Острое почечное повреждение (ОПП) — синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящего к накоплению азотистых (мочевины, креатинина) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками.
ОПП – мультидисциплинарная проблема, так как причины ее разнообразны и встречается в практике любого врача. Оно весьма часто развивается при критических состояниях в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и является независимым фактором смерти. Особую озабоченность вызывает растущая летальность от ОПП, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и практики, которая на протяжении последних трех десятилетий практически не изменилась. Особенно высокие показатели смертности (до 50-70%) наблюдаются среди больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии ().
Поэтому возникла необходимость разработки объективных методов определения стадий развития ОПП для ранней оценки факторов риска. Предложению нового термина ОПП вместо известного термина «острая почечная недостаточность (ОПН)» предшествовала работа специальных групп ADQI (Acute Dialysis Qualite Initiative – Инициатива по улучшению качества острого диализа) и затем AKIN (Acute Kidney Injury Network – Группа по изучению острого почечного повреждения). Исследования были инициированы в 2000-году Американским обществом нефрологов и Обществом специалистов интенсивной терапии. Новая концепция ОПП рассматривает проблему ОПН шире, начиная со стадии рисков, начала повреждения почек, когда возможность обратимости процесса гораздо выше, чем при развитии стадии недостаточности, часто требующей перевода на .
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
В 2004 г. АDQI предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) . Доказано, что критериями диагностики ОПП являются два простых критерия – креатинин и диурез.
Кр.сыв.*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация
Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и интенсивиста, но и для врачей, встречающихся с ОПП не ежедневно. От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Развитие ОПП может произойти за 1-7 суток и уровень креатинина повыситься в 1,5 раза и выше. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Шкала RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и ХБП. ОПП присутствует менее 3 месяцев. Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте.
Исследовательская группа AKIN внесла дополнение, учитывая возможность быстрого (в течение менее чем 48 часов) снижения функции почек, предложила как ориентир – абсолютный прирост креатинина за это время на ≥26,5 мкмоль/л.
Таким образом, по «Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП» KDIGO, обубликованным в марте 2012г, ОПП определяется как:
Повышение Кр.сыв. на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или
Повышение Кр.сыв. до ≥1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи <0,5 мл/кг/час за 6 часов
Следует помнить, что ОПП может развиться на фоне ранее существовавшей ХБП. Поэтому согласно Практическим Рекомендациям KDIGO (2012), пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.
· Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями K/DOQI по ведению ХБП.
· Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».
Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем Кр.сыв. и объема мочи. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).
С учетом работы двух групп (ADQI и AKIN) стратификация стадий ОПП по KDIGO рекомендуется по следующим критериям:
Стадии Креатинин плазмы Объем выделяющейся мочи
1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л). <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
2 В 2,0-2,9 раза выше исходного. <0,5 мл/кг/час за ≥12 часов
3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало или у пациентов <18 лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2. <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов
ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы: преренальное, ренальное и постренальное. К их развитию могут привести множество причин.
Преренальные причины
Преренальные причины обусловливают большинство случаев ОПП. Они составляют превалирующую часть (50-60%) ОПП. Спектр причин ОПП в развитых странах за последние десятилетия изменился в связи с внедрением новых диагностических и терапевтических мероприятий (т.н. «госпитальное» ОПП). В последние 30 лет увеличилась доля случаев тяжелого ОПП, нуждающихся в диализной терапии. Преренальное ОПП может возникать у пациентов с гиповолемией (уменьшение объема циркулирующей крови — ОЦК) или нормо-гиперволемией (недостаточное наполнение артерий) .
Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия развивается вследствие кровотечений, рвоты, диареи, при ожогах, усиленном диурезе после диуретиков, при осмотическом диурезе (глюкозурия), также состояниях с перераспределением объемов жидкости организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в «третье пространство»), возникающих при перитоните, панкреатите, нефротическом синдроме и других случаях, протекающих с тяжелой гипоальбуминемей, синдроме системного воспалительного ответа.
Недостаточное наполнение артерий – это состояние с нормальным или даже повышенным ОЦК, но когда циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Такой вариант преренального ОПП развивается вторично у пациентов с заболеваниями сердца с уменьшением сердечного выброса.
Периферическая вазодилятация при сепсисе, печеночной недостаточности, анафилактическом шоке и вследствие действия антигипертензивных, анестетических препаратов может привести также к преренальной азотемии. Специфическая форма преренального ОПП – гепаторенальный синдром (ГРС), развивается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Выделяют 2 типа. ГРС 1 типа наиболее тяжелый, развивается стремительно и без трансплантации печени смертность в течение 3 месяцев составляет 90% (Р. Шрайер, 2009). ГРС 2 типа развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и прогрессирует медленно.
При внутрипочечных гемодинамических нарушениях, развивающихся вследствие различных препаратов, преренальное ОПП возникает из-за двух воздействий: сужения афферентных артериол (преклубочковое воздействие) или расширения эфферентных артериол (постклубочковое воздействие).
При преренальном ОПП снижение клубочковой фильтрации не сопровождается структурными или клеточными повреждениями почек. Преренальное ОПП обратимо при разрешении состояний, которые привели к гипоперфузии почек.
Ренальное острое почечное повреждение
Ренальное острое почечное повреждение развивается на фоне нарушений внутри самой почки. Причинами ренального ОПП могут быть сосудистые, клубочковые, интерстициальные или канальцевые нарушения, а также они могут быть или вторичными на фоне системных заболеваний. Течение ОПП в этих случаях не зависит от внепочечных факторов (например, коррекция гиповолемии, устранение обструкции и т.д.).
Сосудистые причины
К поражениям сосудов крупного и среднего калибра относятся:
Окклюзия почечных артерий (тромбозы, эмболии, пережатие во время операции);
Прием иАПФ при наличии 2-сторонних реноваскуярных заболеваний;
Холестериновые эмболии;
Тромбоз почечных вен;
Узелковый периартериит.
Заболевания с вовлечением мелких сосудов:
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС) или тромботической (ТТП);
Атероэмболическая болезнь;
Почечный криз при склеродермии;
Злокачественная гипертензия;
ТМА у беременных (ГУС, ТТП и HELLP-синдром – гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов).
Клубочковые причины или гломерулярные заболевания многочисленны. Часто ОПП может развиться в дебюте гломерулонефрита. Азотемия, наблюдающаяся в составе нефритического синдрома у пациентов с острым постинфекционным нефритом (ОПИГН) быстро проходит. Но в ряде случаев при ОПИГН, также при других первичных и вторичных ГН (волчаночный, IgA-ГН, системные васкулиты, синдром Гудпасчера и др.) развиваются быстропрогрессирующие ГН с образованием полулуний в клубочках и быстрым ростом уровня креатинина.
Интерстициальные причины.
Острым повреждением сопровождается острый интерстициальный нефрит или острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН). ОТИН чаще развивается на фоне гиперчувствительности к лекарственным препаратам, также может быть следствием инфекционных заболеваний (глава 13).
Более 100 препаратов может вызвать ОТИН. Наиболее частые из них: антибиотики, диуретики, НПВП, противосудорожные, аллопуринол. Инфекции, вызывающие ОТИН — бактериальные (стафилококки, стрептококки), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), .
Канальцевые причины.
Внезапное снижение СКФ может быть обусловлено повреждением проксимальных канальцев вследствие 2 причин: ишемии или воздействия нефротоксинов. Долгое время этот вид ОПП обозначали «острый тубулярный некроз ()». При этом гистологические изменения в виде некроза могут быть незначительными и могут преобладать отек, вакуолизация, потеря щеточной каймы и др.
«Почечная поддержка» методами ЗПТ позволяет: обеспечить полноценное питание, удалить жидкости при застойной сердечной недостаточности и поддержать адекватный гидробаланс у пациента с полиорганной недостаточностью.
Основные принципы диализной терапии более подробно изложены в главе 19. На современном этапе развития реанимационные отделения должны быть обеспечены аппаратурой для лечения ОПП, а врачи обучены методам проведения.
