Травмы прямой кишки

Причиной травм прямой кишки могут быть : поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректороманоскопии, анаскопии, измерении ректальной температуры, постановка клизмы, огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются: боли в области заднего прохода, которые могут привести к обморок, тошнота, рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки пострадавшие жалуются на боли в животе. Это происходит из - за пневмоперитонеума - попадание в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние пострадавшего быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмона, сепсис, анаэробная инфекция.

Для диагностики травм прямой кишки применяются: пальцевое исследование, анаскопия, ректороманоскопия. Лечение хирургическое.

Основные заболевания прямой кишки

Неопухолевые заболевания прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Ш Пороки развития. Среди пороков развития наиболее часто встречается атрезия -- полное отсутствие просвета прямой кишки. Различают заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки или заращение обоих отделов.

Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ -- во влагалище у женщин и в область мошонки у мужчин.

Клиническая картина . В первые сутки после рождения у ребенка выявляется непроходимость кишечника: рвота меконием, вздутие живота, тяжелая интоксикация. Полная атрезия заканчивается смертью. При наличии свищей кал выделяется с мочой, поэтому явления непроходимости отсутствуют.

Лечение . Показана хирургическая операция.

Клиническая картина . Основным симптомом является боль во время акта дефекации. На каловых массах обнаруживают капельки крови. Кал имеет ленточный вид в результате спазма сфинктера заднего прохода. Больные длительно задерживают акт дефекации из-за боли. При осмотре заднего прохода в области задней спайки обнаруживают трещину щелевидной формы. Края ее могут быть плотными, омозолелыми.

При пальцевом исследовании прямой кишки возникают мучительная боль и спазм сфинктера. Трещины часто сочетаются с воспалением кожи вокруг заднего прохода.

Лечение. Назначают свечи с анестезином, восходящий душ, сидячие ванны, диету, растительные слабительные средства. Хороший эффект дает введение под трещину различных аналгезирующих смесей.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Применяют растяжения сфинктера. Поврежденная таким путем слизистая оболочка быстро заживает. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. В послеоперационном периоде назначают кисель, бульон, чай, соки. Для задержки стула в течение 4--5 дней дают по 8 капель настойки опия 2--3 раза в день, а затем слабительное: касторку, вазелиновое масло. После дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

Ш Геморрой -- варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови. Застой и нарушение оттока венозной крови по системе воротной и брыжеечной ней также приводят к расширению венозных узлов. В этих случаях говорят о вторичном геморрое.

К числу предрасполагающих факторов относятся: слабость венозной стенки, длительные хронические запоры, поносы, нарушения мочеиспускания, эндокринные нарушения, заболевания кожи в анальной области. Геморрой чаще возникает у лиц, занятых сидячим трудом, у мужчин при постоянном приеме алкоголя, грубой, жирной пищи, а у женщин после беременности и родов.

По расположению различают наружный и внутренний гeморрой. При наружном геморрое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем - над сфинктером прямой кишки.

Вторичный геморрой является следствием заболевания сердца (недостаточность кровообращения III степени), цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене).

Клиническая картина . В начале заболевания возникают зуд и жжение, чувство полноты в области заднего прохода. Постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к повышенному отделению слизи, частым позывам на дефекацию, во время которой наблюдается кровотечение различной интенсивности -- от нескольких капель до струйного. Кровь обычно не смешана с каловыми массами, что позволяет дифференцировать геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения.

Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, натуживании, физической работе. Вначале узлы вправляются самостоятельно, по мере развития болезни выпадение узлов носит постоянный характер. Они выпадают даже при ходьбе, но после вправления сразу же появляются вновь. Такое течение заболевания может продолжаться длительное время с периодическими обострениями после приема алкоголя, тяжелой физической работы.

Течение геморроя может осложняться. Постоянная, иногда интенсивная кровопотеря приводит к хронической анемии. В запущенных случаях количество гемоглобина снижается до 10-20 г/л.

При инфицировании, травме возникает тромбоз геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их багрово-синюшный. Узлы выпадают из заднепроходного отверстия и в результате отека и рефлекторного спазма сфинктера обратно не вправляются, что дает основание говорить об ущемлении узлов. Нарушение кровообращения сопровождается некрозом слизистой оболочки.

Температура тела повышается, в крови определяется лейкоцитоз, выявляется гиперкоагуляция. Возможно распространение тромбоза на вены таза, что сопровождается интоксикацией и тяжелым состоянием, развитием пиелофлебита, абсцессов печени.

Геморрой может сопровождаться трещинами заднего прохода, язвами, свищами, абсцессами узлов. В области заднего прохода могут возникнуть дерматиты, мокнущая экзема, кондиломы.

Диагноз устанавливают путем осмотра области заднего прохода, при котором выявляют наружные узлы. Обязательно исследование прямой кишки пальцем, проведение ректороманоскопии и аноскопии и по показаниям колоноскопии, так как источником кровотечения могут быть опухоль кишки, полипы, язвенный колит.

