Посттравматический синдром у военных признаки. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматический синдром (ПТС, посттравматическое стрессовое расстройство — ПТСР) - тяжелое нарушение психики, обусловленное внешним воздействием сверхсильного травмирующего фактора. Клинические признаки психических расстройств возникают в результате насильственных действий, истощения ЦНС, унижения, боязни за жизнь близких людей. Патология развивается у военных; лиц, внезапно узнавших о своей неизлечимой болезни; пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Характерными симптомами ПТС являются: психоэмоциональное перенапряжение, мучительные воспоминания, тревога, страх. Воспоминания о травмирующей ситуации возникают приступообразно при встрече с раздражителями. Ими часто становятся звуки, запахи, лица и картинки из прошлого. Из-за постоянного нервного перенапряжения нарушается сон, истощается ЦНС, развивается дисфункция внутренних органов и систем. Психотравмирующие события оказывают стрессовое воздействие на человека, что приводит к депрессии, замкнутости, зацикленности на ситуации. Подобные признаки сохраняются на долгое время, синдром неуклонно прогрессирует, причиняя больному значительные страдания.

Посттравматическое стрессовое расстройство часто развивается у детей и пожилых людей. Это связано с их низкой резистентностью к стрессам, слабым развитием компенсаторных механизмов, ригидностью психики и утратой ее адаптационных возможностей. Женщины страдают данным синдромом намного чаще, чем мужчины.

Синдром имеет код по МКБ-10 F43.1 и наименование «Посттравматическое стрессовое расстройство». Диагностикой и лечением ПТСР занимаются специалисты в области психиатрии, психотерапии, психологии. После беседы с больным и сбора анамнестических данных врачи назначают медикаментозное лечение и психотерапию.

Немного истории

Древнегреческие историки Геродот и Лукреций в своих трудах описывали признаки ПТСР. Они наблюдали за солдатами, которые после войны стали раздражительными и тревожными, их мучили наплывы неприятных воспоминаний.

Спустя много лет при обследовании бывших солдат была обнаружена повышенная возбудимость, зацикленность на тяжелых воспоминаниях, погружение в собственные мысли, неуправляемая агрессия. Такие же симптомы были выявлены у пациентов после железнодорожной катастрофы. В середине 19 века подобное состояние получило название «травматический невроз». Ученые 20 века доказали, что признаки такого невроза с годами усиливаются, а не ослабевают. Бывшие узники концлагерей добровольно прощались с уже спокойной и сытой жизнью. Подобные изменения психики также наблюдались у людей, ставших жертвами техногенных или природных катастроф. Тревога и страх навсегда вошли в их повседневную жизнь. Опыт, накопленный десятилетиями, позволили сформулировать современное понятие о недуге. В настоящее время ученые-медики связывают ПТСР с эмоциональными переживаниями и психоневротическими расстройствами, обусловленными не только экстраординарными естественными и общественными событиями, но и социально-бытовым насилием.

Классификация

Существует четыре вида посттравматического синдрома:

• Острый - синдром длится 2-3 месяца и проявляется ярко выраженной клиникой.
• Хронический - симптоматика патологии нарастает в течение 6 месяцев и характеризуется истощением нервной системы, переменой характера, сужением круга интересов.
• Деформационный тип развивается у больных с длительно текущим хроническим расстройством психики, приводящим к развитию тревоги, фобий, неврозов.
• Отсроченный - симптоматика появляется спустя полгода после травмы. Спровоцировать ее возникновение могут различные внешние раздражители.

Причины

Основная причина ПТСР — стрессовое расстройство, возникшее после трагического события. Травмирующие факторы или ситуации, способные привести к развитию синдрома:

1. вооруженные конфликты,
2. катастрофы,
3. терракты,
4. физическое насилие,
5. пытки,
6. нападение,
7. жестокое избиение и ограбление,
8. кража детей,
9. неизлечимая болезнь,
10. смерть близких людей,
11. выкидыши.

Посттравматический синдром имеет волнообразное течение и часто провоцирует стойкое изменение личности.

Формированию ПТСР способствуют:

• моральная травма и шок, возникающие при потере близкого человека, во время ведения военных действий и при других травмирующих обстоятельствах,
• чувство вины перед погибшими или чувство вины о содеянном,
• разрушение старых идеалов и представлений,
• переоценка личности, формирование новых представлений о собственной роли в окружающем мире.

Согласно статистике, риску развития ПТСР в наибольшей степени подвержены:

1. пострадавшие в результате насильственных действий,
2. свидетели изнасилований и убийств,
3. лица с высокой восприимчивостью и слабым психическим здоровьем,
4. медики, спасатели и журналисты, присутствующие по долгу своей службы на месте происшествия,
5. женщины, подвергающиеся домашнему насилию,
6. лица с отягощенной наследственностью - психопатологии и самоубийства в семейном анамнезе,
7. социально одинокие люди - без семьи и друзей,
8. лица, получившие тяжелые травмы и увечья в детстве,
9. проститутки,
10. полицейские,
11. лица со склонностью к невротическим реакциям,
12. люди с асоциальным поведение - алкоголики, наркоманы, психбольные.

У детей причиной синдрома часто становится развод родителей. Они часто считают себя виноватыми в этом, переживают, что с одним из них они будут меньше видеться. Еще одной актуальной причиной расстройства в современном жестоком мире являются конфликтные ситуации в школе. Более сильные дети могут издеваться над слабыми, запугивать их, угрожать расправой, если они пожалуются старшим. ПТСР также развивается в результате насильственных актов над детьми и пренебрежения со стороны родственников. Регулярное воздействие травмирующего фактора приводит к эмоциональному истощению.

Посттравматический синдром — следствие тяжелой психической травмы, требующее медикаментозного и психотерапевтического лечения. В настоящее время изучением посттравматического стресса занимаются психиатры, психотерапевты и психологи. Это актуальное направление в медицине и психологии, изучению которого посвящены научные труды, статьи, семинары. Современные психологические тренинги все чаще начинаются с разговора о посттравматическом стрессовом состоянии, особенностях диагностики и основных симптомах.

Остановить дальнейшее прогрессирование недуга поможет своевременное внедрение чужого травматического опыта в свою жизнь, эмоциональный самоконтроль, адекватная самооценка, социальная поддержка.

Симптоматика

При ПТСР в сознании больных навязчиво повторяется психотравмирующее событие. Подобный стресс приводит к чрезвычайно интенсивному переживанию и вызывает мысли о суициде.

Симптомами ПТСР являются:

• Тревожно-фобические состояния, проявляющиеся плаксивостью, ночными кошмарами, дереализацией и деперсонализацией.
• Постоянное мысленное погружение в события прошлого, неприятные ощущения и воспоминания о травмирующей ситуации.
• Навязчивые воспоминания трагического характера, приводящие к неуверенности, нерешительности, страху, раздражительности, вспыльчивости.
• Стремление избегать всего, что может напомнить о пережитом стрессе.
• Нарушение памяти.
• Апатия, плохие отношения с семьей, одиночество.
• Нарушение контакта с потребностями.
• Чувство напряжения и тревоги, не проходящие даже во сне.
• Картинки пережитого, «вспыхивающие» в сознании.
• Неспособность словесно выразить свои эмоции.
• Асоциальное поведение.
• Симптомы истощения ЦНС — развитие церебрастении со снижением физической активности.
• Эмоциональная холодность или притупление эмоций.
• Социальная отчужденность, снижение реакции на окружающие события.
• Агедония — отсутствие чувства удовольствия, радости жизни.
• Нарушение социальной адаптации и отчуждение от общества.
• Сужение сознания.

Больные не могут отвлечься от преследующих мыслей и находят свое спасение в наркотиках, алкоголе, азартных играх, экстремальных развлечениях. Они постоянно меняют место работы, часто конфликтуют в семье и с друзьями, имеют склонности к бродяжничеству.

Симптомами недуга у детей являются: боязнь расстаться с родителями, развитие фобий, энурез, инфантильность, недоверие и агрессивное отношение к окружающим, ночные кошмары, замкнутость, заниженная самооценка.

Виды

Типы посттравматического синдрома:

1. Тревожный тип характеризуется приступами немотивированной тревоги, которую больной осознает или ощущает телесно. Нервное перенапряжение не дает уснуть и приводит к частой смене настроения. По ночам им не хватает воздуха, возникает потливость и жар, сменяющийся ознобом. Социальная адаптация обусловлена повышенной раздражительностью. Чтобы облегчить состояние, люди стремятся к общению. Больные часто сами обращаются за медицинской помощью.
2. Астенический тип проявляется соответствующими признаками: вялостью, безразличием ко всему происходящему, повышенной сонливостью, отсутствием аппетита. Больных угнетает собственная несостоятельность. Они легко соглашаются на лечение и с радостью откликаются на помощь близких.
3. Дисфорический тип отличается чрезмерной раздражительностью, переходящей в агрессию, обидчивостью, мстительность, подавленностью. После вспышек злости, ругани и драк больные сожалеют об этом или испытывают моральное удовлетворение. Они не считают себя нуждающимися в помощи врача и избегают лечения. Такой тип патологии часто заканчивается переходом протестной агрессивности в неадекватную реальность.
4. Соматофорный тип проявляется клиническими признаками дисфункций внутренних органов и систем: головной болью, перебоями в работе сердца, кардиалгией, диспепсическими расстройствами. Больные зацикливаются на этих симптомах и боятся умереть во время очередного приступа.

Диагностика и лечение

Диагностика посттравматического синдрома заключается в сборе анамнеза и опросе больного. Специалисты должны выяснить, реально ли произошедшая ситуация угрожала жизни и здоровью пациента, стала ли она причиной стресса, ужаса, ощущения беспомощности и моральных переживаний пострадавшего.

Специалисты должны выявить у больного не менее трех симптомов, характерных для патологии. Их длительность не должна быть меньше месяца.

Лечение ПТСР комплексное, включающее медикаментозные и психотерапевтические воздействие.

Специалисты назначают следующие группы психотропных средств:

Психотерапевтические методы воздействия подразделяются на индивидуальные и групповые. Во время сеансов больные погружаются в свои воспоминания и повторно переживают травмирующую ситуацию под наблюдением профессионального психотерапевта. С помощью поведенческой психотерапии происходит постепенное приучение пациентов к триггерным факторам. Для этого врачи провоцируют приступы, начиная с самых слабых ключей.

1. Когнитивная-поведенческая психотерапия — коррекция негативных мыслей, чувств и поведения больных, позволяющая избежать серьезных жизненных проблем. Цель подобного лечения заключается в изменении своего стереотипа мышления. Если нельзя изменить ситуацию, то нужно изменить свое отношение к ней. КПП позволяет купировать основные симптомы психических расстройств и добиться стойкой ремиссии после курса терапии. При этом снижается риск рецидива болезни, повышается эффективность медикаментозного лечения, устраняются ошибочные установки мышления и поведения, решаются личностные проблемы.
2. Десенсибилизация и переработка движениями глаз обеспечивает самоисцеление в психотравматических ситуациях. Этот метод основан на теории, согласно которой любая травмирующая информация обрабатывается мозгом во время сна. Психологические травмы нарушают этот процесс. Вместо обычных сновидений больных по ночам мучают кошмары и частые пробуждения. Повторные серии движения глаз разблокируют и ускоряют процесс усвоения полученной информации и переработку травматического опыта.
3. Рациональная психотерапия – разъяснение пациенту причин и механизмов недуга.
4. Позитивная терапия - существование проблем и болезней, а также способов их преодоления.
5. Вспомогательные методы - гипнотерапия, мышечная релаксация, аутотренинги, активная визуализация положительных образов.

Народные средства, улучшающие работу нервной системы: настой шалфея, календулы, пустырника, ромашки. При ПТСР полезными считаются ягоды черной смородины, мята, кукуруза, сельдерей и орехи.

Для укрепления нервной системы, улучшения сна и коррекции повышенной раздражительности применяют следующие средства:

Тяжестью и типом ПТСР определяется прогноз. Острые формы патологии относительно легко поддаются лечению. Хронический синдром приводит к патологическому развитию личности. Наркотическая и алкогольная зависимость, нарциссические и избегающие черты личности - неблагоприятные прогностические признаки.

Самостоятельное излечение возможно при легкой форме синдрома. С помощью лекарственной и психотерапии уменьшает риск развития негативных последствий. Не все пациенты признают себя больными и посещают врача. Около 30% больных с запущенными формами ПТСР заканчивают жизнь самоубийством.

Видео: психолог о посттравматическом синдроме

Видео: документальный фильм о посттравматическом синдроме

По оценкам историков, за последние 5 тысяч лет народы Земли пережили 14,5 тысяч больших и малых войн и только 300 лет были абсолютно мирными. В последние месяцы в Украине разгорелся серьезный вооруженный конфликт, который напрямую затронул десятки тысяч человек и косвенно - сотни тысяч. Самой массовой медицинской проблемой станут не огнестрельные раны, а психические расстройства . Я постарался обобщить доступную информацию о посттравматическом стрессовом расстройстве , более известном в народе под названиями «афганский синдром », «вьетнамский синдром » и др. Получилось много, поэтому наберитесь терпения. Важно прочитать лишь эту страницу, чтобы знать признаки и симптомы расстройства. Остальное вы сможете найти позже.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство

Научное название - посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

На английском - posttraumatic stress disorder (PTSD). Термин введен в научный обиход американским психологом М. Горовицем в 1980 году. ПТСР относится к пограничным психическим заболеваниям и тревожным расстройствам .

ПТСР возникает после крайне тяжелого психоэмоционального стресса, по интенсивности превосходящего обычный человеческий опыт.

