Сужение пищевода: симптомы и особенности инструментальной диагностики. Симптомы стеноза пищевода и лечение

Патологические изменения в пищеводе, сопровождающиеся нарушением функции проглатывания пищевого комка, вызываются сужением полой мышечной трубки, по которой пища продвигается в желудок. Медицинское название этого процесса - стеноз пищевода.

Спровоцировать непроходимость способны всевозможные травмы, новообразования, но достаточно часто патология бывает врожденной. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети разных возрастов.

Чтобы не дать развиться серьезному заболеванию, следует знать, что это такое, каковы его симптомы, причины и можно ли предупредить их возникновение.

Коротко о болезни

Недуг представляет собой частичную или полную непроходимость пищевода, вызванную его сужением, что и становится причиной затруднения с проглатыванием пищевого комка, а в осложненной стадии – любой жидкости.

Сужение эзофагеального отверстия может наблюдаться в различных участках органа.

Следует отметить, что пищевод имеет разные диаметры на отдельных участках. В полой мышечной трубке имеется два физиологических сужения (кардиальное и аортальное) и три анатомических – фарингеальное, бронхиальное и диафрагмальное сужение.

Стриктуры, возникающие по причине патологических процессов, коренным образом отличаются от естественных сужений не только локализацией, но и теми негативными процессами, которые развиваются из-за их возникновения.

Затруднение прохождения еды в желудок провоцирует целый ряд проблем с функционированием пищеварительной системы . При этом непосредственная близость пищевода с другими органами нередко становится причиной многих заболеваний.

Классификация заболевания

Сужение пищевода по происхождению чаще бывает приобретенным (около 85% диагнозов). Врожденный порок наблюдается намного реже, не более чем в 15% случаев.

Видовые различия

Проявление стеноза классифицируется по различным признакам:

Кроме классификации по указанным аспектам, рассматриваются степени выраженности поражений.

Степени формирования патологии

Заболевание претерпевает несколько стадий развития – от субкомпенсированного стеноза (незначительного сужения, не являющегося серьезным дефектом) до полной непроходимости пищевода.

В медицинской практике рассматриваются различные степени заболевания в зависимости от выраженности сужения пищевода:

Первая степень. Просвет трубки составляет в диаметре около 10 мм, при этом возможно эндоскопическое обследование инструментом среднего размера.
Вторая степень. Сужение в пораженной части при обследовании фибробронхоскопом показывает 7-8 мм.
Третья степень. Диаметр просвета сужается до 3-4 мм, и осмотреть его можно только при помощи очень тонкого фиброскопа.
Четвертая степень характеризуется наличием просвета всего в 1-2 мм или его абсолютной закупоркой.

Обследование стеноза при четвертой степени затруднено, так как не представляется возможным использование даже самых тонких аппаратов. Это наиболее тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся невозможностью употребления пищи.

Клинические проявления

Характерные симптомы при врожденном и приобретенном стенозе значительно разнятся.

Врожденный порок пищевода

Признаки сужения органа у младенцев обнаруживаются буквально сначала жизни, при первом кормлении. Не имеет значения, каким образом оно происходит – грудью или молочными смесями.

Самыми яркими симптомами дефекта пищевода у новорожденных являются:

обильное срыгивание нествороженным молоком;
постоянное слюновыделение;
наличие большого количества слизи в носу.

Подобные признаки характерны для ярко выраженного дефекта пищевода. При незначительном сужении стеноз проявляется в возрасте около полугода, когда ребенок начинает получать более разнообразное питание.

Приобретенное заболевание

Начальная стадия заболевания у взрослых проявляется не столь выразительно, как врожденный стеноз у младенцев.

Основной признак стеноза – нарушение глотательной функции (дисфагия). Первое время пациент испытывает дискомфортное состояние в процессе проглатывания твердой пищи. Оно сопровождается ощущением, словно пищевой комок буквально царапает стенки пищевода.

Прогрессирование заболевания при отсутствии лечения усугубляется болезненными ощущениями в процессе прохождения по пищеводной трубке жидкой пищи. На четвертой стадии болезни возникают проблемы даже при проглатывании слюны.

При попытке преодолеть болевой синдром и проглотить твердую пищу комок застревает в месте поражения стенозом и провоцирует:

обильную рвоту;
болезненные ощущения в области груди и желудка;
нарушение дыхания в виде спазма, невозможности вдохнуть воздух;
приступообразный кашель.

Невозможность полноценно питаться приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, стремительной потере веса вплоть до дистрофического состояния.

Причины возникновения

Врожденный стеноз связан с анатомическими аномалиями, сформировавшимися на этапе внутриутробного развития плода. Основная его причина кроется в дефекте мышечной оболочки или фиброзного кольца.

Что касается приобретенной формы стеноза, то причины его разнообразны и часто сопряжены с различными имеющимися болезнями.

Среди них патологии органа:

пептическая язва;
эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит;
нарушения слизистой пищевода;
грыжа;
послеоперационные рубцы, вследствие которых развивается рубцовый стеноз.

Кроме перечисленных факторов, на фоне которых возникает сужение, спровоцировать патологию могут:

язва желудка или 12-перстной кишки;
гастрит;
инфекционные заболевания;
опухоль различного происхождения;
последствия химиотерапии.

В редких случаях сужение происходит в результате сдавливания пищевода аневризмой аорты, а также воспалившимися близлежащими лимфатическими узлами.

Другие причины

Сужение мышечной трубки может произойти вследствие повреждения ее стенок в результате продвижения по ней инородного тела. Это бывает при инструментальном обследовании, бужировании, зондировании ЖКТ.

Вследствие химического или термического повреждения пищевода агрессивными веществами возникает ожоговый стеноз, отличающийся большим участком поражения и формированием множественных рубцовых сужений пищеводной трубки.

Точная причина развития патологического процесса устанавливается в процессе ряда инструментальных обследований.

Диагностические мероприятия

Для выявления заболевания и подтверждения диагноза после описания пациентом симптоматики проводится ряд процедур:

Эзофагоскопия . С ее помощью изучается состояние слизистой оболочки пищевода, а также выявляются размеры сужения.
Эндоскопическая биопсия . Применяется для обнаружения опухолевых, язвенных или рубцовых сужений.
Рентген . Для выявления дефектов органа вводится контрастное вещество, что дает возможность проследить его прохождение по всему пищеводу и обнаружить возможные патологические изменения.

От правильной постановки диагноза зависит дальнейший выбор тактики терапевтического или хирургического курса.

Варианты лечения

Среди методов устранения патологии – консервативная терапия, хирургическое вмешательство и средства народной медицины.

Консервативное лечение

Данный метод предусматривает использование щадящей диеты. Она исключает употребление грубой пищи, жареных, острых и жирных блюд.

