Участие в дренировании ран и полостей. Дренаж после операции

Любые хирургические вмешательства, особенно связанные с удалением гноя или экссудата из внутренних полостей, могут спровоцировать инфицирование повреждений. Установленный дренаж в некоторых случаях позволяет ускорить очищение раны и облегчить ее антисептическую обработку. Но с развитием медицинских технологий от процедуры дренирования в большинстве ситуаций уже отказались, так как выведение трубок и систем наружу тоже способно вызвать осложнения.

Зачем ставят дренаж после операции?

К сожалению, многие хирурги до сих пор используют дренирование в качестве подстраховки или по привычке, устанавливая его в целях предупреждения повторного инфицирования и других распространенных последствий различных вмешательств. При этом даже опытные специалисты забывают, для чего на самом деле нужен дренаж после :

эвакуация гнойного содержимого полости;
удаление желчи, внутрибрюшной жидкости, крови;
контроль источника инфекции;
возможность антисептического промывания полостей.

Современные врачи придерживаются принципов минимального дополнительного вмешательства в процесс выздоровления. Поэтому дренирование применяется только в крайних случаях, когда без него обойтись невозможно.

Когда снимают дренаж после операции?

Общепринятых сроков удаления дренажных систем, конечно, не существует. Быстрота их снятия зависит от сложности хирургического вмешательства, места его проведения, характера содержимого внутренних полостей, изначальных целей установки дренирующих приспособлений.

В целом, специалисты руководствуются единственным правилом – дренаж необходимо удалить сразу после того, как он выполнит свои функции. Обычно это происходит уже на 3-7 день с проведения хирургической процедуры.

43256 0

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Рис. 1. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, — наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Рис. 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения (рис. 4). Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Рис. 4. Варианты течения раневого процесса при внутрираневой гематоме

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 20

Дата

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Дренирование ран и полостей

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Сформировать знания об основных типах дренажей, правилах наблюдения и ухода за дренажами, показаниях и удалению дренажа.

Формирование:

знаний по вопросам:

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: .

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 99-103, стр. 162-165.

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема: Дренирование ран и полостей

Вопросы:

1. Понятие о дренировании . Виды дренажей. Аппаратура для дренирования. Наблюдение и уход за дренажами. Признаки неэффективности дренажа. Показания к удалению дренажа.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО):

Проводится, как правило, под местной анестезией.

Этапы ПХО:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;

3. О кончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

1. Понятие о дренировании. Виды дренажей. Аппаратура для дренирования. Наблюдение и уход за дренажами. Признаки неэффективности дренажа. Показания к удалению дренажа.

Дренирование ран

Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования:

- пассивное (рис. 1) удаление воспалительного экссудата с использовнием физических свойств перевязочного материала (капиллярность, гигроскопичность);

Активное - использование специальных приспособлений и устройств для активной аспирации экссудата;

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Видеоролик . Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис. Выведение дренажных трубок: дренаж Кера для дренирования общего желчного протока после холечистэктомии по поводу калькулезного холецистита.

Дренирование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 13

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 4

Тема учебного занятия: Дренирование ран и полостей

Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков

Вид учебного занятия: самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать навыки дренирования поверхностно расположенных ран, ухода за дренажами.

Формирование:

Закрепление знаний по вопросам:

1. Наблюдение за функционированием различных видов дренажей и уход за ними. Определение признаков неэффективности дренажа.

Дренирование поверхностно расположенных ран.

2. Показания к удалению и техника удаления дренажей.

3. Введение лекарственных средств через дренажи. Оснащение для пункций.

Совершенствование:

практических знаний:

48. Наложение транспортных шин при повреждениях предплечья, плеча, голени, бедра.

49. Приготовление гипсовых бинтов и лонгет.

50. ПМП при ушибах, растяжениях связок и сухожилий конечностей

116. Подготовка шины Белера.

117. Заполнение медицинской карты амбулаторного больного.

118. Заполнение статистического талона.

119. Оформление документации диспансерного больного.

120. Заполнение сопроводительного талона карты вызова бригады скорой помощи.

