Фосфолипидный синдром симптомы. Антифосфолипидный синдром: диагностика и лечение

Антифосфолипидный синдром (АФС) - одна из частых приобретенных причин гиперкоагуляции. Каждый второй больной с антифосфолипидным синдромом страдает системной красной волчанкой. Антифосфолипидный синдром имеет два основных проявле­ния: тромбоз (венозный или артериальный) и спонтанное прерывание беремен­ности. Тромбоцитопения, обнаруживаемая в 20% случаев, может стать ключом к диагнозу.

Распространенность

Частота обнаружения антифосфолипидного синдрома в общей популяции составляет 1-6%. Установленный относительный риск венозной тромбоэмболии при наличии анти­тел к кардиолипину составляет 2, при наличии волчаночного антикоагулянта - 10. Антифосфолипиды (АФЛ) также увеличивают риск инфаркта миокарда, инсульта, повторного инсульта и смерти. Приблизительно 30% больных с глубоким венозным тромбо­зом и 46% пациентов с инсультом в возрасте до 50 лет имеют антифосфолипидный синдром.

Если АФС развивается у пациента, не страдающего волчанкой или другими заболеваниями соединительной ткани, его считают первичным. Приблизительно у 8% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом в дальнейшем разовьется системная красная волчанка. Около 30% больных системной красной волчанкой имеют антитела к кардиолипину, 25% - волчаночный антикоагу­лянт. Термин вторичный антифосфолипидный синдром применяют в отношении больных СКВ, имеющих АФС и тромбозы или спонтанное прерывание беременности в анамнезе. Риск венозного тромбоза у больных системной красной волчанкой при наличии волчаночного антикоагулянта составляет 50% через 20 лет после установления диагноза.

Патогенез

Патогенез АФС сложен и многофакториален. Это отражает тот факт, что антифосфолипиды связываются с белками плазмы и эндотелиальными клетками, участвующими в различных этапах свертывания крови. Антифосфолипиды взаимодействуют с активированным комплексом протеина С, а также связываются с тромбоцитами и эндотелиальны­ми клетками. Взаимодействие с последними в итоге повышает количество цитокинов и тканевого фактора.

Исследование прерывания беременности у экспериментальных мышей с антифосфолипидным синдромом показало, что антифосфолипиды вызывают активацию комплемента. Дефицит комплемента или ингибирование его активации защищало мышей от прерывания беременно­сти и тромбоза. Более того, препараты гепарина у таких животных оказыва­лись эффективными за счет противовоспалительного, а не антикоагуляционного действия.

Симптомы

Наиболее частое кожное проявление антифосфолипидного синдрома - сетчатое livedo, фиолетовая сет­чатая сыпь с преимущественной локализацией на конечностях. Другие кожные изменения включают кровоизлияния у основания ногтей, поверхностный тром­бофлебит, некрозы кожи, гангрену пальцев и язвы на нижних конечностях.

Венозный тромбоз при АФС чаще всего проявляется в форме тромбоза глу­боких вен нижних конечностей. Другие варианты поражения, связанного с венозным тромбозом, включают тромбоэмболию легочной артерии, синдром Бадда-Киари и тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Самая частая локализация тромбоза артерий - головной мозг, Несмотря на то, что инсульты могут развиваться в результате локального тромбообразования, приблизительно у трети пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом обнару­живают утолщение клапанив или вегетации на них, что может стать причиной эмболии. В редких случаях выявляют деструктивный вальвулит, приводящий к необходимости протезирования. Артериальный тромбоз также может поражать артерии миокарда, сетчатки, почечную артерию, капилляры клубочков, вызы­вать гангрену пальцев. Самопроизвольное прерывание беременности на фоне антифосфолипидного синдрома происходит в 1 триместре или приводит к гибели плода на поздних сроках. Иногда АФС вызывает тяжелую плацентарную недо­статочность. Были также описаны случаи HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, тромбоцигопения) в сочетании с АФС, одна­ко точно взаимосвязь синдромов не установлена.

Некоторые нетромботические неврологические проявления АФС включают хорею и поперечный миелит. Приблизительно 20% больных с АФС имеют тром­боцитопению (обычно в пределах 50-140х109/л). Тромбоз при АФС может раз­виваться даже на фоне тромбоцитопении. В редких случаях тяжелый АФС про­является множественными тромбами в различных органах. Провоцирующие факторы тяжелого АФС включают инфекции, оперативные вмешательства, беременность, введение эстрогенов и отмену антикоагулянтов. При обследовании больного с АФС необходимо исключить возможные наследственные и приоб­ретенные причины гиперкоагуляции. Наследственные причины включают мутацию G20210A протромбина, дефицит антитромбина D1, про­теина С или S и гипергомоцистеинемию.

Классификационные критерии

Классификаиионные критерии АФС многократно пересматривали, последний раз - в 2006 г.. Они включают клинические критерии (тромбоз или патология беременности) и персистенцию (положительный результат, получен­ный 2 раза с интервалом более 3 месяца) волчаночного антикоагулянта, средний или высокий титр IgG /IgM антикардиолипина или среднее или высокое содержание IgG/IgM антител к?-гликопротеину I.

Лабораторные признаки

Волчаночный антикоагулянт

«Волчаночный антикоагулянт» - термин дважды ошибочный, поскольку только 50% пациентов, имеющих волчаночный антикоагулянт, страдают волчанкой. Более того, волчаночный антикоагулянт in vivo ведет себя как прокоагулянт. Для подтверждения его наличия необходимы три критерия.

Чувствительный скрининг-тест должен показать удлинение времени тромбообразования. Скрининг рекомендуют проводить по активированному частичному тромбопластиновому времени или тесту с ядом гадюки Расселла. Ни один скрининговый тест не может выявить все компоненты волчаночного антикоагулянта. Удлинение времени тромбообразования должно быть обусловлено ингиби­торным действием (а не дефицитом факторов свертывания). Подтверждением служит отсутствие изменения времени тромбообразования при разведении нормальной плазмой в соотношении 1:1 или 4:1.

Должна быть доказана фосфолипидная зависимость результатов коагулограммы. Этого достигают различными способами, в том числе нейтрализа­цией тромбоцитов.

Антитела к кардиолипину

Антитела к кардиолипину направлены против отрицательно заряженных фос­фолипидов, связанных с Р2-гликопротеином I. Только средний или высокий титр IgG или IgM считают классификационным критерием.

