Флюорография . Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний (туберкулез, злокачественные опухоли). В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 15 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.
Рентгенография является основным клиническим и лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается рентгенография с выполнения снимка в прямой проекции, в ортопозиции пациента,после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.
Кроме стандартных снимков применяют дополнительные укладки: гиперкифоз длядетального изучения верхушек лёгких, гиперлордоз для детального изучения основания легких, латерография для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, контрлатерография для выявления милиарной диссеминации, трохография дляисследованиятяжелых больных.
Рентгеноскопия является дополнительным методом исследования и применяется очень редко в тех случаях, когда необходимо уточнить функциональные рентгенологические признаки поражения легких, определить наличие подвижного уровня жидкости или выбрать точку для пункции.
Линейная томография. Метод получения снимков не всего объема легких, как при рентгенографии, а отдельных его слоев во фронтальной плоскости (tomos – слой). Такие снимки дают возможность получить более точные морфологические признаки патологического очага (размер, локализация, структура) или выявить изображение тех структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (эффекты суммации, субтракции и суперпозиции). Применяется при деструктивных поражениях легких, опухолях, для визуализации трахеи и главных бронхов, лимфоузлов средостения.
Функциональнаярентгенографиялегких . Существует в двух вариантах: снимки по Соколову – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок на пробе Вальсальвы – обзорная рентгенограмма на глубоков вдохе с попыткой выдохе. Рентгенограммы по Соколову широко применяются при подозрении на аномалии легких (простая гипоплазия легкого, сосудистые аномалии), при ХНЗЛ, а снимки на пробе Вальсальвы эффективны для уточнения характеристик патологического легочного рисунка.
Бронхография . Рентгенологического метод исследования бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов, для выявления бронхоэктазов. Существует в двух модификациях: поднаркозная (применяется в педиатрии) и под местной анестезией. В качестве контрастного вещества сейчас используется урографин, который предварительного смещивают с раствором крахмала, чтобы звмедлить процесс всасывания контраста слизистой бронхов. Можно применять и масляные контрастные препараты.
Ангиопульмонография . Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют урографин, омнипак, который вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется только дигитальная технология селективной ангипульмонографии, преимуществом которой является возможность получения большого количества снимков в разные фазы контрастирования сосудов при минимальной лучевой нагрузке на пациента.
РКТ . Современный метод рентгенологического изучения легких с высокой информативностью, позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография. Особо эффективен при таких заболеваниях, как поражения легких при системных заболеваниях, при диссеминированных поражениях, при новообразованиях средостения, грудной стенки (плевра, ребро, мышцы).
УЗД заболеваний органов грудной клетки эффективно при диагностике выпотных плевритов, причем чувствительность метода очень велика, можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Также эффективен метод и при диагностике воспалительных и опухолевых заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребро,мышцы).
К инструментальным методам исследования органов дыхания относятся: рентгеноскопия (просвечивание грудной клетки перед экраном), рентгенография (производство рентгеновского снимка), бронхография, трахеобронхоскопия, торакоскопия, спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, оксигемометрия, оксигемография и некоторые другие методы исследования.
Рентгенологическое исследование является настолько важным, что во многих случаях без него невозможно обойтись для правильного распознавания заболеваний органов дыхания.
Ввиду всеобъемлющего значения рентгенологического исследования для диагностики различных заболеваний вообще рентгенология преподается на специальных кафедрах или курсах. Поэтому мы здесь ограничимся лишь кратким изложением основных принципов этого важнейшего метода.
Рентгеновские лучи, подобно видимым лучам солнца, обладают свойством разлагать бромистое серебро на светочувствительной пластинке или пленке, поэтому рентгеновское изображение можно запечатлеть фотоспособом. Метод фотографирования при помощи рентгеновских лучей называется рентгенографией, а получаемые снимки - рентгенограммами».
Обычно в условиях поликлиники или стационара проводится рентгеноскопия органов грудной клетки. При необходимости уточнить диагноз и с целью документации производится рентгенография грудной клетки.
У здорового человека при рентгеноскопии грудной клетки на экране легкие представляются в виде двух светлых полей с сеткой, состоящей из тени сосудов, крупных и средних бронхов, более выраженной у корней легких. Светлые поля легких и сеть сосудов и бронхов представляют собой рентгенологический легочнокорневой рисунок. При вдохе легкие становятся более прозрачными. Особенно четко это проявляется в синусах. При глубоком дыхании четко видно движение диафрагмы. Это дает возможность судить об экскурсии нижнего края легких и выявлять возможные сращения плевры, наличие плеврального выпота и т. д.
Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки дают возможность распознавать появление в легких уплотненных, не содержащих воздуха участков (например, при туберкулезе легких, раке легких, пневмонии), определять повышенную воздушность легких при эмфиземе, наличие в легких воздухосодержащих полостей (абсцесс, каверна), разрастание в легких соединительнотканных тяжей (при пневмосклерозе), уплотнение и утолщение стенок легочных сосудов (при их склерозе), скопление жидкости или газа в полости плевры, нахождение в легком инородного тела (пуля, осколки снаряда и т. д.).
Рентгенологический метод исследования органов грудной клетки при патологических изменениях в легких, бронхах или плевре позволяет проводить наблюдения в динамике на протяжении заболевания и сопоставлять данные исследования для суждения о тех или иных изменениях в дыхательных органах, происходящих в течение определенного времени, а также дает возможность следить за эффективностью проводимого лечения.
При введении в бронхи контрастных веществ, задерживающих рентгеновские лучи, например йодолипола, на рентгенограмме получается изображение бронхиального дерева. Этот метод исследования бронхов, называемый бронхографией, дает возможность диагностировать бронхоэктазы, искривления бронхов, сужение их просвета и др.