Лечение консервативное. Следует добиться регулярного стула назначением диеты, богатой фруктами и овощами, постоянным приемом растительных слабительных (настой александрийского листа), пургена (по 2 таблетки в день) или вазелинового масла, клизм. Назначают свечи "Анузол". Хорошие результаты дают физиотерапевтические процедуры (восходящий душ). Больных обучают правилам личной гигиены.

При тромбозе геморроидальных узлов необходим постельный режим, применяют холод на область заднего прохода, свечи с анестезирующими средствами или смазывают узлы мазью, содержащей анестезин и гепарин. При гиперкоагуляции назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин).

При осложненном геморрое (тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение) показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. Применяют два типа вмешательства. Наиболее простым и распространенным методом является перевязка геморроидальных узлов у основания шелковой лигатурой: узлы омертвевают и через 5--8 дней отпадают. Более радикальная операция -- иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку (геморроидэктомия).

За 3 дня до операции больного переводят на диету, не содержащую клетчатки: за сутки назначают слабительное, накануне вечером и утром в день операции тщательно очищают кишечник клизмами. В послеоперационном периоде постельный режим необходимо соблюдать 3--4 дня. Жидкую пищу дают 3 раза в день. Слабительное назначают на 7--8-й день. После дефекации больной принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия.

Ш Выпадение прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки происходит через заднепроходное отверстие. В развитии заболевания имеет значение ослабление тонуса сфинктера заднего прохода. У детей важную роль играет резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, плаче, крике. Выпадению прямой кишки способствуют: длительный понос или запор, ослабление мышц тазового дна, пожилой возраст и исхудание, а также врожденные аномалии (длинная брыжейка верхнего отдела прямой кишки, недостаточная кривизна крестца).

Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода (слизистая оболочка выпадает вместе с мышечным кольцом), прямой кишки (цилиндрической формы выпячивание длиной 6--18 см), заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина . Вначале прямая кишка выпадает только во время дефекации и вправляется самостоятельно. Через некоторое время кишка начинает выпадать при любом повышении внутрибрюшного давления и, наконец, во время ходьбы. Пациенты жалуются на дискомфорт в области заднего прохода, слизистые и кровянистые выделения. Слизистая оболочка выпадающего отдела изъязвляется, отекает, больной плохо удерживает кал и газы. Выпавший участок может ущемиться и некротизироваться.

Диагноз . Больному предлагают натужиться в положении на корточках и определяют размер выпавшего участка. Необходимо установить тонус сфинктера при помощи пальцевого исследования прямой кишки.

Лечение. Консервативное лечение возможно у детей, если причина выпадения (например, понос) может быть устранена лекарственными средствами. У взрослых консервативное лечение (вправление) применяют при выпадении после поднятия тяжестей или дизентерийном поносе. Вправление может производить фельдшер в положении больного на левом боку с опущенным головным концом стола или в коленно-локтевом положении. Эрозии и язвочки перед вправлением кишки прижигают нитратом серебра (ляписом). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выпадение приобретает постоянный характер.

Из многочисленных операций наиболее часто применяют укрепление заднего прохода путем его сужения, фиксацию ректосигмоидного отдела внутри таза, удаление части слизистой оболочки прямой кишки.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, диету с ограничением клетчатки. Тяжелая физическая работа после этих операций противопоказана.

Ш Парапроктит -- воспаление околопрямокишечной клетчатки. Происходит в результате внедрения инфекции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина . Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39--40 С, озноба. В области заднего прохода появляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника -- флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боль локализуется внизу живота, возможны позывы на дефекацию и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размягчение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Встречаются диагностические ошибки, когда острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение в начальной фазе консервативное: антибиотики, тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гнойника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не полностью, что ведет к возникновению хронического рецидивирующего парапроктита и свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или под наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя мазевыми салфетками. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими растворами. При гранулирующей ране применяют теплые ванночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты. При тяжелой интоксикации показано переливание жидкостей: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийное, бесшлаковое.

Ш Параректальные свищи возникают после нерадикального лечения острого парапроктита, при туберкулезе прямой кишки, в результате травм и повреждений.

Клиническая картина . Свищевые ходы открываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых случаях свищевой ход может быть полным - открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяются гной и кал (при полных свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильтрацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных -- указаний на острый парапроктит, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистулографии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда.

Лечение. Основным методом является хирургический. Но возможны рецидивы заболевания.

Операцию выполняют под наркозом. Иссекают свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяют также лигатурный метод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лечения постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая заживает вторичным натяжением.

