На грудной клетки существенно разнятся в зависимости от того, повреждается ли только.плевра, плевра и легкое или плевра и сердце.

ЛФК при пневмотораксе

При полноценном ушивании пневмоторакса в случаях ранений грудной клетки без повреждения легкого лечебная гимнастика применяется с первых дней после операции. Используются упражнения, содействующие быстрейшему расправлению сдавленного легкого, при ограниченном применении небольших по амплитуде движений рук и туловища. Упражнения выполняются преимущественно в исходном положении лежа на здоровом боку и на спине. Создающееся при этом повышение потребности в кислороде в силу принятого исходного положения на здоровом боку в большей мере активизирует функцию больного легкого. В последующем включаются специальные упражнения, содействующие расширению грудной -клетки и расправлению легкого на стороне пневмоторакса, в частности упражнения с преодолением сопротивления при выдохе: выдох при положении губ, принимаемом при свисте, выдох через трубку небольшого диаметра, выдох через трубку в воду (можно использовать аппарат Боброва для переливания крови), -надувание резиновых камер различной емкости и упругости.

При осложнении послеоперационного течения гемоплевритом лечебная гимнастика отменяется до момента, пока не наступает энергичное рассасывание эксудата. При возобновлении занятий используется методика, применяемая при плевритах.

ЛФК после резекции ребер

При резекциях ребер по поводу эмпием лечебная гимнастика особенно существенна, когда применяются в послеоперационном периоде методы, герметизирующие плевральную полость и одновременно обеспечивающие возможность периодического ее опорожнения от накапливающегося гноя.

Используются упражнения с преодолением сопротивления при выдохе, создающие повышение внутрилегочного давления воздуха и тем способствующие расправлению сдавленного лег кого. Они сочетаются с прочими упражнениями, применяемыми при ушитом пневмотораксе. Использование упражнений содействует облитерации плевральной полости при возможно более полном расправлении легкого и уменьшает опасность формирования остаточных полостей. Общетонизирующие упражнения назначаются при удовлетворительном общем состоянии больного. Субфебрильная температура.противопоказанием не является.

При сочетании резекций ребер с последующим отсутствие герметизации плевральной полости делает применение специальных упражнений значительно менее эффективным.

ЛФК после операций на легких

Оперативные вмешательства на легких в связи с ранением их или последующим удалением инородных тел. Методика аналогична применяемой при ушивании пневмоторакса. В меньшей мере акцентируется использование упражнений с преодолением сопротивления выдоху. Назначение лечебной гимнастики производится через 3-4 дня после исчезновения крови из мокроты. Следует отметить, что значительная часть легочной ткани в зоне повреждения регенерирует; своевременное использование физических упражнений способствует этому процессу.

Торакопластика. При торакопластиках с декортикацией лег кого по поводу хронических эмпием с остаточными полостями и покрывающим легкое рубцовым панцирем применение лечебной гимнастики может оказаться эффективным, если не насту пило резко выраженного перерождения легочной ткани. Если на операционном столе установлено, что освобожденное от панциря легкое участвует в парадоксальном дыхании, в день операции назначаются «выдувание» через суженные губы, выдох через трубочку, надувание резиновых камер. Применение этих упражнений способствует расправлению легкого, последующему восстановлению участия его в акте нормального дыхания, облитерации плевральной полости и ликвидации остаточных полостей.

Резекция легких. Лечебная гимнастика применяется в предоперационном периоде, если отсутствуют выраженные явления общей интоксикации, истощение, опасность распространения нагноительного процесса или легочного кровотечения. На фоне общетонизирующих упражнений с малой или умеренной нагрузкой используются специальные упражнения для тренировки удлиненного выдоха, для повышения силы и выносливости вы дыхательных мышц на стороне здорового легкого. Эти упражнения способствуют более быстрому формированию полноценной викарной компенсации дыхательной функции после операции.

В послеоперационном периоде при уверенности в полно ценной герметизации ушитых бронхов и в тщательности пере вязки крупных сосудов лечебная гимнастика может быть назначена при общем удовлетворительном состоянии оперированного на 7-10-й день. Используются общетонизирующие упражнения с минимальным вовлечением в движение туловища и верхних конечностей. Применение специальных дыхательных упражнений противопоказано. Включение упражнений, повышающих силу выдыхательных мышц, формирующих удлиненный выдох на стороне здорового легкого и предотвращающих развитие в нем эмфиземы, допустимо не ранее 3-й недели.

