При возникновении язвенной болезни повышается кислотность выделяемого желудочного сока. Подобное состояние довольно опасно и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Язва может прогрессировать, поэтому при появлении этой патологии специалисты рекомендуют выполнить операцию, которая называется ваготомия. Это хирургическая процедура, в процессе которой иссекаются, вследствие этого происходит стимуляция выработки соляной кислоты.

Ватогомия и пилоропластика

Стоит рассмотреть подробнее особенности оперативного вмешательства. Ваготомия - это операция, в процессе которой происходит иссечение вагуса (блуждающего нерва). Пилоропластика представляет собой хирургическое вмешательство, при котором увеличивается диаметр привратника (область, в которой желудок переходит в двенадцатиперстную кишку). Благодаря этому удается улучшить процесс освобождения ЖКТ. Очень часто две эти операции выполняются совместно.

Как правило, эти процедуры назначаются в том случае, если пациент страдает от хронической степени язвы 12-перстной кишки или в случае обострении патологии. Также ваготомия - это единственный метода лечения, если более 2 лет никакие другие терапевтические мероприятия не приносят видимого результата.

Стоит отметить, что язва этого типа проявляется в виде довольно неприятной симптоматики. У пациентов появляются стандартные диспепсические признаки, которые проявляются в виде тошноты, рвоты, изжоги и отрыжки. Дополнительно может появиться вздутие живота и проблемы со стулом. Это объясняется тем, что в организме человека происходит нарушение основных нервных и гормональных механизмов.

Подобное может произойти на фоне многочисленных факторов. Многие полагают, что от язвы страдают только те люди, которые употребляют слишком много алкогольной продукции. Однако подобная патология может развиться и на фоне неправильного питания или при расстройстве работы эндокринной системы.

Также стоит обратить внимание на то, что уровень содержания соляной кислоты зависит также от иннервации, к которой приводит блуждающий нерв. Он может также негативно сказываться и на моторике органов. При иссечении всего нерва или его отдельных ответвлений становится возможным нормализовать количество выделяемой соляной кислоты, благодаря чему патологию можно излечить, путем уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока.

Если же у пациента диагностирована непроходимость 12-перстной кишки, то в этом случае не обойтись без резекции желудка, при которой будет налажен, так называемый, обходной путь.

Кому показана операция

• Незаживающих, даже при учете курса консервативной терапии, пептических язв.
• Слишком частых рецидивов недуга.
• Возникновения язв органов желудочно-кишечного тракта после перенесенной операции.
• Рефлюкс-эзофагита.
• отдела.

Также ваготомия с пилоропластикой могут быть рекомендованы в том случае, если у пациента диагностирована язва не только 12-перстной кишки, но и желудка. Поэтому процедура часто выполняется при стенозе, прободении и при появлении кровотечений.

Однако перед хирургическим вмешательством необходимо пройти все необходимые обследования и проконсультироваться со специалистом о целесообразности проведения подобных мероприятий.

Противопоказания

Есть несколько ситуаций, при которых ваготомия желудка не может быть поведена. Например, выполнять подобную операцию запрещается в том случае, если пациент страдает от:

• Хронических заболеваний, которые могут затрагивать различные органы и системы, находящиеся в состоянии декомпенсации.
• Острых инфекционных патологий.
• Ожирения.
• Онкологических заболеваний.
• Атонии кишечника.
• Сахарного диабета.
• Патологий свертываемости крови.

Подготовительные процедуры

Прежде чем выполнить ваготомию желудка, необходимо подготовиться к подобной процедуре. В этом случае не требуется выполнять особых предписаний и подготовительных процедур. Ваготомия проводится так же, как и другие типы оперативного вмешательства, выполняемые на органах ЖКТ. Процедура этого типа выполняется под общим наркозом.

Однако, несмотря на то, что этот тип хирургического вмешательства не является сложной операцией, перед ее выполнением пациент должен в обязательном порядке пройти лабораторное обследование. В первую очередь проводится полный биохимический анализ крови, а также мочи. Дополнительно необходимо проверить уровень свертываемости жидкости. Во время операции не должно быть сюрпризов. Поэтому также выполняются дополнительные инструментальные манипуляции. Нужно пройти ЭКГ, сделать рентген легких и других областей, если у врача есть подозрение, что больной может страдать от различных патологий.

Не лишним будет дополнительно обследовать всю Это необходимо для того, чтобы во время операции (ваготомии) исключить открытие узлов, которые могут усложнить процедуру. Как правило, с этой целью предварительно выполняется фиброгастродуоденоскопия. Благодаря этому обследованию становится возможным оценить секреторную и моторную функцию, а также состояние, в котором находится слизистая оболочка органов.

В некоторых ситуациях проводится рентгенологическое обследование, в процессе которого в желудок пациента вводится специальное контрастное вещество. На полученном изображении специалист точно определяет не только местонахождение поражение, но также и глубину язвенного дефекта.

При помощи PH-метрии становится возможным уточнить уровень кислотности соков, выделяемых в желудок. После операции подобное исследование повторяется. Врач сравнивает уровни показателей. Становится возможным динамический контроль данных до и после хирургического вмешательства. Благодаря этим данным можно оценить, насколько проведенная операция эффективна.