Предпочтение отдается использованию в меню протертых супов и слизистых жидких каш. Такое питание рекомендуется пациентам вплоть до окончательного выздоровления.

Если основой заболевания послужила пептическая стриктура, пациенту назначают вяжущие и антацидные лекарственные препараты.

Оперативные способы

Показанием к хирургическому вмешательству является невозможность устранить дефект пищевода консервативными методами лечения. Оно выполняется следующими методами:

Бужирование пищевода . Для удаления стенозных образований в пищевод вводятся специальные трубки – бужи. Диаметр их зависит от того, насколько нужно расширить просвет. Предусматривается постепенное увеличение диаметра бужа. Если процедура проводится после поражения пищевода химическим ожогом, то выполняют ее на ранних стадиях лечения, чтобы не допустить образования послеожоговых стриктур.
Баллонная дилатация . Применяется гораздо реже. Представляет собой расширение пищевода специальными баллонами.
Операция при сужении пищеводного просвета . Показанием к хирургическому вмешательству является невозможность устранить стриктуры пищевода вышеописанными методами.
Эндоскопическое рассечение . Используется при образовании плотных стриктур и рубцов, которые не удается расширить бужами или баллонами.
Эндопротезирование . В просвет сузившейся пищеводной трубки вводится стент.
Эзофагопластика . Это замещение участка, неоднократно подвергавшегося рецидивирующему стенозу. Для трансплантации используется материал из желудка или кишечника.

В ситуации, когда пациент очень истощен, а операция не представляется возможной, питание осуществляется методом гастростомии.

Лечение стеноза в детском возрасте

Основной особенностью устранения врожденного стеноза у детей является его оперативное лечение.

Вначале проводится трехразовая процедура бужирования. При отсутствии эффективности следует показание к операции.

Широкое применение находит использование баллонных дилататоров, но если имеются препятствия для их установления, применяется эндоскопическое иссечение.

Чтобы исключить образование послеоперационных стриктур, рекомендуется через две недели после проведения эзофагопластики провести фиброэзофагоскопию.

Прогнозы после лечения

Следует отметить, что чаще всего рецидивы стеноза наблюдаются после бужирования и баллонной дилатации.

Наиболее эффективными способами воздействия на доброкачественные изменения в органе признаны эндопротезирование и резекция пищевода.

Народные методы

Из народных рецептов при стенозе пищевода можно использовать:

Капустный сок с добавлением сахара. На 1 л сока берут 50 г сахарного песка. Настоять 15 дней. Пить по 3 ст. ложки после каждого приема пищи.
Липовый чай с майским медом. В нем рекомендуется развести 1 каплю яблочного уксуса.
Картофельные «таблетки». Отжать сок из натертого картофеля, из мякоти сделать круглые «таблетки», сложить в контейнер и выдержать в холодильнике 7 дней. Глотать по 1-2 шарика за 10 минут до приема пищи, не пережевывая.

Лечение народными средствами не должно заменять традиционную терапию .

Перед применением рецептов необходимо посоветоваться с лечащим врачом, так как самолечение может привести к обратным результатам.

Питание и диета

Лечение пациентов со стенозом пищевода не только начинается, но и продолжается при обязательном использовании лечебной диеты №1 или №1 А.

Основополагающий принцип ее заключается в следующем:

исключение сдобы, солений, копченостей, маринадов, острых, жирных и соленых блюд;
ограничение пищи, приготовленной из крупяных продуктов, картошки;
разрешаются протертые супы, фруктовое пюре, тефтели, фрикадельки.

Пища не должна раздражать пищевод, поэтому готовить желательно на пару, а затем измельчать в блендере.

Возможные осложнения

Наиболее частыми спутниками заболевания являются:

хронические бронхиты, что объясняется раздражением слизистой в процесс прохождения пищевого комка;
приступообразный кашель;
обтурация, при которой в пищеводной трубке застревает пища, что приводит к удушью и необходимости срочного хирургического вмешательства;
разрыв стенки пищевода, связанный с ее истончением.

Чтобы не допустить подобных осложнений, следует при первых признаках болезни обратиться к врачу, пройти тщательное обследование и адекватный курс лечения. Это станет залогом быстрого и успешного выздоровления.

Если больной жалуется на затруднения с глотанием и перевариванием пищи, боли в грудной клетке и другие неприятные симптомы нарушения пищеварения, то можно заподозрить . Лечение этого заболевания требует незамедлительного обращения к специалистам.

Это должны быть опытные врачи терапевтического и хирургического профиля.

Любое лечение будет эффективным только в том случае, если оно соответствует диагнозу. Стеноз – это сужение физиологического просвета пищеводной трубки, которое происходит по причине травмы, ожога, опухоли, врожденного анатомического дефекта или приобретенной непроходимости.

Внутриутробные аномалии развития плода могут привести к . Его диаметр для прохождения пищи может быть недостаточным. Иногда это становится ясно уже в первые месяцы жизни ребенка, если дефект значительного масштаба. Небольшое сужение проявляет себя только после того, как по мере роста ребенка усложняется его пища, и начинают проявляться дисфагические нарушения, связанные с проходимостью пищевода для твердой или полутвердой пищи.

Приобретенный стеноз пищевода может возникнуть по следующим причинам:

Постоянное раздражение слизистой приводит к появлению язвенных повреждений. В процессе лечения эзофагитных раздражений и восстановлении пищеварительных функций, язвы начинают рубцеваться. это не всегда проходит без деформирования просвета пищевода.

Такие последствия заживления возможны при глубоких повреждениях, когда в процесс язвообразования вовлекаются не только поверхностный слой слизистой оболочки пищевода, но более глубокие оболочки.

Если данный метод оказывается неэффективным по причине малой эластичности стенок органа или значительному масштабу повреждения, то применяют эндоскопическое расширение стриктур. Если же площадь, которая привела к сужению, значительна, возможно, применение метода эзофагопластики .

Это означает, что удаляется поврежденный участок, после чего его восстанавливают из собственных тканей кишечника или желудка пациента. Однако, такие операции требуют специального оборудования и высочайшей квалификации хирургов, что не всегда доступно.

Другие способы

Стеноз пищевода – диагноз более чем серьезный. Его лечение требует собранности и незамедлительных действий. Полагаться в данном случае на какой-либо один способ лечения или самопроизвольный, положительный исход заболевания – безответственно. Поэтому, следует соблюдать все рекомендации лечащего врача, не заниматься самостоятельной коррекцией спектра препаратов.

Когда диагностирован стеноз пищевода лечение народными средствами возможно, но с одним «НО». Можно применять средства народной медицины только после разрешения врача и в дополнение к основному лечению, но никак не заменяя его.

– уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.