При переводе на палатный, а затем свободный режимы на протяжении длительного времени должна обеспечиваться по степенная адаптация организма к медленно возрастающей на грузке в ходьбе и к упражнениям, применяемым в лечебной гимнастике. К разрешаемым больному бытовым, а в последующем (после выписки) и.производственным нагрузкам он дол жен подготавливаться в ходе занятий лечебной физической культурой.

При появлении в послеоперационном периоде умеренно выраженного сколиоза, обращенного выпуклостью в сторону оперативного вмешательства (этот сколиоз способствует уменьшению объема полости, -сформировавшейся после удаления легкого), применение специальных корригирующих упражнений не показано. При намечающемся сколиозе, направленном выпуклостью в сторону, противоположную оперативному вмешательству, использование корригирующих упражнений обязательно.

ЛФК после операций на сердце

И операции на нем. При оперативных вмешательствах по поводу ранений сердца методика лечебной гимнастики комбинируется из методик, применяемых при инфарктах миокарда и при ушитых пневмотораксах. Гимнастика назначается при непроникавших в полость сердца повреждениях с первых дней после операции, при проникавших ранениях - не ранее 7-10-го дня. Переход от одного режима двигательной активности к другому совершается значительно быстрее, чем при инфарктах миокарда.

При операциях по поводу пороков сердца, панцирного сердца (с декортикацией его) и других показаний лечебная гимнастика применяется по методике, используемой при недостаточности кровообращения II-III степени (по Лангу). Сроки назначения лечебной гимнастики определяются клиническими данными и могут быть очень различны. Особое внимание должно быть уделено очень постепенному и осторожному развитию адаптации больного к предельно допустимому для него уровню мышечных нагрузок. Эта адаптация должна быть достигнута в процессе занятий лечебной гимнастикой и лечебной ходьбой. Лишь после этого возможно расширение бытового двигательного режима больного до аналогичных пределов.

В методике занятий лечебной гимнастикой после вмешательств на плевре, легких и сердце во всех случаях должны использоваться упражнения для предупреждения, а в последующем- для ликвидации приводящих контрактур в плечевом суставе на стороне операции.

Противопоказания к ЛФК: легочное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (III ст.), высокая температура и др.

ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.). Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др. (рис. 112).

Рис. 112. Примерный комплекс ЛГ в дооперационном периоде

Выполняются упражнения в ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, упражнения с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастической палкой), а также игровые элементы с баскетбольным мячом, подвижные игры.

После операции (послеоперационный период) ЛГ начинают с первого же дня в положении лежа на спине. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (упражнения с откашливанием) и массаж ног, живота, рук. С постепенным расширением двигательного режима разнообразятся общеразвивающие упражнения, меняется исходное положение, увеличивается количество повторений. После того как больной начнет ходить, включают подъем и спуск по ступенькам, а в летнее время — дозированную ходьбу в парке.

Задачи ЛФК: профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, метеоризм и др.); улучшение функции сердечно-сосудистой системы; профилактика контрактур в плечевом суставе (оперированной стороны); нормализация психоэмоционального состояния больного.

^ Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного; кровотечение; послеоперационные осложнения (инфаркт легкого, тромбоэмболия и др.).

Методика дренажной лечебной гимнастики учитывает анатомо-физиологические функции легких в различных исходных положениях для облегчения оттока гнойной мокроты из них (см. рис. 81). ЛГ необходимо сочетать с классическим и перкуссионным массажем грудной клетки. Наряду с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием включают общеразвивающие и дренирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма.

После проведенного массажа и гимнастики больной принимает позу постурального дренажа, при котором происходит отток мокроты и вызывается кашель. Исходные положения для постурального дренажа подбираются индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в легких.

^ ЛГ в раннем послеоперационном периоде после торакальных операций начинается с учетом состояния больного через 2—3 часа после пробуждения от наркоза. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (откашливание) и движения нижних конечностей. На следующий день включают частые повороты в кровати, сидение в кровати, надувание игрушек (или волейбольной камеры). Выполняются массаж ног, живота, спины, рук, а также содовые или эвкалиптовые ингаляции, если мокрота вязкая — с трипсином (альфахемотрипсином), способствующим ее разжижению. Облегчает отхождение мокроты массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки. На второйтретий день больному разрешается ходить и выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 113). Продолжительность ЛГ 5—8 мин 3—4 раза в день.

Рис. 113. Примерный комплекс ЛГ в раннем послеоперационном периоде

Вольному необходимо чаще поворачиваться, как можно раньше садиться в кровати и ходить.