Не всегда удается быстро установить повреждение слизистой прямой кишки. Это трудно даже в случаях, когда дефект локализуется в пределах пальцевой досягаемости. Диагностика еще больше усложняется при повреждении близлежащих органов. Исключением могут считаться лишь разрывы промежности при родах. Кроме определения клинических признаков, помогающих установить повреждение прямой кишки, нужно провести тщательное обследование и только после этого назначать подходящее к ситуации лечение.

Перед началом лечения должен быть проведен осмотр промежности, ректоскопия, обзорное рентгенологическое обследование брюшной полости для выявления свободного газа или исследование с красящим контрастным веществом. Также обязательно проводится исследование мочеполовых органов, иногда (при обширных повреждениях) требуется исследовать кости таза. Повреждение слизистой прямой кишки распознается легко только при яркой клинической картине (большая рана в промежности или перитонит) или же при выпадении петель тонкой кишки.

Лечение при внебрюшном повреждении

Повреждение стенки и слизистой заднепроходного канала всегда подлежит первичной хирургической обработке и дренированию раны. Важно обеспечить регуляцию стула: временно задержать стул можно путем приема норсульфазола по 1 г. трижды в день и аскорбиновой кислоты наряду с бесшлаковой диетой. Если после повреждения прошло больше суток и есть сильно выраженные признаки воспаления окружающих тканей, то после первичной терапевтической и хирургической обработки рана не ушивается. При наличии более активного воспалительного процесса, а также при признаках интоксикации требуется срочное наложение колостомы. Спустя 3-4 месяца, после полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса, выполняется одна из пластических операций, которая используется в лечении недостаточности мышц сфинктера заднего прохода.

При диагностировании внебрюшинного повреждения слизистой прямой кишки, ограничивающегося только самой слизистой оболочкой и тонким мышечным слоем, без истекания кишечного содержимого внутрь параректальной клетчатки, лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Обычно это мероприятия по задержке стула на 5-6 суток, микроклизм с содержанием антисептических растворов. Необходимо пристальное наблюдение за больным. Если продолжится распространение воспалительного процесса, то может потребоваться наложение сигмостомы с дренированием параректальной клетчатки, а также ее орошение антисептическими растворами.

При повреждении всей поверхности слизистой прямой кишки производится хирургическая обработка раны промежностным доступом. Стенка кишки ушивается двухрядными швами, дренируется параректальная клетчатка, вводятся микроирригаторы для орошения пораженной поверхности параректальной клетчатки. Обязательное условие при этом - наложение колостомы, которую закрывают через 1,5 месяца после тщательного обследования больного и при полном исключении внутренних свищей.

Лечение при внутрибрюшном повреждении

При внутрибрюшных повреждениях слизистой прямой кишки требуется срочная лапаротомия. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным доступом, выполняется тщательная ревизия. Брюшная полость и выпавшие в прямую кишку петли тонкой кишки санируются изотоническим раствором натрия хлорида с антисептиком. Все дефекты стенки прямой кишки ушиваются двухрядным швом, накладывается сигмостома. Обязательное условие - обеспечение дренирования всей брюшной полости и введение специальных микроирригаторов. Последующее послеоперационное ведение совпадает с применяемым ведением у больных с перитонитом.

При параллельном повреждении мочевого пузыря сразу после зашивания разрыва накладывается цистостома. В случаях травмирования мочевого пузыря в период проведения операции на прямой кишке этот дефект ушивают, при этом цистостому можно не накладывать, а эвакуировать мочу самоудерживающимся катетером.

В случае, когда имеет место повреждение слизистой прямой кишки инородным телом и пациент доставлен вместе с ним, после принятия всех мер по обеспечению возможности хирургического вмешательства, инородное тело удаляют. При внутрибрюшном повреждении слизистой прямой кишки прогноз на выздоровление ухудшается по мере увеличения срока от момента травмы до получения медицинской помощи. Даже при самых оптимальных сроках нередки летальные исходы - в 30-50% случаев.

Статистика показывает, что заболевания и повреждения прямой кишки представляют собой группу патологических состояний, с которыми люди не спешат обращаться к специалисту. Пациенты длительно игнорируют проблему, из-за чего заболевание лишь продолжает прогрессировать, а вдобавок присоединяются другие патологии или осложнения.

Для того чтобы избежать неприятных и опасных последствий патологий ректума и заднего прохода, следует своевременно обращаться к специалисту и не заниматься самолечением.

Так как прямая кишка является заключающим отделом желудочно-кишечного тракта, она наиболее уязвима перед воздействием патогенных агентов. Особенно высок риск развития заболевания у лиц, неправильно питающихся (острая, жирная или слишком пряная пища), подверженных вредным привычкам, мало двигающихся и не соблюдающих правила интимной гигиены.

Каждое из заболеваний заднего прохода у людей имеет свои особенности в этиологии, клинической картине, диагностике и лечении, поэтому их следует рассматривать отдельно.