Причина стеноза может локализоваться не в самом пищеводе, а за его пределами: в этом случае извне пищевод могут сдавливать аномально расположенные сосуды, аневризма аорты , опухоли средостения, увеличенные лимфоузлы.

Классификация

В этиологическом отношении различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода. По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими (на уровне шейного отдела), средними (на уровне аорты, бифуркации трахеи), низкими (эпифренальными, кардиальными) и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок). По протяженности различают короткие стриктуры (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

Согласно эндоскопической картине, выделяют 4 степени стеноза пищевода:

I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 11 до 9 мм; пищевод проходим для гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра;
II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 8-6 мм; возможно проведение через стриктуру фибробронхоскопа;
III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 5-3 мм; через зону стеноза проходит ультратонкий фиброэндоскоп.
IV степень – просвет пищевода сужен до 2-1 мм или полностью облитерирован; не проходим даже для ультратонкого фиброскопа.

Симптомы стеноза пищевода

Выраженные врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа. При умеренных врожденных стенозах пищевода появление симптоматики, как правило, совпадает с расширением пищевого рациона ребенка и введением твердой пищи. Приобретенные стенозы пищевода обычно развиваются постепенно.

Ведущим признаком, позволяющим заподозрить стеноз пищевода, служит расстройство функции глотания – дисфагия . По выраженности нарушения проходимости пищевода выделяют 4 степени дисфагии. Синдром дисфагии 1 степени характеризуется периодическим затруднением проглатывания твердой пищи; болью по ходу продвижения пищевого комка. При дисфагии 2 степени отмечается прохождение только полужидкой пищи; 3 степени – только жидкой; при дисфагии 4 степени невозможно даже проглатывание слюны и воды.

Сухая и плохо пережеванная пища задерживается над местом сужения, вызывает гиперсаливацию, рвоту, загрудинную боль. При высоких стенозах пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья. Длительно существующие стенозы дистальных отделов пищевода приводят к его супрастенотическому расширению и срыгиванию после еды. Вследствие нарушения питания пациент стремительно худеет.

Большие куски пищи могут задерживаться в зоне сужения, вызывая обтурацию пищевода, что требует проведения неотложной эзофагоскопии. У пациентов со стенозом пищевода нередко отмечаются аспирационные пневмонии , опухоли в зоне стриктуры, спонтанные или травматические разрывы пищевода .

Диагностика

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

В дифференциально-диагностическом плане исключаются стоматит , фарингит , дивертикулы пищевода , инородные тела пищевода.

Лечение стеноза пищевода

До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.

Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядке возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассечения электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегося стента.

В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и эзофагопластике – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения гастростомии для осуществления энтерального питания.

Прогноз и профилактика

Результативность лечения стеноза пищевода различается в зависимости от причин заболевания и методов лечения. Наилучшие результаты достигаются при лечении доброкачественных стриктур с помощью эндопротезирования и резекции пищевода . Наибольший процент случаев развития рестеноза отмечается после эндоскопической дилатации и бужирования.

Профилактика стеноза пищевода состоит в своевременной терапии эзофагита, ГЭРБ, гастрита и др., исключении травматизации пищевода инородными телами, агрессивными химическими агентами, медицинскими инструментами.

Стеноз пищевода (от греч. «сужение») – патологическое уменьшение диаметра его просвета (в тех местах, где в норме этого быть не должно), что затрудняет нормальное функционирование. Стоит отметить, что в норме у человека существует 3 главных сужения пищевода, обусловленные анатомическим строением (тонусом мышц) и расположением органа.

Глоточное сужение – в области верхнего пищеводного сфинктера, где глотка переходит в пищевод. Бронхиальное сужение – в области соприкосновения с главным левым бронхом. Диафрагмальное сужение – при прохождении через пищеводное отверстие диафрагмы. Между сужениями нормальная величина просвета у взрослого человека составляет 2-3 см.

Анатомические сужения пищевода

Причины стеноза пищевода

Выделяют врожденный стеноз пищевода (врожденный порок, аномалия развития) и приобретенный.

Среди причин приобретенных стенозов:

опухолевые образования (внутрипищеводные опухоли непосредственно занимают часть его просвета, опухоли других органов могут сдавливать его снаружи);
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
стриктуры – рубцовые сужения пищевода, формирующиеся за счет разрастания соединительной ткани в месте рубцов в стенках пищевода (при термических или химических ожогах, после оперативных вмешательств), также может употребляться название рубцовый стеноз пищевода (РСП);
спазм мышечного слоя стенки пищевода при нарушении иннервации;
перерождение слизистой оболочки, например, при рефлюкс-эзофагите, когда содержимое желудка постоянно забрасывается в обратном направлении. Со временем формируется слизистая, характерная для желудка, а просвет деформируется (пищевод Баррета).

Врожденные аномалии

Стеноз пищевода у детей встречается достаточно редко.

Выделяют несколько вариантов:

Циркулярное сужение (по окружности).
Перепончатая форма образуется при формировании складки слизистой оболочки.
Эктопическое развитие клеток слизистой оболочки желудка (врожденный пищевод Баррета).

а - циркулярная форма; б - гипертрофия мышечной оболочки, закрывающая просвет пищевода; в - перепончатый стеноз; г - гипертрофия атипично расположенной слизистой оболочки желудочного типа

Классификация

По локализации выделяют:

высокие стенозы (на уровне шейного отдела);
средние стенозы (уровень бифуркации аорты или главных бронхов);
низкие (в прилегающих к диафрагме областях);
комбинированные.

По распространенности стенозы могут быть:

короткие (<5 см);
протяженные (>5 см);
субтотальные;
тотальные.

Также выделяют степени сужения просвета:

I – сужение до 11-9 мм;
II – просвет диаметром до 8-6 мм;
II – сужение до 5-3 мм;
IV – на участке стеноза диаметр всего 1-2 мм.

На практике степень сужения определяют по возможности провести через зоны стеноза эндоскопы разного калибра. При первой степени через зону сужения проходит гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра. При 2-й степени – фибробронхоскоп, при 3-й только ультратонкий фиброэндоскоп. При 4-й степени сужения пищевод непроходим. Это приравнивается к облитерации (закрытию просвета).

Актуальность проблемы

Врожденные стенозы встречаются с частотой примерно 1 на 20-30 тысяч новорожденных и составляют примерно 3-5% от общего числа врожденных пороков развития.

Стеноз пищевода может быть врожденным и приобретенным

Среди стенозов у взрослых основное место занимают рубцовые стриктуры пищевода и сужения при онкологических заболеваниях (опухоли).

Жалобы и симптомы

Проявления стеноза пищевода зависят, прежде всего, от степени сужения просвета, а также от его протяженности.

