Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re врозь + habilis удобный, приспособленный) в медицине - комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесённых (реабилитация) или врожденных (абилитация) заболеваний, а также в результате травм.
Реабилитация – система госуд-ых мед-их, ψ-ких, педагогических и т. д. мер, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности. Т. е., это меры, способствующие раннему возвращению в общество и к общественно полезному труду. Ψ- кая реабилитация есть гуманизирующий фактор медицины.
Принципы:
1. единство биологических и психосоциальных методов воздействия.
2.принцип партнерства. Апелляция к личности.
3. разносторонности приводимых воздействий, направленных на разные стороны жизнедеятельности больного: ψие, семейные, социальные.
Основа системы реаб.– перестройка системы отношений личностей и приспособление индивидуума к основным сторонам жизнедеятельности.
4.принцип ступенчатости
Этапы реабилитации.
1. восстановительное лечение. Задачи – устранение или смягчение проявлений болезни, предупреждение формирования дефекта, инвалидизации; усиление компенсаторных механизмов, восстановление нарушенных функций и социальных связей. Характеризуется применением сочетания биологических методов лечения с различными психосоциальными воздействиями. Лечение средой, занятостью, психотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия.
2. реадаптация. Задачи: приспособление больного к условиям внешней среды – жизни и трудовой деятельности. Преобладают психосоциальные воздействия, среди коих на первом месте – стимуляция социальной активности. Психотерапия проводится как с больным, так и с родственниками.
3. собственно реабилитация. Задача – восстановление в правах, в индивидуальной и общественной ценности больного; восстановление доболезненных отношение с социальной средой.
Программа медицинской реабилитации пациента включает в себя:
· физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия и др.)
· механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия.)
· массаж,
· традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия и другие),
· трудотерапия,
· психотерапия,
· логопедическая помощь,
· лечебная физкультура,
· реконструктивная хирургия,
· протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь),
· санаторно-курортное лечение,
· технические средства медицинской реабилитации (калоприемник, мочеприемник, тренажеры, устройства для введения пищи через стому, парэнтерально, другие технические средства),
· информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации
· другие мероприятия, услуги, технические средства.
Психотерапия в работе медицинской сестры
Психотерапия – это лечебный метод воздействия на психику больного для улучшения его самочувствия, соматического состояния и повышения эффективности применения других методов лечения. Основным «инструментом» психотерапии является слово (имеющее смысловое содержание и эмоциональную окраску).
Введение.
В последнее время приходится наблюдать значительные изменения в содержании деятельности психолога в России. Минули те времена, когда под работой психолога обычно принимался гипноз, а интерес к другим методам пресекался из-за идеологических соображений или даже из-за психологической неграмотности. Прошло время безоглядного импорта психологических технологий – увлечения отдельными зарубежными методами и приемами. Освоив достижения современной психологии, российские ученые вступили в новый период творческого развития.
В условиях бурного развития психологии и с учетом психогенных условий жизни, развития и формирования личности все чаще приходится говорить о необходимости оказания квалифицированной реабилитационной помощи представителям человечества, что обуславливает актуальность выбранной нами темы работы.
Цель исследования: изучение реабилитации как самостоятельной специальности в области психологии.
Объект исследования: психологическая реабилитация: закономерности развития, задачи, функции и методология.
Предмет исследования: взаимосвязь психологической реабилитации и психотерапии.
Гипотеза исследования: предполагается, что реабилитация, является функцией психотерапии, развиваясь, как самостоятельная дисциплина несет, в себе функции психотерапии.
Задачи исследования:
· Изучение научно-психологической литературы по заданной теме.
· Определить цели психологической реабилитации.
· Изучить взаимосвязь психологической реабилитации и психотерапии.
· Определить задачи и функции психологической реабилитации.
· Изучить методологию психологической реабилитации.
Настоящая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка используемой литературы.
Глава I . Анализ психолого-педагогической литературы.
1.1.Основные понятия.
Современная концепция реабилитации больных и инвалидов берет свое начало с разработки ее принципов и практического применения в Англии и США во время второй мировой войны. Наиболее содержательное и полное определение реабилитации принято на 9-м совещании министров здравоохранения и социального обеспечения восточно-европейских стран. Согласно, которому реабилитация является системой государственных, социально медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.
«Реабилитация - система медико-педагогических мер, направленных на включение аномального ребенка в социальную среду, приобщение к общественной жизни и труду на уровне его психофизических возможностей. Реабилитация осуществляется с помощью психологических средств, направленных на устранение или смягчение дефектов развития, а также специального обучения, воспитания и профессиональной подготовки. Задачи реабилитации решаются в системе специальных учебно-воспитательных учреждениях для разных категорий аномальных детей, где особенности организации учебного процесса определяются спецификой аномального развития».
Реабилитация - завершающий этап общего лечебного процесса, где весьма важно оценить эффективность лечения, воздействия на организм, прежде всего в плане восстановления личностного и социального статуса клиента.
Правильное, рациональное сочетание физических и психических методов воздействия на конкретного больного влияет самым непосредственным образом на успех в лечении распространенных тяжелых хронических заболеваний, в том числе в полном или частичном восстановлении трудоспособности.
«По определению ВОЗ, реабилитация – это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности».
Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но, прежде всего - личностный подход к больному человеку (Кабанов). В настоящее время принято различать медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию.
«Психологическая реабилитация включает в себя мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, по формированию у пациента сознательного и активного участия в реабилитационном процессе».
Рассматривая психологическую реабилитацию как функцию психотерапии и психологической коррекции, нам приходится говорить о ней как о психологическом (психотерапевтическом) вмешательстве.
Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).
