Республиканская детская клиническая больница Уфа, Россия
Выбор оптимальных методов органосохраняющего хирургического лечения девочек с опухолями яичников является актуальным вопросом репродуктивной хирургии.
Многие исследователи занимавшиеся изучением этой патологии писали о том, что у детей редко встречаются эпителиальные, особенно папиллярные циста- деномы. В связи с этим мнением не разработаны четкие критерии оперативного лечения девочек с данной патологией.
За 15 лет нами были оперированы 206 девочек в возрасте от 0 до 17 лет с истинными опухолями яичников. Эпителиальные опухоли яичников были диагностированы в 39,8% случаев (у 82 юных пациенток). Чаще эпителиальные опухоли яичников выявлялись у девочек в пубертатном возрасте, причем пик приходился на возраст 16 лет. Эпителиальные опухоли были выявлены у 16 новорожденных и всего у 7 девочек в возрасте от 6 до 9 лет.
В подавляющем большинстве случаев у девочек встречались серозные цистаденомы (65 случаев). Только у 17 пациенток были выявлены муцинозные цистаденомы.
Папиллярные разрастания на капсуле опухоли были выявлены в 12 случаях, из них только
в одном случае муцинозной цистаденомы. Причем 2 девочки с папиллярными цистадено- мами находились в периоде новорожденности. У двух больных были выявлены поверхностные папилломы. В подавляющем большинстве случаев папиллярные цистаденомы у девочек располагались межсвязочно.
Пограничные серозные цистаденомы были выявлены у трех пациенток в возрасте 14-16 лет. Течение пограничных серозных аденом у этих девочек отличалось агрессивностью. Во время операции у двоих из них были выявлены импланты опухоли на париетальной брюшине.
Планирование вида оперативного вмешательства проводилось в основном по данным ультразвукового исследования органов малого таза. Папиллярные разрастания нам удалось выявить при исследовании только у трех пациенток. Что связано, скорее всего, с небольшими размерами папиллярных разрастаний. В одном случае эхо- грамма пролиферирующей серозной цистаденомы у девочки была ошибочно описана как тератома из-за наличия множественных нечетких гиперэ- хогенных включений в полости новообразования.
Нам не удалось выявить характерных эхографических признаков для папиллярных эпителиальных опухолей яичников у девочек. Поэтому мы отдавали предпочтение эндоскопическим операциям с проведением тщательной ревизии органов малого таза. Удаление опухоли, по возможности абла- стично, производили в контейнере.
Большинству девочек удалось провести органосохраняющие операции малоинвазивным методом. Лапароскопические операции были проведены 48 пациенткам, только в двух случаях была произведена конверсия, по причине экстренной ситуации в ночное время и недостаточной квалификации эндохирурга. Операции из минилапаротомного доступа были проведены
17 пациенткам, из лапаротомного - 14, комбинированные операции -3. В 71,5% выполнялись цистэктомии с максимальным сохранением неизменённой ткани яичника. Аднексэктомии выполнялись девочкам с перекрутом ножки опухоли яичника, осложнившимся некрозом придатков матки, при больших размерах опухоли, когда визуально не удавалось выявить сохранившейся неизмененной ткани пораженного яичника и при пограничных опухолях.
Рецидивы эпителиальных опухолей яичника мы чаще всего наблюдали после удаления муци- нозных цистаденом.
Таким образом, эпителиальные опухоли яичников не являются редкостью в детском возрасте. Отсутствие четких эхографических признаков
даже при пограничных опухолях в этом возрасте повышает требования к соблюдению правил абластики при проведении оперативного лечения.
5. У. МшИтоуа, У.В. МакЬопт,
У.К. РаугиШпа ЕР!ТНЕ1_!А1_ ОУАК!АМ ТШМОК5 !М С!КЬ5
КериЪИс скИйтеп’$ сИпгса1 ко$рг1а1 и/а, Кинга
Оиг ехрепепсе оТ зигдка1 !геа!теп! оТ д1г1 шйЬ ерйЬеНа1 оуапап пеор1азтз 1з ргезеп!ей. 206 дЫз шйЬ оуапап!итогз адей 0-17 уеагз шеге орега!ей оп йиппд 15 уеагз оТ оЬзегуа!юп. Атопд!Ьет 39.8% шеге ер1!Ье11а1. Аз и1!газоипй 1з п! а1шауз ргейкйуе ше дауе оиг ргеТегепсе!о епйозсорк. Ке1арзез оТ
Сальникова И.А., Увар
Проблема лечения опухолей и опухолевидных образований яичников остается актуальной во всем мире. Среди заболеваний репродуктивной системы у девочек опухоли и опухолевидные образования яичников встречаются от 1,7% до 4,6% по данным различных источников. Появление и рост опухоли яичника у девочек чаще всего не вызывает каких-либо жалоб. Опухоль может достигнуть значительных размеров и быть случайно обнаружена при профилактическом осмотре девочки. Боль обычно появляется при нарушении кровообращения в яичниках.
Выявляемость образований яичников заметно повысилась с повсеместным внедрением УЗ метода исследования органов малого таза. В связи с высокой разрешающей способностью метода появилась возможность диагностировать бессимптомные образования.
Объем и качество оперативного вмешательства при хирургическом лечении опухолевидных образований яичников в значительной степени определяет эффективность восстановления репродуктивной функции и сохранение овариального резерва молодого поколения.
Среди образований яичника и придатка матки преобладают параовариальные кисты (около 38%), истинные опухоли – кистомы (около 14%).
Оперативное лечение образований яичника доброкачественного характера у девочек должно проводится с максимальным сохранением фолликулярного аппарата, поэтому среди оперативных вмешательств у девочек преобладает резекция яичников (около 61% случаев).
Представляется чрезвычайно показательным резкое увеличение количества больных опухолями яичников и ретенционными образованиями придатков матки у девочек пубертатного возраста (13-15 лет) , хотя фолликулярные кисты, тератомы и кистомы, выявляются и в более молодом возрасте до 9 лет. Параовариальные и паратубарные кисты наблюдаются восновном только у девочек 10 лет и старше.
Увеличение частоты придатковых образований в пубертатном возрасте, по нашему мнению, свидетельствует о роли гонадотропной стимуляции яичников в развитии этих образований. На гонадотропную стимуляцию роста и развития кист указывают также факты УЗ выявления фолликулярных кист у плодов женского пола 24 и более недель внутриутробного развития.
