Инфекция клостридиум диффициле (Clostridium difficile) представляет собой грамположительные, анаэробные, спорообразующие бактерии
Инфекция клостридиум диффициле (Clostridium difficile) представляет собой грамположительные, анаэробные, спорообразующие бактерии, ассоциированную с недавней антибиотикотерапией и наиболее часто ответственное за ассоциированные с антибиотиками диарею и колит. Инфекция клинически варьирует от бессимптомных состояний носительства до сильного песвдомембранозного колита.
Хотя классически ассоциированный с использованием клиндамицина, колит вследствие клостридиум диффициле может вызываться почти любым антибиотиком, в том числе цефалослоринами и пенициллинами. Симптомы могут развиваться в течение нескольких дней, или даже 6-10 недель после окончания лечения антибиотиками. Риск возникновения колита зависит от количества одновременно используемых антибиотиков и количества дней их применения.
Характерные для клостридиум диффициле симптомы
Любой из этих проявлений может отсутствовать, а также у любого пациента с необъяснимой диареей следует рассматривать псевдомембранозный колит.
Профузная водянистая диарея, может иметь плохой запах.
Абдоминальная боль, спазмы и чувствительность.
Стул могут быть положительным на наличие крови, а иногда открыто кровянистым.
Лихорадка.
Количество белых кровяных клеток 12 000-20 000.
В сильных случаях могут развиваться токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и перитонит. Другие осложнения: электролитные аномалии, гиповолемический шок, вызванный гипоальбуминемией анасарка, сепсис и кровотечение.
Определение токсина клостридиум диффициле возможно путем латексной агглютинации, пробы иммуносвязывания или метода ELISA для установления диагноза. Поскольку Clostridium difficile может быть нормальным кишечным микроорганизмом (особенно у детей), простое культивирования микроорганизма не означает, что диарея вызвана Clostridium difficile.
Лечение клостридиум диффициле
У пациентов с мягкими симптомами инфекция обычно будет исчезать спонтанно с прекращением применения антибиотика, что ее вызывает. Более сильные случаи оправдывают пероральную антибиотикотерапию. Метронидазол (250 мг п/о 4/день) в течение 10 дней представляет собой эффективное начальное лечение. Пероральный ванкомицин (500 мг п/о 4/день) может использоваться у пациентов, не отвечающих на метронидазол. Пациентов с рецидивом можно лечить другим курсом вышеупомянутых антибиотиков.
Некоторые заболевания легче предупредить, чем лечить, к таким заболеваниям относится и вызванный клостридиум диффициле колит. Принимайте антибиотики только в том случае, если Вам их назначил врач. Ни в коем случает длительность лечения не должна превышать рекомендованные врачом сроки применения антибиотика. Если после лечения появились характерные для инфекции Clostridium difficile симптомы (диарея, абдоминальная боль, высокая температура и т.д.), обязательно обратитесь к врачу. Вы должны знать, что инфекция клостридиум диффициле – это опасное заболевание, которое очень трудно поддается лечению.
Clostridium difficile – это анаэробная грамположительная бацилла, которая является основной причиной антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита в лечебных учреждениях.
Продуцируемый бактерией C. difficile специфический энтеротоксин (токсин А) повреждает слизистую оболочку кишечника, вызывает развитие воспалительного процесса в ней, усиливает секрецию жидкости.
Синонимы русские
Антигены бактерий в кале, Клостридиум диффициле.
Синонимы английские
The definition of toxin A Clostridium difficile.
Метод исследования
Иммунохроматография.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Специальной подготовки не требуется.
Общая информация об исследовании
Clostridium difficile (C. difficile) – это анаэробная, грамположительная спорообразующая бактерия, которая вызывает инфекционную диарею и псевдомембранозный колит. Чаще всего подвержены заражению C. difficile пациенты старше 65 лет, находящиеся на стационарном лечении и получающие антибактериальную терапию (или после курса антибактериальной терапии). У данных пациентов наблюдается снижение иммунитета к C. difficile вследствие возрастного компонента, наличия сопутствующих заболеваний, а также изменения микрофлоры кишечника после воздействия антибиотиков. Большинство эпидемий возникают в условиях стационара и в учреждениях долгосрочного ухода. С появлением гипервирулентных штаммов C. difficile стали нередкими случаи заражения молодых пациентов с неизменённым иммунитетом.
C. difficile у людей колонизирует толстый кишечник. Существуют как токсигенные, так и нетоксичные штаммы, но только токсигенные вызывают заболевания у людей. Патогенность зависит от наличия одного или двух, вызывающих диарею, токсинов: токсина А и токсина В. Все токсигенные штаммы содержат токсин В, совместно с токсином А или без него. Оба токсина ведут к гибели клеток кишечника, стимулируют воспалительную реакцию, которая усугубляет повреждение тканей, вызывает диарею и псевдомембранозный колит. Существует также третий – бинарный токсин, который повышает вирулентность C. difficile.
Способность C. difficile вызывать воспаление кишечника основывается на двух факторах: высокая способность к колонизации и иммунный ответ пациента. Толстый кишечник защищен местной флорой, состоящей из 4000 видов бактерий, которые в совокупности обеспечивают устойчивость к колонизации патогенных видов путем конкуренции за основные питательные вещества и места прикрепления к стенке кишечника. Антибиотики нарушают барьерную микрофлору и уменьшают защиту от колонизации патогенных микроорганизмов.