Виды ваготомии желудка

На сегодняшний день существует несколько типов подобных процедур. Каждая разновидность обладает своими особенностями. Выбор того или иного вида ваготомии осуществляется врачом. Специалист детально изучает историю болезни пациента, состояние его здоровья и многие другие особенности. Он должен удостовериться, что во время операции или после нее человек не будет страдать от серьезных осложнений.

Исходя из полученных данных, пациенту может быть назначена стволовая ваготомия, селективная (избирательная) или селективно-проксимальная.

В первом случае идет речь о процедуре, в процессе которой иссекается вагусный ствол в области, расположенной над диафрагмой, до того места, где происходит разветвление вен на более мелкие отростки. Благодаря этому становится возможным снять воспаление одновременно с нескольких органов пищеварительной системы. Кроме этого, в процессе стволовой ваготомии этот нерв лишается иннервации, на фоне которой происходит десинхронизация пораженных органов. В первую очередь это, разумеется, касается желудка.

Сначала хирург должен выделить и иссечь переднюю и заднюю ветвь блуждающего нерва. Как правило, процедура начинается с переднего ствола, который иннервирует печень и желудок. После этого хирург переходит к задней части нервного ствола, который расположен за пищеводом. Эта часть отвечает за иннервацию кишечника и поджелудочной железы. При необходимости, может быть выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой. В этом случае дополнительно будет увеличен привратник.

Если говорить об избирательном типе процедуры, то он несколько отличается от предыдущего метода. В процессе селективной ваготомии иссекаются мелкие ветки нерва, которые идут к желудку. Манипуляции проводятся в этом случае ниже диафрагмы. При такой процедуре удается сохранить иннервацию органов, входящих в пищеварительную систему.

Однако чаще всего врачи проводят селективно-проксимальную ваготомию. В процессе такого хирургического вмешательства иссекаются нервные волокна, которые направляются к верхнему отделу желудка. В этом случае удается сохранить эвакуаторную функцию пораженного органа. Это делает селективно-проксимальную ваготомию наиболее оптимальным решением. Подобная операция чаще всего назначается в том случае, если пациент страдает от постоянных рецидивов язвенной болезни.

При высокоселективной процедуре производится иссечение только вагусных волокон, которые отвечают за питание кислотообразующих клеток.

Способы выполнения операции

На сегодняшний день в хирургии используется, так называемый, открытый доступ (лапаротомия), который является более травматичным, и эндоскопический вариант.

Если говорить о способе иссечения нервных волокон, то может быть использован как хирургический инструмент (скальпель), так и метод медикаментозно-термического воздействия (коагуляция). Если врач отдает предпочтение второму способу, то на ветви блуждающего нерва оказывается разрушительное воздействие при помощи специальных медикаментов (например, это может быть спиртоновокаиновая гиперионная смесь).

Кроме этого, существует комбинированный метод. Помимо стандартных инструментов, специалисты используют растворы химических веществ. Подобная разновидность выполнения процедуры считается оптимальной, так как в этом случае удается минимизировать травмы внутренних полостей организма. Тем не менее, есть у такого способа и один недостаток. Дело в том, что подобная процедура требует больше времени. Операция проводится на 10-20 минут дольше.

Стоит учитывать, что при проведении стандартной операции, в ходе которой используются инструменты, необходимо следить за уровнем кислотности желудочных соков. Без этого очень сложно оценить полноту осуществляемой денервации.

Однако стоит учитывать, что даже при проведении максимально щадящей и эффективной процедуры, остается большой риск того, что проблемы с кислотностью сока желудка появятся снова. Согласно статистическим данным, в 50 % случаев пациентам диагностируется рецидив язвенной болезни. Однако недуг возвращается через довольно долгое время. Поэтому временно облегчить состояния пациента все же можно.

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.

Продолжительность госпитализации

Если операция проводилась обычным методом с использованием инструментов, то после процедуры накладываются швы. Больной должен находиться в покое и как можно меньше двигаться. Примерно через неделю швы снимаются. Однако после этого 1-2 недели пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врача. Это довольно долгий срок, особенно если учитывать, что после выписки больного ждет продолжительный восстановительный период. Полная трудоспособность возвращается к больному только спустя несколько месяцев.

Если речь идет о более современных процедурах, то при лапароскопии также накладываются швы, однако снимать их не нужно. Пациент может быть выписан из больницы уже на 2-5 день после проведенной операции. После этого ему потребуется порядка 10-20 суток на восстановление. Таким образом, определяя, через сколько больной сможет вернуться к нормальной жизни, нужно учитывать вид процедуры.

После операции

Как только пациент приходит в себя от наркоза, его обязательно осматривает врач. Он должен удостовериться, что больной находится в удовлетворительном состоянии. Первые сутки пациент должен находиться в постели и ничего не есть. Запрещается поворачиваться и выходить из палаты. Ближе к вечеру разрешается выпить немного жидкости. Больному разрешают перевернуться.

На следующий день он может сесть на кровать или попробовать пройтись по палате. Также ему дают небольшое количество полужидкого питания. В подобном режиме пациент проводит приблизительно неделю. После этого больной должен придерживаться специальной диеты.

Если дополнительно с ваготомией проводилась пилоропластика, то в этом случае ограничения в питании будут более строгими. Пациенту нужно придерживаться диеты порядка 2-3 недель.