Один из главных симптомов – дисфагия (нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу).

У новорожденного ребенка это проявляется в виде частых срыгиваний. Также наблюдаются одышка и дефицит массы тела. При умеренной степени стеноза симптомы могут проявляться позже – при введении прикорма (чем тверже пища, тем сложнее она проходит зону сужения) или даже в более старшем возрасте.

Взрослые часто жалуются на затруднения при глотании, ощущения трудности прохождения плотной пищи(жидкости проходят беспрепятственно). При употреблении твердой пищи могут быть даже болевые ощущения. За счет того, что пассаж пищи затруднен, наблюдается ее застой (остатки пищи могут надолго задерживаться в пищеводе и подвергаться там метаболизму). Это приводит к неприятному запаху изо рта, отрыжке, иногда – к икоте. Также беспокоят гиперсаливация (повышенная выработка слюны – организм стремиться переварить пищу там, где она есть), иногда – загрудинные боли (требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца).

При высоких стенозах пища, не прошедшая дальше по пищеводу, может провоцировать кашель. При кашле (а также при изменении положения тела и др.) пища может забрасываться в дыхательные пути, что, в свою очередь, усугубляет кашель и может послужить причиной развития ларингоспазма и удушья – жизнеугрожающих состояний. При более низких стенозах часто беспокоит одышка, нередко выявляются симптомы хронических заболеваний дыхательных путей.

Приступ удушья на фоне стеноза пищевода

При ожогах (как химических, так и термических) глотание становится невозможным из-за очень сильных болевых ощущений. Пассаж пищи нарушается, так как сначала за счет отека и шокового паралича мышц пищевода, а затем за счет формирования стриктуры нарушаются перистальтические движения мышц пищевода, перемещающие пишу в правильном направлении.

Если стенка пищевода в каком-то месте истончена, то в попытке продвинуть пищу через зону стеноза (усиленное повторное глотание для стимуляции перистальтики пищевода, запивание и заедание) могут привести к разрыву пищевода.

Среди общих жалоб отмечается дискомфорт, слабость за счет недоедания (так как нарушается нормальное переваривание пищи). При тяжелых стенозах дискомфортные или болевые ощущения нередко заставляют пациентов иногда критически ограничивать употребление пищи. В самых тяжелых случаях может развиться истощение.

При развитии вышеуказанных жалоб стоит обратиться сначала к гастроэнтерологу, так как часть из них может быть обусловлена и другими заболеваниями. Если лечащий врач заподозрит стеноз пищевода, то будут проведены фиброгастроскопия и рентгенконтрастное исследование, и вы будете перенаправлены к хирургу для дальнейшего лечения.

Диагностические исследования

Необходимо провести фиброгастроскопию. Это эндоскопическое исследование, при котором врач заводит оптоволоконный фиброскоп с камерой через рот и может изнутри посмотреть на слизистую пищевода, желудка, а при необходимости – двенадцатиперстной кишки. Исследование должно проводится натощак. Таким образом, может быть обнаружена лишь пища, которая неестественно долго (в том числе из-за стеноза) находится в просвете пищевода или желудка. Также по диаметру эндоскопа (см. выше раздел классификации стенозов), можно определить степень сужения и его протяженность.

Процедура ФГС

Фиброгастроскопия – очень важный метод диагностики и лечения. Он позволяет получить информацию о характере изменения слизистой оболочки (пищевод Баррета, ожог и т.д.). Это, в свою очередь, очень важно для постановки правильного диагноза и определения тактики лечения. При подозрении на опухолевое образование во время проведения эндоскопии выполняется биопсия. Также с помощью эндоскопа можно выполнять бужирование (см. раздел лечение).

Для уточнения данных о протяженности стеноза делают рентгенографию или рентгеноскопию после приема рентгенконтрастного вещества – сульфата бария. Он хорошо виден на снимке и позволяет увидеть контуры органов желудочно-кишечного тракта, в которых находится на момент исследования. При выраженном стенозе, когда сульфат бария не проходит через зону сужения, применяются водорастворимые рентгенконтрастные вещества, например, верографин.

Современные методы диагностики, позволяющие получить детальную информацию о строении различных органов (в том числе пищевода и прилежащих к нему образований) – рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. С их помощью можно получить представление как о степени сужения, так и о его протяженности.

Лечение

Существуют консервативный и оперативный варианты лечения.

Консервативное лечение предполагает назначение гастропротекторов. Это лекарственные средства, уменьшающие кислотность желудочного сока (в этом случае он оказывает меньшее поражающее действие на слизистую пищевода при рефлюксе). К ним относятся, например, омепразол, фамотидин.

Антисекреторная терапия может использоваться для профилактики повторного стенозирования после проведения бужирования

При ожоговых стриктурах назначаются также антибиотики, так как очень часто наблюдается развитие инфекционных процессов.

Пациентам традиционно назначается щадящая диета с преобладанием жидких и мягких блюд. Исключается острая, зажаренная пища. Также стоит избегать употребления очень горячей или очень холодной пищи.

Бужирование (механическое расширение пищевода с помощью введенного в него зонда) чаще подходит для стенозов небольшой протяженности. Раннее бужирование применяется, в частности, в случае рубцовых сужений пищевода. Также возможно его выполнение при врожденной патологии.

При безуспешности бужированияи очень большой протяженности стеноза вариантом выбора является хирургическое лечение. Возможны следующие варианты.

Иссечение складки слизистой или ее крестообразное рассечение (эндоскопически) при перепончатом стенозе.
Резекция участка критического стеноза, затем – анастомоз (сшивание) здоровых участков.
Продольное рассечение в области стриктуры и последующее поперечное ушивание.
Протезирование пищевода.
Рассечение области стриктуры и последующее вшивание заплат из других участков желудочно-кишечного тракта.

При тяжелом истощении и невозможности для пациента перенести операцию выполняется паллиативное вмешательство – гастростомия (установка специального зонда в желудок через переднюю брюшную стенку). Возможно наложение гастростомы оперативным путем или малоинвазивная манипуляция. Далее налаживается питание (жидкая или протертая пища поступает непосредственно в желудок).

Стоит помнить, что в основе заболевания лежат структурные изменения его стенки (за исключением пареза при нарушении иннервации), поэтому лечение народными средствами не приведет к ликвидации проблемы. Поэтому при появлении симптомов, подозрительных на стеноз пищевода, стоит обращаться к медицинским специалистам.

Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода (РСП) являются осложнением острых и хронических воспалительных процессов пищевода различной природы. Наиболее часто они развиваются в исходе коррозивного эзофагита, обусловленного химическим ожогом, и рефлюкс‑эзофагита, вызванного забросом агрессивного желудочного и/или кишечного содержимого на фоне несостоятельности пищеводно‑желудочного замыкательного механизма. Нередко наблюдаются и послеоперационные стриктуры пищевода, а точнее – пищеводных анастомозов.