С расширением двигательного режима вводится ходьба, подъем и спуск по лестнице, выполняются общеразвивающие упражнения, упражнения у гимнастической стенки, с мячами, гимнастическими палками. После снятия швов включают игры. После выписки из больницы — прогулки на лыжах, езда на велосипеде, ходьба в сочетании с бегом, плавание, сауна. В течение 1—2 месяцев в домашних условиях необходимо выполнять ЛГ (рис. 114)

^ Лечебная гимнастика при мастэктомии. При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.

Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.

После операции и лучевой терапии у женщин нередко развиваются рубцовые контрактуры, нарушается крово- и лимфообращение. Нарушение кровообращения связано не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией из-за лучевого фиброза тканей. Кроме того, оперативное вмешательство и лучевая терапия ведут к нарушению циркуляции крови и лимфы, подавлению репаративной регенерации нарушенных тканей, а также изменению функционального состояния системы гомеостаза.

Рис. 114. Примерный комплекс ЛГ в послеоперационном периоде

У больных со временем развиваются вегетативно-сосудистые нарушения и нервно-психические расстройства. Основным осложнением является нарушение лимфооттока из верхней конечности на стороне операции, которое проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, которые усугубляют недостаточность коллатерального лимфооттока. У больных с поздним отеком выявлено нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены. Другими осложнениями, также ведущими к снижению трудоспособности, являются ограничение подвижности (контрактура) в плечевом суставе на стороне операции, болевой синдром, расстройство кожной чувствительности по корешковому типу, вторичный плексит, деформцрующий артроз плечевого сустава.

Для лечения отека верхних конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 115).

ЛГ, применяемая в ранние сроки, способствует профилактике возникновения контрактур в плечевом суставе, атрофии мышц. В послеоперационном периоде ЛГ применяется в течение 2—3 недель, после снятия швов включают дополнительно упражнения на тренажерах, на растягивание, с резиновым бинтом, мячами, гантелями и др., а также гидрокинезотерапию с выполнением обычных общеразвивающих упражнений и на блочных устройствах, с предметами, игры, бег и пр. После выписки из стационара необходимы прогулки, бег, ходьба на лыжах. Перед выпиской пациентка разучивает комплекс ЛГ и самомассаж для применения их в домашних условиях.

ЛФК при операциях на органах брюшной полости

В период подготовки к операции (предоперационный период) комплекс ЛГ включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, общеразвивающие упражнения (рис. 116), повороты на бок, кашлевые упражнения. Особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания с акцентом на выдохе, «ходьбе» лежа. Комплексы ЛФК в предоперационном периоде варьируют в зависимости от возраста и пола больного, функционального состояния и предполагаемого оперативного лечения.

ЛГ в раннем послеоперационном периоде проводится с учетом проведенного оперативного вмешательства, характера лечения, самочувствия больного, его возраста и физического состояния до операции.

^ При аппендэктомии ЛГ можно начинать в первый день после операции в положении лежа. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для плечевого пояса и дистальных отделов нижних конечностей. На следующий день выполняют упражнения для нижних конечностей («ходьба» лежа, скольжение пятками по кровати, повороты согнутых ног в стороны и др.), частые повороты на бок и снова на спину. ЛГ проводится многократно в течение дня. На второй—третий день больной садится, свесив ноги с кровати, и занимается гимнастикой сидя. Разрешается ходить по комнате и коридору больницы. На четвертый—пятый день ЛГ проводится в группе, разрешается ходьба по лестнице. После снятия швов ЛГ проводится в положении лежа, сидя и стоя. После выписки из больницы пациент в течение 2—3 недель проводит дома гимнастику, совершает прогулки, ходит на лыжах, плавает. Не рекомендуется в течение 1—1,5 мес заниматься атлетизмом, выполнять тяжелую физическую работу и т.п.

^ После операции на желудке и двенадцатиперстной кишке ЛГ проводится на следующий день. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах), общеразвивающие упражнения для верхних конечностей и для дистальных отделов нижних конечностей. Первые 3—5 дней занятия повторяют многократно. В последующие дни включают общеразвивающие упражнения, «ходьбу» лежа (скользя пятками по матрацу), повороты согнутых ног в стороны и др.

Рис. 116. Примерный комплекс ЛГ в дооперационном периоде

На четвертый—пятый день больному разрешается сидеть со спущенными с кровати ногами и выполнять некоторые упражнения для нижних и верхних конечностей, повороты туловища в стороны (с небольшой амплитудой). На пятый—восьмой день разрешается ходить (вначале по палате, затем по коридору, а в летнее время выходить в сад). ЛГ проводится в положении сидя. С девятого—десятого дня ЛГ проводится в зале лечебной физкультуры (с включением дыхательных упражнений, упражнений для брюшной стенки и тазового дна, нижних и верхних конечностей, а также разрешается ходьба по лестнице. После снятия швов больной выписывается и ему рекомендуется комплекс ЛГ для домашних занятий, а также пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, игры, посещение сауны и др.

