Цель проведения данного анализа — определить тип зафиксированных поражений, их доброкачественную или злокачественную природу. Разберемся подробнее в этом вопросе.

Клетка является основным строительным материалом организма. От ее качества напрямую зависит уровень здоровья человека и его способность противостоять разнообразным патологиям. Изучение клеток позволяет выявлять начало патологических изменений, контролировать ход терапии и устойчивость полученного результата. Исследование структуры клеток носит название цитологического.

Суть таких исследований

Суть цитологического метода заключается в анализе особенностей клеточного состава определенного биоматериала при помощи микроскопа: изменений в цитоплазме, ядрах. Как правило, под цитологией понимают исследование гинекологического характера, однако данный метод исследования может применяться для изучения сока из предстательной железы, отпечатков удаленных тканей, синовиальной жидкости, мокроты.

Что выявляют во время данного анализа?

Цитологический метод исследования позволяет выявить нарушения в гормональных функциях яичников. А изучение мазков, взятых с влагалищного свода и маточной шейки, позволяет обнаружить онкологические заболевания на ранних стадиях и предраковые состояния. Кроме того, исследование позволяет выявить рак предстательной железы, мочевого пузыря, желудка, легких и иных органов. Также представляется возможным выявление гистологической формы опухолевого образования, определение распространенности злокачественного образования, распознание метастаз. Но целью цитологического исследования является не только рак, но и аутоиммунные патологии, воспалительные, вирусные заболевания. При помощи подобного анализа также можно следить за скоростью регенерации тканей.

Показания к проведению

Назначить цитологический метод исследования может гинеколог, онколог, хирург, терапевт. Основными показаниями для этого являются:

• Подозрение на вирусное заражение, раковое заболевание, процесс воспаления. В этом случае исследование необходимо для уточнения предполагаемого диагноза.
• Подтверждение онкологии при резекции тканей.
• Отслеживание динамики терапии разнообразных патологий.
• Контроль терапевтических результатов.
• Профилактический скрининг.
• Контроль состояния при наличии возможности рецидива. В обязательном порядке цитологические исследования проводятся после излечения рака.

Чем отличаются цитологический и гистологический метод исследования? Об этом ниже.

Отличие цитологического анализа от гистологического исследования заключается в том, что изучаются клетки, а не срезы тканей. А значит, заключительные выводы делаются на основе изменений, происшедших в ядре, цитоплазме, ядерно-цитоплазменном соотношении, образования комплексов и структур клеток.

Использоваться для исследования может различный биологический материал - все зависит от того, какой орган исследуется.

Биоматериал для исследования

Как правило, цитологический метод исследования (в отличие от гистологического, когда для исследования берутся части тканей, как правило, путем биопсии или их резекции) вмешательства в организм пациента не предполагает: практически все биоматериалы можно получить безболезненным способом. Исследоваться могут:

1. Соскобы, взятые с язв, эрозированных поверхностей, свищей, ран.
2. Мазки, смывы с цервикального канала и шейки матки. Цитологический метод исследования здесь используется чаще всего.
3. Амниотическая жидкость.
4. Выделения молочных желез.
5. Секрет из предстательной железы.
6. Моча.
7. Мокрота.

Однако сбор некоторых биоматериалов может доставить пациенту неприятные ощущения. Но такая процедура проводится быстро, а чаще всего собрать необходимый материал удается при проведении других исследований, что исключает новые болезненные процедуры.

Инвазивный способ

Инвазивным способом происходит сбор следующих материалов для цитологического метода изучения:

1. Пунктаты из серозных и суставных полостей (сбор происходит при помощи тонкой иглы).
2. Цереброспинальная жидкость.
3. Кровь.
4. Смывы с различных органов при эндоскопии.

Кроме того, цитологическому исследованию могут подвергаться отпечатки тканей, которые были удалены в ходе операции или взяты с целью

Полученные биологические образцы могут исследоваться разными методиками.

Основные методы цитологического исследования

В различных клиниках могут применяться разные способы такого исследования, основными среди которых являются:

Патологии, выявляемые путем такого анализа

Главным заболеванием, следы которого ищут путем цитологического исследования - рак. Кроме того, цитология позволяет выявить предраковые состояния и следующие патологии:

1. Инфаркты.
2. Патологии ЦНС воспалительного характера.
3. Зрелость плода (если проводится исследование амниотической жидкости).
4. Заболевания незлокачественного характера (сердечная недостаточность застойного типа, туберкулез, пневмония).
5. Присутствие вирусных антигенов и инфекционных агентов в образцах биоматериала.
6. Процессы воспаления, в том числе различные менингиты.

Выводы

Таким образом, методы цитологической диагностики являются одним из наиболее информативных способов изучения состояния различных органов, которые сегодня известны медицине. Они позволяют своевременно обнаружить онкологические заболевания, предраковые состояния, другие болезни.

Цитологическое исследование - одно из самых востребованных в онкологии. С его помощью врач оценивает состояние клеточных элементов и делает заключение о злокачественной или доброкачественной природе новообразования. Изучаются особенности строения клеток, клеточный состав органов, тканей, жидкостей организма человека. Цитологическое исследование применяется при диагностике предраковых заболеваний и злокачественных новообразований различных органов: шейки и тела матки , молочной железы , щитовидной железы , легких , кожи , мягких тканей и костей, желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов и др. Для цитологического исследования берут мазки свода влагалища и шейки матки, мокроту, мочу, экссудаты из полостей и т.д.

Когда назначается цитологическое исследование?

В большинстве случаев врачи – терапевты, гинекологи, онкологи и другие специалисты — прибегают к цитологической диагностике при подозрении на опухолевое заболевание.

Цитологический метод применяется для исследования новообразований в различных органах – кожа, молочная железа, лёгкие, средостение, печень, почки, забрюшинные образования, щитовидная железа, предстательная железа, яичко, яичники, лимфатические узлы, миндалины, слюнные железы, мягкие ткани, кости и др.

Наибольшее распространение цитологические исследования получили в области гинекологии. Это доступный и быстрый метод скрининга, доказавший свою эффективность в диагностике предраковых заболеваний и раннего рака шейка матки.

Нередки случаи, когда цитологическое исследование помогало обнаружить рак желудка , легкого, мочевого пузыря и др. на самых ранних стадиях, когда рентгенологические и эндоскопические исследования не выявили изменений.

В период лечения опухолевого заболевания необходимо постоянно контролировать эффективность проводимой терапии. Для этого необходимы быстрые и эффективные методы диагностики. Цитологическое исследование в этих случаях позволяет оперативно получить ответы на большинство возникающих у врачей вопросов по поводу течения болезни. Цитологическое исследование широко используется также и после окончания специализированного (хирургического, химиотерапевтического или лучевого) лечения для контроля течения заболевания и раннего выявления возможного рецидива или прогрессирования опухоли (исследование лимфатических узлов, плеврального экссудата и т.д.).

Основные области применения цитологических исследований в онкологии:

• Скрининг, профилактические осмотры
• Диагностика – установление и уточнение диагноза
• Контроль результатов во время и после проведения терапии

В чем отличие цитологии от гистологического исследования?

Отличие цитологического исследования от гистологического , в первую очередь, заключается в том, что изучаются именно клетки, а не срезы тканей. Для гистологического исследования требуется либо операционный материал, либо забор материала методом трепан-биопсии. Для цитологического же исследования достаточно мазка со слизистой оболочки, соскоба с поверхности опухоли или материала, полученного тонкой иглой.

Подготовка гистологического препарата требует больше усилий и времени, нежели подготовка для цитологического анализа.

Как выполняется цитологическое исследование?

Для анализа используют различный биоматериал.

Эксфолиативный материал, то есть полученный методом «слущивания»:

• соскобы с поверхности эрозий, ран, язв;
• соскобы с шейки матки и цервикального канала, аспираты из полости матки;
• секреты желез, экскреты, мокрота, транссудаты, экссудаты, промывные воды и т.д.
• Исследование мочи на атипические клетки

Пункционный материал:

• пунктаты, полученные тонкой иглой (тонкоигольная биопсия)
• отпечатки материала трепан-биопсий из опухолей и различных новообразований

Операционный материал:

• мазки-отпечатки и соскобы с удаленной ткани, жидкость, смывы и др. материал, полученный при проведении хирургических вмешательств.

Эндоскопический материал:

• материал, полученный при проведении эндоскопического исследования

Цитологическое исследование - наиболее щадящий метод диагностики. Обычно забор материала для анализа протекает безболезненно, в амбулаторных условиях, без травматического воздействия на органы и ткани.

Взятый для анализа клеточный материал в цитологической лаборатории переносят на предметные стекла, окрашивают и исследуют под микроскопом.

Цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, критически оценивая их наличие и степень выраженности. Результат анализа напрямую зависит от профессионализма специалиста, проводящего исследование: как в части подготовки материала, так и в части его исследования под микроскопом.

На поверхности опухолевых клеток есть особые белки – антигены. Причем, каждая опухоль экспрессирует свой собственный набор антигенов. При необходимости с помощью специальных реактивов для иммуноцитохимического исследования врач-цитолог может не только установить наличие злокачественно трансформированных клеток в исследуемом образце, но и определить гистотип опухоли, ее органную принадлежность, факторы прогноза и чувствительность к лечению.

Достоинства цитологического метода:

• абсолютная безвредность для пациента
• безболезненность
• возможность применения многократных цитологических исследований
• быстрота
• диагностика злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса.

Обычно для проведения исследования требуется несколько часов. Интраоперационное цитологическое исследование может быть выполнено в течение 10 минут.

За счет его безвредности, цитологический метод незаменим для оценки динамики морфологических изменений в клетках опухоли во время лечения, для определения терапевтического эффекта проводимого лечения. Для таких пациентов он имеет несомненные преимущества перед другими, более инвазивными методами исследования.

Методы цитологических исследований постоянно совершенствуются. Развитие эндоскопической техники позволяет целенаправленно получать материал для исследования из внутренних органов, ранее недоступных для морфологического анализа без оперативного вмешательства.

Таким образом, цитологическое исследование, благодаря сочетанию высокой информативности, безвредности для пациента и скорости проведения, при отсутствии травматизации тканей, имеет огромное значение в онкологии.

Ануфриев Игорь Иванович пульмонолог — Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета, заведующий отделением пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета.

Боханова Елена Григорьевна — Заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, врач-пульмонолог.

Киртанасова Людмила Николаевна — врач — пульмонолог высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Цитологический метод исследования: Турбеева Е.А.

***********************

Книга «Болезни органов дыхания Том 1.» (Автор Н.Р. Палеева).

В диагностике заболеваний легких значительное место занимает цитологический метод. Многочисленные способы получения материала для цитологического исследования условно можно разделить на две группы:

• 1) позволяющие изучить материал из первичного очага - бронхов, легких: исследование мокроты, материала, полученного при бронхоскопии (в том числе при БАЛ), катетеризации бронхов, трансторакальной пункции, открытой биопсии легкого (отпечатки кусочка ткани);
• 2) позволяющие установить распространение патологического процесса за пределы легкого: изучение плевральной, перикардиальной, асцитической жидкости, пунктатов регионарных (субкаринальная пункция) и периферических лимфатических узлов, материала из метастатических очагов в других органах.