К обычному человеческому опыту , который не приводит к ПТСР, относится:

• смерть близкого человека от естественных причин,
• угроза собственной жизни,
• хроническая тяжелая болезнь,
• потеря работы,
• семейный конфликт.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает после более тяжелых ситуаций, сопровождающих насилием над личностью, чувством беспомощности и безнадежности :

• военных действий,
• природных катастроф (землетрясения, наводнения, оползни),
• крупных пожаров,
• техногенных катастроф (аварии на производстве и АЭС),
• крайне жестокого обращения с людьми (пытки, изнасилования). В том числе присутствие в таких ситуациях.

Характерной особенностью является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации (в этом и заключается отличие ПТСР от остальных тревожных, депрессивных и невротических нарушений).

Старые названия посттравматического стрессового расстройства:

• солдатское сердце,
• сердечно-сосудистый невроз,
• невроз боя,
• операционная усталость,
• боевая усталость,
• синдром напряжения,
• военный невроз,
• травматический невроз,
• невроз испуга,
• психогенные реакции военного времени,
• неврастенический психоз,
• реактивный психоз,
• посттравматическое реактивное состояние,
• постреактивное развитие личности.

При ПТСР речь идет о событии, связанном с угрозой для жизни и одновременно сопровождающимся переживанием интенсивного страха, ужаса или чувства безнадежности . Травма здесь психическая. Физические повреждения не имеют значения. Другими словами, посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотическая отсроченная реакция человека на травматический стресс.

Поскольку человек живет среди других людей, возникла необходимость разделить все психические болезни по степени тяжести для самого больного и для общества на 2 уровня:

1. психотический уровень (психозы): больной себя НЕ контролирует и потому может быть подвергнут психиатрическому лечению принудительно в соответствии с законами страны;
2. непсихотический уровень : психиатрическая помощь оказывается пациенту только при его согласии . Сюда относится неосложненная форма ПТСР (о возможных осложнениях ниже).

У кого возникает ПТСР?

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает у человека, которые подвергся тяжелой опасности сам или это произошло с кем-то другим на его глазах. Независимо от вида ситуации , одинаковое по степени тяжести психогенное воздействие приводило к развитию сходных симптомов .

ПТСР может возникнуть в любом возрасте. На протяжении жизни им заболевает около 1% населения (столько же болеет, например, ревматоидным артритом). В США ПТСР имеют 2,6% населения (без учета групп риска). У женщин бывает в 2 раза чаще . Частота зависит от тяжести стресса: например, диагностируется у 75% заключенных концлагерей . Проблема посттравматического стрессового расстройства наиболее изучена у американских ветеранов войны во Вьетнаме (1965-1973). К 1990 году, по разным оценкам, болели 15-30% ветеранов и еще 11-23% имели частичные симптомы.

В последнее время отдельно выделяют вариант ПТСР, когда произошла потеря любимого или близкого человека. Он протекает длительно и проявляется двумя разновидностями:

1. постоянным воспроизведением в своей жизни ситуации аналогичной пережитой,
2. полным избеганием ситуаций, напоминающих о психотравме.

Таким образом, ПТСР является более широким понятием и в настоящее время его причины не ограничиваются военными действиями, природными и техногенными катастрофами . В современной психиатрии посттравматическое стрессовое расстройство рассматривается не как затянувшаяся острая реакция на стресс, а как качественно иное состояние , возникающее из острой реакции на стресс, но основывающееся на множестве других факторов (генетические и биологические особенности, предыдущий жизненный опыт, особенности личности, пол, возраст, раса, социальный статус, возможность социальной поддержки и др.).

Признаки ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство обычно возникает в первые полгода после психотравмы . Однако симптомы могут появиться как сразу после психотравмы, так и спустя много лет (описано их появление у ветеранов через 40 лет после Второй мировой войны). Люди постоянно возвращаются мыслями к произошедшему и пытаются найти ему объяснение. Одни верят, что это был знак судьбы. У других возникает гнев из-за чувства глубокой несправедливости. Переживания проявляются в бесконечных разговорах без всякой необходимости и по любому поводу. Безразличие окружающих к проблеме приводит к изоляции страдающего и вызывает у него дополнительную травму.

Симптомы ПТСР относятся к нескольким группам:

1) повторное непроизвольное переживание психотравмы в виде:

• навязчивых воспоминаний ,
• повторяющихся сновидений или ночных кошмаров ,
• стереотипных игр у ребенка , имеющих отношение к психотравме (смысл игры для остальных людей обычно непонятен, единственный участник - сам ребенок, который раз за разом совершает один и тот же набор действий и манипуляций; игра остается одинаковой очень долго). Подробнее о таких детских играх читайте на http://www.autism.ru/read.asp?id=152&vol=5

Воспоминания являются мучительными , поэтому характерно постоянное избегание напоминаний о психотравме: человек старается не думать о ней и избегать ситуаций, способных ее напомнить. Иногда бывает психогенная (диссоциативная) амнезия психотравмы.

При психогенной амнезии человек внезапно на небольшое время теряет память на недавние важные события. Это защитный механизм, позволяющий сознанию справиться с субъективно невыносимой ситуацией. Способность запоминать новую информацию остается. Психогенная амнезия обычно длится недолго и заканчивается так же резко, как и началась.

2) депрессия и снижение жизненной активности :

• безразличие к делам,
• эмоциональная притупленность («эмоциональное оскудение»): неспособность любить, получать удовольствие от жизни и надеяться на лучшее. Жены характеризуют пациентов как холодных, бесчувственных и незаботливых людей. Многим трудно жениться, а среди женатых отмечается слишком много разводов.
• неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу . Характерны мысли «будущее неперспективно», «будущего нет». Эти люди не планируют заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь. Ждут несчастья в будущем и раннюю смерть.
• чувство обособленности от других ,
• у детей ухудшается поведение с потерей приобретенных ранее навыков .

3) чрезмерное возбуждение нервной системы (одновременно с депрессией!):

• раздражительность , тревожность, нетерпеливость, агрессивность,
• 95% не могут длительно концентрировать внимание ,
• вздрагивания , нервная дрожь,
• нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, чувство отсутствия отдыха после сна),
• ночные кошмары (их важная особенность при ПТСР - очень точное воспроизведение действительно пережитых событий),
• потливость ,
• у 80% чрезмерная настороженность, подозрительность и др. Сюда же можно отнести и навязчивые мучительные воспоминания.

Чрезмерное возбуждение нервной системы проявляется в различных соматовегетативных жалобах на потерю аппетита, утомляемость, сухость во рту, запор, снижение либидо (сексуального желания) и импотенцию (в основном психогенную), ощущение тяжести в теле, бессонницу и др.

Часто бывают дополнительные симптомы :

• острые вспышки страха (фобии), паники и ярости с агрессией,
• чувство вины перед погибшими и самобичевание за то, что выжил,
• пьянство,
• демонстративное отрицание общепринятых общественных норм и правил,
• антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию.

Характерно:

• нарушение отношений в обществе и в семье ,
• недоверие к лицам, представляющим власть (чиновники, милиция/полиция),
• тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (превышение скорости на автомобиле, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников и др.).

Ряд ученых указывают на появление диссоциативных симптомов («раздвоения »), что проявляется:

• эмоциональной зависимостью ,
• сужением сознания (преобладает небольшая группа идей и эмоций при полном подавлении других мыслей и чувств. Бывает при крайнем утомлении и истерии),
• деперсонализацией (собственные действия воспринимаются как бы со стороны и кажется, что ими нельзя управлять). Человек одновременно находится дома и на месте трагедии. Развиваются «флэшбэк эпизоды » (см. ниже). Неспособность расслабиться проявляется бессонницей, несмотря на истощение. Нарушения сна усугубляют тяжелое состояние, вызывая усталость, апатию и злоупотребление психоактивными веществами (курение, алкоголь, наркотики).

Флэшбэк (англ. flashback - буквально «обратная вспышка ») - невольное и непредсказуемое оживление психотравмы через необычайно яркие воспоминания, во время которых страшная реальность из прошлого вторгается в настоящую жизнь пациента. Границы между кажущейся и действительной реальностью стираются. Например, люди с ПТСР слышат взрывы, кидаются на пол, пытаясь укрыться от воображаемых бомб, заламывают руки близким, могут немотивированно напасть на собеседника, случайного прохожего. Известны случаи нанесения тяжелых телесных повреждений и убийств, иногда с последующим самоубийством.

Флэшбэк-эпизоды возникают как самостоятельно, так и после употребления алкоголя или наркотиков. Разнообразные виды зависимостей имеют практически все участники военных действий с ПТСР (например, алкогольную зависимость диагностировали у 75% ветеранов с ПТСР). Постоянное возбуждение нервной системы усиливает восприимчивость к химическим веществам. Алкоголь и наркотики являются своеобразным обезболивающим и помогают справиться со стрессом путем подавления физиологической активности определенных зон нервной системы, но одновременно способствуют развитию «флэшбэков» . Поэтому наркотики и алкоголь облегчают симптомы ПТСР, но усугубляют сам синдром. Причины и следствия постоянно меняются местами и циркулируют по замкнутому кругу.

Для психического здоровья населения террористический акт опаснее , чем природные катастрофы. К сожалению, при изучении ПТСР большинство усилий ученых направлено лишь на непосредственных жертв и их близких, а особенностям восприятия терактов с помощью СМИ никакого внимания не уделяется.

Особенности ПТСР у ветеранов

Факторы стресса на войне:

• страх смерти, ранения, боли, инвалидности,
• картина гибели товарищей по оружию и необходимость убивать другого человека,
• факторы боевой обстановки (нехватка времени, высокий темп, внезапность, неопределенность, новизна)
• лишения (недостаток полноценного сна, особенности приема пищи и жидкости),
• непривычные природные условия (необычный рельеф местности, жара, солнечное облучение и др.).

По некоторым данным (Пушкарев А. Л., 1999), в Беларуси у 62% ветеранов войны в Афганистане определяется ПТСР разной степени тяжести.

Варианты переживания психической травмы у ветеранов войны:

1. у 80% - повторные ночные кошмары . В первые 2-4 года после войны ночные кошмары беспокоят абсолютно всех (!) участников военных действий, но особенно остро - после контузии (ушиба) головного мозга. Для этих снов характерно чувство беспомощности, одиночества в потенциально смертельной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, отсутствие оружия для защиты. Во время кошмарных снов люди совершают непроизвольные движения различной интенсивности.
2. у 70% - психологический дистресс (стресс, связанный с сильными отрицательными эмоциями и разрушающий здоровье). Разные события мирной жизни вызывают неприятные ассоциации, например:
   • вертолет, летающий над головой, напоминает военные действия,
   • вспышки фотоаппарата напоминают выстрелы и т.д.
3. у 50% - воспоминания о военных событиях (печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, повторные воспоминания психотравмы).

Типы приспособления у ветеранов:

1. активно-оборонительный : адекватная оценка тяжести ПТСР или его игнорирование. Возможны невротические расстройства. Часть участников боевых действий готова обследоваться и лечиться амбулаторно.
2. пассивно-оборонительный : отступление, примирение с болезнью, депрессия, безнадежность. Психический дискомфорт выражается в соматических жалобах (то есть в жалобах на работу систем организма, от греч. soma - тело).
3. деструктивный : нарушение жизни в обществе. Внутренняя напряженность, взрывное поведение, конфликты. В поисках облегчения пациенты употребляют алкоголь, наркотики, нарушают закон, совершают самоубийства.

Участников вьетнамской войны беспокоило 6 основных проблем:

• чувство вины,
• покинутость/предательство,
• утрата,
• одиночество,
• потеря смысла,
• страх смерти.

Использование новейших видов оружия, которое не только убивает, но и травмирует психику остальных, становится дополнительным источником психотравмы.

При типичном развитии посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войны выделяют 5 фаз :

1. начальное воздействие (психотравма);
2. сопротивление/отрицание (люди не могут и не хотят осознать произошедшее);
3. допущение/подавление (психика принимает факт психотравмы, но человек стремится о нем не думать и подавить такие мысли);
4. декомпенсация (ухудшение состояния; сознание пытается переработать психотравму в жизненный опыт, чтобы жить дальше) - наличие этой фазы является особенностью ПТСР.
5. преодоление травмы и выздоровление .

В случаях хронического течения ПТСР (дольше 6 месяцев) люди застревают между 2-й и 3-й фазами . В попытке «прийти к соглашению с травмой » у них меняются представления о себе и окружающем мире. Эти процессы и приводят к изменениям личности. Попытки избежать неприятных повторных переживаний психотравмы ведут к патологическому исходу ПТСР.

Отсроченные психические реакции на стресс у ветеранов зависят от 3 факторов:

1. от довоенных особенностей личности и способности адаптироваться к новому;
2. от реакции на жизнеугрожающие ситуации;
3. от уровня восстановления целостности личности.

Реакция человека на психотравму зависит также от биологических особенностей организма (в первую очередь от работы нервной и эндокринной систем ).

Особенности ПТСР после аварии на Чернобыльской АЭС

Это направление посттравматического стрессового расстройства изучено крайне слабо .

Для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС характерны высокий уровень тревожности, депрессия, беспокойство за будущую жизнь. Характерные симптомы - нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность . Почти у всех обследованных имелись астено-невротические нарушения («раздражительная усталость »), вегето-сосудистая дистония (нарушение регуляции сосудов, внутренних органов и других частей тела), артериальная гипертензия.

По некоторым оценкам, после аварии на Чернобыльской АЭС около 1-8% населения загрязненных районов имеет симптомы ПТСР.