^ ЛФК после холецистэктомии примерно такая же. Только в первые 3—5 дней при проведении ЛГ необходимо следить за тем, чтобы не выпала дренажная трубка. С осторожностью применять упражнения для брюшного пресса во избежание послеоперационной грыжи. В исходном положении сидя включают упражнения для рук и ног, «ходьбу» сидя, дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание и др. Вставать разрешается на десятый—двенадцатый день, для расширения двигательного режима включают ходьбу по коридору и лестнице.

После выписки пациент выполняет комплекс ЛГ дома или в поликлинике с включением дыхательных упражнений, упражнений для брюшного пресса, мышц промежности и др. Рекомендуется дозированная ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Следует избегать тяжелой физической работы, связанной с напряжением мышц брюшного пресса (особенно тучным людям), в течение 2—3 месяцев. Занятия систематические по 2—3 раза в день.

Грыжа — выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающими бывают общие факторы (пол, возраст, упитанность и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки полости). Развиваются грыжи у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у спортсменов и др. (паховые грыжи).

Различают внутренние и наружные грыжи. Внутренние — внутрибрюшные, диафрагмальные. Внутрибрюшные грыжи образуются в результате попадания внутренностей в различные карманы брюшины — в слепую кишку, в сальниковую сумку, в двенадцатиперстно-тощекишечную складку. При грыже пищеводного отверстия кардинальный отдел и свод желудка попадают в грудную полость через отверстие в пищеводе. Грыжи наружные — паховые, пупочные, эпигастральные, послеоперационные и другие образуются, когда под влиянием внутрибрюшного давления происходит выпячивание брюшины и органов брюшной полости (грыжа бедренная, белой линии, паховая, врожденная, пупочная, послеоперационная, вентральная).

ЛФК после грыжесечения та же, что и при резекции желудка, двенадцатиперстной кишки и аппендэктомии. ЛГ начинается в первый послеоперационный день. Особенностью ЛФК является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс в течение 5—7 дней. При кашле больной поддерживает рукой операционный шов. Вставать и ходить разрешается на второй-третий день. ЛГ проводится 3—5 раз в день в положении лежа. Включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах), «ходьба» лежа, частые повороты на здоровую половину туловища и др.

После снятия швов пациента выписывают из больницы и он продолжает выполнять ЛГ в домашних условиях 2—3 недели (рис. 117) с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, плавание и др.). Исключаются подъем тяжестей, занятия гантельной гимнастикой в течение 1,5—2 месяцев. Акцент в ЛГ делается на выполнении упражнений для брюшного пресса, тазового дна, дыхательных упражнений, упражнений на расслабление, включают упражнения с резиновым бинтом, гимнастической палкой в положении лежа, на четвереньках, повторяя каждое упражнение по 8—15 раз. В течение дня ЛГ выполняется 3—4 раза.

Геморрой — расширение вен нижнего отдела прямой кишки. Причина заболевания — малоподвижный образ жизни, запоры, воспалительные процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Нередко геморрой возникает у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у спортсменов. Нередки кровотечения при акте дефекации.

Лечение. Диета, легкие слабительные, прохладные ванночки, анестезирующие и противовоспалительные свечи, ЛФК (рие. 118), контрастный душ, плавание, лыжные прогулки.

Рис. 117. Примерный комплекс ЛГ в послеоперационном периоде

При острых осложнениях (тромбозе и воспалении узлов) — постельный режим, послабляющая диета, местно — охлаждающие свинцовые примочки, прохладные ванночки с раствором перманганата калия, антибиотики, противовоспалительные и с антибиотиками свечи и ЛГ (дыхательные упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей в положении лежа на спине, массаж спины, живота, бедер, ягодиц).

ЛФК при заболеваниях периферических сосудов конечностей. Облитерирующие заболевания артерий конечности

Заболевания артерий конечностей протекают тяжело, часто приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности. Различают две формы этого заболевания: облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит. Воспаление внутренней оболочки артерий часто сопровождается их тромбозом и приводит к глубокому нарушению питания тканей вплоть до их омертвления.