Научно обоснованная система организации цитологических исследований предполагает рациональную их тактику (алгоритм). Алгоритм цитологического исследования является.неотъемлемой составной частью всего диагностического алгоритма (см. главу 30). Наиболее важные его принципы: первоочередное применение эффективных и безопасных способов, предпочтительность одномоментных комплексных исследований для получения точного цитологического диагноза в максимально короткие сроки при минимальном числе проб материала, преемственность информации. Кроме того, учитываются особенности течения патологического процесса и уровень рентгеноэндоскопического оснащения учреждения.

Разнородность клеточных элементов бронхов и легких, высокая пластичность эпителия дыхательных путей, многообразие заболеваний легких, частое метастазирование в легкое злокачественных опухолей других органов, наконец, применение перечисленных выше способов получения материала - все это создает широкие вариации цитологической картины, правильная оценка которой требует от клинициста-цитолога специального опыта и знаний.

С учетом своеобразия цитологических картин и уровня получаемой информации ниже раздельно рассмотрены цитологическое исследование мокроты, ЖБАЛ, а также материала, полученного при биопсии.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Цитологический анализ мокроты весьма перспективен, так как клеточный ее состав обычно отражает особенности патологического процесса в бронхах и легких и во многих случаях дает возможность уточнить морфологический диагноз, от которого зависят выбор и результаты лечения [Казанцева В. М., 1980; Клюкина Л. Б., Тульчинский Б. Р., 1983].

Цитологическое исследование мокроты не требует дополнительных инструментальных вмешательств для взятия материала; он может быть многократно получен без затруднений в динамике заболевания как в стационаре, так и амбулаторно.

Успех цитологического исследования зависит в первую очередь от соблюдения правил сбора, транспортировки, хранения, подготовки и обработки мокроты.

Мокроту рекомендуется собирать натощак путем отхаркивания после предварительного трехкратного полоскания рта водой, а затем 1 % раствором алюминиевых квасцов. Утренняя порция мокроты наиболее полно отражает клеточный ее состав, поскольку полученный секрет скапливается в течение всей ночи.

Мокрота представляет собой негомогенную вязкую жидкость, в которой неравномерно распределены клеточные элементы. Это затрудняет проведение количественных цитологических исследований, требующих равномерного распределения клеток в полях зрения и их подсчета в стабильных условиях. В связи с этим перед исследованием необходимо гомогенизировать мокроту.

Один из распространенных способов гомогенизации заключается в добавлении к мокроте 0,5% раствора щелочи в соотношении 1:1 с последующим встряхиванием в течение 10-15 мин; затем смесь выдерживают на водяной бане в течение 30 мин при температуре 55-56 °С. Однако под влиянием щелочи и температуры происходит разрушение части клеток, что влияет на результат исследования. Целесообразнее гомогенизировать мокроту добавлением 1-2,5 % водного раствора димексида в соотношении 1:1.

Димексид легко проникает в ткани и обеспечивает хорошую сохранность клеточных структур исследуемого материала. Гомогенизацию можно производить также струей воздуха, который подается от компрессора через канюлю в плевательницу с крышкой. Надосадочную жидкость сливают, а клеточный осадок используют для подготовки к последующим цитологическим исследованиям.

Для приготовления нативного препарата мокроты существенным моментом оказывается распределение клеточного осадка на предметном стекле. Материала нужно брать столько, чтобы при накладывании покровного стекла клеточный осадок был распределен равномерным тонким слоем и не выступал за края покровного стекла. Если препараты исследуют не сразу, то во избежание высыхания их помещают во влажную камеру.

Целью цитологического исследования нативного препарата мокроты является предварительная оценка материала. В нативных препаратах легко обнаруживаются спирали Куршмана, которые иногда видны и простым глазом. Они представляют собой извитую блестящую центральную нить, которая покрыта мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия, кристаллов Шарко - Лейдена, которые ввиду их светлой окраски следует искать в темных комочках мокроты.

Для, формирования кристаллов в мокроте необходимо сохранение ее под покровным стеклом, т. е. без доступа воздуха, в течение 24- 48 ч. Присутствие кристаллов обычно коррелирует с повышенным содержанием эозинофилов в мокроте.

Некротизированные кусочки легкого представляют собой обрывки ткани темного цвета, в которых под микроскопом обнаруживаются альвеолярное строение и инертные включения типа пыли. Некротизированная легочная ткань характерна для инфекционных деструкций легких (абсцесс, гангрена).

В нативных препаратах мокроты могут быть обнаружены и атипические клетки, имеющие значение при диагностике опухолей.
Плоский эпителий из глотки и голосовых складок представляет собой многоугольные клетки, которые в 10-15 раз больше лейкоцитов.

Клетки мерцательного эпителия, преобладающие в воздухоносных путях, в нативных препаратах имеют вид клеток цилиндрической или кубической формы с каймой из ресничек; ядро, обычно овальной формы, лежит в противоположной (базальной) части клетки. Лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты) дифференцировать в нативном препарате практически невозможно.

Исключение составляют эозинофилы, которые темнее остальных клеток в связи с наличием в них крупной зернистости. Эритроциты представляют собой округлой формы образования, располагающиеся в тяжах слизи. Практически в мокроте всегда встречаются единичные эритроциты. Легочные макрофаги в нативном препарате по сравнению с другими клетками более крупные и содержат различные включения.

Эластические волокна встречаются в мокроте больных с деструктивным туберкулезом, абсцессом легкого, злокачественными новообразованиями. Для их обнаружения необходимо тщательное исследование нативного препарата сначала под малым, затем под большим увеличением. На светлом фоне эластические волокна выявляются более темным цветом. Они представляют собой тонкие, извитые нити, хорошо преломляющие свет.

Дополнительную информацию получают при цитологическом исследовании фиксированных окрашенных препаратов мокроты.
В центрифужную мерную пробирку отбирают 0,1 мл мокроты и из этого количества готовят мазки на двух предметных стеклах, причем на одно стекло наносят 0,5 мл осадка, который распределяют равномерно путем смещения стекол относительно друг друга (толщина клеточного осадка на одном стекле составляет около 50 мкм).

Полученный мазок высушивают, фиксируют метанолом и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Подсчёт клеток производят под микроскопом при увеличении 200 (окуляр 10, объектив 20) и 280 (окуляр 7, объектив 40).

Кроме того, можно использовать окраску по методу Паппенгейма, метиленовым синим, а также азурэозиновой смесью. В окрашенных препаратах исследуемой мокроты обнаруживаются клеточные элементы крови (эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, эозинофильные лейкоциты, лимфоциты), макрофаги, клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

Клетки многослойного плоского эпителия полости рта, глотки имеют полигональную форму, относительно мелкие, центрально расположенные ядра и оксифильную цитоплазму. Клетки более глубоких слоев отличаются овальной или округлой формой; они легко распознаются.

Определенные трудности при дифференцировке клеточных элементов возникают в период клинического выздоровления, например, у больных пневмонией. У них отмечается увеличение клеток бронхиального эпителия, утративших реснички и характерную цилиндрическую форму. Это явление объясняют слущиванием регенерирующего эпителия бронхов, гиперплазированного в результате воспалительного процесса.

Многоядерные эпителиальные клетки появляются в мокроте при хронических воспалительных процессах в легких вследствие раздражения бронхиального эпителия.

Особого внимания при цитологическом исследовании мокроты заслуживает обнаружение атипических клеток. Это дает возможность не только предположить злокачественное новообразование, но иногда судить о его гистологическом типе (подробнее см. раздел 28.3).

Атипические клетки могут встречаться и при хронических формах туберкулеза с выраженной пролиферативной реакцией ткани, но при этом отмечается общее незначительное число клеточных элементов, характерное для мокроты при туберкулезе. Однако диагноз необходимо уточнить на основании дополнительных исследований.

На фиксированных препаратах эритроциты представляют собой желтоватые диски с двойным контуром. Число их невелико, и диагностического значения они не имеют. В большом количестве эритроциты встречаются при кровохарканье.

Основную часть лейкоцитов клеточных форм составляют нейтрофилы, которые имеют округлую, реже неправильную, форму с зернистой протоплазмой и ядром, состоящим из нескольких частей.

Увеличенное число дегенеративных форм лейкоцитов, высокое содержание альвеолярных макрофагов наблюдается при острой пневмонии, обострении хронического бронхита. При деструктивных процессах в легких в мокроте преобладают дегенеративные формы нейтрофилов с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы. Признаком благоприятного течения процесса является увеличение числа сохранившихся неизмененными нейтрофилов.

Выявление эозинофилов требует специальной окраски мокроты азурэозином или эозин-метиленовым синим, при которой равномерная зернистость этих клеток окрашивается в красный цвет. Эозинофилы распределяются в мокроте крайне неравномерно, поэтому для их выявления иногда необходимо исследовать весь препарат. Выявляются эозинофильные гранулоциты чаще в мокроте больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом с астматическим компонентом.

Лаброциты окрашивают 1 % спиртовым раствором толуидинового синего. Их присутствие характерно для мокроты больных бронхиальной астмой. При обострении заболевания обращает на себя внимание дегрануляция тучных клеток с незначительной интенсивностью окраски гранул.

Лимфоциты по Романовскому - Гимзе окрашиваются интенсивно вследствие наличия в них густой сети хроматина. Клетки имеют округлую форму, небольшой ободок протоплазмы синеватого цвета. Повышенное содержание лимфоцитов наблюдается у больных туберкулезом, хроническим бронхитом со значительными изменениями эпителия [Шлопов В. Г. и др., 1986].

Альвеолярные макрофаги представляют собой крупные клетки с эксцентрично расположенным ядром и вакуолизированной цитоплазмой..Азур-эозином они окрашиваются в светло-голубой цвет, содержат различные включения. Их число в мокроте варьирует в зависимости от фазы процесса.

С клинической точки зрения важно определить число фагоцитирующих клеток, их функциональную активность. Характеристика фагоцитарной активности легочных макрофагов может быть выражена индексом отношения макрофагов, фагоцитировавших поврежденные лейкоциты, к общему числу макрофагов, а также путем определения жизнеспособности макрофагов методом прижизненного окрашивания трипановым синим.

Метод основан на выявлении погибших клеток трипановым или метиленовым синим. Мокроту смешивают с 2,5 % раствором димексида в соотношении 1:1, а затем центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. В микропипетку набирают 0,01 мл клеточной взвеси, подсчитывают общее количество макрофагов в камере Фукса - Розенталя и по отношению к ним определяют процент погибших клеток.
Определение общего количества клеток в 1 мл мокроты производят в камерах Горяева или Фукса - Розенталя, с помощью гемоцитометра [Журавлев А. В., 1980].

Более детальный (ультраструктурный) анализ клеток мокроты требует применения трансмиссионной и растровой электронной микроскопии.

Диагностический БАЛ обеспечивает получение бронхоальвеолярного смыва или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), содержащей клеточные элементы, белковые и другие компоненты. Соотношение суммарных поверхностей альвеол и бронхов, подвергаемых лаважированию, приблизительно 20:1, поэтому преобладающей составной частью бронхоальвеолярного смыва является вымываемое альвеолярное содержимое. Во время одной процедуры происходит вымывание содержимого приблизительно 106 альвеол .