Факторы риска и защитные факторы

Факторы риска развития ПТСР:

1. особенности и отклонения психики (диссоциальное расстройство личности),
2. психические травмы в прошлом (физическое насилие в детстве, несчастные случаи),
3. одиночество (после утраты семьи, развода, овдовевшие и др.),
4. финансовая несостоятельность (нищета),
5. изоляция человека на период переживания психотравмы и социальная изоляция (инвалиды, заключенные, бомжи и т.д.),
6. отрицательное отношение окружающих (медиков, соцработников). Однако чрезмерная опека тоже вредит, отдаляя пострадавших от внешнего мира.

Факторы, защищающие от развития посттравматического стрессового расстройства:

1. способность контролировать свои эмоции,
2. высокая самооценка,
3. способность своевременно перерабатывать травматический опыт других в свой жизненный опыт (например, прочитал о чужих проблемах и сделал важные выводы для себя),
4. наличие хорошей социальной поддержки (со стороны государства, общества, друзей, знакомых).

Поведение и жалобы у врача

Чаще всего люди с ПТСР не могут самостоятельно найти связь между своим состоянием и предшествующей психотравмой. Утаиванию травматических событий способствуют чувство стыда, вины, стремление забыть тягостные воспоминания или недопонимание их важности .

Если врач затронет перенесенную психотравму, больной может своей реакцией показать больше , чем высказать словами. Характерны:

• нарастающая слезливость (особенно у женщин),
• избегание контакта глазами,
• возбуждение,
• проявления враждебности.

Симптомы расстройства включают:

• нарушения сна . Как указывалось выше, нужно подозревать ПТСР у любого человека с необычно живыми или правдоподобными ночными кошмарами.
• дистанцирование и отчуждение от людей, в том числе членов семьи. Особенно если до психотравмы такое поведение не было типичным.
• раздражительность , склонность к физическому насилию, эксплозивные вспышки (вспышки гнева, ненависти, насилия; от англ. explosion - взрыв),
• употребление алкоголя или наркотиков , особенно с целью «снятия остроты» болезненных переживаний и воспоминаний,
• противоправные действия или антисоциальное поведение, особенно они отсутствовали в подростковом возрасте,
• депрессия , попытки самоубийства,
• тревожная напряженность или психологическая неустойчивость,
• неспецифические жалобы на боли в голове, мышцах, суставах, сердце, животе, на постоянное мышечное напряжение, повышенную утомляемость, нарушения стула (диарея) и др.

По данным Горовица (1994), основные жалобы при ПТСР таковы:

• у 75% - головные боли и чувство слабости,
• у 56% - тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле»,
• у 40% - затруднение дыхания.

На восстановление личности сильно влияют условия , в которые человек попадает после психотравмы:

1. замалчивание, отрицание оставляют человека наедине с неотреагированным и непереработанным стрессом. Как ни странно, хорошее воспитание, ставящее ограничения в общении, часто препятствует переработке психотравмирующих ситуаций, загоняя их в подсознание. Низкий уровень образования и низкое социальное положение тоже могут затруднить правильное прохождение травмирующей ситуации. Психолог обязан объяснить человеку, что страдания и жизнь имеют смысл.
2. Изначальное наличие расстройств личности и психических отклонений утяжеляет течение ПТСР.
3. Правильная и своевременная социальная помощь облегчает ПТСР.

Осложнения и прогноз

С годами наступают осложнения :

• алкогольная и лекарственная зависимость ,
• конфликты с законом ,
• распад семьи (ненужность близких межличностных отношений, семейной жизни и рождения детей),
• стойкое сутяжное поведение (неуживчивость и ссоры с людьми, постоянные жалобы, обвинения, судебные иски),
• попытки суицида .

Например, среди ветеранов войны во Вьетнаме, имеющих ПТСР, отмечались:

• уровень безработицы в 5 раз выше среднего,
• у 70% - разводы,
• у 56% - пограничные (с нормой) нервно-психические расстройства,
• 50% - попали в тюрьму или были арестованы,
• у 47% - крайние формы изоляции от людей,
• у 40% - выраженная враждебность,

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и острое стрессовое расстройство, характеризуется появлением симптомов сразу после психотравмирующего события. Следовательно, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством всегда обнаруживаются новые симптомы или изменение симптомов, которые отражают специфику травмы.

Хотя больные с посттравматическим стрессовым расстройством придают разный уровень значимости произошедшему событию, у них у всех присутствуют симптомы, имеющие отношение к травме. Психотравмирующее событие, приводящее к развитию посттравматического стрессового расстройства, обычно предполагает переживание угрозы собственной смерти (или травмы) либо присутствие при смерти или повреждении других лиц. Переживая психотравмирующее событие, лица, у которых разовьется посттравматическое стрессовое расстройство, должны испытывать интенсивный страх или ужас. Подобные переживания могут быть как у свидетеля, так и у жертвы несчастного случая, преступления, боевого сражения, нападения, кражи детей, стихийного бедствия. Также посттравматическое стрессовое расстройство может развиться у человека, узнавшего, что он болен смертельным заболеванием, или испытывающего систематическое физическое или сексуальное насилие. Отмечена прямая зависимость между тяжестью психологической травмы, которая, в свою очередь, зависит от степени угрозы жизни или здоровью, и вероятностью развития посттравматического стрессового расстройства.

Код по МКБ-10

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Что вызывает посттравматическое стрессовое расстройство?

Полагают, что иногда посттравматическое стрессовое расстройство возникает после острой реакции на стресс. Однако посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться и у лиц, которые после ЧС не обнаруживали никаких психических расстройств (в этих случаях посттравматическое стрессовое расстройство рассматривают как отставленную реакцию на происшедшее событие). Несколько реже посттравматическое стрессовое расстройство возникает у лиц, ранее переживших ЧС. вследствие повторной незначительной психической травмой. У части лиц, перенёсших острую реакцию на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство развивается после переходного периода. При этом у пострадавших после ЧС часто формируется представление о малоценности человеческой жизни.

Научные исследования посттравматического стрессового расстройства - это сравнительно новая тенденция и, скорее всего, её значение в судебной психиатрии будет возрастать. Уже были ссылки на посттравматическое стрессовое расстройство как психологический вред в случаях сталкинга. Травмы в детском возрасте, физическое насилие и особенно сексуальные злоупотребления в отношении детей тесно связаны с превращением во взрослом возрасте жертвы в преступника и насильника. Модель пограничного личностного расстройства предполагает его непосредственную причинную связь с продолжительной по времени и повторяющейся травмой от лиц, осуществляющих основной уход за ребенком в детстве. Такая продолжительная и повторяющаяся травма может сильно влиять на нормальное личностное развитие. Во взрослой жизни приобретенное личностное расстройство может быть связано с неоднократными проявлениями дезадаптивного или насильственного поведения, которые «заново проигрывают» элементы травмы, пережитой в детстве. Таких лиц нередко можно обнаружить в тюремных популяциях.

Некоторые характеристики посттравматическое стрессовое расстройство соотносятся с совершением преступлений. Так, с преступлением ассоциируются поиск острых ощущений («привыкание к травме»), поиск наказания с целью облегчить чувство вины и развитие ко морбидного злоупотребления психоактивными веществами. Во время «флэшбэков» (интрузивных повторных переживаний) человек может реагировать крайне насильственным образом на средовые стимулы, напоминающие об изначальном травмирующем событии. Это явление отмечено у участников войны во Вьетнаме и у полицейских, которые могут давать реакции с проявлениями насилия на какой-то стимул, отражающий ситуацию «на поле боя».

Как развивается посттравматическое стрессовое расстройство?

Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство - поведенческое расстройство, возникающее в результате прямого воздействия травмы, для понимания его патогенеза следует обратиться к многочисленным исследованиям травматического стресса у подопытных животных и у людей.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

Одно из наиболее часто выявляемых при посттравматическом стрессовом расстройстве изменений - нарушение регуляции секреции кортизола. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) в остром стрессе исследовалась многие годы. Накоплено большое количество информации о влиянии острого и хронического стресса на функционирование этой системы. Например, выявлено: хотя при остром стрессе происходит увеличение уровня кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, со временем отмечается снижение высвобождения кортизола, несмотря на повышение уровня КРФ.

В отличие от большой депрессии, характеризующейся нарушением регулирующей функции ГГНО, при посттравматическом стрессовом расстройстве выявляется усиление обратной связи в этой системе.

Таким образом, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством отмечается более низкий уровень кортизола при обычных его суточных колебаниях и более высокая чувствительность кортикостероидных рецепторов лимфоцитов, чем у больных с депрессией и психически здоровых лиц. Более того, нейро-эндокринологические тесты показывают, что при посттравматическом стрессовом расстройстве отмечается повышенная секреция АКТГ при введении КРФ и повышенная реактивность кортизола в дексаметазоновом тесте. Полагают, что подобные изменения объясняются нарушением регуляции ГГНО на уровне гипоталамуса или гиппокампа. Например, Sapolsky (1997) утверждает, что травматический стресс через влияние на секрецию кортизола со временем вызывает патологию гиппокампа, и морфометрия с помощью МРТ показывает, что при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдается уменьшение объема гиппокампа.

Вегетативная нервная система

Поскольку гиперактивация вегетативной нервной системы - одно из ключевых проявлений посттравматического стрессового расстройства, предпринимались исследования норадренергической системы при данном состоянии. При введении йохимбина (блокатора альфа2-адренорецепторов) у больных посттравматическим стрессовым расстройством возникали погружения в болезненные переживания («флэшбэки») и паникоподобные реакции. Позитронно-эмиссионная томография свидетельствует, что эти эффекты могут быть связаны с повышением чувствительности норадренергической системы. Указанные изменения можно связать с данными о дисфункции ГГНО, учитывая взаимодействие ГГНО и норадренергической системы.

Серотонин

Наиболее очевидные доказательства роли серотонина при посттравматическом стрессовом расстройстве получены при фармакологических исследованиях у человека. Имеются также данные, полученные на моделях стресса у животных, которые также позволяют предполагать участие этого нейромедиатора в развитии посттравматического стрессового расстройства. Показано, что средовые факторы способны оказывать значительное влияние на серотонинергическую систему грызунов и человекообразных приматов. Более того, предварительные данные показывают, что существует связь между внешними условиями воспитания детей и активностью у них серотонинергической системы. В то же время состояние серотонинергической системы при посттравматическом стрессовом расстройстве остается плохо изученным. Необходимы дополнительные исследования с применением нейроэндокринологических тестов, нейровизуализации, молекулярно-генетических методов.

Условно-рефлекторная теория

Показано, что посттравматическом стрессовом расстройстве можно объяснить исходя из условно-рефлекторной модели тревоги. При посттравматическом стрессовом расстройстве глубокая травма может служить безусловным стимулом и теоретически может влиять на функциональное состояние миндалины и связанных с ней нейронных кругов, генерирующих чувство страха. Гиперактивность этой системы может объяснить наличие «флэшбэков» и общее усиление тревоги. Внешние проявления, связанные с травмой (например, звуки битвы), могут служить условными стимулами. Поэтому схожие звуки по механизму условного рефлекса смогут вызвать активацию миндалины, что приведет к «флэшбэку» и усилению тревоги. Через связи миндалины и височной доли активация нейронного круга, генерирующего страх, может «оживить» следы памяти о психотравмирующем событии даже в отсутствие соответствующих внешних стимулов.

Среди наиболее перспективных были исследования, изучавшие усиление стартл-рефлекса под влиянием страха. В качестве условного стимула выступали вспышка света или звук, их включали после предъявления безусловного стимула - удара током. Увеличение амплитуды стартл-рефлекса при предъявлении условного стимула позволяло оценить степень влияния страха на рефлекс. В эту реакцию, по-видимому, вовлечен нейронный круг, генерирующий страх и описанный LeDoux (1996). Хотя в полученных данных имеются некоторые разночтения, они указывают на возможную связь между посттравматическим стрессовым расстройстве и потенцированным страхом стартл-рефлексом. Методы нейровизуализации также свидетельствуют о вовлечении при посттравматическом стрессовом расстройстве образований, имеющих отношение к генерации тревоги и страха, прежде всего миндалины, гиппокампа и других структур височной доли.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тремя группами симптомов: постоянное переживание психотравмирующего события; стремление избежать стимулов, напоминающих о психологической травме; повышенная вегетативная активация, в том числе усиленная реакция испуга (стартл-рефлекс). Внезапные болезненные погружения в прошлое, когда больной вновь и вновь переживает произошедшее так, как будто это случилось только сейчас (так называемые «флэшбэки»), - классическое проявление посттравматического стрессового расстройства. Постоянные переживания могут также выражаться в неприятных воспоминаниях, тяжелых сновидениях, усилении физиологических и психологических реакций на стимулы, так или иначе связанные с психотравмирующими событиями. Чтобы диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство, у больного необходимо выявить хотя бы один из указанных симптомов, отражающих постоянное переживание психотравмирующего события. Другие симптомы посттравматического стрессового расстройства заключаются в попытках избежать мыслей и действий, связанных с травмой, ангедонии, снижении памяти на события, связанные с травмой, притуплении аффекта, ощущении отчуждения или дереализации, ощущении безнадежности.

Для ПТСР характерно обострение инстинкта самосохранения, для которого типично увеличение и сохранение постоянно повышенного внутреннего психоэмоционального напряжения (возбуждения) с целью поддержания постоянно функционирующего механизма сличения (фильтрации) поступающих наружных стимулов со стимулами, запечатлевшимися в сознании как признаки ЧС.

В этих случаях отмечаются повышение внутреннего психоэмоционального напряжения - сверхвигильность (чрезмерная бдительность), концентрация внимания, возрастание устойчивости (помехоустойчивости), внимания к ситуациям, которые индивид расценивает как угрожающие. Имеет место сужение объёма внимания (снижение способности удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности большое число представлений и затруднение свободно оперировать ими). Чрезмерное повышение внимания к внешним раздражителям (структуре внешнего поля) происходит за счёт редукции внимания к структуре внутреннего поля субъекта с затруднением переключаемости внимания.