практических умений:

51. ПМП при СДС

70. Наложение эластичных бинтов и чулок на нижние конечности

Чтобы раневая поверхность быстрее стягивалась, необходимо создать благоприятные условия для протекания регенеративного процесса. Обеспечить их может дренирование раны, выполненное соответствующим типу повреждения способом. Его выполняют не всегда, а только по показанию хирурга. Исходя из современных медицинских представлений, дренажный процесс, в зависимости от того какой его вид был выбран, должен очистить поврежденную поверхность от кровяных сгустков, тем самым исключив возможность возникновения заражения и попадание в рану патогенных микроорганизмов.

Манипуляция помогает плотно соединить разошедшиеся раневые поверхности, остановив, таким образом, капиллярное и сосудисто кровотечение и очистить, продезинфицировать повреждение перед наложением повязки. Дренаж раны является лечебно-профилактической методикой, используемой в хирургии с целью создать неблагоприятную среду для развития инфекционного заражения в ране благодаря поддержанию удаления отделяемого из поврежденного участка и контроля за процессом заживления.

Дренаж устанавливают если необходимо обеспечить отток отделяемого из раны транссудата во внешнюю среду. Дренирование необходимо в случае, если имеется воспаление инфекционного характера или условия, способствующие тому, что раневая поверхность может воспалиться и в ней появится гной.

Также методику используют в случае, когда необходимо убрать из повреждённой поверхности локализированные скопления кровяных сгустков, лимфы, гнойных и желчных отделений и с целью контроля над регенерационным процессом. К тому же хирурги часто прибегают к дренированию в случае риска кровотечения после операции.

Типы

Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.

На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.

Виды

Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.

Пассивное

Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Тако й механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.

Активное

Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.

Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.

Проточно-промывное

Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.

Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.

Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.

Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.

После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.

Осложнения

Осложнения после установки дренажа могут быть представлены обтурацией, выпадением дренирующего устройства, нарушением герметизации полости раны, сдавливанием тканей и их повреждение, проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Принципы постановки

Основные принципы постановки дренажей представлены:

Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
Фиксацией дренажного устройства.
Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Особенности

Раны, особенно имеющие гнойную этиологию, нуждаются в правильной терапии. Для того чтобы полость затягивалась быстрее и гной исчез полностью, необходимо поставить дренаж.

Дренирование делится на разновидности. Если больной находится в лежачем состоянии, то дренажная система устанавливается в самую низкую точку, чтобы содержимое из полости вытекало самостоятельно под силой тяжести.

Также можно использовать и пассивный дренаж. Он будет впитывать жидкостное содержимое раны. Но так как он обладает слабой эффективностью, его используют нечасто.

При помощи активного дренажа рану можно обрабатывать антисептическими и противовоспалительными препаратами, а гнойное содержимое удалять механическим путем.

Дренаж можем быть сделан из пластика, стекла, резины и марли. Устройство чаще всего обладает разными размерами и диаметром, подбирающимся исходя из глубины, ширины и вида раны.

Чтобы дренирование было эффективным, его нужно подбирать индивидуально для каждой раневой поверхности. Также его необходимо правильно расположить, а материалы для его создания подобрать так, чтобы они соответствовали чувствительности микрофлоры.

Дренирование полостей проводят во время воспалительного процесса. После того как полость будет очищена и начнет заживать, дренаж необходимо удалить. Также убрать устройство стоит и тогда, когда вокруг него начинается воспалительный процесс.

Проводя постановку дренажа необходимо соблюдать все асептические мероприятия, так как через дренажные трубки или отверстия, может не только выходить транссудат, но и попадать в раневую полость патогенные микроорганизмы.

Отказ от постановки дренажа приведет к скоплению в полости транссудата. Процесс заживления раны всегда зависит от множества факторов и в случае отсутствия дренирующего устройства может привести к воспалительному гнойному процессу.

Если он начнется, или в ране образуется гематома, то рубец будет формироваться значительно дольше, а заживление будет проходить сложнее. Именно по этой причине, если есть показания к постановке дренажа, от него не стоит отказываться. Не рискуйте своим здоровьем и всегда придерживайтесь предписаний врача.

Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого экссудата и удаление тканевого детрита.

Оптимальным методом является активное дренирование трубчатым дренажем с промыванием раны растворами антибактериальных препаратов (длительный проточный дренаж). Такое дренирование обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, микробов и тканевого детрита, создает условия для действия антибактериального раствора на микрофлору в процессе всего промывания.

Лучше использовать полихролвиниловые или силиконовые трубки, которые очень редко вызывают воспалительные изменения в зоне контакта с тканями.