Антитела к гликопротеину I

Международных стандартов по определению антител к гликопротеину I пока нет. Однако применяют ряд коммерческих наборов. Для больных антифосфолипидным синдромом отсутствие и волчаночного антикоагулянта, и антител к кардиолипину нехарактерно. Таким образом, необходимость в определении антител к гликопритеину I для подтверждения диагноза АФС возникает редко.

Тромботические явления при АФС обычно нетяжелые, поэтому при отсутствии сопутствующих заболеваний признаков васкулита обычно нет.

Осложнения

Осложнения антифосфолипидного синдрома развиваются у меньшей части пациентов. Некоторые показатели увеличивают риск тромбоза: волчаночный антикоагулянт (в соче­тании с антикардиолипином), высокие титры антикардиолипина, персистенция антифосфолипидов более 6 месяцев, сопутствующие факторы, такие как гиперэстрогения, прием талидомида, нефротический синдром, постельный режим, оперативные вмеша­тельства, беременность и послеродовой период.

Беременность при антифосфолипидном синдроме

Предпочтительный режим для предотвращения прерывания беременности - сочетание профилактических доз нефракционированного или низкомолекуляр­ного гепарина и низких доз ацетилсалициловой кислоты. Такая схема снижает материнскую заболеваемость (сахарным диабетом, катарактой) и часто­ту патологии беременности ( , преждевременных родов) эффектив­нее, чем ранее применявшаяся схема из преднизона и ацетилсалициловой кисло­ты. К сожалению, сочетание препаратов гепарина и ацетилсалициловой кислоты эффективно лишь в 75% случаев. При отсутствии эффекта добавляют внутривен­ное введение во время последующих беременностей.

Лечение

Ведение заболевания

Пациенты с антифосфолипидным синдромом при отсутствии тромбозов и самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе должны избегать приема препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию, в том числе пероральных контрацептивов и гормональных препаратов. Другие факторы риска гиперкоагуляции необходимо свести к мини­муму. С профилактической целью назначают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (однако эффективность клиническими исследованиями не доказана).

К низким дозам ацетилсалициловой кислоты в случаях системной красной волчанки с профилакти­ческой целью добавляют гидроксихлорохин. Его эффективность была подтверждена в экспе­риментах на животных, а также в некоторых когортных исследованиях больных системной красной волчанкой.

Лечение острых тромботических событий (например, тромболизис и/или гепаринотерапия) не зависит от наличия у больного антифосфолипидов. Учитывая высокий риск повторных тромбозов, после первого тромботического события этим больным назначают пожизненную антикоагуляционную терапию. При прекращении такого лечения через 6 месяцев частота рецидивов достигает 20% и более. Несмотря на то, что недавно проведенный ретроспективный анализ показал, что международное нормализованное отношение должно быть высоким (3,0-4,0), два последующих рандомизированных клинических исследования доказали, что нормальная антикоагуляционная активность (МНО ~ 2,0-3,0) является достаточной и более безопасной в долгосрочном плане.

Больные с антифосфолипидным синдромом и тромбозом на фоне тромбоцитопении нуждаются в осо­бом внимании. Тромбоцитопения не защищает пациента с АФС от тромбоза. Тромбоцитопения обычно бывает легкой, в пределах 90-140х109/л. Глубокая тромбоцитопения, тем не менее, значительно увеличивает риск кровотечения при антикоагуляционной терапии: перед началом длительного антикоагулянтного лечения количество тромбоцитов необходимо стабилизировать на уровне 50×109/л и выше, а целевое значение международного нормализованного отно­шения в таких случаях составляет 2,0.

В одном клиническом испытании не было получено различий в исходах при инсультах у больных с антифосфолипидным синдромом, получавших ацетилсалициловую кислоту или варфарин. У пациентов с инсультами титр антифосфолипидов определяли при начальном обследо­вании, анализ не был постоянно положительным (что необходимо для подтверж­дения диагноза АФС).

Многие ученые считают, что больные с АФС при артериальном тромбозе должны получать как низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, так и варфарин, поскольку тромбоциты принимают участие в патогенезе артериального тромбо­образования. Тем не менее, добавление ацетилсалициловой кислоты увеличивает риск кровотечения.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

По данным анализа большого числа наблюдений, лечение катастрофического АФС включает препараты гепарина, плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина и высоких доз метилпреднизолона (последний, вероятно, сни­жает активность цитокинов, вырабатываемых активированными эндотелиальны­ми клетками). Циклофосфамид не рекомендован в качестве стартовой терапии в связи с высоким риском инфекции. Смертность от тяжелого АФС даже при интенсивном лечении в специализированных центрах остается в пределах 50%.

Экспериментальное лечение

В экспериментах на животных эффективными при антифосфолипидном синдроме оказались статины, снижающие частоту тромбозов в клинических исследованиях среди пациентов без АФС. Тем не менее их нельзя применять во время беременности, а контроли­руемые исследования их действия при АФС не проводились.

Ритуксимаб снижает количество В-клеток, в том числе вырабатывающих АФЛ. Однако период уменьшения числа В-клеток вариабелен, и длительно живущие плазматические клетки, синтезирующие АФЛ, выживают. Для рекомендаций по применению при системной красной волчанке необходимы дальнейшие исследования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Антифосфолипидный синдром – это комплекс симптомов, включающий в себя множественные артериальные и/или венозные тромбозы, вызывающие нарушения в различных органах, одним из наиболее типичных проявлений которого является привычное невынашивание беременности. Это состояние представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицины на сегодняшний день, поскольку затрагивает одновременно многие органы и системы, а диагностика его в ряде случаев затруднительна.

В данной статье мы попробуем разобраться, что же это за симптомокомплекс, почему он возникает, как проявляется, а также рассмотрим принципы диагностики, лечения и профилактики данного состояния.

Причины возникновения и механизмы развития антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром может развиваться на фоне аутоиммунных заболеваний.

К сожалению, на сегодняшний день достоверные причины возникновения данного симптомокомплекса неизвестны. Считается, что это заболевание в ряде случаев является генетически обусловленным, такой его вариант называют первичным антифосфолипидным синдромом, и он определяется, как самостоятельная форма болезни. Гораздо чаще антифосфолипидный синдром развивается не сам по себе, а на фоне каких-либо других заболеваний или патологических состояний, основными из которых являются:

Также он может стать следствием приема ряда лекарственных препаратов: психотропных лекарственных средств, пероральных гормональных контрацептивов, гидралазина, новокаинамида и других.