Одно из значимых признаков посттравматического стрессового расстройства - расстройства, субъективно воспринимаемые как разнообразные нарушения памяти (затруднения запоминания.удерживание в памяти той или иной информации и воспроизведение). Эти расстройства не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения. Вместе с тем пострадавшие не могут вспомнить важные аспекты травматического события, что обусловлено нарушениями, имевшими место в стадии острой реакции на стресс.

Постоянно повышенное внутреннее психоэмоциональное напряжение (возбуждение) поддерживает готовность человека реагировать не только на реальную ЧС, но и на проявления, которые в той или иной степени схожи с травматическим событием. Клинически это проявляется в чрезмерной реакции испуга. События, символизирующие ЧС и/или напоминающие о ней (посещение могилы усопшего на 9-й и 40-й день после гибели и др.), наблюдается субъективное ухудшение состояния и выраженная вазовегетативная реакция.

Одновременно с вышеперечисленными расстройствами имеют место непроизвольные (без чувства сделанности) воспоминания наиболее ярких событий, связанных с ЧС. В большинстве случаев они неприятны, однако некоторые лица сами (усилием воли) «вызывают воспоминания о ЧС», что, по их мнению, помогает пережить эту ситуацию: события, связанные с ней, становятся менее страшными (более обыденными).

У некоторых лиц с ПТСР временами могут возникать флэшбеки - расстройства, проявляющиеся возникновением непроизвольных, очень ярких представлений о пснхотравмирующей ситуации. Иногда их трудно отличить от реальной действительности (эти состояния близки к синдромам помрачения сознания), а человек в момент переживания флэшбека может проявить агрессию.

При посттравматическом стрессовом расстройстве практически всегда выявляют нарушения сна. Затруднение засыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспоминаний о ЧС. Возникают частые ночные и ранние просыпания с чувством необоснованной тревоги «наверное, что-то случилось». Отмечаются сновидения, непосредственно отражающие травматическое событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что пострадавшие предпочитают не засыпать в ночное время и дожидаются утра, «чтобы уснуть спокойно»).

Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Хотя вспышки гнева могут быть связаны с другими расстройствами: затруднение (неспособность) адекватного восприятия эмоционального настроя и эмоциональных жестов окружающих. У пострадавших также наблюдают алекситимию (неспособность переводить в вербальный план переживаемые им самим и другими лицами эмоции). Одновременно с этим отмечается затруднение в понимании и выражении эмоциональных полутонов (вежливый, мягкий отказ, настороженная благожелательность и т.д.).

У лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, могут возникать эмоциональное безразличие, вялость, апатия, отсутствие интереса к окружающей действительности, желание получать удовольствие (ангедония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение интереса к ранее значимой активности. Пострадавшие, как правило, неохотно говорят о своём будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не видя перспектив. Их раздражают большие компании (исключение составляют лишь лица, перенёсшие тот же стресс, что и сам больной), они предпочитают оставаться одни. Однако через некоторое время их начинает угнетать одиночество, и они начинают высказывать недовольство своим близким, упрекая их в невнимательности и чёрствости. Одновременно с этим возникает чувство отчуждённости и отдаления от других людей.

Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх. В части случаев игра захватывает настолько, что пострадавшие нередко проигрывают всё вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья.

Как уже было сказано, при посттравматическом стрессовом расстройстве человек постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что, в свою очередь, снижает порог утомляемости. Наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) это приводит к снижению работоспособности. В частности, при решении тех или иных задач пострадавшие затрудняются выделить главную, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся переложить на других принятие ответственных решений и т.д.

Следует особо подчеркнуть, что в большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») своё профессиональное снижение и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (не интересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, мало оплачивается), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты.

Обострение инстинкта самосохранения приводит к изменению повседневного поведения. Основа этих изменений - поведенческие акты, с одной стороны, направленные на раннее распознавание ЧС, с другой, представляющие собой меры предосторожности при возможном повторном разворачивании травматической ситуации. Меры предосторожности, предпринимаемые личностью, определяют характер перенесённого стресса.

Лица, пережившие землетрясение, стремятся сидеть недалеко от двери или окна, чтобы при необходимости быстро покинуть помещение. Они часто смотрят на люстру или аквариум, чтобы определить, не начинается ли землетрясение. Одновременно с этим они выбирают жёсткий стул, так как мягкие сиденья смягчают толчок и тем самым затрудняют улавливание момента начала землетрясения.

Пострадавшие, перенёсшие бомбардировки, войдя в помещение, сразу же зашторивают окна, осматривают комнату, заглядывают под кровать, стремясь определить, можно ли там спрятаться во время бомбёжки. Люди, принимавшие участие в боевых действиях, войдя в помещение, стремятся не садиться спиной к двери и выбирают место, откуда можно наблюдать за всеми присутствующими. Бывшие заложники, если они были захвачены на улице, стараются в одиночку не выходить на улицу и, наоборот, если захват произошёл дома, не оставаться одни дома.

У лиц, подвергшихся воздействию ЧС, может развиваться так называемая приобретённая беспомощность: мысли пострадавших постоянно заняты тревожным ожиданием повторения ЧС. переживаниями, связанными с тем временем, и чувством беспомощности, которое они при этом испытали. Это чувство беспомощности обычно затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения в контакт с окружающими. Различные звуки, запахи или ситуация могут легко стимулировать воспоминание событий, связанных с травмой. А это приводит к воспоминаниям о своей беспомощности.

Таким образом, у пострадавших при ЧС, происходит снижение общего уровня функционирования личности. Однако человек, переживший ЧС, в большинстве случаев не воспринимает имеющиеся у него отклонения и жалобы как единое целое, полагая, что они не выходят за пределы нормы и не требуют обращения к врачам. Более того, имеющиеся отклонения и жалобы большинство пострадавших рассматривают как естественную реакцию на повседневную жизнь и не связывают с произошедшей ЧС.

Интересна оценка пострадавшими той роли, которую сыграла в их жизни ЧС. В подавляющем большинстве случаев (даже если во время ЧС никто из близких не пострадал, материальный ущерб был полностью компенсирован, а жилищные условия стали лучше) они полагают, что ЧС негативно отразилась на их судьбе («ЧС перечеркнула перспективы»). Одновременно с этим происходит своеобразная идеализация прошлого (недооценённых способностей и упущенных возможностей). Обычно при природных ЧС (землетрясение, сели, оползни) пострадавшие не ищут виновных («божья воля»), в то время как при антропогенных катастрофах стремятся «найти и наказать виновных». Хотя если микросоциальная среда (в том числе и пострадавший) к «воле всевышнего» относит «всё, что происходит под луной», как природные, так и антропогенные ЧС, происходит постепенная дезактуализация стремления найти виновных.

Вместе с тем некоторые пострадавшие (даже если они получили увечья) указывают, что ЧС в их жизни сыграла положительную роль. Отмечают, что у них произошла переоценка ценностей и они стали «по-настоящему ценить жизнь человека». Свою жизнь после ЧС характеризуют как более открытую, в которой большое место занимает оказание помощи другим пострадавшим и больным. Эти люди часто подчёркивают, что после ЧС представители властей и микросоциальная среда проявили к ним заботу и оказали большую помощь, что и побудило их начать «общественную филантропическую деятельность».

В динамике развития расстройств на первом этапе ПСР личность погружена в мир переживаний, связанных с ЧС. Индивид как бы живёт в мире, ситуации, измерении, которые имели место до ЧС. Он словно старается вернуть прошлую жизнь («вернуть всё, как было»), пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремится определить степень своей вины в произошедшем. Если индивид пришёл к выводу, что ЧС - «это воля всевышнего», то в этих случаях формирования чувства вины не происходит.

Помимо психических расстройств, при ЧС имеют место и соматические отклонения. Примерно в половине случаев отмечают повышение как систолического, так и диастолического давления (на 20-40 мм рт.ст.). Следует подчеркнуть, что отмечаемую гипертонию сопровождает лишь учащение пульса без ухудшения психического или физического состояния.

После ЧС нередко обостряются (или диагностируются впервые) психосоматические заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.) Следует особо отметить, что у женщин детородного возраста довольно часто наблюдают преждевременные менструации (реже задержку), выкидыши на ранних сроках беременности. Среди сексологических нарушений отмечается снижение либидо и эрекции. Часто пострадавшие предъявляют жалобы на похолодание и чувство покалывания в области ладоней, стоп, пальцев рук и ног. чрезмерную потливость конечностей и ухудшение роста ногтей (расслаивание и ломкость). Отмечают ухудшение роста волос.

Со временем, если человеку удаётся «переварить» воздействие ЧС, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Он старается активно избегать даже разговорив о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

Описанные выше типы реагирования главным образом возникают при ЧС, при которой имеет место физическая угроза жизни.

Другое расстройство, формирующееся после переходного периода - генерализованное тревожное расстройство.

Помимо острой реакции на стресс, которая, как правило, разрешается в течение трёх суток после ЧС, могут развиваться нарушения психотического уровня, носящие в отечественной литературе название реастивных психозов.

Течение посттравматического стрессового расстройства

Вероятность развития симптомов, а также их тяжесть и стойкость прямо пропорциональны реальности угрозы, а также длительности и интенсивности травмы (Davidson, Foa, 1991). Так, у многих больных, перенесших длительную интенсивную травму с реальной угрозой жизни или физической целостности, развиваются острые стрессовые реакции, на фоне которых со временем может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако у многих больных вслед за острыми стрессовыми проявлениями не развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Более того, развернутая форма посттравматического стрессового расстройства имеет вариабельное течение, которое также зависит от природы травмы. У многих больных наблюдаются полные ремиссии, у других сохраняются лишь легкие симптомы. Только у 10% больных с посттравматическим стрессовым расстройством - вероятно, утех, кто перенес наиболее тяжелую и длительную травму, - отмечается хроническое течение. Больные часто сталкиваются с напоминаниями о травме, которые могут спровоцировать обострение хронических симптомов.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

A. Человек пережил психотравмируквдее событие, при котором имели место оба условии.

1. Человек был участником или свидетелем события, сопровождавшегося реальной смертью или ее угрозой, нанесением серьезного физического ущерба либо угрозой физической целостности в отношении его самого или других людей.
2. Человек испытал интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей вместо этого может наблюдаться неадекватное поведение или возбуждение.

Б. Психотравмируюшее событие служит предметом постоянных переживаний, которые могут принимать одну или несколько из следующих форм.

1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие вспоминания о травме в виде образов, мыслей, ощущений. Примечание: у детей раннего возраста могут быть постоянные игры, сюжетно связанные с пережитой травмой.
2. Повторяющиеся мучительные сновидения, включающие сцены из пережитого события. Примечание: у детей возможны устрашающие сновидения без определенного содержания.
3. Человек действует или чувствует таким образом, как будто заново переживает психотравмирующее событие (в виде оживших переживаний, иллюзий, галлюцинаций или диссоциативных эпизодов по типу «флэшбэка», в том числе в момент пробуждения или при интоксикации). Примечание: у детей возможно повторяющееся разыгрывание эпизодов травмы.
4. Интенсивный психологический дискомфорт при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.
5. Физиологические реакции при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, а также ряд общих проявлений, отсутство вавших до травмы (необходимы не менее трех из следующих симптомов).

1. Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров о травме.
2. Стремление избежать действий, мест, людей, способных напомнить о травме.
3. Невозможность вспомнить важные детали травмы.
4. Выраженное ограничение интересов и стремления участвовать в какой-либо деятельности.
5. Отстраненность, замкнутость.
6. Ослабление аффективных реакций (в том числе неспособность испытывать любовные чувства).
7. Ощущение безнадежности (отсутствие каких-либо ожиданий, связанных с карьерой, женитьбой, детьми или продолжительностью предстоящей жизни).

Г. Постоянные признаки повышенной возбудимости (отсутствовавшие до травмы), которые проявляются не менее чем двумя симптомами из следующих.

1. Трудности засыпания или поддержания сна.
2. Раздражительность или вспышки ярости.
3. Нарушение концентрации внимания.
4. Повышенная настороженность.
5. Усиленный стартл-рефлекс.

Д. Продолжительность симптомов, указанных в критериях Б, В, Г, не менее одного месяца.

Е. Расстройство причиняет клинически выраженный дискомфорт или нарушает жизнедеятельность больного в социальной, профессиональной или иных важных сферах.

Расстройство квалифицируется как острое, если продолжительность симптомов не превышает трех месяцев; хроническое - при сохранении симптомов более трех месяцев; отставленное - если симптомы проявляются не ранее чем через шесть месяцев после психотравмирующего события.

Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства необходимо выявить не менее трех из перечисленных симптомов. Из симптомов повышенной активации (инсомния, раздражительность, повышенная возбудимость, усиленный стартл-рефлекс) должны присутствовать по крайней мере два. Диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится только в том случае, если отмеченные симптомы сохраняются не менее месяца. До достижения месяца диагностируют острое стрессовое расстройство. В DSM-IV выделены три типа посттравматического стрессового расстройства с различным течением. Острое ПТСР продолжается менее трех месяцев, хроническое ПТСР длится дольше. Отставленное ПТСР диагностируют в том случае, когда его симптомы становятся очевидными спустя шесть и более месяцев от момента травмы.

Поскольку тяжелая травма может вызывать целый комплекс биологических и поведенческих реакций, у больного, пережившего ее, могут возникать другие соматические, неврологические или психические расстройства. Неврологические расстройства особенно вероятны в том случае, когда травма подразумевала не только психологическое, но и физическое воздействие. У больного, перенесшего травму, часто развиваются аффективные расстройства (в том числе дистимия или большая депрессия), другие тревожные расстройства (генерализованное тревожное или паническое расстройства), наркомании. Исследования отмечают связь некоторых психических проявлений посттравматических синдромов с преморбидным статусом. Например, посттравматические симптомы чаще возникают у лиц с преморбидными тревожными или аффективными проявлениями, чем у лиц, бывших психически здоровыми. Таким образом, анализ преморбидного психического статуса важен для понимания симптомов, развивающихся после психотравмирующего события.