Широкое распространение получил метод флюорографии. Он заключается в производстве ряда небольших фотоснимков с рентгеновских изображений на экране. Этот метод позволяет за короткое время исследовать большое количество людей и является незаменимым при обследовании коллективов школ, заводов, фабрик, колхозов. Флюорография осуществляется флюорографом - специальной приставкой к рентгеновскому аппарату. Флюорограммы после проявления рассматриваются через специальный фотоувеличитель.
Способ томографии дает возможность получения послойных (на различной глубине) рентгенограмм. При этом методе рентгенологического исследования наиболее четкие изображения получаются лишь в определенной плоскости на заранее заданной глубине. Расположенные в других плоскостях легочные структуры не дают резкого изображения благодаря специально движущейся рентгеновской трубке. Этот метод дает ценные данные для дифференциальной диагностики опухолей, инфильтратов, абсцессов, каверн, расположенных на различной глубине. Томофлюорография дает возможность получения послойных флюорограмм.
Трахеобронхоскопия. Так называется метод непосредственного осмотра трахеи (трахеоскопия) и бронхов (бронхоскопия), заключающийся во введении в трахею или в бронхи специальной трубки, снабженной осветительным прибором (бронхоскоп). Трубка вводится либо через рот в гортань (верхняя трахеобронхоскопия), либо в случае надобности через трахеотомическое отверстие (нижняя трахеобронхоскопия). Этот метод дает возможность путем осмотра слизистой трахеи, главных бронхов и их ближайших ветвей обнаружить в них различные патологические процессы (воспаление, полипы, опухоли и т. д.). Противопоказаниями к применению трахеобронхоскопии являются тяжелое нарушение сердечной деятельности, высокая степень артериальной гипертензии, туберкулез гортани, пневмония, острый плеврит. При помощи бронхоскопа производится биопсия слизистой трахеи или бронхов (забор кусочка ткани для гистологического исследования), промывание бронхов и введение лекарственных веществ непосредственно в легкие.
Торакоскопия. При помощи специального прибора - торакоскопа - производят осмотр плевральной полости и разъединение спаек между висцеральным. Спирометр. париетальным листками плевры, образовавшихся после перенесенного плеврита или пневмоторакса. Торакоскоп представляет собой трубку с оптическим устройством для визуального наблюдения плевральной полости. Торакоскоп вводится через специальный троакар после прокола им грудной клетки и накладывания искусственного пневмоторакса.
Спирометрия. Спирометрией называется метод измерения жизненной емкости легких.
Для измерения жизненной емкости легких применяется прибор, называемый спирометром, он состоит из двух металлических цилиндров, причем меньший с открытым дном вставляется в больший, открытый сверху. Большой цилиндр наполняется водой. Через широкую резиновую трубку, надетую на кран в верхней стенке меньшего цилиндра, исследуемый после максимального вдоха выдыхает воздух до отказа. Поступая в меньший цилиндр, воздух заставляет его подниматься над водой. Высота его подъема отмечается по шкале, указывая объем воздуха, поступившего в меньший цилиндр.
Как известно, при спокойном дыхании во время одного дыхательного движения здоровый взрослый человек вдыхает и выдыхает в среднем 500 ом3 воздуха. Это количество воздуха называется дыхательным объемом. Если после обычного вдоха сделать максимально глубокий вдох, то можно ввести в легкие еще около 1500 см3 воздуха. Это количество называется дополнительным объемом. Если после обычного выдоха сделать максимально глубокий выдох, то можно выдохнуть еще около 1500 см3 воздуха. Это количество называется резервным (запасным) объемом. Сумма дыхательного, дополнительного и остаточного объемов составляет так называемую жизненную емкость легких.
В норме жизненная емкость легких у мужчин равна см3, у женщин00 см3. Эти величины могут несколько колебаться в зависимости от телосложения, возраста, роста, веса, тренировки и т. д. Ввиду этого диагностическое значение имеет не столько абсолютная величина жизненной емкости легких, сколько колебание ее у одного и того же больного по мере ухудшения или улучшения состояния. Величина жизненной емкости легких понижается при ряде заболеваний, ведущих к понижению дыхательной экскурсии легких и их дыхательной поверхности, например, при эмфиземе, пневмонии, туберкулезе, .новообразованиях, застойном легком, плеврите, пневмотораксе и т. д. Систематическое измерение величины жизненной емкости легких дает возможность составить представление о прогрессировании или затухании патологического процесса.
Спирография. Измерение и графическая регистрация дыхательных объемов проводится с помощью спирографии. Для спирографии используются приборы, называемые спирографами. Спирограф представляет собой спирометр, соединенный с кимографом. Спирограмма регистрируется на движущейся ленте. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, можно определить основные показатели внешнего дыхания. Помимо определения легочных объемов и жизненной емкости легких с помощью спирографии можно также определить показатели легочной вентиляции: минутный объем дыхания (сумма дыхательных объемов в 1 мин), максимальную вентиляцию легких (максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано в течение 1 мин), объем форсированного выдоха, а также показатели легочного газообмена: поглощение кислорода в 1 мин, выделение углекислого газа и некоторые другие показатели.
Пневмотахометрия и пневмотахография. Существенное значение в изучении дыхания приобретают методы исследования механики дыхания: объемной скорости вдоха и выдоха (спокойного или форсированного), продолжительности различных фаз дыхательного цикла, минутного объема вентиляции, внутриальвеолярного давления и др. Эти показатели регистрируются с помощью приборов - пневмотахометра и пневмотахографа. Принцип действия этих приборов заключается в регистрации изменений давления воздушного потока, возникающего в процессе дыхания с помощью мембранного манометра со стрелочным или оптическим указателем. При оптической регистрации запись кривой осуществляется на движущейся фотобумаге.