Эзофагиты другой этиологии как причина РСП встречаются значительно реже (при туберкулезе, сифилисе, дифтерии, системных заболеваниях соединительной ткани – чаще склеродермии, радиационном поражении и др.).

Этиология и патогенез

Послеожоговые РСП являются осложнением химических ожогов пищевода. Последние возникают в результате случайного или преднамеренного (например, с целью самоубийства) приема едких веществ (кислот, щелочей и других химически агрессивных субстанций), обычно в жидком виде. В прошлом нередко встречались ожоги пищевода каустической содой, уксусной эссенцией, серной кислотой. В настоящее время чаще наблюдаются ожоги чистящими жидкостями, раствором аммиака, электролитом для заправки аккумуляторных батарей. Ожоги щелочами протекают в целом более тяжело, так как при этом формируется глубокий колликвационный (влажный) некроз, поражающий не только всю толщу пищеводной стенки, но и нередко распространяющийся на окружающую клетчатку и соседние органы. При ожогах кислотами образуется коагуляционный (сухой) некроз в виде плотного струпа, который в какой‑то мере ограничивает дальнейшее проникновение кислоты в более глубоко лежащие ткани.

В течении ожоговой болезни выделяют IV периода. Первые 3 периода продолжаются по 2 недели, IV период от 2 недель до 2 лет:

I период – гиперемия, отек, некроз;

II период – формирование ожогового струпа;

III период – отторжение ожогового струпа;

IV период – формирование рубцовой стриктуры.

Различают три степени тяжести химического ожога пищевода.

I степень характеризуется поражением поверхностных слоев эпителия слизистой пищевода. Вследствие ожога развивается десквамативный эзофагит, в исходе которого, как правило, происходит полное выздоровление. При II степени ожога слизистая поражается на всю глубину с частичным вовлечением подслизистого слоя. Развивается язвенно‑некротический эзофагит, а впоследствии – послеожоговая РСП. При III степени наблюдается поражение всех слоев стенки пищевода, нередко некроз распространяется на параэзофагеальную клетчатку, трахею, плевру, перикард и другие органы. Иногда наступает перфорация пищевода как следствие деструкции стенки органа. Тяжесть ожога зависит от характера, концентрации и количества выпитой агрессивной жидкости.

В клинической картине ожога пищевода преобладают сильные жгучие боли в полости рта, за грудиной и в эпигастрии, осиплость голоса, одышка, сильное слюнотечение. Вскоре после приема агрессивной жидкости развивается тяжелая дисфагия; попытка проглатывания жидкости резко болезненна. Часто бывает многократная болезненная рвота. Развивается картина интоксикации, вызванная резорбтивным действием яда. Нарастают гипертермия, олигоанурия. Ряд больных погибает именно от нарастания полиорганной недостаточности в первые часы после ожоговой травмы. Перфорация пищевода (или желудка) при III степени ожога резко ухудшает прогноз.

Если осложнения не развились, состояние больных к концу первой недели после ожоговой травмы заметно улучшается. Уменьшается интенсивность болей, саливация и жажда, улучшаются самочувствие и сон. Больные начинают глотать жидкую и густую пищу. Лишь с шестой‑седьмой недели дисфагия возникает вновь, свидетельствуя о формировании РСП.

Задача инструментальных методов диагностики в первые дни после ожога пищевода состоит в том, чтобы исключить развитие жизнеопасных осложнений. Рентгеноскопия пищевода осуществляется, как правило, с водорастворимым контрастом и служит для диагностики перфорации пищевода и пищеводно‑респираторных свищей. Эндоскопическое исследование многие специалисты считают противопоказанным (значительный риск перфорации!), хотя в ряде клиник оно используется для диагностики III степени ожога пищевода и особенно желудка, когда ранняя операция может предупредить развитие перфоративного медиастинита и/или перитонита. Обзорная рентгенография и ультразвуковое сканирование грудной клетки помогают установить диагноз плеврита и перикардита.

Первая помощь при химическом ожоге пищевода направлена на уменьшение агрессивных свойств токсического вещества. До прибытия «скорой помощи» больной должен прополоскать рот большим количеством воды, затем выпить воды и вызвать рвоту, повторяя эти действия несколько раз. Врачебная помощь заключается во введении анальгетиков (при возможности наркотических), седативных средств и промывании желудка через тонкий резиновый зонд, введенный через нос. Пациенты с химической травмой пищевода нуждаются в госпитализации, оптимально – в токсикологическое или реанимационное отделение. Там им проводят комплексное консервативное лечение (форсированный диурез, при необходимости – аппаратные методики детоксикации, антибактериальную терапию, введение кортикостероидов и т. д). По мере выведения больного из тяжелого состояния и формирования РСП к лечению подключается хирург.

Чтобы предупредить развитие РСП и уменьшить выраженность рубцового процесса, возможно применение раннего (профилактического) бужирования пищевода, начиная с 5 по 10 сутки после ожога. Определенный эффект оказывают протеолитические ферменты (лидаза), кортикостероиды и гипербарическая оксигенация.

Пептические стриктуры пищевода являются осложнением рефлюкс‑эзофагита. В свою очередь, рефлюкс‑эзофагит вызывается различными нарушениями замыкательного аппарата пищеводнокардиальной области, среди которых наиболее часто встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). У ряда больных рефлюкс‑эзофагит развивается после операций на пищеводе и желудке (гастрэктомии, проксимальной резекции желудка, резекции пищевода, эзофагокардиомиотомии и др.). При длительном течении эзофагита воспалительный процесс распространяется на мышечный слой и даже на параэзофагеальную клетчатку с формированием РСП. Кроме того, стриктура может развиться при заживлении пептической язвы пищевода.

Обычно образование пептической РСП – процесс довольно длительный (в сравнении с послеожоговым сужением), растянутый на месяцы и годы. Однако в ряде случаев он развивается стремительно, например, при длительном стояния назогастрального зонда, обычно у больных, перенесших операции на органах брюшной полости с тяжелым, осложненным течением послеоперационного периода.

Послеоперационные рубцовые стриктуры чаще всего являются сужениями не самого пищевода, а анастомозов пищевода с желудком или кишкой, накладываемых при гастрэктомии, проксимальной резекции желудка или резекции пищевода. Причины их развития разнообразны: технические погрешности при формировании анастомоза (избыточная или недостаточная мобилизация сшиваемых органов, вовлечение в шов большого массива тканей, применение слишком толстых и грубых нитей и т. д.), вторичное заживление несостоятельности швов, значительная ишемия тканей в зоне соустья, индивидуальная реакция на шовный материал.