При антифосфолипидном синдроме в организме больного образуется большое количество аутоантител к фосфолипидам, имеющим несколько разновидностей, расположенным на мембранах тромбоцитов и эндотелиоцитов, а также на нервных клетках.

У здорового человека частота обнаружения таких антител составляет 1-12%, увеличиваясь с возрастом. При заболеваниях, указанных выше, резко повышается продукция антител к фосфолипидам, что и приводит к развитию антифосфолипидного синдрома.

Антитела к фосфолипидам оказывают негативное воздействие на определенные структуры организма человека, а именно:

• эндотелиоциты (клетки эндотелия): снижают в них синтез простациклина, расширяющего сосуды и препятствующего агрегации тромбоцитов; угнетают активность тромбомодулина, вещества белковой природы, оказывающего антитромботический эффект; тормозят выработку факторов, препятствующих свертыванию, и инициируют синтез и высвобождение веществ, способствующих агрегации тромбоцитов;
• тромбоциты: антитела взаимодействуют с этими клетками, стимулируя образование веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов, а также способствуют быстрому разрушению тромбоцитов, что вызывает тромбоцитопению;
• гуморальные компоненты системы свертывания крови: снижают концентрацию в крови веществ, препятствующих ее свертыванию, а также ослабляют активность гепарина.

В результате описанных выше эффектов кровь приобретает повышенную способность к свертыванию: в сосудах, снабжающих кровью различные органы, образуются тромбы, органы испытывают гипоксию с развитием соответствующей симптоматики.

Клинические признаки антифосфолипидного синдрома

Венозный тромбоз может быть одним из признаков антифосфолипидного синдрома.

Со стороны кожи могут определяться следующие изменения:

• сосудистая сеть на верхних и нижних конечностях, чаще – на кистях, хорошо заметная при охлаждении – сетчатое ливедо;
• сыпь в виде точечных кровоизлияний, напоминающих внешне васкулит;
• подкожные гематомы;
• кровоизлияния в области подногтевого ложа (так называемый, «симптом занозы»);
• омертвение участков кожи в области дистальных отделов нижних конечностей – кончиков пальцев;
• покраснение кожи ладоней и подошв: подошвенная и ладонная эритема;
• подкожные узелки.

Для поражения сосудов конечностей характерны следующие проявления:

• хроническая ишемия вследствие нарушений тока крови ниже места, закупоренного тромбом: конечность холодная на ощупь, пульс ниже места тромбоза резко ослаблен, мышцы – атрофированы;
• гангрена: омертвение тканей конечности в результате длительной ишемии их;
• глубоких или поверхностных вен конечностей: боли в области конечности, резкая отечность, нарушение ее функции;
• : сопровождаются выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, ознобом; по ходу вены определяется покраснение кожи и болезненные уплотнения под ней.

В случае локализации тромба в крупных сосудах могут определяться:

• синдром дуги аорты: давление на верхних конечностях резко повышено, диастолическое («нижнее») давление на руках и ногах значительно различается, на аорте при аускультации определяется шум;
• синдром верхней полой вены: отечность, посинение, расширение подкожных вен лица, шеи, верхней половины туловища и верхних конечностей; могут определяться , пищевода, трахеи или бронхов;
• синдром нижней полой вены: выраженные, разлитые боли в области нижних конечностей, паха, ягодиц, брюшной полости; ; расширенные подкожные вены.

Со стороны костной ткани могут отмечаться следующие изменения:

• асептический некроз кости: омертвение участка костной ткани в области суставной поверхности кости; чаще отмечается в области головки бедренной кости; проявляется болевым синдромом неопределенной локализации, атрофией прилежащих к области поражения мышц, нарушением движений в суставе;
• обратимый , не связанный с приемом глюкокортикоидов: проявляется болевым синдромом в области поражения, при отсутствии факторов, которые могли бы их спровоцировать.

Проявлениями антифисфолипидного синдрома со стороны органа зрения могут являться:

• атрофия зрительного нерва;
• кровоизлияния в сетчатку;
• тромбоз артерий, артериол или вен сетчатки;
• экссудация (выделение воспалительной жидкости) вследствие закупорки артериол сетчатки тромбом.

Все эти состояния проявляются той или иной степени нарушениями зрения, носящими обратимый или же необратимый характер.

Со стороны почек проявления антифосфолипидного синдрома могут быть следующие:

• : сопровождается резкой болью в пояснице, снижением диуреза, наличием ; в ряде случаев протекает бессимптомно или же с минимальными клиническими проявлениями;
• тромбоз почечной артерии: внезапно возникают резкие боли в области поясницы, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, снижением диуреза, ;
• почечная тромботическая микроангиопатия – образование микротромбов в клубочках – с последующим развитием .

При локализации тромбов в сосудах надпочечников может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность, а также определяться кровоизлияния и инфаркты в области пораженного органа.

Поражение тромбами нервной системы проявляется, как правило, следующими состояниями:

• ишемическим инсультом: сопровождается слабостью, парезами или параличами скелетной мускулатуры;
• мигренью: характеризуется интенсивными приступообразными болями в одной половине головы, сопровождающимися и рвотой;
• постоянными мучительными ;
• психиатрическими синдромами.

При поражении тромбами сосудов сердца определяются:

• и (приступы загрудинных болей, сопровождающихся );
• артериальная гипертензия.

В случае тромбоза сосудов печени возможны инфаркты ее, синдром Бадда-Киари, узловая регенераторная гиперплазия.

Очень часто при антифосфолипидном синдроме отмечается всевозможная акушерская патология, но о ней будет сказано ниже в отдельном подразделе статьи.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

В крови таких больных могут выявляться антитела к кардиолипину.

В 1992 году были предложены клинические и биологические диагностические критерии антифосфолипидного синдрома. К клиническим критериям относятся:

• привычное невынашивание беременности;
• артериальные тромбозы;
• венозные тромбозы;
• поражение кожи – сетчатое ливедо;
• в области голеней;
• сниженный уровень тромбоцитов в крови;
• признаки .

К биологическим критериям относится повышенный уровень антител к фосфолипидам – IgG или IgM.

Достоверным диагноз «антифосфолипидный синдром» считают, если у пациента имеются 2 и более клинических и биологический критерий. В других случаях этот диагноз возможен или же не подтвержден.