В зависимости от поставленных задач изучение ЖБАЛ может ограничиваться определением количества и видов клеточных элементов или дополниться уточнением их ультраструктуры, функциональной активности, применением методик, направленных на выявление патогенных микроорганизмов. Исследование ЖБАЛ, полученной после удаления клеточных элементов путем центрифугирования, позволяет установить содержание Ig, ферментов, БАВ и других ингредиентов.

Для определения общего количества клеток забирают 1-2 мл ЖБАЛ после фильтрации через марлю для освобождения от примеси слизи. Подсчет числа клеток в 1 мл ЖБАЛ осуществляют в гемоцитометре. Для других цитологических исследований используют осадок из клеточных элементов, получаемый путем центрифугирования при температуре +4 °С.

Из осажденных клеток приготавливают мазки, которые окрашивают по Романовскому - Гимзе, гематоксилин-эозином или другими красителями и подвергают микроскопическому исследованию. Соотношение клеточных элементов (альвеолярные макрофаги, лимфоциты и нейтрофилы) устанавливают на основании подсчета 200-500 клеток.

Для более точного различия малых форм альвеолярных макрофагов и крупных лимфоцитов могут быть применены специальные методики: окраска нейтральным красным, определение фагоцитарной способности клеток. Электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры альвеолярных макрофагов и других клеток производят после фиксации клеточных элементов в 1,25 % глутаровый альдегид и приготовления препаратов.

В связи с тем, что объем аспирируемой ЖБАЛ варьирует от 30 до 80 % по отношению к вводимому объему жидкости и невозможно установить степень разведения альвеолярного содержимого, определение абсолютного содержания белковых и других компонентов в 1 мл ЖБАЛ имеет сравнительно небольшое значение.

Для стандартизации получаемых показателей используют отношение белковых веществ к альбумину, который всегда обнаруживается в ЖБАЛ. Альбумин не синтезируется и не разрушается в легком, обладает молекулярной массой, находящейся в диапазоне белков сыворотки крови, которые проникают через гематоальвеолярный барьер.

Соотношение с альбумином позволяет судить, увеличено или уменьшено содержание исследуемого компонента в ЖБАЛ по сравнению с концентрацией в сыворотке крови.

Данные БАЛ оценивают с учетом особенностей методики забора материала и других факторов, которые могут влияние на клеточный состав и другие компоненты, примесь клеточных элементов бронхов обычно более значительно в первой порции ЖБАЛ и уменьшается во второй и третьи!

В то же время содержание альвеолярных клеточных элементов приблизительно идентично во всех порциях. Принято считать, что более точное представление об альвеолярном клеточном составе обеспечивает исследование не первой, а последующих порций ЖБАЛ . Увеличение примеси нейтрофилов бронхиального происхождения отмечается при наличии воспалительного процесса в бронхиальном дереве, особенно при гнойном бронхите, являющемся противопоказанием к диагностическому БАЛ.

Цитологические показатели, принятые за норму, отличаются- некоторой вариабельностью в связи с различиями в методике исследования. Общее число клеток в 1 мл ЖБАЛ составляет приблизительно 0,5-10- 106. Более высокое содержание клеточных элементов отмечается у курящих. Среди клеток преобладают альвеолярные макрофаги (93 ± 5 %).

Значительно реже обнаруживаются лимфоциты (7 ± 1 %). Нейтрофилы представлены лишь единичными клетками (менее 1 %). Другие клеточные элементы (эозинофилы, лаброциты и др.) встречаются еще более редко (0,1 %).

Соотношение различных видов лимфоцитов приблизительно аналогично таковому в периферической крови: Т-лимфоциты составляют 73%, В-лимфоциты - 7%, а лимфоциты, не взаимодействующие с реагентами, применяемыми для идентификации Т- и В-лимфоцитов (нулевые клетки), - 19 %.

Диагностические возможности БАЛ при заболеваниях легких в значительной мере связаны с изучением клеточного состава ЖБАЛ.
Цитологическое исследование позволяет диагностировать некоторые заболевания легких на основании обнаружения характерных клеточных элементов. К таким заболеваниям прежде всего относится гистиоцитоз X, при котором в альвеолярных макрофагах формируются своеобразные включения - тельца X.

Обнаружение этих включений возможно при электронно-микроскопическом изучении ультраструктуры альвеолярных макрофагов и с помощью метода иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к антигену Те. Менее четко включения определяются При окраске препаратов гематоксилин-эозином. Неопластическое поражение легких может быть диагностировано при выявлении в ЖБАЛ опухолевых клеток, часто располагающихся группами в виде комплексов.

Определенную роль в уточнении вида патологии играет обнаружение альвеолярных макрофагов со скоплениями гемосидерина, т. е. сидерофагов, характерных для гемосидероза легких, или альвеолярных макрофагов с протеиновыми включениями, наблюдающихся при протеинозе.

Однако, учитывая, что аналогичные клетки, в частности сидерофаги, могут выявляться при других заболеваниях (синдром Гудпасчера и др.), следует признать, что такая цитологическая картина не может служить основанием для уточнения диагноза, а имеет лишь ориентировочное значение.

Сравнительно часто БАЛ применяется как способ, позволяющий получить сведения о характере и степени активности патологического процесса в легких при различных формах альвеолитов. На основании сопоставления данных изучения клеточного состава ЖБАЛ и результатов гистологического исследования установлено, что соотношение клеточных элементов в ЖБАЛ и в интерстициальной ткани легкого практически идентично .

Цитологическое исследование ЖБАЛ производится с учетом представления о двух основных типах альвеолитов, лежащих в основе диссеминированных процессов, - нейтрофильном и лимфоцитарном. Цитологическими признаками альвеолита нейтрофильного типа, наблюдающегося при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, асбестозе и других заболеваниях, является увеличение числа альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

Лимфоцитарный альвеолит, сопровождающийся формированием гранулем и развивающийся при таких заболеваниях, как саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит и др., проявляется возрастанием количества альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. При некоторых заболеваниях лёгких диагностическую ценность представляет определение подвидов лимфоцитов, принимающих наиболее активное участие в развитии лимфоцитарного альвеолита.

Такими подвидами при саркоидозе являются Т4-лимфоциты (хелперы), а при экзогенном аллергическом альвеолите - Tg-лимфоциты (супрессоры).

Кроме уточнения формы альвеолита, цитологическое исследование ЖБАЛ позволяет судить о степени активности процесса и может быть использовано для прогнозирования течения заболевания. Активность альвеолита обычно пропорциональна возрастанию количества нейтрофилов или лимфоцитов.

К неблагоприятным прогностическим симптомам относится стойкая цитологическая картина ЖБАЛ с высоким содержанием соответствующих клеток, свидетельствующая о высокой активности диссеминированного процесса. При этом однократного исследования, как правило, недостаточно для заключения относительно прогноза заболевания.

Лишь сравнительная оценка цитологических признаков активности при повторных БАЛ на фоне проводимой терапии позволяет судить о тенденции к прогрессированию или стабилизации процесса.

Приблизительно у трети больных с диссеминированными процессами отсутствуют характерные изменения клеточного состава ЖБАЛ.
Диагностический БАЛ может быть применен для выявления возбудителя инфекционного воспалительного процесса в легких, преимущественно с целью обнаружения микроорганизмов, вызывающих развитие так называемой оппортунистической инфекции у больных с иммунодефицитом . Микробиологические методы исследования изложены в главе 24.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА,ПОЛУЧЕННОГО ПРИ БИОПСИИ.

Правильная оценка данных цитологического исследования материала, полученного при биопсии, требует учета некоторых деталей применяемых способов его взятия (см. главу 22).

Во время бронхоскопии материал получают в виде мазков, соскоба щеточкой на участке поражения, аспиратов бронхиального содержимого, ЖБАЛ, трансбронхиальных пунктатов, отпечатков биопсированного кусочка ткани. Взятие аспиратов и мазков - наименее инвазивный способ, дающий возможность изучить поверхностные участки слизистой оболочки бронха, патологического образования.

При исследовании мазков отрицательный результат иногда обусловлен тем, что удается получить лишь некротизированные массы с поверхности патологического очага. Для анализа более глубоких участков области предполагаемого поражения бронха производят соскоб щеточкой, а при перибронхиальной локализации патологического процесса (например, опухоли) - трансбронхиальную пункцию.

Изучение отпечатков биопсированного во время бронхоскопии кусочка ткани повышает результативность морфологической диагностики ряда заболеваний. Доказана более высокая информативность цитологического исследования, в том случае, если бронхоскопию проводят под общим наркозом.

Катетеризация бронхов может осуществляться во время бронхоскопии и без нее (интраназально под местной анестезией; при последней для наилучшей сохранности клеток не следует применять водные растворы анестетиков). По характеру получаемого материала обе методики сходны. Травматизация участка поражения металлической струной, тросиком, нейлоновой щеточкой предпочтительнее простой аспирации содержимого.

В течение одного исследования рациональным является получение не менее трех проб материала. В момент извлечения катетера аспирацию не производят, так как материал из патологического очага в легком разбавляется бронхиальным секретом, что затрудняет микроскопирование.

Основным условием успешного проведения катетеризации является соответствие диаметра катетера и бронха; катетеризация становится невозможной при патологических очагах, ограничивающихся поражением бронхов 5-6-го порядка.

Достоинством инструментальных способов является то, что они позволяют целенаправленно изучить материал практически из любого участка легкого, т. е. дают информацию о локализации патологического процесса. В отличие от мокроты и ЖБАЛ биопсийный материал характеризуется лучшей сохранностью, большей концентрацией клеток на единицу площади предметного стекла и отсутствием примесей клеток из полости рта. В связи с этим микроскопирование требует меньше времени, что важно при обследовании больных в условиях диспансеризации.

Приготовленные мазки высушивают на воздухе, окрашивают азурэозиновыми смесями (по Лейшману, Паппенгейму, Романовскому - Гимзё) или гематоксилин-эозином. При необходимости применяют специальные окраски на слизь, жир, железо, микобактерии туберкулеза (по Цилю - Нильсену), различные бактерии, грибы (метенамином серебра, по Граму) и т.д.

Для того чтобы правильно оценить изменения цитологической картины при различных заболеваниях легких, необходимо четко представлять себе исходные данные - цитологические особенности эпителиальных и неэпителиальных клеток в биопсийном материале (морфологическая характеристика клеток дыхательной системы в главе 1).

Эпителиальные клетки представлены в нем клетками многорядного цилиндрического (призматического) эпителия бронхов, однорядного кубического эпителия бронхиол (клетки Клара), альвеолярного (респираторного) эпителия.

Гораздо реже в биопсийном материале обнаруживают цилиндрический эпителий слизистой оболочки носа, глотки, трахеи, а также многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки полости рта, миндалин, носоглотки, гортани, надгортанника, голосовых связок (см. раздел. 28.1).

В бронхиальном эпителии различают клетки трех типов: цилиндрические реснитчатые, бокаловидные и базальные. В зависимости от расположения на стекле форма реснитчатых клеток может быть треугольной, округлой, неправильной. При расположении цилиндрических клеток в скоплениях перпендикулярно стеклу выявляются сетчатые структуры, напоминающие пчелиные соты, в ячейках которых видны округлые ядра.

Клетки герминативного слоя эпителия (так называемые базальные) в инструментальном материале обнаруживают при механическом повреждении глубоких слоев слизистой оболочки бронхов во время соскоба щеточкой. Эти мелкие (примерно равные по величине лейкоциту) однотипные, округлые и полигональные клетки, с относительно большим центрально расположенным гиперхромным ядром и узким, едва заметным ободком цитоплазмы иногда видны в одном скоплении с реснитчатыми клетками.