Дифференциальный диагноз

При диагностике посттравматического стрессового расстройства следует проявлять осторожность - прежде всего необходимо исключить другие синдромы, которые могут появиться после травмы. Особенно важно распознавать поддающиеся лечению неврологические или соматические заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие посправматических симптомов. Например, черепно-мозговая травма, наркомания или абстинентный синдром могут быть причиной симптомов, проявивших сразу после травмы или спустя несколько недель. Выявление неврологических или соматических расстройств требует подробного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования, а иногда и нейропсихологического исследования. При классическом неосложненном посттравматическом стрессовом расстройстве сознание и ориентировка больного не страдают. Если при нейропсихологическом исследовании выявляется когнитивный дефект, отсутствовавший до травмы, следует исключить органическое поражение головного мозга.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Важное значение в диагностике посттравматического стрессового расстройства имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два эти состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, посттравматическое стрессовое расстройство следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

Вопросы, рассматриваемые в главе:

Диагностические критерии ПТСР Формы ПТСР Сотравматизация Направления реабилитации ПТСР Этапы профессиональной помощи Методы самопомощи

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) -

это специфическая клиническая форма нарушения про­цесса посттравматической стрессовой адаптации. Крите­рии диагностики ПТСР содержатся в международном диагностическом стандарте МКБ-10 - Международном классификаторе болезней, принятом в странах Европы и в России. ПТСР отнесено к группе расстройств, связанных с нарушением адаптации и реакции на сильный стресс.

ПТСР возникает в результате воздействия на человека травматических событий, связанных с гибелью, серьез­ными ранениями людей, возможной угрозой гибели или ранений. При этом человек, переживший подобную трав­матическую ситуацию, может быть как жертвой происхо­дящего, так и свидетелем страданий других лиц. В любом случае, в момент пребывания в травматической ситуации он должен испытать интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Особенностью этого расстройства является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным, а также проявляться внезапно на фоне об­щего благополучия.

Распространенность. Изучение ПТСР началось с кли­нических наблюдений и анализа последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий стихийных и антропогенных катастроф. Было выявлено, что последствия войн и катас­троф не исчерпываются видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия - психическая травма, которая может принять форму патологического синдрома, назы­ваемого посттравматическим стрессовым расстройством.

Показатели распространенности ПТСР у лиц, пережив­ших экстремальные ситуации, согласно данным литера­туры, колеблются от 10% (у свидетелей события) до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматически­ми повреждениями). Эти цифры зависят от многих обсто­ятельств, в частности, от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидете­ли, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагнос­тической позиции исследователя и метода исследования.

Рассмотрим обобщенные данные, имеющиеся в ли­тературе.

По данным исследований, проведенных в США, среди ветеранов вьетнамской войны, распространенность ПТСР составила 30%. У лиц, переживших нацистские концент­рационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматри­ваются как ПТСР, наблюдались в 85-100% случаев.

В отечественной литературе показатель распростра­ненности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс соста­вил 50 - 80%. В популяции расстройства у женщин встречаются более чем в два раза чаще (1,2%), чем у муж­чин (0,5%).

Посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, однако, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще встречается у лиц молодого возраста.

Распространенность ПТСР в популяции зависит от ча­стоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режи­мов или географических регионов, в которых особенно часто происходят природные или иные катастрофы.

Результаты эпидемиологических исследований показы­вают, что подверженность ПТСР коррелирует с определен­ными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо при­сутствуют изначально. К числу таких нарушений относят­ся: невроз тревоги, депрессия, склонность к суицидальным мыслям или попыткам, медикаментозная, алкогольная или наркозависимость, психосоматические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы. У 50-100% па­циентов с ПТСР имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у страдающих ПТСР особую проблему пред­ставляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Интенсивность психотравмирующей ситуации являет­ся фактором риска возникновения ПТСР. Другими фак­торами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматичес­кому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

Большое значение придается личностной уязвимости, способности индивидуума к совладанию с событием, ко­торое расценивается как жизненная катастрофа.

Краткий исторический очерк. Расстройства, развиваю­щиеся в результате пережитой катастрофы, описывались и диагностировались уже давно. В 1888 г. X. Оппенгейм ввел в практику широко известный диагноз «травма­тический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР. Э. Крепелин (1916), ха­рактеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться по­стоянные, усиливающиеся с течением времени рас­стройства.

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов (Краснянский, 1993). Так, важные исследования появились в связи с Пер­вой мировой войной (1914-1918).

После Первой мировой войны американские исследо­ватели выделили две основные гипотезы психических расстройств. Первую из них можно назвать «снарядным шоком». Так, предполагалось, что нарушения у солдат вызваны действием повышенного давления во время «длительных артиллерийских дуэлей». Вторая гипотеза базировалась на представлениях о возникновении «воен­ного» и «травматического» невроза. Здесь фигурировали две точки зрения. Сторонники первой их них считали, что психопатологические синдромы возникают только у тех, кто к этому предрасположен, имеет личностные дефек­ты. Война рассматривалась как фактор, провоцирующий развитие психического заболевания у исходно «неполно­ценной» личности (Фиглей, 1978; Гудвин, 1987). Вторая точка зрения в качестве главного фактора развития пос­левоенных неврозов ставила не органическую неполноцен­ность головного мозга, а непосредственную психическую травматизацию во время войны («Психоанализ и военный невроз»). Причина травмы усматривалась в моментах не­ожиданности и страха, присутствующих на войне.

По итогам Второй мировой войны можно выделить не­сколько обобщающих концепций и сложившихся на дан­ную проблематику взглядов.

«Модель болезни» основана на наличии довоенного внутриличностного конфликта, который активизируется переживаниями войны и приводит к «травматическому неврозу» (Кардинер А.).

Согласно «модели выносливости» считается, что у че­ловека, участвующего в военных действиях, есть некий предел способности переносить эти военные действия. После этого следует психологическая декомпенсация, то есть невроз становится нормой и имеет название «боевого истощения» (Камерон, 1963).

«Модели окружающей среды» выделяли различные внешние факторы, влияющие на возникновение ПТСР: физическое истощение, оторванность от семьи и близких, недостаток сна, тяжелый климат и т.д. Считалось, что их комбинация и вызывает психологические нарушения (Уенстейн, 1947; Хансон, 1949; Эппел, 1966).

«Модель экспериментального невроза» аналогична те­ории И.П. Павлова по созданию искусственного внутрен­него конфликта, приводящего к «сбивке» («сшибке») нервных процессов. В этой модели желание выжить всту­пает в противоречие с желанием выполнить свой долг {Вильсон, 1960).

После Второй мировой войны (1939-1945 гг.) над проблемой активно работали советские психиатры - В.Е. Галенко (1946 г.), Э.М. Залкинд (1946-47 гг.), М.В. Со­ловьева (1946 г.) и др. Интерес к проблеме возник в отече­ственной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелы­ми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 1970-х годов был накоплен значительный мате­риал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаружива­лась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что дан­ный симптомокомплекс не соответствовал ни одной из об­щепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельной еди­ницы, назвав данный синдром «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горо-вицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций пси­хических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а затем - для МКБ-10.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (птср)

Критерий А. Человек когда-либо пережил травматичес­кое событие, причем в отношении этого события обязатель­но должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

Человек был участником, свидетелем, либо еще ка­ким-либо образом оказался причастен к событию (собы­тиям), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений и/или угрозу физической целостности других людей (либо своей собственной).

В травматической ситуации человек испытал интен­сивный страх, беспомощность или ужас.

Критерий В. Травматическое событие постоянно пере­живается одним (или более) из следующих способов, при­чем для постановки диагноза ПТСР достаточно наличия одного из этих симптомов:

Непроизвольные навязчивые воспоминания - вы­зывающее тяжелые эмоциональные переживания повто­ряющееся и навязчивое воспроизведение в памяти как самого события, так и связанных с ним образов, мыслей и ощущений.

Постоянно повторяющиеся кошмары и сны о собы­тии, при пробуждении вызывающие интенсивные негатив­ные переживания.

Признаки диссоциативных состояний, проявляю­щиеся в том, что после травмы человек периодически со­вершает такие действия или испытывает такие ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь. К ним относятся следующие (включая те, которые появ­ляются в состоянии алкогольной или наркотической ин­токсикации или в просоночном состоянии):

ощущения «оживания» прошлого в виде иллюзий и галлюцинаций;

«флэшбэк-эффекты», появляющиеся в полной по­тере связи с реальностью и возникновении полно­го ощущения «перенесения» в травматическую ситуацию. «Флэшбэк-эффекты» проявляются в по­ведении, неадекватном текущей ситуации, но соот­ветствующем ситуации травматизации.

Драматические навязчивые воспоминания и интен­сивные тяжелые переживания, которые были спрово­цированы какой-либо ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их (го­довщины, фильмы, песни, разговоры и т.п.).

Непроизвольное повышение психофизиологичес­кой реактивности в ситуациях, которые символизируют различные аспекты травматического события или связа­ны с ним ассоциативно (похожая местность, звуки, запа­хи, тип лица человека и т.п.).

Критерий С. Не наблюдавшееся до травмы постоян­ное стремление к избеганию и избегание любых факто­ров, связанных с травмой (для постановки диагноза ПТСР необходимо наличие минимум трех из этих симп­томов):

Наличие усилий по избеганию любых мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

Наличие усилий по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

Неспособность вспомнить о важных аспектах трав­матической ситуации.

Сниженный интерес к жизни, потеря интереса к зна­чимым до травмы занятиям.

Чувство отстраненности или отделейности от ос­тальных людей.

Сниженная выраженность положительного аффек­та («numbing» - блокада положительных эмоциональных реакций, эмоциональное оцепенение, «бесчувственность», например, неспособность испытывать эмоционально на­сыщенное чувство любви, проявляющаяся по отношению к самым близким людям).

Чувство отсутствия перспективы в будущем (напри­мер, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей, долгой жизни, ожидание скорой смерти, конца све­та, глобальной катастрофы).

Критерий D . Постоянные симптомы повышенной пси­хофизиологической возбудимости, не наблюдавшиеся до травмы (для постановки диагноза ПТСР необходимо на­личие минимум двух симптомов).

Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения) - связаны с возможными кошмарами (из­бегание сна, «страшно заснуть») и/или с повышенной тревожностью и эмоциональным дистрессом, сопровож­дающими навязчивые размышления и воспоминания о травме.

Повышенная, с трудом контролируемая раздражи­тельность или вспышки гнева.

Затруднения с сосредоточением внимания - в не­которые моменты человек может сконцентрироваться, но малейшее внешнее воздействие или изменение внутрен­него состояния резко выбивают его из колеи.

Повышенный уровень настороженности, состояние «гипербдительности», то есть постоянного ожидания чего-либо плохого.

Гипертрофированная, преувеличенная реакция ис­пуга на внезапные раздражители - например, на любой резкий внезапный звук (выхлоп, выстрел, стук и т.п.) или на ощущение внезапного движения на периферии поля зрения, или на неожиданное прикосновение.

Критерий Е. Длительность протекания расстройства (одновременное проявление необходимого по критериям В, С и D количества симптомов) - более чем 1 месяц.

Критерий F . Расстройство вызывает клинически значи­мое тяжелое эмоциональное состояние или выраженные на­рушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В зависимости от времени возникновения, длительно­сти течения выделяются следующие диагностические фор­мы посттравматического стрессового расстройства:

Острое расстройство: первичная манифестация симп­томов в течение первых 6-ти месяцев после травмы (но не ранее 1 месяца после события). При этом длительность сочетанного проявления всех симптомов ПТСР - менее 6 месяцев.

Хроническое расстройство: продолжительность про­явления симптомов - свыше 6 месяцев.

Отсроченное расстройство: комплекс симптомов впервые появляется не ранее, чем через 6 месяцев после стрессовой ситуации.

Рассмотрим теперь первичные симптомы посттравма­тического стрессового расстройства более подробно.

Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. В классификации психических и поведенчес­ких расстройств, составленной Всемирной организацией здравоохранения, в симптоматическом комплексе пост­травматического стрессового расстройства выделяют три группы симптомов:

1. Группа симптомов повторного переживания (или симптомы «вторжения»).

2. Группа симптомов избегания.

3. Группа симптомов физиологической гиперактивации (повышенной возбудимости).

Группа симптомов повторного переживания. Флэшбэки. Прошлое «не отпускает» человека: навязчиво и неотступ­но напоминает о том, «что было».

В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том событии: какое-то зрелище, за­пах, звук - как будто извлекают из глубин памяти карти­ны и образы травматических событий. Сознание - как бы раздваивается: человек одновременно и в мирной об­становке, и там, где происходили события. Происходит ощущение эмоциональной зависимости, сужение созна­ния, ощущение «там и здесь». Эти неожиданные, «непро­шеные» воспоминания могут длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов. И, как следствие, человек снова испытывает сильнейший стресс. Пережив­шие военные действия рассказывают, что бывает доста­точно услышать, например, звук пролетающего вертолета, услышать скрежет, похожий на скрежет танка, почувство­вать определенный запах, увидеть похожий силуэт, что­бы травмировавшие образы и представления вновь охватили сознание, чтобы человек вновь «вернулся» и вновь пережил «как наяву» наиболее травмировавшую его ситуацию. Возникает реакция повышенного испуга на неожиданный или громкий звук. При малейшей неожи­данности человек делает стремительные движения, он может броситься на землю, если услышит звук низко про­летающего вертолета, он резко оборачивается и прини­мает боевую позу, если почувствует со спины чье-то приближение. Такого рода явления называются «флэш-бэками», они вызывают выраженный дистресс, физиоло­гические реакции на какие-либо стимулы, ассоциирую­щиеся с травмой.

