машины, семейные ссоры, нервные перегрузки на работе.

Врачи предписывают пациенту долгий отдых, глубокий сон, умеренную физическую активность. Рекомендуется прием витаминов и успокоительных средств — валерианы, Анаприлина, Верапамила, капель Зеленина.

Вертеброгенная кардиалгия лечится при помощи мануальной терапии, внутрикостных блокад, обезболивающих препаратов (Диклофенак). Проявления опоясывающего лишая снимают ультрафиолетовым облучением, местной обработкой сыпи, противовирусными средствами.

В ряде случаев помогает психотерапия. Выполнение советов специалиста приводит к значительному уменьшению приступов паники, одышки, болей за грудиной.

Назначаются различные общеукрепляющие процедуры:

• Бальнеотерапия, физиолечение;
• Иглоукалывание;
• Массаж;
• Электрофорез и электросон;
• Аэроионотерапия;
• Прием адаптогенов — женьшеня, лимонника, родиолы розовой.

В заключение. Пациенты с функциональной кардиалгией склонны к самолечению. Они принимают большое количество сердечных препаратов, все больше ухудшая свое состояние. Единственная возможность справиться с патологией — раннее обращение к терапевту. Врач проведет обследование и направит к специалисту, который примет все меры к излечению больного.

Кардиалгия: причины (сердечные и внесердечные), проявления, диагноз, как лечить

Боли в области сердца возможны не только в пожилом возрасте, но и у молодых людей, и даже у маленьких детей. Тем не менее, истинная кардиологическая боль обусловлена относительно небольшим спектром заболеваний сердца, так как более значительная часть болей в грудной клетке вызывается патологией других органов . Самому пациенту подчас трудно разобраться в причинах болевых ощущений в грудной клетке, поэтому оптимальным вариантом является обращение к врачу.

Синдром болей в области сердца носит общее название «кардиалгия», а в ряде случаев врачи упоминают о торакоалгии. Первое понятие переводится с латыни как боли в сердце, второе — как боли в грудной клетке. Другими словами, кардиалгия является синдромом, причина возникновения которого может быть либо функционально обусловлена, либо кроется в каком-то из множества заболеваний. У пациента, причина кардиалгии еще пока не выяснена, боли в сердце обозначаются кодом по МКБ-10 как R07.2 — синдром болей в сердце, не классифицированный в других рубриках.

Причины кардиалгии со стороны сердца

В связи с тем, что в грудной полости располагаются различные органы, патологические процессы в которых могут проявляться болевыми ощущениями, врачу необходимо четко представлять, какие из болезней могут имитировать сердечную боль. Начнем именно с сердечных причин кардиалгий.

Первым и наиболее распространенным заболеванием, которое следует исключить у пациента с болью в сердце, является , вызванная сердечной мышцы (миокарда), так как приступ стенокардии без должного лечения приводит к развитию острого со всеми вытекающими последствиями. Стенокардитические боли имеют ряд характерных симптомов и признаков, которые будут рассмотрены при описании дифференциальной диагностики.

Также боли в сердце, могут быть спровоцированы не стенокардией, а некоторыми другими заболеваниями сердца, не связанными с ишемией миокарда. Обычно кардиалгией сопровождается такая кардиологическая патология, как:

• — структурные изменения в сердечной мышце, приводящие к нарушению нормального функционирования желудочков. Кардиомиопатия может быть гипертрофической (миокард утолщен), дилатационной (желудочки расширены) или рестриктивной (миокард не может нормально сокращаться и расслабляться), и, как правило, кардиомиопатия обусловлена развитием воспалительных, дистрофических или склеротических процессов в сердечной мышце.
• — опасное, жизнеугрожающее состояние, обусловленное затеканием крови между оболочками аорты.
• , особенно с формированием гипертрофии левого желудочка.
• , сопровождающийся острым или хроническим воспалением в сердечной мышце.
• Нарушение архитектоники сердца при пороках сердечных клапанов и/или крупных магистральных сосудов (стеноз, устья аорты или легочного ствола).
• левого желудочка, обусловленная не только длительным течением гипертонической болезни, но и стенозом устья аорты (атеросклеротического, ревматического или врожденного генеза).
• , сопровождающийся выпотом в полость между двумя листками перикарда или адгезией (сращением) двух листков перикарда при «сухом» перикардите.
• Бактериальный (инфекционный) вследствие стрептококкового сепсиса или, например, внутривенного употребления наркотических препаратов.