«Психологические интервенции характеризуются:
1) выбором средств (методов);
2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация);
З) целевой ориентацией процесса на достижение изменений;
4) теоретической базой (теоретическая психология);
5) эмпирической проверкой;
6) профессиональными действиями».
Рассмотрим основные характеристики реабилитационно-психологических интервенций. Методы психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психолог. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между клиентом и психологом. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздёйствия. Функции психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Цели реабилитационно-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Реабилитационно-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность реабилитационно-психологические интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.
Психологическая интервенция, осуществляемая в целях реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапии.
На рисунке определены основные функции реабилитации, которые совпадают с функциями психотерапии. Но не нужно при этом смешивать психотерапию и реабилитацию. Психотерапия исправляет или корректирует недуг, реабилитация помогает адаптироваться в среде.
Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин психологическая коррекция получил распространение в начале 70-х годов. В этот период психологии стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой.
«Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием психологическое вмешательство ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействиё. Они реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция может быть направлена на решение задач профилактики, лечения и реабилитации. Психологические вмешательства (реабилитационно-психологические вмешательства), как уже указывалось ранее, также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью реабилитации, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают».
1.2.Основные направления развития психологической реабилитации.
Психолог не в состоянии изменить природные и социальные условия жизни личности. Это задача политиков, экологов, социальных работников и других специалистов, влияющих на изменение среды обитания человека. Сфера влияния психолога ограничена воздействием на внутреннее пространство жизни отдельного человека. При этом центром этого внутреннего пространства является самосознание.
Ф. Месмер считал, что в основе психических нарушений лежит неравномерное распределение в организме особого рода «животной энергии» - флюида. Врач путем специальных воздействий на организм добивается гармоничного распределения флюида, что и ведет к излечению.
Ермакова Н.Г.
Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ: ЭТАПЫ И МЕТОДЫ
Аннотация
На основании теоретического и экспериментального исследования разработана модель (принципы, этапы, методы) психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации больного отражают динамику изменений системы отношений личности (к самому себе, к заболеванию, к социуму). В исследование выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи. Исследовано 1200 больных после инсульта.
Ключевые слова : инсульт, восстановительное лечение, психологическая реабилитация.
Ermakova N.G.
Herzen State Pedagogical University of Russia; Associate professort of the Chair of Klinical psychology and Psyhological Care, PhD in Psychology
PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH STROKE IN THE PROCESS OF REHABILITATION TREATMENT: STAGES AND METHODS
Abstract
On the basis of theoretical and experimental study developed a model (principles, stages, methods), psychological rehabilitation. Stages of psychological rehabilitation of the patient reflect the dynamics of subjective measurement system of the individual relationships (to himself, to disease, to society). The study identified major psychological problems of the patient person at every stage of psychological rehabilitation and designated target effects in the process of psychological care. Studied 1200 patients after stroke.
Keywords : stroke, rehabilitation treatment, psychological rehabilitation.
Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .
После перенесенного мозгового инсульта 75-80 % из выживших больных полностью утрачивают работоспособность и лишь 13 % остаются на прежней работе. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления –приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.
Лечение и реабилитация инсульта является сложной общебиологической и психосоциальной проблемой, решение которой предполагает наличие биопсихосоциального подхода .
Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя биологические методы воздействия (лекарственную терапию, лечебную физкультуру, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию) и психосоциальные методы воздействия(трудотерапию, терапию занятости, и психологическую помощь).(Демиденко Т.Д.,Ермакова Н.Г.,2004;)
Факторами затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь, что делает актуальным изучение психологического аспекта реабилитации; организацию обоснованной психологической помощи и создание программ психологической реабилитации Теоретические обоснования программ реабилитации больных после инсульта в отечественной литературе носят преимущественно общебиологический (клинический)характер; психосоциальный аспект проблемы представлен недостаточно .
В литературе доминирует синдромоцентрированный подход к лечению больных после инсульта и ориентирован, преимущественно на биологические (физические)методы лечения.
Теоретико-методологические обоснования психологического аспекта реабилитации больных после инсульта в литературе представлено недостаточно, не существует единой модели восстановления личности (самоотношения, ценностных ориентаций, установок личности, эмоциональной сферы) больного после инсульта, что делает исследования в этом направление актуальным.
Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; .выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи;
На основании анализа литературы по проблемам реабилитации больных после инсульта и экспериментально-психологического исследования (исследовано 1200 больных после инсульта в процессе реабилитации в стационарном центре городской больницы №40 Санкт-Петербурга) нами разработана концепция психологической реабилитации. Концепция психологической реабилитации включает принципы, модель, этапы психологической реабилитации больных после инсульта.
Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.
Психологическая реабилитация, как система психологических воздействий на больного на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации: приверженности к лечению, сотрудничества с персоналом, активности в лечении, установок здорового образа жизни; целью которых является достижение психологической адаптации больного после инсульта к условиям жизни.
Концепция психологической реабилитации больных с последствиями инсульта представляет собой согласованную систему психологических личностно-ориентированных воздействий на больного(программ психологической помощи), ориентированных на коррекцию проблем адаптации больных на каждом этапе психологической реабилитации в системе биопсихосоциального подхода.
Наряду с психологической помощью больному в процессе психологической реабилитации необходима психологическая поддержка микросоциума, гуманистически ориентированной реабилитационной среды (родственников, медперсонала и сообщества больных),которая составляет терапию средой(milieu therapy).
Программа психологической реабилитации включает помощь больному, находящемуся на определенном этапе психологической реабилитации, и помощь в организации психотерапевтической среды больного (работа с родственниками, с медперсоналом,с сообществом больных).
Принципы концепции психологической реабилитации образуют научно-методическое обеспечение построения программ психологического воздействия.