^ Облитерирующий атеросклероз является результатом преждевременного или закономерно возникшего возрастного изменения сосудистой стенки под влиянием многолетних привычных факторов труда и быта человека, его питания. Атеросклероз выражается в гиперплазии интимы, ее медленном прогрессирующем утолщении, регенерации мышечной стенки сосудов, в наличии ограниченных сегментарных окклюзии и т.д. Облитерирующий атеросклероз чаще возникает в пожилом и старческом возрасте. Его возникновению способствуют нарушения обменных процессов в организме, алкоголизм, курение, ожирение, малая подвижность и другие факторы. Мужчины страдают облитерирующим атеросклерозом в 9—10 раз чаще, чем женщины. У больных холодеют ноги, они ощущают ноющие боли, их мучает перемежающаяся хромота, особенно при физической нагрузке и др.

^ Облитерирующий эндартериит — сложный патологический процесс, связанный с нарушением функции не только нервной, но и эндокринной системы. Длительный спазм мелких кровеносных сосудов пальцев и стопы впоследствии приводит к спазму артерий. Эндартериит чаще встречается у мужчин, его связывают с неблагоприятными условиями труда (переохлаждением и пр.).

Болезнь развивается постепенно, с периодами улучшения и обострения. В клиническом течении различают три фазы: стадия функциональных расстройств; стадия ишемическая, или трофических расстройств; стадии некроза.

Характерные признаки болезни: парестезии, быстрая утомляемость при ходьбе (перемежающаяся хромота), судороги. Все это сопровождается стойким цианозом. Болезненные симптомы усиливаются, развивается атрофия мышц, появляются язвы.

При реабилитации принимаются меры, направленные на улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатерального кровообращения. Это медикаментозное лечение, диетотерапия, витаминизация, мазевые повязки при трофических нарушениях или применение тканевой терапии, биогенных стимуляторов. Местная и общая оксигенобаротерапия, массаж с последующим приемом кислородных коктейлей, УФО, фонофорез, ванна, сауна (баня), ЛФК в положении лежа и сидя.

ЛГ строится с учетом фазы заболевания, возраста, функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного, других систем, сопутствующих заболеваний и т.д. Упражнения подбираются и дозируются так, чтобы они способствовали улучшению крово- и лимфотока, метаболизма тканей.

При I—IIA степени показан тренирующий режим с включением ЛГ (в положении лежа, на четвереньках), дозированная ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде (велотренажере), плавание (особенно в море), гребля, работа в саду, сауна (баня) и др. На рис. 119 представлен комплекс ЛГ при I-IIA степени заболевания.

Рис. 119. Примерный комплекс ЛГ при облитерирующем эндартериите I—IIА

Степени

При IIБ—III степени показан щадящий режим с включением ЛГ, упражнений в ванне, прогулки, плавание в море (или в бассейне-лягушатнике), прогулки на лыжах в безветренную и маломорозную погоду, сауна и др. На рис. 120 представлен комплекс ЛГ при ПБ—III степени заболевания.

ЛФК в до- и послеоперационном периоде после различных оперативных вмешательств.

В раннем послеоперационном периоде не всегда удается применить ЛФК, особенно из-за тяжести состояния ослабленных больных и лиц пожилого возраста, нередко страдающих нарушениями функции органов дыхания и кровообращения, поэтому больные просто отказываются от выполнения предложенных упражнений.

ЛФК на органах грудной полости.

ЛФК при операциях на легких. В предоперационный период (предоперационная подготовка) проводится обучение диафрагмальному дыханию, умению откашливаться, разучивается комплекс упражнений раннего послеоперационного периода. При хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационную подготовку входит дренажная гимнастика в сочетании с постуральным дренажем (дренажное положение), перкуссионным или вибрационным массажем грудной клетки.

Задачи ЛФК: улучшение функции кардиореспираторной системы, психоэмоционального состояния, укрепление физических сил больного.

Методика ЛФК составляется с учетом характера и распространенности патологического процесса, состояния кардиореспираторной системы больного, его возраста и пола, степени физической подготовленности, а также характера предполагаемого оперативного вмешательства.

Противопоказания к ЛФК: легочное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (III ст.), высокая температура и др.

ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.). Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др. (рис. 1).

Рис. 1.

Выполняются упражнения в ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, упражнения с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастической палкой), а также игровые элементы с баскетбольным мячом, подвижные игры.

После операции (послеоперационный период) ЛГ начинают с первого же дня в положении лежа на спине. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (упражнения с откашливанием) и массаж ног, живота, рук. С постепенным расширением двигательного режима разнообразятся общеразвивающие упражнения, меняется исходное положение, увеличивается количество повторений. После того как больной начнет ходить, включают подъем и спуск по ступенькам, а в летнее время - дозированную ходьбу в парке.