Оксигемометрия и оксигемография. Эти методы применяются для изучения насыщения (оксигенации) крови кислородом. Принцип оксигемометрии и оксигемографии основывается на особенностях спектров поглощения оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина. В отличие от кровавого способа изучения насыщения крови кислородом, когда забор крови производится путем пункции артерии и исследование проводится с помощью аппарата ван Слайка, оксигемометрия и оксигемография осуществляются бескровным путем. Для этого используются аппараты оксигемометр или оксигемограф. С помощью этих аппаратов можно изучать изменения насыщения артериальной крови кислородом в течение продолжительного времени при функциональных нагрузках, кислородотерапии, наркозе, операциях и т. п. Указанные приборы состоят из ушного датчика с полупроводниковыми фотоэлементами, являющегося фотометрической частью прибора, и измерительного блока со шкалой, градуированной в процентах насыщения кислородом. Изменения цвета крови при разных степенях насыщения ее кислородом улавливаются фотоэлектрическими преобразователями. При помощи полупроводниковых фотоэлементов изменения цвета крови преобразуются в изменения фототока, что и регистрируется прибором. Ушной датчик надевается на верхнюю часть ушной раковины исследуемого. При помощи оксигемографа производится графическая регистрация насыщения крови кислородом. Кривая насыщения называется оксигемограммой.
Приведенный краткий обзор инструментальных методов исследования не исчерпывает все существующие методы исследования функции внешнего дыхания. Наряду с физическими методами инструментальные методы дают ценные данные, необходимые для оценки функционального состояния органов дыхания.
Пункция грудной стенки (торакоцентез). Физические методы исследования грудной клетки, в том числе и рентгеноскопия, как правило, позволяют установить наличие жидкости в плевральной полости, но не дают возможности определить, является жидкость экссудатом или транссудатом, а в первом случае - характер экссудата. Известную помощь в этом отношении оказывает общее исследование больного и наблюдение за течением заболевания: при наличии жидкости в полости плевры повышенная температура, боль в боку, сухой кашель, шум трения плевры у границы тупости свидетельствуют о наличии экссудата. Отсутствие повышения температуры и болей, отеки в других областях тела при наличии заболевания сердца или почек свидетельствуют о наличии транссудата, в особенности если жидкость определяется в обеих плевральных полостях. При несомненном экссудативном плеврите более тяжелое состояние больного, очень высокая с большими колебаниями температура, быстро развивающаяся одышка и учащение сердцебиения, ознобы и поты, резкая бледность кожи, высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (см. «Исследование крови») свидетельствуют о гнойном характере экссудата.
Однако окончательно решить вопрос о наличии жидкости в плевральной полости и о характере жидкости можно лишь путем добывания ее и последующего исследования. Для добывания жидкости из полости плевры применяется пункция грудной стенки (пробный прокол плевры, плевральная пункция).
Плевральная пункция применяется как с диагностической, так и с лечебной целью, а именно: при необходимости удаления жидкости из плевральной полости, для введения в плевральную полость различных лекарственных средств или газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких).
Пункцию плевральной полости производят специальной иглой (длиной 8-10 см) среднего калибра (более 1 мм), насаженной на 20-граммовый шприц. Перед употреблением разобранный шприц и игла стерилизуются путем кипячения. Во избежание засорения игла должна быть снабжена мандреном, вместе с которым она и стерилизуется.
Обычно прокол производится ниже угла лопатки или между лопаточной и задней подмышечной линиями в VIII или IX межреберье, там, где имеется наибольшая тупость. При осумкованных плевритах прокол производится в месте наиболее интенсивной тупости. Место для прокола следует выбирать не слишком низко и не слишком близко к верхнему уровню тупости. При слишком низком проколе можно попасть в плевральный синус, в котором жидкости может не быть вследствие склеивания париетальной и диафрагмальной плевры. Если же производить прокол слишком близко к верхнему уровню тупости, то можно попасть в лежащее выше жидкости легкое, которое вследствие ателектаза может также дать при перкуссии притупление и тем симулировать более высокое стояние жидкости.
Укол производится в межреберном промежутке ближе к верхнему краю нижележащего ребра во избежание ранения межреберной артерии, проходящей в борозде по нижнему краю вышележащего ребра. Впячивание кожи при прохождении иглы причиняет излишнюю боль. Для предотвращения этого, а также для придания игле большей устойчивости следует перед уколом натянуть кожу межреберного промежутка между большим и указательным пальцами левой руки, положенными один на вышележащее, а другой на нижележащее ребро. Игла устанавливается строго перпендикулярно к поверхности межреберного промежутка, вкалывается не слишком медленно, чтобы не причинить боли, но не слишком быстро, чтобы игла не проскочила через плевральную полость в легкое или не сломалась, попав случайно на ребро.
При прокалывании грудной стенки сначала ощущается сопротивление, когда игла проходит через ткани межреберного промежутка, а затем создается ощущение попадания иглы в полое пространство. Если игла упирается в ребро, то следует, слегка вытянув ее, несколько изменить направление прокола. При появлении жидкости следует насасывать ее в шприц не слишком быстро во избежание присасывания окружающего воздуха. Если при попытке вытягивать поршень ощущается противодействие в виде обратного присасывания его, то это указывает на то, что кончик иглы находится в плотной ткани. Поршень легко вытягивается, но жидкость не показывается в том случае, если игла находится в воздухосодержащей полости (пневмоторакс, бронх), или тогда, когда игла неплотно прилажена к канюле. Появление в шприце чистой крови может зависеть от попадания иглы в кровеносный сосуд или в ткань легкого. При этом иглу следует немедленно извлечь (если нет данных, что появление крови зависит от наличия гемоторакса).
Для извлечения большого количества жидкости из плевральной полости применяют аппарат Потена.
Исследование жидкости, добытой проколом. Прежде всего исследование должно решить вопрос о том, представляет жидкость собой экссудат или транссудат. Для этого применяется физическое, химическое.и микроскопическое исследование жидкости. В некоторых случаях для определения этиологии воспаления плевры или другой серозной оболочки производится и бактериологическое исследование.
При физическом исследовании определяют цвет, прозрачность и удельный вес жидкости.