Принципы психологической реабилитации:
1.Ведущая роль личности в построение программ психологической помощи в реабилитации: выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.
2.Поэтапность психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации отражают динамику изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро- и макросоциуму) после перенесенного заболевания. На каждом этапе происходит приспособительная изменчивость системы отношений личности: самопринятие и самопомощь; формирование приверженности к лечению,и сотрудничество с персоналом; принятие новой социальной роли, принятие нового смысла жизни.
3.Информирование(осведомленность) больного о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению: приверженность к лечению(комплайентность); сотрудничество с персоналом; активность в самостоятельных занятиях; формирование установок здорового образа жизни; и готовность больного к выполнению психологических условий реабилитации.
4.Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.
5.Индивидуальность –учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.
6.Разноуровневость воздействий, одновременно на разных уровнях психической регуляции: биологической (психофизиологической), внутриличностной и межличностной.
7.Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации(на стационарном и амбулаторном этапе.) .
8.Осведомленность и заинтересованность больного в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях, как фактор непрерывности выполнения реабилитационных режимов нервно-психической и физической нагрузки,направленной на закрепление результатов лечения и профилактику повторного инсульта.
9.Ориентация родственников больного на создание щадящей, гуманистической среды в домашних условиях.
Этапы медицинской реабилитации выделяются на основании биологически обусловленных возможностей организма больного к восстановлению (нейропластичность,) и к перестройке нарушенных функций.Этапы разделяются на временные периоды, в зависимости от возможностей организма к восстановлению нарушенных функций.
Наибольшие возможности мозга к восстановлению в острейший период-в период терапевтического окна (до 4-6 часов от начала заболевания). Наиболее ранние медицинские вмешательства в остром периоде способствуют профилактике тяжелых осложнений после инсульта.
В восстановительном лечении выделяют ранний реабилитационный период (от2- до6 месяцев после инсульта), поздний реабилитационный период (от 6 до 12 месяцев) и резидуальный период после инсульта (более 12 месяцев), когда возможности восстановления значительно снижены. .Ведущим критерием эффективности реабилитации является достижение самообслуживания и физической независимости больного(шкальные оценки по шкале Бартела,ФИМ и др).
Ведущими механизмами реабилитации являются восстановление нарушенных функций и компенсация (замещение функции, приспособление с помощью различных средств(биологических, ортопедических средств, помощи персонала и родственников).Восстановление и компенсация дополняют друг друга и способствуют адаптации больного к окружающей среде .
Этапы психологической реабилитации больного отражаются в динамике субъективных изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро и макросоциуму)(Ермакова Н.Г.,2014)..
В процессе теоретического и эмпирического исследования нами выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи.
Этапы психологической реабилитации имеют личностно-обусловленные ориентиры.
1 этап психологической реабилитации (от2-6 мес). На первом этапе последствия перенесенного инсульта приводят к изменению психических процессов и личности больного; сопровождаются двигательными и чувствительными расстройствами, в связи с нарушением адекватной афферентации, нарушением активирующего влияния ретикулярной формации, что также приводит к искажению самовосприятия и личности больного.
Медицинская реабилитация на первом этапе направлена на восстановление нарушенных функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, механотерапия).
Психологическая реабилитация на первом этапе направлена на восстановление интегративного образа. «Я»
Нарушения суставно-мышечного чувства, тактильной, болевой, вестибулярной, перцептивной чувствительности, препятствуют в раннем восстановительном периоде формированию адекватного интегративного образа «Я». Наряду с этим происходит децентрация образа «Я», свеобразное изменение схемы тела с ориентацией на нарушенные функции тела.
На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия. Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода; сопровождаются переоценкой тяжести состояния и недооценкой собственных возможностей; ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь, снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс. Нарушение когнитивных функций также в значительной степени снижают возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни, а также снижают самооценку больного и качество жизни.
Психологическая помощь на первом этапе направлена на коррекцию самоотношения, на помощь в принятие нарушенных двигательных и когнитивных функций, на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности. Самопринятие происходило через принятие другими(психологом, группой),через принятие микросоциумом (родственниками, медперсоналом, соседями по палате).
На первом этапе с больным со значительными двигательными и когнитивными нарушениями проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на восстановление целостности «Я», формирование приверженности к лечению и готовности к сотрудничеству с персоналом, самопомощи. Больные включались также в малогрупповые занятия(5-6человек), носящие невербальный характер (арттерапия, видеотерапия), направленные на снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных; оказание эмоциональной поддержки..
С больными с двигательными и когнитивными нарушениями средней тяжести психологическая помощь проводилась в группе, направленной на принятие своих когнитивных нарушений в группе коррекции высших психических функций; а также в процессе освоения приемов терапии занятостью, арттерапии.
Индивидуальная и групповая коррекция с применением приемов гуманистической психотерапии способствуют принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика, а также принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций, и направлена на формирование приверженности к лечению(комплайенса.).
Критерием адаптированности(клиническим) на первом этапе является восстановление самообслуживания(достижение физической независимости в перемещении в кровати, в приеме пищи, в посещении туалета, самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние(в палате, по квартире).-частичная зависимость(шкала Бартела- 85 баллов).
Критерием адаптированности (психологическим) на первом этапе является достижение позитивного самоотношения: физическое и когнитивное самопринятие; формирование приверженности к лечению; и сотрудничеству с персоналом и самопомощи; наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).(средний балл по шкале качества жизни, средние баллы по шкале депрессии и тревожностиHADS;Спилбергера -Ханина)
Таким образом, первый этап психологической реабилитации направлен на коррекцию самоотношения личности и самопринятия – этап интраперсональной коррекции . Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий.Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок(год и более),в зависимости от тяжести последствий инсульта.