Существует два вида диализа: интермиттирующий (прерывистый ГД, ИГД) и продолженные методы ЗПТ (ПЗПТ). При прерывистом методе ЗПТ удаление уремических токсинов основано на диффузии. Токсины из крови переходят в ультрачистый диализат, капилляры диализатора выступают в качестве полупроницаемой мембраны. Удаление жидкости базируется на ультрафильтрации, что также обусловливает и частичную конвекцию. При продолженных методах ЗПТ (гемофильтрация, гемодиафильтрация), напротив, основой диализа является конвекция.
Интермиттирующий ГД (ИГД) — это та же форма диализа, которая используется при терминальной стадии заболеваний почек. ИГД проводят пациентам с ОПП со стабильной гемодинамикой, по 4 часа каждый день или через день. ИГД — метод выбора для лечения амбулаторных и гемодинамически стабильных пациентов.
Пациентам с ОПП в ОРИТ проводят стандартный конвекционный гемодиализ 3-4 р/нед с целью достижения клиренса веществ как у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (Кt/V-1,4). Однако последние исследования доказывают, что ежедневные сеансы гемодиализа улучшают выживаемость больных и сокращают время реконвалесценции почек.
Гипотензия может стать большой проблемой у крайне тяжелых пациентов с сопутствующим сепсисом, гипоальбуминемией, белково-энергетической недостаточностью или большими потерями жидкости в третье пространство. При ведении синдиализной гипотензии требуется тщательный контроль ОЦК (при необходимости, инвазивный мониторинг АД и ЦВД), назначение реально достижимых объемов ультрафильтрации и непрерывный мониторинг АД и во время диализа. При развитии гипотензии следует немедленно прекратить процедуру фильтрации, перевести пациента в позу Тренделенбурга и болюсно ввести 250-500 мл 0,9% NaCl.
Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis — SLED) был разработан как гибрид между продолженными и интермиттирующими процедурами. Скорость кровотока 100-200 мл/мин, поток диализата – 200-300 мл/мин, длительность 8-12 ч. Такой более медленный гемодиализ теоретически более стабильно поддерживает гемодинамику и улучшает клиренс растворимых веществ, по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. МНГД позволяет добиться такого же контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч — в отличие от ПЗПТ 16-24 ч). Так же МНГД позволяет сделать перерыв между сеансами, который необходим для проведения диагностических и иных мероприятий пациенту.
Продолжительность и частота процедуры при ОПП должны значительно превышать таковые при хронических заболеваниях (при терминальной стадии ХПН обычно по 4 часа 3 раза в неделю), так как ОПП сопровождается гиперкатаболическим состоянием, а все временные катетеры имеют высокую скорость рециркуляции. По рекомендациям KDIGO (2012), следует
использовать интермиттирующую и продленную ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП .
Продолженные методы заместительной почечной терапии
Продолженные методы заместительной почечной терапии имеют преимущества в лучшем контроле гидробаланса и электролитного статуса пациентов, но ПЗПТ обходится дороже, чем ИГД. В настоящее время показания к ПЗПТ при ОПП включают нестабильность гемодинамики, отек мозга, гиперкатаболическое состояние и тяжелую перегрузку жидкостью.
В настоящее время используют 4 типа ПЗПТ: медленная непрерывная ультрафильтрация (МНУФ), продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ), продолженный вено-венозный ГД (ПВВГД) и продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
Благодаря современным возможностям безопасной установки двухпросветных катетеров, ПЗПТ превратились в продолженные вено-венозные процедуры без вовлечения артериального доступа. Насос аппарата искусственной почки обеспечивает постоянный кровоток, а зажим на линии возврата создает гидростатическое давление для обеспечения ультрафильтрации.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) – также состоит из компонентов МНУФ, однако дополнительно идет подача замещающей жидкости непосредственно в экстракорпоральный контур крови пациента. Как и при МНУФ, при конвекции образуется ультрафильтрат, но за счет большого объема замещающей жидкости уровень ультрафильтрации значительно больше. Улучшение жидкостного статуса и обмена веществ достигается за счет добавления замещающей жидкости в экстракорпоральный контур. Замещающую жидкость можно добавлять в контур магистрали до и после диализатора. При подключении замещающей жидкости до диализатора гемодилюция позволяет снизить риск тромбоза внутри диализатора, но при этом эффективность клиренса снижается на 15%.
Перитонеальный диализ.
В развивающих странах, у взрослых и, в особенности, у детей часто используемым методом лечения пациентов с ОПП является перитонеальный диализ, который относится к продолженному интракорпоральному методу замещения функции почек.
Принцип проведения перитонеального диализа основан на диффузии, конвекции и ультрафильтрации. Ведущими механизмами являются конвекция и ультрафильтрация, как и при продолженных методах заместительной почечной терапии. Роль полупроницаемой мембраны в данном случае выполняет стенка капилляров париетальной брюшины. Ультрафильтрация происходит благодаря
гипертоническому раствору (глюкоза), который вводят в брюшную полость через специальный катетер.
Преимущества ПД
Нет необходимости в присутствии профильного специалиста-нефролога или врача диализа (больные с ОПП находятся в ОРИТ, обмены могут проводить медсестры под контролем обученного реаниматолога);
Технически установка перитонеального катетера проще (у взрослых), чем установка сосудистого катетера, к тому же нет необходимости в системной антикоагуляции;
Отсутствие резких изменений гемодинамики;
Более физиологичное удаление жидкости и азотистых шлаков (24 ч/сут по сравнению с интермиттирующим ГД 3-4 ч);
Глюкоза в составе диализата обеспечивает дополнительными калориями для обеспечения потребности в энергии;
Практически единственный доступный метод ЗПТ для детей весом менее 10 кг в условиях РК (отсутствуют специфичные магистрали и диализаторы сверх малых размеров).
К недостаткам ПД относятся опасность развития инфекции, относительно медленная коррекция уремии и гиперкалиемии, катетер-ассоциированные трудности и другие.
Острое повреждение почек представляет собой быстро прогрессирующую патологию, которая приводит к полному или частичному повреждению органа выделительной системы . Патогенез острого повреждения почек схож с проявлениями острой почечной недостаточности.
Классификации ОПП
Существует несколько форм классификации заболевания. Одна из них была принята в 2004 году, согласно ей ОПП подразделяется на 5 стадий:
Классификация ОПП от 2004 года
- Риск – когда показатель креатинина в 1,5-2 раза превышает норму. Видимые повреждения почки отсутствуют, но их можно заметить при проведении ряда инструментальных анализов.
- Повреждение – стадия, при которой показатель креатинина возрастает до 3 раз по сравнению с нормой. Объем мочи, выделяемой за 6 часов, не превышает 0,5 мл/кг/ч. Выявляются незначительные функциональные расстройства и повреждения почек.
- Недостаточность – состояние, при котором концентрация креатинина возрастает более чем в 3 раза. Количество выделяемой биологической жидкости за сутки – менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час. Повреждаются ткани почек, нарушается их функционирование. При этом патологические процессы считаются обратимыми.
- Потеря – если заболевание протекает более 4 недель.
- Терминальная – состояние, когда почечная недостаточность развивается более 3 месяцев.
Недуг может также проявляться и у детей. Ситуация в этом случае усугубляется отсутствием четко выработанных диагностических мероприятий в отношении выявления патологии. Степень тяжести ОПП у детей определяется по клиренсу креатинина и диурезу:
- Риск – ухудшение функции фильтрации на 25%. Объем выделяемой биологической жидкости – менее 0,5 мл на кг за 8 часов.
- Повреждение – снижение СКФ (скорости клубочковой фильтрации) на 50% от нормы, объем выделенной мочи – менее 0,5 мл/кг/ч за 16 часов.
- Недостаточность – падение СКФ на 75%, отсутствие мочевыделения в течение 12 суток или диурез менее 0,3 мл на кг в час.
Потеря и терминальная стадия имеет такие же характеристики, как для взрослых. ОПП у детей протекает особенно тяжело со смертельными последствиями .
В 2007 году специалистами была усовершенствована система классификации заболевания. Согласно ей любого пациента, получившего заместительную терапию органа мочевыделения, стали относить к 3 стадии заболевания. Эта классификация выглядит следующим образом:
Классификация острого повреждения почек от 2007 года
- ОПП отмечается при повышении значения креатинина в 1,5 – 1,9 раз по сравнению с нормой . При этом объем выделяемой жидкости не превышает 0,5 мл /кг/ч за 12 часов.