Клетки кубического эпителия бронхиол идентифицируют по характерному расположению в виде палисадообразного ряда; типичны пузырчатое ядро с небольшим ядрышком и светлая гомогенная цитоплазма.

Клетки альвеолярного эпителия (пневмоциты I и II типа) в норме не идентифицируются как таковые. В мазках они «теряются» в группе эпителиальных кубических клеток различного происхождения (изолированные клетки эпителия бронхиол, клетки потерявшего реснички и часть цитоплазмы цилиндрического эпителия) .

Неэпителиальные клетки (гистиоциты, альвеолярные, макрофаги, лейкоциты, плазмоциты, моноциты, тучные клетки, эритроциты, мегакариоциты), а также неэпителиальные структуры (слизь, спирали Куршмана, кристаллы Шарко - Лейдена, игольчатые кристаллы холестерина, аморфные массы извести, асбестовые тельца) описаны в разделе 28.1.

Оценка изменений, выявляемых при цитологическом исследовании инструментального материала, проводится с учетом Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 2-е изд., 1981), цитологической классификации поражений легких (СЭВ, 1983), классификации заболеваний и патологических состояний бронхолегочной системы («Справочник по пульмонологии» под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко, 1987).

При различных заболеваниях легких, связанных с биологическими патогенными возбудителями, воздействием химических, физических факторов, опухолями и т. п., возникает комплекс стереотипных реактивных изменений, включающий гиперплазию, плоскоклеточную метаплазию и дистрофию эпителиальных клеток (см. также главу 2).

Хотя эти изменения не могут служить основой для верификации определенного заболевания легких, их правильная оценка помогает исключить ошибки диагностики, а в ряде случаев может стать маркером интерпретации клинических данных и позволяет выбрать рациональную тактику обследования и наблюдения за больными.

Гиперплазия цилиндрических и бокаловидных клеток. Проявляется увеличением числа и объема соответствующих элементов. Часто наблюдается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме, реже - при вирусных и других заболеваниях легких. О гиперплазии реснитчатых клеток свидетельствует увеличение в мазках размеров клеток, ядер, ядрышек, появление двух-, трех- и многоядерных клеток и сосочковых скоплений.

Последние сформированы из однотипных округлых клеток с гиперхромными ядрами и частично или на всем протяжении покрыты кубическим (цилиндрическим) эпителием; в отдельных клетках отмечаются кутикулярная каемка и реснички. Признаком гиперплазии является также увеличение числа митозов.

Появление большого числа многоядерных клеток бронхиального эпителия с многочисленными однотипными ядрами (до 20), крупными ядрышками и базофильной цитоплазмой рассматривается как указание на «раздражение» слизистой оболочки бронхов, например, после повторных бронхоскопий.

О гиперплазии бокаловидных клеток свидетельствуют увеличение их числа, появление скоплений и признаков, аналогичных признакам гиперплазии реснитчатых клеток.

Различают гиперплазию реснитчатых и бокаловидных клеток с атипией легкой, умеренной или тяжелой степени. При гиперплазии с атипией легкой степени в укрупненных клетках сохранено нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение, хроматин равномерно мелкозернистый.

При гиперплазии с умеренной атипией ядерно-цитоплазматическое соотношение в отдельных клетках увеличено, появляются клетки с гиперхромными ядрами, увеличенными ядрышками, хроматин равномерно мелкозернистый, контуры ядерной оболочки ровные.

Для гиперплазии эпителия с атипией тяжелой степени (в настоящее время такие изменения чаще называют тяжелой дисплазией эпителия) характерна вариабельность величины клеток и ядер, ядерно-цитоплазматического соотношения с отчетливой наклонностью последнего к повышению, а также появление крупных гиперхромных ядер, иногда с утолщенной ядерной мембраной, неравномерным распределением грубозернистого хроматина, увеличением ядрышек.

В ряде случаев оценка изолированных цилиндрических клеток с признаками атипии трудна. Расположение их среди неизмененных клеток реснитчатого эпителия должно настораживать в отношении рака. Неопухолевая природа клеток становится очевидной, если прослеживается их связь с реснитчатым эпителием или в них самих обнаруживают реснички и (или) кутикулярную каемку.

Иногда в многоядерной клетке наслаивание ядер одного на другое приводит к образованию гиперхромного конгломерата, сходного с уродливым ядром раковой клетки. Равномерное окрашивание ядер, обусловленное неразличимой структурой хроматина, их однотипность, отсутствие групп, скоплений, изолированность клеток свидетельствуют против диагностики опухоли.

Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике сосочковых скоплений эпителия (с признаками тяжелой атипии) и сосочковых комплексов высокодифференцированной аденокарциномы. В пользу гиперплазии эпителия свидетельствуют отчетливая сохранность клеток, преобладание темных ядер с ровными контурами, сочетание в одном скоплении цилиндрических и бокаловидных клеток, наличие по периферии скопления рядочков цилиндрических клеток, иногда с кутикулярной каемкой и ресничками, отсутствие вокруг скоплений клеток-спутников, некротических масс, напластования клеток, резкого полиморфизма ядер.

Гиперплазия базальных клеток. Чаще возникает при хронических заболеваниях легких (бактериальные и грибковые поражения, бронхоэктазы, туберкулез). В мазках скопления базальных клеток видны при изъязвлении слизистой оболочки бронха или при применении инвазивных инструментальных методов получения материала (соскоб щеточкой, отпечатки биопсированных кусочков).

Скопления компактно расположенных мелких клеток с относительно большими гиперхромными, часто темными (с неразличимой структурой хроматина) ядрами и «фасетками» на смежных поверхностях цитоплазмы, напоминают комплексы при мелкоклеточном раке.

О гиперплазии базальных клеток свидетельствуют однотипность размеров и формы клеток и ядер, ровный контур ядерной оболочки, интенсивно темная окраска ядер и базофилия цитоплазмы, наличие на периферии скопления единичных клеток цилиндрического эпителия, иногда с сохраненными ресничками, более выраженная компактность клеток в скоплениях и отсутствие клеток-спутников (при раке клетки чаще расположены рыхло и обнаруживается тенденция к отрыву наружных слоев от комплекса) .

Гиперплазия клеток эпителия бронхиол и альвеол.

Наблюдается при хронических заболеваниях легких, особенно в очагах сочетающегося с воспалением фиброателектаза, в участках, окружающих рубец. Уплощенные альвеолярные клетки замещаются кубическими (альвеолярная метаплазия), эпителий бронхиол становится многорядным, иногда образуются небольшие сосочки из кубических клеток.

В мазках, чаще в материале, полученном путем катетеризации периферического бронха, к гиперплазированным бронхиолярным и альвеолярным клеткам с известной долей вероятности относят кубические клетки, расположенные в один палисадообразный ряд, иногда небольшие группы округлых клеток с эксцентрически расположенным ядром и обильной светлой четко контурированной цитоплазмой.

При гиперплазии эпителия с атипией тяжелой степени (полиморфизм кубических клеток, гиперхроматоз ядер) группы и скопления трудно отличить от комплексов клеток бронхиолярно-альвеолярного рака. Для гиперплазии характерны редкие скопления, значительно варьирующие по числу входящих в них клеток, небольшие колебания величины и формы ядер, многочисленные округлые темные ядра, ровные контуры ядерной оболочки; отсутствие многоядерных клеток и клеток-спутников по периферии скоплений.

При раке иная картина: многочисленные однотипные комплексы, включающие небольшое число клеток; отрыв краевых клеток; больший полиморфизм ядер, неровный контур ядерной оболочки, двух- и многоядерные клетки, крупные ядрышки.

В основе плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия лежит замена многорядного цилиндрического реснитчатого эпителия многослойным плоским через стадию переходных изменений (переходная метаплазия), когда утолщенный эпителиальный пласт состоит из нескольких слоев кубических, полигональных клеток, лишенных ресничек и кутикулярной каемки.

Частота плоскоклеточной метаплазии особенно высока среди злоупотребляющих курением мужчин старше 50 лет. Развитию плоскоклеточной метаплазии способствуют хронические заболевания легких.

Основным цитологическим признаком метаплазии реснитчатой клетки является потеря свойственной ей цилиндрической формы (клетки становятся округлыми, овальными, полигональными). Обычно они крупнее базальных, но мельче клеток плоского эпителия слизистой оболочки полости рта.

Ядра сравнительно большие, округлые, с ровными контурами и равномерно мелкозернистым хроматином, содержат одиночные ядрышки. Цитоплазма с четкими контурами, полупрозрачная, базофильная, иногда оксифильная, более выраженная, чем в базальных клетках.

Метаплазированные клетки располагаются поодиночке или в виде скоплений. Иногда в одном скоплении видны цилиндрические и метаплазированные клетки. На метаплазию указывает уплощенный край в скоплении цилиндрических клеток. При небольших размерах так называемые малые метаплазированные клетки имеют эллипсоидную или овальную форму, четко контурированную ацидофильную цитоплазму, темные ядра.

Ядерно- цитоплазматическое соотношение выше, чем в цилиндрических клетках. Располагаются клетки рядом друг с другом небольшими группами, каждое ядро «аккуратно» локализовано в центре цитоплазмы.

От клеток плоскоклеточного рака их отличают минимальная вариабельность величины, формы ядер и цитоплазмы, особенно в пределах одного скопления, отсутствие напластования ядер, ровные контуры ядер и цитоплазмы, более выраженная цитоплазма (отличие от мелкоклеточного рака), отсутствие крупных уродливых клеток (отличие от плоскоклеточного рака).

При цитологическом исследовании важно оценить степень атипии метаплазированных клеток. При атипии легкой степени наблюдают небольшое увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в отдельных клетках; однотипность большинства метаплазированных клеток и ядер сохранена.

При умеренной атипии нарастают полиморфизм, гиперхроматоз ядер, однако контуры ядер преимущественно ровные, показатель ядерно-цитоплазматического соотношения ниже, чем при раке. При атипии тяжелой степени (такие изменения в настоящее время обозначают как тяжелую дисплазию эпителия) во многих клетках резко повышено ядерно-цитоплазматическое соотношение, нарастают полиморфизм (рис. 28.1, а), число ядер с грубозернистым хроматином, видны скопления с напластованием ядер, особенно трудно отличимые от комплексов плоскоклеточного рака.

В отличие от рака в скоплениях метаплазированных клеток ядра, ядрышки, гранулы хроматина имеют ровные контуры, характерны темные ядра с неразличимой структурой хроматина, отсутствие многоядерных и гигантских причудливых клеток, менее часты признаки ороговения. При раке наряду с комплексами видны изолированные опухолевые клетки; из-за более прочных межклеточных связей изолированные метаплазированные клетки с признаками атипии встречаются редко.

При анализе инструментального материала правильная оценка цитограммы бывает затруднена (хотя реже, чем при исследовании мокроты) в связи с дистрофическими и аутолитическими изменениями клеток. В цилиндрических клетках частыми признаками дистрофии являются потеря ресничек и разрушение кутикулярной каемки, вакуолизация, снижение интенсивности окраски

нечеткость контуров или полное разрушение цитоплазмы, появление «голых» ядер. Иногда, наоборот, цитоплазма выглядит непрозрачной, окрашена оксифильно. В ядрах часто нарушена структура хроматина - видна крупнопетлистая сеть из полиморфных грубых глыбок, пикноз, реже - вакуолизация, рексис, лизис).