2 этап психологической реабилитации (от 6 до 12 месяцев)
На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой явились проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение; связанные с утратой и изменением социальных ролей; дефицитом социальной поддержки. Задача второго этапа психологической реабилитации –исследование и коррекция межличностных отношений. Программа психологической помощи была направлена на помощь в осознание и коррекции межличностных взаимоотношений, на осознание и принятие личностью новой социальной роли; проводился психологический тренинг в группе. В процессе общения с другими людьми происходит интериоризация социальных норм и отношений психотерапевтической среды, укрепляющей и утверждающей в правах самооценку, самоотношение больного, путем приятия его.
Медицинская реабилитация на втором этапе направлена на продолжение восстановления нарушенных функций с применением биологических методов: лекарственная терапия, физиотерапия(массаж, электролечение, ванны), лечебная физкультура(индивидуально и в группе),механотерапия; и направлена на профилактику вторичного инсульта.
Критерием адаптированности (клиническим) является расширение возможностей самообслуживания: больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду. Необходимая помощь в приеме ванны,оплаты счетов,оформление документов; покупке лекарств, продуктов: .частичная зависимость-90 баллов по шкале Бартела.
Критерием адаптированности (психологическим) является принятие больным изменившегося социального статуса, готовность к межличностным коммуникациям, восстановление когнитивных функций(норма по шкале MMSE) восстановление коммуникативной функции речи, низкий уровень депрессии и тревоги(Спилбергера-Ханина,HADS),. наличие социальной поддержки (родственников,близких,социального работника).
Таким образом, второй этап психологической реабилитации– этап интерперсональной коррекции личности
3 этап психологической реабилитации(больше 12 месяцев от начала заболевания.). На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.
Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к фрустрации, невротическим, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. У больных возникала необходимость пересмотра жизненных ценностей и выработки новых целей жизни; а также освоение приемов совладания со стрессом
Медицинская реабилитация на третьем этапе направлена на продолжение восстановления остаточных проявлений нарушений функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура(в группе,в зале, терренкуры),механотерапия;) и вторичной профилактике инсульта.
Критерием адаптированности (клиническим) на третьем этапе –восстановление физической независимости(шкала Бартела -100 баллов),когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций) и возвращение к посильной трудовой деятельности.
Критерием адаптированности (психологическим) формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива:(выполнение гипохолестериновой диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств, дозированность физичесокой и нервно-психической нагрузки).Уважение к своему организму и забота о здоровье;осознание первостепенной ценности здоровья, реализация нового смысла жизни.
Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации была направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни, овладение приемов совладания со стрессом.Проводилась психологическая коррекция в группе.направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение навыкам аутогенной тренировки, медитации, арттерапии.
Третий этап решает задачи стабилизации образа «Я», формирование нового смысла жизни.
3 этап психологической реабилитации– этап стабилизации отношений и роста личности .-экзистенциально-психологический.
На основании выявленных психологических проблем,мишеней психологического воздействия, были сформированы программы психологической помощи в процессе психологической реабилитации со специально разработанными и адаптированными к данной категории больных методами.
Программы психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации направлены на коррекцию отношений личности (к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму) и направлены на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.
Другим направлением психологической помощи были мероприятия по формированию психотерапевтической среды отделения(центра).Система мероприятий по формированию терапевтической среды состояла в работе с родственниками больных, с медперсоналом и с сообществом больных по специально разработанным программам.
При работе с родственниками использовалось информирование и семейное консультирование. Родственникам предоставлялась информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного, локализации очага поражения.
Семейное консультирование. Проводилось консультирование родственников, принимающих непосредственное участие в восстановительном лечение; и консультирование больного, направленное на улучшение их взаимодействия и сотрудничества, и на формирование общей цели деятельности. Запрос на семейное консультирование мог поступать от больного или от его родственника.
Работа с медперсоналом. Весь медицинский и вспомогательный персонал клиники (врачи, медсестры, методисты ЛФК, массажисты, трудотерапевты и библиотерапевты, и др.) являются проводниками норм психотерапевтической среды в процессе лечебного воздействия на больного;ориентированной на эмоциональную поддержку и формирование у больного позитивной лечебной перспективы. При работе с персоналом проводилось чтение лекций, проведение семинаров по основам медико-психологических знаний, тренингов.
Работа с сообществом больных. В работе с сообществом больных проводилась просветительская работа, направленная на формирование установок здорового образа жизни, оптимистической жизненной перспективы. Осуществлялась организация чтения лекций в «Школе здоровья» силами врачей центра. Проводились занятия в клубе « Мир вокруг нас», организованном психологом. Больные рассказывали о своих профессиях и о возвращении в профессию; проводилась культуротерапия; кинотерапия. Работа была направлена на создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы.
Вывод . Психологическая помощь при реабилитации больных после инсульта способствует восстановлению нарушенных функций, адаптации больного в окружающей среде, профилактике повторного инсульта.
Психотерапевтически ориентированная лечебная среда способствует созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы у больных, повышение собственной ответственности больного за исход лечения.
Литература
- Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 420 с.
- Гусев Е.И.,Боголепова А.Н.Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях(3 изд.)М.,2013,176с.
- Гусев Е.И.,Чуканова А.С. Современные патогенетические аспекты формирования хронической ишемии мозга.//Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова /2015,№3;С.4-9.
- Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):С.4–12
- Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л..:1989.-208с.
- Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.СПб.:Фолиант,2004.-304с.
- Ермакова Н.Г. Психологическая коррекция самоотношения у больных с когнитивными нарушениями после инсульта // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. – 2014. – № 167. – С. 90–104.