У девочек в возрасте до 4 месяцев с антенатально возникшими кистами яичников может отмечаться вздутие живота, задержка стула, пальпироваться объемное образование в животе. Иногда антенатально обнаруженные кисты яичников, клинических проявлений на момент обследования не имеют, и выявляются случайно при плановом профилактическом обследовании девочки.
Наибольшую угрозу яичниковые образования представляют перекручиваясь , вызывая нарушение кровообращения в придатках и приводя к их некрозу. Признаки кровообращения в этих образованьях отсутствуют. Бывает так, что при диагностике выявляется отсутствие придатков со второй стороны, а в брюшной полости определяются самоампутировавшиеся образования – остатки придатка матки.
Чаще всего перекрут ножки кисты яичника приходиться на возраст 13-15 лет , т.е. опять же на период активизации гонадотропной стимуляции яичников и активного увеличения их размеров. Причиной перекрута у большинства являются кистома яичника или параовариальная киста, реже фолликулярная киста, тератома. Иногда невозможно установить исходное образование из-за выраженного некроза его.
У части больных приходится удалить поражённые придатки, у другой – после деторзио кровообращение в придатках восстанавливается, что дает возможность ограничиться вылущением кисты яичника.
Большинство плановых и экстренных оперативных вмешательств в детской гинекологии необходимо выполнять лапароскопическим доступом, который является наиболее малотравматичным и способствует сбережению овариального резерва девочек.
Сибирская Елена Викторовна,
детский-гинеколог высшей категории,
кандидат медицинских наук
Богданова Е. А., Кондриков Н. И., Киселева И. А., Волков Н. И., Мартыш Н. С.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. Кулаков В. И.), Москва
В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 4,6% . Н. В. Кобозева и соавт. указывают, что наиболее часто яичниковые образования встречаются в пубертатном возрасте, однако M. Darte (1960) считает, что опухоли яичников у детей чаще встречаются в возрасте от 0 до 3 лет и от 10 до 12 лет.
У девочек чаще, чем у взрослых женщин, имеет место бессимптомное течение заболевания . Отсутствие болевого синдрома способствует позднему обращению к специалисту, когда опухоль яичника достигает больших размеров и может определяться при пальпации живота. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать яичниковые образования малых размеров и проводить динамическое наблюдение за их развитием. По данным М. М. Умахановой и соавт. , информативность динамической эхографии составляет 86,9%. Немаловажны и дополнительные, позволяющие уточнить характер образования, методы исследования, такие как определение онкомаркеров, рентгенологическое исследование желудка и кишечника, лимфография.
Определение опухолевых маркеров довольно широко используется у больных с овариальными образованиями . Овариальный антиген СА-125 является моноклональным антителом. Он присутствует в большинстве овариальных карцином, особенно специфичен для дисгерминомы. Альфа-фето-протеин синтезируют незрелые герминогенные опухоли, такие как эмбриональная карцинома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль. Злокачественные образования яичников обладают высокой активностью синтеза щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, которые особенно часто бывают повышены при дисгерминоме . При злокачественных образованиях яичников также наблюдается повышенный уровень кальция в крови. Тем не менее ряд авторов отмечают, что значительное повышение сывороточного уровня маркеров, в том числе и СА-125, характерно для поздней стадии рака яичника, а при I — II стадиях их уровень близок к норме. Полагают, что определение онкомаркеров в динамике показано после операции для выявления рецидива злокачественного образования .
По данным А. П. Богуша (1979) и Н. Д. Селезневой, Б. И. Железнова , наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречаются герминогенные опухоли и ретенционные кисты яичников. S. Dixneuf (1979), напротив, отмечает, что наиболее часто опухоли яичников у девочек и молодых женщин относятся к эпителиальным образованиям.
Изучая отдаленные результаты операций на яичниках у детей и подростков, ряд авторов отмечают, что оперативное вмешательство, проведенное перед менархе (в возрасте 12 — 14 лет), оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшую менструальную функцию , а степень нарушения функциональной активности яичников находится в прямой зависимости от объема произведенной операции и стороны поражения .
Тем не менее в литературе последних лет мы не встретили обобщенных данных о тактике ведения послеоперационного периода у девочек, оперированных в связи с яичниковыми образованиями.
Нами были проведены и оценены результаты профилактических осмотров 976 000 девочек в возрасте от 5 до 18 лет в 30 регионах России, а также рассмотрены данные гинекологической заболеваемости детского населения данных регионов по обращаемости к гинекологу. Кроме того, проанализированы клиника, диагностика, патоморфологическая структура и отдаленные результаты терапии яичниковых образований у 139 девочек до 18 лет, находившихся на лечении в НЦАГ и П РАМН. При оперативном вмешательстве предпочтение отдавалось максимально щадящему яичники методу удаления яичниковых образований лапаротомическим или лапароскопическим (у 44 девочек) путем.
Анализ структуры гинекологической заболеваемости девочек, по данным обследования 976 000 здоровых девочек и по данным обращаемости к гинекологу, показал, что частота опухолей яичников у девочек составляет 1,7% в популяции.
Число больных с новообразованиями яичников заметно увеличивается у девочек в период полового созревания. Так, 91,8% девочек с яичниковыми образованиями находились в возрасте от 12 до 16 лет.
По морфологическому строению опухоли и опухолевидные образования яичников распределялись следующим образом.
Эпителиальные опухоли были выявлены у 28 (29,2%) девочек, из них у 22 — серозные цистаденомы (у 3 — с поверхностным папилломатозом, у 1 девочки — с развитием аденокарциномы), у 6 — муцинозные (у 5 — цистаденомы и у 1 — аденокарцинома). Опухоли стромы полового тяжа обнаружены у 5 (3,6%) больных, из них у 3 диагностирована андробластома, у 2 — гранулезоклеточная опухоль. Герминогенные опухоли найдены у 36 (25,9%) больных, из них диагностирована андробластома, у 2 — гранулезоклеточная опухоль. Герминогенные опухоли найдены у 36 (25,9%) больных. В основном (у 30) это были зрелые тератомы, у 1 — незрелая тератома, у 5 — дисгерминомы. Гонадобластома диагностирована у 15 (10,8%) больных, из них у 3 — в сочетании с дисгерминомой. Опухолевидные образования обнаружены у 55 (39,5) пациенток, а именно: параовариальная киста — у 22 больных, фолликулярная киста — у 13, киста желтого тела — у 5, эндометриоидная киста — у 4, воспалительные образования с вовлечением яичника — у 5.