- Состояние, при котором показатель креатинина в 2 – 2, 9 раза превышает норму . Диурез – менее 0,5 мл/кг/ч за 12 и более часов.
- Превышение сыворотки креатинина более чем в 3 раза , отсутствие мочеиспускания на протяжении 12 часов.
По показателю креатинина невозможно точно судить о степени повреждения почки и динамики развития патологии.
При некоторых аномальных состояниях (большом объеме мышечной массы, приеме некоторых лекарственных препаратов, рабдомиолизе) показатель может также отклоняться от нормы в большую сторону. Медики ведут активный поиск критериев, по которым можно было бы определить развитие недуга на ранних стадиях.
Почему возникает ОПП?
Патология развивается в результате длительного кислородного голодания органов. В результате этого происходят функциональные и физиологические изменения канальцев почки. При длительном течении патологического процесса происходит дистрофия тканей мочевыделительного органа, а затем гибель его эпителия. В целом причины патологии можно подразделить на несколько групп, в зависимостт от форм ОПП. Рассмотрим их подробнее.
Преренальная форма
ОПП может развиться на фоне:
Ренальная форма ОПП
Причины патологии связаны с повреждением структуры органов мочевыделения из-за:
Редкие ренальные причины заболевания:
- отторжение донорской почки;
- воспаление коры почек;
- удаление одного из органов мочевыделительной системы;
- фосфатная нефропатия.
Постренальнапя форма
Острое повреждение почек проявляется после обструкции мочевыводящих путей. Способствовать развитию патологии могут следующие патологии:
- Непроходимость почек (из-за образования в них камней, сгустков крови) или мочеточника.
- Поражение мочевого пузыря.
- Раковые опухоли репродуктивной системы.
- Повреждение уретры.
Риск возникновения ОПП повышается, если у больного присутствует один из предрасполагающих факторов:
Наиболее предрасположены к патологическому состоянию следующие категории людей:
- онкобольные;
- женщины;
- лица пожилого возраста;
- негроидная раса;
- пациенты с низким уровнем гемоглобина;
- больные сахарным диабетом.
Лечение пациентов осуществляется в соответствии с причиной возникновения патологии и степенью ее прогрессирования. Обычно, людей, страдающих острой почечной недостаточностью, наблюдают в течение 3 месяцев.
Диагностика
Для постановки диагноза «острое повреждение почки» врачи назначают пациентам прохождение ряда лабораторных и инструментальных исследований:
Также важно дифференцировать преренатальную и ренатальную почечную недостаточность, Быстрая нормализация кровообращения в органе способствует улучшению всех его функций.
Дифференциальный анализ окажется бесполезным, если острое повреждение почек протекает с хронической недостаточностью этого органа.
При выявлении заболевания отменяется прием всех нефротоксичных препаратов, которые были назначены ранее для терапии менее опасных проблем. Кроме того, отменяются:
- лекарства, содержащие калий и магний;
- калийсберегающие мочегонные;
- некоторые группы антибиотиков (аминогликозиды);
- нестероидные анальгетики.
Если без антибиотиков справиться с недугом невозможно, то дозу препарата корректируют. При этом также учитывается наличие у больного отека легких и гиперкалиемии.
Медицинская помощь при отсутствии угрозы для жизни
Схема терапии назначается каждому пациенту индивидуально – в зависимости от формы патологии, длительности ОПП и результатов анализов (концентрации креатинина в сыворотки крови и диурезу). Целью лечения (помимо устранения причины патологии и снятии симптоматической картины заболевания) является минимизация риска развития осложнений.
Для этого важно отказаться от приема нефротоксических средств, поддерживать в норме водно-солевой баланс и придерживаться определенной диеты.
Если состояние не грозит летальным исходом, то вначале выявляют причину возникновения ОПП. Тактика лечения зависит от формы патологии:
Лучшие прогнозы имеет преренальная и постренальная форма острого повреждения почек. При ренальном ОПП смертность пациентов выше, чем при других типах патологии – от 50- 70%.
Основной причиной летального исхода при заболевании, являются осложнения инфекционного характера, такие как:
- воспаление мочеполовых путей;
- пневмония;
- сепсис.
Борьба с недугом, грозящим инфекционными осложнениями, проводится с помощью антибиотиков. На начальных этапах терапии назначаются препараты цефалоспориновой группы 3 поколения. При этом крайне нежелательно использовать противомикробные препараты с нефротоксичным эффектом.
Медицинская помощь при жизнеугрожающих состояниях
Одним из опасных состояний считается гиперкалиемия, с показателем вещества в организме более 5 ммоль/л. Патологическое состояние может стать причиной нарушенного сердечного ритма и вызвать остановку органа кровоснабжения.
Если уровень вещества в крови не превышает 7 ммоль/л, то больному внутривенно вводится Фуросемид. Средство вводится в организм при помощи дозатора из расчета 2 мл на кг массы тела. Если показатель калия в организме превышает 7 ммоль/л, то больному дополнительно проводят гемодиализ. Процедура позволяет очистить кровь от токсинов и различных вредных компонентов. Гемодиализ включает в себя:
Все перечисленные манипуляции позволят на некоторое время (на 2-3 часа) уменьшить уровень калия в крови. Если имеется предположение о повышенном уровне калия в организме пациента, а узнать его концентрацию не представляется возможным, врачи назначают внутривенное введение Фуросемида в комбинации с раствором глюкозы (40%) и инсулином.
Летальным исходом для пациента может закончится ОПП, возникшее на фоне отека легких и гипергидрадации. При признаках опасного состояния необходимо:
- усадить больного или придать ему полусидячее положение;
- подключить пострадавшего к аппарату искусственной вентиляции легких;
- отменить потребление всех жидкостей;
- ввести внутривенно морфин и Фуросемид при показателе САД более 90 мм. рт. ст.;
- при пониженном артериальном давлении ввести в вену вазопрессоры – Допамин или Норадреналин.
Если Фуросемид в сочетании с морфином не дает положительного результата, то больному выполняют гемодиализ. Если нет возможности срочного проведения процедуры по очищению крови, то до ее начала пациенту назначают инфузию нитроглицирина внутривенно.
Диализ показан и тем людям, у которых ОПП возникло на фоне перикардита. Кроме того экстренный гемодиализ показан при:
ОПП, не сопровождающееся инфекционными последствиями, в 90% случае заканчивается благоприятно. Но для того, чтобы лечение прошло как можно эффективнее необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- Прекратить прием всех медикаментов с нефротоксическим действием.
- Потреблять жидкость в том количестве, которое было выделено за предыдущий день с учетом непочечных потерь, например, рвоты, пота и т.д. Количество жидкости можно корректировать при гипо-или гипернатриемии.
- Отказаться от потребления продуктов с высоким содержанием натрия и калия. Исключение составляют лишь те случаи, когда изначально наблюдался дефицит веществ в организме.
Также необходимо придерживаться специальной диеты. В случае невозможности приема пищи обычным способом прибегают к внутривенному способу питания пациента. При этом риск развития инфекционных осложнений увеличивается. В некоторых случаях врачи назначают соли кальция для поддержания нормального уровня фосфора в крови. Мочевой катетер используют только в крайних случаях, поскольку при его введении увеличивается риск развития уросепсиса.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Нефрология
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками .
В 2004г АDQI (Инициатива по улучшению качества острого диализа) предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) - таблица 2 .
Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Название протокола:
Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
Острая почечная недостаточность (N17)
N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
Тубулярный некроз: БДУ. острый
N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом
Кортикальный некроз: БДУ. острый. почечный
N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ. острый. почечный
N17.8 Другая острая почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
ANCA Антинейтрофильные антитела
АNА Антинуклеарные антитела
АД Артериальное давление
АDQI Инициатива по улучшению качества острого диализа
AKIN Acute Kidney Injury Network - группа по изучению острого почечного повреждения
LVAD Left Ventricular Assist Device
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes - Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек
MDRD Modification Diet of Renal Disease
RVAD Right Ventricular Assist Device
БДУ Без дополнительных уточнений
БРА-II Блокаторы рецептора ангиотензина-II
ГРС Гепаторенальный синдром
ГУС Гемолитико-уремический синдром
ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение
ЗПТ Заместительная почечная терапия
ИГД Интермиттируюший (периодический) гемодиализ
ИВЛ Искусственная вентиляция легких
И-АПФ Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
КИ- ОПП Контраст - индуциованное ОПП
КЩС Кислотно-щелочное состояние
НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты
ОПН Острая почечная недостаточность
ОПП Острое почечное повреждение
ОТН Острый тубулярный некроз
ОТИН Острый тубулоинтерстициальный нефрит
ОЦК Объем циркулирующий крови
ОИТ Отделение интенсивной терапии
ПЗПТ Продолженная заместительная почечная терапия
ПГФ Продолженная вено-венозная гемофильтрация
ПВВГД Продолженный вено-венозный гемодиализ
ПВВГДФ Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация
СКФ Скорость клубочковой фильтрации
RIFLE Риск, повреждение, недостаточность, утрата, тХПН
ТХПН Терминальная хроническая почечная недостаточность
ХПН Хроническая почечная недостаточность
ХБП Хроническая болезнь почек
ЦВД Центральное венозное давление
ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола:
нефролог, врач отделения гемодиализа, врач анестезиолог-реаниматолог, врач общей практики, терапевт, токсиколог, уролог.
Классификация
Классификация
Причины и классификации ОПП
По основному механизму развития
ОПП разделяется на 3 группы:
Преренальное;
Ренальное;
Постренальное.
Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП
Преренальные причины
Рисунок 2 . Причины преренального острого почечного повреждения
Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:
Острый тубулярный некроз;
Острый кортикальный некроз;
Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
В зависимости от величины диуреза
выделяют 2 формы:
Олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);
Неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).
Дополнительно различают:
Некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);
Гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).
Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) .
Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) - таблица 1
|
Возраст, лет |
Мужчины, мкмоль/л | Женщины, мкмоль/л |
| 20-24 | 115 | 88 |
| 25-29 | 106 | 88 |
| 30-39 | 106 | 80 |
| 40-54 | 97 | 80 |
| 55-65 | 97 | 71 |
| Старше 65 | 88 | 71 |
Классификация ОПП по классам RIFLE (2004) - таблица 2
|
Классы |
Критерии по клубочковой фильтрации | Критерии по диурезу |
| Риск | Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25% | <0,5 мл/кг/час ≥6 часов |
| Повреждение | Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50% | <0,5 мл/кг/час ≥12 часов |
| Недостаточность | Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л | <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов |
| Потеря почечной функции | Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель | |
| Терминальная почечная недостаточность | ТХПН>3мес | |
Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация
Таблица 4
. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:
После выписки из стационара:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций);
Определение белка в моче (количественная проба);
УЗИ почек.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:
Биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр);
Ревматоидный фактор;
УЗДГ сосудов почек;
УЗИ органов брюшной полости.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ);
КЩС крови;
Коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);
Общий анализ мочи (при наличии диуреза!);
УЗИ почек;
Примечания:
Все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;
Все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;
При ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Анализ мочи по Зимницкому;
Проба Реберга (суточная);
Суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;
Электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;
Экскреция калия, натрия, кальция с мочой;
Суточная экскреция мочевой кислоты;
Анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;
Биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);
Ревматоидный фактор;
Иммунологические анализы:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;
Паратгормон;
Свободный гемоглобин в крови и в моче;
Шизоциты;
Прокальцитонин крови;
УЗИ мочевого пузыря;
Допплерография сосудов почек;
Рентгенография органов грудной клетки;
Осмотр глазного дна;
ТРУЗИ простаты;
УЗИ плевральных полостей;
УЗИ органов малого таза;
КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);
Осмолярность мочи, осмоляльность мочи;
Пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);
Биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны - для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;
Электроэенцефалография - при наличии неврологической симптоматики;
ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;
ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК - для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;
Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);
КТ/МРТ головного мозга;
МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);;
Посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;
Посев крови на гемокультуру;
Посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;
Фиброэзофагогастродуоденоскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;
Колоноскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;
Данные о гидробалансе, диурезе;
Физикальный осмотр;
Измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия».
Оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.
Диагностические критерии ***:
Жалобы общие:
Уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;
Периферические отеки;
Одышка;
Сухость во рту;
Слабость;
Тошнота, рвота;
Отсутствие аппетита.
Жалобы специфические
- в зависимости от этиологии ОПП.
Анамнез:
Выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;
Обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;
Наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);
Учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин - признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;
Установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;
Симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;
Сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.
Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:
Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?
Нарушение почечного кровотока - артериального или венозного.
Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?
Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?
Физикальное обследование
Основные направления при физическом осмотре следующие:
Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).
Цвет кожи, высыпания. Термометрия.
Оценка состояния центральной нервной системы
Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).
Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.
Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.
Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.
Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).
Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.
Период развития олигурии:
Олигурия, анурия;
Периферические и полостные отеки;
Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;
Клинические проявления азотемии - анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;
Гиперкалиемия;
Острая надпочечниковая недостаточность;
Метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,
Некардиогенный отек легких,
Респираторный дисстресс-синдром взрослых,
Умеренная анемия,
Профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),
Активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);
Генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.
Период восстановления диуреза:
Нормализация азотовыделительной функции почек;
Полиурия (5-8 литров в сутки);
Явления дегидратации;
Гипонатриемия;
Гипокалиемия (риск аритмии);
Гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).
Лабораторные исследования:
ОАК : повышение СОЭ, анемия.
ОАМ : протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой - более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи
Биохимический анализ крови : гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
Дифференциально-диагностические лабораторные признаки
.
|
Исследования |
Характеристика | Причины ОПП |
| Мочи |
Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты Протеинурия ≥ 1г/л |
Гломерулярные болезни Васкулиты ТМА |
| . Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры | ОТИН | |
|
Протеинурия ≤ 1г/л Низкомолекулярные белки Эозинофилурия |
ОТИН Атероэмболическая болезнь |
|
| . Видимая гематурия |
Постренальные причины Острый ГН Травма |
|
|
Гемоглобинурия Миоглобинурия |
Заболевания с пигментуриями | |
| . Гранулярные или эпителиальные цилиндры |
ОТН Острый ГН, васкулит |
|
| Кровь | . Анемия |
Кровотечение, гемолиз ХБП |
| . Шизоциты, тромбоцитопения | ГУС | |
| . Лейкоцитоз | Сепсис | |
| Биохимические исследования крови |
Мочевины Креатинина Изменения К + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 - |
ОПП, ХБП |
| . Гипопротеинемия, гипоальбуминемия | Нефротический синдром, цирроз печени | |
| . Гиперпротеинемия | Миеломная болезнь и др. парапротеинемии | |
| . мочевая кислота | Синдром лизиса опухоли | |
| . ЛДГ | ГУС | |
| . Креатинкиназы | Травмы и метаболические болезни | |
| Биохимические | . Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa) | Преренальное и ренальное ОПП |
| . Белки Бенс-Джонса | Множественная миелома | |
| Специфические иммунологические исследования | . АНА, антитела к двуспиральной ДНК | СКВ |
| . р- и с-АНЦА | Васкулит мелких сосудов | |
| . анти-ГБМ-антитела | Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера) | |
| . титр АСЛ-О | Постстрептококковый ГН | |
| . Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор | Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях) | |
| . Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) | АФС-синдром | |
| . ↓ С 3 , ↓С 4 , СН50 | СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит | |
| . ↓ С 3 , СН50 | Постстрептококковый ГН | |
| . ↓С 4 , СН50 | Эссенциальная смешанная криоглобулинемия | |
| . ↓ С 3 , СН50 | МПГН II типа | |
| . Прокальцитониновый тест | Сепсис | |
| Исследование мочи | . NGAL мочи | Ранняя диагностика ОПП |
Инструментальные исследования:
. ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.
. Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.
. Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).
. УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.
. Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.
. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
. Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.