- Кадыков А.С.,Черникова Л.А.,Шахпаранова Н.В.Реабилитация неврологических больных.-М.:Медпресс-информ,2008.-560с.
- Кадыков А.С.,Шахпаранова Н.В.Ранняя реабилитация больных,перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии..//Нервные болезни,2014,№1,с.22-25.
- Незнанов Н.Г.,Акименко Н.А.Холистический подход В.М.Бехтерева в современной неврологии и психиатрии//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М.Бехтерева/2012,№1,С.3-7.
- . Парфенов В.А.,Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта; международные рекомендации и клиническая практика // Неврологический журнал/2014,№2.С.4-11.
- Попп А.Д.,ДэшайеЭ.М.Руководство по неврологии (пер.с англ.) М.:Гэотар-Медиа,2014.-688с.
- Путилина М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 86–93.
- Суслина З.А.,Пирадов М.А.,Домашенко М.А.Инсульт:оценка проблемы(15 лет спустя).//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2014,т.114, №11, с.5-14.
- Стаховская Л.В.,Котов С.В.(ред.)Инсульт.Руководство для врачей.М.,Медицинское информационное агенство,2014.400с.
References
- Grigor’eva V.N. Psikhosomaticheskie aspekty neiroreabilitatsii. Khronicheskie boli .Nizhnii Novgorod, 2004. 420 p. (In Russ.)
- Gusev E.I, Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh . Moskva, 2013. 176 p. (In Russ.)
- Gusev E.I.,Chukanova A.S. Sovremennye patogeneticheskie aspekty formirovanija hronicheskoj ishemii [ Modern pathogenetic aspects of the formation of chronic brain ischemia.]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im S.S.Korsakova /2015,№3;S.4-9.
- Danilov D.S. Terapevticheskoe sotrudnichestvo (komplaens): soderzhanie ponyatiya, mekhanizmy formirovaniya i metody optimizatsii//Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika ,2014;(2):p.4–12.
- Demidenko T.D. Reabilitatsiya pri tserebrovaskulyarnoi patologii.[ Rehabilitation in cerebrovascular disease],Leningrad.,1989,208p. (In Russ.)
- Demidenko T.D., Ermakova N.G. Osnovy reabilitatsii nevrologicheskikh bol’nykh [ Basics of the rehabilitation of neurological patients], Sankt-Peterburg, 2004. 304 p. (In Russ.)
- Ermakova N.G. Psihologicheskaja korrekcija samootnoshenija u bol’nyh s kognitivnymi narushenijami posle insul’ta // Izvestiya Rossiiskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta imeni A.I. Gertsena – 2014. – № 167. – S. 90–104. (In Russ.)
- Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparanova N.V. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol’nykh . Moskva: 2008,- 560p.(In Russ.)
- Kadykov S.,Shahparanova N.V.Rannjaja reabilitacija bol’nyh ,perenesshih insul’t. Rol’ medikamentoznoj terapii.[ Early rehabilitation of stroke patients. The role of drug therapy].//Nervnye bolezni[ Nervous Diseases],2014, №1,p.22-25. (In Russ.)
- Neznanov N.G.,Akimenko N.A.Holisticheskij podhod V.M.Behtereva v sovremennoj nevrologii i psihiatrii //Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im V.M.Behtereva ,2012,№1,S.3-7. (In Russ.)
- Parfenov V.A.Verbitskaya V.Vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul’ta; mezhdunarodnye rekomendatsii i klinicheskaya praktika // Nevrologicheskij zhurnal /2014,№2,p.4-11. (In Russ.)
- Popp A.D.,DehshajeEH.M.Rukovodstvo po nevrologii (per.s angl.) Moskva:Gehotar-Media,2014.-688s. (In Russ.)
- Putilina M.V. Trevozhno-depressivnye rasstroistva i insul’t . Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova , 2014. N 6. Pp. 86–93. (In Russ.)
- Suslina Z.A.,Piradov M.A.,Domashenko M.A.Insul’t:ocenka problemy(15 let spustja).[ Stroke: assessment of the problem (15 years later).]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im.S.S.Korsakova, ,2014,т.114, №11, p.5-14. (In Russ.)
- Stahovskaja L.V.,Kotov S.V.(red.)Insul’t.Rukovodstvo dlja vrachej.[ Guidelines for doctors.],Moskva,Medicinskoe informacionnoe agenstvo,2014.400с. .(In Russ.)
- Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives//In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.,2012,Oxf.Univ.press.-576p./ 235-248p
- Elliot T.R.,Rath J.F. Rehabilitation Psychology.//In:Oxford Handbook of Counseling Psychology./Altmaier E.M., HansenJ.C (Ed.), N.Y., 2012.Oxf.Univ.Press.,960s./ 679-702p.
- Wrighte B.C. Physical Disability:Psychological Approach.(2 nd), N.Y.,Harper,1983
К основным принципам медицинской реабилитации относятся:
. раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
. комплексность применения необходимых средств;
. индивидуализация программы реабилитации;
. этапность реабилитации;
. непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации;
. сочетание общего и специального действий;
. социальная направленность реабилитационных мероприятий;
. использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.
Раннее начало проведения
Медицинская реабилитация не может рассматриваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после завершения лечения будет малоэффективным. Раннее внедрение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Так нынче усиливается обоснованная тенденция расширения использования реабилитационных средств в подостром и остром периодах заболевания (например, лазеро- и магнитотерапия острого инфаркта миокарда), а также с профилактической целью (гомеопатия, рефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение в период развития респираторных заболеваний).В то же время реабилитационные мероприятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечнососудистой и легочной недостаточности больного. Однако и эти обстоятельства не являются абсолютными противопоказаниями, поскольку некоторые средства медицинской реабилитации, например, физиотерапия, гомеопатия, могут использоваться и при тяжелом состоянии больных.