Клинические проявления заражения C. difficile варьируются в широком спектре: от бессимптомного состояния носителя до токсического мегаколона. Типичные признаки и симптомы острой инфекции включают диарею (более 3 раз неоформленного стула в сутки), анорексию, тошноту; в общем анализе крови лейкоцитоз. Тяжелое течение характеризуется гипоальбуминемией, высоким лейкоцитозом в крови.
Лабораторная и инструментальная диагностика клостридиальной инфекции осуществляется несколькими способами. Наиболее широко распространенным является иммуноферментный анализ с определением токсина А и токсина В Clostridium difficile в кале. Чувствительность метода составляет 75-95 %, специфичность 83-98 %. Из других методов можно отметить полимеразную цепную реакцию для токсигенного штамма C. difficile, исследование глутаматдегидрогеназы C. difficile, колоноскопию (с выявлением картины псевдомембранозного колита), морфологическую диагностику (гистологическое исследование биоптатов кишечника), посев на C. difficile.
Когда назначается исследование?
- Развитие диареи у пациентов, получавших антибиотики в предшествующие 2 месяца, а также диареи, развившейся спустя 72 часа после госпитализации;
- при подозрении на псевдомембранозный колит у пациентов, относящихся к группе высокого риска: возраст старше 65 лет, длительная госпитализация (особенно пребывание в ОРИТ), оперативные вмешательства, наличие злокачественных опухолей, почечной недостаточности, воспалительные заболевания толстой кишки, химиотерапия, прием ингибиторов протонной помпы, гипоальбуминемия, энтеральное питание, ишемия кишки;
- наиболее часто С. difficile – ассоциированный колит развивается после применения клиндамицина или линкомицина (до 6 %), полусинтетических пенициллинов (5-9 %), цефалоспоринов с широким спектром действия.
Что означают результаты?
Референсные значения: отрицательный результат.
Как и при всех диагностических процедурах in vitro, результаты теста должны интерпретироваться только с учетом общей клинической картины и других методов диагностики.
Отрицательный результат теста не исключает заражения C. difficile, он может быть обусловлен протеолитическим разложением токсинов из-за неправильного хранения пробы. При подозрении на инфекцию следует повторить исследование – протестировать другую пробу кала.
Положительный результат теста не исключает присутствия других патогенов.
Присутствие в пробах кала значительных количеств крови может в ряде случаев привести к ложноположительным результатам.
Анализ кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие и их цисты (Parasep)
Литература
- Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile infection: a worldwide disease. / Gut Liver. 2014 Jan;8(1):1-6.
- Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Clostridium difficile infection: molecular pathogenesis and novel therapeutics. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan; 12(1): 131–150.
- Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маев И.В., Лапина Т.Л., Полуэктова Е.А., Шифрин О.С., Тертычный А.С., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridiumdifficile-ассоциированной болезни. / Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2016;26(5):56-65.
Номенклатура МЗРФ (Приказ №804н): A26.19.095 "Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)"
Биоматериал: Кал
Срок выполнения (в лаборатории): 2 р.д. *
Описание
Иммунологический метод диагностики псевдомембранозного колита (антибиотикоассоциированной диареи), вызванного возбудителем Clostridiumdifficile, заключающийся в выявлении токсинов А и В возбудителя инфекции. Метод является простым, быстрым, неинвазивным и в то же время высокочувствительным и специфичным методом диагностики бактериальных инфекций.
Clostridiumdifficile - анаэробный возбудитель кишечных инфекций, вызывающий заболевание (в ряде случаев – со смертельным исходом) на фоне проведения антимикробной терапии не эффективными в отношении возбудителя препаратами.
Токсигенные штаммы возбудителя псевдомембранозного колита продуцируют две разновидности токсинов. Токсин А (энтеротоксин) вызывает дисфункцию клеток эпителия кишечника с развитием диареи, а токсин В (цитотоксин) имеет выраженный цитопатогенный эффект (разрушает клетки кишечника). Выявление токсинов возбудителя с помощью методов иммунодиагностики имеет важное клиническое значение, поскольку нетоксигенные штаммы не приводят к развитию воспалительного процесса. Нетоксигенные штаммы Clostridiumdifficile вызывают колонизацию кишечника без клинических проявлений (бактерионосительство).
Комплексная диагностика (одновременное выделение возбудителя и его токсинов из клинического образца) позволяет поставить быстрый и точный этиологический диагноз заболевания и назначить адекватную терапию.
Иммунологический метод диагностики псевдомембранозного колита (антибиотикоассоциированной диареи), вызванного возбудителем Clostridiumdifficile, заклюПоказания к назначению
- диагностика псевдомембранозного энтероколита.
- диагностика антибактериально-асоциированной диареи
Подготовка к исследованию
Биоматериал (кал) собирается до начала лечения антибактериальными и химиотерапевтическими препаратами. Если это невозможно, то исследование проводится не ранее, чем через 12 часов после отмены препаратов. Для исследования собирают только свежевыделенный кал.
За 3-4 дня до исследования необходимо отменить прием слабительных препаратов, касторового и вазелинового масла и прекратить введение ректальных свечей. Кал, полученный после клизмы, а также после приема бария (при рентгенологическом обследовании), для исследования непригоден.
Интерпретация результатов/Информация для специалистов
Выявление в чистой культуре Clostridium difficile токсина А указывает на этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания.
Отрицательный результат исследования указывает на то, что выделенный от больного штамм Clostridium difficile не является токсигенным и его этиологическая роль в развитии заболевания маловероятна.
Интерпретация результатов:
Повышение референсных значений:
наличие роста Clostridium difficile свидетельствует об этиологическом факторе выделенного возбудителя в клинической картине.
Понижение референсных значений:
отсутствие роста Clostridium difficile - норма для даной локализации
Правила взятия:
Образцы кала должны быть получены как можно скорее после получения симптомов заболевания.
В судно или на дно унитаза помещают стерильную бумагу (или проглаженный лист) либо одноразовую пластиковую тарелку. Испражнения собирают сразу после дефекации специальной ложечкой, вмонтированной в крышку пластикового контейнера в объеме 1-2 г. Исследованию подлежит средняя порция испражнений. Избегать попадания мочи и кусочков не переваренной пищи. Нельзя производить сбор кала с памперсов. У грудных детей материал собирать со стерильной пеленки или предварительно проглаженных ползунков. В случае сбора жидкого кала его можно собрать, подстелив под малыша клеенку. При невозможности опорожнить кишечник в утренние часы, сбор материала производится вечером. Для получения достоверного результата материал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или в интервалах между курсами лечения, но не ранее двух недель после ее окончания.
С этой услугой чаще всего заказывают
* На сайте указан максимально возможный срок выполнения исследования. Он отражает время выполнения исследования в лаборатории и не включает время на доставку биоматериала до лаборатории.
Приведенная информация носит справочный характер и не является публичной офертой. Для получения актуальной информации обратитесь в медицинский центр Исполнителя или call-центр.
Клостридии (Clostridium) – спорообразующие микроорганизмы, развивающиеся при полном отсутствии кислорода, питающиеся мертвой органикой и превращающие органические вещества в неорганические.
Клостридии широко распространены в почве и воде. Некоторые виды являются болезнетворными и вызывают и множество других заболеваний таких как столбняк, газовая гангрена, несколько видов колита, и др. Если условия для развития клостридии неблагоприятны, то она образует споры, которые могут сохраняться и при наличии кислорода, в воздухе, пыли, на поверхностях предметов, на руках.
При попадании в организм клостридии способны разрушать ткани, что при отсутствии лечения может привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти.
Учеными установлено, что яды клостридии оказывают влияние на психику человека: например, предполагается, что имеется связь между клостридиями и аутизмом. Это подтверждает опасность клостридий. Положительным моментом является то, что исцеление от клостридий приводит к исчезновению психических симптомов.
За пищевые отравления (диарею) ответственна Clostridium perfringens (клостридия перфрингенс).
Clostridium difficile начинает активно развиваться в кишечнике при нарушении микрофлоры, особенно часто на фоне приема антибиотиков.
Что делать, если обнаружены клостридии в кале?
Clostridium difficile может в норме содержаться в кишечнике. По статистике она содержится в микрофлоре у 3 % здоровых людей и у 20-40 % пациентов госпитальных клиник. В анализе кала в норме она не должна превышать 105 кое/г. Однако если нарушается «здоровье» микрофлоры кишечника, что особенно часто происходит при приеме антибиотиков, то клостридии начинают усиленно размножаться, выделяя сильнодействующий яд (токсин), что приводит как минимум к диарее, но может вызвать и более серьезные заболевания.
Если клостридия обнаружена в кале в допустимых количествах, и отсутствуют другие настораживающие симптомы (диарея, тошнота, боли в животе),то не следует прибегать к медикаментозной терапии. В этом случае необходимо уделять особое внимание формированию здоровой микрофлоры кишечника.
Клостридия Clostridium perfringens
Эти клостридии вырабатывают токсин (яд). Токсин очень стойкий и сохраняется даже при температуре 100 градусов Цельсия. Clostridium perfringens вызывают тяжелое отравление (гастроэнтерит).
Как передаются Clostridium perfringens?
Инфекцию чаще всего обнаруживают в мясе и домашней птице. Заражение людей чаще всего происходит из-за несоблюдения технологии приготовления и хранения больших количеств пищи.
Штаммы клостридий, загрязняющие мясо, могут сохраняться при первичной обработке. Во время повторной обработки образуются их споры. При вспышке острой инфекции могут заболеть до 70 % лиц, контактировавших с инфекцией.
Симптомы
Симптомы пищевого отравления появляются через 12-24 часа после того, как был съеден зараженный продукт.
Различают клостридии перфрингенс типа А и С.
При заражении Clostridium perfringens типа А развивается умеренно выраженный гастроэнтерит со следующими симптомами:
- боли в животе,
- водянистая диарея.
При заражении Clostridium perfringens типа С может развиться некротический энтерит с тяжелыми симптомами:
- острые боли в животе,
- кровавая диарея,
- тошнота,
- перитонит.
Диагностика
Диагноз устанавливается по результатам анализа на высевание культуры Clostridium perfringens в кале.
Лечение
При заболевании типа А лечение проводится антибиотиками.
В случае развития некротического гастроэнтерита необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Профилактика
Профилактикой заболевания является соблюдение санитарных требований при хранении мяса, особенно на предприятиях общественного питания.
Можно ли вылечить Clostridium perfringens?
В большинстве случаев заболевание вылечивается полностью. Важно как можно раньше начать лечение, чтобы не допустить развития некроза.
Клостридия Clostridium difficile
Желудочно-кишечный дискомфорт во время приема антибиотиков встречается часто, но при прекращении приема препарата все симптомы исчезают. Если же эти симптомы вызваны клостридиями, то они не только не прекращаются при отмене антибиотиков, но могут продолжаться еще несколько недель после отмены или даже появиться только через несколько недель после окончания приема препарата.
Возбудитель Clostridium difficile передается при прямом контакте с инфицированным человеком, например, через руки или через предметы общего пользования, такие как дверные ручки, перила или туалеты. Особенно часто страдают клостридиальной инфекцией пациенты больниц.
Главным симптомом является диарея. Как правило, она появляется через 4-9 дней после начала приема антибиотиков.
Исследования показали, что у пациентов, которые находятся в медицинском госпитале 1-2 недели, процент инфицированности составляет 13%. Если же пациенты находятся в клинике больше 4 недель, то Clostridium difficile обнаруживается у 50% обследованных людей.
Последнее время эта проблема стала особенно острой, так как заболеваемость этой патологией возросла в несколько раз с увеличением и смертности от нее. В 2009 году Европейское общество клинических микробиологов и инфекционистов опубликовало свои рекомендации по лечению, по критериям оценки тяжести и оценки эффективности лечения этой инфекции.
Чем опасна Clostridium difficile?
Clostridium difficile относится к облигатным анаэробам, является грамположительной спорообразующей бациллой с фекально-оральным путем передачи.
Эта бацилла продуцирует два цитотоксина: А и В.
Токсин А ослабляет связь между клетками эпителия толстой кишки, что позволяет токсину В проникать между ними и запускать целый ряд воспалительных реакций, включающих продукцию деструктивных агентов и приводящих к тяжелому повреждению тканей.
Лишь в 1978 году было установлено, что именно Clostridium difficile приводит к развитию псевдомембранозного колита, возникающего при приеме антибиотиков.
При приеме антибиотиков нарушается микрофлора кишечника. Споры Clostridium difficile устойчивы к воздействию кислоты. Попадая в желудок, они проникают в кишечник, где нарушенная микрофлора не подавляет их. Они переходят в вегетативную форму и начинают продуцировать токсины.
Микробиологами был описан новый штамм Clostridium difficile, который вырабатывает А и В токсины в 16-23 раза больше по сравнению с прежними штаммами. При заражении этим штаммом развиваются более тяжелые виды заболевания.
Симптомы диареи и колита, вызванных Clostridium difficile
Симптомы обычно проявляются на 5-10 день от начала лечения антибиотиками, хотя встречаются случаи возникновения признаков на 2 день терапии. Но возможно появление симптомов и через 10 недель после прекращения приема антибиотиков.
Типичными симптомами диареи и колита, развивающихся от воздействия Clostridium difficile являются:
- профузная зловонная диарея
- слизь в кале
- схваткообразные боли в животе
- тенезмы (ложные схватки)
- скрытая кровь в анализе кала (иногда кровь в кале)
- лейкоциты в кале.
Живот мягкий, но болезненный при пальпации в области ободочной кишки.
Для заболевания характерны такие общие симптомы как:
- тошнота
- рвота
- дегидратация
- умеренная лихорадка.
Колит, ограниченный правой половиной толстой кишки, проявляется локальной болью в животе, лейкоцитозом, лихорадкой при умеренной или небольшой диарее.
Наиболее тяжелым вариантом развития заболевания является токсический мегаколон. Это состояние может возникнуть на фоне урежениея стула, что иногда расценивается как положительная динамика лечения.
Однако такие симптомы как задержка газов, раздувание ободочной кишки, высокий лейкоцитоз, уменьшение объема циркулирующей крови, скопление жидкости в брюшной полости являются типичными проявлениями этого состояния.
Лечение токсического мегаколона должно быть хирургическим.
Тяжесть течения заболевания зависит от штамма Clostridium difficile и состояния иммунитета пациента.
Довольно часто встречается бессимптомное носительство Clostridium difficile.
Легкая форма диареи, вызванной Clostridium difficile
Легкая форма диареи характеризуется следующими признаками:
- умеренные боли в животе
- понос 4 раза в сутки
- отсутствие общих симптомов (тошнота, рвота, лихорадка).
Такой вид диареи, вызванной Clostridium difficile, не требует медикаментозного лечения. Необходимо отменить антибиотики, назначить препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника.
Колит, вызванный Clostridium difficile
Более тяжелой формой является колит, вызванный Clostridium difficile. Колит может протекать в форме колита без псевдомембран и в форме псевдомембранозного колита.
Колит без псевдомембран протекает со всеми системными признаками этого заболевания: с лихорадкой, дегидратацией, болями в животе, рвотой, жидким водянистым стулом до 20 раз в день, но без отклонений в анализах.
Псевдомембранозный энтероколит вызывает те же симптомы, но при колоноскопии выявляются псевдомембраны и может быть подтвержден отклонениями в анализах.
Степени тяжести заболеваний, вызванных Clostridium difficile
Для простоты восприятия они сведены в таблицу.
| Степень тяжести | Симптомы |
|---|---|
| Легкое течение | диарея до 5-7 раз в сутки умеренная боль в животе отсутствие лихорадки отсутствие лейкоцитоза |
| Средне-тяжелое течение | диарея 10-15 раз в сутки боль в животе температура умеренное обезвоживание умеренный лейкоцитоз |
| Тяжелое течение | гектическая лихорадка > 38,5 С тяжелая интоксикация нарушения кровообращения признаки перитонита признаки кишечной непроходимости лейкоцитоз со сдвигом влево наличие псевдомембран признаки токсического мегаколона признаки асцита сильное обезвоживание электролитное нарушение |
Пациенты со среднетяжелой и тяжелой формами ААД (антибиотикоассоциированная диарея) подлежат обязательной госпитализации.
Лечение Clostridium difficile
У значительного числа пациентов диарея, вызванная Clostridium difficile, протекает в легкой форме. Она проходит сама после отмены антибиотиков и не требует специального лечения. Иногда, в случае обезвоживания организма, необходимо восполнение жидкости и солей (электролитов).
Для восполнения жидкости и солей рекомендуется обильное питье не газированной минеральной воды, несладких травяных настоев или специальных аптечных растворов.
В случаях, когда заболевание протекает с явными признаками колита, возникает необходимость в проведении антибактериальной терапии, активной в отношении Clostridium difficile.
Определены критерии оценки эффективности антибактериальной терапии:
- уменьшение частоты стула,
- улучшение консистенции стула,
- улучшение общего состояния пациента,
- положительная динамика клинических и лабораторных показателей,
- отсутствие новых признаков прогрессирования болезни.
Если эти критерии не выполняются, то необходима корректировка препарата.
Хирургическое лечение колита, вызванного Clostridium difficile
Показаниями к хирургическому лечению псевдомембранозного колита следующие:
- перфорация ободочной кишки,
- прогрессирование системного воспаления с развитием токсического мегаколона и кишечной непроходимости при адекватной антибактериальной терапии.
Профилактика
- Поскольку главной причиной развития Clostridium difficile являются антибиотики, то главной рекомендацией является рациональное применение антибактериальных препаратов.
- Соблюдение санитарно-гигиенических норм.
- Изоляция пациента с диареей.
- Быстрая постановка диагноза.
- Мытье рук с мылом для удаления спор с поверхности кожи.
- Обработка рук спиртом бесполезна, так как не обеспечивает удаление спор.
Можно ли вылечить Clostridium difficile?
Прогноз зависит от степени тяжести диареи или колита, вызванных клостридией Clostridium difficile, характера течения, наличия осложнений.
При легком и среднетяжелом течении заболевание вылечивается полностью. Лихорадка проходит через 1-2 суток, а понос прекращается через 5-7 дней.
В последнее время появился новый эффективный метод лечения даже тяжелых случаев заболевания с помощью .
Неблагоприятными факторами являются , псевдомембранозный колит, почечная недостаточность.
Инфекция Clostridium difficile - частая причина антибиотик-ассоциированной диареи. Более чем у половины инфицированных протекает бессимптомно, тем не менее, является возбудителем широкого спектра заболеваний и может привести к летальному исходу. Число новых случаев и тяжесть протекания возросли в последние годы. Самым важным модифицируемым фактором риска инфицирования C. difficile является воздействие антибиотиков; риск зависит от дозировки, возрастая с продлением курса и проведением комбинированной терапии. Инфекция C. difficile так же ассоциируется с пожилым возрастом, недавней госпитализацией, частыми сопутствующими заболеваниями, использованием блокаторов желудочной секреции, воспалительными заболеваниями кишечника и иммуносупрессией. Среди молодого здорового населения заболевание получило большее распространение во внебольничных условиях. Для диагностики используется тест, основанный на амплификации нуклеиновых кислот и метод ИФА для определения токсина, независимо или совместно. Лечение, по возможности, включает прерывание курса провоцирующего антибиотика. При мягком течение инфекции C. difficile назначается метронидазол перорально; при тяжелом течении необходимо назначение перорального приема ванкомицина. Эффективной альтернативой может быть фидаксомицин. При повторном инфицировании проводится лечение в зависимости от тяжести течения. При рецидиве эффективным является пульс-терапия и постепенное снижение дозировки ванкомицина. Профилактика включает тщательное мытье рук и назначение необходимого антибиотика. Пробиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи, но прием пробиотиков не рекомендуется в качестве специфической профилактики инфекции C. difficile.
Clostridium difficile относится к грам-положительным анаэробным бактериям, передающимся от человека человеку фекально-оральным путем. Является причиной антибиотик-ассоциированной диареи в 15-25% случаев. 1 Инфекция C. difficile определяется наличием, как минимум, трехкратного жидкого стула в течение 24 часов и положительным тестом на токсин C. difficile или эндоскопическим подтверждением наличия псевдомембранозного колита. 2 В среднем, у 7 - 26% пациентов учреждений экстренной медицинской помощи выявляется C. difficile; инфекция протекает бессимптомно более чем у половины пациентов. 2
Число новых случаев и тяжесть течения инфекции C. difficile растет. В 2005 году, количество новых случаев в учреждениях экстренной медицинской помощи в США достигло 84 на 100000 человек, то есть вдвое больше, по сравнению с данными за 1996 год. 3 Смертность возросла от, приблизительно, 0,5 смертельных случаев на 100000 человек в 1999 году до 2,0 смертельных случаев на 100000 человек в 2006 году. Процент смертности был так же выше 6,9% инфицированных C. difficile во время внутрибольничной вспышки в Канаде. 2,4 В увеличении уровня заболеваемости и усилении тяжести течения заболевания частичную роль играет штамм BI/NAP1/027, являющийся более токсичным и крайне устойчивым к фторхинолонам. Инфекция C. difficile чаще встречается во внутрибольничных условиях у пожилых и ослабленных пациентов, но так же затрагивает молодые и здоровые группы населения во внебольничных условиях. В ходе недавнего исследования, проведенном в штате Миннесота, было выявлено 41% внебольничных случаев инфекции C. difficile, 5
Факторы риска
К факторам риска развития инфекции C. difficile относится возраст старше 64 лет, недавняя госпитализация, употребление антибиотиков, множественные сопутствующие заболевания, употребление блокаторов желудочной секреции, перенесенные операции на желудочно-кишечном тракте, воспалительные заболевания кишечника и иммуносупрессия. 6,7 Риск инфицирования возрастает, приблизительно, на 2% за каждый год старше 18 лет. 8,9 Инфекция не характерна для детского возраста, но может встречаться среди детей. Пациенты с внебольничной формой инфекции моложе, чаще женщины, с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, в меньшей степени подвержены к развитию тяжелой формы и чаще не принимавшие антибиотики. 5 Употребление антибиотиков является наиболее важным модифицируемым фактором риска. Несмотря на то, что даже однократное употребление антибиотиков в профилактических целях может вызвать развитие инфекции C. difficile, риск возрастает с увеличением количества, дозировок и курсов препаратов.
Диагноз
КОГДА ПОКАЗАНА ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА?
Проведение анализов на C. difficile нужно рассматривать у пациентов при наличии, как минимум, трехкратного жидкого стула в течение 24 часов.
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Следует опросить пациентов об использовании антибиотиков в последние 3 месяца, включая единичные периоперационныые назначения. Симптомы варьируют от легкой диареи до молниеносного колита, осложненного токсическим мегалоколоном, перфорацией кишечника и сепсисом. У менее, чем половины пациентов с инфекцией C. difficile отмечается лихорадка, дискомфорт в животе или лейкоцитоз. Несмотря на то, что скрытая кровь может присутствовать в стуле, мелена и наличие неизмененной крови в стуле не характерны. 2 Кишечная непроходимость является крайне редким проявлением инфекции C. difficile. 10 В гайдлайнах Американского колледжа гастроэнтерологии рекомендуется тестировать всех пациентов, госпитализированных с обострением воспалительной болезни кишечника. 11
КАК ПРОВОДИТСЯ ДИАГНОСТИКА?
Диагноз инфекции C. difficile главным образом клинический, тем не менее, существуют различные лабораторные тесты. Врачи должны быть знакомы с методами лабораторной диагностики. Для единичного случая заболевания диагностика проводится однократно, так как дальнейшее тестирование не увеличивает диагностической точности и может дать ложноположительные результаты 12,13
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Многие пациенты являются носителями C. difficile, но симптомы появляются только при выработке токсина. Для уменьшения количества ложноположительных результатов важен правильный подбор пациентов для диагностики. В одном из исследований был продемонстрирован нецелесообразный выбор пациентов (отсутствие диареи или недавнее использование слабительных) для проведения лабораторных исследований с целью выявления C. difficile 14
ИФА широко используется в качестве экспресс-метода с целью выявления токсинов, продуцируемых C. difficile. Метод обладает высокой специфичностью 83-98% , но более низкой чувствительностью 75-95% , так как при низком уровне токсина возможен ложноотрицательный результат 11 Вследствие этого, по рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии, многие учреждения переключились на использование более чувствительного и специфичного метода амплификации нуклеиновых кислот, включающий ПЦР 11 В недавних исследованиях было продемонстрировано значительное увеличение случаев инфекции C. difficile при переходе от одноэтапной стратегии с использованием ИФА к методам амплификации нуклеиновых кислот 15 Такой подход вызывает беспокойства в отношении того, что рост заболеваемости связан с наличием менее тяжелых или субклинических случаев, а так же носительства, при котором диарея вызвана другими причинами. Своевременное выявление методом амплификации нуклеиновых кислот позволяет вовремя изолировать пациента и провести лечение инфекции C. difficile, а так же устранить необходимость повторного анализа.
Альтернативой одноэтапному подходу с применением методов амплификации нуклеиновых кислот или ИФА является многоэтапный протокол, в котором проводится чувствительный экспресс-тест на определение антигена глутаматдегидрогеназы, продуцируемого всеми изолятами C. Difficile. 16 При положительном результате проводится анализ на наличие токсина в образцах при помощи упомянутых ранее тестов Последующие исследования необходимы с целью уточнения дальнейшей стратегии диагностики, способствующей наиболее благоприятным исходам. 11,16,17
Повторный поиск токсина после исчезновения симптомов нецелесообразен, так как выработка токсина возможна после исчезновения клинических проявлений. 2
Лечение
ЛУЧШИЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ПРЕПАРАТА ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
Лечение включает прерывание курса провоцирующего антибиотика, если нет необходимости в продлении курса, или доступен альтернативный вариант. Американское общество эпидемиологии здравоохранения рекомендует пероральный прием метронидазола при мягком течении заболевания. В случаях с тяжелым течением предпочтителен пероральный прием ванкомицина. 2,18
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Капсулы ванкомицина дороже по сравнению с метронидазолом, но в качестве дешёвой альтернативы возможно использовать перорально раствор для внутривенного введения. 19
При инфекции C. difficile, осложненной кишечной непроходимостью, рекомендован прием ванкомицина в высоких дозах 500 мг 4 раза в день, несмотря на скудные данные в пользу использования высоких дозировок. 2 Возможно комбинирование внутривенного введения метронидазола с пероральным приемом ванкомицина при тяжелом течении заболевания. Кроме того, возможно применение клизмы с ванкомицином.
Было проведено рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование по сравнению перорального приема ванкомицина (125 мг 4 раза в день) с пероральным приемом метронидазола (250 мг 4 раза в день), с разделением пациентов на группы по степени тяжести. 18 Тяжелая форма определялась наличием двух критериев из нижеперечисленных: возраст старше 60 лет, температура выше 38,3°C, уровень альбумина ниже 25 г/л или уровень лейкоцитов выше 15х10 9 /л за 48 часов от начала проведения исследования. Тяжелая инфекция так же включала эндоскопическое подтверждение псевдомембранозного колита или проведение лечения в отделении интенсивной терапии. Метронидазол и ванкомицин показали одинаковую эффективность при мягком течении заболевания, в то время как, ванкомицин стал препаратом выбора при тяжелой инфекции.
Препарат фидаксомицин (Дифицид) имеет узкий спектр активности, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника, а так же обладает высокой бактерицидной активностью в отношении C. difficile, включая штамм BI/NAP1/027. 20 Было проведено рандомизированное исследование по сравнению фидаксомицина (200 мг 2 раза вдень) с ванкомицином (125 мг 4 раза в день) для приема внутрь в течение 10 дней. 21 Фидаксомицин не уступил ванкомицину по уровню клинического выздоровления (88,2% и 89,8% соответственно). Фидаксомицин показал более низкую частоту рецидивов (15,4% против 25,3% соответственно), но одинаковую частоту рецидивов для штамма BI/NAP1/027. Фидаксомицин оказался эффективным при лечении инфекции C. difficile, но для определения роли этого препарата в терапии необходимо проведение большего количества исследований.
В таблице 1 приводится сравнение схем приема антибиотиков для лечения инфекции C. Difficile. 19
КАК СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ?
При первом рецидиве и мягком течении назначается метронидазол или ванкомицин, но при тяжелом течении назначается ванкомицин. 18 При повторном инфицировании эффективным является пульс-терапия и постепенное снижение дозировки ванкомицина. 22 Трансплантация кишечной флоры так же приводит к разрешению у большинства пациентов с повторной инфекцией.
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
В течение 60 дней рецидивы возникают у 20-30% пациентов, перенесших инфекцию C. difficile. Похожие значения уровня рецидивов имеют место при лечении ванкомицином или метронидазолом. Повторный курс любого из препаратов при повторной инфекции не увеличивает риск последующего рецидивирования 22,23 Не следует назначать метронидазол при последующих рецидивах в связи с риском развития нейротоксического эффекта. 2 Типичная схема дозирования ванкомицина включает 125 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней, 125 мг 2 раза в день в течение 1 недели, 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2-8 недель.
Не следует использовать энтеросорбенты, такие как холестирамин, так как они снижают антимикробную концентрацию ванкомицина и метронидазола в кишечнике. 24,25
Процедура трансплантации кишечной флоры или фекальной бактериотерапии включает инъекции стула здорового донора в кишечный тракт пациента при рецидивирующей инфекции C. difficile. На основе стандартизированного анализа обзора статей было выявлено, что благодаря проведению фекальной бактериотерапии удалось предотвратить повторное развитие инфекции у 92% пациентов из 317 принимавших участие в 27 клинических исследованиях. 26 Результаты отличались технически, и значительных неблагоприятных эффектов отмечено не было. В повторном исследовании с участием 77 пациентов в течение более, чем 17 месяцев, было показано, что в 91% случаев разрешение произошло в течение 90 дней. 27 В рандомизированном исследовании с участием 41 пациентов с, как минимум, одним рецидивом, было показано, что при трансплантации флоры было достигнуто излечение в 81% случаев, по сравнению с 31%, получающих только ванкомицин и 23% пациентов, получающих ванкомицин с промыванием кишечника. 28
Профилактика
КАК ВРАЧИ РЕГУЛИРУЮТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ C. DIFFICILE?
Рекомендуется минимизация частоты и длительности проведения антимикробной терапии и количества назначаемых препаратов, а так же введение программы планирования антимикробной терапии 2
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
В гайдлайнах Американского общества эпидемиологии здравоохранения и Американского общества по изучению инфекционных болезней указано, что ограничение использования цефалоспоринов и клиндамицина, за исключением хирургической профилактики, может предотвратить развитие инфекции C. difficile 2
СПОСОБСТВУЮТ ЛИ ГИГИЕНА РУК И СОБЛЮДЕНИЕ КОНТАКТНОЙ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ИНФЕКЦИИ C. DIFFICILE?
Нужно регулярно мыть руки с мылом или хлоргексидином и соблюдать меры барьерной предосторожности для профилактики передачи инфекции C. difficile.
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Сотрудники здравоохранения и посетители, вступающие в контакт с инфицированными пациентами должны мыть руки. 2 Мытье рук с мылом эффективнее использования антибактериального геля для рук и антисептических салфеток, так как спирт не убивает споры C. Difficile. 2,29,30 Антибактериальное мыло и хлоргексидин одинаково эффективны. 31 Нужно использовать перчатки, одноразовые градусники и спорицидные дезинфицирующие средства. 2 Рекомендуется ношение халата и изоляция зараженных пациентов. 2,32
Меры контактной предосторожности нужно рассматривать для пациентов, перенесших инфекцию C. difficile, так как контаминация кожи и выделение возбудителя может продолжаться в течение недель после прекращения диареи. 33 Существуют различные данные относительно проведения диагностики и лечения бессимптомной формы инфекции C. difficile, но такая практика является общепринятой.
ЭФФЕКТИВНО ЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ C. DIFFICILE?