Показания для консультации специалистов:
Консультация ревматолога - при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
Консультация гематолога - для исключения болезней крови;
Консультация токсиколога - в случае отравления;
Консультация реаниматолога - послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;
Консультация отоларинголога - для выявления очага инфекции с последующей санацией;
Консультация хирурга - при подозрении на хирургическую патологию;
Консультация уролога - при диагностике и лечении постренальной ОПП;
Консультация травматолога - при травмах;
Консультация стоматолога - для выявления очагов хронической инфекции с последующей санацией;
Консультация акушер-гинеколога - у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию,; с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;
Консультация окулиста - для оценки изменений глазного дна;
Консультация кардиолога - в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;
Консультация невролога - при наличии неврологической симптоматики;
Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций
Консультация психотерапевта - обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.
Консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
При нарушениях, соответствующих 2-3 стадиям ОПП, необходимо исключить ХБП, а затем конкретизировать форму. Морфологию и этиологию ОПП.
Дифференциальный диагноз ОПП и ХБП
.
|
Признаки |
ОПП | ХБП |
| Диурез | Олиго-, анурия →полиурия | Полиурия→Анурия |
| Моча | Обычная, кровянистая | Бесцветная |
| Артериальная гипертензия | В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии | в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией |
| Периферические отеки | часто | Не характерны |
| Размер почек (УЗИ) | нормальный | Уменьшен |
| Прирост креатинина | Более 0,5 мг/дл/сут | 0,3-0,5 мг/дл/сут |
| Почечный анамнез | отсутствует | Часто многолетний |
Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП .
|
Признаки |
ОПП | ОПП на ХБП | ХБП |
| Анамнез почечного заболевания | Нет или короткий | Длительный | Длительный |
| Креатинин в крови до ОПП | Нормальный | Повышен | Повышен |
| Креатинин в крови на фоне ОПП | Повышен | Значительно повышен | Повышен |
| Полиурия | редко | нет | Почти всегда |
| Полиурия в анамнезе до ОПП | нет | Длительная | Длительная |
| АГ | редко | Часто | Часто |
| СД | редко | Нередко | Нередко |
| Никтурия в анамнезе | нет | Есть | Есть |
| Вызывающий фактор (шок, травма..) | Часто | Часто | Редко |
| Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л | всегда | всегда | Никогда |
| Размеры почек УЗИ | Нормальные или увеличены | Нормальные или уменьшены | Уменьшены |
Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.
Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП
.
|
Показатели |
ОПП | |
| преренальное | Ренальное | |
| Относительная плотность мочи | > 1020 | < 1010 |
| Осмолярность мочи (мосм/кг) | > 500 | < 350 |
| Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы | > 1,5 | < 1,1 |
| Концентрация натрия мочи (ммоль\л) | < 20 | > 40 |
| Экскретируемая фракция Na (FE Na) 1 | < 1 | > 2 |
| Плазматическое мочевина/креатининовое отношение | > 10 | < 15 |
| Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы | > 8 | < 3 |
| Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы | > 40 | < 20 |
| Индекс почечной недостаточности 2 | < 1 | > 1 |
1* (Na+ мочи/ Na+ плазмы) / (креатинин мочи/креатинин плазмы) х 100
2* (Na+ мочи/ креатинин мочи) / (креатинин плазмы) х 100
Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии
|
Высокие экстраренальные потери |
Уменьшение поступления жидкости в организм | Выход мочи через неестественные пути |
|
Жаркий климат Лихорадка Диарея Гастростома ИВЛ |
Психогенная олигодипсия Дефицит воды Опухоли пищевода Руминация Ахалазия пищевода Стриктуры пищевода Тошнота ятрогенное |
Клоака (мочепузырно-прямокишечное соустье) Травмы мочевых путей Протекание мочи при нефростоме |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Вывод из острого состояния (устранение шока, стабилизация гемодинамики, восстановление сердечного ритма и т.д.);
Восстановление диуреза;
Ликвидация азотемии, дизэлектролитемии;
Коррекция кислотно-основного состояния;
Купирование отеков, судорог;
Нормализация артериального давления;
Предотвращение формирования ХБП, трансформации ОПП в ХБП.
Тактика лечения:
Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное - заместительная почечная терапия - диализные методы (ЗПТ).
Принципы лечения ОПП
|
Форма ОПП |
Лечение | Методы лечения |
| Преренальная | Консервативное | Инфузионная и противошоковая терапия |
| Острая уратная нефропатия | Консервативное | Инфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол, |
| БПГН, аллергический ОТИН | Консервативное | Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез |
| Постренальная | Хирургическое (урологическое) | Устранение острой обструкции мочевых путей |
| ИБП | Хирургическое | Ангиопластика почечных артерий |
| ОКН, миоренальный синдром, ПОН | Активное (диализное) | Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД |
Применение диализных методик в разных стадиях ОПП
(ориентировочная схема)
|
Проявления и стадии ренальной ОПП |
Методы лечения и профилактики |
| Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина | Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС |
|
Ранняя гиперкалиемия (рабдомиолиз, гемолиз) Ранний декомпенсированный ацидоз (метанол) Гиперволемическая гипергидратация (диабет) Гиперкальциемия (отравление витамином D, множественная миелома) |
Интермиттирующая ГФ ПГФ Интремиттирующая ультрафильтрация Интермиттирующий ГД, острый ПД |
| ОПП | Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ |
| ОППН |
Плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация, Альбуминовый диализ |
Немедикаментозное лечение
Режим
постельный первые сутки, затем палатный, общий.
Диета
: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
(имеющих 100% вероятность применения:
В догоспитальном этапе без уточнения причин приведших к ОПП невозможно назначить тот или иной препарат.
(менее 100% вероятности применения)
Фуросемид 40 мг 1 таблетка утром, под контролем диуреза 2-3 раза в неделю;
Адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день - под контролем уровня креатинина.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта - гемодиализ);
20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
Натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;
Натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);
Натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;
Фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;
Допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток;
Адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день - под контролем уровня креатинина.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Норадреналин, мезотон, рефортан, инфезол, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы, свежезамороженное плазма, антибиотики, гемотрансфузионные препараты, и другие;
Метилпреднизолон, таблетки 4мг,16мг, порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250мг, 500 мг;
Циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 200 мг;
Торасемид, таблетки 5, 10, 20мг;
Ритуксимаб, флакон для внутривенных инфузий 100 мг, 500 мг;
Иммуноглобулин человека нормальный, 10% раствор для инфузий 100 мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.
Другие виды лечения
Диализная терапия
При необходимости проведения ЗПТ при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:
Когда лучше начать лечение ЗПТ?
Какой вид ЗПТ следует использовать?
Какой доступ лучше?
Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?
Начало ЗПТ
Абсолютными показаниями
к проведению сеансов ЗПТ
при ОПП являются:
Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE,AKIN,KDIGO .
Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).
К относительным показаниям
для проведения сеансов ЗПТ
относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.
Показаниями к проведению «почечной поддержки»
методами ЗПТ
являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.
По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
Интермитирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)
Продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
Полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)
Продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)
Постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)
Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)
ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)
2) Внепочечные показания к ПЗПТ
Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии
Септический шок
ОРДС или риск ОРДС
Тяжелый панкреатит
Массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь
Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных
Методы ЗПТ:
Гемодиализ интермиттирующий и продленный
Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).
Продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
Продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
Таблица 8.
Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)
Нестабильная
ИГД
ПЗПТ
При ОПП используют в качестве альтернативы перитонеальный диализ (ПД) . Техника процедуры довольно проста и для её осуществления не требуется высококвалифицированный персонал. Он может использоваться также в ситуациях, когда нет возможности проводить ИГД или ПЗПТ. ПД показан пациентам с минимальным усилением катаболизма при условии, если у пациента нет угрожающих жизни показаний к диализу. Это - идеальный вариант для пациентов с нестабильной гемодинамикой. Для кратковременного диализа в брюшную полость через переднюю брюшную стенку вводят ригидный диализный катетер на уровне 5-10 см ниже пупка. Проводят обменную инфузию в брюшную полость 1,5-2,0 л стандартного перитонеального диализного раствора. Возможные осложнения включают перфорацию кишечника во время введения катетера и перитонит.
Острый ПД даёт ряд преимуществ в педиатрической практике, которые взрослым пациентам с ОПП даёт ПЗПТ. (см. Протокол «Перитонеальный диализ»).
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.
Хирургическое вмешательство:
Установка сосудистого доступа;
Проведение экстракорпоральных методов лечения;
Устранение обструкции мочевыводящих путей.
Терапия постренального острого почечного повреждения
Лечение постренального ОПП обычно требует обязательного участия уролога. Основная задача терапии - как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Например, при обструкции вследствие гипертрофии предстательной железы эффективно вве-дение катетера Фолея. Возможно, понадобится терапия альфа -адреноблокаторами или хирургическое удаление предстательной железы. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется наложение чрезкожной нефростомы. Эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению клубочковой фильтрации.
Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».
Пациенты с риском развития ОПП (ОПП) должны наблюдаться с тщательным контролем креатинина и объема мочи. Больных рекомендуется разделить на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).
На поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год - измерение АД ежеквартально, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину - формула Кокрофта-Голта). При сохранении экстраренальных признаков более чем 1 месяц (артериальная гипертензия, отеки), выраженного мочевого синдрома или утяжелении их необходимо проведение биопсии почки, так как вероятны неблагоприятные морфологические варианты ГН, требующие иммуносупрессивной терапии.
Клиника республиканского уровня (диагностированное ОПП при поступлении или СПОН у диагностический «сложных» пациентов, или как осложнение РКИ, послеоперационное и т.д.)
Применение продленной гемофильтрации, гемодиафильтрации, гемодиализа. Плазмообмен, плазмосорбция - по показаниям.
Стабилизация состояния, отмена вазопрессоров, стабилизация уровня мочевины, креатинина, кислото-основного и водно-электролитного балансов.
При сохраняющейся анурии, отеках, умеренной азотемии, перевод в стационар областного или городского уровня, с присутствием в клинике аппарата искусственной почки (не только простых диализных аппаратов, но и аппаратов для продленной заместительной терапии с функцией гемофильтрации, гемодиафильтрации).
Наблюдение и режимы ЗПТ у больных с ОПП должно проводиться отдельно от пациентов с ТХПН (ХБП 5 стадия), находящихся на программном диализе.
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации
Особые группы риска пациентов
по развитию ОПП:
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1) Острое почечное повреждение. Учебное пособие. А.Б.Канатбаева, К.А.Кабулбаев, Е.А.Карибаев. Алматы 2012. 2)Bellomo, Rinaldo, et al. "Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care 8.4 (2004): R204. 3)KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5)Cerdá, Jorge, and Claudio Ronco. "THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT-CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations." Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6)Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна - доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», заместитель генерального директора по науке, главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;
2) Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», руководитель модуля нефрологии;
3) Гайпов Абдужаппар Эркинович - кандидат медицинских наук АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель отдела экстракорпоральной гемокоррекции, врач-нефролог;
4) Ногайбаева Асем Толегеновна - АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач нефролог отделения лаборатории экстракорпоральной гемокоррекции;
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Резюме
В лекции приведены критерии острого повреждения почек (ОПП), подробно изложены причины ОПП, даны формулировки диагноза согласно МКБ-10, уделено внимание вопросам профилактики этого состояния, приведены Британские рекомендации по дифференцированной лечебной тактике в зависимости от стадии повреждения.
Summary. The article deals with criteria of acute kidney injury (ACI), causes of ACI were described in detail, diagnosis according to ICD-10 are presented, also attention was paid to questions of prevention of this pathology, British guidelines on differential treatment policy depending on stage of injury were cited.
Резюме. У лекції наведені критерії гострого ураження нирок (ГУН), докладно викладені причини ГУН, наведені формулювання діагнозу згідно з МКХ-10, приділена увага питанням профілактики цього стану, наведені Британські рекомендації з диференційованої лікувальної тактики залежно від стадії ушкодження.
Ключевые слова
Острое повреждение почек, стадия, профилактика, лечение.
Key words: acute kidney injury, stage, prevention, treatment.
Ключові слова: гостре ушкодження нирок, стадія, профілактика, лікування.
В 2011 году было представлено несколько руководств с уровнем рекомендаций класса В, определяющих понятие и лечебную тактику при остром повреждении почек (ОПП) . С 2004 года термин ОПП фактически заменил понятие «острая почечная недостаточность». ОПП — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-основной гомеостаз . В основу клинической классификации стадий ОПП положена оценка гломерулярной фильтрации по уровню креатинина крови и/или количества выделяемой мочи (1В).
Критерии острого повреждения почек (AKIN, 2007; UK RenalAssociation, 2011):
— повышение креатинина плазмы на ³ 26 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч;
— повышение креатинина плазмы в ³ 1,5 раза от исходного уровня, которое точно или предположительно произошло в течение недели;
— выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч подряд.
ОПП диагностируется при наличии одного из критериев.
ОПП увеличивает госпитальную летальность, в особенности если при нем требуется проведение диализа. Общепризнано, что даже незначительные, краткосрочные изменения уровня креатинина сыворотки крови связаны с повышением смертности. Кроме того, развитие ОПП нередко приводит к прогрессированию уже существующих хронических заболеваний почек и даже к развитию хронической почечной недостаточности .
ОПП встречается у 3-7 % госпитализированных пациентов и у 25-30 % больных отделений интенсивной терапии . В отдельных группах (дети, пациенты пожилого возраста, больные с полиорганной патологией) смертность от ОПП может составлять от 10 до 80 % при сепсисе, кровотечениях или при полиорганной недостаточности. При этом считается, что генетические факторы играют вполне определенную роль среди рисков развития синдрома.
Анализ причин смерти от ОПП в Великобритании показал, что только половина пациентов получает адекватную помощь, что позволило NCEPOD сформулировать следующие рекомендации :
— все ургентные поступления пациентов должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;
— все ургентные поступления должны сопровождаться анализом уровня электролитов;
— при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен квалифицированным персоналом в течение первых 12 часов, а в отделении должны быть почечные койки;
— студенты медицинских вузов должны получать знания по диагностике и ведению ОПП при острых заболеваниях пациентов;
— последипломное обучение по всем специальностям должно включать в себя получение знаний по выявлению, профилактике и лечению ОПП.
Среди госпитализируемых пациентов 2 группы требуют повышенного внимания в плане развития ОПП :
— все острые заболевания;
— наличие олигурии/анурии.
Особые группы риска составляют :
— пожилой возраст (старше 75 лет);
— гипертензия;
— сосудистые заболевания;
— ранее установленная почечная недостаточность;
— застойная сердечная недостаточность;
— диабет;
— миеломная болезнь;
— хроническая инфекция и сепсис;
— миелопролиферативные заболевания.
Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение, характеризующее риск развития ОПП у пациента с тяжелым течением гнойного пиелонефрита.
Пациент 52 лет поступил в урологическое отделение с жалобами на гипертермию, с изменениями в анализах мочи в виде пиурии. В связи с диагностированным острым пиелонефритом был назначен цефтриаксон. По причине отсутствия эффекта от проводимой терапии на 4-е сутки терапия была дополнена ципрофлоксацином. Несмотря на положительную динамику клинико-лабораторных показателей, к 9-му дню лечения состояние пациента вновь ухудшилось, при экспресс-посеве мочи был выявлен Enterococcus faecalis 10 6 Мт/мл с высокой степенью резистентности. Одновременно отмечено уменьшение количества мочи до 600 мл/сут, несмотря на достаточное количество потребляемой жидкости, уровень креатинина увеличился с 114 до 169 мкмоль/л. В связи с риском развития ОПП пациенту минимизирована фармакотерапия до приема лизолида (линезолида) по 600 мг дважды в сутки и регидратации солевыми растворами. Спустя 3 дня состояние пациента стало улучшаться, диурез восстановился до 1250 мл в сутки. Терапия отменена через 10 дней.
Традиционное деление на преренальные причины, обусловленные гипоперфузией или непосредственным поражением почечной артерии, ренальные (интерстициальное поражение почек, гломерулярные болезни) и постренальные (нарушение уродинамики) сохранилось до настоящего времени.
Причины острого повреждения почек
Преренальные:
— гиповолемия (например, кровотечения, сильная рвота или понос, ожоги, форсированный диурез);
— отеки: сердечная недостаточность, цирроз печени , нефротический синдром ;
— эклампсия.
Постренальные :
— мочекаменная болезнь;
— сгусток крови в мочеточнике;
— папиллярный некроз;
— стриктуры уретры;
— гипертрофия предстательной железы;
— опухоли мочевого пузыря;
— радиационный фиброз;
— тазовые опухоли;
— забрюшинный фиброз.
— креатинин плазмы крови;
— водный баланс (объем выделяемой мочи, вводимой жидкости, динамика массы тела);
— калий, натрий, мочевина, рН плазмы;
— анализ мочи;
— посев мочи, крови (при необходимости);
— УЗИ почек;
— биопсия почки.
Нефробиопсия остается диагностическим методом выбора при необъяснимых причинах ОПП, нефритическом синдроме и системном заболевании, протекающих с развитием ОПП.
Другие клинические показатели достаточно успешно используются для оценки прогноза и более раннего выявления ОПП. Так, исследование ARIC (11 200 пациентов, 4 случая ОПП на 1000 пациенто-лет) показало, что уровень альбумина/креатинина в моче линейно соотносится с частотой ОПП . Весьма информативным методом диагностики, в том числе для детской практики, признается выявление желатинассоциированного липокалина нейтрофилов (neutrophilgelatinaseassociated lipocalin byAbbott) в моче через 2-4 часа после развития ОПП, что на 24-46 часов быстрее используемого в настоящее время выявления уровня креатинина в крови и/или количества выделяемой мочи.
В настоящее время принято выделять следующие стадии ОПП (табл. 1).
Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение, характеризующее ОПП, развившееся на фоне приема НПВП и дегидратации.
Пациентка 56 лет поступила в отделение нефрологии с жалобами на уменьшение количества мочи до 300 мл в сутки, тошноту, слабость. Из анамнеза установлено, что неделю назад у нее наблюдались признаки гипертермии на фоне ОРВИ, по поводу которой она самостоятельно принимала аскорбиновую кислоту 2 г/сут, ибупрофен по 4 таблетки в сутки (доза не уточнена) в течение 4 дней. Несмотря на частый прием чая, в течение последних суток количество мочи резко уменьшилось, нарастала слабость. При наблюдении в отделении уровень креатинина сыворотки крови увеличился с 186 до 456 мкмоль/л, мочевины — с 14 до 26 ммоль/л. Пациентке были отменены ибупрофен и аскорбиновая кислота, проведена регидратация (уровень ЦВД при поступлении 10, гематокрит — 56) солевыми растворами без стимуляции диуреза мочегонными. С третьих суток лечения у пациентки стал восстанавливаться физиологический диурез. Выписана через 12 дней с нормализацией уровня креатинина и мочевины крови.
Формулировка диагноза при ОПП проводится следующим образом (табл. 2)
/18/18.jpg)
В лечении ОПП решаются три принципиальные задачи:
1. Прекращение воздействия неблагоприятного фактора.
2. Восстановление диуреза (снижение уровня креатинина в крови).
3. Проведение почечно-заместительной терапии при невозможности восстановления скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
При этом успешное выполнение каждой из составляющих лечения предполагает возможность не прибегать к следующему этапу терапии. Комментируя первый необходимый этап лечения, следует отметить, что для пациентов, находящихся в условиях стационарного лечения, принципиальной наряду с отменой нестероидных противовоспалительных препаратов и аминогликозидных антибиотиков является минимизация всей назначенной фармакотерапии. Одновременно достаточно часто начинается этап восстановления диуреза (при наличии олигурии) и снижения азотистых шлаков. При этом важной является оценка гидратации пациента с учетом вида гипоперфузии (табл. 3).
Лечебные мероприятия при ОПП включают следующие основные положения .
Профилактика ОПП:
1. Адекватное введение жидкости (1В). Большинству пациентов в состоянии эуволемии должен быть обеспечен объем жидкости, равный выделенной моче в предыдущий день плюс дополнительные 500 мл. При гиповолемии показано восстановление водного баланса до значений нормального ЦВД (гематокрита) с учетом рисков органной патологии.
2. Пациентам, требующим проведения рентгенконтрастных исследований, целесообразно предварительное введение 0,9% натрия хлорида или изотонического раствора бикарбоната натрия (1А).
Пациенты с установленным риском рабдомиолиза для предотвращения развития ОПП требуют внутривенного введения 0,9% натрия хлорида или бикарбоната натрия (1В).
Лечение ОПП:
1. Инотропные препараты/вазопрессоры (лучшая доказательная база по фенолдопаму, который уменьшает летальность) для оптимизации гемодинамики и отмена нефротоксичных препаратов (1А).
2. Диуретики — тест для оценки реакции почек после инфузии жидкости. При отсутствии эффекта их следует отменить, т.к. использование диуретиков не уменьшает летальность (1С).
3. Не существует специфической терапии ОПП, обусловленной гипоперфузией или сепсисом (1В).
4. Калораж пациента должен составлять 25-35 ккал/кг/сут и до 1,7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии (1С).
5. Коррекция вводимых лекарств должна проводиться в соответствии со степенью нарушения функций почек (1В).
6. При выборе метода почечной заместительной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием пациента, опытом врачей и медсестер, а также наличием аппаратуры для диализа. Доступ предпочтительнее вено-венозный (1А). Предпочтение отдается синтетическим или модифицированным целлюлозным мембранам (1В), бикарбонатным растворам (1С), феморальным катетерам достаточной длины, помещаемым под контролем УЗИ (1С-1D).
7. Решение о начале почечно-заместительной терапии у пациентов с ОПП должно основываться на балансе жидкости, электролитов и метаболическом статусе каждого конкретного пациента (1C). Сроки начала почечно-заместительной терапии должны быть сокращены у пациентов с полиорганной недостаточностью (1C). Начало почечно-заместительной терапии может быть отложено при улучшении клинического состояния пациента и появлении первых признаков восстановления почечных функций (1D).
При первой стадии ОПП показано:
— лечение причинных состояний (гипотензия, дегидратация, сепсис и т.п.);
— лечение острых осложнений (ацидоз, гиперкалиемия, респираторный дистресс);
— ежедневный учет баланса жидкости (выпито, выделено, масса тела);
— определение альбумина/креатинина мочи;
— рассмотреть необходимость дальнейшей диагностики возможных причин поражения почек (ANA, pANCA, cANCA, антитела к гломерулярной мембране, двухцепочечной ДНК, парапротеины и т.д.);
— при отсутствии эффекта — консультация нефролога.
При второй стадии ОПП показано:
— тот же объем с обязательным выполнением пункта 5 и приглашением на консультацию нефролога.
При третьей стадии ОПП показано:
— обеспечение возможно необходимой почечно-заместительной терапии;
— ургентное тестирование на гепатиты В, С, ВИЧ.
Руководствами не определены конкретные критерии и показатели для начала почечно-заместительной терапии диализом, однако признанными являются следующие показания .
Биохимические:
— гиперкалиемия > 5,7 ммоль/л;
— метаболический ацидоз < 7,2;
— мочевина плазмы > 27 ммоль/л;
— рефрактерные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипернатриемия или гиперкальциемия.
Клинические:
— отек легких;
— выделение мочи < 0,3 мл/кг/ч более 24 ч или анурия более 12 ч;
— ОПП с полиорганной недостаточностью;
— рефрактерная гиперволемия;
— повреждение органов: перикардит, энцефалопатия, нефропатия, миопатия, уремическое кровотечение, гипо-, гипертензия;
— тяжелое отравление или передозировка лекарств.
Кроме того, ряд клинических состояний требует неотложной терапии и раннего назначения почечно-заместительной терапии. Руководство AKIG определяет такие необходимые мероприятия при следующих состояниях:
— отек легких: прекратить в/в введение жидкостей, минимизировать потребление жидкости, в/в фуросемид (торасемид), дыхательно кислород;
— гиперкалиемия: глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат/хлорид, фуросемид, резониум кальция, ингаляторно b-агонисты;
— ацидоз: в/в бикарбонат натрия при рН < 7,2, а также при гипотензии или гиперкалиемии. Бикарбонат натрия через рот при рН 7,2-7,36.
Осмотически активные инфузионные растворы несут в себе риск повышения осмотического давления на фоне высокой концентрации мочевины и вероятности развития отека мозга/легких. Вместе с тем для восстановления гемодинамики при ОПП используются как кристаллоиды, так и нередко коллоиды.
Для коррекции метаболического ацидоза используется сода. В Украине в последнее время все чаще применяют соду-буфер. В препарате сода-буфер 4,2% раствор бикарбоната натрия забуферирован СО 2 , что создает уровень рН = 7,4. В результате препарат представляет собой не просто раствор соды, а физиологический бикарбонатный буфер, т.е. раствор, позволяющий поддерживать постоянство рН, несмотря на коррекцию ацидоза. Этим сода-буфер принципиально отличается от известных 3-5% растворов соды, рН которых колеблется в границах 8,0-8,5. Стандартные растворы требуют очень осторожного использования, так как содержат потенциальную опасность развития ятрогенного метаболического алкалоза. Наоборот, при использовании соды-буфер практически исключается резкий сдвиг рН и ВЕ в сторону алкалоза. Это обеспечивает плавную физиологическую коррекцию ацидоза и восполнение физиологического бикарбонатного буфера.
Доза соды-буфер рассчитывается по формуле:
4,2% сода-буфер в мл = (24 - ВЕ) · 0,4 массы тела.
Или можно использовать другую формулу:
ВЕ · 0,6 массы тела.
Например, при ВЕ = -10 и массе тела = 70 кг необходимая доза соды-буфер составит (24 - 10) · 0,4 · 70 = 392 мл при расчете по первой формуле и 420 мл — по второй.
Среди рекомендаций KDOQI следует отметить, что для профилактики ОПП предполагается использование возможно меньших доз низко- и изоосмолярных контрастных веществ (визипак, омнипак, ультравист). Дискутабельным остается вопрос о целесообразности использования больших доз N-ацетилцистеина (2 г) перед рентгено-контрастной процедурой. Отмечено также отсутствие позитивного влияния теофиллина и профилактического диализа перед рентгеноконтрастным исследованием.
В заключение следует отметить, что ОПП относится к состояниям, не эквивалентным острой почечной недостаточности. ОПП встречается чаще, диагностируется раньше ОПН, потенциально обратимо при корректной и своевременной терапии.
Список литературы
1. Acute Kidney Injury Guideline http://www.merseyrenalunits.nhs.uk/Library/document_library/aintree/AcuteKidneyInjury %20(AKI)Guidelines.pdf
2. Acute Kidney Injury http://www.renal.org/Clinical/GuidelinesSection/ AcuteKidneyInjury.aspx.
3. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines
4. http://www.nature.com/nrneph/journal/v3/n8/full/ncpneph0551.html
5. Иванов Д.Д., Иванова М.Д. Острое повреждение почек (ранняя острая почечная недостаточность) http://urgent.health-ua.com/article/367.html
6. http://patient.co.uk/doctor/Acute-Renal-Failure-(ARF).htm
7. Barclay L. Albuminuria, Estimated Glomerular Filtration Rate Independently Linked to Acute Kidney Injury // J. Am. Soc. Nephrol. — Publishedonline July 29, 2010.
8. Острое повреждение почек http://therapy.irkutsk.ru/edarf.htm
Острое почечное повреждение (ОПП) – быстрый регресс функционирования почек, с последующим накоплением в крови отходов организма. Синдром может провоцироваться:
- Нарушением кровообращения в почках
- Медленным оттоком мочевины из почек
- Циррозом печени
- Врожденной почечной недостаточностью
До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью.
- Преренальное . Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП.
- Ренальное . Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности.
- Постренальное . Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП.
Международная классификация ОПП по RIFLE, помогает выявить класс повреждения. Аббревиатура RIFLE расшифровывается так: риск, повреждение, недостаточность, потеря, хроническая стадия. Чтобы определить класс ОПП, используется показатели фильтрации почек и мочеиспускания:
- Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание <0,5 мл\кг\час> за 6 часов.
- Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи <0,5мл\кг\час> за 12 часов
- Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание <0,3мл\кг\час> за сутки.
- Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.
- Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.
Симптомы
Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:
- Внезапные судороги.
- Тошнота.
- Рвота.
- Недомогание.
- Эпилептические припадки.
- Затуманенность разума.
- Кома.
При вдохе и положений лежа болит грудная клетка. Слышится шум трения наружной оболочки сердца – перикарда. Далее накапливается жидкость в легких, что затрудняет дыхание. Гломерулонефрит раскрашивает мочу в цвет «пепси-колы». Существенное увеличение почек признак симптома Пастернацкого. Этот симптом сопровождается болевыми ощущениями и увеличением эритроцитов в моче.
Моча является одним из основных индикаторов ОПП. В зависимости от объема выделяемой мочи, можно определить период заболевания. Есть 4 периода течения недуга.
- Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток.
- Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.
- Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости.
- Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца.
Диагностика
Диагноз ставится на основании:
- Анамнеза.
- Физикального осмотра.
- Лабораторного обследования.
- Инструментального исследования.
Главная цель постановления диагноза – это определение этиологии заболевания. В зависимости от стадии ОПП назначается соответствующее лечение, которое направлено на устранение обратимых причин. Основную роль в установлении причин является сбор анамнеза. Для этого выясняется:
- Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
- Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
- Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
- Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
- Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.
Физикальный осмотр включает в себя:
- Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи .
- Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
- Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
- Измерение температуры тела
- Состояние нервной системы
- Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)
Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:
- Общий анализ крови.
- Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.
- Общий и биохимический анализ мочи.
- При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.
Для более точной диагностики используются следующие инструменты:
- УЗИ почек.
- Доплерография сосудов почек.
- УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
- Компьютерная томография почек и малого таза.
Лечение
Лечение ОПП делится на следующие категории:
- Немедикаментозное
- Медикаментозное
- Хирургическое вмешательство
- Диализ
Немедикаментозное лечение требует постельного режима и определенной диеты . Диета ограничивает поступление жидкости и натрия, в виде поваренной соли. Суточная норма жидкости зависит от объема выделенной мочи + 300 мл воды. Если же появляются отеки, стоит ограничить соль до 0,3 гр в сутки. Употребляемые белки животного происхождения уменьшаются до 0,6-0,7 г/кг массы тела. Первые двое суток постельный режим ведется дома, после в общих палатах.
При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:
- Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
- 20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
- Гидрокарбонат натрия
- Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
- От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
- При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.
Хирургические методы лечения направлены на устранение нарушения оттока мочи из организма. Хирургическое вмешательство проходит при непосредственном участии уролога. Для отвода мочи, в мочевой пузырь вводят катетер.
При недостаточном эффекте возможно удаление предстательной железы. Высокая непроходимость мочеточных каналов требует наложение внешнего дренажа – нефростомы. Такая мера приводит к восстановлению объема выделяемой мочи и нормализации фильтрации почек. Если же предыдущие методы не были удачными, то назначается операция.
Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:
- Неэффективность медикаментозного лечения.
- Энцефалопатия.
- Чрезмерный объем жидкости в организме.
- Чрезмерное количество калия.
Главной задачей диализной терапии, является полное восстановление работы почек за 3-7 недель. Не во всех больницах имеется «искусственная почка» из-за дороговизны данного аппарата. Альтернативным вариантом может стать перитонеальный диализ (ПД).
Процедура проста и не требует высококвалифицированного специалиста. В брюшную полость пациенту вводят катетер, на 5-10 см ниже пупка. После вводят 2 литра диализного раствора. Основные осложнения при перитонеальном диализе – воспаление брюшной полости и отверстие в кишечнике. ПД идеально подходит для больных с нестабильным движением крови в сосудах (гемодинамика).
Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:
- Вывод из острого состояния.
- Устранение отеков и судорог.
- Нормализация щелочно-солевого баланса.
- Нормальный диурез.
- Восстановление функций почек.
- Нормализация давления.
- Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.