Комплексность применения средств
Проблемы медицинской реабилитации весьма сложные и нуждаются в совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров. Методы должны быть адекватными физическому и психическому состоянию больного на отдельных этапах реабилитации.Участие специалистов различного профиля в разрешении задач медицинской реабилитации ставит вопрос об их кооперации. С точки зрения построения рациональной схемы реабилитации организатором их деятельности может быть лечащий врач - специалист в данной области (кардиолог, невропатолог, хирург и др.), который прошел специализацию по медицинской реабилитации. В то самое время наиболее оптимальным решением для координации деятельности специалистов различного профиля является привлечение врача-реабилитолога, который специализируется в данной области (хирургии, терапии и др.), основной задачей которого будет формирование индивидуальной поэтапной программы реабилитации.
Индивидуализация программ
В зависимости от причин, которые предусматривают применение реабилитационных мероприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов, методов и средств будет различным, т.е. реабилитация нуждается в индивидуальном подходе к пациентам с учетом их реакции на ее применение. Современная реабилитация непосредственно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, которые используются в восстановительном лечении, все больше теряют свои позиции.Этапность реабилитации
В соответствии с периодами течения восстановительных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться.1. Госпитальный этап (районная, городская, областная больница) начинается с момента поступления больных в лечебное учреждение в остром периоде заболевания. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление (реституцию) здоровья больного. Здесь же формируется программа реабилитации обществом. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, вторичную профилактику инвалидности. Используют комбинированные методы лечения, учитывая общее и местное действия, что предоставляет возможность оптимизировать течение восстановительных процессов в органах и тканях с учетом состояния реактивности организма. Реабилитационные мероприятия предусматривают применение медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия), косметической и восстановительной хирургии, аппаратной физиотерапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной (гомеопатия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии) и диетотерапии, которые существенно повышают эффективность и сокращают сроки проведения восстановительного лечения.
2. Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры) направлен на регенерацию и компенсацию нарушенных функций. Этот этап сегодня все чаще определяют как «городской санаторий», необходимость создания которого уже давно назрела. Организация и развитие системы «городских санаториев», дали бы возможность бы проводить реабилитацию больных, лиц преклонного возраста, а также работающий контингент без отрыва от производства, в удобное для них время, с проживанием в домашних условиях, что является экономически выгодным.
3. Санаторно-курортный этап (санатории специализированные и общего типа, профилактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (консолидацию) ремиссии, восстановление адаптационных резервов организма (реадаптацию).
4. Бытовая реабилитация (оздоровительные центры, спортивно-оздоровительные секции, группы общефизической и специальной (спортивной) подготовки и др.) - этап «непрерывной (перманентной) реабилитации», целью которой является расширение физиологических резервов организма, профилактика функциональных расстройств, коррекция и предупреждение возникновения нарушений физической работоспособности. Широкое применение реабилитационных мероприятий для профилактики и на ранних этапах развития заболеваний (при функциональных отклонениях или нарушениях) является дальнейшим развитием профилактического направления в медицине и отражает его положение об индивидуальном и общественном здоровье.
Рис. 1.1. Этапы медицинской реабилитации
Оно является развитием системы физического здоровья человека, как фундамента психического и социального здоровья («в здоровом теле - здоровый дух») на фоне правильного формирования навыков физических упражнений и потребностей в них, что близко по существу к таким оздоровительным физическим системам, как китайская гимнастика, индийская йога и им подобным. Их применение в бытовых и производственных условиях необходимо сочетать с другими методами лечебно-профилактической направленности, которые обеспечивают синергизм действия.
Непрерывность и последовательность
В течение всех этапов реабилитации непрерывность и последовательность реабилитационных мероприятий важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного до другого. На фоне реабилитации улучшается функциональное состояние систем организма, повышается тренированность, а любой продолжительный перерыв в ее применении может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Для повышения качества реабилитации важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было отражено, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, которым было функциональное состояние реабилитанта. Этой цели может также служить обменная карта, в которой приведены короткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам, применяемые средства и методы реабилитации.Сочетание общего и специального действий
Общее действие преследует цель общего оздоровления организма, улучшение функций органов и систем, нарушенных болезненным процессом, развитие и закрепление моторных навыков и волевых качеств.Специальное действие призвано возобновить функции, нарушенные в процессе заболевания или травмы, восстановить конкретные умения, необходимые пациенту в быту и трудовой деятельности.
Социальная направленность
Основная цель реабилитации эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращения к профессиональному труду.Однако есть больные, у которых, несмотря на энергичные лечебно-реабилитационные мероприятия, полного успеха в восстановлении здоровья и работоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, которые обеспечивают их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной работоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возвращении работоспособности и общественной полноценности.
Окончательной социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери работоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является соединительным звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитанта. Она направляется на повышение работоспособности индивида и удержании ее на том оптимальном уровне, который предоставляет возможность сохранить его психические и физические возможности. Эту проблему решают при помощи курсов реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и функционального состояния инвалидов, которые периодически проводятся.
Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации
Медицинская реабилитация может быть успешной только в случае учета характера и особенностей течения восстановительных процессов, нарушенных при том или другом заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по показателям, которые отражают эффективность реабилитации, а для его проведения современная реабилитационная аппаратура.Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
«В настоящее время реабилитация занимает весьма значительное место в сфере здравоохранения. Несмотря на то что появляются все новые определения значения реабилитации, наиболее точным до сих пор остается определение, данное Экспертным комитетом по медицинской реабилитации при ВОЗ в 1958г.: «Реабилитация - это процесс, цель которого - предупредить развитие предотвратимой инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физической полноценности, на которую они годны в рамках существующего заболевания или телесного недуга». 1
В сущности, реабилитация схожа с лечением. Но в отличие от лечения, целью которого является медико-биологическое восстановление организма, реабилитация предполагает медико-социальное восстановление, где не теряются связи с трудовой, учебной и другой деятельностью» [К.С. Бахарева. Психологическая реабилитация в детском возрасте, С.6 ].