Если говорить о привычных процедурах, то первые недели нужно быть предельно осторожным, выполняя гигиенические мероприятия. Если пациент отправляется в душ, то после этого обязательно нужно обработать тело 5-процентным раствором марганцовки. Это необходимо для того, чтобы не допустить развития инфекции.

В заключение

Безусловно, любое оперативное вмешательство опасно для человека. В процессе выполнения процедуры специалист может совершить ошибку или не учесть наличие дополнительных патологий у больного.

Также некоторые плохо переносят общий наркоз. Поэтому перед принятием решения о хирургическом вмешательстве врач обязательно должен проверить работу сердечно-сосудистой системы пациента. Однако отказ от операции также опасен своими последствиями. Если допустить дальнейшее развитие недуга, то больному может потребоваться срочная госпитализация и более серьезное хирургическое вмешательство.

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

• если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
• при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
• в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
• плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

• хирургические ножницы;
• диссектор;
• травматичные зажимы;
• электрохирургические крючки;
• клип-аппликатор;
• ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» - концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

• большой кривизне;
• малой кривизне;
• передней стенке;
• малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

Ваготомия представляет собой хирургическую операцию в области желудка, которая заключается в пересечении отдельных ветвей или всего блуждающего нерва. Применяется представленный тип вмешательства для терапии в отношении язвы желудка, 12-перстной кишки. Существует несколько разновидностей ваготомии, у каждой из которых свои функции.

Суть операции

Итак, как уже было отмечено ранее, ваготомия – это вид хирургической операции, которая применяется для лечения определенных состояний и болезней желудка. В первую очередь, специалисты обращают внимание на возможность исключения язвы желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, речь идет об избавлении от рефлюкс-эзофагита и других проблемных состояний пищевода. Ваготомия, как операция, подразумевает под собой пересечение блуждающего нерва или нескольких его ветвей, которые осуществляют стимуляцию секреции соляной кислоты в области желудка.

Масштабы вмешательства каждый раз определяются в индивидуальном порядке специалистом и зависят от некоторых особенностей состояния больного. В частности, определяющими характеристиками может оказаться возраст, наличие воспалительных и других заболеваний желудка. В некоторых случаях именно ваготомия является единственным способом избавиться от тех или иных заболеваний.

Главной целью ваготомии следует считать уменьшение выработки кислотных компонентов в области желудка. Помимо этого, именно представленное вмешательство обеспечивает быстрое и редко рецидивирующее заживление желудочных язв и тех, которые относятся к 12-перстной кишке.

Также, как отмечают специалисты, именно ваготомия дает возможность уменьшить влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода по причине уменьшения степени кислотности содержимого в области желудка.

Учитывая все это, можно не сомневаться в том, почему именно представленный тип хирургического вмешательства является одним из наиболее востребованных на сегодняшний день. Необходимо учитывать еще и то, что существуют определенные разновидности операции, которые применяются в зависимости от диагноза, имеющегося заболевания желудка. Более подробно о классификации, с которой ассоциируется ваготомия, будет рассказано далее.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Осложнения после операции

У определенного количества пациентов, несмотря на осуществление ваготомии, выработка кислоты и пепсина через определенный промежуток времени восстанавливаются . Следствием этого оказывается то, что язвенное заболевание рецидивирует. В целом, не менее чем у 4 % тех, кто подвергся операции, идентифицируют серьезнейшие моторные и эвакуаторные нарушения, которые связаны с функционированием желудка. К тому же, именно это сказывается на развитии диареи в тяжелой форме.

Подобные процессы могут оказаться настолько агрессивными, что иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство. У некоторого количества пациентов после осуществления одной из разновидностей операции, а именно стволового типа, спустя два-три года идентифицируют конкременты (камни) в области желчного пузыря.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

Как уже отмечалось ранее, при проведении рассечения вагусного нерва происходит нарушение парасимпатической иннервации. Это связано не просто с производством кислоты в области желудка, но и сказывается на поражении остальных его частей. К тому же могут быть задействованы другие органы брюшной полости.

У значительного количества больных, которые перенесли ваготомию, формировался так называемый «постваготомический синдром». Он сопряжен с развивающимися нарушениями эвакуаторной функции по отношению к содержимому желудка. Впоследствии это провоцирует достаточно тяжелые последствия, в некоторых случаях даже может приводить к смерти.

Таким образом, ваготомия желудка является важнейшей операцией, позволяющей сохранить нормальную работу желудка и избавиться от определенных патологических изменений. В то же время, вмешательство может провоцировать осложнения, а в некоторых случаях отмечается рецидив состояния. В связи с этим рекомендуется соблюдать все рекомендации специалиста и вовремя обращаться к врачу.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9

Можно ли предотвратить рак?

1. Задание 2 из 9

   Как влияет курение на развитие рака?

2. Задание 3 из 9

   Влияет ли лишний вес на развитие рака?

3. Задание 4 из 9

   Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

4. Задание 5 из 9

   Как влияет алкоголь на клетки рака?

5. Задание 6 из 9

   Какая капуста помогает бороться с раком?

ВАГОТОМИЯ (лат, vagus блуждающий + греч, tome разрез, рассечение) - операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни; применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

Теоретическими предпосылками В. явились экспериментальные работы школы И. П. Павлова (1889) и работы Кеннона (N. В. Cannon, 1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции секреторной и моторной функций желудка.