При любом из указанных заболеваний могут быть задействованы болевые рецепторы, локализованные в перикарде, миокарде или в эндокарде — в наружной, средней или во внутренней оболочках сердца, соответственно. Происхождение болевых ощущений при этом имеет отличие от стенокардитических болей, так как в первом случае боль образуется за счет раздражения болевых рецепторов продуктами обмена клеток («протагландиновая», «гистаминовая» боль), а при стенокардии или инфаркте миокарда — вследствие раздражения коронарных артерий или клеток самой сердечной мышцы продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) или продуктами некроза клеток миокарда. Поэтому при стенокардии боль снимают препараты , оказывающие расширяющее действие на коронарные артерии, при остром инфаркте миокарда — наркотические анальгетики, а при других заболеваниях сердца — аспирин и иные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), воздействующие на образование простагландина и других медиаторов воспаления.

Причины кардиалгии со стороны других органов

Кроме заболеваний самого сердца, болевые ощущения в грудной клетке могут быть вызваны заболеваниями смежных с сердцем органов. Но в таком случае синдром правильнее называть торакоалгией, так как боль имитирует сердечные боли, но патогенетически с патологией сердца она не связана. Опять же, следует иметь ввиду, что боль в сердце может носить рефлекторный характер, сопровождаясь и болью в самом смежном органе.

Так, кардиалгия может быть вызвана заболеваниями таких органов:

1. Патология опорно-двигательного аппарата (вертеброгенная кардиалгия, или торакоалгия спондилогенной природы) — межпозвонковая грыжа с локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника, сколиоз, травмы грудной клетки, межреберная невралгия. , как и — одна из наиболее распространенных и заметно помолодевших причин мнимых «болей в сердце».
2. Патология желудочно-кишечного тракта — пищевода (острый и хронический эзофагит, ахалазия кардии, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь), желудка и двенадцати-перстной кишки (гастрит, язвенная болезнь, рак, демпинг-синдром после резекции желудка), поджелудочной железы (панкреатит) и жёлчного пузыря (холецистит, постхолецистэктомический синдром).
3. Патология дыхательной системы — ларинготрахеит, бронхит, плевропневмония, рак легкого.
4. Патология органов средостения — медиастинит (воспаление жировой клетчатки средостения, например, при прободении стенки пищевода), пневмомедиастинум (скопление воздуха в средостении при травмах грудной клетки с ранением легочной ткани), онкопатология лимфоузлов средостения (лимфома).

Функциональная кардиалгия

Выше были перечислены возможные причины кардиалгии. В том случае, если у пациента в процессе детального обследования не было выявлено органической патологии сердца или другого органа, то для него рассматривается вероятность функциональной кардиалгии. Особенно такой диагноз правомочен для пациента молодого возраста, имеющего в анамнезе , а также не соблюдающего принципы здорового образа жизни, к которым относится достаточный сон, правильное питание, отсутствие стрессовых ситуаций. То есть практически любой современный житель мегаполиса с постоянным недосыпом и нерегулярными перекусами фаст-фудом, испытывающий колоссальные психо-эмоциональные перегрузки на работе, имеет все шансы заполучить не только гастрит, но и функциональную кардиалгию.

У женщин в климактерическом периоде также возможно возникновение функциональной кардиалгии, обусловленной гормональным дисбалансом в организме. Но все равно следует быть начеку, потому что после того, как функция яичников угасает окончательно, и женских половых гормонов становится недостаточно для выполнения их защитных свойств, у женщины возрастает риск развития инфарктов и инсультов.

Какими еще симптомами может сопровождаться кардиалгия?

Кроме непосредственно болевых ощущений в области сердца, у пациента с кардиалгией могут возникать такие неприятные симптомы, как головокружение, предобморочное состояние, похоладание кистей и стоп, чувство ползания мурашек по коже, общая слабость и потливость. Особенно такие жалобы характерны для вегето-сосудистой дистонии.

При заболеваниях других органов отмечается соответствующая симптоматика — изжога, тошнота и нарушения стула при патологии желудка или кишечника; лихорадка, кашель сухого характера или с мокротой, интоксикационный синдром при заболеваниях органов дыхания; затруднения движения в шейном или грудном отделе позвоночника и т. д.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Уже исходя из характера болевых ощущений в области сердца, врач может предположить тот или иной диагноз у пациента с кардиалгией. Для этого следует знать некоторые особенности болевого синдрома при разной патологии.