«Непрошеные» воспоминания приходят и во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, вос­производят травматическую ситуацию, и с такой же пуга­ющей точностью человек во сне переживает собственные реакции на эту ситуацию. Он просыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющимся сердцем, с напряженны­ми мышцами, чувствуя себя совершенно разбитым. У че­ловека возникают проблемы со сном, ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха, иногда нарушения сна выглядят как постоянное раннее пробуждение, вслед­ствие чего возникают усталость и апатия.

Повторяющиеся и насильно прорывающиеся, внедряю­щиеся в сознание воспоминания о событии, включая обра­зы, мысли, представления. Впечатления, полученные во время чрезвычайного события, могут быть столь силь­ными, что их переживание будет продолжаться очень долго: часто бывают вспышки воспоминаний, когда по­вторяются чувства, которые человек испытывал во вре­мя или после события. Человек внезапно может начать чувствовать себя так, как если бы событие вновь проис­ходило с ним. Повторяющиеся переживания могут быть очень тяжелыми и пугающими, но они в этой ситуации совершенно нормальны.

Человеку трудно приказать себе не думать о чем-либо, даже если это никаким образом для него не значимо. А уж если в ситуацию вовлечены близкие и родные и, тем бо­лее, ситуация травматическая, человек не в состоянии пе­рестать думать о произошедшем.

Можно вспомнить те дни, когда произошло землетрясение в Армении. Как долго пережитое не «отпускало» выживших! Дети в своих играх снова и снова проигрывали случившуюся с ними и их родными трагедию: разбирали завалы, откапыва­ли друг друга, хоронили и прощались.

Повторяющиеся кошмарные сны о событии. Сны разви­ваются по двум сценариям.

1. Пострадавшему снятся кошмарные сновидения, в которых он вновь и вновь переживает произошедшее, но во сне он может видеть некий волшебный выход из ситуации.

Например, девочка, выжившая при землетрясении в Бол­гарии, но при этом потерявшая всех своих близких, видела каждую ночь один и тот же сон: сотрясается земля, поднима­ется пол и оттуда выходит дева Мария, которая затем выво­дит на крышу родного дома всю их многочисленную семью, тем самым спасая их от гибели.

2. Человек, переживший психотравмирующее событие, каждый день видит все новые и новые «фильмы ужасов», в которых его преследуют маньяки, он попадает в транспортные аварии, падает с высотных зданий, не может выбраться из подземелья и т.д.

Действия или чувства, соответствующие переживани­ям во время травмы (иллюзии, галлюцинации, «вспышки вос­поминаний»).

В один из приездов в Москву зарубежная делегация обеда­ла в ресторане. Над городом проходил грозовой фронт. Ог­ромные окна ресторана были раскрыты. От удара молнии они мелко задребезжали. У части обедавших людей возникло пе­реживание, соответствующее тому, которое было в момент настоящего землетрясения, и они, вскочив с мест, бросились к окнам, выпрыгивая через подоконники на улицу, благо, что ресторан находился на первом этаже здания. Остальные чле­ны делегации, глядя на действия первых и поддаваясь меха­низму эмоционального заражения, повторили их действия: они так же прыгали в окна, передавали детей из рук в руки - «спасали» себя и своих детей. Позже они объясняли, что ярко и глубоко пережили эмоции, соответствующие тем, что были у них при землетрясении.

Спазмы в желудке, головные боли. Головные боли, спаз­мы в желудке - частые попутчики людей, переживших психотравмирующее событие. Работая с пострадавшими и родственниками пострадавших при ликвидации чрезвы­чайных ситуаций, психологи часто слышат жалобы на эти симптомы. Спазмы в желудке часто возникают при появ­ляющихся у пострадавших страхах.

Группа симптомов избегания. Еще одна группа симпто­мов проявляется в том, что травматический опыт вытесня­ется. Человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в ситуации, которые могли бы напомнить, вызвать эти воспоминания, пытает­ся делать все так, чтобы не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминаю­щих о травме, становится неспособен вспомнить важные эпизоды травмы, то, что с ним происходило.

Выражено снижение интереса к тому, что раньше зани­мало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство отстраненности и отчуж­денности от других, ощущение одиночества.

Становится трудно устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими людьми. Многие перенесшие сильный стресс жалуются, что после пережитого им стало намного труднее испытывать чувства любви и радости (эмоциональная притупленность). Реже возникают или вообще исчезают периоды творческого подъема. Возника­ет депрессия, человек начинает чувствовать себя никчем­ным и отвергнутым, у него развивается неуверенность в себе, появляется реальное отчуждение от близких - «им меня не понять». В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых беспросветных глубин отчая­ния, человек утрачивает смысл существования. Возника­ет сильнейшая апатия, появляется чувство вины.

Человек престает планировать свое будущее. Очень час­то появляется чувство вины: «Я виноват в том, что я что-то не сделал: не спас, не помог, не предугадал...», возникают самоуничижительные мысли и поведение, вплоть до суи­цидальных. Часто возрастает агрессивность. Возникает стремление решать все жизненные коллизии с помощью силового давления. При этом не обязательно применяет­ся грубая физическая сила, это может быть и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гнева, возни­кающие под влиянием алкогольного опьянения, маломо-тивированы и чаще всего превращаются в приступы яростного гнева.

Избегание мыслей, воспоминаний о пережитом, стремле­ние не попадать в те ситуации, которые бы могли напомнить, вызвать эти воспоминания. Человек боится повторения чрезвычайно сильных, разрушительных эмоций. Нередко возникает агрессия, если кто-то пытается каким-либо спо­собом проникнуть в воспоминания пострадавшего.

В обычной жизни пострадавший может казаться впол­не благополучным человеком, но любой стимул (соот­ветствующий звук, запах, похожая ситуация, тень, мелькнувшая за плечом - может быть что угодно), воз­вращающий человека в критическую ситуацию, вызыва­ет мгновенное оживление переживаний у пострадавшего. На защиту от этих переживаний пострадавшему требует­ся все больше и больше усилий. Вся психическая энер­гия человека уходит на это.

Нарушение памяти, концентрации внимания. Неспособ­ность вспомнить важные эпизоды травмы, мест, людей.

Женщина, пережившая много лет назад гибель мужа, не могла припомнить, что несколько дней назад она была на встрече выпускников школы и с радостью увидела однокласс­ников, была, несомненно, счастлива в те минуты, но спустя всего три дня забыла про это. Ей уже снова казалось, что она окружена только одиночеством и серыми буднями, в которых нет ни радости, ни счастливых минут, ни друзей, ни любимого.

Из психотерапевтической практики известны случаи, ког­да человек «не может» вспомнить, как потом выясняется, наи­более травматичные моменты ситуации, которые всплывают в сознании лишь после направленного психотерапевтическо­го вторжения.

Отстраненность, отдаленность от окружающего мира, отчуждение от других людей, ощущение одиночества («им меня не понять», «они этого не пережили»). Утрата способ­ности устанавливать близкие отношения с окружающими людьми.

Павел принимал участие в боевых действиях в Чечне. Вер­нувшись домой, он никак не мог определиться с работой - школу окончил слабо, а сразу после школы ушел служить. К моменту его возвращения дома все изменилось: не хватало денег, отец пил, мать сильно сдала. Павел говорил: «Мне ка­жется, я зря спешил вернуться домой. Я понимаю, что нико­му не нужен. Но и мне никто из близких не интересен. Мне не о чем с ним говорить. Меня не тянет к друзьям. Их интере­сы перестали быть моими. Мне все кажется ненастоящим. Меня все меньше и меньше тянет выходить из дома, пустота вокруг меня приобретает живые очертания, наполненные зву­ками, голосами. Я никому не хочу рассказывать о моей служ­бе, даже домашним. Меня все равно никому не понять!»

Труднее испытывать чувства любви, радости (эмоцио­нальная притупленность), исчезают чувства творческого подъема.

От военнослужащих, прошедших горячие точки, мож­но услышать фразу: «Я стал другим, я это чувствую. Но ничего не могу с собой поделать. Я не знаю, как сказать жене, что я ее люблю. Мне иногда кажется, что я и лю­бить-то разучился. Я разучился жалеть. Мне трудно как выражать самому, так и принимать любые проявления неж­ности, даже если это связано с моими детьми».

Стрессы и напряжения, возникающие в обычной жиз­ни, могут становиться непереносимыми для тех, кто про­шел травматический инцидент. Они стараются избегать близких контактов с родными, друзьями и коллегами, что зачастую ведет к добавлению личных проблем. Трудности во взаимоотношениях со временем усиливаются наряду с нарастанием ощущения, что «никто не может понять, че­рез что я прошел».

Такое ложное представление является главным пре­пятствием для просьбы о помощи и поддержке. А между тем, часто именно окружающие могут стать главным ис­точником восстановления комфортного состояния во вре­мя кризиса.

Изменение представлений о мире, чувство укороченности будущего.

Результаты, полученные на материале изучения (Тарабрина, 2001) ветеранов войны в Афганистане и ликвидато­ров аварии на ЧАЭС, показали, что ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, диском­форта, разочарования, однако сохраняют надежды и спо­собность представлять и планировать свое будущее.

При исследовании ПТСР ликвидаторов аварии на ЧАЭС, были отмечены некоторые особенности: независи­мо от степени травматизации, травматическая ситуация пролонгирована в будущее, так как связана с угрозой здо­ровью или жизни, что вызывает сильную эмоциональную реакцию: чувства безнадежности, одиночества, непрохо­дящее ощущение несчастья.

Травматическое событие меняет взгляд на важные мо­менты в жизни человека. Надежды на лучшее будущее могут быть утрачены или изменены вследствие глубокого разочарования.

Под воздействием травматической ситуации человек испытывает ужас, порожденный окружающим миром и собственной беспомощностью в нем - существовавшие ранее убеждения разрушаются, приводя личность в состо­яние дезинтеграции.

Американский психолог Дж. Ялом предложил рассмат­ривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бес­смысленности. В травматической ситуации эти темы выс­тупают не абстрактно, не как метафоры, а являются абсолютно реальными объектами переживания. Так, ста­новясь свидетелем смерти других людей, человек оказы­вается перед лицом своей возможной смерти. Об этом феномене мы подробнее будем говорить в главе 10.

В обычной жизни у нас есть психологические защи­ты, позволяющие существовать бок о бок с мыслью, что в один прекрасный момент для нас все будет кончено, которые, по мнению Дж. Ял ома могут выступать в виде базовых иллюзий.

Иллюзия собственного бессмертия заключается в следующем: «Я знаю, что все люди рано или поздно дол­жны умереть, но когда дело дойдет до меня - я уж как-нибудь выкручусь. К тому времени, может быть, изобретут эликсир бессмертия». Иными словами: «Все, только не я».

Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит человека лицом к лицу с реальностью. Впервые че­ловек вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение способно кардинально по­менять образ мира, который из уютного и защищенного превращается в мир роковых случайностей, продуваемый всеми ветрами.

Иллюзия справедливости гласит: «каждый получа­ет по заслугам». Один из ее вариантов: «Если я буду де­лать добро людям, то оно вернется ко мне». Попадание в травматическую ситуацию сразу же показывает со всей очевидностью неправильность, нереальность иллюзии о справедливости устройства мира. Герой романа Льва Тол­стого во время боя думал: «Как же меня могут убить, ведь меня так все любят?!»

Иллюзия простоты устройства мира гласит: мир очень прост, в нем есть только белое и черное, добро и зло, наши и не наши, жертвы и агрессоры. Полутона и диалек­тика восприятия здесь отсутствуют. Весь мир как бы поде­лен на две противоположные части. Чем более зрелой становится личность, тем больше она начинает соглашать­ся с фразой, которую часто можно услышать от много по­видавших людей: «В жизни все очень сложно, чем больше живу, тем меньше понимаю».

Разрушение базовых иллюзий - момент, болезненный для любого человека. И очень важно, что последует за этим. Если человек сможет выйти из мира, хотя удобных, но все же иллюзий, в мир опасный, но все же реальный, значит, он повзрослел, как личность. Если же он не смог преодо­леть этот барьер, то, как правило, или делает вывод, что мир ужасен (а он не хорош и не плох, а такой, каков есть), или же строит другие иллюзии.

Преодоление базовой иллюзии могло бы выступить в таком варианте: «Все, что мы делаем, мы делаем, преж­де всего, для себя. И даже если это может показаться бес­смысленным, мы должны делать это, просто чтобы оставаться людьми».

Человек становится старше, иным, не таким как «до...». Может появляться чувство опустошенности будущего: в чем смысл дальнейшей жизни? Жизни, в которой все уже было, а сегодня только пустота и разочарование. Представ­ления прошлого часто идеализируются. Появляются мыс­ли: «Как-то раньше все было по-другому - и люди другие, и вся моя жизнь была гораздо содержательнее, ярче, а сей­час все плохие и все не так».

Чувство вины. У человека, пережившего травматичес­кое событие, вместо чувства облегчения оттого, что он спасся, часто возникает чувство вины. У него могут воз­никнуть сомнения, мог ли он сделать больше, чтобы по­мочь близким. Он может постоянно спрашивать себя, чем он заслужил то, что выжил, почему другие люди не были столь удачливы.