Своеобразной формой дистрофии клеток бронхиального эпителия является цилиоцитофтория (термин, предложенный Papanicolau G. N., 1963). При этом дистальная часть цитоплазмы реснитчатой клетки отрывается и образует безъядерный реснитчатый «хохолок».

Оставшийся округлый участок цитоплазмы содержит ядро, которое нередко подвергается изменениям, напоминающим рексис. Цилиоцитофорию чаще наблюдают при вирусных заболеваниях, но иногда при раке и других поражениях легких.

Разрушение цитоплазмы в гиперплазированных эпителиальных клетках приводит к появлению крупных «голых» ядер и ядер с небольшим ободком цитоплазмы. При выраженной атипии ядер обнаруживают клеточные скопления, сходные с комплексами дистрофически измененных раковых клеток.

Для исключения ошибок, связанных с дистрофическими и аутолитическими изменениями бронхиального эпителия, необходимо придерживаться правила: предположение об определенном заболевании легкого нельзя основывать на обнаружении «голых» ядер или скоплений эпителиальных клеток с расплывчатыми контурами ядер и цитоплазмы; в этих случаях целесообразно повторить исследование.

При острых воспалительных заболеваниях (бронхит, пневмония, абсцесс) в материале, полученном с применением инструментов, часто обнаруживают гнойный экссудат, состоящий из смеси нитевидных или аморфных некротических масс, сохранившихся или разрушенных полиморфно-ядерных лейкоцитов; в эпителии развиваются реактивные изменения, симулирующие при наличии тяжелой степени атипии опухоль и в ряде случаев являющиеся причиной ошибочного цйтологического диагноза рака легкого (см. ниже). Иногда воспалительный процесс маскирует опухоль.

При хронических воспалительных заболеваниях (хронические бронхит, пневмония, абсцесс) в мазках обнаруживают в различных сочетаниях клетки воспалительного инфильтрата (полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, макрофаги, гистиоциты) и слущенные клетки бронхиального эпителия, часто с выраженными реактивными изменениями.

Гиперплазия бокаловидных клеток, как правило, является косвенным признаком хронического бронхита, особенно бронхоэктазов. При обострении воспалительного процесса в мазках увеличивается число полиморфно-ядерных лейкоцитов, слущенных эпителиальных клеток, уменьшается число макрофагов; при выздоровлении и ремиссии отмечается обратная тенденция.

Основой цитологического диагноза туберкулеза является обнаружение в инструментально полученном материале микобактерий туберкулеза, с меньшей долей достоверности - наличие эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток Пирогова - Лангханса, некротических (казеозных) масс.

Для саркоидоза характерно образование в ткани саркоидных гранулем. В цитологических препаратах эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки не имеют патогномоничных для саркоидоза признаков, поэтому различить туберкулез и саркоидоз с помощью только цитологического исследования обычно невозможно.

Вместе с тем в ряде случаев при учете клиникорентгенологических и лабораторных данных результаты цитологического исследования могут быть интерпретированы как данные, свидетельствующие о туберкулезе или саркоидозе.

Для саркоидоза характерны:

• 1) более значительное разнообразие ядер и цитоплазмы эпителиоидных клеток по форме и величине с наличием «типических» эпителиоидных клеток и элементов, напоминающих гистиоциты и моноциты;
• 2) обильная светлая цитоплазма с четкими контурами и более высокая концентрация ШИК-позитивных веществ в эпителиоидных клетках;
• 3) более выраженная вариабельность формы и величины ядер многоядерных клеток и их расположение не только по периферии, но и в центральных участках цитоплазмы (это проявляется наличием двух типов гигантских клеток, напоминающих по форме и расположению ядер «типические» клетки Пирогова - Лангханса и клетки инородных тел);
• 4) изредка наличие в цитоплазме гигантских клеток пластинчатых кристаллических включений (тельца Шаумана);
• 5) отсутствие в мазках казеозного детрита («чистый» фон мазка).

Иногда в материале из бронхов наряду с элементами туберкулезной или саркоидной гранулемы обнаруживают скопления эпителиальных клеток, напоминающих опухолевые. При саркоидозе такие скопления чаще являются фрагментами реактивно измененного эпителия. Оценивая подобные скопления у больных туберкулезом, следует помнить о нередком сочетании туберкулеза и рака легкого.

Изредка цитологическое исследование материала, полученного из области бифуркации трахеи, помогает диагностировать склерому, основой цитологической диагностики которой является обнаружение в мазках клеток Микулича, крупных (диаметром 50-60 мкм, отдельные до 100-200 мкм) округлых, овальной или неправильной формы, со светлой вакуолизированной цитоплазмой.

Многочисленные мелкие вакуоли (диаметр 1-5 мкм) в большинстве клеток придают цитоплазме пенистый вид (сотовидная цитоплазма), но она может содержать и одну крупную (диаметр до 20 мкм) вакуоль.

Ядра сравнительно мелкие, округлые, структура хроматина мелкоглыбчатая. Нередко ядра пикнотичны, располагаются эксцентрически; видны 1-2 ядрышка.

Для установления диагноза склеромы важно выявить фуксинофильные гиалиновые шары (русселевские тельца). В цитоплазме клеток Микулича иногда видны бактерии Фриша - Волковича. В материале из бронхов обычно обнаруживается тяжелая дисплазия цилиндрического и метаплазированного плоского эпителия.

При вирусных заболеваниях легких особенности цитологической картины обусловлены прямым цитопатогенным эффектом вируса и ответной реакцией пораженной ткани (преимущественно эпителия слизистой оболочки). Цитопатогенный эффект проявляется дистрофией клеток, ослаблением межклеточных связей, диссоциацией и слущиванием эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, скоплением альвеолярных макрофагов в просвете альвеол.

Дистрофические изменения выражаются в цилиоцитофтории. Появление в цитоплазме окруженных светлым ободком базофильных включений (микроколонии вируса и РНК пораженной клетки) или крупных оксифильных (эозинофильных, фуксинофильных) включений отражает частичную (локальную) зону дистрофии. Базофильные и оксифильные включения наблюдаются также в ядре. Ответная реакция эпителия на цитопатогенный эффект вируса проявляется усилением процессов внутриклеточной регенерации, пролиферации эпителиальных клеток.

Обнаружение в мазках перечисленных изменений клеток помогает предположить вирусную природу заболевания. Особенности цитологической картины в сочетании с клиническими данными могут ориентировочно указывать на подтип вызвавшего его вируса (грипп, парагрипп, респираторно-синтициальная, цитомегаловирусная, аденовирусная инфекция и др.).

В частности, при трахеобронхите и пневмонии, вызванных вирусом простого герпеса, в мазках появляются многоядерные гигантские клетки (рис. 28.1, б) с увеличенными ядрами, имеющими вид часового стекла (гипохромная центральная часть с размытыми гранулами хроматина и более темный четкий контур); смежные поверхности ядер за счет взаимного давления нередко конгруэнтны. Иногда в ядре видны большие оксифильные включения. Такие ядра могут симулировать ядра раковых клеток.

При подозрении на рак легкого придерживаются следующих принципов микроскопирования. Вначале ведут поиск эпителиальных клеток с признаками злокачественности, которыми следует считать любой полиморфный признак атипии (полиморфизм клеток, ядрышек, глыбок хроматина по форме и размерам, а также степени окрашивания ядра, контуру его, ядерно-цитоплазматическому соотношению и т. д.).

Наличие комплекса признаков злокачественности в эпителиальных клетках позволяет установить цитологический диагноз рака.
На основании оценки частоты и степени выраженности клеточных, структурных, функциональных признаков дифференцировки определяют форму и степень дифференцировки опухоли.

Высокодифференцированные варианты плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороховением, высокодифференцированная аденокарцинома), мелкоклеточный рак имеют высокоинформативные цитологические’признаки, что обеспечивает достоверную верификацию диагноза.

Менее дифференцированные варианты плоскоклеточного рака и аденокарциномы (плоскоклеточный рак без ороговения и с дифференцировкой низкой степени, аденокарцинома с дифференцировкой умеренной и низкой степени) и недифференцированный крупноклеточный рак цитологически верифицируются лишь в биопсийном материале и только в предположительной форме.

Плоскоклеточный рак с ороговением (высокодифференцированный вариант) имеет характерную картину: отчетливо выражено большинство признаков плоскоклеточной дифференцировки. Кроме того, высокоинформативны резкий полиморфизм клеток (округлые, полигональные, причудливой формы в виде ракетки, ленты, эллипса, головастика; мелкие, крупные, гигантские), полиморфизм гиперхромных ядер с неравномерным распределением крупноглыбчатого хроматина; многоядерность, сравнительно низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, отсутствие ядрышек в большинстве ядер.

При плоскоклеточном раке без ороговения (рис. 28.1, д) (умеренно дифференцированный вариант) преобладают крупные округлые и полигональные раковые клетки с большими центрально расположенными ядрами, содержащими неправильной формы увеличенные ядрышки, и узким ободком цитоплазмы. Видны комплексы таких клеток, иногда с различными межклеточными мостиками. Признаки ороговения отсутствуют.

Диагноз плоскоклеточного рака с дифференцировкой низкой степени основан на преобладании мелких округлых нерезко полиморфных опухолевых клеток с относительно крупными центрально расположенными ядрами и небольшим ободком цитоплазмы. Характерны большие комплексы таких клеток с единичными вытянутыми элементами по периферии.

Высокодифференцированная (ацинозная, сосочковая) аденокарцинома. Характерны отчетливо выраженные признаки железистой дифференцировки. Кроме того, информативны равномерное распределение мелкозернистого хроматина, крупные ядрышки.

Разновидностью высокодифференцированной аденокарциномы является бронхиолярно-альвеолярный рак. В мазках характерно наличие мономорфных увеличенных кубических и цилиндрических раковых клеток с эксцентрически расположенными ядрами, часто 1-2 крупными ядрышками (рис. 28.1, е), многочисленных мелких железистоподобных (преимущественно сосочковых) комплексов одинаковой величины, выраженного слизеобразования, изредка псаммозных известковых телец.

При умеренно дифференцированной (железисто-солидной) аденокарциноме отмечается относительное увеличение числа округлых раковых клеток, изолированных и образующих комплексы. Аденокарцинома с низкой степенью дифференцировки верифицируется при обнаружении слизи в цитоплазме округлых раковых клеток с центрально расположенными ядрами.

Критериями цитологического диагноза мелкоклеточного рака служат преобладание сравнительно мелких, нерезко вариабельных по величине, округлых, полигональных опухолевых клеток с относительно крупными ядрами, неравномерное распределение крупноглыбчатого хроматина, неразличимые ядрышки, наличие компактных комплексов, в клетках которых цитоплазма не видна, а на смежных поверхностях «голых» ядер’образуются «фасетки» (конгруэнтные контуры в виде вдавлений, выпячиваний, ровных площадок).

При недифференцированном крупноклеточном раке отмечается преобладание крупных раковых клеток с большими, центрально расположенными гиперхромными или «пузырчатыми» ядрами, многочисленными крупными ядрышками, а также примесь гигантских клеток (более 12 %).