Удельный вес злокачественных опухолей в нашем исследовании составил 20%. Столь высокий процент злокачественных опухолей яичников среди оперированных больных связан с проводимой нами политикой удаления дисгенетичных гонад при наличии «У» хромосомы в кариотипе в пубертатном периоде с целью профилактики развития злокачественных опухолей в дисгенетичной гонаде. У 11 больных дисгенетичные гонады были удалены при отсутствии каких-либо признаков наличия опухоли, и последняя была обнаружена только при гистологическом исследовании. У 3 пациенток этой группы определялись одновременно дисгерминома и гонадобластома в дисгенетичной гонаде. По нашим данным, гонадобластома или дисгерминома дисгенетичной гонады обнаруживается у 50-55% оперированных больных с дисгенезией гонад и наличием «У» хромосомы в карциотипе.
Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций, огрубение голоса, головные боли, раздражительность. В анамнезе — несколько курсов терапии кортикостероидными препаратами по поводу адреногенитального синдрома (по месту жительства был поставлен диагноз на основании вирилизации наружных половых органов, повышения экскреции 17-КС с мочой). При обследовании в отделении гормоны крови: ФСГ-100; ЛГ-69,7; эстрадиол-38; Т-6,5; кариотип 46 XY, половой хроматин 0%. При УЗИ отмечено некоторое увеличение левой гонады — до 3,7.2,3 .3,8 см. При лапароскопии обнаружено: матка в виде мышечного валика 1,5.2 см, правая гонада в виде пристеночного тяжа 0,5.2,5.0,5 см, левая гонада размерами 2,5.3.4 см с участками обызвествления. Гистологическое исследование выявило наличие в левой гонаде дисгерминомы с гонадобластомой, элементы семенника и его придатков. Справа гонада представляла собой «штрих» — гонаду с наличием придатков семенника. В связи с наличием дисгерминомы больная была направлена для дальнейшего лечения в Онкологический научный центр.
Частота встречаемости этих образований резко возрастала в пубертатном возрасте (рис. 1) и продолжала увеличиваться во второй фазе пубертатного периода, в то время как доброкачественные образования яичников, резко возрастая по частоте встречаемости в возрасте 12 — 15 лет, в дальнейшем наблюдались реже (рис. 2, 3).
Рис. 1. Частота встречаемости дисгермином и гонадобластом в зависимости от возраста пациенток.
Рис. 2. Частота встречаемости тератом и дисгермином в зависимости от возраста пациенток.
Рис. 3. Частота встречаемости фолликулярных кист и кист желтого тела яичников в зависимости от возраста пациенток.
Как известно, клинические проявления при доброкачественных опухолях яичников у детей имеют свои особенности (рис. 4). Наиболее частой жалобой (37%) являлись боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. Бессимптомное течение заболевания отмечено у 19,6% девочек, у 35% больных наблюдалось нарушение менструальной функции: из них у 12% — нерегулярные менструации, у 23% — аменорея.
Рис. 4. Клинические проявления при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у детей.
Характер нарушения менструальной функции иногда может указывать на структуру образования. Аменорея чаще наблюдалась у девочек с гонадобластомой или дисгерминомой, нерегулярные менструации были характерны для больных с ретенционными кистами яичников, причем при фолликулярных кистах чаще (25%) наблюдались кровотечения после задержки очередной менструации на 2 — 4 мес.
Размеры яичниковых образований колебались от 1,5 до 35 см. Наибольших размеров достигали цистаденомы, наименьший диаметр был характерен для фолликулярных кист и гонадобластом (от 1,5 до 5 см).
Следует отметить отсутствие четкой связи между размерами образования и степенью клинических проявлений, хотя образования более 3 см в диаметре чаще вызывали болезненные ощущения. В то же время мы наблюдали бессимптомное течение заболевания у пациенток при наличии у них объемных образований более 7 см в диаметре. В табл. 1 приведены результаты оценки степени клинических проявлений заболевания в зависимости от размеров образования у 44 больных, подвергшихся лапароскопической цистэктомии.
Таблица 1. Клинические проявления заболевания в зависимости от диаметра яичникового образования
При диагностике объемных образований в полости малого таза у детей и подростков помимо анализа клинико-анамнестических данных производится ректоабдоминальное исследование, позволяющее определить консистенцию, характер поверхности образования, степень его подвижности и чувствительность, однако данный метод исследования не позволяет выявить кисты яичников малых размеров. Поэтому одно из ведущих мест в диагностике объемных образований в полости малого таза занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), посредством которого можно обнаружить яичниковое образование малых размеров и наблюдать за динамикой развития или регресса ретенционных кист яичников. Так, ряду девочек с подозрением на наличие фолликулярной кисты или кисты желтого тела производилось УЗИ в динамике, ежемесячно 2 — 3 мес подряд. У большинства из них яичниковое образование за это время исчезло, что со всей очевидностью указывало на его ретенционный характер и позволило избежать необоснованного оперативного вмешательства. В ряде случаев УЗИ позволяет оценить и характер образования. В нашем исследовании информативность эхографии составила 68,2%, так что расхождение предоперационного диагноза с хирургическим имело место в 31,8% случаев. Неточность диагностики в основном относилась к неверной трактовке характера образований. Например, эхографическая картина ретенционной кисты расценивалась как картина эндометриоидной, дермоидной или параовариальной кисты, дермоидной кисты — как цистаденомы.
Следующим этапом диагностики яичниковых образований у девочек следует считать лапароскопию. Последняя удачно сочетает в себе как возможности более детальной диагностики характера и местоположения образования, так и возможности удаления его эндоскопическим путем.
Нами предложен следующий алгоритм обследования девочек с яичниковыми образованиями.