Транссудат представляет собой совершенно прозрачную, слегка желтоватую, а иногда бесцветную жидкость. Серозный и серофибринозный экссудат обычно окрашен в более интенсивный лимонно-желтый цвет и менее прозрачен. В экссудате при его стоянии выпадают более или менее обильные хлопья фибрина, отчего он мутнеет, транссудат же остается прозрачным, причем в нем вовсе не образуется осадка или же последний очень нежен и имеет вид облачка.
Гнойный экссудат - густой, зеленоватого цвета, непрозрачный. Геморрагический экссудат непрозрачен, красного цвета, иногда в результате наступившего еще в полости плевры распада эритроцитов - красновато-бурый. Гнилостный экссудат грязновато-бурого цвета и обладает неприятным гангренозным запахом.
Гнойный, гнилостный и геморрагический экссудаты легко определяются по внешнему виду. Затруднение может представиться при дифференцировании транссудата и серозного экссудата, которые по цвету и прозрачности могут быть сходными. Различить их можно при помощи определения удельного веса. Вследствие большего содержания белка и форменных элементов в экссудате, удельный вес его выше 1016, транссудата - ниже 1014.
Химическое исследование жидкости, добытой проколом, сводится обычно к определению процента белка. Наличие свыше 4% белка в добытой жидкости говорит в пользу экссудата, а ниже 2% - в пользу транссудата. Следует, однако, помнить, что в транссудатах, находившихся продолжительное время в полостях тела, процент белка со временем повышается, с одной стороны, вследствие всасывания жидких частей транссудата, а с другой - вследствие воспалительной реакции серозной оболочки на длительное раздражение ее застойной жидкостью.
Для отличия экссудата от транссудата производят также пробу Ривальта. Эта проба служит для обнаружения особого белкового тела, которое содержится в экссудатах, но отсутствует или имеется лишь в виде следов в транссудатах. Это белковое тело является серозомуцином.
Проба Ривальта производится следующим образом: вода в стеклянном цилиндре подкисляется 2-3 каплями крепкой (80% раствор) уксусной кислоты. Затем в полученный раствор из пипетки накапывают одну задругой несколько капель исследуемой жидкости. Если последняя является экссудатом, то вслед за каждой падающей каплей в воде тянется белое облачко, напоминающее папиросный дым. Если исследуемая жидкость является транссудатом, то капли ее падают на дно цилиндра, не оставляя за собой такого следа.
Дальнейшую возможность отличить экссудат от транссудата дает микроскопическое исследование. Исследуемую жидкость обычно центрифугируют и из полученного осадка приготовляют на предметном стекле мазок; он рассматривается под микроскопом в свежем состоянии либо предварительно фиксируется и окрашивается по тому же способу, что и кровь.
Основное значение микроскопического исследования мазка заключается в определении числа лейкоцитов в исследуемой жидкости, однако при центрифугировании густота полученного осадка зависит от продолжительности центрифугирования и от числа оборотов в 1 мин. Поэтому предпочтительно пользоваться осадком нецентрифугированной жидкости (Ф. Г. Яновский). При повторных исследованиях жидкость после ее получения наливают в одинаковые пробирки до одного уровня и оставляют на одно и то же время (например, на 1 час). Этим устраняются возможные случайности в распределении лейкоцитов в осадке. По истечении указанного времени пипеткой осторожно (во избежание размешивания рыхлого осадка) набирают со дна пробирки несколько капель и наносят на предметное стекло для приготовления мазка.
При исследовании под микроскопом в мазке нередко обнаруживаются эритроциты. Обилие эритроцитов в мазке наблюдается при геморрагических экссудатах, которые характерны для злокачественных новообразований серозных оболочек. Встречаются они при туберкулезных и травматических плевритах, при уремии, при плеврите у больных, страдающих кровоточивостью, иногда при плеврите, осложняющем инфаркт легкого. Значительное количество свежих эритроцитов наблюдается иногда и в мазке из серозных экссудатов и даже из транссудатов. Причиной этого является примесь крови вследствие травматизации сосуда во время прокола. Так примесь может иногда обнаруживаться и макроскопически (розоватая окраска жидкости), однако лишь в первых порциях жидкости. Кроме того, настоящие геморрагические экссудаты не ярко-красные, как жидкость при наличии примеси свежей крови, а скорее буровато-красные вследствие гемолиза эритроцитов и накопления продуктов превращения гемоглобина.
Для решения вопроса о том, представляет полученная жидкость чистую кровь из пораненного сосуда или же смесь крови с экссудатом, можно сравнить число эритроцитов в 1 мл полученной жидкости с числом эритроцитов в 1 мл крови из мякоти пальца того же больного. Для этой же цели можно определить в полученной кровянистой жидкости отношение числа эритроцитов к числу лейкоцитов в 1 мл (оно значительно меньше в кровянистом экссудате., чем в чистой крови).
Важное диагностическое значение имеет количество лейкоцитов в мазке из исследуемой жидкости. Обильное содержание лейкоцитов (10-15 и более) в поле зрения в мазке из нецентрифугированной жидкости при большом увеличении свидетельствует о воспалительном происхождении жидкости. Чем интенсивнее воспалительный процесс, тем больше лейкоцитов в экссудате. В гнойном экссудате лейкоциты могут покрывать все поле зрения, причем в гнойных экссудатах туберкулезного происхождения лейкоциты обычно находятся в состоянии зернистого и жирового распада, в гнойных же экссудатах, вызванных обычными гноеродными бактериями (стрепто-, стафило-, пневмококками), лейкоциты часто хорошо сохраняются. Другим отличительным признаком туберкулезного гнойного экссудата является то, что в нем под микроскопом туберкулезные палочки не обнаруживаются или же обнаруживаются с трудом, и то с помощью специальных методов, тогда как в гнойном экссудате нетуберкулезною происхождения легко выявляется возбудитель нагноения.