В общем анализе крови могут быть выявлены следующие изменения:

• повышенная СОЭ;
• сниженный уровень тромбоцитов (в пределах 70-120*10 9 /л);
• повышенное содержание лейкоцитов;
• иногда – признаки гемолитической анемии.

В биохимическом анализе крови будет обнаружено:

• повышение уровня гамма-глобулина;
• при хронической почечной недостаточности – повышенный уровень мочевины и креатинина;
• в случае поражений печени – повышенное содержание АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, ;
• увеличение АЧТВ в анализе на свертываемость крови.

Также могут быть проведены специфические иммунологические исследования крови, в которых определяются:

• антитела к кардиолипину, особенно IgG в высокой концентрации;
• волчаночный антикоагулянт (нередки ложноположительные или ложноотрицательные реакции);
• при гемолитической анемии – антитела к эритроцитам (положительная реакция Кумбса);
• ложноположительная реакция Вассермана;
• увеличенное число Т-хелперов и В-лимфоцитов;
• антинуклеарный фактор или антитела к ДНК;
• криоглобулины;
• положительный ревматоидный фактор.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В лечении данного заболевания могут быть использованы препараты следующих групп:

1. Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия: аспирин, пентоксифиллин, варфарин.
2. (в случае антифосфолипидного синдрома, развившегося на фоне ): преднизолон; возможно сочетание с иммуносупрессорами: Циклофосфамидом, Азатиоприном.
3. Аминохинолиновые препараты: Делагил, Плаквенил.
4. Селективные нестероидные противовоспалительные препараты: Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб.
5. При акушерской патологии: иммуноглобулин внутривенно.
6. Витамины группы В.
7. Препараты полиненасыщенных жирных кислот (Омакор).
8. Антиоксиданты (Мексикор).

В сочетании с антикоагулянтной терапией в ряде случаев используют плазмаферез.

Широкого применения на сегодняшний день не получили, но являются достаточно перспективными в лечении антифосфолипидного синдрома препараты следующих групп:

• моноклональные антитела к тромбоцитам;
• антикоагулянтные пептиды;
• ингибиторы апоптоза;
• препараты системной энзимотерапии: Вобэнзим, Флогэнзим;
• цитокины: в основном, Интерлейкин-3.

Для предотвращения повторных тромбозов используют непрямые антикоагулянты (Варфарин).

В случае вторичной природы антифосфолипидного синдрома лечение его проводят на фоне адекватной терапии основного заболевания.

Антифосфолипидный синдром и беременность

У 40% женщин с повторными случаями внутриутробной гибели плода причиной их является именно антифосфолипидный синдром. Тромбы закупоривают сосуды плаценты, в результате чего плод испытывает недостаток питательных веществ и кислорода, развитие его замедляется, и в 95% случаев вскоре он погибает. Кроме того, данное заболевание матери может привести к отслойке плаценты или же к развитию крайне опасного состояния, как для плода, так и для будущей матери - позднего гестоза.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при беременности такие же, как и вне этого периода. Идеально, если данное заболевание было выявлено у женщины еще до наступления беременности: в этом случае при адекватных рекомендациях врачей и исполнительности женщины вероятность рождения здорового ребенка велика.

Прежде всего, беременность следует планировать после того, как в результате проводимого лечения нормализуются показатели крови.

С целью контроля состояния плаценты и кровообращения плода неоднократно в период беременности женщина проходит такое исследование, как ультразвуковая допплерометрия. Кроме этого, с целью предотвращения тромбообразования в сосудах плаценты и вообще, 3-4 раза за беременность ей назначают курс препаратов, улучшающих процессы обмена веществ: витамины, микроэлементы, антигипоксанты и антиоксиданты.

Если антифосфолипидный синдром диагностирован уже после зачатия, женщине может быть введен иммуноглобулин или гепарин в небольших дозах.

Прогноз

Прогноз при антифосфолипидном синдроме неоднозначен и напрямую зависит как от своевременности начала и адекватности терапии, так и от дисциплинированности больного, от соблюдения им всех предписаний врача.

К какому врачу обратиться

Лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог. Так как большинство случаев болезни связано с патологией беременности, в терапии участвует акушер-гинеколог. Поскольку болезнь поражает многие органы, требуется консультация соответствующих специалистов - невролога, нефролога, офтальмолога, дерматолога, сосудистого хирурга, флеболога, кардиолога.

Описание:

Антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появление антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани.

Антифосфолипидный синдром впервые был детально описан при системной красной волчанке Hughes.

Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распространены в организме «нейтральные» фосфолипиды - фосфатидилэтаноламин (ФЭ) и фосфатидилхолин (ФХ). «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды - фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации.

Антитела к фосфолипидам - это гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже - нейтральными фосфолипидами. К антифосфолипидным антителам относятся следующие разновидности антител:

      *волчаночный антикоагулянт - популяция антифосфолипидных антител класса IgG или IgM, способных in vitro подавлять фосфолипиднозависимые коагуляционные реакции путем взаимодействия с фосфолипидным компонентом протромбиназы активаторного комплекса. Волчаночный антикоагулянт был обнаружен вначале в сыворотке крови больных системной красной волчанкой. При системной красной волчанке продукция волчаночного антикоагулянта ассоциируется, в отличие от результатов in vitro, не с кровоточивостью, а с парадоксальным увеличением частоты тромбозов;
      *антитела к кардиолипину - иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом - кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относится к различным изотипам иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA;
      *антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана);
      *бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела (бета2-ГП1-кофакторзависимые АФЛ) - подавляющие естественную антикоагулянтную активность бета2-ГП1. При антифосфолипидном синдроме взаимодействие АФЛ с фосфолипидами зависит от кофактора бета2-гликопротеина-1. Он имеет молекулярную массу 50.000.000 Да и активно связывается с фосфолипидами, ДНК, компонентами мембран тромбоцитов и митохондрий, гепарином. Бета2-ГП1 является важным естественным антикоагулянтом, он подавляет внутреннюю активацию антикоагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов. Подавление бета2-ГП1-кофакторзависимых антител сопровождается развитием тромбозов.

Частота обнаружения антител к фофолипидам в сыворотке крови здоровых людей колеблется от 1 до 12% и может увеличиваться у лиц пожилого возраста.

В сыворотке здоровых людей уровень антител к фосфолипидам низкий, при этом биологические мембраны защищены от воздействия последних.

Антифосфолипидный синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы:

Венозный и артериальный тромбоз.

Наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, нередко в почечных и печеночных венах, приводя к развитию и синдрома Бадда-Киари. Часто наблюдаются из глубоких вен нижних конечностей в легочную артерию, капилляриты, что приводит к развитию легочной гипертензии и легочным геморрагиям. Описаны тромбозы подключичной вены, вены сетчатки. Возможно развитие синдрома верхней или нижней полой вены при тромбозе соответствующей локализации. центральной вены надпочечников с последующим развитием геморрагии и их некроза приводит к развитию хронической .
клинически проявляется ишемией и гангреной нижних конечностей, синдромом дуги аорты, асептическим некрозом головки бедра. Тромбозы обусловлены взаимодействием антифосфолипидных антител с эндотелиальными клетками и снижением антитромботической активности эндотелия, подавлением продукции простациклина и повышением агрегации тромбоцитов, снижением активности циркулирующих антикоагулянтных факторов (антитромбина III, белка С и S, бета2-ГП1 и др.).

Поражение ЦНС.

Тромбоз артерий головного мозга приводит к транзиторным ишемическим атакам, рецидивирующим инсультам, которые могут проявиться не только парезами и параличами, но и судорожным синдромом, прогрессирующим слабоумием, психическими нарушениями. Возможны и другие неврологические нарушения: мигренеподобные головные боли, . Не исключено, что синдром Снеддона (сочетание сетчатого , рецидивирующего тромбоза церебральных артерий и артериальной гипертензии) также является проявлением антифосфолипидного синдрома.

Поражение сердца.

Кардиальная патология может иметь серьезное прогностическое значение и следующие клинические проявления:
- тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда;
- острый или хронический тромбоз мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда;
-поражение клапанов сердца (недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, реже - недостаточность аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных возможно развитие тромботических наслоений на клапанах (вегетации), что трудно дифференцировать от инфекционного ;
-возможно формирование внутрипредсердных тромбов, что на поминает клинические проявления сердца;
- часто развивается лабильная или стабильная, которая обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интрагломерулярным тромбозом почек, развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.

Поражение почек.

При антифосфолипидном синдроме нередко наблюдается тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, а также внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и .

Поражение печени.

Возможен тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), поражение артерий с развитием инфаркта печени, развитие узловой регенераторной гиперплазии.

Поражение легких.

Для цитирования: Насонов Е.Л. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1998. №18. С. 4

Представлены данные об эпидемиологии, этиологии и патогенезе антифосфолипидного синдрома, рассмотрены различные варианты этого заболевания. Даны рекомендации относительно профилактики повторных тромбозов.

The paper presents data on the epidemiology, etiology, and pathogenesis of the antiphospholipid syndrome, considers different types of the disease, and gives recommendations on the prevention of rethromboses.

Е.Л. Насонов — Кафедра ревматологии ММА им.И.М. Сеченова
Ye.L. Nasonov — Department of Rheumatology, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

И зучение антифосфолипидных антител (АФЛА) началось еще в 1906 г., когда Вассерманом был разработан серологический метод диагностики сифилиса (реакция Вассермана). В начале 40-х годов было обнаружено, что основным компонентом, с которым реагируют антитела (“реагины”) в реакции Вассермана, является отрицательно заряженный фосфолипид (ФЛ) кардиолипин. В начале 50-х годов в сыворотках больных системной красной волчанкой (СКВ) обнаружили циркулирующий ингибитор свертывания крови, который был назван волчаночным антикоагулянтом (ВА). Вскоре внимание исследователей привлек тот факт, что при СКВ продукция ВА сопровождается не кровоточивостью, а парадоксальным увеличением частоты тромботических осложнений. Разработка методов радиоиммунологического (1983) и иммуноферментного анализа (ИФА) для определения антител к кардиолипину (АКЛ) способствовала расширению исследований, касающихся роли АФЛА при заболеваниях человека. Оказалось, что АФЛА являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. В 1986 г. G. Hughes и соавт. предложили обозначать этот симптомокомплекс как антифосфолипидный синдром (АФС). В 1994 г. на VI международном симпозиуме по АФЛА было предложено называть АФС синдромом Hughes, по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в разработку этой проблемы.

Диагностические критерии и клинические варианты АФС

Диагностика АФС основана на определенных сочетаниях клинических признаков и титров АФЛА (табл. 1) .
Выделяют следующие основные формы АФС:
. АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС);
. АФС у больных с волчаночно-подобными проявлениями;
. первичный АФС;
. катастрофический” АФС (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия) с острым мультиорганным тромбозом;
. другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитикоуремический синдром); HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов, беременность); ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;
. серонегативный” АФС.
Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменением титров АФЛА и активностью СКВ (при вторичном АФС). У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией. Полагают, что примерно половина больных АФС страдает первичной формой заболевания. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Имеются данные о том, что первичный АФС иногда может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дебюте в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС.

Таблица 1. Диагностические критерии АФС

Клинические	Лабораторные
Венозный тромбоз	IgG АКЛ (умеренный/высокий титр)
Артериальный тромбоз	IgM АКЛ (умеренный/высокий титр)
Привычное невынашивание беременности	Положительный ВА-тест
Тромбоцитопения
П р и м е ч а н и е. Для постановки диагноза АФС необходимо наличие по крайней мере одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака; АФЛА должны выявляться не менее двух раз в течение 3 мес.

Эпидемиология

Распространенность АФС в популяции неизвестна. АКЛ обнаруживаются в сыворотке у 2 - 4% (в высоком титре - менее чем у 0,2% пациентов), чаще пожилого, чем молодого возраста. АФЛА иногда обнаруживаются у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.), у пациентов со злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.). Заболевание чаще развивается в молодом возрасте, чем в пожилом, описано у детей и даже у новорожденных. В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин. Однако среди больных первичным АФС отмечается увеличение доли мужчин. Клинические проявления АФС развиваются у 30% больных с ВА и у 30 - 50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень IgG и АКЛ. АФЛА обнаружены у 21% больных молодого возраста, перенесших ИМ, и у 18 - 46% перенесших инсульт, у 12 - 15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами, примерно у трети больных СКВ. В случае обнаружения АФЛА при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60 - 70%, а при их отсутствии - снижается до 10 - 15%.