В. подавляет секрецию желудка в ответ на мнимое кормление, а его опорожнение в первый период после операции осуществляется значительно медленнее. Было также отмечено, что пересечение блуждающих стволов на уровне диафрагмы не приводит к каким-либо серьезным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Первая попытка применения В. для лечения язвы желудка в клинике была сделана Экснером и Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

В 20-30-е годы 20 в. В. не была популярной среди хирургов, однако в литературе периодически обсуждались вопросы техники операции и ее результаты, но на сравнительно небольшом числе наблюдений. Интерес к этой операции значительно возрос после работ Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) с соавт., которые представили достаточно убедительные патофизиологические обоснования В. и большой клинический материал. Экспериментальными исследованиями было показано, что пересечение блуждающих стволов приводит к значительному снижению продукции соляной к-ты желудком, а также предотвращает образование экспериментальных пептических язв у животных. Клинические исследования выявили резкое снижение после В. 12-часовой ночной секреции соляной к-ты (так наз. базальной секреции) у больных язвой. Постепенное увеличение продукции кислоты, иногда наблюдаемое после этой операции, стоит в прямой связи с нарушением эвакуации из ваготомированного желудка, вследствие чего наступает вторичная стимуляция гормональной фазы секреции. В результате наблюдаются выраженные диспептические явления, отсутствие заживления или даже рецидив язвы. Именно по этой причине большинство авторов считает одну В. без сопровождающих ее дренирующих (облегчающих эвакуацию) вмешательств на желудке операцией, не обеспечивающей надежного эффекта и, следовательно, неприемлемой для лечения язвенной болезни.

В. в сочетании с дренирующими желудок операциями (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) с 60-х годов находит довольно широкое распространение как операция, значительно снижающая желудочную секрецию и создающая условия для излечения язвы при минимальном операционном риске.

В. и экономная резекция желудка (гемигастрэктомия, антрумэктомия) применяется как один из методов хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции в большинстве случаев не только ликвидируется патологический очаг, но и создаются условия для надежного подавления желудочной секреции как в первую (нервнорефлекторную), так и во вторую (гуморальную) фазу.

В практике хирургического лечения язвенной болезни для каждой упомянутой операции имеются свои показания; правильно выбранный метод может обеспечить максимальный эффект в отношении излечения язвы при минимальных нежелательных последствиях самого оперативного вмешательства.

Существуют принципиально различные варианты В. в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени де-нервации органов брюшной полости. При стволовой (трункулярной) В. блуждающие стволы пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к вагальной денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы. Избирательная (селективная) В. состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, при этом остаются интактными важные в функциональном отношении ветви, идущие к печени и солнечному сплетению.

Сохранение висцеральных ветвей блуждающего нерва, идущих к кишечнику, поджелудочной железе и желчевыводящим путям, теоретически должно предотвратить развитие у оперированных таких нежелательных последствий полной В., как диарея, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Наконец, при так наз. проксимальной желудочной В. избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка. Этой операцией достигается частичная де-нервация желудка лишь в зоне распространения кислотопродуцирующих (обкладочных) клеток слизистой оболочки, в связи с чем некоторые авторы называют ее «селективной ваготомией париетальной клеточной массы» [Амдруп и Гриффит (В. М. Amdrup, С. A. Griffith) 1969]. Сохранение вагусной иннервации антрального отдела желудка обеспечивает, по мнению Холле и Харта (F.Holle, N. Hart., 1967), Миллера (В. Miller) с соавт. (1971), не только нормальную моторную функцию последнего, но также и один из важных тормозных механизмов желудочной секреции.

Показания

Показанием к применению В., по мнению большинства хирургов, являются осложненные или упорно не поддающиеся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационные пептические язвы. Как уже подчеркивалось, В., как правило, должна сочетаться с оперативным вмешательством на самом желудке (дренирующие операции или экономная резекция). При этом в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация) должны производиться экономная резекция, при неосложненной язве может быть произведена различного типа пилоропластика.

При язвах желудка В., как правило, не показана, в этих случаях применяется резекция желудка в различных модификациях (см. Бильрота операции).

Отечественными и зарубежными хирургами изучаются возможности применения В. в экстренной хирургии - при прободных и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. Иссечение перфорировавшей или кровоточащей язвы с последующей пилоропластикой и В. являются патогенетически обоснованными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются значительно меньшим операционным риском, чем резекция желудка. Последнее обстоятельство является наиболее важным, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Техника операции

Подготовка к операции не отличается какими-либо особенностями и состоит из элементов, обеспечивающих проведение оперативного вмешательства на жел.-киш. тракте. Обезболивание - общее.

Чрезбрюшинная ваготомия. Наиболее удобный доступ к поддиафрагмальному пространству обеспечивает верхний срединный разрез. Пищеводное отверстие диафрагмы открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором, что облегчается мобилизацией доли путем рассечения треугольной связки печени.

Стволовая ваготомия. Для выполнения стволовой В. необходимо выделить нервные стволы чуть выше диафрагмы, еще до их деления на ветви. После рассечения листка брюшины, покрывающего диафрагму у края пищеводного отверстия, хирург тупым путем выделяет передний и задний стволы блуждающих нервов из околопищеводной клетчатки. Потягивание за желудок облегчает поиски нервных стволов, которые нередко могут быть множественными.