Нередко в клинической практике встречаются ситуации, когда в патогенезе РСП участвуют различные факторы. Так, в процессе формирования дистальной послеожоговой стриктуры пищевода вследствие вторичного укорочения пищевода развивается ГПОД. После проведенного бужирования просвет пищевода восстанавливается, но очень скоро стриктура рецидивирует, но уже не как ожоговая, а как пептическая, поскольку антирефлюксный механизм, ввиду повреждения дистального сегмента пищевода, резко нарушен.

Классификация

Классифицируют РСП по различным признакам (локализация и выраженность сужения, характер его, количество стриктур, наличие осложнений и др.).

Так, например, в классификации послеожоговых РСП Э. Н. Ванцяна и РА. Тощакова (1971) различают высокие стриктуры – глоточные, шейные, бифуркационные – и низкие – расположенные от эпифренальной части пищевода (т. е. нижнегрудного отдела) до кардии. По протяженности выделяют короткие (до 3 см) и трубчатые (более 3 см) стриктуры. Наконец, РСП бывают одиночными и множественными (двойной, тройной локализации и более).

Более подробную классификацию послеожоговых РСП предложили Г. Л. Ратнер и В. И. Белоконев (1982). Она является составной частью классификации так называемой послеожоговой непроходимости пищевода, которая бывает не только механической (обусловленной собственно стриктурой), но и функциональной (анорексия, функциональная дисфагия). Авторы классифицируют непроходимость пищевода по этиологии (ожоги кислотами, щелочами и другими агрессивными агентами); по времени развития (ранняя – до 4 недель, поздняя – позже 4 недель). Послеожоговые РСП разделяют так:

1. По степени сужения (соответственно выраженности дисфагии).

2. По локализации стриктуры:

а) высокие – устье пищевода, шейный отдел;

б) срединные – аортальные, бифуркационные;

в) низкие – эпифренальные, кардиальные;

г) комбинированные – пищевода и желудка.

3. По протяженности:

а) короткие: мембранозные, циркулярные (менее 3 см);

б) трубчатые (более 3 см);

в) четкообразные;

г) тотальные.

4. По форме супрастенотического расширения:

а) коническая;

б) мешотчатая.

5. По наличию осложнений:

а) ложные ходы в средостение;

б) дивертикулы пищевода;

в) рубцовое укорочение пищевода;

г) пищеводно‑респираторные свищи.

Классификация пептических стриктур пищевода, по сравнению с послеожоговыми, значительно проще. Так, А. Ф. Черноусов и соавт. (1999) считают принципиально важным деление пептических стриктур на короткие (до 3 см) и протяженные (более 3 см), а также на первичные (развиваются как осложнение рефлюкс‑эзофагита на почве ГПОД) и вторичные (являются осложнением безуспешных, часто повторных, хирургических вмешательств на кардии).

Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов классифицируются по виду анастомоза (пищеводно‑желудочный, пищеводнотолстокишечный, пищеводно‑тонкокишечный), уровню его расположения (высокие – шейного и верхнегрудного отделов пищевода, низкие – средне– и нижнегрудного отделов), протяженности (короткие – до 1 см, протяженные – более 1 см) и степени стеноза. Так, сотрудники отделения эндоскопической хирургии РНЦХ РАМН выделяют 4 степени сужения пищеводных анастомозов: I – диаметр соустья 9‑11 мм; II – 6–8 мм; III – 3–5 мм; IV – 0–2 мм (Ю.И. Галлингер, Э. А. Годжелло, 1999, Э. А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2006). Такое деление определяет характер инструментария, который можно использовать для эндоскопического лечения стриктуры, и, кроме того, коррелирует со шкалой дисфагии (см. раздел «Рак пищевода»).

Клиническая картина и данные объективного исследования

В клинической картине РСП ведущим является симптомокомплекс нарушения проходимости пищевода, который составляют дисфагия, пищеводная рвота, потеря массы тела. Появление и прогрессирование этой симптоматики различаются при разных по происхождению типах РСП.

При послеожоговой рубцовой стриктуре через неделю после химической травмы глотание становится менее болезненным и более свободным, это связано с уменьшением отека. Постепенно болезненность проходит, дисфагия уменьшается. Однако с шестой недели по мере замещения грануляций фиброзной тканью вновь усиливается дисфагия, которая носит прогрессивно нарастающий характер. Приспосабливаясь к своему страданию, больные долго и тщательно пережевывают пищу, запивают ее жидкостью. Прием пищи существенно растягивается во времени. Затем, по мере ретракции рубцов, проходимость пищевода ухудшается. Возникает пищеводная рвота – сразу после проглатывания пищи. Далее пациент перестает глотать даже воду. Тяжелая обструкция пищевода, характеризующаяся III и IV степенями дисфагии, обычно сопровождается слюнотечением. Больные с трудом проглатывают слюну и вынуждены ее выплевывать, поэтому возникает ложное ощущение, что слюны стало выделяться существенно больше, чем раньше.

При длительном течении РСП пациенты довольно резко теряют в весе, вплоть до развития кахексии. При наличии выраженной дисфагии масса тела снижается весьма быстро.

Пептические стриктуры пищевода характеризуются несколько иной картиной. Длительное время у больных присутствуют жалобы, типичные для рефлюкс‑эзофагита: изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым или воздухом, боли за грудиной. Изжога усиливается после еды и в наклонном положении туловища, а также при физической нагрузке. По мере формирования стриктуры появляется дисфагия, а изжога уменьшается и даже исчезает. Нередки боли за грудиной как при глотании, так и вне его, и боли в проекции мечевидного отростка грудины. Эрозии и язвы пищевода, сопутствующие пептической стриктуре, могут являться источником кровотечения, иногда довольно массивного.

В случаях развития послеоперационных РСП дисфагия появляется в сроки от 3–4 недель до 2–3 месяцев после хирургического вмешательства с наложением пищеводного анастомоза. Симптоматика таких стриктур напоминает таковую при сужениях пищевода другой природы, о которых упоминалось ранее.

Объективное исследование при РСП выявляет симптомы недостаточного питания: похудание, снижение тургора и эластичности кожи, истончение подкожного жирового слоя, атрофию скелетных мышц. Иногда при тяжелом сужении пищевода ощущается дурной запах изо рта вследствие застоя и гниения слизи и пищевых масс в супрастенотическом сегменте.

Лабораторная и инструментальная диагностика

В анализах крови наблюдаются неспецифические изменения. Могут быть выявлены анемия, электролитные нарушения. Объективным показателем расстройства водного баланса служит появление признаков «сгущения» крови: повышение содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и общего белка. В процессе проведения инфузионной терапии и парентерального питания эти показатели изменяются, приближаясь к «истинным» значениям, не замаскированным процессом тяжелой дегидратации. В ряде случаев – при выраженном эзофагите и аспирационных легочных осложнениях – имеет место лейкоцитоз.