Задачи ЛФК: профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, метеоризм и др.); улучшение функции сердечно-сосудистой системы; профилактика контрактур в плечевом суставе (оперированной стороны); нормализация психоэмоционального состояния больного.

Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного; кровотечение; послеоперационные осложнения (инфаркт легкого, тромбоэмболия и др.).

Методика дренажной лечебной гимнастики учитывает анатомо-физиологические функции легких в различных исходных положениях для облегчения оттока гнойной мокроты из них (см. рис. 81). ЛГ необходимо сочетать с классическим и перкуссионным массажем грудной клетки. Наряду с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием включают общеразвивающие и дренирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма.

После проведенного массажа и гимнастики больной принимает позу постурального дренажа, при котором происходит отток мокроты и вызывается кашель. Исходные положения для постурального дренажа подбираются индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в легких.

ЛГ в раннем послеоперационном периоде после торакальных операций начинается с учетом состояния больного через 2 - 3 часа после пробуждения от наркоза. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (откашливание) и движения нижних конечностей. На следующий день включают частые повороты в кровати, сидение в кровати, надувание игрушек (или волейбольной камеры). Выполняются массаж ног, живота, спины, рук, а также содовые или эвкалиптовые ингаляции, если мокрота вязкая - с трипсином (альфахемотрипсином), способствующим ее разжижению. Облегчает отхождение мокроты массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки. На второй-третий день больному разрешается ходить и выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 2). Продолжительность ЛГ 5-8 мин 3-4 раза в день.

Рис. 2.

Вольному необходимо чаще поворачиваться, как можно раньше садиться в кровати и ходить.

С расширением двигательного режима вводится ходьба, подъем и спуск по лестнице, выполняются общеразвивающие упражнения, упражнения у гимнастической стенки, с мячами, гимнастическими палками. После снятия швов включают игры. После выписки из больницы - прогулки на лыжах, езда на велосипеде, ходьба в сочетании с бегом, плавание, сауна. В течение 1-2 месяцев в домашних условиях необходимо выполнять ЛГ (рис. 3).

Лечебная гимнастика при мастэктомии. При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.

Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.

После операции и лучевой терапии у женщин нередко развиваются рубцовые контрактуры, нарушается крово- и лимфообращение. Нарушение кровообращения связано не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией из-за лучевого фиброза тканей. Кроме того, оперативное вмешательство и лучевая терапия ведут к нарушению циркуляции крови и лимфы, подавлению репаративной регенерации нарушенных тканей, а также изменению функционального состояния системы гомеостаза.

Рис. 3.

У больных со временем развиваются вегетативно-сосудистые нарушения и нервно-психические расстройства. Основным осложнением является нарушение лимфооттока из верхней конечности на стороне операции, которое проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, которые усугубляют недостаточность коллатерального лимфооттока. У больных с поздним отеком выявлено нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены. Другими осложнениями, также ведущими к снижению трудоспособности, являются ограничение подвижности (контрактура) в плечевом суставе на стороне операции, болевой синдром, расстройство кожной чувствительности по корешковому типу, вторичный плексит, деформцрующий артроз плечевого сустава.

Для лечения отека верхних конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 4).

ЛГ, применяемая в ранние сроки, способствует профилактике возникновения контрактур в плечевом суставе, атрофии мышц. В послеоперационном периоде ЛГ применяется в течение 2-3 недель, после снятия швов включают дополнительно упражнения на тренажерах, на растягивание, с резиновым бинтом, мячами, гантелями и др., а также гидрокинезотерапию с выполнением обычных общеразвивающих упражнений и на блочных устройствах, с предметами, игры, бег и пр. После выписки из стационара необходимы прогулки, бег, ходьба на лыжах. Перед выпиской пациентка разучивает комплекс ЛГ и самомассаж для применения их в домашних условиях.

Оперативные вмешательства на органах грудной полости оказывают известное неблагоприятное воздействие на организм больного: сама операция, кровопотеря, действие наркоза, послеоперационные боли, нарушения кровообращения и дыхания, наличие дренажей в плевральной полости и др., оказывают влияние на выбор методики лечебной физкультуры в раннем послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде задачами лечебной физкультуры являются: поддержание хорошей проходимости дыхательных путей, что обеспечивает достаточную вентиляцию легких, стимулирование деятельности внесердечных факторов кровообращения, повышение функциональных и компенсаторных возможностей организма больного до уровня предстоящего увеличения двигательной активности. Следует помнить, что послеоперационный период нередко делят на этапы и фазы в зависимости от сроков, прошедших со дня операции, степени активности больного. Например:

I этап - ранний послеоперационный (постельный режим) - период со дня операции до начала ходьбы,

II этап - поздний послеоперационный (палатный режим) - со дня начала ходьбы до дня разрешения прогулок. Все они отражают также функциональное состояние больного и разные возможности выполнения им физических упражнений.