При микроскопическом исследовании окрашенных мазков экссудата можно определить и процентное соотношение различных видов лейкоцитов.
Преобладание лимфоцитов (до 70% и выше) считается характерным для экссудата туберкулезной этиологии, в то время как для экссудата другой этиологии считается характерным преобладание нейтрофильных лейкоцитов. Преобладание лимфоцитов наблюдается и при экссудатах сифилитической этиологии, а также при экссудатах, возникших на почве злокачественных новообразований плевры и других серозных оболочек. С другой стороны, преобладание того или другого вида лейкоцитов зависит также от интенсивности и давности воспалительного процесса. Так, например, в разгаре туберкулезного плеврита в экссудате могут преобладать нейтрофилы, а в период выздоровления от нетуберкулезных плевритов в мазке могут встречаться большие количества лимфоцитов.
При микроскопическом исследовании транссудата в осадке нередко обнаруживаются клетки слущившегося эндотелия серозной оболочки. Это большие полиэдрические клетки, либо одиночные, либо расположенные группами по 8-10, частично обладающие характерным строением эндотелия, частично же дегенерированные и вследствие этого потерявшие нормальную форму и величину. Появление их зависит от слущивания эндотелия вследствие механического раздражения серозной оболочки транссудатом.
При новообразованиях плевры или других серозных оболочек в экссудате можно иногда обнаружить под микроскопом опухолевые клетки.
При лейкозе в полостных экссудатах можно обнаружить незрелые формы лейкоцитов, характерные для данной формы лейкоза. При некоторых заболеваниях (туберкулез, гангрена, рак легкого) можно в редких случаях обнаружить в плевральном экссудате многочисленные эозинофилы, иногда свыше 50%. Причина появления их в точности не выяснена. Иногда это связано с миграцией личинок аскарид.
В некоторых случаях при пункции плевры или брюшины добывается жидкость, имеющая вид молока. Различают три вида такой жидкости: хилезный, хилоформный и псевдохилезный экссудаты.
Хилезный экссудат является результатом истечения хилуса вследствие травматического разрыва грудного лимфатического протока или других крупных лимфатических сосудов. Иногда и при простом застое лимфы в грудном протоке в полостную жидкость могут проникать мельчайшие капельки жира. При отстаивании хилезного экссудата жир скапливается сверху в виде сливкообразного слоя. Капельки жира в хилезном экссудате легко обнаруживаются под микроскопом при соответствующей окраске мазка (они окрашиваются осмиевой кислотой в черный цвет или Суданом III - в красный). Такой экссудат просветляется от прибавления эфира.
Хилоформный экссудат содержит большое количество распавшихся жироперерожденных клеток. Он иногда наблюдается при туберкулезе, сифилисе и злокачественном новообразовании плевры.
Псевдохилезный экссудат мутный, имеет вид молока, разбавленного водой, но не содержит жира. От прибавления эфира он, в отличие от хилезного экссудата, не просветляется, а при стоянии не образует верхнего сливкообразного слоя. В отличие от хилоформного экссудата в нем при микроскопическом исследовании не находят распавшихся жироперерожденных клеток. Молочный цвет зависит от особого агрегатного состояния белковых тел. Такой экссудат встречается чаще всего при сифилисе серозных оболочек.
Исследование органов дыхания:
Инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхания
Из рентгенологических методов для исследования органов дыхания применяются рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография, томография, бронхография и флюорография.
Наиболее распространенным методом исследования является рентгеноскопия легких, позволяющая определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.
Рентгенография применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и др.) и на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии. Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для более точной диагностики опухолей, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн. Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество (йодолипол), задерживающий рентгеновские лучи. Затем снимают рентгенограммы легких, на которых получается отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявлять бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью. Флюорография является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Применяется для массового профилактического обследования населения.
В настоящее время широко используются методы исследования, основанные на передовых современных технологиях – компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Эндоскопическое исследование
К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию. Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов. Она производится специальным прибором – бронхофиброскопом. К бронхоскопу придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и др.
Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхофиброскоп сначала отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.
Торакоскопия производится специальным прибором – торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких).
Методы функциональной диагностики
Методы функционального исследования системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеванием легких и бронхов. Все эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.
Спирография – это регистрация вентиляционных величин (дыхательных колебаний) на движущейся миллиметровой ленте спирографа. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, вычисляют основные легочные объемы и емкости. Наиболее важными для оценки функции внешнего дыхания являются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная легочная вентиляция (МЛВ), их взаимоотношение.
Спирометрия – это метод регистрации изменения легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени.
Пневмотахометрия – метод, который позволяет строить кривые поток – объем, дающие дополнительную информацию о нарушениях функции внешнего дыхания по анализу «петли», отражающей изменения скорости движения выдыхаемого и вдыхаемого воздуха в зависимости от объема легкого. С помощью метода можно изучать нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов, что является важным в определении терапии бронхиальной обструкции.
Пикфлоуметрия – метод измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) – максимальной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Появление пикфлоуметра (портативного прибора для индивидуального использования) – наиболее важное достижение в диагностике бронхиальной астмы и контроле лечения.
Существуют несколько типов пикфлоуметров. Все они стандартизированы. Пациент выбирает любой тип прибора для себя и начинает им пользоваться в определенной последовательности:
Одевает мундштуковую головку на пикфлоуметр;
Встает и держит пикфлоуметр горизонтально. Бегунок на приборе должен быть неподвижным и находиться в начале шкалы;
Делает глубокий вдох, обхватывает губами мундштук и выдыхает как можно быстрее;
Отмечает результат. Затем дважды повторяет процедуру исследования. Выбирает наивысший результат и отмечает его. Сравнивает полученные данные с должными.
Методы исследования легких
Методы исследования органов дыхания можно условно поделить на две группы: общие и лабораторно-инструментальные. Ниже мы рассмотрим каждую группу в отдельности.