Проктитом называется воспалительный процесс в слизистых оболочках ректума. Возникает патология при попадании инфекционных агентов в кишку. К ним относятся:

Развитие инфекционного процесса возможно при наличии микротравм слизистой оболочки, поэтому важную роль здесь играет питание человека.

Симптомы заболевания прямой кишки у женщин и мужчин следующие:

• Болезненность в нижней части живота;
• Боли со стороны ректума, которые усиливаются при дефекации;
• Жжение и чувство тяжести в пораженной области;
• Выделения из прямой кишки различного характера (чаще гнойные);
• Общие признаки интоксикации (повышение температуры, слабость);
• Тенезмы (частые, ложные и болезненные позывы к дефекации);
• Появление крови в кале.

Проктит может быть как острым, так и хроническим. При этом клиническая картина хронической патологии примерно такая же, но менее выраженная.

Парапроктитом называется воспалительный процесс в жировой клетчатке, которая находится рядом с прямой кишкой. Данная патология является осложнением проктита и характеризуется нарастанием боли, симптомов интоксикации. Если же формируется хронический парапроктит, то есть, свищ, то клиника будет во многом зависеть от его локализации.

Диагностика обеих патологий должна включать стандартные инструментальные исследования у проктолога, а также лабораторную диагностику для обнаружения возбудителя инфекции. Исходя из результатов диагностики, будет формироваться тактика лечения.

При проктите хороший эффект оказывает местное лечение клизмами с гормональными мазями, которые используют после затихания острого процесса. При возникновении парапроктита лечение зачастую хирургическое.

Геморрой

Называется патологическое расширение сосудов венозной сети, находящихся в непосредственной близости с прямой кишкой (геморроидальных вен). На начальных этапах патология никак себя не выявляет, но с течением заболевания образовываются узлы, с которыми и связана клиническая картина.

Основные этиологические факторы для геморроя:

1. Частые и ;
2. Сидячий образ жизни;
3. Чрезмерные физические нагрузки;
4. Погрешности в питании (слишком острая и пряная пища);
5. Большое количество беременностей и родов.

Признаки данного заболевания у женщин и мужчин не отличаются. Кроме того, в развитии патологии отмечается определенная стадийность:

• Период предвестников или начало заболевания. В клинике отмечается дискомфорт в прямой кишке, чувство инородного тела, могут появляться зуд или жжение, а во время дефекации возникают определенные трудности.
• Период кровотечений. На данной стадии у пациента из заднего прохода начинает появляться кровь. Сначала как примесь в кале, а затем и вне зависимости от дефекации. Важной особенностью является цвет крови – она ярко алая, что свидетельствует о повреждениях именно в ректуме.
• Период выпадения узлов. На этой стадии образовавшиеся узлы могут вываливаться из заднего прохода, однако больной может вправить их обратно рукой.
• Самый последний период узлов, которые не вправляются. Опасность такого запущенного процесса в том, что узлы могут ущемляться, и тогда пациенту будет требоваться немедленная хирургическая помощь.

Как показывает практика, наиболее опасен не тот факт, что больные игнорируют геморроидальное расширение вен, а то, что они принимают за геморрой другие патологии ректума.

Кровотечение – довольно частый симптом заболеваний прямой кишки у мужчин и женщин, поэтому при его появлении следует сразу обратиться к проктологу.

В зависимости от стадии геморроя он может лечиться консервативно или оперативно. В щадящей терапии преобладают местные средства: мази, примочки и так далее. Хирургические вмешательства заключаются в вырезании узлов, их коагуляции и перевязывании расширенных вен.

Полипы

Полипом кишечника называется доброкачественная опухоль, прорастающая в его просвет. Данная патология считается предраковым состоянием, так как риск малигнизации очень высокий. Причины образования полипа все еще остаются недостаточно изученными, однако доказано, что патология не развивается на здоровых тканях кишки. Соответственно, можно сделать вывод, что наиболее часто полип вырастает у людей, страдающих хроническими заболеваниями кишечника.

Клиническая картина при полипах скудная и может вообще отсутствовать. В большинстве случаев они обнаруживаются случайно при эндоскопических обследованиях. Появление в испражнениях слизи, кровянистых выделений или гноя свидетельствует о воспалительном процессе в полипе.

Если же у человека развивается распространенный полипоз, то появляются следующие признаки:

1. Кровотечение из заднего прохода;
2. Учащение стула;
3. Болезненность при дефекации;
4. Выделения слизи.

Если же полипы расположены близко к анальному отверстию они могут выпадать и ущемляться так же, как и геморроидальные узлы.

Так как новообразование имеет склонность к малигнизации, при его выявлении следует немедленно заняться лечением. Единственный вариант терапии при полипе – его иссечение в ходе хирургического вмешательства. Кроме того, лечебные манипуляции должны быть направлены на основную патологию, если такая имеется.