Дренажная трубка вводится в рану через отдельный прокол кожи вблизи края раны, помешается строго по дну гнойной полости и выводится через самый низкий (в положении лежа) участок гнойного очага также через прокол кожи. Диаметр дренажа избирается в зависимости от размеров полости раны - от 2 до 15 мм. Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят в ходе операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны. Наиболее удобны для этой цели трубки от одноразовой системы переливания крови. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все этажи раны (устанавливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссольных пространствах). При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость.

Дренирование целесообразно проводить в течение всей фазы воспаления (то есть 5-12 дней).

Промывание раны через дренажи проводится в течение 6-10 часов, один-два раза в сутки, а в наиболее тяжелых случаях и круглосуточно, при этом расходуется 2-5 и более литров раствора.

Промывание раны можно проводить «проточным» способом или с применением аспирационных аппаратов. Удобно применять проточный метод с помощью обычной системы для переливания крови, в которую вкладывается приводящий конец дренажа, а отводящий опускается в банку для сбора промывных вод, расположенную ниже кровати.

Для промывания раны можно использовать растворы фурацилина (1:5000), борной кислоты (3% раствор), 0,1% раствор диоксидина, фурагина, хлоргексидина, протеолитических ферментов и др.

После окончания промывания дренажи зажимать не следует во избежание задержки экссудата. Оба конца необходимо опустить в банку с антисептиком. Асептическое хранение дренажей очень важно с точки зрения предупреждения внутригоспитального инфицирования.

Удаление дренажей производится на 7-14 день после хирургической обработки. Надо ориентироваться на клинику раневого процесса, характер отделяемого из раны, результаты бактериологических анализов.

Дренаж может забиться сгустком крови, фибрина, гноя. Это легко устраняется промыванием дренажа шприцем Жане или его сменой.

Активное дренирование позволяет значительно лучше, чем способы, рассчитанные на пассивный отток отделяемого, обеспечить хорошее очищение раны и снижение ее бактериальной обсемененности в ходе лечения.

В случае раннего закрытия раны швами активное дренирование позволяет постоянно контролировать зашитую рану, что принципиально отличает такой метод от глухого шва раны.

Раннее закрытие раны

Наложение швов или кожная пластика раны значительно сокращает сроки заживления раны, обеспечивает лучший функциональный и косметический результаты, снижает опасность внутригоспитального инфицирования.

В основе успешного наложения швов на гнойную рану лежит адекватное дренирование и промывание раны через дренажи.

Виды швов на гнойную рану

1. Первичный отсроченный шов - накладывается в течение первых 4-5 дней после хирургической обработки до появления в ране грануляций.

2. Ранний вторичный шов - накладывается на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение второй недели после хирургической обработки).

3. Поздний вторичный шов - накладывается на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. В этом случае закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани (3-4 неделя после ранения).

При наложении швов должен соблюдаться принцип хорошей адаптации краев раны, в ней нельзя оставлять недренируемые полости и карманы.

Изложенным требованиям в полной мере отвечает обычный узловой шов, проведенный через все слои раны и под дном ее. При глубокой ране наложение простого узлового шва технически затруднено, и проведение нити через стенки раны осуществляется отдельными стежками. Такой шов именуется узловым многоэтажным.

Послойное ушивание гнойной раны в большинстве случаев является противопоказанным, так как, при этом в ране образуется несколько полостей, что при заведомом инфицировании резко повышает опасность нагноения. Однако в отдельных случаях при обширных глубоких ранах исключается возможность иного способа закрытия. Тогда необходимо выполнить дренирование раны также послойно, проводя дренажные трубки через каждый зашиваемый этаж.

Для профилактики прорезывания швов показано использование трубок-амортизаторов. Показанием к наложению швов на гнойную рану после вскрытия гнойного очага

являются:

1) полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

3) возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения. Непременным условием для наложения швов на гнойную рану являются ак-

тивное дренирование с промыванием и рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

Местное медикаментозное лечение гнойных ран

Медикаментозные средства применяют строго в соответствии с фазой течения раневого процесса.

Применение медикаментозных средств местно преследует следующие цели:

- ускорение фазы воспаления - очищение раны;

Подавление микрофлоры и создание неблагоприятных условия для ее развития;

- создание благоприятных условий для регенерации тканей и эпителизации ее. Лекарственные средства, применяемые в первой фазе раневого процесса, дол-

жны обладать выраженным осмотическим, неполитическим, антибактериальным и, по возможности, обезболивающим действием.

Наиболее часто применяемый 10% раствор хлорида натрия обладает недостаточной осмотической активностью. Длительность действия препарата не превышает 3-4 часов, что диктует в обязательном порядке выполнять повторные перевязки через эти промежутки времени либо вводить препарат в рану через дренаж.

Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков, которые доступны, просты в использовании и дешевы (метиленовый синий, риванол, раствор борной кислоты, перекись водорода, раствор фурацилина, слабые растворы марганцовокислого калия и т. д.)- Но эти препараты не обеспечивают антибактериальной активности в отношении большинства возбудителей.

Необходимую антибактериальную активность имеют современные антисептики" - йодопирон, диоксидин.

Йодопирон представляет собой соединение йода с поливинилпирролидоном и йодидом калия, содержащее 6-8% активного йода. Препарат оказывает бактерицидное действие на патогенные стафилококки, кишечную палочку, протей. Для обработки рук хирурга используют 0,1% раствор (по активному йоду), а для лечения гнойных ран - 0,5-1% раствор. Этими растворами либо промывают раны и полости с помощью дренажей, либо раны заполняют марлей, обильно пропитанной раствором йодопирона. Перевязки производят 2 раза в день до полного очищения ран (5-7 дней).

Диоксидин (1,4-диокись 2,3-диоксиметилхиноксалин) обладает широким спектром действия в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микробной флоры. Для лечения ран применяются ОД-1% раствор. Методика применения препарата аналогична йодопирону.

Среди медикаментозных средств, с эффектом применяемых в первую фазу раневого процесса, следует отметить и поверхностно-активные вещества - детергенты. Они обладают антибактериальным действием, ингибируют ферменты стафилококков, повышают чувствительность микрофлоры ран к антибиотикам, усиливают фагоцитоз. Детергенты способны проникать в мертвый субстрат раны и ускорять его отторжение. Наиболее простыми детергентами являются 10% растворы отечественных стиральных порошков в новокаине либо смесь 10% детергентно-но- вокаинового раствора с 3% раствором перекиси водорода в равных пропорциях.

Перечисленным требованиям наилучшим образом отвечают и препараты на воднорастворимой основе - мазь сульфамилон (папалтан), фурацин, бутадионовая мазь, левосин, левомеколь, 5% диксидиновая мазь, 10% мазь люренида ацетата. Эти мази имеют гидрофильную (водорастворимую) основу - полиэтиленоксидный гель. Он растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, адсорбирует раневой экссудат, хорошо наносится на раневую поверхность, слизистые, кожу, хорошо смывается холодной водой. Их принципиальным отличием является высокая осмотическая активность, обеспечивающая мази необходимое дегидратирующее действие на ткани в очаге воспаления. Так 5% диоксидиновая мазь превышает осмотическую активность гипертонического раствора в 10- 15 раз. Полиэтиленгликоли усиливают активность антибиотиков, антисептиков, входящих в состав мази, образуя с ними комплексное соединение; улучшают высвобождение лекарств, обеспечивающих их проведение в глубину тканей, где гнездятся микробы.

Мази на водорастворимой основе способны ликвидировать перифокальную воспалительную реакцию и обеспечить очищение раны от гной но-некротических масс. Число микробов в ране на. 1 г ткани в течение 2-3 суток снижается ниже «критического уровня» (105 ).

Методика применения мазей на водорастворимой основе обычная: полость гнойных ран после хирургической обработки рыхло заполняется тампонами, пропитанными мазью; перевязки производят 1 раз в сутки.

Для уменьшения некротического действия в первой фазе раневого процесса с успехом могут быть применены протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин). Обычно эти препараты, выпускаемые во флаконах, растворяют в гипертоническом растворе и наносят на рану или смачивают ими салфетки. Однако следует помнить, что в течение первой фазы в ране обычно имеется избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов, поврежденных гибнущих тканей и микробов. Поэтому протеолитические ферменты более целесообразно применять при вторичном некрозе в конце первой фазы заживления раны. Общим недостатком этих препаратов является то, что они быстро (через 15-30 минут) теряют свою активность и не оказывают лизирующего действия на коллаген, поэтому полного очищения раны добиться с их помощью практически невозможно. Более перспективным с этой точки зрения является применение коллагеназ. Это мазь «Ируксол» (Югославия).

Вместе с тем ошибкой в первой фазе раневого процесса можно считать использование мазей на жировой основе (мазь Вишневского, синтомициновая и стрептоминициновая эмульсии). Это обусловлено гидрофобностью их основы, не позволяющей поглощать раневое отделяемое, что ухудшает возможность очищения ран от гноя и некротических масс и задерживает процессы репарации. Тем не менее хирурги часто используют в первой фазе раневого процесса мази с антибиотиками (синтомициновая, тетрациклиновая, неомициновая, эритромициновая и др.), приготовленные на вазелиноланолиновой основе, которая высоко гадрофобна и нарушает отток из раны. Такая основа, кроме того, не обеспечивает достаточного освобождения антибактериальных средств из композиции и не способствует проведению их в глубь тканей, где гнездятся микробы, что подтверждается кратковременным антимикробным эффектом в ране.

Наиболее оправданным является использование препаратов на мазевой основе во второй фазе раневого процесса. Хорошее впечатление в этот период оставляют винилин, полимерол, вильназан. Рост грануляций и эпителизацию стимулируют облепиховое масло, сок или масло коланхоэ.

Широкое распространение приобрели и мази на основе пиримидиновых производных - метилурацил в форме 10% мази или 0,8% раствора в аппликациях.

В заключении этого раздела еще раз хотим обратить внимание, что показанием

к медикаментозному лечению ран являются:

- инфицированные и гнойные раны, которые нельзя после хирургической обработки закрыть швами;

- гранулирующие раны небольших размеров, не подлежащие закрытию швами. Применение медикаментозных средств (в рану) преследует следующие цели:

- удаление гнойного экссудата, содержащихся в нем микробов, ферментов, продуктов распада клеточных элементов;

- ускорение фазы воспаления - очищения раны;

- создание благоприятных условий сферы для регенерации тканей и эпителизации ее;

- подавление микрофлоры и создание неблагоприятных условий для ее развития. Объективными критериями оценки эффективности медикаментозных средств,

помимо клинических данных, служат показатели цитологического и бактериологического исследований отделяемого и кусочков ткани из раны, определение минимальной подавляющей концентрации антибиотиков и числа микробов в тканях раны и т. п. Только на основании точных методов исследования можно объективно доказать эффективность примененного средства при лечении ран.

		Таблица 8.1
	МЕСТНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Фаза раневого		Средства
		Средства
процесса
	ОТТОРЖЕНИЕ НЕКРОЗА	10% растюр (гипертонический) NaCI.
		Мази на водорастворимой основе
		(полиэтиленгликоль): левосин,
		5% диоксидиновая и др.
I фаза - воспа		Иммобилизированные протеолитиче-
		ские ферменты: профезим и др. Про-
		теолитические ферменты: трипсин,
		химотрипсин, террилитин и ирук-

	ПОДАВЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ	Антисептики и химиопрепараты: бор-
		ная кислота, сульфамилон, диокси-
		дин, фурагин, йодопирон, хлорге-

		Антибиотики: полимиксин М.
		Электрофорез и ноюкаиновая блока-
		да области раны с антибиотиками.
		Многокомпонентные мази на водо-
		растворимой основе.
	ЭВАКУАЦИЯ РАНЕВОГО	Дренирование с промыванием и ас-
	ОТДЕЛЯЕМОГО	пирацией.
		Гипертонические растворы.
	РОСТ ГРАНУЛЯЦИЙ	Комбутек, альгипор.
		Индифферентные мази.
II фаза - реге-		Мазь Вишневского.
		Мази с антибиотиками: синтомици-
		новая, эритромициновая.
	ПОДАВЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ	Аэрозоли с антибиотиками: легра-
		золь, левовинизоль, тегралезоль,
		оксициклозоль и др.
III фаза - ор-		Солкосерил, индифферентные мази
ганизация рубщ
и эпителизаиия

Примечание.

1. В I фазе показаны ежедневные перевязки, растворы ферментов и NaCI должны вводиться в раны 3-4 раза в день.

2. Во II фазе перевязки с мазями, комбутеком, альгипором - ежедневно или через день.