Методы исследования легких
Общие методы исследования легких
К общим методам исследования органов дыхания относятся:
Осмотр грудной клетки необходим для определения ее формы и симметричности, типа дыхания, его частоты и ритма. На стадии осмотра выявляют асимметрии, а также исследуют равномерность участия грудной клетки в процессе дыхания.
Пальпация (прощупывание)помогает выявить болезненные участки и их протяженность. С ее помощью также определяется эластичность грудной клетки и «голосовое дрожание».
Перкуссия (простукивание) применяется как для определения границ легких, так и для выявления различных отклонений в их функционировании. Вывод о том, в каком состоянии находятся органы дыхания, делается на основании звука, получаемого при перкуссии.
Лабораторно-инструментальные методы исследования легких
Лабораторно-инструментальные исследования можно разделить на две группы: основную и вспомогательную.
Основная группа – это исследования, проводимые с использованием рентгенологических методик. Сюда относятся флюорография, рентгенография и рентгеноскопия.
Флюорография – это снимок органов дыхания. Этот метод широко применяется для массовых обследований. Флюорографические снимки помогают выявлять заболевания органов дыхания. Если на снимке обнаружены патологии или есть подозрения на них, то пациента направляют для дальнейшего обследования.
Рентгенография – это тоже снимок легких, однако он позволяет подробнее увидеть органы дыхания, а также детально рассмотреть любую часть легкого. Рентгенография позволяет делать снимки легких в разных проекциях, что значительно упрощает постановку диагноза.
Рентгеноскопия – это просвечивание органов дыхания. Снимок при таком исследовании не делается, результаты исследования доступны только в режиме реального времени на мониторе, поэтому здесь большое значение имеет профессионализм рентгенолога.
К вспомогательным лабораторно-инструментальным методам исследования относятся:
Компьютерная и линейная томография
Линейная и компьютерная томография - это послойное исследование легких. Получаемые при таких исследованиях снимки помогают выявлять увеличенные лимфатические узлы в корнях легких, определять структуру патологических изменений органов дыхания.
При подозрении на хронические заболевания и опухоли пациенту проводят бронхографию (в бронхи вводится катетер, через который подается йодсодержащее вещество). Бронхография проводится под местным или общим наркозом, в зависимости от того, какая область бронхов подлежит исследованию.
Исследования мокроты
Мокроту исследуют двумя способами: микроскопическим и бактериоскопическим.
Бронхоскопия – разновидность визуального исследования, при которой в трахею вводится специальная трубка (бронхоскоп). Этот метод подходит для исследования нижних дыхательных путей. Бронхоскопия необходима для выяснения причин затяжного кашля, а также если дыхание затруднено из-за инородных тел, попавших в легкие. Бронхоскопия применяется не только для диагностики, но и для лечения заболеваний дыхательных путей. С помощью бронхоскопа в дыхательные пути вводятся лекарственные препараты, а также может быть произведена биопсия. Процедура проводится под общим или местным наркозом.
Ларингоскопия - основной метод исследования гортани, проводится с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) или директоскопов (прямая ларингоскопия). В связи с тем, что при проведении непрямой ларингоскопии часто возникает рвотный рефлекс, она может быть проведена под местной анестезией (аппликационная анестезия глотки и корня языка). Прямая ларингоскопия проводится под общим наркозом или местной анестезией.
Торакоскопия – исследование легких и плевры через специальный инструмент (торакоскоп). Процедура проводится под общим наркозом и требует госпитализации. С помощью торакоскопа в легкие можно вводить лекарства, удалять жидкость из плевральной полости, а также брать образцы тканей для исследований.
Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.
Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.
Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.
Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.
Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:
− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;
− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);
− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;
− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;
− оценки эффективности лечения.
КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).
КТ применяется для:
− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;
− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;
− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;
− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;
− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;
− визуализации патологических образований средостения;
− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;
− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;
− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.
Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.
Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.
Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.
В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.
Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.
Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.
Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.
Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.
Радиоспирография (радиопневмография)
При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.
Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.
Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:
− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;
− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,
− остаточный объем легких (ОО);
− время полувыведения индикатора.
Для оценки артериального кровотока определяют:
− высоту амплитуды;
− время полувыделения индикатора.
Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.
Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.
В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).
Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.
ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.
Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания
Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.
Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).
Является в настоящее время обязательным при систематическом обследовании больных и при всяком неясном случае заболевания органов дыхания. При этом применяется как рентгеноскопия, так и рентгенография.
Картина органов дыхания в рентгеновском изображении
Изображение трахеи
. Трахея видна в правом полубоковом положении. На снимке в переднем положении трахея видна в виде светлой ленты, слегка суживающейся кверху и исчезающей книзу на уровне II грудного позвонка позади сосудистой тени. Кольца трахеи дают серую тень, мало контрастную, почему снимки трахеи должны производиться мягкой трубкой.
Изображение бронхов . При нормальном состоянии бронхов изображение их можно получить редко и только на рентгенограммах, снятых с сухощавых субъектов, причем тени от них получаются в виде контурированных более или менее узких полос с светлым промежутком между ними. Такое изображение получается при проекции лучей перпендикулярно к просвету бронха; если же лучи, обрисовывающие бронх, ложатся более или менее параллельно просвету его, то изображение рисуется в виде светлого кружка с темным кольцевидным ободочком.
Рассматривая изображение бронхов на рентгенограмме, не надо забывать о суммировании теней, так как две покрывающие друг друга тени от двух одинаковых и различных по плотности тканей слагаются вместе и дают более резкое по густоте затемнение. Артерии и вены прилежат к бронхам с обеих сторон. Тень сосуда может исчезнуть на месте, где проекция совпадает с проекцией просвета бронха, и усилиться при совпадении с тенью бронхиальной стенки.