Выпадения прямой кишки

Подразумевает его выход из заднего прохода в окружающее пространство. Такая патология является последствием различных заболеваний прямой кишки, например, геморроя. Также к подобному состоянию могут привести родовая деятельность, слишком сильные физические нагрузки.

Существует два механизма развития заболевания:

• Острый. Характеризуется одномоментным выпадением кишки после резкого напряжения брюшного пояса, например, при чихании, поднятии груза, потугах при родах. При этом отмечается сильная боль вплоть до шока, которая возникает из-за напряжения брюшины.
• Постепенный. Такое течение патологии больше похоже на хроническое, когда сначала отмечается выпадение слизистой оболочки, которая самостоятельно вправляется. Затем происходит выпадение кишки во время акта дефекации или при физической нагрузке и пациенту приходится вправлять ее самому. И наконец последний этап характеризуется выпадением кишки даже в состоянии покоя и обратно она не вправляется.

Также для патологии характерны следующие признаки:

1. Кровотечение;
2. Болезненность;
3. Наличие изъязвлений;
4. Воспалительный процесс (при частых выпадениях).

Оценка симптомов болезни прямой кишки и лечение должны осуществляться только проктологом. Терапия может быть только хирургической и подразумевает несколько вариантов лечения:

• Работа с выпавшей частью ректума;
• Частичные резекции;
• Укрепление анального отверстия и тазового дна;
• Фиксация кишечника.

Зачастую врач комбинирует эти способы, чтобы добиться долговечной ремиссии заболевания. Однако даже после проведения операции данная патология может повториться.

Трещина заднего прохода

Данная патология представляет собой дефект стенки анального отверстия или прохода и является следствием многих патологий прямой кишки. Трещина может быть острой, то есть, разрыв кожного покрова происходит, например, при запоре, после чего быстро заживает и исчезает. В таком случае появляется боль в начале дефекации, которая быстро затихает. Также могут отмечаться капли крови на туалетной бумаге.

Хроническая анальная трещина характеризуется болезненностью в конце дефекации, может воспаляться и прогрессировать все глубже. Она представляет собой дефект с твердыми краями и наличием грануляций. Болезненность при трещинах довольно интенсивная, поэтому пациенты подсознательно стараются совершать меньше дефекаций, что лишь усугубляет проблему, так как формируются твердые каловые массы.

Выявление этой болезни прямой кишки и ее лечение должно быть как можно более ранним, так как повышается шанс избавиться от трещины малотравматичным путем. Острую трещину заднего прохода лечат консервативно мазями или специальным лазером. Хроническая патология требует хирургического вмешательства, то есть, иссечения образовавшегося дефекта. Также успешно применяются лекарственные и очистительные клизмы при любом течении заболевания.

Запоры

Запор не только сам по себе является патологией прямой кишки, но и представляет собой причину развития множества других заболеваний. Данное состояние подразумевание уменьшение количества дефекаций. При этом кал выходит твердым, сухим, а чувство опорожнения кишки у человека так и не наступает.

Основные причины развития запора:

1. Погрешности в питании;
2. Психологические факторы (в большей степени имеется ввиду ослабление или полное исчезновение рефлекса к дефекации);
3. Малоподвижный образ жизни;
4. Порочный круг при заболевания прямой кишки (запоры могут становиться причиной их возникновения, но бывает и обратная ситуация);
5. Опухолевый процесс в просвете кишечника;
6. Спаечная болезнь;
7. Токсические факторы (прием некоторых ядов, чрезмерное употребление слабительного);
8. Прием некоторых медикаментов (у многих лекарств запор является побочным действием);
9. Проблемы с эндокринной системой.

Лечение данного заболевания прямой кишки будет зависеть от причины, его вызвавшей. Однако общие принципы терапии являются следующими:

• Лечение основной патологии, вызвавшей запор;
• Нормализация режима сна и отдыха;
• Борьба с гиподинамией (умеренная);
• Устранение погрешностей в питании (большее употребление растительной пищи);
• Медикаментозное лечение (заключается в приеме слабительных препаратов, которые следует употреблять только после консультации с врачом);
• Применение очистительных клизм;
• Курортное лечение.

Многие люди не считают запоры серьезной патологией и предпочитают страдать, ничего не предпринимая для избавления от болезни.

Однако именно запор является главным этиологическим фактором для появления анальных трещин и развития расширения геморроидальных вен.

Причиной повреждения прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения. Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клиника : при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса. При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание. Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию. Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений. Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. На операционном столе прямую кишку хорошо отмывают раствором антисептика для профилактики гнойно-септической инфекции. Рана обрабатывается, и накладываются швы, дистальный отдел прямой кишки заглушают, в брюшной полости оставляют дренаж. После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.

33. Антисептика. Методы антисептики, пути введения антисептиков.

