Год выпуска: 2007
Жанр: Кардиология
Формат: DjVu
Качество: Отсканированные страницы
Описание:
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из основных причин смертности взрослого населения в России, и слова А.С. Пушкина «ужасный век, ужасные сердца» вполне отражают суть проблем, рассматриваемых в книге. Среди этих проблем самыми важными являются две: предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний и оказание неотложной кардиологической помощи. Поэтому не случайно особое внимание мы уделяем современным методам первичной, вторичной и неотложной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях. При этом под неотложной профилактикой понимается комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений. По тем же соображениям приводятся сведения по дифференциальной диагностике и профилактике обмороков.
Лечение неотложных кардиологических состояний - тоже далеко не простая задача, поскольку они развиваются внезапно, могут протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждений, поэтому оказывать экстренную помощь при них приходится врачам практически всех лечебных специальностей.
Известно, что на непосредственные и отдаленные результаты неотложной кардиологической помощи существенно влияет фактор времени. Своевременные элементарные лечебные мероприятия, доступные даже самому больному, нередко способны предупредить развитие опасных осложнений и дают более значительный эффект, чем запоздалая интенсивная терапия. К сожалению, вследствие как объективных, так и субъективных причин неотложная медицинская помощь не всегда оказывается вовремя. Поэтому книга начинается с вопросов ее организации. Поэтому в книге представлены рекомендации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, используя которые, врачу легче будет составить программу первой помощи для каждого конкретного больного.
При возникновении неотложных состояний врачу прежде всего не хватает информации. Часто не остается и времени для того, чтобы эту информацию получить или осмыслить. Пытаясь следовать завету Сократа «знать не многое, а нужное», мы включили в книгу лишь наиболее значимые сведения, необходимые для предупреждения и лечения неотложных кардиологических состояний.
Помимо традиционных, предлагаются новые способы неотложной диагностики и лечения. Описаны особенности применения лекарственных средств для профилактики и лечения неотложных кардиологических состояний.
С учетом реальных возможностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и самих больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предложена единая концепция оказания экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.
Осознавая, что предрассудки вообще, и в медицине в частности, невероятно живучи, мы все же сделали попытку рассеять хотя бы те из них, за которые больной может поплатиться жизнью («необходимость перевода мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую», «смешанная астма» и т. п.). Для большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями небезобиден другой предрассудок - так называемое курсовое лечение. К разряду наиболее широко распространенных врачебных заблуждений относится и оценка результатов лечения по «суррогатным маркерам», когда главной целью проводимой терапии становится стремление нормализовать содержание протромбина, холестерина, добиться появления положительного зубца Г на ЭКГ и пр. Поэтому в книге подробно обсуждаются современные методы оценки эффективности и безопасности лечения, их значение для медицинской практики. Представлены данные крупнейших контролируемых многоцентровых исследований и результаты их метаанализа.
Хотя отдельные врачебные ошибки рассматриваются в соответствующих главах, способам их предупреждения посвящена специальная глава.
Каждая глава заканчивается рекомендациями по оказанию неотложной кардиологической помощи, в которых учтен не только зарубежный, но и, прежде всего, отечественный опыт и современные реалии.
Цель издания - помочь врачам (а следовательно, и больным) максимально использовать все имеющиеся возможности как для оказания экстренной помощи, так и для предупреждения неотложных кардиологических состояний.
Непосредственным поводом для написания книги послужил большой интерес практикующих врачей к предыдущей работе «Основы неотложной кардиологии», которая неоднократно переиздавалась. Безусловно, чем глубже наши знания, тем больше возникает вопросов, на которые пока еще нет ответов. В этом смысле материал, представленный в новой книге,- тоже лишь основа для того, чтобы ориентироваться в одной из самых захватывающих областей медицины - неотложной кардиологии.
В шестом издании книги большинство глав дополнены сведениями, появившимися за последние 4 года.
Рассмотрены наиболее существенные результаты недавно закончившихся важнейших контролируемых многоцентровых исследований.
Подробно описаны новые лекарственные средства: специфический I t ингибитор ивабрадин (кораксан), сенситезатор кальция левосимендан (симдакс), агонист I t) имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз), препарат из сочетания жизненно важных очищенных омега-3-полиненасыщенных жирных кислот - омакор, эффективный ненаркотический болеутоляющий препарат налбуфин и др.
Глава «Неотложные состояния в кардиологии» дополнена информацией о самых незаменимых и дорогостоящих аппаратах для оказания неотложной кардиологической помощи - дефибрилляторах (в том числе новых аппаратах с двухфазной формой импульса).
Большинство глав дополнены краткими разделами об основе всех основ оказания экстренной медицинской помощи - тактике.
Так как при остром нарушении коронарного кровообращения окончательно диагностировать нестабильную стенокардию, субэндокардиальный или трансмуральный инфаркт миокарда можно только в процессе динамического наблюдения, а неотложные мероприятия необходимо дифференцировано проводить с первых минут заболевания, главы «Неотложные состояния при стенокардии» и «Неотложные состояния при инфаркте» переработаны в главы «Стенокардия», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST».
Очень существенно переработана глава «Неотложные состояния при артериальной гипертензии».
В связи с тем, что приводимые в 5-м издании книги «Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи» утверждены в качестве стандартов оказания скорой медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», в них внесены соответствующие уточнения.
Остается надеяться, что внесенные дополнения сделают книгу не только более интересной, но и более полезной.