Пересекают вначале передний, а затем задний блуждающий ствол (рис. 1), при этом с целью предотвращения регенерации иссекают участки нерва протяженностью 1,5-2 см и оба его конца перевязывают лигатурами. Хирург должен быть уверен, что пересечены все ветви блуждающих нервов, идущие на этом уровне, т. к. от полноты В. зависит эффективность операции.

После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих операцию стволовой В., следует назвать неполное пересечение дополнительных нервных стволов или основного заднего блуждающего ствола, повреждение мышечной и слизистой оболочки пищевода или медиастинальной плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или при выделении блуждающего заднего ствола.

Избирательная (селективная) ваготомия , обеспечивающая изолированную денервацию желудка, в техническом отношении является более сложным вмешательством. Это обстоятельство, а также недостаточная клиническая аргументация преимуществ этого метода перед стволовой В. пока еще сдерживают хирургов от его широкого применения.

Для выполнения селективной В. необходимо хорошее знание анатомических деталей ветвления стволов вагуса и их взаимоотношения с сосудами малой кривизны желудка, только при этом условии возможно полностью пересечь все желудочные ветви и сохранить печеночные ветви переднего (левого) блуждающего ствола, расположенные в малом сальнике, и основную ветвь заднего (правого), идущую к солнечному сплетению.

В отличие от стволовой В., все манипуляции с целью пересечения желудочных ветвей блуждающих стволов производятся ниже пищеводного отверстия. Вначале пересекают желудочные ветви переднего (левого) блуждающего ствола. У самой малой кривизны желудка перевязывают и рассекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. По намеченной линии, от малой кривизны к левому краю кардии, между наложенными зажимами рассекают участки серозного слоя, в к-ром проходят мелкие сосудистые и нервные ветви к малой кривизне желудка (рис. 2). Все захваченные зажимами ветви тщательно перевязывают.

Задний (правый) блуждающий ствол располагается позади пищевода, входя своей основной ветвью в солнечное сплетение.

Пересечение желудочных ветвей заднего ствола становится возможным, если обеспечена хорошая видимость этой области (рис. 2). После завершения селективной желудочной В. проксимальную часть малой кривизны желудка, свободную от элементов малого сальника, перитонизируют серо-серозными швами.

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4- 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационная pH-метрия, суправитальная окраска).

Вначале пересекают и тщательно перевязывают все мелкие сосуды и нервные ветви, отходящие от переднего ствола к малой кривизне (рис. 3). Это рассечение тканей малого сальника у самой малой кривизны продолжают вверх до кардиального отдела и далее к фундальному отделу желудка в месте его соединения с пищеводом (угол Гиса).

После натяжения малого сальника точно так же пересекают все нервные ветви, отходящие к малой кривизне от заднего ствола. Производят перитонизацию малой кривизны.

Выполнение селективной желудочной В. в различных модификациях требует от хирурга хорошего знания анатомии данной области и соблюдения мельчайших деталей техники. Все это обеспечивает полноту желудочной В. и исключает нежелательные осложнения.

Послеоперационный период у больных после операции на желудке с применением В. существенно не отличается от послеоперационного периода после обычной резекции желудка.

Осложнения ваготомии

Ближайшие осложнения ваготомии : задержка эвакуации из желудка, особенно у оперированных по поводу язвы, осложненной стенозом выходного отдела. Кратковременное дренирование желудка с помощью назо-гастрального зонда или через временно наложенную гастростому обычно предупреждает или быстро ликвидирует это осложнение.

Поздние осложнения или расстройства, обусловленные В., сводятся к симптомокомплексу, получившему в литературе название «постваготомического синдрома». Сюда относят довольно широкий круг жалоб, чаще всего это ощущение полноты в эпигастрии, дисфагия (см.), демпинг-синдром (см. Постгастрорезекционный синдром), диарея. По мнению ряда исследователей [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голихер (J. С. Goligher) с соавт., 1968], специально изучавших этот вопрос, частота развития постваготомического синдрома после В. в сочетании с дренирующими операциями составляет 10%. В литературе нет убедительных клинических данных о зависимости частоты различных расстройств от вида В.

Результаты применения В. при хирургическом лечении язвенной болезни следует признать удовлетворительными. Так наз, щадящие операции на желудке в сочетании с В. дают более низкую летальность, чем субтотальные резекции. Летальность после дренирующих операций в сочетании с В., по данным отечественных и зарубежных хирургов, составляет 0,5-1,0%. Отрицательной стороной этих операций остается сравнительно высокий процент рецидива язвы (4-8%), по данным Уилльямса (J. A. Williams) и Кокса.

Ваготомии в эксперименте

Ваготомии в эксперименте - основная или вспомогательная операция для изучения участия блуждающего нерва в регуляции функций внутренних органов.