Антисептика (анти - против, гр. septikos - гнилостный) - противогнилостный метод. Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на: уничтожение или уменьшение количества микробов в ране или организме в целом; борьбу с интоксикацией; повышение защитных сил организма (иммунитета). В зависимости от природы методов, которые используются в борьбе с уничтожением микроорганизмов, различают разные виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную. Основная задача физических методов антисептики - наружное дренирование инфицированной раны при помощи тампонов и дренажей, воздействие на рану физическими методами (высушивание, тепловые и световые процедуры). В результате этих мероприятий создаются условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микробов. Дренажи изготавливают из пластикатных и резиновых или стеклянных трубок. Такие дренажи не только обеспечивают эвакуацию гнойного содержимого, но используются для промывания полостей антисептическими растворами и введения антибиотиков. Отток содержимого через дренаж может происходить пассивно: в повязку или сосуд с антисептическим раствором, расположенным ниже раны, и активно - путем аспирации при помощи различных отсосов. Активный отсос может быть обеспечен аппаратом Боброва, в котором создается разряжение. Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, они обеспечивают отток содержимого в течение 8 ч. Для усиления дренажной функции тампона его можно смочить 10% раствором натрия хлорида, гипертоническим раствором глюкозы, мазью Вишневского. Дегидратация (высушивание) достигается введением в рану сахара, меда. Открытое ведение раны также способствует ее дегидратации. Ультрафиолетовое % облучение раны усиливает дегидратацию, оказывает бактерицидное действие и стимулирует регенеративные процессы. Механические методы антисептики заключаются в первичной хирургической обработке раны: иссечение краев и дна раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При гнойных ранах, кроме того, производят широкое раскрытие раны для дренирования затеков. К механической антисептике относится метод промывания ран и полостей антисептическими растворами. Биологическая – прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием биологических веществ и методов: Вещества прямого действия: Антибиотики, Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула). Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, g-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма). Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы: УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов. Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины. Вакцины, анатоксины. Смешанная – сочетание двух и более основных видов антисептики. Пути введения антисептиков :1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора;3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевральную полости;4. Внутривенное введение (внутриартериальное);5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.

34. Раны, классификация, характеристика ран, первая помощь, лечение чистых ран.

Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное механическим воздействием того или иного внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и веса наносящего рану предмета и той силы (скорости), с которой наносится ранение, отмечается большая или меньшая степень повреждения тканей. В соответствии с этим раны разделяются на следующиевиды : 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные, 8) огнестрельные. При резаных, рубленых и колотых ранах имеют место значительно меньшие разрушения тканей, чем при всех остальных. Они называются, поэтому ранами с малой зоной повреждения. Ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны называются ранами с большой зоной повреждения. Огнестрельные раны бывают и с малой, и с большой зоной повреждения. Все случайные раны являются инфицированными. Симптомы и течение зависят от степени повреждения тканей, степени загрязнения ее патогенными микробами, общего состояния организма и его естественных защитных сил (иммунологического состояния организма). В первый момент после ранения решающее значение имеют три обстоятельства: боль, кровотечение и зияние раны (расхождение ее краев). Интенсивность болевых ощущений зависит от обилия чувствительных нервов на месте ранения и от состояния центральной нервной системы в момент ранения. Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, столь сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем более интенсивно, чем крупнее раненые сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1-2 мин, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань ранена и как велика рана. Лечение. В первый момент ранения, прежде всего, необходимо установить, как сильно кровотечение и как велика его опасность, в соответствии, с чем и принимают те или иные меры для его остановки. Затем следует принять меры для купирования болей и защиты раны от внедрения в нее гноеродных микробов. При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг них и наложить асептическую повязку. Для этого прикрывают рану кусочком стерильной марли, а всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте. На волосистых участках тела сбривают волосы. Затем рану и кожу в окружности ее смазывают 5-10% настойкой йода и накладывают асептическую повязку. При более значительном зиянии раны и повреждений ткани" при первичной обработке следует не только очистить окружность раны указанным способом, но и произвести иссечение ее краев, а затем наложить шов или асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины. При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны ее тщательно обследуют, края осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают размятые, размозженные, отторженные ткани, обрабатывают рану тем или Иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют. При всех ранениях следует принять меры для снятия болевых ощущений. При наличии явлений шока прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из этого состояния. К оперативному вмешательству приступают чаще после выведения из шока. В дальнейшем, после первичной обработки раны, проводимой в операционной при тщательной асептике, обеспечивают полный покой поврежденному участку тела и применяют средства общего воздействия на центральную нервную систему и функции жизненно важных органов. При всех случайных ранах обязательно введение 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. При позднем обращении, когда в ране уже развился воспалительный процесс и имеется нагноение, после промывания ее раствором перекиси водорода, удаления инородных тел и свободно лежащих оторванных участков тканей, целесообразно применение повязок с 10% раствором хлорида натрия, с растворами антисептиков (фурацилин) или с растворами антибиотиков (полимиксин М, грамицидин и т. д.). При обширном нагноении и наличии некротических тканей рекомендовано применение протеолитических ферментов (трипсин, химопсин). В дальнейшем, после очищения раны, - мазевые повязки.