Неотложная кардиология – раздел медицины, направленный на изучение симптомов, этиологии, механизма развития заболеваний, связанных с работой сердца и системы его кровообращения. Если под понятием обычной кардиологии подразумевается изучение сердечной работы в нормальном, здоровом состоянии органа, то в задачи неотложной медицины входит также разработка оптимальной и быстрой схемы помощи больному с сердечной патологией. Цель неотложной кардиологии – оказать первую помощь пациенту при спонтанно возникшей угрозе для его жизни, провести реанимационные мероприятия для запуска сердца в случае его остановки.
Цели неотложной кардиологии
Экстренные ситуации, связанные с нарушением сердечной деятельности, требуют незамедлительной квалифицированной помощи медицинского персонала. Промедление при любых реанимационных мероприятиях может стать фатальным для больного либо в итоге привести к серьезным осложнениям. Среди состояний, когда требуется проведение неотложной помощи:
- – клинический синдром, сопровождающийся внезапной болью в грудной клетке с иррадиацией в левое плечо, руку;
- – ишемический некроз тканей сердца вследствие полного либо частичного перекрытия сердечных сосудов и нехватки поступающего к органу кислорода;
- – резкий скачок артериального давления, требующий незамедлительного его снижения для защиты органов-мишеней, которые могут пострадать в момент приступа;
- сердечная астма – приступ удушья, который может длиться до нескольких часов, развивающийся в результате сердечного приступа, инфаркта и других пороках сердца;
- – последняя степень недостаточности левого желудочка сердца, когда сократительная способность миокарда стремительно падает.
Любые сердечные патологии могут иметь схожие проявления, однако лечение каждой из болезней будет существенно отличаться. В кардиологии есть много разных способов диагностики патологий, но при острых приступах важно как можно раньше распознать проблему и начать реанимационные мероприятия. Именно это и является задачей неотложной кардиологии. Быстрая диагностика и экстренное реагирование отличает неотложную помощь от обычного лечения. От скорости действий медицинских работников зависит дальнейший исход жизни больного.
Этапы оказания помощи
При резком ухудшении самочувствия больному с сердечными болями необходимо оказать любую посильную помощь до приезда врачей. Именно поэтому неотложная кардиология предполагает проведения реанимационных мероприятий в 2 этапа.
- Догоспитальный. Помощь оказывается зачастую работниками скорой бригады, но иногда мероприятия выполняются случайными свидетелями приступа у больного.
- Стационарный. Помощь оказывается в отделении неотложной кардиологии интенсивной терапии или в реанимационных палатах.
Помощь до госпитализации
На догоспитальном этапе реанимационных действий пациенту оказывают посильную помощь для подавления острых приступов и состояний. В этом периоде врач уже определяет дальнейшую тактику терапии, характеризует тяжесть состояния больного, решает, в какое отделение следует госпитализировать пациента. Догоспитальная терапия делится на 5 этапов.
- Самопомощь. Этот этап предполагает проведение оперативных мероприятий по облегчению состояния самим больным. Обычно лечение ограничивается приемом лекарственных препаратов, рекомендованных лечащим врачом на случай обострения болезни.
- Помощь врачей нетерапевтической специализации. Это могут быть работники диспансеров, консультативные учреждения и прочее.
- Помощь в амбулаторных клиниках терапевтической специализации медицинским персоналом общей практики.
- Помощь медицинских работников выездной скорой бригады общей практики.
- Кардиологическая помощь врачей узкой специализации посредством вызова неотложной бригады.
Лечение после госпитализации
Перевод больного с догоспитального этапа до стационара должен производиться в кратчайшие сроки. После госпитализации пациенту проводят экстренную комплексную диагностику, определяют причину тяжелого состояния и оказывают квалифицированную неотложную помощь в кардиологии.
Действия медицинского персонала должны быть слаженными. Лечение начинают сразу после поступления пациента в стационар и продолжают до стабилизации его состояния. Далее разрабатывается схема лечения в условиях обычной госпитализации, строится прогноз.
Лечение в стационаре проводят специалисты кардиологического профиля, при необходимости к работе привлекаются врачи других специализаций. После купирования приступа пациента переводят в профильное отделение больницы, соответствующее этиологии диагностированной болезни, где ему оказывают дальнейшую помощь и проводят активное лечение.
Какие симптомы указывают на необходимость оказания срочной помощи?
Симптоматика при кардиологических патологиях проявляется разной интенсивностью, которая и определяет необходимость срочного оказания неотложной помощи. Среди характерных симптомов сердечно-сосудистых заболеваний у больного может развиться лишь один из них либо сразу несколько. Характер проявления признаков помогает врачам скорой бригады поставить предварительный диагноз и оказать экстренную помощь пациенту.
- Боль в грудине, распространяющаяся на левую сторону верхней части тела (руку, шею, лопатку и прочее). Иногда синдром затрагивает область живота, из-за чего больной может спутать сердечный приступ с болезнями ЖКТ.
- Тахикардия – ускоренное и усиленное сердцебиение. Этот симптом характерен не только для болезней сердца, но и для других патологий: заболевания эндокринной системы, инфекционное заражение, нарушение функций вегетативной системы. Но независимо от причины развития тахикардии, она оказывает непосильную нагрузку на сердечную мышцу и требует быстрого проведения неотложных мероприятий для подавления симптома.
- Аритмия – изменчивое и непостоянное сердцебиение. Симптом может проявляться учащенным пульсом либо замиранием сердца. Мерцательная аритмия характерна для ишемии (нехватка кровоснабжения в сердце), кардиомиопатии (первичное поражение миокарда, не связанное с воспалением или ишемией), тиреотоксикоза (гиперфункция щитовидной железы). Без оказания врачебной помощи этот симптом может сказаться на здоровье больного и даже привести к его смерти.