Лечебную физкультуру назначают с первых часов (чаще через 6-8 ч после выхода больного из состояния наркоза). Занятия проводят в палате или отделении интенсивной терапии. В первые дни болевые ощущения и дренажи резко затрудняют дыхательные экскурсии грудной клетки. Поэтому назначают углубленное брюшное дыхание, попытки откашливания мокроты. При этом проводящий процедуру придерживает грудную клетку на месте шва рукой. Затем включают статические дыхательные упражнения. Другие упражнения осуществляют с учетом резкого ограничения двигательной активности больного и характера проводимых послеоперационных лечебных мероприятий. Обычно назначают упражнения для мышц шеи и дистальных частей конечностей.

Послеоперационную гимнастику повторяют каждые 2-3 ч, а специальные дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом - каждые 30-40 мин. Используют также осторожные пассивные движения в плечевом суставе на стороне операции, легкий массаж свободных от повязок участков спины с легким поколачиванием, способствующий удалению мокроты из дыхательных путей. Со 2-го дня включают упражнения на сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах без отрыва стоп от постели, отведение руки в плечевом суставе без приподнимания ее над постелью, ограниченное пассивное или активное с помощью сгибания руки в локтевом суставе на стороне операции. У детей дошкольного возраста применяют пассивные упражнения. Из специальных дыхательных упражнений назначают дыхание с сопротивлением (выдох через сжатые губы, сложенные в трубочку, в воду через трубочку, в кислородную подушку, надувание резиновых игрушек и т. д.). Форсированное дыхание исключают. Детям дошкольного возраста, кроме массажа грудной клетки, с первого дня применяют приемы щадящего общего массажа.

С улучшением общего состояния постепенно расширяют упражнения для рук и ног, выполняют повороты туловища направо и налево, переходы в положение сидя, упражнения в ИП сидя (с 4-5-го дня) и иногда стоя. Назначают отведение руки на стороне операции выше горизонтального уровня, продолжают дыхательные упражнения с надуванием кислородной подушки несколько раз в день. С 7-10-го дня (иногда раньше) постепенно переходят к спусканию ног с кровати и упражнениями из положения сидя (маховые движения в коленных суставах, повороты туловища в стороны, динамические дыхательные упражнения и др.).

В зависимости от характера заболевания, тяжести хирургического вмешательства, состояния больного в сроки от 5-го до 15-го дня (решается индивидуально) больным разрешают вставать с постели. С вставанием с постели в комплекс лечебной физкультуры включают ИП стоя с простыми упражнениями на координацию движений и восстановление нормальной осанки, на внимание, упражнения в медленной ходьбе. Разнообразие ИП позволяет теперь увеличить число и виды общеукрепляющих упражнений, расширить применение специальных упражнений.

Задачей лечебной физической культуры на II этапе становится щадящая тренировка сердечной-сосудистой системы и дыхательного аппарата. Для этого увеличивают нагрузку физическими упражнениями с включением упражнений на координацию и восстановление правильной осанки, дозированных силовых упражнений. Их выполняют в ИП лежа, сидя и стоя. Увеличивают число и виды общеукрепляющих упражнений, расширяют применение специальных: статические и динамические дыхательные упражнения для мышц верхних конечностей, мышц грудной клетки, дренажные и корригирующие упражнения. Через 3-4 недели после операции начинают использовать ходьбу в качестве тренирующего фактора. Продолжительность процедур 15-20 мин несколько раз в день. Процедуры в этом периоде выполняют преимущественно еще в медленном, спокойном темпе. Широко включают приемы массажа в этом периоде. В зависимости от состояния больного, характера заболевания и послеоперационных нарушении используют приемы сегментарно-рефлекторного, классического и расслабляющего массажа. При оценке допустимости физических нагрузок рекомендуют ориентироваться на частоту пульса - не более 100 ударов в минуту.