Алгоритм обследования девочек с яичниковыми образованиями
| Сбор семейного анамнеза, оценка жалоб и менструальной функции | |
| Общеклиническое и ректоабдоминальное обследование | |
| УЗИ органов малого таза | Определение онкомаркеров, в том числе СА-125 (при недостаточной подвижности образования, его плотной консистенции и увеличении размеров второго яичника) |
| Лапароскопия с оперативным вылущением кисты яичника или резекцией яичника в пределах здоровых тканей. При подозрении на злокачественность процесса — взятие внутрибрюшной жидкости на цитологию, брыжеечного лимфоузла на биопсию, удаление пораженного яичника, резекция сальника. | |
Всем пациенткам эндохирургическое вмешательство производилось только при отсутствии подозрений на наличие онкологического процесса. В сомнительных случаях перед операцией определялся онкомаркер СА-125. Все операции выполнялись типичным путем. Определенные технические трудности возникали при эвакуации из брюшной полости образований более 10 см в диаметре, а также при наличии у больных спаечного процесса III-IV степени в брюшной полости и малом тазу.
Из прооперированных лапароскопическим доступом 44 пациенток у двух мы наблюдали перекрут яичникового образования с частичным нарушением питания.
У пациентки 15 лет с жалобами на периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота в течение 3 мес при лапароскопии был выявлен старый перекрут левого яичника на 1260o (в 3,5 раза) при наличии в нем кисты желтого тела. Отечный, синюшного цвета яичник занимал собой все позадиматочное пространство. После разделения спаек, удаления кисты и восстановления нормального анатомического положения была произведена овариопексия к задней стенке матки. В раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, начатая во время операции, дезинтоксикационная терапия, включавшая в себя 5 сеансов плазмофереза. При последующем наблюдении отмечено постепенное уменьшение размеров яичника, по данным динамического эхографического исследования, и достижение им нормального объема спустя 2 мес после операции. В течение последующих 8 мес боли не возобновлялись, нарушений менструального цикла отмечено не было.
У пациентки 12 лет при наличии двусторонних зрелых кистозных тератом имелся перекрут левого яичника с кистой 14 см в диаметре на 360o и отек левой маточной трубы. Операция была проведена аналогично вышеописанной: деторзия яичника, удаление кисты и овариопексия. Короткий срок наблюдения не позволил оценить течение позднего послеоперационного периода у данной пациентки.
Отдаленные результаты операций проанализированы у 58 пациенток. Короткий срок наблюдения за 5 девушками не позволил сделать выводы о состоянии их репродуктивной системы. Через 0,5 — 4 года после операции клиническое выздоровление отмечено у 45 (77,6%) девушек, нарушение менструального цикла наблюдалось у 4 (6,9%) больных, что потребовало проведения регулирующей менструальный цикл терапии. У 11 (19%) пациенток в первые 6 мес после операции наблюдалось возобновление болей в нижних отделах живота и при контрольном обследовании выявлен воспалительный процесс в придатках матки. Этим девушкам, как правило, было достаточно проведения одного курса противовоспалительной терапии для купирования клинической симптоматики заболевания. Ретроспективная оценка истории заболевания этих девушек показала, что рецидив болей внизу живота наиболее часто наблюдался у пациенток с опухолевидными процессами в полости малого таза (ретенционными кистами и тубовариальными воспалительными образованиями). В отдельной терапии нуждаются пациентки эндометриоидными кистами яичников.
После удаления обеих гонад у больных с дисгенезией гонад и наличием «У» хромосомы в кариотипе им было рекомендовано лечение синтетическими эстрогенсодержащими препаратами ежемесячно до возраста физиологического климактерия. На фоне получаемой терапии отмечались развитие молочных желез и феминизация фигуры. Через 2 — 3 мес появлялись менструальноподобные реакции.
Удаление зрелых тератом, как правило, ограничивалось резекцией яичников (только у 2 пациенток было произведено одностороннее удаление придатков в связи с большими размерами образования) и не приводило к нарушению менструальной функции. Напротив, у 7 пациенток, имевших нерегулярные менструации до операции, после операции менструальная функция нормализовалась и только у 1 девушки продолжала наблюдаться дисфункция яичников в связи с началом формирования поликистозных яичников.
После удаления цистаденомы ни у одной больной нарушения менструальной функции отмечено не было.
Таким образом, опухоли и опухолевидные образования яичников составляют 1,7% в структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушек до 18 лет.
Совершенно очевидно повышение частоты яичниковых новообразований в пубертатном возрасте, причем пик заболеваемости отмечается в возрасте от 12 до 15 лет, т. е. тогда, когда устанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и усиливается гонадотропная стимуляция яичников. Видимо, эта гормональная ситуация способствует росту новообразований в яичнике. Причем частота встречаемости дисгермином и гонадобластом резко возрастает в пубертатном возрасте и продолжает увеличиваться во второй фазе пубертатного периода, в то время как доброкачественные образования яичников, резко возрастая по частоте встречаемости в возрасте 12 — 15 лет, в дальнейшем наблюдаются реже. Подобная тенденция свидетельствует о необходимости максимально раннего удаления дисгенетичных гонад из брюшной полости.
Морфологическая структура образований показала преобладание опухолевидных процессов (ретенционные и параовариальные кисты и др.) — 39,5%, достаточную частоту герминогенных опухолей (тератомы и дисгерминомы) — 25,9%. Эпителиальные опухоли в отличие от данных S. Dixneuf (1979) наблюдались несколько реже — 20,2%.
Таким образом, диагностика объемных образований яичников складывается из оценки клинико-анамнестических данных, ректоабдоминального обследования, УЗИ, при необходимости — определения уровня онкомаркеров, лапароскопического исследования. Из всех перечисленных методов исследования лапароскопия является наиболее информативной, позволяя одновременно с диагностикой производить оперативное лечение, а морфологическое исследование удаленного образования устанавливает окончательный диагноз.
Отдаленные результаты наблюдений за прооперированными пациентами достаточно благоприятны, о чем свидетельствует высокий процент полного клинического выздоровления (77,6%). Как показывает наш опыт, наиболее часто в дополнительной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде нуждаются больные с опухолевидными образованиями яичников.
Литература:
Дронов А. Ф., Кузнецова М. Н., Оника М. Д., Блинников О. И.// Акуш. и гин. 1987; 3: 26-9.
Киселева И. А., Богданова Е. А.// Тезисы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии — М. 1996; 364.
Пшеничникова Т. Я., Дощанова А. М., Кузнецова Т. В.// Современные аспекты репродуктивной эндокринологии — М. 1983; 83-9.
Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А.// Гинекология детей и подростков. — М. 1988.
Селезнева Н. Д., Железнов Б. И.// Доброкачественные опухоли яичников. — М. 1982.
Умаханова М. М., Коколина В. Ф., Дуб Н. Н.// Акуш. и гин. 1988; 3: 30-3.
Новикова Е. Г., Ронина Е. А.// Некоторые эпидемиологические показатели и диагностика злокачественных опухолей яичников. Сборник научных работ «Опухоли яичников» — Иркутск, 1998; 111-7.
Zalel V., Piura B. et al.// Diagnosis and management of malignant germ cell ovarian tumors in young females. — J. Gyn. a. Obst. 1996; 55(1): 10.
Адамян Л. В., Андреева Е. Н. и соавт.//Вести АМН СССР 1990; 12: 57-8.
Цой С.// Акуш. и гин. 1976; 7: 43-6.
(Visited 1 times, 1 visits today)
В своеобразии клинического течения опухолей половых органов у девочек - причина трудностей их распознавания и ошибок.
Больше всего отмечено диагностических и лечебных ошибок
, меньше - организационных.
Диагностические чаще допускались по вине врачей первичного звена и влекли серьезные упущения в выборе лечебной тактики.
Хотя опухоли у детей встречаются сравнительно редко, о возможности их возникновения должны помнить не только педиатры и хирурги, но и терапевты. В нашей практике был случай, когда гигантскую опухоль яичника расценили как цирроз печени и больную длительное время лечили неправильно
Случай из практики . Больная Л., 16 лет. Наблюдалась терапевтом в детском интернате более 2 лет. 14 раз проводили пункцию брюшной полости по поводу асцита якобы в результате цирроза печени. Неэффективность лечения и относительно хорошее состояние больной натолкнули врача на мысль о консультации гинеколога. Больную направили в НИИ онкологии и медрадиологии, где и прооперировали. Морфологически диагностирована псевдомуцинозная цистаденома яичника, содержавшая 18 л слизистой жидкости. Киста имела плотную капсулу и солидный компонент.
Причина диагностической ошибки - в малой осведомленности врача о своеобразии течения опухолей яичников у девочек. Неправильно интерпретированы клинические данные, поэтому неверно выбрана тактика, обусловившая многократные пункции брюшной полости и вынужденную отсрочку адекватного хирургического лечения.
Следует подчеркнуть, что пункция указанной кисты была ошибочной и вообще должна проводиться по строгим показаниям - если от результата зависит выбор метода лечения. Опухолевые клетки через прокол могли попасть за пределы внутренней капсулы кисты и при злокачественном новообразовании в яичниках привести к диссеминации процесса. Пункция псевдомуцинозной кисты чревата опасностью псевдомиксомы брюшины.
Характерный симптом для больных с псевдомуцинозными кистами яичников доброкачественной природы - резкое увеличение живота. Он растет не от асцитической жидкости, а за счет опухоли. Из эпителиальных новообразований яичников псевдомуцинозные опухоли достигают наибольших размеров. Живот при этом сильно увеличивается, передняя брюшная стенка напрягается. Киста ошибочно принимается за асцит.
Главный признак, отличающий кисту от асцита, - форма живота . У больных с асцитом в вертикальном положении тела живот отвислый, а в горизонтальном - расширяющийся по бокам («лягушачий»). При положении больной на спине перкуторно выявляется тупость в его отлогих отделах, которая изменяется при перемене положения. Если больная находится вертикально, жидкость при асците выявляется внизу живота. Верхняя граница тупости при этом становится горизонтальной, выше обнаруживается тимпанический перкуторный звук. Асцит, даже небольшой, легко диагностируется при УЗИ. Обнаружить жидкость в свободной брюшной полости удается, начиная с 1 л.
У больных с гигантскими кистами, симулирующими асцит, живот и при горизонтальном, и при вертикальном положениях тела остроконечный, его форма чаще яйцевидная. Перкуторный звук не меняется от перемены положения. Не выявляется и симптом флюктуации, который часто определяется у больных с асцитом. Киста описывает дугу выпуклостью кверху.
При осмотре важно учитывать, что объем асцитической жидкости, размер овариальной опухоли и общее состояние больных не всегда адекватны. Нередко большая опухоль затрудняет обнаружение сопутствующего ей асцита либо симулирует его, а иногда значительное накопление асцитической жидкости маскирует незначительных размеров доброкачественную или злокачественную опухоль яичника.
Анализ ошибок в распознавании асцита или псевдоасцита показывает, что их причины многообразны. Это и неосведомленность врача о предпосылках выпота, и недостаточное владение методами дифференциальной диагностики, и недооценка анамнеза, а также неумение правильно трактовать результаты клинического и инструментального исследований.
Наши данные свидетельствуют, что причины большинства ошибок обусловлены анатомическими особенностями половых органов и субъективной оценкой признаков опухолевого процесса ухаживающей за девочкой мамой, что в ряде случаев уводит врача с правильного пути. Затрудняет распознавание опухолей идентичность клинических признаков с проявлениями заболеваний неопухолевой природы. Так, мы наблюдали рак шейки матки у 12-летней пациентки, инородное тело во влагалище у 5-летней девочки и светлоклеточную аденокарциному влагалища у 11-месячной. Локализация процесса и его характер были у них различными, но клиническая картина заболеваний - одинаковой.
Успех лечения детей с опухолями немыслим без повышения квалификации педиатров, акушеров-гинекологов, рентгенологов и хирургов общего профиля . Именно от их компетентности зависят правильное распознавание болезни и адекватная терапия. Однако при редких заболеваниях (в частности, киста поджелудочной железы) для правильного диагноза не всегда хватает даже коллективного опыта. Только лапаротомия позволяет распознать недуг.
Большинство кист возникает после травм поджелудочной железы и живота. Определить этиологию так же трудно, как и установить диагноз. Редкость патологии у детей - основная причина ошибочного диагноза. Просчеты усугубляются, если кисты достигают гигантских размеров, заполняя и забрюшинное пространство, и брюшную полость. В таких случаях даже полный комплекс диагностических средств не позволяет уточнить первичную локализацию, поскольку доминируют симптомы от сдавления органов, смежных с кистой поджелудочной железы. Диагностическую помощь в подобных ситуациях оказывает лапаротомия.