Так, если пациент описывает боли в грудной клетке, как или жгучие , возникающие после нагрузки и проходящие самостоятельно или после приема нитроглицерина , то врач должен заподозрить такую серьезную патологию, как стенокардия. Длительно некупируемый приступ стенокардии (в течение 15 минут и дольше) может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда, который, в свою очередь, характеризуется резко выраженной интенсивной давящей или жгучей болью в грудной клетке. Таким образом, давящий или жгучий характер боли в области сердца свидетельствует о стенокардии или инфаркте миокарда.

Также врача должна насторожить очень выраженная, сильнейшая боль в области сердца, отдающая в лопатки или в поясницу, вызванная расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты. Больной мечется от боли, не может принять одно положение, отмечается общее тяжелое состояние пациента, близкое к шоку.

Колящий, стреляющий, пульсирующий, разлитой характер болевых ощущений более характерен для кардиалгии, обусловленной заболеваниями сердца, а также для функциональной кардиалгии при ВСД или при повышенных психо-эмоциональных нагрузках. Кроме этого, боль «прострелами», усиливающаяся при попытке глубокого вдоха и при перемене положения тела, является патогномоничным симптомом межреберной невралгии и остеохондроза.

Жгучие или распирающие боли, усиливающиеся после еды , возникновение болей в утренние часы после длительного нахождения в горизонтальном положении, невозможность свободного проглатывания пищи (дисфагия), необходимость запивать пищу холодной или теплой водой, наиболее характерны для гастро-эзофагеального рефлюкса или для ахалазии кардии. Боли в области сердца, сопровождающиеся болевым синдромом в подреберьях, тошнотой и рвотой могут свидетельствовать о развитии острого или обострении хронического холецистопанкреатита.

При боли в грудной клетке, сопровождающейся высокой температурой тела , саднением за грудиной и кашлем, врач должен исключить воспалительный процесс в трахее и бронхах. Если у пациента развилась плевропневмония или плеврит, боли в левой или правой половине грудной клетке становятся более выраженными и напоминают болевой синдром при межреберной невралгии.

Для того, чтобы провести полноценную дифференциальную диагностику кардиалгии, врач должен направить пациента на проведение инструментальных методов исследования. Так, любому пациенту с кардиалгией обязательно проведение и рентгенографии органов грудной клетки. Далее, в зависимости от характера боли в грудной клетке, пациенту проводятся ФЭГДС, и внутренних органов, рентген, МРТ грудного и шейного отделов позвоночника, а в диагностически неясных случаях — КТ или МРТ всей грудной полости. Окончательный диагноз пациенту с кардиалгией устанавливается после полного клинического и лабораторно-инструментального обследования.

Лечение кардиалгии

Лечение пациенту может быть назначено сразу же после осмотра пациента врачом или же после необходимого дообследования. Так, при приступе стенокардии необходимо сразу же снять пациенту ЭКГ и дать под язык таблетку . Если по ЭКГ отмечаются признаки острого инфаркта миокарда, пациент должен быть экстренно госпитализирован в кардиологическое отделение.

Лечение остальных заболеваний сердца осуществляется комплексно и длительно, с помощью гипотензивных, мочегонных, антиаритмических и других препаратов.

Патология желудка и органов дыхания лечится у терапевта, гастроэнтеролога или пульмонолога, соответственно, а при выявлении злокачественных опухолей в средостении обязательно лечение в онкологическом диспансере.

Вертеброгенная кардиалгия , как одна из наиболее распространенных форм, может лечиться как у терапевта, так и у невролога. Обычно назначаются мидокалм для расслабления скелетной мускулатуры и найз (или кеторол) в таблетках или инъекциях курсом на неделю-две.

В том случае, когда причины кардиалгии выявить так и не удалось, а у пациента сохраняются боли в сердце, есть смысл назначить ему седативные препараты (пустырник, валериана, афобазол, персен), препараты для улучшения питания головного мозга (глицин, пирацетам), а также сеансы психологической разгрузки. Для пациента с функциональной кардиалгией обязательна коррекция образа жизни с достаточным отдыхом и правильным режимом питания.

В заключение следует отметить, что самодиагностика при кардиалгии может быть опасна не только для здоровья, но и для жизни. Часто пациент с патологией сердца, длительно отмечающий кардиалгические боли, не посещает терапевта, думая о том, что у него проблемы с позвоночником или с желудком, которые пройдут сами собой. Итогом такого поведения может стать обширный инфаркт или развитие тяжелой хронической сердечной недостаточности. Также и врач, и пациент должны иметь представление о гипердиагностике и об онконастороженности, потому что, к примеру, язва желудка, сопровождающаяся похожими на кардиалгию болями, может озлокачествляться (малигнизироваться) без должного лечения.

Видео: кардиалгия и её дифференциальная диагностика — лекция