В последнее время большое значение для диагностики некоторых заболеваний бронхов (особенно бронхэктазии) и легких приобрел метод бронхографии, т. е. рентгенографии после введения в трахею и в бронхи яндиферентного для организма контрастного вещества (липиодол и др.). Эти вещества вводятся обыкновенно под контролем ларингоскопического зеркальца в трахею после предварительной кокаиновой анестезии. Введенное контрастное вещество впоследствии частью всасывается (иодипин, липиодол), частью отхаркивается.
Изображение легких . Легкие на рентгенограмме и экране рисуются в виде двух светлых полей, покрытых как бы клеткой из перекрещивающихся ребер. Светлый вид легких обусловлен содержанием в них воздуха, который, как и другие газы, пропускает больше лучей, чем жидкие и твердые тела.
На рентгенограмме рисунок легких не однороден, а представляется в виде сетки, резче всего обрисованной по соседству с сердцем и постепенно исчезающей к периферии. Нежность легочного рисунка требует исследования мягкой трубкой, причем рентгенограмму следует производить при моментальной или по возможности быстрой экспозиции и задержанном дыхании. При соблюдении этих условий нередко можно видеть древовидные разветвления, расходящиеся от корней легких (от гилюсов) к их периферии на протяжении почти всей легочной ткани. Короткая экспозиция, в особенности моментальная, дает возможность получить чрезвычайно детализированный легочный рисунок, значительно превосходящий отчетливостью видимое изображение при рентгеноскопии.
Легочный рисунок обусловливается главным образом разветвлениями легочных сосудов и отчасти бронхов. Легочные сосуды и бронхи у корней легких образуют характерную фигуру затемнения. Эта фигура в большей или меньшей степени наблюдается по обе стороны средостения у каждого взрослого человека и приобретает патологическое значение лишь в том случае, если достигает особенно крупного размера или если на одной стороне выражена резче, чем на другой. Бронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы при нормальных условиях не дают теней ни в области гилюсов, ни в средостении. Нормально протяжение гилюсных теней 2 межреберья и ширина 1 -1,5 см.
Светлое легочное поле, испещренное сетчатым рисунком, не представляется повсюду равномерным. Верхушки легких, благодаря меньшей наполненности их воздухом и толщине покрывающих их мышц, кажутся менее светлыми, чем остальная часть легких; то же следует сказать про части легких, примыкающие к аксиллярной области.
При глубоком вдохе легкое просветляется, при выдохе несколько темнеет.
Яркое, но кратковременное просветление верхушек наступает при кашле; тот же и более длительный эффект достигается при глубоком вдохе с натуживанием, т. е. когда, как и при кашле, закрывается голосовая щель.
Рентгеносемиотика важнейших заболеваний органов дыхания
Ателектаз легкого
. Ателектаз легкого дает равномерное затемнение легочного поля вследствие спадения легочных альвеол и уменьшения содержания воздуха в них. При распространении ателектаза на все легкое (при сужении главного бронха) межреберные промежутки представляются узкими, ребра спускаются более круто, диафрагма расположена выше, чем на здоровой стороне, и неподвижна при дыхании, а средостение смещено в сторону ателектаза. При сужении мелких бронхов наблюдаются отдельные фокусные затемнения.
Эмфизема легких . При эмфиземе легочные поля значительно ярче, светлее чем в норме, вследствие большого содержания воздуха в легочных альвеолах. На фоне светлого легочного поля резко выступают тени ребер, гилюсов, сердца и пр.
Крупозное воспаление легких . При крупозной пневмонии соответственно пораженной доле появляется тень, постепенно распространяющаяся на всю долю. Тень эта вначале слаба и неодинаково густа, более выражена в области гилюса. Полное опеченение на рентгенограмме дает весьма интенсивную однородную тень, смягчающуюся только на местах перехода в здоровую легочную ткань. Затемнение обыкновенно имеет вид густой тени со строго долевым расположением. При разрешении пневмонического процесса наблюдается просветление затемненной доли, наступающее нередко раньше кризиса.
Громадное значение имеет рентгеновский метод исследования при так называемых центральных пневмониях, распознавание которых обычными клиническими методами часто затруднительно.
Лобулярное воспаление легких (бронхопневмония). Типичная лобулярная пневмония обнаруживается на экране или пластинке в виде отдельных гнездных затемнений, чередующихся со светлыми участками здоровой легочной ткани. Обыкновенно катаральное воспаление локализуется в нижних долях одного или обоих легких, чаще в задних, чем в передних дольках, и поэтому лучше видно при исследовании в заднем положении.
В случаях слияния многих гнезд в одно большое лобулярный процесс может производить на первый взгляд впечатление лобарного. Однако неравномерность в диффузном затемнении, а также нередко просветления в средней части служат достаточным основанием для проведения диференциального диагноза.
Туберкулез легких . Рентгеновская картина при туберкулезе легких , в соответствии с разнообразием патологоанатомических изменений, лежащих в основе легочного туберкулезного процесса, отличается большой пестротой. В то же время рентгеновское исследование при туберкулезе легких занимает доминирующее место среди других методов исследования.
Небольшая, диаметром в несколько миллиметров, но очень интенсивная, округлая, с неровными и резко очерченными контурами тень, расположенная на нормальном легочном фоне, обычно в средней или нижней его части, характерна для обызвествленного первичного туберкулезного очага (гоновский - Ghon -очаг). Обычно такие же интенсивные тени обнаруживаются при этом у корня легкого в соответствующих регионарных лимфатических узлах - первичный туберкулезный комплекс (состоящий из легочного очага и пораженных лимфатических узлов).