Таблица 2. Основные клинические проявления АФС

Артериальная окклюзия	Гангрена конечностей, инсульт, окклюзия аорты, инфаркты внутренних органов
Венозная окклюзия	Периферический венозный тромбоз, венозный тромбоз внутренних органов, включая синдром Бадда - Киари, тромбоз портальных вен и надпочечниковую недостаточность
Невынашивание беременности	Рецидивирующие необъяснимые спонтанные аборты в I триместре или потеря плода во II - III триместре; HELLP-синдром.
Гематологические осложнения	Тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, тромботическая микроангиопатическая гемолитическая анемия
Кожные проявления	Сетчатое ливедо, язвы голени и др.
Неврологические (не связанные с инсультом)	Хорея, судороги, ишемия мозга, синдром, напоминающий рассеянный склероз, мигрень
Почечные нарушения	Почечная недостаточность, АГ
Поражения сердца	Поражение клапанов сердца, инфаркт миокарда, внутрисердечный тромбоз
Костные нарушения	Асептический некроз, транзиторный остеопороз (?)
Катастрофический АФС	Почечная недостаточность с АГ, легочная недостаточность, неврологические нарушения, респираторный дистресс-синдром, периферическая гангрена

Этиология и патогенез

Причины АФС неизвестны. Повышение уровня (как правило, транзиторное) АФЛА наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций, но тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются редко. Это определяется различиями в иммунологических свойствах АФЛА у больных АФС и инфекционными заболеваниями. Тем не менее предполагают, что развитие тромботических осложнений в рамках АФС может быть связано с латентной инфекцией. Отмечено повышение частоты обнаружения АФЛА в семьях больных АФС, описаны случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи и определенная связь между гиперпродукцией АФЛА и носительством некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости, а также генетическими дефектами комплемента.
АФЛА - гетерогенная популяция антител, реагирующих с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков. Взаимодействие АФЛА с фосфолипидами представляет собой сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы. Установлено, что АКЛ связываются с кардиолипином в присутствии “АКЛ кофактора”, который был идентифицирован как b 2 -гликопротеин I (b 2 -ГПI). b 2 -ГПI - гликопротеин с мол. массой 50 кД, присутствующий в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл и циркулирующий в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н). Он обладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела, присутствующие в сыворотке больных АФС, на самом деле распознают антигенные детерминанты не анионных фосфолипидов (кардиолипин), а конформационные эпитопы (“неоантиген”), формирующиеся в процессе взаимодействия b 2 -ГПI с фосфолипидами. Напротив, в сыворотке больных инфекционными заболеваниями присутствуют главным образом антитела, реагирующие с фосфолипидами в отсутствие b 2 -ГПI.
АФЛА обладают способностью перекрестно реагировать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин (анионный фосфолипид) и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроэтинсульфатный компонент тромбомодулина). АФЛА подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками (ЭК), стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепаринопосредованное образование антитромбин III-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов ЭК. Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛА и ЭК играет b 2 -ГПI. b 2 -ГПI-зависимое связывание АФЛА и ЭК приводит к активации эндотелия (гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии, увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия), индуцирует апоптоз ЭК, что в свою очередь увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Мишенью для АФЛА могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, такие как белок С, белок S и тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране ЭК.

Клинические проявления

Поскольку в основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, от капилляров до крупных сосудов, включая аорту, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен. В рамках АФС описаны патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С тромбозом сосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерской патологии (табл. 2) .
Характерной особенностью АФС является частое рецидивирование тромбозов. Примечательно, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных наблюдались артериальные тромбозы, а у больных первым венозным тромбозом рецидивируют венозные.
Венозный тромбоз является самым частым проявлением АФС. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко в печеночных, портальных венах, поверхностных и других венах. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие, иногда приводящие к легочной гипертензии. АФС (чаще первичный, чем вторичный) - вторая по частоте причина синдрома Бадда - Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников может приводить к надпочечниковой недостаточности.
Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, - наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без ярких неврологических нарушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцгеймера), психическими нарушениями. Вариантом АФС является синдром Снеддона. Это понятие включает рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, а также артериальную гипертензию (АГ). Описаны другие неврологические нарушения, в том числе мигренозные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит, которые, однако, не всегда можно связать с сосудистым тромбозом. Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые при рассеянном склерозе.
Одним из частых кардиологических признаков АФС является поражение клапанов сердца, которое варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при эхокардиографическом исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается очень тяжелое поражение клапанов с вегетацией, обусловленной тромботическими наслоениями, неотличимыми от инфекционного эндокардита. Вегетации на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и пальцами в виде “барабанных палочек”, затрудняют дифференциальную диагностику с инфекционным эндокардитом. Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому сердца. Тромбоз коронарных артерий является одной из возможных локализаций артериального тромбоза, связанного с синтезом АФЛА. Другой формой коронарной патологии при АФС является острый или хронический рецидивирующий тромбоз мелких внутримиокардиальных коронарных сосудов, развивающийся в отсутствие признаков воспалительного или атеросклеротического поражения основных ветвей коронарных артерий. Полагают, что этот процесс может вести к патологии миокарда, напоминающей кардиомиопатию с признаками регионарного или общего нарушения сократимости миокарда и гипертрофией левого желудочка.
Частым осложнением АФС является АГ, которая может быть лабильной, нередко ассоциирующейся с сетчатым ливедо и поражением церебральных артерий в рамках синдрома Снеддона, или стабильной, злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии. Развитие АГ при АФС может быть связано со многими причинами, в том числе с тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты (“псевдокоарктация”) и интрагломерулярным тромбозом почек. Отмечена связь между гиперпродукцией АФЛА и развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.
Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом и определяется как “почечная тромботическая микроангиопатия”. Полагают, что клубочковый микротромбоз является причиной последующего развития гломерулосклероза, ведущего к нарушению функции почек.
Редким осложнением АФС является тромботическая легочная гипертензия, связанная как с рецидивирующими венозными эмболиями, так и с местным (in situ) тромбозом легочных сосудов. При обследовании больных с первичной легочной гипертензией нами обнаружено увеличение уровня АФЛА только у больных с веноокклюзивной болезнью и тромбированием легочных сосудов. Описано несколько больных с первичным АФС, у которых поражение легких характеризовалось альвеолярными геморрагиями, легочным капилляритом и микрососудистым тромбозом вплоть до развития “шокового” легкого.
Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская патология: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия. Среди женщин с АФС частота акушерской патологии достигает 80%. Потеря плода может наступать в любые сроки беременности, но несколько чаще в I триместре, чем во II и III. Кроме того, синтез АФЛА ассоциируется и с другими формами акушерской патологии, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи АФЛА.
Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, такими как сетчатое ливедо, кожные язвы, псевдоваскулитные и васкулитные поражения. Описано повышение уровня АФЛА при болезни Дего - очень редкой системной васкулопатии, проявляющейся распространенными тромбозами кожи, ЦНС и ЖКТ.
Типичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно (70 000 - 100 000/мм 3 ) и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика АФС проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями, в первую очередь с системными васкулитами. Необходимо подчеркнуть, что при АФС наблюдается очень большое количество клинических проявлений (“псевдосиндромов”), которые могут имитировать васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др. С другой стороны, АФС может сочетаться с различными заболеваниями, например c системными васкулитами. АФС должен быть заподозрен в случаях развития тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбоцитопении и акушерской патологии у пациентов молодого и среднего возраста, а также при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случае некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным АЧТВ при скрининговом исследовании.