Инструментальная диагностика РСП базируется на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Для рентгеноскопии пищевода применяют жидкую взвесь сульфата бария. При выраженных его сужениях эффективно использование водорастворимого контраста (урографин, триомбраст, омнипак).

Послеожоговые стриктуры обычно циркулярные – трубчатые или кольцевидные, реже мембранозные, клапанные. Просвет органа в области стриктуры резко сужен вплоть до полной облитерации, при этом определяется супрастенотическое расширение в виде конуса или чаши (рис. 27).

Контуры сужения бывают довольно гладкими, рельеф слизистой отсутствует, перистальтика обычно не выявляется. При наличии множественных стриктур вышележащая диагностируется легко, но мешает обнаружению нижележащих.

Пептические РСП могут быть различной протяженности и почти всегда сочетаются с ГПОД. Короткая стриктура имеет вид симметричного сужения с ровными контурами длиной 1–2 см (рис. 28).

Протяженная пептическая стриктура цилиндрической формы, расположена в дистальной части пищевода. Длина ее может превышать 3–5 см. Стенки стриктуры ригидны, складки слизистой утолщены, извилисты. В ряде случаев в зоне сужения можно обнаружить язвенную нишу.

Эндоскопическое исследование в случае послеожоговой РСП выше стриктуры выявляет картину хронического эзофагита. В пищеводе при этом задерживаются слизь, слюна, остатки пищи. Могут быть видны рубцы в виде перемычек, гребней, клапанов.

Рис. 27. Рентгенограмма пищевода при его послеожоговом рубцовом сужении . На снимке видны супрастенотическое расширение конической формы и протяженная стриктура средне– и нижнегрудного отделов пищевода.

Вход в стриктуру может располагаться как по центру, так и эксцентрично. Важной задачей эндоскопии является диагностика ожогового поражения глотки, что серьезно влияет на планирование объема операции. Участки рубцовых изменений могут чередоваться с непораженными, что бывает при двойных и множественных стриктурах. У больных с наложенной гастростомой для полноценного исследования пищевода применяют, помимо обычной, ретроградную эзофагоскопию. При пептических РСП пищевод выше стриктуры обычно расширен, содержит пену, слизь, остатки пищи. Слизистая в области сужения частично или полностью разрушена. Стенки пищевода ригидны, на сохранившейся слизистой – изъязвления, покрытые некротическими тканями и пленками фибрина. Слизистая часто рыхлая и при малейшем контакте с эндоскопом кровоточит, хотя может выглядеть и малоизмененной.

Рис. 28. Рентгенограмма пищевода при короткой пептической стриктуре на почве ГПОД. Пищевод укорочен, часть кардиального отдела желудка находится в заднем средостении. (Приводится по: Е.М. Каган. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. М., 1968)

Пищеводные анастомозы чаще бывают сужены циркулярно. Реже соустье имеет неправильную форму за счет большего вовлечения в процесс одной из стенок. Супрастенотическое расширение обычно не выражено. Явления застойного эзофагита выявляются только при значительных сужениях. Как правило, стриктуры пищеводных соустий короткие (5‑10 мм), реже – протяженные. Дифференциальная диагностика

Ввиду наличия характерного анамнеза диагностика послеожоговых РСП, как правило, не вызывает затруднений. Гораздо труднее выявить раковую опухоль на фоне послеожоговых рубцов. Обычно это происходит через 10–15 и более лет после химического ожога. Клинические проявления рака пищевода возникают на фоне его послеожоговой стриктуры, что нередко приводит к запоздалой диагностике рака.

Пептическую стриктуру пищевода иногда следует дифференцировать с эндофитной циркулярной раковой опухолью. При доброкачественной РСП эндоскопически в месте сужения пищевода определяется гладкая слизистая с фиброзной тканью. Иногда нелегко отличить от опухоли и тяжелые эрозивно‑язвенные изменения слизистой пищевода на фоне стриктуры, когда очаги изъязвления соседствуют с участками регенерации и пленками фибрина. Складки слизистой при этом либо отсутствуют, резко обрываясь на уровне стриктуры, либо изъедены и деформированы, что макроскопически соответствует «раковому рельефу». С целью дифференциальной диагностики рака пищевода и РСП применяют эндоскопию с биопсией, рентгеновское исследование, КТ, МРТ, эндосонографию пищевода.

При рубцовых сужениях пищеводных анастомозов нужно проводить дифференциальный диагноз с пептической стриктурой (при низкой локализации внутригрудного соустья) и рецидивом рака в зоне анастомоза. При рецидиве рака на одной из стенок пищевода (анастомоза) видны белесоватые разрастания, отличающиеся по виду от слизистой пищевода и полосок рубцовой ткани. Грануляции представляются ярко‑красными разрастаниями, легко кровоточащими при контакте с эндоскопом и занимающими всю окружность анастомоза, тогда как рецидивная опухоль поражает обычно одну из его стенок. В таких случаях необходимо выполнять биопсию из нескольких участков окружности анастомоза.

Основным методом лечения различных РСП является бужирование, то есть расширение стриктуры с помощью специальных инструментов – бужей. При этом происходит растяжение и частичное разрушение грануляций и соединительной ткани в области стриктуры, что ведет к восстановлению просвета пищевода и, следовательно, полноценного перорального питания. При невозможности проведения бужирования или при его неэффективности прибегают к эзофагопластике (ЭП). Важными элементами лечения пептических РСП являются антирефлюксные операции и медикаментозная терапия.

Бужирование пищевода. Существует несколько способов бужирования. В прошлом широко применялось бужирование «вслепую», через рот. Однако этот метод сопровождался высокой частотой такого опасного осложнения, как перфорация пищевода. Поэтому сейчас «слепое» бужирование практически не используют. На смену ему пришли более надежные методы, позволяющие контролировать прохождение бужа через стриктуру.

Рис. 29 Бужи Savary‑Gilliard с внутренним каналом для насаживания бужа на струну‑направитель. (Приводится по: Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. М., 2006)

Возможно введение бужа под прямым контролем эндоскопа. Такой способ эффективен и безопасен для расширения коротких стриктур (например, стриктур пищеводных анастомозов). Для бужирования протяженных РСП он менее надежен, поскольку контролировать ход бужа через продленное сужение эндоскопическим путем почти невозможно. В современных условиях применяют бужирование по направляющей струне специальными бужами, имеющими канал для проведения струны – типа Savary‑Gilliard и им подобными (рис. 29).