- Брадикардия – замедление сердцебиения, что является полной противоположностью тахикардии. При некоторых патологиях ритм сердца может настолько замедлиться, что обычным способом пульс невозможно будет прощупать. Когда симптом не проходит, пациенту проводят принудительную электростимуляцию сердца, чтобы избежать полной его остановки.
- Отечность и отдышка – симптомы появляются, когда сердечная мышца не справляется со своей задачей и не выдерживает нагрузку. В результате кровоток, проходящий через легочную систему, замедляется, что не позволяет крови в полной мере насыщаться кислородом и транспортировать его к сердцу. Одышка сопровождается ускорением сердцебиения, увеличивается частота вдохов. Кровь медленней передвигается по сосудам, вызывая отеки конечностей и лица. Сердечная отечность развивается несколько медленней, в отличие от отеков, которые вызваны почечной дисфункцией. Набухшие ткани становятся плотными на ощупь и твердыми.
Распознать сердечный отек можно, проведя неложный тест. Нужно пальцем слегка надавить на припухший участок тела. Если в этом месте осталась отчетливая ямка, цвет которой отличается от окружающих ее кожных покровов, то это сердечный отек.
Первая помощь во время приступа
Если человек время от времени испытывает дискомфорт в области сердца, но при этом других симптомов у него не наблюдается, то лучше заблаговременно пройти обследование и выяснить, с чем связано появление боли. Это поможет в дальнейшем избежать вызова скорой бригады в случае сердечного приступа и обращения в отделение неотложной кардиологии.
Нужно понимать, что далеко не всегда болевой синдром в районе сердца говорит именно о проблемах с его работой. Отличить сердечную боль от симптомов болезни другой этиологии можно самостоятельно, так как в состоянии покоя выраженность синдрома заметно снижается. Однако не проходящая боль может присутствовать при инфаркте, стенокардии либо резком скачке давления.
Инфаркт – одно из самых опасных состояний, когда мероприятия неотложной кардиологии становятся единственным способом спасти жизнь человеку. Если острая боль сохраняется дольше получаса, то больному необходимо в срочном порядке вызвать бригаду скорой помощи. Отличить инфаркт можно по симптомам:
- нестерпимая боль посередине грудной клетки, иррадирующая в левую руку, плечо, шею;
- посинение кожи на всем теле;
- слабый сердечный ритм;
- одышка;
- повышенное потоотделение.
Первым делом больному необходимо принять таблетку Нитроглицерина, лечь и максимально расслабиться. Находящимся рядом людям нужно следить за человеком вплоть до приезда бригады неотложной кардиологии. Если больной потерял создание, то ему проводят непрямой массаж сердца совместно с искусственным дыханием.
Далеко не всегда правильные и быстрые действия врачей могут спасти больного. Нередко инфаркт заканчивается летальным исходом. Поэтому нельзя откладывать лечение кардиологических болезней, даже если они не приносят особого дискомфорта, ведь уже спустя несколько часов они могут вмиг обостриться и привести к тяжелым последствиям.
миокард инфаркт аритмия электрокардиограмма
1. Инфаркт миокарда - это ограниченный некроз сердечной мышцы в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Причина - тромб, эмбол, реже спазм коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения коронарных артерий. Предрасполагающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряжения, тяжелый труд.
Выделяют пять периодов развития ИМ:
- 1. Предынфарктный период - от нескольких минут до 1,5 месяцев. Учащаются приступы нестабильной стенокардии, увеличивается их интенсивность.
- 2. Острейший период. Часто возникает внезапно, продолжается от 20 минут до 2 часов. В этот период формируется варианты течения ИМ:
Ангинозный (болевой) - самый частый, до 90% ИМ. Начинается сильной болью за грудиной, давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера. Боль усиливается, отдает в левое плечо, руку, ключицу, лопатку, нижнюю челюсть слева. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до 2-3 суток. Часто сопровождается чувством страха, вегетативными реакциями (холодный пот, побледнение или покраснение лица).
Атипичный болевой - атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру. Немая, или безболевая, форма является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало «дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. Развивается немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке.
Астматический -ИМ начинается с одышки, сердечной астмы или отека легких. Чаще встречается у пациентов пожилого возраста и при повторном ИМ.
При абдоминальном варианте инфаркт начинается с болей в животе, тошноты и рвоты, вздутия живота. Иногда такой вариант принимают за хирургическое заболевание.
Аритмический вариант ИМ может начинаться резким учащением сердечного ритма или наоборот полной атриовентрикулярной блокадой с потерей сознания.
Церебральный вариант ИМ - при отсутствии болей в сердце и появлении головных болей, головокружения, расстройства зрения из-за уменьшения кровоснабжения мозга. Иногда могут возникнуть параличи и парезы конечностей.
- 3. Острый период длится около 10 дней. Окончательно формируется зона некроза, начинает образовываться рубец. В конце первых - начале вторых суток начинает повышаться температура тела. Это связано с резорбцией (всасыванием в кровь) некротических масс. Появление температурной реакции после тяжелого болевого приступа имеет большое диагностическое значение, особенно при дифференциальной диагностике с тяжелым приступом стенокардии. Температура тела достигает максимальных величин на 2-4-е сутки, до 38-39 °С и, при неосложненном течении, нормализуется во второй половине первой недели. В это же время в периферической крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
- 4. Около 8 недель - подострый период - полностью формируется и уплотняется рубец.