35. Острый перитонит.

Острый перитонит возникает при повреждении или заболевании брюшной стенки, органа брюшной полости или при переходе воспаления от расположенного по соседству органа. Может возникнуть, если кровь заносит инфекцию из внебрюшных органов. Наиболее часто эту тяжелую болезнь вызывают стафилококки, стрептококки, кишечные палочки. Брюшина - серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и расположенные в полости живота органы. Она состоит из тонкой прозрачной пленки, гладкой, блестящей и увлажненной. Общая ее поверхность примерно равна общей поверхности кожного покрова. Главная функция брюшины - барьерная. Этот орган, фильтруя биологические жидкости, задерживает различные посторонние вещества и обезвреживает их. Брюшина обеспечивает безопасность органов брюшной полости, предохраняет их от физических травм. Кроме различных заболеваний, брюшина подвергается и повреждениям: закрытым (при ударах тупым предметом) и открытым (при ранениях острыми предметами и пулевых). Воспаление или разрывы брюшины могут привести к развитию перитонита (как острого, так и хронического). Чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит. Нередко причины его прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также открытые ранения брюшины. Симптомы: Жалобы больных носят разнообразный характер и зависят от локализации болезненного процесса в брюшной полости. Симптоматика зависит также от фазы болезни. В первые часы преобладает болевой синдром. Больные жалуются не только на нарастающие боли в животе, но и на тошноту, задержку стула и газов. Температура повышается до 38° и выше. Пульс учащается до 100-110 ударов в минуту. Язык становится сухим. При ощупывании живота брюшная стенка напряжена. На 2-3-й день состояние ухудшается. Больной беспокоен, появляется одышка, учащается сердцебиение, заостряются черты лица. Язык становится еще более сухим. Живот вздут, что связано обычно с задержкой стула и газов. Рвота усиливается, рвотные массы приобретают кофейный оттенок. В связи с нарастанием интоксикации нарушаются функции и других органов, что приводит к явлениям печеночно-почечной недостаточности. Наступают обменные нарушения, прежде всего из-за нарастания ацидоза. Мочеиспускание понижается. По мере нарастания интоксикации наступает мнимое улучшение общего состояния, что может ввести в заблуждение самого больного и его близких. Хотя боли в животе на время стихают, объективные признаки свидетельствуют о тяжелом состоянии. Черты лица заостряются, глаза западают. Лицо приобретает все более страдальческое выражение. Больной прикован к постели. Рвота учащается. В рвотных массах преобладает желчь. Запах, как правило, гнилостный. Начинается рвота изнуряющего характера, что приводит к обезвоживанию организма. Прием пищи и жидкости невозможен, хотя больного и беспокоит мучительная жажда. Живот становится еще более вздутым, мягким, но слабоболезненным при ощупывании. Язык обложен, сух. Дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. При неоказании своевременной помощи в первые дни заболевания смерть наступает на 4-7-е сутки. При первых же симптомах «острого живота» следует вызвать «скорую помощь».Правильно диагностировав острый перитонит в течение первого же дня, вы спасете жизнь человеку. Когда развивается реактивная стадия болезни, нужно обратить внимание на основные симптомы: резкие, постоянные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, движениях. Больной обычно лежит на спине или на боку с приведенными к животу ногами, щадит живот, избегает лишних движений. Рвота желудочным содержимым обычно не приносит пользы. Пульс учащен до 100-110 ударов в минуту. Вот в эти часы и следует срочно вызвать врача. Требуют особого внимания больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как возможно прободение язвы. В таком случае содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в брюшную полость, что и приводит к развитию перитонита. Основные симптомы прободения: внезапная резкая («кинжальная») боль в верхнем отделе живота. Больной принимает вынужденное положение, поднимает к животу колени, старается не двигаться. При ощупывании живота отмечается резко выраженное напряжение мышц (доскообразный живот). Срочная госпитализация больного и проведение экстренной операции спасет ему жизнь. Первая помощь . Чем же помочь больному с острым перитонитом до прихода врача? Нельзя давать обезболивающие средства, так как они приведут к мнимому улучшению состояния, смажут картину тяжелого процесса. Категорически запрещено вводить антибиотики, несмотря на высокую температуру: это затруднит диагностику в стационаре и помешает хирургу определиться с характером оперативного вмешательства. Для облегчения болей можно положить на живот грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Больной должен строго придерживаться постельного режима. До прибытия врача ни в коем случае не кормить и не давать пить. Не применять, повторяем, никаких лекарств, не ставить грелки и клизмы. Если больной жалуется на вздутие живота и на то, что не отходят газы, поставьте газоотводную трубку.

36. Заболевание прямой кишки.