После выписки больного из стационара на амбулаторное или санаторное лечение начинается III этап применения лечебной физкультуры. Задачи ее в этом периоде состоят в ликвидации неблагоприятных последствий операции, в тренировке сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата, общем укреплении организма больного и подготовке его к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности. Занятия проводят малогрупповым и групповым способом. Используют различные виды лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, игры - подвижные и спортивного характера, дозированную ходьбу, легкий бег, пешеходные прогулки, ближний туризм, трудотерапию. Физические упражнения общеукрепляющего характера используют во всех основных ИП. Уровень нагрузки средний, темп слегка ускоренный, частота пульса может достигать ПО-130 ударов в минуту. Длительность процедур 20-30 мин. В этом периоде используют различные приемы местного и общего массажа. III этап длится 2-3 мес. При сохранении у больного каких-либо нарушений дальнейшее восстановительное лечение разрабатывают индивидуально. Наиболее сложно и ответственно проведение занятий лечебной физкультуры на первом этапе послеоперационного периода.

Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики после операций на сердце и легких (по В. К. Добровольскому):

Упражнения, применяемые на 4-5-й день после операции на сердце . Все упражнения выполняются лежа на спине.

1. ИП - руки вдоль туловища. Спокойное дыхание без форсирования; вдох через нос. Повторить 3-4 раза.

2. ИП - кисти рук к плечам. Круговые движения рук в плечевых суставах. Повторить 3-4 раза. Темп медленный. Следить, чтобы не задерживалось дыхание.

3. ИП - захватить руками края кровати. Последовательно и медленно подтягивать правую, а затем левую ногу пятками к тазу, не отрывая ног от кровати; последующее одновременное их вытягивание. Темп медленный. Дыхание произвольное. Повторить 3-4 раза.

4. ИП - руки вдоль туловища. Спокойное дыхание. Стремиться к удлинению выдоха. Повторить- 2-3 раза.

5. ИП - руки согнуты в локтях. Сжимание пальцев в кулаки и разжимание. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 10- 15 раз.

6. ИП - руки вдоль туловища. Тыльное и подошвенное сгибание стоп. Темп медленный и средний. Дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.

7. ИП - правая рука на груди, левая на животе. Углубленное полное дыхание с некоторым удлинением выдоха; вдох через нос. Повторить 4-5 раз.

8. ИП - руки вдоль туловища. Поворот на правый бок, придерживаясь правой рукой за край кровати и опираясь левой ногой о кровать - выдох; в положении на боку - вдох; возвратиться в ИП - выдох. Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

9. ИП - правая рука на груди, левая - на животе. Углубленное полное дыхание. Повторить 2-3 раза.

Упражнения, применяемые на 4 - 5-й день после резекции легкого . Все упражнения выполняют лежа на спине.

1. ИП - руки вдоль туловища. Спокойное дыхание; вдох через нос; выдох удлинен, через рот. Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

2. ИП - то же. Повороты рук ладонями вверх и вниз со сжиманием и разжиманием пальцев. Темп медленный. Повторить 5-6 раз.

3. ИП - то же. Небольшое откидывание головы назад - вдох с последующим небольшим наклоном головы вперед - выдох. Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

4. ИП - то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп. Темп медленный и средний. Дыхание произвольное. Повторить 10-12 раз.

5. ИП - руки вдоль туловища, ладони вверх. Попеременное и одновременное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.

6. ИП - правая рука на животе. Глубокое брюшное дыхание; при выдохе больной слегка нажимает правой рукой на переднюю брюшную стенку. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

7. ИП - захватить руками края кровати. Попеременное поднимание вытянутых ног до угла 45-60°. Темп медленный. Дыхание произвольное. Повторить 3-4 раза каждой ногой.

8. ИП - руки вдоль туловища. Поднимание рук вперед и вверх - вдох, возвращение в ИП - выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

9. ИП - захват руками за край кровати. «Ходьба» лежа. Темп медленный. Дыхание произвольное. Сделать 10-12 шагов.

10. ИП - руки вдоль туловища. Разведение рук в стороны - вдох, возвращение в ИП - выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

11. ИП - то же. Переход в положение сидя с помощью методиста - выдох, в положении сидя - вдох; переход в положение лежа - выдох, в положении лежа - вдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

12. ИП - то же. Спокойное дыхание с несколько удлиненным выдохом. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

Приведенные упражнения лечебной гимнастики после операций на сердце и после резекции легкого должны проводиться опытным методистом или медицинской сестрой под непосредственным руководством лечащего врача. Особенно внимательно следует отнестись медицинскому персоналу к процедуре перехода больного в положение сидя и положение лежа. Контроль за степенью адаптации к приведенным нагрузкам осуществляет лечащий врач.