- 5. 6 месяцев длится постинфарктный период, происходит стабилизация состояния. Но возможен повторный ИМ, возникновение стенокардии напряжения, сердечной недостаточности.
Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ следующие:
1) при проникающем или трансмуральном (зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - по типу «кошачьей спинки»; слияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q - основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения - противоположные смещения ST и Т (например, в 1-ом и 2-ом стандартном отведениях по сравнению с 3-им стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь; 2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.
Основные критерии для постановки диагноза инфаркта миокарда:
1) клинические; 2) электрокардиографические; 3) биохимические (кардиоспецифические маркеры - миокардиальные ферменты (например, КФК-МВ) и компоненты клеток (например, тропонин I, тропонин Т, миоглобин), которые выходят в кровь после некроза клетки миокарда. Маркеры появляются в разное время после повреждения).
Осложнения: нарушения ритма сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок, нарушения ЖКТ (парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение), перикардит, пристеночный тромбоэндокардит, разрывы миокарда, острая и хроническая аневризма сердца, синдром Дресслера, тромбоэмболические осложнения, постинфарктная стенокардия.
Лечение направленно на профилактику осложнений, ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии. Алгоритм оказания неотложной помощи: сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг, повторно каждые 7-10 минут или изосорбид динитрат 0,1% 10 мл на 200 мл физ р-ра в/в (или аэрозоль); внутрь ацетилсалициловая кислота 250-325 мг (разжевать); при выраженном болевом синдроме в/в дробно морфин 10 мг в 10 мл физ р-ра, медл по 3-5 мг с 5- мин интервалами до полного устранения болевого синдрома (при передозировке наркотических препаратов в качестве антидота налоксон 1-2 мл 0,5% р-ра в/в); в случае резистентного болевого синдрома использовать средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл (50 - 70 мг/кг) в/в медленно).
Оценить противопоказания к тромболитической терапии (ТЛТ): внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней); ОНМК, травмы, оперативные мешательства на головном мозге (в течение года); острая хирургическая патология; аневризмы сосудов; патология свертывающей системы крови; прием антикоагулянтов; постреанимационный период; повторное введении стрептокиназы (до 2 лет); терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний; АД больше 180/100 мм рт. ст.
Тромболизис на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если он проводится в полном объеме (Стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза) в/в капельно в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введение 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены), если время транспортировки больного в стационар составляет более 30 минут и транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства. При отсутствии показаний к тромболитической терапии - в/в болюсно ввести 5000 ЕД гепарина. При рецидивирующем или повторном инфаркте миокарда повторное применение стрептокиназы не допускается в сроки от 6 дней до 6 месяцев (опасность анафилактического шока). Оксигенотерапия.
2. Кардиогенный шок - это критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровообращения органов и тканей.
Главным диагностическим признаком является значительное снижение систолического артериального давления, которое ниже 90 мм рт. ст. При этом разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) составляет 20 мм рт. ст. или меньше. Развивается клиника резкого ухудшения перфузии органов и тканей: нарушение сознания от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики; диурез менее 20 мл/ч. Симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, мраморная, кирпичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены, резкое снижение температуры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока.
Нормальные показатели ЦВД 5-8 см вод. ст.; ниже 5 см вод. ст. свидетельствует о гиповолемии, выше 8 см вод. ст. - недостаточность правого желудочка.
Прежде всего, необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок, вследствие правожелудочковой недостаточности или медленно текущего разрыва миокарда, от аритмического, рефлекторного (болевого). Важно исключить причины снижения АД, такие как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например при стрессорных эрозиях или язвах желудочно-кишечного тракта.
Лечение. Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему:
при отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20о нижними конечностями; оксигенотерапия 100% кислородом; при выраженном ангинозном приступе - 1 мл 1 % раствора морфина или 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила, или 1 мл 2 % раствора тримеперидина в/в медленно, струйно; лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, острой брадиаритмии; 400 мл декстрана/натрия хлорида или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, или 5 % раствора глюкозы в/в кап; допамин 200 мг в/в кап. Увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до достижения минимально возможного, обеспечивающего перфузию, уровня АД; при отсутствии эффекта - дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, начиная с 0,4 мг/мин (8-10кап /мин) доводя скорость введения до 0,8-1 мг/мин, или норэпинефрин 2-4 мг в 400 мл 5 % р-ра глюкозы в/в кап. Повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня АД; госпитализировать после стабилизации состояния.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0 мл. Контролировать ЦВД, что позволяет определить допустимую инфузионную терапию. Чем выше ЦВД тем меньше инфузионная терапия.
- 3. Гипертонический криз - это внезапное повышение АД до уровня, обычно не свойственного данному больному, приводящее к острому региональному нарушению кровообращения и поражению органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, кишечник). Внешними факторами, провоцирующими криз, могут быть:
- 1) психоэмоциональный стресс;
- 2) метеорологические влияния;
- 3) избыточное потребление поваренной соли;
- 4) гипертензивные кризы, которые развиваются вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина.
Весной и осеню кризы возникают чаще, чем зимой и летом. Кризы могут возникать и на фоне обострения ряда хронических заболеваний. Клинические симптомы криза проявляются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, распирающей головной болью в затылочной области, усиливающейся при наклонах, натуживании, кашле, тошнотой, рвотой, нарушениями ритма сердца. При кризе возникают опасные нарушения церебрального коронарного, реже почечного и абдоминального кровообращения, что приводит к инсульту, инфаркту миокарда и другим тяжелым осложнениям. ЭКГ выявляет гипертрофию левого желудочка.