Случай из практики
. Больная Г., 7 лет. Поступила в детское отделение НИИ онкологии и медрадиологии
с диагнозом «киста яичника».
Из анамнеза установлено, что заболела остро - схваткообразные боли в животе, рвота. С явлениями кишечной непроходимости девочка находилась в горбольнице, где ей поставили очистительную клизму. Отошли газы, отмечен обильный стул. Ликвидированы явления непроходимости, состояние нормализовалось. Однако живот остался увеличенным.
Гинеколог выявил кисту яичника и направил в НИИ.
Девочке проведены УЗИ, компьютерная томография и экскреторня урография. По результатам УЗИ дано заключение о многокамерной кисте яичника.
При КТ в брюшной полости и малом тазу выявлено опухолевидное образование (28x15x13,5 см) однородной структуры. Левая почка уплощена, развернута. Кишечник смещен вправо, под печень. Селезенка отдавлена влево. Правая почка - без особенностей.
Установлен диагноз: «опухоль брюшной полости и малого таза», исходящая, вероятнее всего, из яичника.
При экскреторной урографии обнаружено резкое смещение левого мочеточника на правую половину забрюшинного пространства.
Общее состояние больной удовлетворительное. Она бледна, пониженного питания. Масса тела - 23 кг, рост - 127 см. Живот резко увеличен за счет гигантской опухоли, занимающей брюшную полость и часть малого таза. Верхним полюсом достигает
подреберьев, нижним уходит в полость малого таза. Наружные половые органы развиты правильно, соответствуют возрасту.
При ректальном исследовании пальпаторно в малом тазу определяется нижний край кистозной опухоли, легко отодвигаемый кверху. Во влагалище и со стороны маленькой конической шейки матки изменений не обнаружено. Тело матки и придатки не определены, поскольку малый таз заполнен кистозным образованием.
На основании пальцевого и результатов комплексного исследований (смещения мочеточника и толстой кишки вправо, уплощение левой почки), данных КТ (селезенка смещена кверху) предположили забрюшинное местонахождение опухоли.
После срединной лапаротомии в операционной ране выявлено огромное кистозное образование, исходящее из забрюшинного пространства и содержащее жидкость молочно-кофейного цвета. Над ним вскрыты париетальный листок брюшины и оболочка кисты. Электроотсосом удалено более 3 л жидкости. Внутри кисты обнаружено множество многокамерных полостей, разделенных легкоразрушаемыми перегородками. При последовательной мобилизации оболочки кисты установлено, что по ее наружной капсуле проходит мочеточник, расположение его прослежено до ворот почки. Киста начинается с хвоста поджелудочной железы и по задней поверхности оттесняет кпереди селезенку. Нижний край уходит в полость малого таза, где определяются крохотное тело матки и яичники.
Иссечены все стенки кисты, за исключением участка, прилегающего к поджелудочной железе.
Забрюшинное пространство дренировано хлорвиниловой трубкой.
Макропрепарат представлен стенками кисты размерами 24x16x10 см. Морфологически в удаленных тканях обнаружена уплотненная фиброзная ткань с гранулематозным воспалением.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12-й день девочка переведена в ДХЦ (Минск) для долечивания.
Как видно из наблюдения, при экстрагенитальном заболевании мы проводили дифференциальную диагностику между кистой забрюшинной и яичников. Органная принадлежность патологии поджелудочной железы до операции не была установлена.
Относительная редкость кист яичников у девочек в 14–15 лет, которые к тому же не могут точно назвать симптомы заболевания и объективно оценить свое состояние, - одна из причин диагностических и лечебно-тактических ошибок. Последние допускаются не только на ранних стадиях кист подобной локализации, но и когда те достигают колоссальных размеров.
Распознать опухоли гениталий у девочек сложно из-за множества клинических проявлений болезни. М. Р. Рокицкий (1986) писал: «Многообразие вариантов, нюансов клинического течения заболеваний, особенности возрастной и индивидуальной реакций ребенка, воздействие предшествующей осмотру терапии - все это резко ограничивает число абсолютно достоверных симптомов, требует от врачей не только и не столько оценки одного «решающего» признака, сколько анализа суммы симптомов, особенностей клинического течения заболевания у конкретного больного. Все приводимые в литературе диагностические синдромы, диагностические уравнения, «триады» признаков и т. д., к сожалению, далеко не абсолютны».
Случай из практики . Больная Ш., 9 лет. Поступила в стационар по поводу кисты левого яичника. Почувствовала общее недомогание и была осмотрена педиатром. Обследована клинически и интраскопически. По данным УЗИ, в подвздошной области слева виден кистозно измененный яичник до 50 мм в диаметре. Консультирована гинекологом, который подтвердил диагноз и направил на хирургическое лечение. В институте при сборе анамнеза выяснилось, что больная лечилась ранее по поводу лимфогранулематоза, достигнута стойкая ремиссия. При осмотре онкологом месяц назад патология не выявлена.
Общее состояние девочки вполне удовлетворительное. Органы брюшной полости и грудной клетки в норме. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.
Наружные гениталии - без особенностей, развиты соответственно возрасту. Вирго.
При ректальном исследовании не выявлено изменений в матке и правых придатках. Слева забрюшинно, в обтураторной ямке, определялся увеличенный, плотный, спаянный со стенкой таза и ограниченно подвижный конгломерат узлов. Они проекционно наслаивались на левый яичник и симулировали кисту.
Высказано предположение о рецидиве лимфогранулематоза, что подтвердила МРТ.
Правильный диагноз позволил выбрать адекватное лечение и избежать операции. Верные сведения о локализации пораженных узлов способствовали прецизионной - точной лучевой терапии на очаг.
В нашей практике был случай, когда девочка с лимфогранулематозом переднего средостения, который первично неверно трактовался как увеличение вилочковой железы, направлена в НИИ онкологии и медрадиологии через 1,5 года с момента заболевания и при наличии беременности.
Случай из практики. Больная X., 16 лет. Более года наблюдалась у педи-атра и хирурга в райбольнице по поводу «увеличения вилочковой железы» (рис. а). На протяжении этого периода отмечала редкий кашель, покалывание за грудиной, нарастающую слабость. Состояние резко ухудшилось, когда она забеременела. Появились удушливый кашель, тупые загрудинные боли, затрудненное дыхание. Рентгенологически зафиксировано увеличение опухоли переднего средостения (рис. б). Направлена в НИИ.