Доброкачественные и злокачественные неэпителиальные опухоли легких встречаются довольно редко. Чаще других диагностируют фиброму, фибросаркому, ангиогенную и лейомиосаркому, злокачественные лимфомы (ходжкинские и неходжкинские варианты).

Критерии их цитологической диагностики аналогичны таковым при локализации опухолей в любых органах. Определение первичной или метастатической природы опухоли легкого в большинстве случаев возможно только при комплексном учете цитологических, анамнестических и клиникорентгенологических данных.

Характерные цитоморфологические признаки имеет такое своеобразное образование, как гамартома, при которой в одних и тех же полях зрения наблюдается сочетание однотипных кубических и цилиндрических клеток эпителия с элементами хрящевой и слизистой ткани.
В данном разделе описаны лишь некоторые из многообразных картин, встречающихся цитологу при изучении биоптатов, полученных от больных с бронхолегочной патологией.

С целью проиллюстрировать значение цитологического метода в дифференциальной диагностике заболеваний легких из большого числа нозологических форм рассмотрены лишь основные и приведены опорные положения их цитологической верификации.

В то же время важно подчеркнуть, что цитологический метод, как и всякий другой, отдельно взятый, играет хотя и значимую, но не самодовлеющую роль в установлении диагноза. Во избежание диагностических ошибок результаты цитологического исследования должны расцениваться в комплексе с данными клинико-ренгенологического, лабораторного и инструментального обследования больных.

Клиническая цитология - признанный полноценный метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала, полученного различными способами из патологического очага.

В практической и исследовательской работе привлекает простота, быстрота, легкая повторяемость. Последнее позволяет использовать цитологический анализ для изучения динамики морфологических изменений в течение заболевания и процессе лечения. Кроме того, цитологическое исследование не требует больших материальных затрат, недороги реактивы и оборудование. Все вышеизложенное позволяет широко использовать метод как для морфологической верификации в условиях поликлиники, так. и для проведения массовых профилактических осмотров, выбора групп риска с последующим систематическим наблюдением за лицами входящими в группы риска.

В нашей стране клиническая цитология является разделом лабораторной диагностики и это находит свое объяснение в том, что традиционно исследование клеточного состава входит в комплекс клинических лабораторных анализов - кровь, костный мозг, экссудаты, отделяемое различных органов.

Вместе с тем, в отличие от классических лабораторных методов, которые, как правило, являются количественными, клиническая цитология носит описательный характер. Последнее сближает цитологию с другим морфологическим методом - гистологией.

В связи с этим необходимо отметить, что в США за последние 50 лет клиническая цитология стала ветвью патологоанатомической диагностики и она вошла в обиход 96% патологоанатомических лабораторий.

Известно, что цитологическая картина отражает гистологическое строение и во многом гистологические критерии подходят для оценки цитологических препаратов. При этом следует напомнить, что при описании результатов цитологического исследования используются диагностические, а не количественные термины.

Таким образом, методологически цитологическое исследование существенно отличается от всех других лабораторных методов.

Мощным стимулом к развитию клинической цитологии послужили разработка и совершенствование установок, приборов и инструментов для диагностического обследования.

Необходимость морфологической верификаций способствовало быстрому и значительному росту числа биопсий, в том числе, и преимущественно, пункционных.

И если ранняя клиническая цитология была представлена преимущественно эксфолиативной цитологией: исследование жидкостей - экссудаты, промывные воды; выделений - мокрота, моча; мазков с шейки матки, с поверхности опухоли, то в настоящее время преобладает пункционная цитология. В основном материал для исследования получают посредством пункции опухолевых образований тонкой иглой, пункции под контролем ультразвука, рентгена, компьютерной томографии. Значительную долю исследований в современной клинической цитологии составляют исследования мазков и кусочков, полученных при трепанбиопсии, мазков-отпечатков с операционного и биопсийного материала, мазков щеточкой и соскобы при эндоскопических исследованиях.

В последние годы диагностическая цитология - наиболее быстро развивающийся раздел патоморфологии. Основным диагностическим направлением клинической цитологии является онкоцитология. В конечном счете цитологический анализ производится в первую очередь для того, чтобы получить ответ на вопрос о наличии злокачественного новообразования. В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения, а также доброкачественные опухоли.

Выбор способа взятия материала определяется характером поражения, локализацией, возможностью проведения инструментальных исследований. Желательно использование в комплексе всех доступных методов взятия материала. В частности, при поражениях мочевого пузыря для цитологического исследования может быть использована нативная моча (эффективность цитологической диагностики 40-45%), спиртовый смыв (эффективность цитологической диагностики 60-65%), мазки-отпечатки с кусочков опухоли, взятых при цистоскопии (эффективность цитологической диагностики около 90%). При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 100%

Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает. Лишь детальная морфологическая характеристика новообразования может полностью удовлетворить клиницистов и дать возможность более обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинации), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по разному реагируют на терапию.

Как известно, морфологическая диагностика заболеваний отличается наибольшей достоверностью и многие старые и новые методы лабораторной диагностики, имеющие очень большое значение, особенно в совокупности, не могут исключить морфологические методы исследования из клинической практики. Вместе с тем морфологические исследования в клинике приобретают особую значимость, если анализируются в сопоставлении со всеми данными клиники во всем их объеме.

Чтобы максимально обеспечить интересы клиники, интересы конкретного больного человека, морфологический диагноз должен быть предельно точным и объективно отражающим особенности встретившейся онкоморфологической формы.

В настоящее время вопрос об эффективности цитологической диагностики решается однозначно и ценность этого метода в практической деятельности не вызывает сомнений. Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, выделяя группу дисплазий и на этой основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологических методов.

Несравненные преимущества перед другими методами имеет цитологическое исследование в выявлении рака начальных стадий. Развитие эндоскопической техники, ультразвуковых методов исследования в немалой степени способствовало широкому внедрению цитологического анализа в диагностике новообразований практически из всех тканей организма, в том числе и из внутренних органов ранее недоступных внеоперационному морфологическому анализу.

При распознавании так называемых «ранних раков», цитологический метод имеет нередко преимущества перед другими способами исследования. Свидетельством этому является цитологическая диагностика случаев рака желудка, легкого, мочевого пузыря и других органов при отсутствии клинических, рентгенологических и эндоскопических проявлений, ещё до появления обнаруживаемых этими методами признаков.

Весь опыт существования и постоянного совершенствования клинической цитологии показывает, что цитологическое исследование позволяет с достаточно высокой достоверностью не только констатировать наличие злокачественного новообразования, но и в большинстве случаев определить гистогенез (происхождение, тканевую принадлежность) и степень дифференцировки опухоли. Последнее весьма важно для клиники, т. к. известно, что чувствительность к различным химио- и лучевым воздействиям во многом определяется степенью дифференцировки новообразования. Кроме того, уровень дифференцировки опухоли может быть использован в качестве довольно значимого прогностического показателя.

Такой высокий уровень диагностики позволяет использовать в работе принятые международные морфологические классификации, что чрезвычайно важно, более того, способствует разработке соответствующих цитологических классификаций. В связи с этим следует отметить, что разработка современных цитологических классификаций в соответствии с общепринятыми является одной из неотложных научных и практических задач клинической цитологии.

В настоящее время успехи в обеспечении здоровья населения во многом зависят от проведения массовых профилактических осмотров и в первую очередь групп с повышенным риском различными заболеваниями, особенно злокачественными новообразованиями.

Проведение эффективных массовых профилактических осмотров, как показывает наш опыт и опыт многих стран, невозможен без использования цитологического метода, получившего полное признание и широкое распространение в последние годы. На современном уровне цитологическое исследование является одним из эффективных методов диагностики на любом этапе прогрессии опухоли и в этом плане дает возможность: показать характер и степень выраженности пролиферации клеток; диагностировать злокачественные опухоли при любой локализации в любой стадии процесса.

Ранняя и своевременная диагностика опухолей организационно складывается из двух этапов:

1. Массовое обследование населения (скрининг всей популяции или только групп повышенного риска) для выявления опухолей или признаков, не позволяющих исключить опухоль.

2. Уточняющая диагностика в отобранных во время скрининга сравнительно небольших группах.

На обоих этапах клинической диагностической цитологии принадлежит важная роль, причем использование этого метода характеризуется рядом особенностей.

На первом этапе к цитологическому исследованию как к скрининг-тесту предъявляются особые требования и прежде всего высокая чувствительность (т. е. высокая частота обнаружения клеток опухоли у больных со злокачественными новообразованиями и низкое число так называемых «ложноотрицательных» результатов) при однократном исследовании материала.

Уже доказано, что цитологическое исследование мазков с шейки матки является высокоэффективным скрининг-тестом по раку этой локализации, ибо примерно в 10 раз повышает выявляемость опухолей, по сравнению с визуальной выявляемостью; при этом значительно увеличивается относительная частота обнаружения рака в ранних и доклинических стадиях процесса.

На втором этапе ранней диагностики опухолей, наряду с необходимостью высокой чувствительности, к цитологическому методу предъявляется требование высокой специфичности. Для цитологического исследования на первом этапе высокая специфичность является менее важным показателем, поскольку результаты скрининга всегда проверяются на втором этапе диагностики.

Исследования, осуществляемые с помощью цитологического метода

1. Цитологическое исследование пункционного материала.

Цитологическое исследование пунктатов, полученных тонкой иглой (тонкоигольная биопсия) из опухолей, опухолеподобных образований уплотнений любой локализации: головы, шеи, молочной, щитовидной железы, лимфатических узлов, костей, мягких тканей конечностей, кожи, легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства,

2. Цитологическое исследование эксфолиативного материала.

Цитологическое исследование секретов, экскретов, отделяемого и соскобов с поверхности эрозий, язв, ран, свищей, мокроты, промывных вод, экссудатов, транссудатов.

3. Цитологическое исследование эндоскопического материала.

Исследование материала, полученного при бронхоскопии, катетеризации бронхов, эзофаго-, гастро-, дуодено-, лаборо-, ректоромано-, колоно-, цистоскопии и других видов эндоскопического обследования при любой локализации патологического процесса.

4. Цитологическое исследование биопсийного и операционного материала

Цитологическое исследование мазков - отпечатков, соскобов с биопсийных кусочков и операционного материала.

Цитохимическое исследование материала - в т. ч. на гликоген, липиды, ДНК, РHК, ферменты и др.

Определение полового хроматина в клетках опухоли.

Цитологическое исследование материала, полученного при профилактических осмотрах населения.

Исследования вагинального эпителия и уроцитограмм с целью определения эстрогенной насыщенности организма с подсчетом формулы созревания, КПИ, ЭИ и др.

Организация работы цитологической лаборатории (ЦЛ)

Функциональные обязанности сотрудников ЦЛ.

Заведующий ЦЛ.

Организует и обеспечивает работу отделения, составляет план работы отделения с распределением обязанностей между, сотрудниками.

Организует и контролирует доставку в лабораторию цитологического материала и результатов исследования из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений (за доставку цитологического материала несет ответственность главный врач учреждения, которое направляет материал), при наличии централизованной доставки - главный врач базового учреждения.

Организует и контролирует выезды медицинского персонала в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения для срочных цитологических исследований, проведения пункций, консультаций сложных случаев, клинико-биопсийных конференций, обследования цитологических лабораторий.