Препаровку блуждающего нерва на шее у теплокровных животных (собака, кошка, кролик) производят под поверхностным наркозом. Подход к нерву осуществляют разрезом (длиной 5 см) кожи и подкожной клетчатки между грудино-сосцевидной и грудино-подъязычной мышцами, в каудальном направлении от уровня подъязычной кости. После раздвигания этих мышц на дне раны, латеральнее трахеи и на 1 см каудальнее гортани, нащупывают общую сонную артерию, к-рую вместе с сосудисто-нервным пучком тупым путем отделяют от окружающей клетчатки и поднимают на лигатуре. Спаянный с ней ваго-симпатический ствол отпрепаровывают от сосудов и берут на лигатуру. Плотную соединительнотканную оболочку ваго-симпатического ствола у собак вскрывают продольным разрезом острым глазным скальпелем и вылущивают из нее блуждающий нерв, имеющий белую окраску с перламутровым отливом. Волокна шейного симпатического нерва при этом остаются в толще соединительнотканной оболочки. У кошек и кроликов эти нервы легко разделяют тупым путем.

Для острых экспериментов, напр. для электрической стимуляции центрального или периферического конца шейного отдела блуждающего нерва, среднюю часть выделенного участка нерва пересекают между двумя лигатурами.

В полухронических эксперимента х нерв перерезают через 1-2 дня после операции, когда животное полностью оправится от наркоза и травмы. Для этого блуждающий нерв отпрепаровывают по возможности на большем протяжении, предварительно перерезав грудино-подъязычную мышцу. Под нерв подводят лигатуру, нерв и лигатуру укладывают под кожей. Кожную рану зашивают. В день эксперимента перед опытом снимают несколько кожных швов и вытягивают нерв за лигатуру для быстрой его перерезки в нужный момент опыта. Многократные повторные «физиологические перерезки» обнаженного блуждающего нерва производят с помощью холодового блока.

Для хронических экспериментов с повторной «физиологической» В. отпрепарированный блуждающий нерв помещают на шее внутри кожного филатовского стебля. При этом пользуются модификацией операции Ван-Леерзума, применяемой обычно для выведения в кожную петлю общей сонной артерии.

Временную «физиологическую» В. у таких собак вызывают либо инъекциями раствора новокаина (2% - 1 мл) в толщу кожной трубки, либо ее охлаждением вместе с блуждающим нервом. На выделенную кожную трубку надевают тонкостенную резиновую манжету, зашитую в капроновый чехол, через к-рую пропускают воду под давлением 200 мм рт. ст., охлажденную до Г 3-7е или подогретую до 25-30е для быстрого восстановления проводимости нерва (И. Я. Сердюченко, 1964).

Препаровка блуждающего нерва для хрон, экспериментов должна производиться крайне осторожно, т. к. сильное его раздражение нередко приводит к отеку легких или пневмонии и к гибели животного (А. В. Тонких, 1949). По этой же причине животные не переносят одномоментной перерезки обоих блуждающих нервов на шее.

Если для хрон, экспериментов на собаках необходима двусторонняя В., напр, для изучения функций органов пищеварительного тракта, почек и т. п., ее производят в два этапа.

При первой операции перерезают правый блуждающий нерв на участке, расположенном дистальнее отхождения легочных и сердечных ветвей и возвратного нерва. Разрез длиной 8-10 см проводят вдоль нижней части латерального края грудино-сосцевидной мышцы п продолжают в каудальном направлении до большой грудной мышцы, но так, чтобы не поранить подкожно расположенную наружную яремную вену. Мышцы шеи и груди отпрепаровывают от окружающих тканей и оттягивают в медиальном направлении. На дне раны находят сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии и ваго-симпатического ствола. Нерв берут на лигатуру и, отодвинув кверху и в сторону большую грудную мышцу, приоткрывают вход в грудную полость. Длинными крючками при хорошем освещении расширяют рану и отпрепаровывают нерв до подключичной артерии. Здесь от ваго-симпатического ствола отходят сердечно-легочные веточки, образующие подключичную петлю, и начинается нижний гортанный (возвратный) нерв. С помощью иглы Дешана под ствол блуждающего нерва, расположенный каудальнее места отхождения подключичной петли, подводят лигатуру. Продолжая тупую препаровку ствола блуждающего нерва, выделяют его на возможно большем расстоянии, вырезают ножницами кусок длиной ок. 1 см и послойно зашивают рану. Через 2-3 нед., после выздоровления животного, производят перерезку левого шейного блуждающего нерва на шее.

Для длительного выживания собак с двумя перерезанными блуждающими нервами необходимо произвести пересечение пищевода для мнимого кормления, наложить фистулу желудка, а также тщательно следить за состоянием животного.

Перерезка обоих блуждающих нервов в нижнем грудном отделе пищевода. После выделения наддиафрагмального отдела пищевода производят перерезку всех ветвей блуждающего нерва, идущих по пищеводу; кроме того, необходимо удалить кольцо серозной оболочки, покрывающей этот участок пищевода, стараясь не травмировать мышечный слой.