При поступлении констатирована желанная беременность (27 недель), развившаяся на фоне опухоли, природа которой оставалась неизвестной, обнаружены метастазы в легких.
Из-за явно злокачественной опухоли неясного генеза консилиум решил провести медиастинотомию, по возможности удалить опухоль, а при не-операбельности осуществить биопсию и морфологически оценить гистогенез новообразования, чтобы окончательно выбрать метод лечения и тактику ведения беременности.
Осуществлена медиастинотомия. В биопсийном материале гистологически диагностирован лимфогранулематоз.
Желанная беременность сохранена до 32 недель. По рекомендациям онкологов в областном роддоме проведено кесарево сечение. Лактация исключена.
Достигнута стойкая ремиссия. Через 3 года состояние пациентки и ребенка хорошие.
В приведенном случае ошибка связана с отсутствием онконастороженности у наблюдавших Х. докторов. При обследовании они на раннем этапе обнаружили заболевание, но не провели углубленную диагностику с применением пункции опухолевого образования или медиастинотомии, не проконсультировали у онкологов. Процесс прогрессировал на фоне беременности и ярко проявился.
Уменьшить число подобных диагностических заблуждений можно, если врачи всех специальностей, в т. ч. рентгенологи, овладеют навыками педиатрической онкологии.
Высоко оценивая такие трудоемкие и сложные методы исследований, как компьютерная томография и др., подчеркну, что их надо применять по строгим показаниям. Назначение томографии оправданно, если доступные общепринятые способы полностью исчерпаны, а диагноз не установлен. Не следует увлекаться аппаратной и лабораторной диагностикой, т. к. они несут такую опасность, как потеря клинического мышления (М. Р. Рокицкий, 1986). Не нужно отдавать предпочтения техническим методам перед клиническими, их следует сочетать. Без вдумчивой оценки клинических данных и сопоставления с инструментальными точная диагностика неосуществима. Использование инструментальных и аппаратных методов без правильной интерпретации малоэффективно. Вот свидетельство тому.
Случай из практики . Больная П., 14 лет. Переведена в НИИ онкологии и медрадиологии из урологического отделения ОКБ, где находилась по поводу выраженной дизурии и острой задержки мочи.
Из анамнеза установлено, что расстройство мочеиспускания, периодически повторяющееся, началось более 4 месяцев назад. Первый раз было расценено как проявление острого пиелонефрита. Стационарно 2 недели проводилась антибиотикотерапия. Через 2 месяца после этого боли в животе повторялись в более легкой форме, затем на их фоне наступила острая задержка мочи; в течение 3 суток ее выводили катетером.
В областной больнице проведена внутривенная урография. Обнаружены расширение полостной системы и ротация левой почки кнаружи. Мочеточник слева изогнут и расширен. Справа тень почки
не контрастирована. Верхний и правый контуры мочевого пузыря смазаны.
Установлен диагноз: «дилатация верхних мочевых путей слева с уростазом. Вдавление задней стенки мочевого пузыря опухолью извне. Афункциональная (возможно, дистопированная) правая почка. Подозрение на опухоль правого яичника».
Состояние удовлетворительное. Жалоб больная не предъявляла. Мочеиспускание не нарушено.
На поликлиническом приеме осуществлена ультразвуковая и компьютерная томографии.
На УЗИ подтверждены отсутствие правой почки, расширение и отек чашечно-лоханочной системы слева, смещение матки кверху и наличие справа ниже ее гипоэхогенного образования размером 130x80x75 мм с перегородками, четким контуром и жидкостным содержимым. Патология оценена как кистома правого яичника и гидронефроз.
При КТ установлено, что левая почка имеет обычные размеры и плотность, ротирована синусом кпереди, лоханка расширена.
Начиная с верхнего края 5-го поясничного позвонка, в малом тазу определялось дополнительное образование, представленное множеством мелких и крупных камер (толщина стенок - до 1,5 см), занимавшее всю его правую половину. Размеры кистозного образования - 20x15x10 см. Содержимое камер жидкостное, однородное. Наиболее крупная (7 см в диаметре) располагалась кпереди от позвоночника. Она оттесняла мочевой пузырь кпереди и спускалась к промежности. Тело матки не дифференцировалось.
Поставлен диагноз: «аплазия правой почки; транспозиция и пиелэктазия левой почки; кистома правого яичника».
Больная консультирована гинекологом и для уточнения диагноза направлена в НИИ.
Выяснено, что месячные начались 2 года назад, установились сразу, регулярные.
Развитие вторичных половых признаков соответствовало возрасту. Нормально выглядели клитор и половые губы. Девственная плева растянута. Вход во влагалище зиял. При ректальном исследовании в
малом тазу справа выявлено флюктуирующее опухолевидное образование (до 15 см по длиннику и 7 см в поперечнике). Оно имело колбасовидную форму, простиралось от уровня spina ilii anterior superior по боковой стенке таза, правому влагалищному своду и боковой стенке влагалища до средней его трети. Влагалище было глубоким, емким, его полость растянута вклинившимся в просвет справа кистовидным образованием. Последнее перекрывало шейку матки, которую исследовать было нельзя.
При пункции образования получено 160 мл темно-кровянистой, вязкой, слизеподобной менструальной жидкости. В тазу стали пальпаторно определяться шейка и тело матки, от которого тянулся слева тяж, заканчивающийся кистозным образованием.
Диагностирован порок развития половых органов в виде удвоения тела матки и влагалища с атрезией одного из них в средней трети, осложненный кольпометрой, гематометрой и гематосальпинксом.
Девочка переведена в онкогинекологическое отделение.
После лапаротомии установлено, что левая почка увеличена, имеет подковообразную форму.
В малом тазу находится большой сальник, припаянный к придаткам и матке, усеянный темными точечными менструальными выделениями, истекающими в брюшную полость через правую маточную трубу, которая имеет вид ретортообразной «сосиски». Труба растянута скопившейся в ней менструальной кровью. В ее ампулярный конец впаян темный и отечный нижний край большого сальника. Для свободного манипулирования в тазу эта труба с сальником отсечены. В ней содержалось 30 мл темной менструальной крови. Слизистая некротизирована.