Отбирает случаи, подлежащие разбору на клинико-биопсийных конференциях, вместе с зам. главного врача по лечебной работе, составляет повестку, участвует в организации проведения клинико-биопсийных конференций (консультирует докладчиков, осуществляет предварительное изучение цитологических препаратов, слайдов и др.).

Проводит ежегодный анализ работы ЦЛ и представляет руководству ЛПУ.

Руководит работой по составлению к постоянному пополнению коллекции микропрепаратов, созданию фототеки музея.

Консультирует врачей клинических отделений по вопросам клинической цитологии.

Организует повышение квалификации врачей и лаборантов. С этой целью организует и проводит периодические и тематические конференции, в т. ч. по исследованию цитологического материала; освоение новых цитологических и цитохимических методик; проводит разбор сложных случаев цитологической диагностики.

Обеспечивает готовность работы отделения при поступлений для цитологического исследования инфекционного материала.

Отвечает за своевременное предоставление заявок на необходимые материалы, реактивы, инструментарий, оборудование, контролирует их расход и использование.

Несет ответственность за соблюдение сотрудниками отделения правил безопасности, противопожаpной безопасности, хранения ядовитых веществ.

Врач-цитолог

проводит цитологическое исследование профилактического, диагностического, гормонального, цитогенетического материала; при необходимости производит срочное цитологическое исследование, участвует в совместной работе с эндоскопистом, хирургом, другими специалистами в получении материала, при необходимости самостоятельно осуществляет пункционные биопсии;

оставляет микропрепараты для архива, фотографирования, демонстрации на клинико-биопсийной конференции;

дает указание лаборанту о способах обработки цитологического материала, методиках окраски, количестве цитологических препаратов;

контролирует качество и сроки выполнения работы лаборантов, оказывает им методическую помощь;

в неясных случаях обсуждает препараты с другими врачами отделения и консультирует с зав. ЦЛ;

проводит микроскопическое исследование цитологического материала, описывает микроскопическую картину и устанавливает цитологический диагноз. При установлении диагноза злокачественной опухоли, тяжелой дисплазии эпителия, процессов, требующих гормональной терапии и хирургического вмешательства, проведения лучевой или цитостатической терапии, результат исследования подписывает зав. ЦЛ;

докладывает зав. ЦЛ о всех недочетах в производственной работе;

осуществляет организационно-методическую работу;

Старший лаборант

организует, обеспечивает и контролирует работу среднего и младшего персонала лаборатории;

ведет графики, начисляет заработную плату, выписывает хим. реактивы, перевязочный материал и др.;

готовит основные растворы хим. реактивов, осуществляет учет и хранение хим. реактивов;

организует учебу среднего, младшего персонала в лаборатории;

помогает зав. отделением в составлении отчетов и заявок на хим. реактивы и оборудование;

следит за санитарно-эпидемиологическим состоянием лаборатории.

Лаборант (фельдшер-лаборант)

осуществляет микроскопические исследования профилактического и гормонального материала;

оформляет документацию для регистрации цитологического материала;

обрабатывает цитологический материал с применением дополнительных методик;

осуществляет срочное изготовление цитологических препаратов;

оформляет выдачи микропрепаратов из архива;

осуществляет уход за приборами и аппаратурой;

готовит хим. реактивы;

участвует в организационно-методической работе по улучшению качества материала;

ежемесячно отчитывается о проделанной работе.

Доставка, регистрация и маркировка материала

Материал для цитологического исследования должен быть доставлен в лабораторию в ближайшие сроки после получения. (жидкость моча, содержимое кист, промины воды экссудаты, мокрота). Мазки, высушенные на воздухе, могут храниться.

Флаконы с материалом и стекла-мазки должны быть маркированы (указана фамилия больного).

В сопровождающем материал направлении должно быть:

фамилия, имя и отчество, пол и возраст больного;

каким образом и откуда получен материал;

в каком виде направляется (жидкость, стекла-мазки), количество;

краткий анамнез с обязательным указанием на наличие и характер вредных воздействий, предшествующего лечения (в особенности гормонального, лучевого, химиотерапии);

данные других методов исследования (рентген, эндоскопия и др.), при подозрении на системное заболевание (гемобластозы) - анализ крови;

описание status localis;

клинический диагноз.

Способы получения и характер материала для цитологического исследования

Материал для цитологического исследования может быть получен различными способами. Прежде всего это:

а) Эксфолиативная цитология , где анализу подвергаются:

отделяемое различных органов (молочная железу бронхи и др.). Для приготовления препарата капля отделяемого наносится на стекло и готовится мазок. Можно также делать отпечатки с места выделения (сосок молочной железы, выходное отверстие свища). Отделяемое бронхов обычно в виде мокроты собирается в сосуд, приготовление препаратов подробно описано в разделе исследования органов дыхания,

жидкости и содержимое кист получают путем пункции полостей (брюшной, плевральной и др.) и кист. Если материала мало, то он наносится на стёкла и распределяется в виде тонкого мазка. Значительные количества жидкости предварительно центрифугируются и затем мазки готовят из осадка. Таким же образом обрабатывается материал промывных вод,

отпечатки со слизистых и кожных покровов, если это доступно, можно делать непосредственно на стекло. В других случаях мазки готовят из соскобов шпателем, с тампонов.

Для исследования эксфолиативного материала в гинекологии существуют отработанные методики, описание которых - в соответствующем разделе.

б) Пункционная цитология - один из наиболее частых видов исследования в клинической цитологии.

Пункция опухолевых образований производится, как правило, тонкой иглой. Для проведения аспирационной биопсии необходим определенный навык. Кроме того, для получения полноценного материала необходимо соблюдать ряд условий. В частности, игла и шприц для пункции должны быть сухими. Не следует проводить предварительную анестезию (введение новокаина). Для пункции богато васкулизированных образований (щитовидная железа, сосудистые опухоли, кость и др.), необходимо использовать иглу с мандреном, последний извлекается после введения иглы в место, из которых предполагается получить материал. Таким же образом, соблюдая вышеописанные правила и используя специальные приспособления, осуществляют пункции под контролем рентгена, ультразвука или компьютерной томографии.

в) Использование для цитологического исследования мазков-отпечатков с биопсийного и операционного материала значительно повышает эффективность цитологической диагностики. Кроме того, морфологическое заключение может быть получено значительно раньше, чем гистологическое Следует отметить исключительную ценность таких параллельных исследований (цитологических и гистологических) в возможности проведения цитогистологических сопоставлений, что в свою очередь существенно обогащает как один, так и другой метод. Для приготовления препарата необходимо соскоб со среза биоптата или операционного материала распределить тонким мазком на стекле. Отпечатки со среза биоптата или кусочка оперативно удаленной ткани наносятся прикосновением поверхности среза к стеклу. Если отпечатки делают с ткани богатой кровью (печень, селезенка и др.), с поверхности среза необходимо снять кровь на фильтровальную бумагу и лишь затем производить отпечатки на стекло.

г) С развитием эндоскопической техники обязательное цитологическое исследование стало более доступным. В современных эндоскопических приборах имеются специальные приспособления для взятия материала на морфологическое исследование. При эндоскопии могут быть получены в частности;

мазки щеточкой,

промывные воды,

мазки тампоном,

мазки - отпечатки щипковых биопсий.

Выбор способа взятия материала определяется характером поражения, локализацией, возможностью проведения инструментальных исследований. Желательно использование в комплексе всех доступных методов взятия материала. В частности, при поражениях мочевого пузыря для цитологического исследования может быть использована нативная моча (эффективность цитологической диагностики 40-50%), спиртовой смыв (эффективность цитологической диагностики 60-65%), мазки-отпечатки с кусочков опухоли, взятых при цистоскопии (эффективность цитологической диагностики около 90%). При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 100%

Цитологическое исследование является обязательным компонентом различных клинических методов обследования и необходимо при гинекологическом осмотре брать мазки с шейки матки и из цервикального канала, при подозрении на патологию тела матки-мазки аспирата.

Эндоскопическое исследование:

а) бронхоскопия - мазки щеточкой, трансбронхиальные пунктаты, мазки из материала щипковых биопсий, промывные воды,

б) гастроскопия - мазки щеточкой, отпечатки с щипковых биопсий,

в) колоноскопия, ректоскопия - мазки с ватного тампона, щеточные мазки, отпечатки с биопсий,

г) цистоскопия - нативная моча, спиртовый смыв, отпечатки, с биопсийных кусочков.

д) ларингоскопия - мазки с участков поражения и отпечатки с кусочков,

е) кожа и слизистые оболочки - мазки соскобов с участков поражения, при опухоли - пункция тонкой иглой.

Мягкие ткани, молочная железа, лимфатические узлы, щитовидная железа - пункция тонкой иглой.

Пункция под контролем ультразвука (щитовидная железа, опухоли шеи, печень, селезенка, почка, матки, яичники, предстательная железа, забрюшинные опухоли).

Цитологическому исследованию обязательно должны подвергаться пунктаты серозных полостей, кист, отделяемое из соскоба молочной железы и др.

Стекла для препаратов должны быть чистые, обезжиренные и сухие.

Приготовление стёкол

1. Стекла тщательно промывают щеткой в теплой мыльной (или с моющим средством) воде.

2. Основательно промывают в проточной теплой воде.

3. Затем кипятят 1-2 часа в воде с добавлением соды (2-3%) или моющего средства.

4. После хорошо ополаскивают в чистой горячей воде и промывают в проточной (1-2 часа).

Большое значение имеет также широкое применение во время биопсий и цитологических исследований. До настоящего времени дебатируется вопрос относительно возможностей цитоло­гического и методов. Однако между ними нет принципиальной разницы. Эти методы призваны дополнять друг друга. Цитологией должен заниматься квалифицированный мор­фолог, сочетая работу в этом направлении с гистологическими исследованиями. Только таким путем можно добиться повышения квалификации морфолога в области цитологии, поскольку перво­начальные данные уточняются путем более полных гистологиче­ских данных. Следует отметить, что квалифицированный морфолог одновременно является и цитологом, особенно это касается опреде­ления ранних форм злокачественных опухолей и предопухолевых процессов. Существует неправильное представление, что цитолог ставит диагноз по отдельным клеткам. В действительности же ци­тологическое исследование является по существу своеобразной биопсией, благодаря которой могут быть исследованы отдельные клетки и их комплексы, составляющие «фон», на котором разви­вается опухоль. У такой биопсии есть определенные преимущест­ва, так как она весьма доступна, безопасна. Кроме этого, материал для исследования удается получить из большого количества мест. При исследовании цитологических мазков, так же как и при ги­стологическом исследовании, необходимо применять различные гистохимические окраски в зависимости от характера исследуемого материала (окраска по методу Романовского-Гимза при исследова­нии лимфоузлов и органов кроветворной системы, окраска по спо­собу Папаниколау при исследовании отделяемого шейки матки, легких и других органов, где имеется покровный многослойный плоский эпителий, окраска на слизь). Это дает возможность проводить гисто­химический анализ нарушений обмена веществ в клетках.

Специально следует остановиться на раке типа Бовена. Очаги прединвазивной формы рака встречаются либо в виде единично­го очага начальной малигнизации, либо в виде множественных очагов, иногда на значительном расстоянии друг от друга. Изуче­ние микропрепаратов и наблюдение за больными показали, что гииперпластические, регенераторные процессы и хроническое вос­паление должны быть предметом внимания как клиницистов, так и патологоанатомов.