Для нейровегетативной формы криза (адреналовый или криз I типа) характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта миокарда.
При водно-солевой форме криза (II типа) ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давления повышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.
Лечение гипертонического криза заключается в срочном снижении АД до нормального уровня, необходимого для предотвращения или ограничения поражений органов-мишеней, для предотвращения осложнений.
Криз первого типа: диазепам 0,5% -1-2 мл в/в или дроперидол 0,25% -1-2 мл в/в если криз возник на фоне эмоционального напряжения или стресса; при выраженной тахикардии - пропранолол 20-60 мг сублингвально; бендазол 1% 3-5 мл в/в (дибазол - вазодилатирующее средство). Диуретики, особенно парентерально, при кризе первого типа не вводить, из-за гиповолемии, обусловленной обильным диурезом, индуцированным повышением АД.
Кризы второго типа: сублингвально или внутрь каптоприл 12,5 -25 мг или клонидин 0,01% - 1мл в/в; магния сульфат 5-20 мл 20% раствора в/в (по показаниям); фуросемид 40-100 мг (1% раствор 4-10 мл) в/в.
Неотложная кардиология – раздел клинической медицины, в узкую специализацию которого входит изучение причин, симптоматики, механизмов развития и патологий сердечной деятельности и кровеносных сосудов. Кардиология изучает строение и функционирование сердечно-сосудистой системы, которая представляет собой единую взаимосвязанную часть организма. В компетенцию кардиологии входит изучение функций всех органов кровообращения в нормальных условиях и здоровом состоянии, а также при различных нарушениях, патологиях и экстремальных состояниях.
Неотложная кардиология – область медицины, которая разрабатывает методы экстренной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, в ситуациях, когда необходимо быстро оказать медицинскую поддержку. В случае наступления острого сердечного приступа и симптомах серьёзного нарушения сердечной деятельности, угрожающей жизни пациента, на помощь приходит неотложная кардиологическая помощь.
Задачи и специфика неотложной кардиологии
Неотложные состояния, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требуют точно рассчитанных, быстрых и эффективных действий, поскольку любое промедление или неправильная помощь могут обернуться тяжёлыми последствиями для больного человека.
Подобные ситуации случаются при критических состояниях сердца или кровеносных сосудов, которые могут произойти при:
острых приступах стенокардии,Инфаркте миокарда,
Гипертоническом кризе,
Сердечной астме,
Кардиогенном шоке.
При заболеваниях сердца и сосудов различные заболевания могут иметь очень похожую симптоматику, признаки и синдромы, но при этом лечение данных болезней существенно отличается. При обострениях, приступах и острых состояниях, важно быстро определить и диагностировать конкретную патологию и, исходя из основного заболевания, оказывать помощь. Неотложная кардиология специализируется на быстром диагностировании и немедленной помощи при нарушениях органов сердечно-сосудистой системы. Своевременная диагностика зачастую является решающим фактором в выборе средств и методов помощи больному, которая имеет решающее значение в дальнейшем лечении больного человека.
Распознавание сердечно-сосудистых заболеваний по симптомам
Стандартные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний имеют следующую характеристику:
Боли различного характера и интенсивности в грудной клетке, в области сердца. Часто бывает, что боль в сердце отдаётся в левую руку, под лопатку, в область шеи, вплоть до нижней челюсти. В некоторых случаях болевой синдром может перейти в область брюшной полости.Тахикардия – повышенный ритм сердца, который отличается повышенной частотой и силой сердечных ударов. Тахикардия может быть вызвана как сердечными заболеваниями, так эндокринными нарушениями, болезнями инфекционного характера или вегетативной дисфункцией. Но каков бы ни был основной диагноз, тахикардия – это серьёзная нагрузка на сердца, которая чревата негативными последствиями.
Аритмия – нерегулярный ритм сердечной деятельности, который проявляется неравными сокращениями, то учащённым биением, то замиранием или замедлением сердечного ритма. Мерцающая аритмия является характерным симптомом ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или тиреотоксикоза. Без своевременного обращения к кардиологу и аритмологу сердечная аритмия может иметь непредсказуемые и фатальные последствия.
Брадикардия – синдром обратный тахикардии, при котором происходит снижение частоты сердечного ритма. В крайних состояниях, например, при инфаркте миокарда сердечная деятельность настолько замедляется, что пульс практически не прощупывается. При регулярных приступах брадикардии больному необходимо проводить курс электростимуляции сердечно деятельности.
Сердечные отёки и одышка – это характерные состояние, при которых наблюдаются сбои в работе сердца, проще говоря, сердце не справляется со своей деятельностью. Из-за нагрузки тока крови в сосудах, расположенных в лёгких, замедляется, поэтому снижается функциональная возможность лёгких насыщать кровь кислородом. При одышке происходит затруднение вдыхания, из-за чего учащается ритм вдохов и выдохов. Сильная одышка – характерный симптом сердечной недостаточности. Отёки при нарушении сердечной деятельности появляются по тем же причинам, в организме застаивается жидкость, которая проявляется в виде отёков различной характеристики в ногах, руках или на лице. Сердечные отёки отличаются от почечных тем, что они накапливаются медленнее и, как правило, очень плотные и твёрдые, при нажатии на отёк пальцем, остаётся глубокая и чёткая ямка на теле.
Первая помощь при сердечном приступе
При сердечной или околосердечной боли необходимо, не откладывая на будущее, обратиться к врачу о, чтобы избежать необходимости экстренных методов для спасения жизни и здоровья. Поскольку неотложная кардиология – это методы экстремальной и срочной помощи, то при первых симптомах сердечного приступа важно сразу же вызвать дежурную бригаду врачей кардиологов.
Стоит отметить, что боли в области сердца не всегда свидетельствуют именно о кардиологических проблемах. Характерной особенностью сердечных болей является тот фактор, что в состоянии покоя, при наименьше физической нагрузке боли становятся менее интенсивными. Наиболее сильно боли проявляются при стенокардии, гипертоническом кризе и инфаркте миокарда.
Боли при стенокардии возникают вследствие сильной физической нагрузке или эмоциональном потрясении и стрессе, они могут сопровождаться сильной одышкой и отдаваться в области под левой лопаткой.Для гипертонического криза характерно внезапное повышение артериального давления, которое может длиться достаточно долго, временами до нескольких суток. Человек помимо сердечной боли ощущает ещё и сильнейшую головную боль.
Инфаркт миокарда – одна из самых опасных сердечных патологий, он угрожает людям, которые страдают стенокардией, поэтому при участившихся и удлинившихся до 30 мин. Приступах необходимо вызывать скорую помощь и отправляться в кардиологию. К признакам инфаркта относятся:
сильнейшие острые боли;Синюшность кожных покровов из-за недостаточного кровоснабжения;
Слабо прощупывающийся пульс;
Одышка и холодный пот.
При инфаркте боль может отдаваться в различных местах – в плече, лопатке, пальцах рук, шее и нижней части лица. При первых признаках приступа человеку нужно дать таблетку нитроглицерина, обеспечить ему спокойное расслабленное состояние. Нитроглицерин снимает давление внутри сосудов, снижая действие спазма. Если человек потерял сознание, необходимо делать ему массаж сердца вплоть до приезда неотложной помощи.
Неотложные кардиологические состояния и неотложная кардиологическая помощь. Применение лекарственных средств при неотложных состояниях. Профилактика неотложных состояний.
При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.
Решать эти вопросы значительно легче, если понимать специфику неотложных кардиологических состояний, учитывать факторы, влияющие на результаты неотложной кардиологической помощи.
Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной кардиологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.
Неотложные кардиологические состояния
К неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,
Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клиничес ки значимое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
Особенность неотложных кардиологических состояний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.
При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор времени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, проведенное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной может предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная через несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вследствие этого при неотложных кардиоло гических состояниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.
При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская помощь нередко необходима даже больным, находящимся в формально удовлетворительном состоянии. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций неотложные кардиологические состояния, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разделить на пять групп, которые различаются по экстренности, объему и содержанию необходимого лечебного пособия (табл. 1.1).
Прекращение кровообращения проявляется признаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыхания может развиваться несколько позже!).
Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения - фибрилляция желудочков, значительно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.
При внезапном прекращении кровообращения необходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудочков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанимационные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).
Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сердечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими расстройствами (коматозное состояние, судорожный синдром), реже - признаками внутреннего кровотечения.
К причинам острого, опасного для жизни расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, пароксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное расстройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно назначенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.
При нарушении кровообращения, опасном для жизни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечебных мероприятий зависит от основной причины неотложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни расстройству кровообращения, являются абсолютным жизненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.
В остальных случаях речь, как правило, идет об интенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутривенном (капельном или с помощью специальных дозаторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, дофамин и т. п.).
Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).
Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, интенсивное наблюдение, мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Клинически значимое нарушение кровообращения проявляется ангинозной болью или ее эквивалентами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.
Причинами острого, клинически значимого нарушения кровообращения являются острая коронарная недостаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препараты.
Острое, клинически значимое нарушение кровообращения является показанием к неотложному лечению. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и способов их применения (внутривенный, аэрозольный, сублингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эффекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.
При повторных привычных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления неотложное лечение показано даже без признаков острого нарушения кровообращения, так как чем дольше продолжается аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.
При оказании неотложной помощи по поводу повышения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение лекарственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.
Угроза острого нарушения кровообращения возникает при ангинозных приступах, появившихся впервые в последние 30 сут; приступах стенокардии, впервые развившихся в покое; изменении привычного течения стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.
Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирургическом вмешательстве и т. п.
Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточность, транзиторные тахиили брадиаритмии, рецидивирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированного электрокардиостимулятора.
При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения показаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптоматической терапией.
При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возникновения больные также заслуживают внимания. По показаниям им проводят минимально достаточное симптоматическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.
Как правило, речь идет об ухудшении течения хронического заболевания, например артериальной гипертензии или хрони ческой недостаточности кровообращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффекты лекарственных средств. Поэтому необходимы коррекция плановой терапии, активное наблюдение лечащего врача.
При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировку следует осуществлять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непосредственно специалисту стационара!
При привычных пароксизмах тахиаритмии экстренная госпитализация показана только в случаях отсутствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.
Неотложная кардиологическая помощь
Неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.
В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.
Основа неотложной кардиологической помощи - активная профилактика состояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии, т. е. подход к лечению с классических клинических позиций.
Экстренность, объем и содержание лечебных мероприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом причины и механизма их развития, тяжести состояния больного и опасности возможных осложнений.
Оптимальные условия для оказания неотложной кардиологической помощи имеются в отделениях реанимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кардиологических отделений. Однако это обычно второй (после скорой медицинской помощи), а часто - третий этап лечения, так как неотложные состояния главным образом развиваются на догоспитальном этапе.
Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:
- внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологических состояний на догоспитальном этапе;
- выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи;
- высокая цена врачебных ошибок, так как времени на их исправление может не остаться;
- недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;
- недостаточная осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных мерах самопомощи.
Для снижения негативного влияния указанных факторов необходимо придерживаться положений, изложенных ниже.
Основные принципы оказания неотложной кардиологической помощи:
- активная профилактика неотложных кардиологических состояний;
- раннее использование больными с сердечнососудистыми заболеваниями индивидуальных (составленных лечащим врачом!) программ самопомощи;
- оказание неотложной помощи при первом контакте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями;
С этих позиций в конце каждой главы, посвященной неотложным кардиологическим состояниям, рассматриваются вопросы их профилактики, рекомендации по самопомощи и по оказанию неотложной медицинской помощи.
Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей течения заболевания и проводимой терапии следует составлять индивидуальную программу самопомощи для конкретного пациента. Программа самопомощи в письменном виде должна находиться на руках у больного и в его истории болезни. Важно проверить правильность применения и переносимость рекомендованных для самопомощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной работы могут специальные пособия, предназначенные для совместной работы врача и больного [Руксин В. В., 1996, 1997]. Использование таких пособий представляется более эффективным и более безопасным, чем самостоятельное изучение больным медицинской литературы.
Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи, приведенные в книге, - это перечень основных минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичных клинических ситуациях.
В этих рекомендациях учтены как традиции и реалии отечественного здравоохранения, так и зарубежный опыт (алгоритмы Advanced Cardiac Life Support - ACLS, The European Resuscitation Councill - ERC). Рекомендации суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в критических ситуациях, и содержат следующие разделы: основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасностей и осложнений, типичных для описываемого неотложного состояния; примечания.
Очевидно, что начать оказывать экстренную кардиологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому следует использовать единые рекомендации, но степень их реализации должна различаться в зависимости от типа лечебного учреждения (уровня оказания помощи).
Условно можно выделить 5 уровней оказания неотложной кардиологической помощи.
- Самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы, составленной лечащим врачом.
- Помощь, которую могут оказать врачи специализированных (женских консультаций, стоматологических поликлиник, кожно-веиерологических диспансеров и пр.) учреждений; фельдшеры амбулаторных учреждений.
- Помощь, которую могут оказать в амбулаторнополикли-нических и стационарных учреждениях терапевтического профиля; врачи бригад скорой помощи.
- Помощь, которую могут оказать специализированные реанимационные бригады скорой помощи; врачи реанимационных отделений (палат, блоков) стационаров.
- Экстренная кардиохирургическая помощь*.
Для оказания неотложной медицинской помощи каждое лечебное учреждение должно располагать обязательным минимумом лечебно-диагностического оборудования, лекарственных средств (см. ниже) и определенным уровнем квалификации персонала.
- Соответствие выбранных рекомендаций клинической ситуации.
- Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
- Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения в рекомендации обоснованных изменений.
- Соответствие квалификации персонала и оснащения лечебного учреждения уровню оказания помощи.
- Применение наименьшего количества лекарственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
- Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекарственных средств.
- Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
- Своевременная передача больного непосредственно специалисту.
Безусловно, неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют и, тем более, умирают по правилам. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.
Тем не менее, в условиях недостатка времени, объективной информации (а иногда и опыта работы в ургентных ситуациях) осмысленное применение представленных в книге рекомендаций может повысить эффективность и безопасность неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медперсонала, использование имеющихся ресурсов.
Необходимое оснащение и лекарственное обеспечение
Для оказания экстренной кардиологической помощи любое лечебное учреждение или бригада скорой медицинской помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным минимумом аппаратов и инструментов (табл. 1.2), а также соответствующих медикаментов, растворов и медицинских газов (табл. 1.3).
Оборудование, необходимое для оказания экстренной помощи, должно находиться в рабочем состоянии и быть доступным для медицинского персонала.
В экстренных ситуациях «вводить вещества неизвестные в тела, еще менее известные» особенно опасно. Поэтому следует применять только абсолютно необходимые, известные врачу препараты, при необходимости постепенно наращивая интенсивность воздействия. Одновременного назначения больному разных ле карственных средств в составе так называемых «коктейлей», особенно при острых патологических состояниях, необходимо всячески избегать.
Следует подчеркнуть, что хотя все разрешенные к клиническому применению лекарственные препараты и методы лечения прошли проверку в экспериментальных и клинических условиях, на практике их эффективность и безопасность подтверждаются далеко не всегда. Поэтому в первую очередь в книге упоминаются лекарственные средства, прошедшие проверку в крупных контролируемых исследованиях, приводятся результаты этих исследований, обсуждаются особенности их трактовки.
Применение лекарственных средств при неотложных состояниях
При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.
Примечание. Набор лекарственных средств, который необходима иметь больному для оказания самопомощи (1 -й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.
Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует за трат времени. По сравнению с введением лекарственных средств внутривенно при сублиигвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь - обеспечивается более быстрая абсорбция и более высокая концентрация препаратов в крови. Последнее объясняется тем, что при сублиигвальном приеме лекарственные вещества не разрушаются в печени и желудочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В экстренных ситуациях первый прием некоторых препаратов (нитроглицерин, изадрин) осуществляется сублингвально. Обеспечить быстрое выраженное и продленное действие лекарственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.
Аэрозольные формы лекарственных средств для сублинг-вального применения отличаются особенно быстрым наступле нием эффекта, а главное, его стабильностью. Аэрозоли, применяемые в экстренной кардиологической практике (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.), не вдыхают, а распыляют под язык, на слизистую оболочку полости рта или носа.