Библиография: Imperati L., Natale С. и Marinaccio F. Ваготомия кислотопродуцирующей зоны желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Хирургия, № 10, с. 93, 1972; Маят В. С., П а н ц ы p e в Ю. М. и Гринберг А. А. О показаниях и выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в кн.: Хир. лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, под ред. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цырева, с. 117, М., 1968; Норкнас П. И. и H о р к у с Э. П. Опыт 1255 гемигастрэктомий с ваготомией, Вестн, хир., т. 104, JVe 1, с. 73, 1970; ПанцыревЮ. М. и др. Пилоро-пластика в сочетании с ваготомией в лечении прободной дуоденальной язвы, там же, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d г u p E. a. Jensen H. Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum, Gastroenterology, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L. R.a. o. Interrelation between the cephalic and gastric phases of gastric secretion, Amer. J. Physiol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomy and pyloroplasty, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G о 1 i g h e r J. C. a. o. Five - to eight-year results of leeds/york controlled trial of elective surgery for duodenal ulcer, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomy-vagotomy for duodenal ulcer, N.Y. St. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomy and pyloroplasty for perforated duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), t. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e г В. a. о. Vagotomy limited to the parietal cell mass. Arch. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch С. E. Surgery of the stomach and duodenum, Chicago, 1966; Williams J. A. a.С ox A. G. After vagotomy, L., 1969.

В. в эксперименте - Брякин М. И. Ваготомия в эксперименте и клинике, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов И. П. Оперативная методика изучения пищеварительных желез, Полн. собр. соч., т. 2, с. 536, М.- JI., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. Об асимметрии тонических влияний блуждающих нервов на сердце, Физиол, журн. СССР, т. 50, №12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Руководство по оперативной методике в физиологическом эксперименте, Д., 1948.

Ю. М. Панцырев; Н. К. Сараджев (В. в эксперименте).

Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Гастростаз

Гастростаз является одним из наиболее часто встречающихся нарушений двигательной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде после ваготомий. Этому осложнению придается важное значение, так как длительно протекающий гастростаз, сопровождающийся растяжением желудочной стенки, вызывает удлинение второй фазы желудочной секреции, что в свою очередь способствует незаживлению язвы или раннему рецидиву ее. Стволовая ваготомия, селективная, передняя селективная задняя стволовая (операция Бурже) -все эти вмешательства заканчиваются одной из дренирующих желудок операций (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюностомия). Из этих же соображений стволовую ваготомию как метод лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка можно применять только при условии хорошей проходимости анастомоза.

Однако дренирование желудка при различных вариантах ваготомий не всегда в полной мере обеспечивает опорожнение желудка. Это свидетельствует о том, что в возникновении гастростаза ведущую роль играет не столько снижение мышечного тонуса стенки желудка, сколько ослабление его перистальтической активности.

Наши наблюдения и данные литературы не позволяют констатировать прямую связь между частотой нарушений эвакуации из желудка, имевшей место до операции, и развитием гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде.

Различной степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) мы наблюдали у 30 из 150 (20 %) оперированных нами больных. У большинства из них эти расстройства носили временный характер и прекращались по мере восстановления тонуса желудка. В зависимости от степени выраженности эвакуаторных расстройств желудка больные жаловались на чувство быстрой насыщаемости (чаще) и срыгивание (реже). Однако если денервированный желудок с разрушением в результате СПВ связочного аппарата, особенно по малой кривизне, фиксируется в результате развития после операции

Рис. 14.1. Гастростаз

выраженного спаечного процесса, то это может привести к каскадной деформации желудка. Восстановление тонуса желудочной стенки ликвидирует гастростаз, однако деформация желудка остается. У 2 больных с резко деформированным каскадным желудком с образованием двухкамерной полости в кардиальном и антральном отделах для восстановления эвакуации нам пришлось прибегнуть к повторной операции (рис. 14.1). При лапаротомии был выявлен спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. После рассечения спаек и восстановления формы желудка его эвакуаторная функция нормализовалась.

Для оценки характера моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомий наряду с клинико-рентгенологическим методом и гастрофиброскопией применяется радиоизотопная гастрография, дающая возможность установить природу гастростаза, что необходимо для целенаправленного лечения.

Чем раньше обнаружен гастростаз и налажена постоянная аспирация желудочного содержимого, тем быстрее восстанавливается моторика желудка (если не повреждены двигательные антральные ветви блуждающих нервов). При парентеральном питании необходимо добавлять соответствующие электролиты (калий, натрий). Эффективны ганглиоблокаторы, в частности бензогексоний, который назначают по 0,5-1 мл 2,5 % раствора подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Учитывая гипотензивное действие бензогексония, его следует вводить под контролем артериального давления. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную реакцию на введение указанного препарата. Иногда под действием ганглиоблокаторов могут возникнуть общая слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту. Обычно эти явления изчезают спонтанно.

Больным, у которых нарушения эвакуаторной функции желудка отмечались и до операции, но носили функциональный характер, помимо бензогексония, целесообразно назначить церукал (реглан) по 10 мг 3 раза в сутки до еды. Таблетки проглатывают, не разжевывая.

Мы хотим особо подчеркнуть, что сохранению эвакуаторной функции ваготомированного желудка следует придавать важное значение, так как именно оно в значительной степени обеспечивает поддержание секреции на низком уровне и является профилактикой возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Предупреждение гастростаза при СПВ должно начинаться уже во время операции.