На очередной встрече офицеров, воевавших в Афганиста­не, один из них рассказал про сослуживца, покончившего жизнь самоубийством. Тот оставил прощальное письмо, в ко­тором писал, что все эти годы он винил себя в гибели друга, которого не смог уберечь во время одной из проводившихся операций. Именно ему пришлось сопровождать гроб на ро­дину к матери друга, и жить впоследствии на одной улице с ней. Он предлагал свою помощь семье погибшего, но ее не приняли. Жить с этим грузом он не смог. Офицеры, обсуж­давшие это скорбное известие, говорили, что вины Андрея в смерти друга не было, просто он честно выполнял поставлен­ную командованием задачу.

Группа симптомов физиологической гиперактивации. Проявляется в трудностях засыпания (бессоннице), повы­шенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, вспышках гнева и взрывных реакциях, немо­тивированной сверхбдительности и повышенной готовно­сти к «реакции бегства».

Сверхбдительность выражается в том, что человек при­стально смотрит вокруг, словно ему угрожает опасность. Однако опасность здесь не столько внешняя, сколько внут­ренняя, она не позволяет расслабиться, отдохнуть.

Молодой человек, принимавший участие в боевых дей­ствиях в Чечне, так описывал свой сон: «Мне снятся кошма­ры, я мечусь во сне, скриплю зубами, кричу - все еще воюю. Моя мать говорит мне, что моя поза во сне тоже воинствен­ная: я сплю лежа на животе, правая рука у меня лежит под подушкой, левая - поверх нее (во время боевых действий под подушку на ночь я убирал пистолет). Ноги мои напря­жены, часто правая нога касается пола. Я просыпаюсь не отдохнувшим за ночь».

Преувеличенное реагирование: при малейшем раздраже­нии, стуке, шуме человек громко кричит, бросается бежать и т.д. Были случаи, когда при остаточных, более слабых толчках землетрясения люди бросались из окон, разбива­лись насмерть, хотя эти толчки не были опасны.

Повышается раздражительность, нетерпимость в обычных бытовых вопросах, часто возникает неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, со­провождаемая угрозами, иногда не только на словах. Совсем незначительное событие может вызвать интенсивное чув­ство злости. Возникает ощущение, что человек не похож на самого себя. Родные, друзья и коллеги могут замечать некоторые перемены в характере человека. Более посто­янный гнев человек может переживать по поводу не­справедливости и бессмысленности происшедшего или против тех, кто, как ему кажется, был причиной того, что случилось.

Возрастает агрессивность. Возрастает стремление ре­шать все жизненные проблемы с помощью силового давления. Применяется и грубая физическая сила, и речевая агрессив­ность. Возникают вспышки гнева.

Один из участников боевых действий в Афганистане рас­сказывал психологу следующее: «Я боюсь за себя и за свою семью. Вспышки агрессии, случающиеся со мной, пугают уже и меня самого... Я стал более непримиримым, категоричным в суждениях, мне трудно что-то кому-то объяснять. В семье меня все должны понимать с первого слова. Хотя, конечно, я не по­дарок. В дневное время со мной все нормально, но на ночь я прошу закрываться жену с детьми в отдельной комнате - я перестаю себя контролировать».

Повышается употребление алкоголя. Чем больше про­исходит обесценивание идей, за которые воевали участ­ники боевых действий, принижение значимости событий тех боев, обвинение в грехах, которые они не соверша­ли, возложение ответственности за действия правитель­ства, тем чаще у них возникают проблемы с алкоголем, наркотиками.

Отношения в семье. Очевидно, что состояние человека с симптомами ПТСР не может не сказываться на окружа­ющих его близких людях. Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на межлично­стное взаимодействие, функционирование семьи в целом. Выше мы рассмотрели, что у страдающего ПТСР наблю­дается избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее. Та­кая стратегия поведения, по мнению Е.О. Лазебной (2003), искажает информационную и эмоциональную картину мира, приводит к ограничению доступа новой информа­ции, способной спровоцировать интенсивные эмоции, в том числе и положительные.

Сниженный уровень положительных эмоций, их «вы­горание», «блокада» становится для тех, кто страдает ПТСР, неотъемлемой частью повседневного бытия (там же, 2003). В результате резко снижается уровень активно­сти и пропадает желание вообще заниматься какими-либо делами, даже такими, которые раньше, до травмы, достав­ляли большое удовольствие. Как следствие этих процес­сов сужается круг общения в целом, возникает ощущение собственной отделенности, отстраненности от окружаю­щих близких людей, что влияет на взаимоотношения и ча­сто приводит к супружеским конфликтам, разводам.

У членов семьи появляется необходимость адаптации к ситуации, в которой они находятся и не знают, что де­лать. Адаптация членов семьи может выражаться в фено­мене сотравматизации.

Сотравматизация - это перенос на себя симптомов пси­хотравмы, полученной пострадавшим, с аналогичными дан­ной психотравме переживаниями и дестабилизацией в результате этого, психологического и соматического здоро­вья сотравмированного члена семьи (Кучер, 2004).

Перенапряжение нервной системы в результате посто­янной близости травмированного человека у членов семьи проявляется через ощущения внутреннего утомления, мо­ральной усталости, а при появлении нервно-психической неустойчивости повышается нервозность, становится из­менчивым настроение, возможно появление психосома­тических реакций.

Симптомы сотравматизации могут повторять симпто­матику ПТСР в менее выраженной степени, их можно раз­делить на три группы:

симптомы повторного переживания, включающие негативные сновидения, повторяющиеся игры (у детей), сильный дистресс, воспоминания об услышанных эпизо­дах и навязчивые мысли о них;

симптомы избегания, включающие чувство отчуж­дения, обеднение эмоций;

симптомы повышенной возбудимости, проявляю­щиеся в нарушениях сна, раздражительности, затрудне­нии концентрации внимания, тревожности, вспышках гнева.

Безусловно, психическая травма способна оставить не­изгладимый отпечаток в душе человека и привести к пато­логической трансформации всей его личности. Однако существуют методы профессиональной помощи и само­помощи в подобных ситуациях.

Основные направления реабилитации птср

Существует много направлений и методов, которые эффективно использовались и используются для коррек­ции ПТСР. а.л. Пушкарев, ва. Доморацкий, Е.Р Гордее-ва (2000) выделяют четыре направления методов:

1. Образовательное направление. Данное направление включает в себя информационную поддержку, обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями фи­зиологии и психологии. Например, только простое знаком­ство с диагностической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность осуществлять контроль за своим со­стоянием, выбирать средства и методы, которыми можно добиться выздоровления.

Холистическое направление. Вторая группа методов располагается в области целостного отношения к здоро­вью. Специалисты по формированию здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмо­ра вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого. Врач, который обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования че­ловека, часто обнаруживает и активирует такие способнос­ти к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Здоровый образ жизни - с достаточной фи­зической активностью, правильным питанием, отсутстви­ем злоупотребления алкоголем, отказом от наркотиков, избеганием употребления возбуждающих питательных веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям нашей жизни - создает основу для восстановления после тяжелых травматических событий, а также способствует продлению активной и сча­стливой жизни (Пушкарев, Доморацкий, Гордеева, 2000).

Социальное направление. Методы, направленные на формирование и увеличение социальной поддержки и соци­альной интеграции. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, а также формирование общественных организаций, оказывающих поддержку людям с ПТСР. Очень важна точная оценка социальных навыков, трени­ровка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений. К этой категории относятся и формы органи­зации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления.

Терапевтическое направление (фармакотерапия, пси­хотерапия) включает в себя собственно психотерапию, направленную на проработку травматического опыта, ра­боту с горем, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов.

Из методов самопомощи опишем несколько общих приемов, ведущих к ослаблению нежелательных реакций.

Стресс влияет на весь организм в целом, поэтому можно существенно снизить его отрицательные послед­ствия, если уделять здоровью больше времени, чем прежде.

Необходимо соблюдать режим труда и отдыха, пра­вильно питаться, заниматься спортом.

Необходимо заботиться об эмоциональном комфор­те и отводить больше времени на те дела, которые особен­но приятны. Неприятности могут усилить симптомы ПТСР.

Не следует избегать общения. Нужно чаще находить­ся среди людей, быть полезным другим. Активная соци­альная жизнь поможет ощутить душевный комфорт.

Не следует ожидать, что воспоминания уйдут сами по себе. Чувства останутся и будут беспокоить в течение длительного времени. Вот почему крайне важно иметь воз­можность поговорить по душам.

Если проявления посттравматического стрессового рас­стройства вы видите у близкого человека, коллеги, друга, то в этой ситуации можно помочь ему, соблюдая следую­щие правила:

Постарайтесь создавать условия для «задушевного» разговора. Это необходимо для того, чтобы дать негатив­ным чувствам и переживаниям выйти наружу. Иногда мы боимся говорить с человеком о травмирующих событиях, которые произошли в его жизни, нам кажется, что это за­тронет его чувства, разбередит душевные раны, в то время как сам человек часто имеет желание выговориться, «из­лить душу». Однако ни в коем случае нельзя давить на че­ловека, если он не хочет говорить.

Будьте готовы к сильным эмоциональным реакци­ям человека, если вам удалось завести «задушевный раз­говор». Помните, что та «душевная боль» или агрессия, которую человек может «изливать» в вашем присутствии, к вам не имеет отношения. Вы просто помогаете человеку освободиться от нее.

«Не отталкивайте» человека, даже если он «оттал­кивает» вас. Продолжайте оказывать ему поддержку и вы­ражать свою любовь. Принимайте человека таким, какой он есть.

Важно создать вокруг человека спокойную, прини­мающую атмосферу, не создавая при этом особых условий из-за того, что он перенес травму, поскольку многих лю­дей это заставляет чувствовать себя неполноценными, оби­жает их, иначе человек не научится жить в новых условиях, а навсегда останется «жертвой обстоятельств».

Эти меры могут ослабить проявление проблемы, но вряд ли помогут преодолеть посттравматическое стрессовое расстройство, поэтому обращение к специалисту необхо­димо, чтобы преодолеть его целиком.

Этапы профессиональной помощи. Дадим краткую ха­рактеристику этапов профессиональной помощи при ра­боте с симптомами посттравматического стрессового расстройства, то есть расскажем о тех действиях, которые специалист совместно с обратившимся к нему человеком предпринимают при психологической коррекции этой проблемы.

Первым этапом любой психологической консультации является психологическая диагностика. Она может про­ходить в форме тестов, но чаще это просто беседа, в ходе которой специалист уясняет подробности проблемной си­туации обратившегося к нему человека.

Второй этап - это заключение так называемого «пси­хотерапевтического договора». Как правило, этот дого­вор не принимает форму официального юридического документа, это просто некая договоренность между спе­циалистом и клиентом о порядке их совместной работы (с какой проблемой идет работа, как долго она может про­длиться, из каких этапов будет состоять, на какой резуль­тат рассчитана).

Третий этап - начало работы над проблемой. На этом этапе самым важным совместным достижением специа­листа и клиента является создание, расширение и укреп­ление тех психологических ресурсов, которые помогут справиться с травматическим опытом. Для того чтобы справиться с психологической травмой, нужны психоло­гические, душевные силы; подготовка, «выращивание» этих сил определяет успешность дальнейших коррекцион-ных мероприятий.

Четвертый этап - проработка травматического опыта. Эта стадия работы начинается тогда, когда накоплены силы и человек уже готов встретиться с воспоминаниями, переживаниями того события, которое вызвало психоло­гическую проблему. Человек на этом этапе переживает и принимает травмирующую ситуацию. Когда мы употреб­ляем слово «пережить», мы предполагаем, что это событие становится частью личного опыта человека, в то время как посттравматическое стрессовое расстройство предполага­ет, что психологически для человека эта ситуация являет­ся настоящим. Поэтому переживание травматического опыта является неотъемлемым этапом выздоровления.

Психологическая травма, полученная человеком, ста­новится частью личного прошлого. Люди осознают, что дала им эта ситуация, чему она научила - «благодаря этой ситуации я стал сильным», «эта ситуация показала, что у меня есть настоящие друзья» и т.д.

Последним в психологической коррекции посттравма­тического расстройства является этап, который специа­листы называют «экологической проверкой». На этом этапе человек пробует жить с новым опытом. Эта стадия необходима для того, чтобы травматические пережива­ния не вернулись вновь. Ведь зачастую человек привы­кает жить в своей проблеме, привыкают к этому и люди, окружающие его.

в качестве примера можно привести случай из профессио­нальной практики. Женщина обратилась к специалисту с тем, что она никак не может оправиться после аварии, в которую попала. Она боялась вновь садиться за руль, боялась, когда зна­ла, что кто-то из ее близких сейчас находится в дороге, ей по­стоянно снилась эта авария. Семья этой женщины так привыкла к такому ее состоянию, что члены ее семьи постоянно сами го­ворили ей, что не стоит садиться за руль, напоминали о том, что с ней произошло. Это сильно подрывало ее веру в возмож­ность справиться с ситуацией. Лишь после того, как женщина совместно с психологом поговорила с членами семьи, расска­зала о своих переживаниях и объяснила, что ей очень нужна их поддержка, она смогла справиться со своей проблемой.

В этот период человек обсуждает со специалистом из­менения, которые происходят в его жизни в связи с рабо­той над травмой. Таким образом происходит проверка того, насколько человек справился с посттравматическим стрессовым расстройством, проверкой, которую устраи­вает сама жизнь.

Вопросы и задания к главе 9:

Дайте определение травматического стресса. Психическая травма может возникнуть, когда:

а) человек пережил или стал очевидцем события, связанного со смертью или ранением другого человека;

б) событие сопровождалось интенсивными переживаниями страха, ужаса и беспомощности;

в) событие не сопровождалось сильными переживаниями ужаса и страха.