Профилактика, лечение

Профилактика повторных тромбозов при АФС представляет сложную проблему. Это связано с неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических нарушений. Полагают, что риск рецидивирования тромбозов особенно высок у больных молодого возраста с персистирующим высоким уровнем АКЛ или ВА, при наличии рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе и других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемия, курение, прием оральных контрацептивов), при высокой активности патологического процесса (при СКВ).
Больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты (низкие дозы аспирина), которые широко используются для профилактики тромбозов, не связанных с АФС. Однако ведение больных АФС имеет свои особенности. Это в первую очередь связано с очень высокой частотой рецидивирования тромбозов.У больных с высоким уровнем АФЛА в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) можно ограничиться назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти пациенты требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок.
У больных как вторичным, так и первичным АФС, леченных высокими дозами непрямых антикоагулянтов (лучше всего варфарин), позволяющими поддерживать состояние гипокоагуляции на уровне международного нормализованного отношения (МНО) более 3, отмечалось достоверное снижение частоты рецидирования тромботических осложнений. Однако использование высоких доз непрямых антикоагулянтов ассоциируется с увеличением риска кровотечений. Например, повышение МНО на каждую единицу ассоциируется с 42% увеличением частоты кровотечений. Кроме того, у больных АФС часто наблюдаются спонтанные колебания МНО, что существенно затрудняет использование этого показателя для мониторинга лечения варфарином. Имеются данные о том, что лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарином) в дозе, позволяющей поддерживать МНО в пределах 2,0 - 2,9, столь же эффективно для профилактики рецидивирования тромбозов, как и терапия более высокими дозами препарата (МНО 3,0 - 4,5). Лечение глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами, как правило, неэффективно, за исключением случаев катастрофического АФС. Более того, некоторые предварительные результаты указывают на то, что длительная кортикостероидная терапия может увеличивать риск рецидивирования тромбозов.
Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдаемая при АФС, как правило, не требует лечения или корригируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Иногда при резистентных к глюкокортикоидам формах тромбоцитопении эффективны низкие дозы аспирина, дапсон, даназол, хлорохин, варфарин. У больных с тромбоцитопенией в пределах 50 - 100.109/л можно использовать небольшие дозы варфарина, а более существенное снижение уровня тромбоцитов диктует необходимость назначения глюкокортикоидов или внутривенного иммуноглобулина. Использование варфарина во время беременности противопоказано, так как это приводит к развитию варфариновой эмбриопатии, характеризующейся нарушением роста эпифизов и гипоплазией носовой перегородки, а также неврологическими нарушениями. Лечение средними/высокими дозами глюкокортикоидов не показано из-за развития побочных реакций как у матери (синдром Кушинга, АГ, диабет), так и у плода. Лечение гепарином в дозе 5000 Ед 2 - 3 раза в день в сочетании с низкими дозами аспирина у женщин с привычным невынашиванием беременности позволяет повысить частоту успешных родов примерно в 2 - 3 раза и существенно превосходит по эффективности гормональную терапию. Однако необходимо иметь в виду, что длительная гепаринотерапия (особенно в сочетании с глюкокортикоидами) может приводить к развитию остеопороза. Сообщается об эффективности плазмафереза, внутривенного введения иммуноглобулина, препаратов простациклина, фибринолитических препаратов, препаратов рыбьего жира у женщин с акушерской патологией. Антималярийные препараты, которые широко используются для лечения СКВ и других воспалительных ревматических заболеваний, наряду с противовоспалительным действием обладают антитромботической (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и гиполипидемической активностью. Имеются данные о снижении частоты тромботических осложнений у больных АФС, получающих гидроксихлорохин.
Большие надежды возлагают на использование низкомолекулярного гепарина, а также на внедрение новых методов антикоагулянтной терапии, основанных на использовании аргиналов, гируидинов, антикоагулянтных пептидов, антитромбоцитарных агентов (моноклональные антитела к тромбоцитам, RGD-пептиды).

Литература:

1. Hughes GRV. The antiphospholipid syndrome: t en years on. Lancet 1993;324:341-4.
2. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Стоянович Л.З., и соавт. Синдром Снеддона и первичный антифосфолипидный синдром. Терапевт. архив. - 1993. - 3. - С. 64.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. Клин. медицина. - 1989. - 1. - С. 5-13.
4. Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., Алекберова З.С., и соавт. Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты. Терапевт. архив. - 1993. - 11. - С. 80.
5. Насонов Е.Л., Баранов А . А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. Москва-Ярославль. - 1995. - С. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. The antiphospholipid syndrome: history, definition, classification, and different ial diagnosis.

Если женщина имела подряд несколько неудачных беременностей, медики могут заподозрить у нее синдром Хьюза, или антифосфолипидный синдром. Это серьезное заболевание имеет крайне негативное влияние на процесс зачатия и вынашивания ребенка, но при своевременном выявлении и корректной терапии вероятность родить здоровое дитя достаточно высока.

Что это такое

Антифосфолипидный синдром, или синдром Хьюза, - это аутоиммунное заболевание. То есть оно возникает по причине сбоев в работе всей иммунной системы или ее частей. При синдроме Хьюза в организме вырабатываются антитела к фосфолипидам (вещество, из которого состоят структуры клеток) и белкам, которые их связывают. Антитела взаимодействуют с фосфолипидами и повреждают оболочки клеток. Возникают проблемы в системе свертывания крови. Это, в свою очередь, может иметь такие неприятные последствия, как тромбоз (закупорка) вен и артерий, невынашивание беременности и появление иных акушерских патологий, понижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). По статистике, около 5% жителей Земли страдают от этого недуга. Среди заболевших женщин больше, чем мужчин.