Свежие туберкулезные очаги чаще всего располагаются в подключичных областях. Это или относительно крупные, нерезко очерченные, расплывчатые по краям, «хлопьевидные», часто сливающиеся друг с другом, тени - экссудативные очаги - или более мелкие, четко контурированные, не сливающиеся друг с другом и более темные тени - продуктивные очаги. Они свидетельствуют о соответственном преимущественно экссудативном или преимущественно продуктивном воспалительном процессе в легочной ткани. Нужно иметь в виду, что нередко экссудативные очаги, сливаясь, достигают значительных размеров, находятся в различных стадиях развития и в разнообразных комбинациях сочетаются с очагами продуктивного характера, иногда частично уже обызвествленными; при этом очаги затемнения и светлые участки неизмененной легочной ткани самым причудливым образом чередуются друг с другом. Все это вместе взятое создает ту пеструю картину и мраморный вид легочного поля в рентгеновском изображении, которые так типичны для туберкулеза легких.
Сравнительно крупные, диаметром от 1 до 5 см, круглые, обычно четко очерченные, то почти гомогенные, то неравномерные одиночные тени, располагающиеся чаще всего в подключичных же областях, обнаруживаются при так называемых ранних или свежих подключичных инфильтратах.
Более или менее интенсивные тени в виде полос, тяжей или сеток, а иногда в виде звездчатых фигур, указывают на рубцовые (склеротические) изменения легочной ткани, как исход воспалительных процессов. Поэтому интенсивные и резкие тени имеют меньшее значение, чем нежные тени, характерные для экссудативного процесса.
Кроме разного рода затемнений, обусловленных уплотнением легочной ткани, рентгеновское изображение при туберкулезе легких открывает и просветления. Ограниченное просветление округлой или овальной формы с нерезко обрисованными, нередко как бы изъеденными краями, расположенное по большей части среди инфильтрированной легочной ткани, указывает на полость, образовавшуюся вследствие распада ткани, на каверну. Рентгенодиагностика каверн весьма облегчается, если в них находится жидкое содержимое, дающее горизонтальный уровень, или если каверна (округлый светлый участок легочного поля, лишенный легочного рисунка) окружена темной каймой (фиброзно-индуративное утолщение стенок каверны).
Характерные рентгенологические данные получаются при милиарном туберкулезе легких. Рентгеноскопия при нем или ничего не обнаруживает, или показывает незначительное равномерное затемнение обоих легочных полей. На рентгенограмме же получается вполне типичная картина: оба легочные поля сплошь усеяны очень мелкими, диаметром от 1 до 3 мм, округлыми, то более, то менее четкими тенями, местами сливающимися друг с другом в более крупные; это - милиарные тени, соответствующие милиарным туберкулезным бугоркам. Для диагноза милиарного туберкулеза легких рентгеновское исследование часто имеет решающее значение.
Абсцесс легкого дает значительное затемнение круглой, яйцевидной или неправильной формы. Если абсцесс через бронх сообщается с атмосферным воздухом, наблюдается картина полости со светлым пятном газа над затемнением. Множественные абсцессы представляются в виде хорошо контурированных, незначительной величины круглых затемнений со светлыми пятнами газа над ними, окруженных темными кольцами индурированной легочной ткани.
Гангрена легкого . При гангрене легких рентгеновское исследование обнаруживает затемнение, очень похожее на абсцесс. Контуры затемнения очерчены фестончатыми линиями. Среди такого затемнения нередко находят явственно отграниченную от окружающих частей полость, наполненную жидкостью со светлым пузырем газа над ней. Жидкость, так же как и при абсцессе, явно и быстро меняет уровень сообразно с положением тела больного. Иногда при гангрене легких наблюдается множество нередко сливающихся друг с другом небольших очагов с нерезкими границами.
Застойные явления и отек легких . При переполнении кровью легочных сосудов уменьшается емкость альвеол, что рентгенологически проявляется равномерным затемнением легочных полей, вуалированием их и усилением нормального легочного рисунка. Обычно резче всего очерчиваются оба гилюса, иногда пульсирующие при рентгеноскопическом наблюдении.
Выраженный отек легких дает рентгеновскую картину в виде общей мути обоих легочных полей с особенно резким затемнением нижних частей легких.
Экссудативный плеврит . При экссудативном плеврите рентгеновская картина всецело зависит от количества жидкости, которое скопилось между плевральными листками. Малые ее количества заполняют закрытые куполом диафрагмы реберно-диафрагмальные углы и могут быть выявлены только при низко стоящей во время исследования трубке, когда направлением лучей снизу вверх тень экссудата вырисовывается в светлом легочном поле. При несколько большем количестве экссудата уже при обычной центрировке трубки виден заполненный выпотом реберно-диафрагмальный угол. При дальнейшем увеличении выпота получается своеобразная картина: нижняя часть тени незаметно переходит в тень диафрагмы и брюшных органов, верхняя же граница располагается не горизонтально, а сверху и снаружи от реберного контура спускается параболически вниз и кнутри к позвоночнику. При больших экссудатах тень средостения смещается в здоровую сторону.
Верхняя граница тени экссудата почти не меняется даже при значительном и более длительном изменении положения тела. Во всяком случае только по прошествии приблизительно 5 минут после перемены положения тела можно отметить, и то не всегда, особенно при более старых экссудатах, ясную смещаемость экссудата.
При обширном экссудате легкое над ним сдавливается, поэтому легочное поле над выпотом более или менее затемняется.
Пневмоторакс . При пневмотораксе пораженная сторона представляется очень светлой, без легочного рисунка; наоборот, тени от ребер и их хрящей выступают особенно ясно. Степень просветления зависит от количества воздуха, попавшего в плевральное пространство, а также от сопротивления, оказываемого его давлению со стороны органов средостения, и эластичности самого легкого. При полном спадении легкого (сильное давление воздуха, нормальное легкое) тень его представляет лишь небольшой полукруглый выступ в области гилюса.
При скоплении выпота в области плевры, уже содержащей воздух (hydro- или pyopneumothorax), прежде всего обращает на себя внимание совершенно правильная горизонтальная граница тени выпота, представляющая резкий контраст со светлой воздушной полостью. Характерным отличием выпота при пневмотораксе служат легкая смещаемость верхнего его уровня при переменах положения тела и волнообразные движения при встряхивании больного.