В малом тазу выявлены две матки. Левая - обычных размеров, соответствующая возрасту. Тело правой матки растянуто, представлено опухолевидным образованием, которое глубоко вклинивалось в узкое тазовое кольцо, приподнимало и смещало влево и книзу мочевой пузырь.
В соответствии с планом хирургического вмешательства - удалить матку с гематокольпосом - первоначально клеммированы мезосальпинкс, собственная связка яичника и круглая маточная связка. По пузырно- и прямокишечно-маточным складкам правой матки рассечена брюшина. Далее по ее ребру клеммированы, рассечены и прошиты маточные сосуды и маточно-крестцовая связка. Тупо из паракольпия после пересечения отдельных фиброзных тяжей выделена атрезированная влагалищная трубка с менструальным содержимым. При этом вскрыто функционирующее влагалище. Осуществлено зондирование цервикального канала и полости левой нормальной матки. По ее правому ребру отсечена правая матка с гематометрой и гематосальпинксом… Под контролем зонда, введенного в здоровую левую матку, сформирован свод влагалища…
Макропрепарат представлен гематосальпинксом, маткой в виде гематометры и гематокольпоса - мешка с толстыми стенками и менструальноподобным содержимым.
Микроскопически в удаленных органах обнаружены атрофия эндометрия, эндоцервикса и покровного эпителия влагалища, что обусловлено длительным давлением менструальной крови.
Из приведенного наблюдения видно, что обнаруженные при УЗИ и КТ изменения объективно отражали патологию внутренних половых органов, однако были неверно истолкованы лучевыми диагностами. Клиницист же, сопоставив информацию рутинных методов с томографическими данными заболевания, правильно оценил непростую ситуацию, суть которой - в осложненном пороке развития матки и влагалища. Была сформирована высокопрофессиональная бригада хирургов.
Выполнение такой операции неопытным хирургом чревато возникновением тяжелых осложнений, так как, не представляя четко топографии органов малого таза при гематометре и гематокольпосе, он может не справиться с задачей, требующей быстрого решения.
Рентгенограммы легких при лимфогранулематозе, ошибочно интерпретированном как увеличение вилочковой железы:
а - на начальном этапе заболевания;
б - в разгар болезни;
в - после лечения.
Екатерина ВИШНЕВСКАЯ, доктор мед. наук, профессор, лауреат госпремий СССР и Беларуси, Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
Опухоли яичников встречаются и в детском возрасте, но значительно реже, чем у взрослых. Hendrix (1956) изучил опухоли у 244 детей и установил, что смертность, вызванная опухолями, составляет 8,5% общей детской смертности; опухоли образуются у девочек в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков.
Сотрудник нашего патологоанатомического института Jakobovits (1959) собрал 11 случаев опухолей яичников у детей; самой младшей больной было 37г года. В литературе описаны и случаи злокачественных опухолей яичников у девочек в возрасте нескольких месяцев. Установлено, что опухоли яичников у детей чаще всего встречаются в возрасте 0-3 и 10-12 лет (Darte, 1960).
Опухоли, не продуцирующие гормоны, могут быть доброкачественными или злокачественными, а по своему гистогенезу могут быть разделены на эпителиальные опухоли и опухоли из соединительной ткани.
Эпителиальные опухоли яичников разделяют на кисты или кистомы (кистомы, исследованные Jakobovits, были доброкачественными). Из кистообразных опухолей чаще всего встречается дермоидная киста, составляющая около 20% всех кистообразных опухолей у детей (Ladd и Gross). Сравнительно часто, главным образом в период полового созревания, встречаются функционирующие (фолликулярные) кисты, которые иногда сочетаются с изосексуальным половым созреванием.
Доброкачественные опухоли из соединительной ткани, такие, как фиброма, лейомиома, рабдомиома, лимфангиома и гемангиома, встречаются значительно реже. В литературе описаны и опухоли яичников из нервной ткани, даже хондрома и остеома яичника.
Из злокачественных опухолей чаще всего встречается первичный рак яичника и значительно реже саркома.
Симптомы при опухолях яичников у детей стертые и врач часто и не думает о них. Некоторые из признаков, как, например, рано возникающее месячное кровотечение, может вызвать подозрение на опухоль, но в большинстве случаев опухоли остаются нераспознанными до тех пор, пока рост опухоли не вызовет острые боли в животе или значительное увеличение живота.
Острая боль в животе . Различные кисты составляют около 65% всех опухолей яичников у детей (кистозная тератома или «дермоид» составляет 50% , простая киста 15%). Так как опухоли у детей обычно односторонние и на ножке, часто происходит перекручивание ножки, что приводит к нарушению кровообращения. Кровоизлияние в полость кисты и ишемия вызывают острую боль, которая часто является первым симптомом опухоли. В подобных случаях врачи обычно не думают об опухоли яичника и ставят различные диагнозы (аппендицит, инвагинация, дивертикулит Меккеля, пиелит или мезаденит). Это не удивительно, так как боль при перекручивании кисты напоминает боль при перечисленных заболеваниях; у маленьких детей боль обычно локализуется в области пупка и в нижнем отделе живота. Боль может быть постоянного характера или приступообразная, как при аппендиците. У детей грудного возраста боль проявляется беспокойным поведением и плачем. Во избежание диагностических ошибок необходимо производить двуручное ректо-абдоминальное исследование всем детям с острой болью в животе. Если пренебречь этим осмотром, врач может приступить к аппендэктомии и натолкнуться на большую опухоль в малом тазу, которую нельзя осмотреть и удалить через аппендикулярный разрез. У детей при ректальном исследовании удается прощупать любую опухоль, которая в силу своих размеров вызывает жалобы.
Хронические боли в животе . У маленьких девочек, страдающих опухолями яичников, хронические боли в животе наблюдаются чаще, чем острая боль. Однако этот симптом не способствует ранней диагностике, и у врача обычно возникает подозрение на опухоль лишь тогда, когда он узнает от матери, что живот у ребенка увеличился в объеме. В некоторых случаях сильные боли сопровождаются тошнотой и рвотой, но эти острые периоды обычно прекращаются без какого-либо лечения. Подобные жалобы чаще всего вызваны перекручиванием ножки опухоли и нарушением кровообращения.
* Гормонопродуцирующие опухоли яичников описаны в главе XIII.