Использование пробиотиков с целью снижения риска первичного развития инфекции C. difficile не рекомендовано Американским обществом эпидемиологии здравоохранения и Американским обществом по изучению инфекционных болезней. 2 Однако, недавние рандомизированные исследования и мета-анализы выявили снижение уровня развития антибиотик-ассоциированной диареи и возможность снижения уровня развития C. difficile-ассоциированной диареи у детей и взрослых, моложе 65 лет, при приеме пробиотиков, как в стационаре, так и амбулаторно. 34-40
ОБОБЩЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Было проведено рандомизированное исследование с участием 135 пациентов применения пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophiles. Через 4 недели ни у одного из пациентов, принимавших пробиотики, не наблюдалось развитие инфекции C. difficile по сравнению с 17% пациентов, принимавших плацебо (число пролеченных больных на одного излеченного (ЧБНЛ) = 6)
В другом исследовании с участием 225 взрослых лиц проводилось сравнение приема антибиотиков, 2х капсул пробиотика, содержащего 50 млн колониеобразующих единиц Lactobacillus acidophilus и L. Casei, одной капсулы пробиотика и плацебо 35 Прием пробиотиков или плацебо начинался в течение 36 часов от начала приема антибиотиков и прекращался через пять дней после отмены антибиотика. Процент случаев инфекции C. difficile спустя три недели после завершения вмешательства составил 1,2% в группе, принимающей высокую дозу пробиотика (ЧБНЛ = 4), 9,4% в группе с низкой дозой пробиотика (ЧБНЛ = 7) и 23,8% в группе плацебо. При проведении обоих исследований неблагоприятных эффектов отмечено не было. 34,35
Мета-анализ 63-х рандомизированных контролируемых исследований выявил статистически значимое уменьшение случаев антибиотик-ассоциированной диареи у пациентов, принимающих пробиотики (ЧБНЛ =13). 36 Однако, такой анализ не смог бы определить, была ли диарея вызвана инфекцией C. difficile. Другой мета-анализ 20-ти рандомизированных контролируемых исследований показал снижение риска C. difficile-ассоциированной диареи на 66% у взрослых и детей при приеме пробиотиков. Между видами пробиотиков не проводилось различия, и в исследованиях с использованием различных видов по сравнению с использованием одного вида пробиотиков были достигнуты более надежные результаты, хотя, в обоих случаях был показан статистически значимый прогресс. В группах приема пробиотиков был отмечен меньший уровень развития неблагоприятных эффектов по сравнению с группами плацебо. 41
В третьем мета-анализе 84-х исследований была проведена оценка эффекта пробиотиков в профилактике различных заболеваний ЖКТ, при которых происходило развитие инфекции C. difficile. Выраженный положительный эффект наблюдался в 37% исследований, в то время, как в 63% исследований положительный эффект от приема пробиотиков отсутствовал. Суммарная оценка эффективности пробиотиков показала значительное снижение риска 42% в профилактики или лечении заболеваний ЖКТ. Восемь видов пробиотиков показали свою эффективность, но различий между отдельными видами и различными лекарственными формами отмечено не было. Дети, в т.ч. до 2-х лет, имели положительных эффект от проведенной терапии, а длительное лечение (9-240 недел) оказалось более эффективным, чем краткосрочное лечение 3-4 недели 37
В кохрановском обзоре 23-х исследований с участием детей и взрослых, госпитализированных и амбулаторно, принимавших антибиотики, было показано снижения риска развития C. difficile-ассоциированной диареи при приеме пробиотиков на 64% (ЧБНЛ=29). Пробиотики так же снизили риск развития неблагоприятных эффектов, таких как нарушения вкуса, спазмы, метеоризм, тошнота и повышение температуры на 20%. Значительных различий в количестве случаев инфекции C. difficile отмечено не был.о 38 В другом обзоре 15-ти исследований была проведена оценка профилактики антибиотик-ассоциированной диареи у детей, принимавших антибиотики, в стационаре и амбулаторно. Суммирование результатов показало снижение количества случаев диареи на 48% (ЧБНЛ=7 при высоких дозах пробиотика). Была отмечена значительная разнородность культур пробиотиков, доз, длительности курсов и качества исследований. 39
Оценка эффективности высокой дозировки пробиотика (лактобактерии+бифидобактерии) для профилактики антибиотик-асоциированной диареи (включая C. difficile-ассоциированную диарею) была проведена в недавнем рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании с участием госпитализированных пациентов старше 65 лет (N=2,981). Число случаев C. difficile-ассоциированной диареи был ниже в группе, получавшей препараты (0,8% по сравнению с 1,2% в группе плацебо); однако, это не имело статистического значения. Следует отметить, что образцы стула не были получены, примерно, у 40% участников, в связи непродолжительной диареей, из-за чего, возможно, несколько случаев инфекции C. difficile были пропущены. 40
|
ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ |
ИСТОЧНИКИ |
|||||||||||||
|
Диагностика инфекции Clostridium difficile выполняется однократно при первичном возникновении заболевания, так как проведение дальнейших исследований не улучшит диагностической точности и может дать ложноположительные результаты. |
||||||||||||||
|
Ванкомицин - препарат выбора при тяжелой форме инфекции C . difficile . |
||||||||||||||
|
При повторных рецидивах инфекции C . difficile эффективно постепенное снижение дозировки и назначение высокой дозы ванкомицина перорально. |
||||||||||||||
|
Программа планирования антимикробной терапии может уменьшить число случаев инфекции C . Difficile . |
||||||||||||||
|
Использование пробиотиков предупреждает развитие антибиотик-ассоциированной диареи и может уменьшить число случаев C . difficile - ассоциированной диареи у детей и взрослых моложе 65 лет. |
2 , 34 - 41
Схемы лечения инфекции Clostridium difficile антибиотиками
|