3. К факторам риска возникновения посттравматического стрессового расстройства относятся:

а) сила и длительность травмирующего фактора;

б) недостаточная поддержка близких;

в) злоупотребление алкоголем;

г) наличие в биографии ситуаций, связанных с угрозой здоровью и жизни, как своей, так и близких людей;

д) все ответы правильные.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство может проявиться:

а) в течение 1 часа после события;

б) через 7 дней - первые проявления;

в) через несколько месяцев;

г) через несколько лет.

5. К какой группе симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся следующие характеристики: повторные, навязчивые, негативные воспоминания о событии; связанные с событием сны; переживание нового стресса при событиях, напоминающих или символизирующих пережитую травму; внезапные поступки и чувства, как если бы пережитое событие происходило сейчас:

6. К какой группе симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся следующие характеристики: невозможность вспомнить детали происшедше­го события; чувство отстраненности, отчужденности от других людей; избегание мыслей, чувств и деятельности, связанных с происшедшим событием; потеря доступа к ресурсам прошлого; обеднение чувств; отсутствие ориен­тации на дальнейшее будущее:

а) к группе симптомов избегания;

б) к группе симптомов повторного переживания;

в) к группе симптомов повышенной возбудимости.

7. К какой группе симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся следующие характеристики: повышенная раздражительность, наличие взрывных реакций; любые нарушения сна; трудности концентрации внимания; депрессивные состояния; сверхбдительность, связанная с отсутствием чувства безопасности:

а) к группе симптомов избегания;

б) к группе симптомов повторного переживания;

в) к группе симптомов повышенной возбудимости.

Назовите этапы переживания травматической ситу­ации. Приведите примеры, в которых бы говорилось о каж­дой из фаз переживания.

Как вы понимаете термин «сотравматизация»? Ка­ковы причины сотравматизации? В чем она выражается у членов семьи травмированного?

Профилактика ПТСР. Оказание психологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

Психотравма, приводящая к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) , обычно предполагает переживание угрозы собственной смерти (или травмы) либо присутствие при смерти или повреждении других лиц. Переживая психотравмирующее событие, лица, у которых разовьется посттравматическое стрессовое растройство, должны испытывать интенсивный страх или ужас. Подобные переживания могут быть как у свидетеля, так и у жертвы несчастного случая, преступления, боевого сражения, нападения, кражи детей, стихийного бедствия . Также посттравматическое стрессовое расстройство может развиться у человека, узнавшего, что он болен смертельным заболеванием, или испытывающего систематическое физическое или сексуальное насилие. Существуют исследования о зависимости между тяжестью психологической травмы, которая, в свою очередь, зависит от степени угрозы жизни или здоровью, и вероятностью развития посттравматического стрессового расстройства. Однако из практики нам стало известно, что травмой несущей серьезные последствия для психики и впоследствии здоровью человека может стать и незначительное событие. Также известны случаи когда серьезнейшие опасности проходят без каких либо последствий. Все зависит от индивидуальных особенностей каждой конкретной личности.

Симптомы ПТСР:

• расстройства сна и аппетита,
• нарушения памяти – выпадение части воспоминаний, припоминание того, чего не могло быть,
• нарушение контакта с потребностями – вы не помните, когда последний раз ели, спали, не замечаете травм, холода, грязи,
• чувство напряжения, тревоги, тело не расслабляется даже во сне,
• флэш-бэки (картинки пережитого, помимо воли “вспыхивающие” в сознании),
• раздражительность, непереносимость малейших затруднений, несогласия,
• приступы вины, постоянная прокрутка в голове вариантов, что можно было бы сделать, чтобы спасти погибших,
• приступы злости, острые, трудно контролируемые приступы гнева или отчаяния, неуемное желание мести,
• отупение, апатия, депрессия, стремление забыться, нежелание жить

В особо тяжелых случаях могут иметь место психотические эпизоды, с утратой адекватного восприятия реальности, а также суицидальные попытки. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тремя группами симптомов:

• постоянное переживание психотравмирующего события;
• стремление избежать стимулов, напоминающих о психологической травме;
• повышенная вегетативная активация, в том числе усиленная реакция испуга (стартл-рефлекс).

Внезапные болезненные погружения в прошлое, когда больной вновь и вновь переживает произошедшее так, как будто это случилось только сейчас (так называемые «флэшбэки»), – классическое проявление посттравматического стрессового расстройства. Постоянные переживания могут также выражаться в неприятных воспоминаниях, тяжелых сновидениях, усилении физиологических и психологических реакций на стимулы, так или иначе связанные с психотравмирующими событиями. Другие симптомы посттравматического стрессового расстройства заключаются в попытках избежать мыслей и действий, связанных с травмой, снижении памяти на события, связанные с травмой, притуплении аффекта, ощущении отчуждения или дереализации, ощущении безнадежности.

Посттравматический стресс есть в каждом солдате. Но не у каждого солдата стресс превращается в посттравматитеское расстройство.

Особенности поведения травмированного человека

Для ПТСР характерно обострение инстинкта самосохранения , для которого типично состояние возбуждения с целью поддержания состояния готовности дать отпор в случае повторения травматического события. У таких людей наблюдается чрезмерная бдительность, концентрация внимания. Имеет место сужение объёма внимания (снижение способности удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности большое число представлений и затруднение свободно оперировать ими). Чрезмерное повышение внимания к внешним раздражителям происходит за счёт снижения внимания к внутренним процессам субъекта с затруднением переключаемости внимания.

Одно из значимых признаков посттравматического стрессового расстройства – нарушения памяти (затруднения запоминания, удерживание в памяти той или иной информации и воспроизведение). Эти расстройства не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения. Вместе с тем пострадавшие не могут вспомнить важные аспекты травматического события, что обусловлено нарушениями, имевшими место в стадии острой реакции на стресс. Постоянно повышенное внутреннее психоэмоциональное напряжение (возбуждение) поддерживает готовность человека реагировать не только на реальную ЧС, но и на проявления, которые в той или иной степени схожи с травматическим событием. Клинически это проявляется в чрезмерной реакции испуга. События, символизирующие ЧС и/или напоминающие о ней (посещение могилы усопшего на 9-й и 40-й день после гибели и др.), наблюдается субъективное ухудшение состояния и выраженная вазовегетативная реакция.

При посттравматическом стрессовом расстройстве практически всегда выявляют нарушения сна . Затруднение засыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспоминаний о ЧС. Возникают частые ночные и ранние просыпания с чувством необоснованной тревоги «наверное, что-то случилось». Отмечаются сновидения, непосредственно отражающие травматическое событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что пострадавшие предпочитают не засыпать в ночное время и дожидаются утра, «чтобы уснуть спокойно»).

Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Хотя вспышки гнева могут быть связаны с другими расстройствами: затруднение (неспособность) адекватного восприятия эмоционального настроя и эмоциональных жестов окружающих.

У пострадавших также наблюдают алекситимию (неспособность словесно выразить свои эмоции) . Одновременно с этим отмечается затруднение в понимании и выражении эмоциональных полутонов (вежливый, мягкий отказ, настороженная благожелательность и т.д.) – жизнь больше воспринимается в черно-белом цвете.

У лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, могут возникать эмоциональное безразличие, вялость, апатия, отсутствие интереса к окружающей действительности, желание получать удовольствие (ангедония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение интереса к ранее значимой активности. Пострадавшие, как правило, неохотно говорят о своём будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не видя перспектив. Их раздражают большие компании (исключение составляют лишь лица, перенёсшие тот же стресс, что и сам больной), они предпочитают оставаться одни. Однако через некоторое время их начинает угнетать одиночество, и они начинают высказывать недовольство своим близким, упрекая их в невнимательности и чёрствости. Одновременно с этим возникает чувство отчуждённости и отдаления от других людей.

Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх. В части случаев игра захватывает настолько, что пострадавшие нередко проигрывают всё .

Черно-белый мир

Обострение инстинкта самосохранения приводит к изменению повседневного поведения.

Ветераны и солдаты участники боевых действий используют одну единственную стратегию психологической защиты для выживания – расщепление. Чувства оттесняются и остаются только одни рациональные мысли – что нужно сделать чтобы выжить. Обостряются наблюдательность и внимание, скорость реакции на угрозу. Мир делится на “своих” и “чужих”, поскольку только так и можно выжить. Таким же остается их поведение и в условиях мирной жизни когда они возвращаются домой. Если ветеран диагностировал агрессивное поведение окружающих, то может молниеносно перейти в действиям, оправданным на линии фронта, но не допустимых в мирное время. Задача окружения понять состояние этого человека и помочь.

Лица, пережившие землетрясение, стремятся сидеть недалеко от двери или окна, чтобы при необходимости быстро покинуть помещение. Они часто смотрят на люстру или аквариум, чтобы определить, не начинается ли землетрясение. Одновременно с этим они выбирают жёсткий стул, так как мягкие сиденья смягчают толчок и тем самым затрудняют улавливание момента начала землетрясения.

Пострадавшие, перенёсшие бомбардировки, войдя в помещение, сразу же зашторивают окна, осматривают комнату, заглядывают под кровать, стремясь определить, можно ли там спрятаться во время бомбёжки. Люди, принимавшие участие в боевых действиях, войдя в помещение, стремятся не садиться спиной к двери и выбирают место, откуда можно наблюдать за всеми присутствующими.

Бывшие заложники, если они были захвачены на улице, стараются в одиночку не выходить на улицу и, наоборот, если захват произошёл дома, не оставаться одни дома.

У лиц, подвергшихся воздействию ЧС, может развиваться так называемая приобретённая беспомощность: мысли пострадавших постоянно заняты тревожным ожиданием повторения ЧС. переживаниями, связанными с тем временем, и чувством беспомощности, которое они при этом испытали. Это чувство беспомощности обычно затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения в контакт с окружающими. Различные звуки, запахи или ситуация могут легко стимулировать воспоминание событий, связанных с травмой. А это приводит к воспоминаниям о своей беспомощности. Таким образом, у пострадавших при ЧС, происходит снижение общего уровня функционирования личности. Однако человек, переживший ЧС, в большинстве случаев не воспринимает имеющиеся у него отклонения и жалобы как единое целое, полагая, что они не выходят за пределы нормы и не требуют обращения к врачам. Более того, имеющиеся отклонения и жалобы большинство пострадавших рассматривают как естественную реакцию на повседневную жизнь и не связывают с произошедшей ЧС. В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР личность погружена в мир переживаний, связанных с ЧС. Человек как бы живёт в мире, ситуации, измерении, которые имели место до ЧС. Он словно старается вернуть прошлую жизнь («вернуть всё, как было»), пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремится определить степень своей вины в произошедшем. Если человек пришёл к выводу, что ЧС – «это воля всевышнего», то в этих случаях формирования чувства вины не происходит.

Помимо психических расстройств, при ЧС имеют место и соматические отклонения. Примерно в половине случаев отмечают повышение как систолического, так и диастолического давления (на 20-40 мм рт.ст.). Следует подчеркнуть, что отмечаемую гипертонию сопровождает лишь учащение пульса без ухудшения психического или физического состояния. После ЧС нередко обостряются (или диагностируются впервые) психосоматические заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.) Следует особо отметить, что у женщин детородного возраста довольно часто наблюдают преждевременные менструации (реже задержку), выкидыши на ранних сроках беременности. Среди сексологических нарушений отмечается снижение либидо и эрекции. Часто пострадавшие предъявляют жалобы на похолодание и чувство покалывания в области ладоней, стоп, пальцев рук и ног. чрезмерную потливость конечностей и ухудшение роста ногтей (расслаивание и ломкость). Отмечают ухудшение роста волос. Другое расстройство, формирующееся после переходного периода – генерализованное тревожное расстройство . Помимо острой реакции на стресс, которая, как правило, разрешается в течение трёх суток после ЧС, могут развиваться нарушения психотического уровня, носящие в отечественной литературе название реактивных психозов.

Если вы наблюдаете эти симптомы ПТСР (могут быть не все, а только некоторые) у себя или близких, отнеситесь к этому внимательно. Это стостояние не только очень мучительно, но и совсем неполезно для здоровья и для ситуации в целом. Не терпите и не игнорируйте проблему, просите помощи и оказывайте помощь. Если говорить очень упрощенно, ПТСР – это следствие отравление организма гормонами стресса, а также перенапряжения всей нервной системы и механизмов психологических защит.

Как помочь?

Многие годы существует система помощи пострадавшим и их семьям. Это очень важно помочь семье понять и осознать то состояние в котором находится ветеран или солдат, вернувшийся из зоны боевых действий. Выше я описала состояние расщепления и постоянной боевой готовности. Ветеран возвращается за 1 день домой, но психика может возвращаться к нормальному функционированию годами.

Дайте время. Время лечит и порой человек сам может справиться с переходом к мирной жизни и деятельности. Помощь людям, страдающим от посттравматического расстройства, состоит прежде всего в создании безопасной и спокойной атмосферы в семье, в принятии этого состояния.

Часто так случается, что травма осознаваема, а что утрачено – нет. Необходимо понять что потеряно. Одна из первоначальных забот – забота о теле. Необходимо отдыхать, хорошо питаться и заняться приятным для себя делом. Вторая часть заботы – забота о душе. Дать возможность создаться пространству для доверия и высказывания. Душевное тепло лечит.

Человеку, переживающему ПТСР часто кажется, что с миром что-то не так, а с ним все нормально. Эта убежденность мешает просить о помощи. Важно помнить: посттравматический синдром – это нормальная реакция психики на ненормальные обстоятельства, как боль – нормальная реакция на телесную травму. Травма делит нашу жизнь на “до” и “после”. Но сама жизнь об этом не знает и течет как и текла. Возможность рассказать о своих чувствах, переживаниях связывет эти события и дает возможность продолжению. Берегите себя и своих близких.

Слободянюк Елена Александровна психолог, аналитик, групповой аналитик