Внутривенно струйно препараты вводят для получения максимально быстрого и полного эффекта. При нестабильном состоянии больного применяют внутривенное капельное или с помощью специальных дозаторов продолжительное введение лекарственных средств. Изменение скорости вливания позволяет надежно управлять эффектом лекарственных средств. Кроме того, сохраняется доступ к вене на длительное время.
Обеспечить контроль за действием лекарственных средств можно и с помощью их повторного (дробного) внутривенного введения в малых дозах.
При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длительных внутривенных вливаний производят чрескожную катетеризацию периферической вены.
Если периферические вены не пальпируются, можно попы таться пропунктировать их после орошения кожи в месте инъекции аэрозолем нитроглицерина. В случае неудачи следует произвести пункцию и катетеризацию наружной яремной, бедренной или подключичной вены. При отсутствии необходимых навыков пытаться пунктировать центральные вены недопустимо.
Внутриартериальный доступ в неотложной кардиологической практике используют для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации при истинном кардиогенном шоке, как исключение - для введения лекарственных средств при тромбозе (тромбоэмболии) артерий нижних конечностей.
Пункцию бедренной артерии проводят ниже паховой складки, на 1-2 см дистальнее точки, расположенной на середине расстояния между spina iliaca anterior и лонным сочленением. Артерию тщательно фиксируют пальцами левой руки. Иглу вводят срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи, направляя к пульсирующей артерии. Постоянно подтягивают поршень шприца до появления свободного тока светлой артериальной крови.
При проведении процедуры следует помнить, что медиальнее артерии находится бедренная вена.
Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при про ведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как адреналин, лидокаин и атропин, эффективно и безопасно вводить в эндотра-хеальную трубку. Эндотрахеально указанные препараты можно ввести и путем прокола трахеи тонкой иглой (рис. 1.1).
При введении в трахею лекарственные препараты используют вместе с 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2 раза [Сафар П., 1984].
Внутрисердечно лекарственные препараты не вводят. При проведении реанимационного пособия и невозможности доступа в вену используют эндотрахеалыюе введение лекарственных средств. В безвыходной ситуации внутри сердечные инъекции проводят длинной тонкой иглой в четвертом-пятом межреберье у левого края грудины до получения свободной аспирации кро ви. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как введение препаратов в миокард может вызвать в нем необратимые изменения.
Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или профилактики осложнений. При этих способах введения труднее управлять эффектом лекарственных средств. Действие развивается медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.
Чрескожное введение лекарственных препаратов изредка используют для получения продолжительного эффекта. В кардиологической практике наиболее распространено чрескожное введение нитропрепаратов. Используют как простые лекарственные формы (мазь, крем), так и сложные многослойные трансдермальные системы (например, депонит), которые обеспечивают равномерное поступление препарата на протяжении длительного времени.
Внутрь препараты следует назначать во всех случаях, когда это позволяет состояние больного, так как такой путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.
Профилактика неотложных состояний
Основу неотложной кардиологии должна составлять активная профилактика неотложных кардиологических состояний.
Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:
- первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
- вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
- неотложная профилактика при обострении течения сердечнососудистых заболеваний.
Первичная профилактика является самым эффективным направлением и включает здоровый образ жизни, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточной массы тела и пр.).
Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липидный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению атеросклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэтому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с невысоким уровнем холестерина.
К сожалению, основополагающее значение этого направления, как правило, недооценивают не только пациенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отказываться недопустимо.
Вторичная профилактика неотложных кардиологических со стояний заключается в своевременном выявлении и полноценном лечении уже развившихся заболеваний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 исследований применения гипотензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность - на 21 % . Однако даже в Москве эффективную терапию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].
Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.
Однако лечение непременно должно быть качественным. При этом под качественным лечением следует понимать не только нормализацию отдельных показателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаимосвязано (глава 12).
Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначением антиаритмических средств. Между тем большинство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на продолжительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).
Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артериального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточности кровообращения. Продолжительное лечение ингибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяжелые структурные изменения сердечно-сосудистой системы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. Показано благоприятное действие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, которое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению толерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляющими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).
Говоря о качественном лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.
Неотложная профилактика - комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.
Неотложная профилактика включает в себя:
- безотлагательные меры по предупреждению развития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (при ухудшении течения сердечнососудистого заболевания, анемии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хирургическим вмешательством и т. п.);
- комплекс мер самопомощи, применяемый больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении неотложного состояния в рамках предварительно разработанной врачом индивидуальной программы;
- максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
- дополнительные меры для предупреждения развития осложнений неотложных кардиологических состояний.
Если попытаться оценить, насколько адекватно используется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако препараты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по предупреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития - типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.
Таким образом, в предупреждении неотложных кардиологических состояний существуют реальные резервы, которыми было бы грех не воспользоваться.
Для оптимального применения этих резервов, повидимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состояний. Так, вероятность развития внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для пациента время суток.
Рациональное профилактическое лечение не только улучшает качество жизни пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможностей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.
В заключение еще раз подчеркнем, что определяющим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адекватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.
Непосредственные и отдаленные результаты экстренной ме дицинской помощи в большей степени зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебнодиагностической аппаратуры и «незаменимых» лекарственных препаратов.
Выбору правильных тактических и лечебных решений может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.
Очевидно, что интенсивные медикаментозные воздействия на больных с острым нарушением кровообращения, т. е. при неотложных кардиологических состояниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.
Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, рекомендованные при данном неотложном состоянии.
Улучшить результаты оказания экстренной кардиологической помощи можно путем осмысленного применения соответствующих рекомендаций.
Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основу неотложной кардиологической помощи составляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специалисты, обладающие клиническим мышлением, практическим опытом и самоотверженностью.