Нарушения эвакуации из желудка, обусловленные рубцово-язвенным поражением и воспалительно-инфильтративными изменениями пилорического канала, требуют соответствующей коррекции. Показания к дренирующим желудок операциям в настоящее время сокращаются и зачастую ограничиваются лишь пилородуоденальным стенозом. Это обусловлено антифизиологичностью подобных операций, при которых разрушается пилороантраль- ный «насосный» механизм. Предложенные манипуляции па привратнике с использованием пальцевой и инструментальной дилатации, выполняемые во время ваготомии, дали хорошие клинические результаты, однако эти воздействия на привратник не являются дозированными и требуют вскрытия просвета желудка. Мы применяем метод дозированной дилатации привратника без вскрытия просвета желудка с использованием пневматического механического расширения. Эта процедура получила название пневмопилородилатации. Аппарат для ее проведения сконструирован на основе пневматического кардио- дилататора. После завершения СПВ дилататор через рот вводят в желудок и под контролем оперирующих хирургов внедряют в привратниковый канал, после чего производят собственно дилатацию. В зависимости от состояния этого отдела выбирают режим дилатации. Давление в дилатирующей камере (надувная манжетка) доводят до 200-300 мм рт. ст., время экспозиции до 3 мин. Максимальный диаметр дилататора на рабочем участке 20 мм, что предохраняет от чрезмерного растяжения.

В наших наблюдениях в первые дни после СПВ с пневмопилородилатацией при зондировании желудка содержимое в нем практически не определялось. На 2-е сутки больные принимали жидкую, а с 3-х суток и твердую пищу. Рентгенологическое исследование свидетельствовало о своевременном, иногда ускоренном пассаже пищи через дилатированный привратник.

Эндоскопические контрольные исследования у больных, перенесших пилородилатацию, подтвердили данные о хорошей эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. При этом грубых изменений в пилорическом канале в виде разрывов, кровоизлияний, усиления отека не отмечено. В ранние сроки после дилатации привратник представлял собой зияющее отверстие, обеспечивающее достаточную эвакуацию из желудка. Дуоденальный рефлюкс усиливается.

Таким образом, пилородилатация дополняет СПВ и позволяет выполнить операцию наиболее физиологично.

Следует подчеркнуть, что в процессе СПВ, при выделении нерва Латарже могут быть незаметно повреждены важные в функциональном отношении двигательные антральные ветви блуждающих нервов. В таких случаях СПВ не может быть эффективной, несмотря на полноту анатомической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. В связи с этим Ю. М. Панцырев и соавт. (1984) предложили метод интраоперационного контроля, позволяющий определить сохранность антральных двигательных ветвей блуждающего нерва при СПВ.

При выраженности и длительности моторно-эвакуа- торных расстройств после СПВ, неэффективности консервативной терапии показана операция, являющаяся одним из вариантов дренирующих желудок операций либо резекции желудка

Диарея представляет собой достаточно распространенное осложнение после СПВ. Частота ее колеблется в пределах 5-8 %, а после СПВ с пилоропластикой достигает 20 %.

Принято различать легкую (жидкий стул до 2 раз в неделю), средней тяжести (жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки) и тяжелую (жидкий стул до 5 раз в сутки) диарею.

Легкая и средней тяжести диарея наблюдается в раннем послеоперационном периоде и чаще всего происходит самостоятельно в течение 1,5-3 мес.

Диарея тяжелой степени наблюдается приблизительно у 2 % больных, характеризуется прогрессирующим течением и резким ухудшением состояния больных.

Следует отметить, что изменение стула, понос в послеоперационном периоде не всегда следует относить за счет ваготомии. Нередко они связаны с алиментарным фактором, в частности с преждевременным расширением диеты.

Патогенез постваготомической диареи сложен, но несомненно связан, с одной стороны, с уменьшением кислотности желудочного сока, с другой - с усилением эвакуации содержимого кишечника. Последнее вызвано, как правило, задержкой и брожением пищевых масс в ваготомированном желудке с образованием флоры, усиливающей моторику кишечника. Однако связать причину возникновения диареи только с усилением моторно-эва- куаторной функции кишечника нельзя. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), усиленная перистальтика кишечника после ваготомии наблюдается почти у 60%, а диарея развивается лишь у 8 % больных. По-видимому, в генезе постваготомической диареи играют роль и другие факторы, например, усиленный распад желчных солей и раздражающее действие их на стенку толстой кишки, возникновение дисбактериоза, снижение способности слизистой оболочки кишечника к реабсорбции воды.

Консервативная терапия диареи сводится к соблюдению диеты и назначению ганглиоблокаторов (бензо- гексоний), способных нормализовать моторную деятельность желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение постваготомической диареи мало разработано. Предложен ряд операций, сущность которых заключается в замедлении пассажа пищи по кишечнику (инверсия участка тонкой кишки и т. д.).

Известно, что хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки призвано решить следующие задачи: удалить патологический субстрат, устранить секреторную зону желудка и тем самым ликвидировать патогенетические основы рецидива язвы. С этих позиций резекция желудка - операция более радикальная, чем ваготомия в различных ее вариантах. Следует помнить, что пострезекционный синдром не всегда можно отнести за счет неполноценности метода. Если резекция желудка выполнена технически неправильно или у больного, которому она не показана, то эта операция дает неудовлетворительные результаты, так же как и любая другая операция, в том числе ваготомия, выполненная плохо. Резекция желудка прошла испытание временем, поэтому отвергать ее, с нашей точки зрения, преждевременно.

Отдавая должное операции резекции желудка, мы хотели бы отметить, что излечение больного этим методом сопровождается потерей резервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что служит причиной возникновения болезней резецированного желудка.