Отрывок из книги: Зборовский, К.Э. Группы самопомощи в технологии социальной реабилитации инвалидов. / К.Э.Зборовский. – МН.: Общественная организация «белорусская ассоциация социальных работников, 2008 – 156 с.
Болезнь не всегда проходит бесследно. Нередко остаются остаточные явления в виде болей, астении, опасений возврата заболевания-Могут быть социальные последствия: снижение физической активности, перемена профессии и др. Для того, чтобы восстановить доболезненное состояние здоровья, и существует система реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление физического (биологического), психического и социального статуса перенесшего болезнь человека, на выработку у него качеств, помогающих оптимальной адаптации к окружающей среде.
Вся реабилитационная работа строится на основополагающих принципах. Приведем во многом пересекающиеся и дополняющие друг друга перечни принципов, предположенных как зарубежными (Wright, й 1981), так и отечественными (Кабанов М.М., 1976) исследователями. К принципам, предложенным американскими авторами, относятся:
1) совершенствование компетентности перенесших болезнь;
2) оптимизация проведения пострадавших в необходимом для них окружении;
3) эклектичность в использовании различных методов;
4) повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими расстройствами;
5) существенно составной частью процесса реабилитации является надежда на лучшее;
6) продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени его независимого функционирования в другом окружении и в другое время;
7) два основных типа реабилитационных вмешательств – это выработка умений и навыков пациента и организация поддержки со стороны окружения;
8) продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.
К принципам реабилитации, разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, относятся:
Принцип партнерства. Больной является равноправным и активным партнером в восстановлении нарушенных болезнью функций и социальных связей;
Принцип разносторонности (разноплановости) усилий. В различных сферах жизнедеятельности: профессиональной, семейной, общественной, учебе, досуге и т.д.;
Принцип единства психосоциальных и биологических методов лечения;
Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. От простой терапии занятостью, выполнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.
М-М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации:
восстановительной терапии - предупреждение развития нежелательных последствий с помощью терапии средой, стимуляции активности;
Реадаптации - приспособление к жизни во внебольничных условиях с учетом изъянов, нанесенных болезнью. Включает в себя:
Учение новой специальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддерживающую лекарственную терапию;
Реабилитации или ресоциализации - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного через рациональные быто- и трудоустройство, расширение общественных контактов.
Как видно из вышеизложекнного, психологический аспект реабилитации на всем ее протяжении предусматривает не только предупреждение или преодоление отрицательных реакций личности, возникающих в связи с болезнью и ее последствиями в различных сферах существования, но и увеличение способности личности успешно справляться с трудностями. Реабилитационные программы направлены на восстановление личного и социального статуса с помощью раскрытия, обогащения и использования психологического потенциала личности пациента, лечебной среды и его микросоциального окружения. Реализация этих целей осуществляется с помощью различных психотерапевтических подходов.
Поэтапные задачи психологического воздействия при реабилитации сводятся к следующим:
1) нормализация понимания здоровья и болезни, адекватное к ним
отношение;
2) достижение «истинного» желания лечиться;
3) психотерапевтическое объяснение методов лечения;
4) поддерживающее психотерапевтическое воздействие для полной стабилизации на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.
5) подготовка больного к возможностям сосуществования с отдельными проявлениями своей болезни.
Необходимо обеспечить человеку с ограничениями жизнедеятельности сознание своей полноценности как члена общества вне зависимости от наличия тех или иных болеззненных проявлений и даже дефекта, восстановить чувство собственного достоинства и полезности для других, устранить пониженную самооценку и повышенную зависимость.
Врачу (психологу), специалисту по социальной работе важно знать, каким образом личность в ситуации болезни, в реальных социальных условиях способна воспринимать свою позицию и каким образом она эффективно воздействует на социальную среду. Это входит в понятие социальной компетентности (H. Schroder, М. Vоrwerg, 1978),
Существенными для социальной компетенции свойствами личности служат: коммуникабельность, способность к самоутверждению, к принятию решений и формированию правильного представления о себе самой. В ситуации болезни могут проявиться особенности межличностного общения больного, затрудняя или облегчая сотрудничество с ним медицинских и социальных работников в процессе реабилитации (контакт с экстравертами легче, чем с интровертами). Важным для сотрудничества с больным является учет в коммуникативных свойствах личности, тенденции к независимости или доминированию, к зависимости или стремлению быть опекаемым. В первом случае больные, инвалиды бывают недоверчивы, критичны и претенциозны к проводимым лечебным мероприятиям, занимают защитную позицию относительно предъявляемой им помощи, отрицательно реагируют на руководящее отношение со стороны специалиста. Некоторые из них убеждены. болезнь освобождает их от всех прежних обязанностей, ставит в привилегированное положение. Реабилитационная работа с такими больными достаточно трудна, требует огромных усилий по вовлечению их в трудовые процессы и активное взаимодействие с социальной средой. Для больных со склонностью к зависимости и потребности в опеке может быть характерна другая крайность - перекладывание на специалиста по социальной работе, врача, психолога решения всех своих проблем, упрочение роли больного. Этому надо противодействовать путем повышения самостоятельности пациента в принятии жизненных решений.