Сложно сказать точно, почему происходят такие сбои в работе иммунной системы, запускающие антифосфолипидный синдром. Медицинская наука называет возможные провоцирующие факторы. Среди них генетическая предрасположенность, перенесенные бактериальные или вирусные заболевания, а также онкологические недуги, длительный прием сильнодействующих лекарств (психотропных, гормональных). Синдром Хьюза часто является предвестником системной красной волчанки (тяжелого аутоиммунного заболевания) или может развиваться одновременно с ней.

Антифосфолипидный синдром (АФС) может протекать бессимптомно или проявляться характерными признаками. Наиболее частый признак АФС - это тромбоз вен. Часто страдают глубокие вены на ногах, это состояние может сопровождаться отеками конечностей и повышением температуры. Иногда на ногах появляются незаживающие язвы.

Нередко при АФС страдают поверхностные вены и сосуды печени и прочих органов. В таком случае может развиться серьезное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии. Ее признаками являются отдышка, сильный кашель, отхаркивание крови, резкие боли в груди. Вследствие развития синдрома может пострадать сердце. Редко, но бывает, что АФС проявляется ухудшением зрения (по причине поражения сосудов сетчатки), развитием почечной недостаточности.

При синдроме Хьюза на коже разных частей тела часто можно увидеть «сосудистую сеточку», чаще всего - на нижней части ног, стопах, бедрах.

Антифосфолипидный синдром и зачатие

У женщин с данной патологией бывают сложности с зачатием, а осложнения беременности случаются в 80% случаев. Это могут быть самопроизвольные аборты, преждевременные роды, нарушения развития плода, гестозы (сопровождающиеся повышением артериального давления, белком в моче, отеками), кислородное голодание плода (гипоксия), отслойка плаценты и так далее. 30 процентов случаев невыношенных беременностей случаются по причине АФС. Поэтому так важно знать об этом диагнозе еще до зачатия, чтобы принять меры и подготовиться. Хотя часто бывает наоборот: именно привычное невынашивание (три и более выкидышей) наталкивает на мысль о наличии у женщины этой патологии.

При планировании беременности необходимо пройти полное обследование, сдать анализы, по данным которых врач определит наличие синдрома. После этого необходимо пройти курс лечения еще до зачатия.

Признаки антифосфолипидного синдрома во время беременности

Беременность усугубляет течение АФС. У женщины могут проявляться вышеописанные симптомы. Это покраснение нижней части ног, отеки, «сосудистая сетка» на ногах, появление язв; отдышка, боли в груди; головные боли и повышение артериального давления ; ухудшение зрения, памяти, нарушение координации; угроза прерывания беременности; гестоз; преждевременные роды (на сроках до 34 недель). Часто наличие синдрома Хьюза приводит к внутриутробной гибели плода и замершей беременности .

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

На этапе формирования сосудов плаценты у беременной могут образовываться тромбы. Вследствие этого развитие плода может происходить с задержками, или же он может погибнуть. АФС - одна из наиболее частых причин самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 12 недель. Выкидыши могут повторяться, если женщина не проходит адекватную терапию. Такое явление называют привычным невынашиванием беременности. Поэтому так важна своевременная диагностика болезни.

Анализы

Прежде всего, компетентный доктор расспросит женщину о ее симптомах и жалобах на состояние здоровья, а также о истории болезней в ее семье (были ли случаи инфарктов миокарда, ишемических инсультов, тромбозов). Кроме того, доктор изучит гинекологическую историю женщины: были ли беременности, как они протекали и чем завершились.

Беременная с подозрением на АФС должна будет также сдать анализы. А именно: общий анализ крови, коагулограмму (тестирование свертывания крови), иммуноферментный анализ для выявления антифосфолипидных антител в крови, анализ на выявление в крови волчаночного антикоагулянта. Если анализы показывают наличие АФС, то их повторно сдают через некоторое время для подтверждения диагноза. Возможно, понадобятся дополнительные консультации терапевта и врача-гематолога.

Кроме того, анализируют и состояние плода. Во время ультразвукового исследования специалист определяет, соответствуют ли размеры и показатели плода нормам. Проводят также кардиотокографию (оценку состояния плода по синхронным данным его двигательной активности, сердечных сокращений, а также сокращений матки).

Антифосфолипидный синдром у беременных: лечение

После постановки диагноза проводят лечение, направленное на минимизацию осложнений со стороны системы свертывания крови. Назначают глюкокортикоиды (гормональные препараты с иммунорегулирующим действием), антиагреганты (средства, препятствующие «склеиванию» красных клеток крови). В небольших дозах может быть прописан иммуноглобулин. Обычно его вводят трижды в течении беременности: в первом триместре, в 24 недели и перед родами.

Иногда в небольших дозах назначают Гепарин (предупреждает свертывание крови) и Аспирин .

При необходимости применяются медикаменты, предупреждающие возникновение плацентарной недостаточности.

Кроме того, в течении всего срока вынашивания ребенка должен осуществляться тщательный контроль над состоянием здоровья женщины и ее ребенка. Регулярно нужно сдавать общий анализ крови, коагулограмму, следить за работой печени и почек женщины. Ежемесячно с помощью УЗИ контролируется состояние ребенка, соответствие нормам его показателей.

Ну и, конечно же, беременной женщине нужно полноценно питаться, много отдыхать и принимать витамины.

Лечение народными средствами

Обычно лечение антифосфолипидного синдрома осуществляется медикаментозными средствами. Различные рецепты народной медицины для предупреждения образования тромбов можно применять лишь как дополнение к лекарственной терапии и то - только после одобрения лечащего врача, поскольку не все травы и лекарственные растения можно использовать при беременности.

Народная медицина рекомендует для разжижения крови и предупреждения тромбозов использовать клюкву. Ее можно смешивать с медом и употреблять по несколько чайных ложек утром и вечером. Это также хорошее средство профилактики простудных заболеваний (клюква богата витамином С). Полезным для профилактики тромбобразования будет и настой из мяты : несколько чайных ложек мяты нужно залить кипятком, дать настояться и процедить. Его следует пить в течении нескольких месяцев утром по полстакана. Очень важно не переборщить с народными средствами. Лучше всего будет, если их подберет специалист народной медицины.

Специально для - Ксения Бойко