Воспаление прямой кишки (проктит). Воспаление может стать результатом действия различных факторов. Это могут быть пищевые и алкогольные интоксикации, следствие других заболеваний (дизентерии, геморроя, анальных трещин), травмы слизистой оболочки, переохлаждение и пр. Характеризуется острой болью, зудом, дискомфортом, диареей, воспалением не только области прямой кишки, но и промежности. Лечение проктита зависит от причины и результатов проведенной диагностики. Одними из ключевых моментов являются диета и амбулаторное наблюдение. Трещины прямой кишки (фиссуры) Микро разрывы слизистой прямой кишки характеризуются, прежде всего, острой болью, сильно влияющей на качество жизни человека. Данному заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Специалисты нашей клиники используют новейшие консервативные методы лечения болезней прямой кишки, что позволяет не обращаться к методам хирургического вмешательства! Поэтому и лечение трещин прямой кишки не доставит нашим пациентам лишнего неудобства. Выпадение прямой кишки. П ри ослаблении мышц таза происходит нарушение фиксации прямой кишки и как следствие этого ее выпадение. Причиной возникновения могут стать частые запоры, либо наоборот диарея, травмы заднего прохода, механическое воздействие хирургического вмешательства. Симптомами кроме затруднений при дефекации могут быть боли различной интенсивности тянущего характера в тазовой области, запоры, каломазание, наличие выпадающего участка прямой кишки не только при дефекации, но и при ходьбе и кашля (на поздних стадиях развития болезни). Для диагностики необходимо пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения полипов как сопутствующего диагноза. Для лечения так же наиболее эффективно хирургическое вмешательство. Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) Хронический парапроктит – это хроническое воспаление прямой кишки с наличием свищевого хода на ее стенках и наружного отверстия на коже промежности. Данное заболевание чаще всего является следствием позднего обращения к проктологу с диагнозом острого парапроктита. Ведь зачастую ход болезни определяется как хронический и пациенты не страдают острыми ее проявлениями. Если же болезнь дает о себе знать, то беспокойство наблюдается по поводу выделений из наружного свищевого отверстия. Как бы то ни было, заболевание не стоит оставлять без диагностики, ведь запущенность его чревата злокачественной мутацией. Полипы прямой кишки Полипы – это доброкачественные новообразования. С трудом можно утверждать, что они способны нанести ощутимый вред здоровью. Но их наличие вовсе не исключает диспансерного наблюдения пациента и профилактических осмотров. Тем более, что своевременная диагностика полипов и при необходимости их удаление является предупреждением возникновения рака прямой кишки. Рак прямой кишки. Самым неприятным моментом в диагностике данного заболевания является то, что зачастую она протекает бессимптомно. Выраженная симптоматика сопровождает заболевание только при достижении опухолью больших размеров. Помимо дискомфорта наблюдается кровотечение из прямой кишки, выделение гноя. Опытный специалист диагностирует заболевание уже при пальцевом осмотре, далее проводится ряд аппаратных исследований. Естественно, что основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Это может быть либо удаление пораженного опухолью участка, либо удаление прямой кишки полностью вместе с задним проходом (экстирпация). Главное – своевременное обращение к специалисту.

37. Предоперационный период. Подготовка больных у экстренной и плановой операции. Предоперационный период - это время от момента поступления больного в стационар до операции. В предоперационном периоде проводят исследование состояния органов и систем, выявление сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к плановой операции. Перед операцией следует выяснить переносимость больным новокаина, антибиотиков и других лекарств. Особое значение имеют сведения о повышенной чувствительности больного к наркотическим и белковым препаратам, склонности к бронхоспазму или бронхиальной астме. У больных измеряют температуру тела дважды в сутки. Если температура повышена, операцию необходимо отложить. Следует осмотреть полость рта, кожные покровы для выявления очагов инфекции, которые являются противопоказанием к операции. Операцию отменяют, если начинается менструация. Не следует назначать операцию, если до менструации остается 2-3 дня: в эти сроки отмечается нарушение свертывающей системы, что может привести к осложнениям в послеоперационном периоде (гематомы, кровотечение). Особое внимание уделяют подготовке психического состояния больного к предстоящему вмешательству. Объективная информация о характере заболевания или тяжести предстоящей операции может вызвать у больного отрицательные эмоции. Поведение больного в предоперационном периоде обусловлено типом нервной деятельности, тем не менее известие о предстоящей операции никого не оставляет равнодушным. Все разъяснения больному или родственникам по поводу предстоящей операции, ее характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Средний персонал не должен обсуждать с больным или его родственниками эти вопросы. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только ближайшим родственникам больного. За несколько дней до операции больным, страдающим бессонницей назначают фенобарбитал - 0,1 г, амитал-натрий - 0,1 г. Наркотики допустимо вводить только больным, у которых отмечаются сильные боли. Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями. Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений. Больные, относящиеся к группам операционного риска, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.