Другим, более глубоким уровнем решения психологических задач
реабилитации является учет потребностей и мотивов больных. Болезнь
или инвалидность и ее последствия активируют (иногда снижают) такие потребности, как потребность в безопасности, признании, эмоциональных контактах, нужности другим людям, самоутверждении и самореализации. Знание этих потребностей позволяет специалисту по социальной работе, врачу или психологу решать конкретные психологические цели реабилитации, добиваясь повышения пониженной самооценки больного, углубление познания больным самого себя и окружающих его людей, уважения к себе и другим, интереса к работе и духовным ценностям, активности и ответственности, укрепления и развития в больном устойчивой веры в выздоровление.
Большое значение для психологической реабилитации больных и инвалидов имеет терапевтическая среда - рационально направляемая система отношений больных с окружением (по М.М. Кабанову, 1977). Поведение обслуживающего персонала, его взаимоотношения с человеком, имеющим ограничения жизнедеятельности, должны строиться на основе двух важных принципов:
Во-первых, не поддерживать неадекватных стереотипов поведения пациента (зависимости, необщительности или агрессивности);
Во-вторых, способствовать оптимальному самовыражению реабилитанта, адекватным формам его поведения, его активности и ответственности в процессе реабилитации.
Один из принципов реабилитации - принцип разносторонности усилий - требует объединенного участия в реабилитационной программе различных специалистов (врача, психолога, специалиста по социальной работе и др.), которые координируют свои действия по единому, согласованному плану реабилитации клиента. Каждый специалист обладает профессиональными знаниями в своей области и наилучшим образом может их применять. Без психолога невозможно правильно оценить психологические отклонения пациента, выяснить мотивы поведения, особенности взаимоотношений и др., без специалиста по социальной работе будет затруднен поиск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тренинг социальных навыков и др.
Микросоциальное окружение при правильном подходе к пациенту тоже может играть роль терапевтической среды, а при неправильном - мешать реабилитационному процессу. Из сказанного вытекает необходимость повышения уровня знаний членов семьи о болезни, ее последствиях, как вести себя с заболевшим родственником. Специалисту по социальной работе, психологу следует по возможности руководить взаимоотношениями в семье больного, направлять их в русло, наиболее благоприятствующее выздоровлению, в частности, чтобы не было ни невнимания (безразличия) ни сверхопеки. Важна также подготовка больного или инвалида к правильному пониманию интересов других членов семьи, их чаяний, потребностей, требований к его положению. Человек, имеющий ограничения жизнедеятельности, должен чувствовать себя полноценным членом семьи, а это достигается поддержкой в нем родственниками чувства собственного достоинства, необходимости в нем, веры в выздоровление. Создание благоприятного климата в семье нередко является решающим в достижении устойчивого социального и трудового восстановления инвалида или человека с высоким риском развития инвалидности.
В процессе реабилитации важнейшей задачей является восстановление трудоспособности пациента. Необходима психологическая подготовка к возвращению в трудовую жизнь. При этом важно учесть социально-психологические характеристики человека с ограничениями жизнедеятельности, его ценностные ориентации, семейную ситуацию, обоснованность и сроки возвращения к труду, а при необходимости изменение профессии. Не все люди с хорошим функциональным восстановлением вследствие болезни стремятся вернуться к труду. У некоторых отмечается фиксация на вопросах здоровья, у других рентные установки на получение инвалидности. При возможности у человека с дефектами здоровья трудиться от специалиста по социальной работе, психолога требуется настойчивая работа по созданию установки на труд как деятельности, улучшающей физическое самочувствие, психологическую устойчивость и социальный престиж.
Нельзя обойти стороной сложную проблему эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается, во-первых, в трех плоскостях.
1) соматической;
2) психологической;
3)социальной.
Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъектную оценку с позиций самого пациента.
В-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Если в соматической сфере терапевтический результат налицо (например, снижение артериального давления, подвижность сустава и д в социальной - тоже ощутим (например, возвращение трудоспособности, профессиональный рост и др.), то в психологической определить эффективность реабилитационных мероприятий сложно. Различные исследователи вводят различные критерии, зависящие от теоретических установок авторов. Так, еще З. Фрейд (1923) считал, что главными критериями выздоровления являлись «способность наслаждаться» и работоспособность.
R. Knight (1941)„ выделял три основных психологических критерия:
1. Критерий симптоматического улучшения;
2. Критерий улучшения интеллектуального функционирования, включающий в себя:
приобретение инсайта, касающихся детских источников конфликта, роли психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших определенные изменения личности и специфический характер болезни;
Выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося тревогой;
Развитие способности понимать себя таким, как есть, со слабостями и достоинствами;
Приобретение относительной свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;
Управление агрессивной энергией, необходимой для самосохранения, успеха, соревнования и защиты прав.
3. Критерий улучшения приспособления к окружающему, который включает:
Более константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;
Более свободное развитие своих продуктивных способностей;
Улучшение сублимации;
Нормальное гетеросексуальное функционирование.
По Н. Miles с соавторами (1951) в рубрику « выздоровление » относят больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип поведения в сферах, в которых ранее отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении с трудными ситуациями.
Б.Д. Карсарским (1975) разработана система из четырех критериев:
оценки эффективности лечения и глубины лечебно-реабилитационных воздействий:
Субъективно переживаемое клиентом симптоматическое улучшение;
Степень понимания пациентом психологических механизмов болезни;
Степень реконструкции нарушенных отношений личности;
Степень восстановления социального функционирования больного на работе, в семье, в обществе.
Внимательно присмотревшись к перечисленным критериям эффективности лечебно – реабилитационных воздействий, можно заметить, что устранение заболевания или адекватное приспособление к его последствиям, приобретение пациентом способности к компетентному поведению в семье, на работе, в обществе осуществляется в полной мере лишь при реализации стержневого принципа реабилитации – апелляции к личности человека.