Вначале металлическую струну с атравматическим пружинным наконечником проводят за область сужения под контролем эндоскопа. Затем нанизывают буж на струну‑направитель и осторожно продвигают буж через стриктуру (рис. 30).

Рис. 30. Бужирование РСП по струне‑направителю. Через стриктуру проводятся: А – струна (под контролем эндоскопа); Б – кончик бужа; В – средняя часть бужа. (Приводится по: Т. Rice «Dilation of Peptic Esophageal Strictures», Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery, Vol. 2, No. 1 (February), 199: pp 100–116)

После небольшой экспозиции буж извлекают и проводят бужирование расширителем большего размера.

Рис. 31. Ретроградное форсированное бужирование пищевода. Кончик бужа пришит к направляющей нити. Тягой за нить осуществляют интраоперационное проведение бужа через гастротомическое отверстие… (Приводится с изменениями по: Г.Л. Ратнер, В. И. Белоконева. Ожоги пищевода и их последствия. М., 1982)

На следующий день выполняют контрольную рентгеноскопию пищевода для уточнения эффективности бужирования и исключения перфорации. Через 2–3 дня можно приступить к повторному бужированию. Наконец, при множественных и протяженных стриктурах применяют метод бужирования за направляющую нить. Первое бужирование требует выполнения небольшой лапаротомии. Выполняется гастротомия, из желудка извлекают направляющую струну и заменяют ее прочной нитью (капрон № 4–5). Этой нитью прошивают кончик бужа. Затем производят ретроградное бужирование (рис. 31) и после необходимой экспозиции буж извлекают. Нить выводят наружу через желудок и переднюю брюшную стенку, желудочную стенку фиксируют к париетальной брюшине вокруг нити по типу гастростомы по Кадеру.

По окончании процедуры верхний конец нити выводят через нос. Тем самым сохраняется возможность для выполнения повторных бужирований (после выведения нити через рот и фиксации к ней бужа последний проводят ортоградно).

Многие технические детали бужирования могут существенно различаться у разных исполнителей и в разных клиниках. Так, обезболивание может быть местным (орошение глотки спреем лидокаина) или общим (внутривенный или эндотрахеальный наркоз). Экспозиция бужа варьирует от нескольких минут до часа и более. Используются разные схемы поддерживающего бужирования и т. д. Но в большинстве случаев лечение послеожоговых РСП довольно длительное и занимает от 6 месяцев до нескольких лет. Эндоскопическое наблюдение следует проводить пожизненно – ввиду опасности возникновения раковой опухоли на фоне стриктуры.

Рис. 32. Фундопликация по Ниссену. (Приводится по: А. А. Шалимов и соавт. Хирургия пищевода. М., 1975)

В последние годы в качестве альтернативы бужированию применяют баллонную дилатацию РСП. Результаты лечения примерно соответствуют таковым при бужировании, однако стоимость его значительно выше ввиду необходимости использования дорогостоящего расходного оборудования. Это обстоятельство существенно ограничивает широкое внедрение в практику данного метода лечения РСП. Антирефлюксные операции. Применяются для лечения пептических стриктур пищевода. Как правило, используются различные виды фундопликации и эзофагофундорафии. В нашей стране наиболее распространена фундопликация типа Ниссена. При этом формируют манжетку из стенок желудка, сшиваемых вокруг пищевода. Образующийся в области кардии клапан функционирует как антирефлюксный барьер (рис. 32).

За рубежом популярны, кроме того, операции Белеи, Хилла, Коллиса, Дора, Тупе. Эти вмешательства устраняют ГПОД, препятствуют желудочно‑пищеводному рефлюксу и в ряде случаев позволяют избежать развития осложнений, характерных для фундопликации по Ниссену (избыточная функция фундопликационной манжеты, с чем связаны затруднение или невозможность срыгивания и рвоты). При этих операциях выполняется парциальная фундопликация, заключающаяся не в полном окутывании пищевода стенками желудка, а в частичной фиксации дна желудка кпереди от пищевода (операция Дора) или кзади от него (операция Тупе). Основные этапы операции Белеи – мобилизация пищевода трансторакальным доступом, формирование фундопликационной манжеты на 240♦ и фиксация ее специальными швами к абдоминальной поверхности диафрагмы с дальнейшим ушиванием пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров.

Идея операции Коллиса заключается в удлинении абдоминальной части пищевода за счет создания желудочной трубки из правой половины желудка (т. е. части его, прилегающей к малой кривизне). При этом часть желудка низводится из грудной полости в брюшную, воссоздается острый угол Гиса (рис. 33). В современной практике эта операция применяется при сочетании рефлюкс‑эзофагита или пептической стриктуры с вторичным укорочением пищевода и, как правило, сочетается с каким‑либо вариантом фундопликации (операции Коллиса‑Ниссена и Коллиса‑Белси).

Тем самым купируется эзофагит и восстанавливается проходимость пищевода.

При необходимости после антирефлюксных операций делают поддерживающее бужирование. Обязательным элементом терапии рефлюкс‑эзофагита является медикаментозное лечение (антациды, антисекреторные средства – обычно Н2‑блокаторы гистаминорецепторов и блокаторы протонной помпы, прокинетики, антихелико‑бактерные препараты и др.).

Резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой (ЭП) и шунтирующая ЭП. При неэффективности или невозможности бужирования, неудаче антирефлюксных операций показана резекция пищевода. Пораженный пищевод необходимо (при наличии технических возможностей и если позволяет состояние больного) удалить. Это позволяет радикально устранить риск озлокачествления в области стриктуры и использовать заднее средостение для проведения желудочного или кишечного трансплантата. Функциональные результаты заднемедиастинальных ЭП существенно лучше, чем загрудинных и тем более антестернальных. Оптимальным объемом операции является субтотальная резекция или экстирпация пищевода. У пациентов с высоким хирургическим риском допустимо не удалять собственный пищевод, а выполнять шунтирующую ЭП желудочным или кишечным трансплантатом. Главный недостаток резекционной операции – высокая травматичность.

Рис. 33. Схема операции Коллиса: А – положение желудка до операции; Б – на желудок наложены жомы; В – рассеченные стенки желудка сшиты; Г – вновь созданное дно желудка низведено в брюшную полость. (Приводится по: Б. В. Петровский и соавт. Хирургия диафрагм. М., 1965)

Однако во многих специализированных клиниках процент осложнений и летальных исходов после ЭП сведен к минимуму. Так, послеоперационная летальность у больных неопухолевыми заболеваниями пищевода на современном этапе не превышает 3–5%. Функциональные исходы ЭП, как правило, хорошие. Пациенты после успешной операции избавляются от необходимости частых госпитализаций, курсов бужирования и перестают быть «привязанными» к клинике, поскольку бужирования до этого им выполняли многократно.