Начальные формы рака представляется возможным определять в желудке, кишечнике, матке, придаточных полостях носа. Известно, что гигантоклеточные опухоли костей могут быть источ­ником развития саркомы; из смешанных опухолей околоувшой железы развиваются раковые опухоли; при лимфогранулематозе возможен переход в ретикулосаркому; тератомы могут быть источ­ником развития злокачественных опухолей различного строения и сами, имея доброкачественное гистологическое строение, могут метастазировать.

В ряде органов еще ясно не очерчена четкая морфологическая картина таких начальных форм злокачественных опухолей, хотя, конечно, прединвазивная форма имеет место при любых локализа­циях. Однако при этом необходимо как можно тщательнее иссле­довать их с целью выявления ранних форм и предупреждения за­пущенных форм опухолей.

Диагностировать и злокачественные новообразования нередко чрезвычайно трудно, а иногда устано­вить природу и характер опухоли без гистологического и цитоло­гического исследований вообще невозможно.

Врачи-патогистологи должны учитывать, что проводить гисто­логический анализ присылаемого на исследование материала нуж­но как можно быстрее (естественно, не в ущерб качеству), так как всякое промедление при уточнении характера заболевания резко ухудшает прогноз заболевания в случае наличия опухолевого про­цесса.

В последнее время широкое применение с целью ранней диаг­ностики рака нашел цитологический метод исследования. Этот метод основан на изучении групп клеточных элементов, содержа­щихся в выделениях слизистых оболочек органов, пораженных опухолями.

В настоящее время имеется уже значительное количество ис­следований, которые показывают, что в начальных стадиях рако­вое поражение длительное время остается в пределах эпителиаль­ного покрова. В процессе канцеризации клетки еще до деструктив­ного роста приобретают свойства злокачественных, по которым их можно распознать (интраэпителиальные, интраканаликулярные формы рака). Деструктивный рост проявляется уже на более позд­них стадиях развития опухоли.

Цитологический метод успешно применяется при диагностике заболеваний пищевода, легких, желудка, прямой кишки, моче­вого пузыря, шейки матки, ротовой полости. В ряде случаев, особенно тогда, когда невозможно произвести биопсию, трудно правильно поставить диагноз без цитологического метода иссле­дования.

Болезнь Бовена является классическим примером поверхност­но протекающего интраэпителиального рака, при котором лишь в дальнейшем можно наблюдать погружной рост и метастазирование в лимфатические узлы.

На почве мастопа­тии развиваются интраканаликулярные формы , начинающиеся и развивающиеся в каналах с последую­щим деструктивным ростом.

Аналогичные примеры наблюдаются и при раковых опухолях шейки матки, при так называемых интраэпителиальных формах, когда распространение опухоли происходит по плоскости, а клет­ки отличаются полиморфизмом, но не распространяются за пре­делы покровного эпителия и только в дальнейшем обнаруживают­ся признаки инфильтративного роста.

Как в норме, так и при патологии постоянно наблюдается оттор­жение отдельных клеток и их групп. Отторжение элементов опу­холи происходит на различных стадиях злокачественного роста, что помогает еще до распада опухоли при исследовании выделений распознать процесс даже в тот период, когда клиническая карти­на еще не дает возможности поставить правильный диагноз. Та­ким образом, при помощи изучения морфологических особенностей злокачественных клеток, встречающихся в выделениях, можно осу­ществлять раннюю диагностику злокачественных новообразований.

Впервые цитологический метод исследования начал применять­ся в конце прошлого столетия основоположником харьковской школы патологов В. Б. Крыловым и его учениками, которые раз­работали метод исследования нативных (неокрашенных) препа­ратов с целью диагностики злокачественных опухолей.

Исследование в нативном виде нередко бывает затруднено, особенно при ранних формах злокачественного роста. В последнее время более достоверным методом цитологического исследования считается предварительное изучение материала в нативном виде с дальнейшей фиксацией и окраской мазка различными красками, среди которых наиболее распространенными являются окраски по Романовскому - Гимза, Папаниколау. Несмотря на то, что при фиксации и окраске клеточные элементы до некоторой степени изменяют свою форму, все же имеется возможность более тонкого изучения клеточной структуры.

Выделения, собранные для цитологических исследований, на­носят на предметное стекло, после чего немедленно (чтобы избе­жать высыхания препарата) их погружают для фиксации в смесь спирта с эфиром, взятых в одинаковых количествах (смесь Никифорова), которая обеспечивает сохранение формы клеточных элементов.

Для цитологической диагностики необходимо достаточное ко­личество материала. При его отсутствии прибегают к повторным, иногда многократным исследованиям.

О злокачественном превращении клеток можно судить на осно­вании совокупности признаков, характеризующих клетки ново­образования и их взаимоотношения с другими клетками. К таким признакам, в первую очередь, относятся резко выраженная сте­пень атипии, полиморфизм величины и формы клеток, ядер и яд­рышек, увеличение ядра сравнительно с размерами клеток, обра­зование гигантских ядер и в дальнейшем клеток с изменением сети хроматина, отличающегося интенсивной окраской, базофилией протоплазмы.

Однако целый ряд перечисленных признаков встречается при воспалительных и регенераторных процессах, а поэтому всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Злокачественному превращению обычно предшествуют пред­опухолевые изменения и при цитологическом исследовании не­обходимо учитывать «патологический фон», на почве которого возникла раковая опухоль. Только на основании комплексного цитологического анализа, то есть при учете всех клеточных эле­ментов (атипического эпителия, лимфоцитов, лейкоцитов, мезотелия). характерных для предшествующих раковому превращению патологических изменений, можно поставить правильный диагноз.

Стремление провести дифференциальную диагностику доброка­чественных процессов от злокачественных привело к тому, что не­которые исследователи пытаются при диагностике, например, хронического воспалительного процесса, следить за динамикой дальнейшего течения заболевания с тем, чтобы уловить самую на­чальную стадию малигиизации. В настоящее время возникла не­обходимость не только с достоверностью устанавливать нали­чие злокачественной опухоли, но и исключать наличие малигнизации клеток.

Даже при самых на­чальных процессах регенерации путем цитологического исследова­ния отделяемого шейки матки и полости рта можно обнаружить гипохромные и гиперхромные клетки, гипертрофированные клетки, от­личающиеся некоторым полиморфизмом и вакуолизацией прото­плазмы. При дальнейшем развитии процесса появляются зернис­тые вакуолизированные глыбчатые клетки. При возникновении рака в мазках имеется большое количество «голых» ядер с измене­нием ядрышек, с появлением гигантских клеток и ядер, с обра­зованием синтициальных форм и вакуолизацией протоплазмы. Иногда наблюдаются митозы и явления цитофагии. При развитых злокачественных опухолях матки в мазке отмечаются характер­ные формы лейкоцитов - разбухшие, лизированные или же раз­мазанные в препарате, в виде тяжей и нитей ядерного вещества. Фагоцитоз при этом отсутствует. В Киевского научно- исследовательского рентгено-радиологического и онкологическо­го института А. В. Руденко предложила классификацию атипичных эпителиальных клеток при предраковых и начальных раковых поражениях шейки матки. При этом установлено, что изменения соотношений в размере протоплазмы и ядра клеток эпителия удает­ся наблюдать у больных с воспалительными изменениями шейки матки. Использование этой классификации на практике облегчает отбор больных, требующих дальнейшего наблюдения. По материа­лам нашей клиники, правильные цитологические диагнозы, под­твержденные в дальнейшем гистологическими исследованиями при , были получены почти в 100% случаев. Этим методом диагностируются также ранние стадии рака шейки матки даже у тех больных, у которых невооруженным глазом не удается обнаружить каких-либо изменений в органе и отсутствуют клини­ческие симптомы заболевания.

Методика цитологического исследования дает возможность уловить атипию эпителиального покрова шейки матки, предшествующую росту раковой опухоли, а при повтор­ных наблюдениях за такими больными - обнаружить самые ран­ние интраэпителиальные стадии рака.

О высокой эффективности цитологического метода исследова­ния свидетельствуют данные Львовского онкологического диспан­сера, где при обследовании 108 больных совпадение цитологиче­ских и гистологических диагнозов наблюдалось в 88,3%. По дан­ным Института акушерства и гинекологии, раковые элементы обнаруживаются в мазках у больных раком шейки мат­ки в 96,7% (Б. И. Желсзнов). При наблюдениях за 136 больными с подозрением на рак цервикального канала цитологический метод позволил у 65 из них установить раковое заболевание.

В клинике А. И. Савицкого цитологический метод с успехом используется для исследования выделений из легкого, молочной железы и других органов. H. Н. Шиллер-Волкова при изучении выделений из шейки матки показала, что признаком малигниза ции являются крупные эпителиальные клетки в мазках с крупным молодым ядром, с выраженным полиморфизмом и вакуолизацией протоплазмы. Клеточные группы имеют вид синтициальных образо­ваний без четких границ отдельных клеток, с большим количест­вом тесно прилегающих друг к другу полиморфных ядер. Обсле­дование 158 женщин цитологическим методом дало возможность обнаружить у 14 больных изменения, подозрительные в смысле ракового заболевания, что в дальнейшем было подтверждено гис­тологическим исследованием. При этом у 11 больных не было никаких клинических признаков, свидетельствующих о раковом процессе.

Особенно важное значение приобретает цитологический метод для диагностики новообразований легких, наличие которых до настоящего времени очень трудно распознать. Методы цитологиче­ской диагностики при раке легких достигли высокого совершенства.

В клинике онкологического института имени А. П. Герцена при исследовании 230 больных раком лег­ких положительный диагноз был поставлен в среднем в 89,6%. причем при центрально расположенных раковых новообра­зованиях - в 94,7%, а при периферически расположенных - в 83%.

Также применяется метод получения отделяемого слизистой бронхов и микроскопических кусочков опухолей при помощи вакуумпритяжения тканей, что достигается путем введения специальной резиновой трубки непо­средственно в бронх к очагу поражения (метод бронхо-аспирационной биопсии). Если при рентгенологическом исследовании опухоль диагностировалась у 77% больных, при бронхоскопии - у 84,6%, то при помощи указанного метода исследования бронхогенный рак распознается у 94,8% больных.

При исследовании больных различными заболеваниями пище­вода мы пользовались методом аспирационной биопсии, применяя подведение специального зонда к очагу поражения в пище­воде. При этом достоверные диагнозы установлены в 92%.

В клинике Киевского научно-исследовательского рентгено­радиологического и онкологического института Н. П. Булич. исследуя промывные воды желудка, получаемые разработанным ею методом сифонирования через двойной дуоденальный зонд, проводила дифференциальный диагноз между раковыми и другими заболеваниями желудка. Достоверный диагноз при раке получен автором в 69%.

Ци­тологический метод исследования нашел свое применение и при других локализациях, в частности при раке прямой кишки, носо­вой полости, гортани, при исследовании спинномозговой жидко­сти.

Накопленный опыт показывает, что этот метод исследования в комплексе с клиническими, рентгенологическими, гистологиче­скими и гистохимическими данными является весьма эффективным диагностическим приемом. Важное преимущество его заключается в быстроте исследования, доступности, безопасности, что дает возможность широко применять его в амбулаторной практике и при групповых профилактических осмотрах населения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург