Физиология полости рта. Слизистая и слюнные железы полости рта

- 25.41 Кб

Анатомия и физиология полости рта и ее органов

Ротовая полость с ее органами является важной анатомической областью человеческого тела, тесно связанной со всем организмом. Эта полость ограничена: спереди - губами; сзади - мягким нёбом и условной плоскостью, проведенной через задние небные дужки (здесь проходит граница между полостью рта и полостью глотки), сверху - твердым нёбом, отделяющим ее от полости носа; снизу - диафрагмой дна полости рта и мышцами языка; с боков - слизистой оболочкой щек.
Полость рта, в свою очередь, состоит из преддверья и собственно ротовой полости. При сомкнутых зубах названные полости сообщаются через межзубные промежутки и межчелюстные щели позади последних коренных зубов. Преддверье рта имеет свои границы: спереди - губы, сзади - покрытые десной альвеолярные отростки челюстей и зубы, с боков - щеки.
Сзади полость рта сообщается с полостью глотки через отверстие, называемое зевом. Зев ограничен: сверху - мягким нёбом, снизу - корнем языка, а с боков - .передними и задними небными дужками. Между этими дужками имеются скопления лимфоидной ткани, которые называются небными миндалинами.
Костную основу ротовой полости составляют верхняя и нижняя челюсти, а также небные и подъязычная кости.

Анатомия полости рта. Губы. Слизистая оболочка рта. Дно полости рта.

Губы ограничивают полость рта снаружи. Внутренняя часть губ покрыта слизистой оболочкой кожного типа. Под ней находится фиброваскулярная ткань, в которой отсутствуют корни волос, сальные и потовые железы. Глубже расположены мышцы, приводящие губы в движение (круговая мышца рта, мышца, поднимающая верхнюю губу, мышца, опускающая нижнюю губу). Цвет губ зависит от количества пигмента в клетках эпителия. Смыкание губ происходит вдоль так называемой влажной линии. Кнаружи от влажной линии расположена красная кайма губы. При исследовании полости рта губы следует вывернуть и ощупать. Поверхность их в норме гладкая, не шелушится, имеет гомогенную окраску и гладкую чёткую границу, на ней не должно быть трещин, изъязвлений, узелков и опухолевидных образований.

Слизистая оболочка губ и щёк.

Внутренняя поверхность губ и щёк покрыта слизистой оболочкой с тонким розовым неороговевающим эпителием. Слизистая оболочка имеет розовый или коричнево-розовый цвет, на ней заметны питающие её мелкие капилляры. На поверхности слизистой оболочки открываются выводные протоки мелких слюнных желёз. При выворачивании губ на них видны точечные отверстия этих протоков, из которых выделяется слизистый секрет слюнных желёз. Слизистая оболочка губ с обеих сторон продолжается на внутреннюю поверхность щёк и переходит в ретромолярное нижнечелюстное пространство и на крылонижнечелюстной шов. Наличие жира в соединительной ткани щеки придаёт слизистой оболочке жёлтый или желтовато-коричневый оттенок. В ней имеются добавочные слюнные железы. Угловой бугорок (colliculus angularis) - розоватая папула, расположенная на слизистой оболочке щеки вблизи спайки губ.

Сосочек протока околоушной железы.

Сосочек протока околоушной железы - это устье выводного протока околоушной слюнной железы (стенонов проток). Он имеет вид треугольной розовой папулы на слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего моляра. Для проверки проходимости протока следует промокнуть его сухим тампоном и помассировать околоушную слюнную железу сдаивающими движениями в направлении от нижней челюсти вверх. Если проток проходим, то из его устья выделяется прозрачная слюна. Дно полости рта. Под дном полости рта понимают область, расположенную под передней половиной языка. Оно покрыто тонким розовым неороговевающим эпителием, под которым находится соединительная ткань, слюнные железы, а также кровеносные сосуды и нервы. Граница дна полости рта имеет подковообразную форму, впереди и латерально она образуется слизистой оболочкой, выстилающей альвеолярный отросток нижней челюсти, заднюю границу образует нижняя поверхность языка. Передняя часть дна полости рта гладкая и однородная, задняя часть разделена уздечкой языка. Между двумя этими частями имеется возвышение, под которым расположен выводной проток подчелюстной слюнной железы (вартонов проток). Проток открывается на подъязычном сосочке, имеющем вид небольшой папулы, из которой выделяется слюна. Вдоль задней границы возвышения расположены многочисленные мелкие устья выводных протоков подъязычной слюнной железы (равини-евы протоки). Под перечисленными образованиями расположены челюстно-подъязычные мышцы.

Твёрдое нёбо. Твёрдое нёбо образует верхнюю стенку полости рта. Оно выстлано плоским эпителием, под которым расположена соединительная ткань, мелкие слюнные железы и их протоки (в задних двух третях), надкостница и нёбный отросток верхней челюсти. На твёрдом нёбе расположено несколько анатомических образований. За верхними резцами находятся резцовые сосочки, представляющие собой розовые овоидные возвышения над резцовыми отверстиями. За резцовыми сосочками в передней трети нёба расположены поперечные складки {rugae), которые отходят от срединной линии латерально, не доходя несколько миллиметров до неподвижной части десны передних зубов. Часть альвеолярного отростка, поддерживающую нёбную поверхность боковых зубов, называют латеральным сводом. Посередине твёрдого нёба расположен срединный шов в виде жёлто-белой линии, вдоль которой правый нёбный отросток верхней челюсти соединяется с левым.

Мягкое нёбо. В мягком нёбе содержится больше мелких слюнных желёз, лимфоидной и жировой ткани, чем в твёрдом. В нём нет костной основы. Мягкое нёбо принимает участие в акте глотания. Оно поднимается при сокращении мышцы, поднимающей нёбную занавеску, и мышцы, напрягающей её, которые иннервируются двигательными волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Срединный шов на мягком нёбе более выражен. Латеральнее его находятся нёбные ямки. В них открываются выводные протоки мелких слюнных желёз. Они примерно соответствуют по расположению границе между твёрдым и мягким нёбом. В дистальном отделе мягкого нёба посередине расположен нёбный язычок. Ротоглотка и нёбные миндалины. В ротоглотке выделяют две нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Нёбный язычок образует её переднюю стенку. Переднебоковую стенку образуют нёбные дужки. Нёбно-язычная дужка образована нёбно-язычной мышцей, которая направляется вниз наружу и вперёд к основанию языка. Нёбно-глоточная дужка имеет больший размер и направляется вниз наружу и назад. Она образована нёбно-глоточной мышцей. В углублении между нёбными дужками расположены нёбные миндалины, состоящие из лимфоидной ткани. Это полусферические образования, на поверхности которых слизистая оболочка образует углубления, называемые криптами. Эти углубления служат для улавливания микроорганизмов. В норме нёбные миндалины не выходят за край нёбных дужек. В подростковом возрасте, когда происходит рост лимфоидной ткани, нёбные миндалины заметно увеличиваются. Кроме того, увеличение размеров нёбных миндалин происходит и при инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах и злокачественных опухолях. Островки лимфоидной ткани можно видеть и на задней стенке глотки. Скопления лимфоидной ткани, формирующие язычную, глоточную и нёбные миндалины, объединяются в лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера.

Клиническая анатомия слизистой оболочки

Клиническая анатомия. Слизистая оболочка, выстилающая полость рта, может быть плотной или рыхлой, в зависимости от того, подвижная ли она над основанием или нет.

Плотная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и твердое нёбо. Соединительнотканые волокна проходят перпендикулярно к поверхности, поэтому при хирургическом вмешательстве легче образовать слизисто-периостальный лоскут, чем отделить слизистую оболочку от периоста. Плотная слизистая оболочка покрывает спинку языка. Кровеносные и лимфатические сосуды и здесь образуют обильную сеть. Плотная слизистая оболочка покрывает и поверхность губ со стороны преддверия полости рта. Здесь между слизистой оболочкой и круговой мышцей рта толстым слоем располагаются малые слюнные железы, делающие внутреннюю поверхность губ мягкой. Слизистая оболочка проходит до линии смыкания губ и незаметно переходит в многослойный плоский эпителий, покрывающий красную кайму губ.

Рыхлая соединительная ткань покрывает щеки и дно полости рта. Слизистая оболочка щек вдоль щечной борозды обычно толще, чем в других местах; часто она сохраняет и вдавления зубов.

Слизистая оболочка десен и нёба из-за ороговения более светлая, чем слизистая оболочка полости рта, щек и внутренней поверхности губ. Если человек не жует регулярно, ороговевший слой покрывает десны и нёбо в виде белого налета. Ороговевающие нитевидные сосочки языка также могут делать язык обложенным.

Уздечки верхней и нижней губы имеют клиническое значение, когда очень близко прикрепляются к деснам. В таких случаях они могут вызвать диастему зубов, а из-за затрудненного самоочищения - гингивит. Гингивит может возникать также, если губы слишком короткие и не закрывают десен.

Выводящие протоки околоушных желез выходят на щеках на уровне верхних вторых молярных зубов, в области небольшого бугорка, на верхушке т. н. мясца. Устья двух выводных протоков подчелюстной железы и подъязычной железы находятся на дне полости рта, позади нижних средних резцов по обеим сторонам уздечки языка.

Гу́бы рта (лат. labia oris) - это кожно-мышечные складки, окружающие вход в полость рта, - верхняя губа (labium superius) и нижняя губа (labium inferius).

Строение

Наружная, видимая, поверхность губ покрыта кожей, переходящей в слизистый покров их задней поверхности, обращённой к зубам, - она покрыта слизистой оболочкой, гладкая, влажная и переходит в слизистый покров альвеолярных отростков - в поверхность дёсен.

В строении каждой губы различают три части: кожную, промежуточную и слизистую.

• кожная часть, pars cutanea, имеет строение кожи. Покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит сальные и потовые железы, а также волосы;
• промежуточная часть, pars intermedia, - участок розового цвета, тоже имеет кожный покров, но роговой слой сохраняется только в наружной зоне, где он становится тонким и прозрачным. Место перехода кожи в слизистую оболочку - красная кайма - изобилует просвечивающими кровеносными сосудами, обусловливающими красный цвет края губы, и содержит большое количество нервных окончаний, благодаря чему красный край губы очень чувствителен.
• слизистая часть, pars mucosa, занимающая заднюю поверхность губ, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь открываются протоки слюнных губных желёз

Толщу губ образуют: преимущественно круговая мышца рта, рыхлая соединительная ткань, кожа и слизистая оболочка.

При переходе слизистой оболочки губ в дёсны образуются две срединные вертикальные складки, получившие название уздечки верхней губы и уздечки нижней губы.

Уздечка нижней губы (лат. frenulum labii inferioris) соединяет середину нижней губы с десной, уздечка верхней губы (лат. frenulum labii superioris) соединяет с десной середину верхней губы.

От щёк верхняя губа отделена носогубной складкой. Нижняя губа отграничивается от подбородка горизонтально идущей подбородочно-губной бороздой. У обоих углов рта имеются соединения той и другой губы посредством губных спаек.

В подслизистой ткани губ залегают в большом количестве слизистые губные железы, достигающие величины горошины; выводные протоки этих желез открываются на поверхности слизистой части обеих губ.

Иннервация

На губах в сто раз больше нервных окончаний, чем на кончиках пальцев.

Чувствительная иннервация обеспечивается ветвями тройничного нерва

• верхние губные ветви (rr. labiales superiores) подглазничного нерва (- верхнечелюстной нерв - вторая ветвь тройничного нерва) иннервируют верхнюю губу, а также в значительной степени кожу лица от верхней губы до нижнего века, кроме области переносицы.
• щёчный нерв (n. buccalis) - ветвь нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) (третья ветвь тройничного нерва);
• нижние губные ветви (rr. labiales inferiores) подбородочного нерва (n. mentalis), ветви нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior) (- нижнечелюстной нерв - тройничный нерв) иннервируют кожу и слизистую нижней губы, а также переднюю поверхность десны;

Двигательная иннервация

• щёчные ветви и краевая ветвь нижней челюсти околоушного сплетения (лицевой нерв).

Кровоснабжение

лицевая артерия:

Верхняя и нижняя губные артерии, подбородочная артерия (аа. labiales, superior et inferior, mentalis).

Щеки - участки лица, расположенные между носогубными бороздами и передними краями жевательных мышц. Кожа щек толще, чем губ, в ней обычно хорошо развита соединительнотканная жировая клетчатка, придающая щекам ту или иную округлость.

Неподвижная слизистая покрывает альвеолярные отростки и твердое небо. Постепенно переходя на щеки и губы, она образует так называемые переходные складки, которые, благодаря рыхлому подслизистому слою, становятся пассивно подвижными, изменяя свое положение при движениях губ, щек и языка. На этом участке край протеза нужно погрузить в слизистую. Эту часть слизистой оболочки принято называть нейтральной зоной, т. е. место перехода неподвижной слизистой в подвижную.

Если мы будем рассматривать переходную складку со стороны преддверия рта при ненапряженной мускулатуре, то заметим, что при сомкнутых зубных рядах она лежит далеко от верхнего края альвеолярного гребня. При широко открытом рте переходная складка приближается к нему. При слегка открытом рте переходная складка занимает среднее положение, функциональное; оно соответствует тому положению, которое получается при разговоре и жевательных движениях

Описание работы

Ротовая полость с ее органами является важной анатомической областью человеческого тела, тесно связанной со всем организмом. Эта полость ограничена: спереди - губами; сзади - мягким нёбом и условной плоскостью, проведенной через задние небные дужки (здесь проходит граница между полостью рта и полостью глотки), сверху - твердым нёбом, отделяющим ее от полости носа; снизу - диафрагмой дна полости рта и мышцами языка; с боков - слизистой оболочкой щек.
Полость рта, в свою очередь, состоит из преддверья и собственно ротовой полости.

Мышц. Структура её слизистой оболочки характеризуется высоким развитием подслизистой основы, которая включает в себя жировую и рыхлую соединительную ткани. Здесь легко образуются складки, так как есть связь с подлежащими тканями. Под мышцами, образующими слизистую дна полости, есть клетчаточные пространства. Очень интересна человеческая анатомия.

Что такое полость рта?

Полость рта - это начальный (расширенный) отдел канала пищеварения, который включает собственно полость рта и преддверие.

Преддверие - это особое щелевидное пространство, которое ограничивается губами и щеками снаружи, а изнутри - альвеолярными отростками и зубами. В толще щёк и губ находятся мимические мышцы, покрытые сверху кожей, а в преддверии полости рта - слизистой, которая затем переходит на челюстные альвеолярные отростки (здесь слизистая крепко слита с надкостницей и имеет название десны), образуя на срединной линии складки - уздечки нижней и верхней губы. Сверху собственно полость ограничивается мягким и твёрдым нёбом, снизу - диафрагмой, спереди и с обоих боков - альвеолярными отростками и зубами, сзади же посредством зева соотносится с глоткой.

Полость рта отделяется от полости носа твёрдым нёбом, образованным нёбными отростками на верхнечелюстных костях, а также горизонтальными пластинками на нёбных костях. Покрыто оно слизистой.

Нёбо

Мягкое небо размещено позади твердого и является мышечной пластиной, которую покрывает слизистая. Расположенная посередине мягкого нёба суженная задняя часть - это язычок. В мягком нёбе есть мышцы, напрягающие и поднимающие его, а также мышца язычка. Все они состоят из поперечнополосатой мышечной ткани.

Диафрагма рта образуется с помощью челюстно-подъязычных мышц. Под языком, на дне полости рта, слизистая образует особую складку - уздечку языка с двумя возвышениями по бокам - слюнными сосочками.

Зев - такое отверстие, с участием которого полость рта и глотка сообщаются между собой. Сверху ограничивается мягким нёбом, по бокам - нёбными дужками, снизу - корнем языка. На каждой стороне есть две дужки: нёбноглоточная и нёбноязычная, которые являются складками слизистой, в их толще расположены одноимённые мышцы, опускающие мягкое нёбо.

Кроме того, между дужками есть пазуха - углубление, в котором имеется нёбная миндалина (их шесть: язычная, глоточная, две трубные и две нёбные). Миндалины играют роль барьера - защищают организм от воздействия вредных микробов в полости рта. Анатомия интересует многих.

Язык

Язык - это покрытый слизистой оболочкой мышечный орган, в составе которого различают корень (крепится к подъязычной кости), тело и кончик (свободны). Его верхняя поверхность имеет название спинки.

Мышцы языка делятся на:

• собственные мышцы: содержат мышечные волокна трёх направлений - поперечного, продольного и вертикального, изменяют форму языка при сокращении;
• мышцы, берущие начало от костей: шило-язычная, подъязычно-язычная и подбородочно-язычная, смещающие язык вперёд, назад, вниз и вверх.

На спинке языка образуется множество наростов - сосочков. Нитевидные воспринимают прикосновения; есть листовидные, окружённые валиком, и грибовидные - вкусовые. Благодаря сосочкам язык имеет бархатистый вид, и именно внешний вид слизистой меняется при многих болезнях.

Язык - это орган вкуса, имеющий болевую, тактильную, температурную восприимчивость. Посредством языка перемешивается пища во время жевания и проталкивания еды при глотании. Кроме того, язык является участников акта речи человека. Анатомия полости рта уникальна.

Зубы

Зубы расположены в ротовой полости и закреплены в лунках альвеолярных челюстных отростков. В каждом из них есть три части: корень (в луночке), шейка и коронка (выдаётся в полость). Шейка - суженная часть зуба, находящаяся между корнем и коронкой и покрытая десной. Внутри зуба есть переходящая в корень полость, наполненная произведённая соединительной тканью рыхлого состава, содержащей кровеносные сосуды и нервы.

По форме различаются клыки, резцы, большие и малые коренные зубы. У человека они прорезываются два раза, поэтому их называют молочные (20) и постоянные (32). Своевременное появление первых - признак нормального развития малыша. В чем еще заключается анатомия дна полости рта?

Слюнные железы

Во рту, в его слизистой оболочке, содержится множество мелких желез (щёчные, губные, язычные, нёбные), которые выделяют содержащий слизь секрет на её поверхность. Также есть крупные слюнные железы - подчелюстная, околоушная и подъязычная, чьи протоки открыты в ротовую полость.

Околоушная железа расположена спереди и снизу по отношению к наружному слуховому проходу. Её проток идёт по внешней стороне жевательной мышцы, после чего проникает через щёчную и открывается на слизистой щеки в преддверие рта.

Находится под диафрагмой в подчелюстной ямке. Её проток выходит на верхнюю поверхность дна ротовой полости и открывается непосредственно в полость рта, на слюнном сосочке, расположенном под языком. Анатомия и физиология полости рта изучается давно.

Подъязычная железа размещается на диафрагме под языком, покрыта слизистой, образующей над ней одноимённую складку. Она включает в себя один крупный проток и некоторое количество маленьких.

Секрет, выделяющийся слюнными железами, называется слюной. Всего за сутки организм человека образует её в объёме около двух литров. Вот такая Но это еще не все.

Анатомия нёба

Строение нёба заключается в подразделении его на мягкое и твёрдое. Последнее вместе со слизистыми представляет собой общую часть, переходящую в альвеолярные отростки и создающую дёсны. Также твёрдое нёбо выполняет роль особого барьера, защищающего от носа, что получается посредством мягкого язычка, который перекрывает проход изо рта в нос во время еды. Передняя часть нёба содержит образования, называющиеся альвеолами, которые не имеют никакого значения для человека, но незаменимы для животных. Что еще входит в топографическую анатомию полости рта?

Подслизистая часть

Данная часть ротовой полости являет собой немного рыхлую соединительную ткань в виде чёткой черты. Она имеет развитую сеть слюнных желез и сосудов. От того, насколько выражена подслизистая часть, зависит подвижность слизистых.

Такая физиология даёт возможность успешного взаимодействия с внешними проявлениями окружающей среды: слишком холодной или горячей пищей, неправильным лечением у некомпетентного специалиста, курением, прикусыванием внутренней стороны щеки. Но пользоваться этим не стоит, ведь ресурсы каждой системы ограничены. Анатомия полости рта и зубов изучается давно.

Функционирование слизистой

Большая часть всей ротовой полости покрыта слизистой оболочкой, что является залогом успешной защиты человека от разного рода раздражающих симптомов. Кроме того, она имеет высокие регенерирующие свойства, очень устойчива к воздействию механических и химических факторов. В области щёк и губ слизистая может собираться в складки, а наверху представлена в виде неподвижной ткани на кости.

Главные функции слизистой следующие:

• защита - остановка и недопущение развития размножения микроорганизмов в ротовой полости, постоянно атакующих её;
• всасывание организмом белковых и минеральных частей, медикаментов;
• чувственность - подача сигнала организму о каких-либо патологических процессах, угрозах с помощью большого числа рецепторов в ротовой полости.

Нами рассмотрена анатомия полости рта человека.

Клинико-физиологический анализ и его значение для выявления заболеваний крови у стоматологических больных. Осложнения, возникающие при удалении зуба у больных с нарушением свертывания крови. Физиологические обоснования способов предотвращения и остановки кровотечения при операциях на ротовой полости у больных с заболеваниями крови.

Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих состояние организма. С другой стороны, при болезнях крови в разной степени поражается слизистая оболочка рта.

Взаимосвязь слизистой оболочки полости рта с органами кроветворения заложена еще в эмбриогенезе. Слизистая оболочка формируется у эмбриона к 12-му дню и не только является анатомическим образованием, но и выполняет функцию кроветворного органа. По мере развития плода эта функция переходит к печени, селезенке и костному мозгу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхимальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му месяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение становится основным. Единство источника развития соединительно ткани (мезодерма) объясняет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и органах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной клетчаткой и слизистая оболочка рта.

Патологические процессы в различных участках слизистой оболочки полости рта, которые нередко являются первичными признаками поражения кроветворной системы, заставляют больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных врач должен обратить внимание на цвет слизистой рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный), на состояние десен (припухлости, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки миндалин. На слизистой могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.

Такие проявления не являются специфическими, они указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых важнейшее место занимает клинико-физиологический анализ крови. Результаты анализа дают сведения о состоянии всего организма и нередко помогают объяснить симптомы, проявляющиеся полости рта при болезнях крови.

Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения ткани. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные болезни сосудов или нарушения системы свертывания крови.

В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимодействия в цепи реакций гемостаза могут приводить к развитию кровоточивости или внутрисосудистой коагуляции.

Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без всякой травмы.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (определить количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, протромбиновое время и др.) и проконсультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертываемость крови: аскорбиновой кислоты (укрепляет сосудистую стенку), витамина К или викасола (синтетический заменитель витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени), раствора хлористого кальция (ионы Са++ участвуют во всех фазах свертывания), переливание одногруппной крови или введение специфических антигемофилических факторов. Такие операции должны проводиться только в условиях стационара.

Методы остановки кровотечения разделяются на 4 группы.

1). Механические - тампонада стерильным марлевым тампоном кровоточащей зубной лунки. Физиологический смысл этого способа заключается в том, что тампонада способствует сближению внутренних стенок сосудов, ограничивает кровотечение и способствует более быстрому образованию тромба.

2). Термические – охлаждение или прижигание. В стоматологической практике распространения не получили.

3). Химические (медикаментозные ). Включают применение сосудосуживающих препаратов и средств, повышающих свертываемость крови. К сосудосуживающим относятся адреналин и его аналоги. Уменьшая просвет травмированного сосуда, адреналин облегчает образование тромба и прекращает кровотечение. Из средств, повышающих свертываемость крови, необходимо указать ионы Са++. Избыточное содержание кальция в крови при внутривенном введении в значительной степени активирует процессы образования тканевой и кровяной протромбиназы, тромбина и фибрина, способствует более активным процессам полимеризации и стабилизации. При кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью крови, проводят мероприятия, направленные на ее подавление (введение ингибитора фибринолитической системы – аминокапроновой кислоты).

4)Биологические методы :

-тампонада животными тканями (фибринными пленками, кусочками плацентарной ткани, мышцами). Смысл этих мероприятий сводится к механическому прекращению кровотечения, облегченному образованию тромба за счет введения в ран активных факторов свертывания, находящихся в животных тканях (прежде всего - тромбопластина);

-переливание крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, введение протромбина, антигемофилического глобулина; внутримышечное введение сыворотки человека.

-введение витаминных препаратов : витаминов К и С, способствующих образованию протромбина, витамина Р, понижающего проницаемость капилляров.

3.2. Физиология кровообращения.

Рефлекторные изменения работы сердца, обусловленные раздражением слизистой оболочки полости рта и зубов. Особенности микроциркуляции тканей и органов полости рта (парадонта, пульпы зуба). Регуляторные механизмы систем кровоснабжения тканей челюстно-лицевой области и полости рта. Роль миогенного механизма в регуляции кровоснабжения пульпы зуба. Причины изменения кровяного давления при различных манипуляциях в полости рта. Методы изучения сосудистой реакции слизистой полости рта (капилляроскопия, капиллярография). Методы реографии (реодентография, реопарадонтография). Их использование в стоматологии.

Кровоснабжение органов полости рта осуществляется через наружную сонную артерию и ее ветви: верхнечелюстная артерия питает челюсти, зубы и слизистую оболочку, нижняя луночковая артерия снабжает кровью периодонт и десну, щечная, задняя верхняя альвеолярная и подглазничная артерии питают слизистую преддверия рта и десны верхней челюсти. Вены, сопровождающие эти артерии, впадают во внутреннюю яремную вену.

Кровоснабжение пульпы зуба осуществляется артериями, входящими через верхушечное отверстие корневого канала. Кроме них есть артерии, входящие в пульпу через дополнительные отверстия в области верхушек корней. Таким образом, несмотря на то, что диаметр отдельных кровеносных сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пульпу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания.

В пульпе корня от артерий отделяется небольшое число веточек, и лишь в пульпе коронки происходит образование обильной сосудистой сети. Под слоем одонтобластов и в самом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из артериол и капилляров, анастамозирующих между собой.

В пульпе зуба имеются своеобразные сосуды-резервуары, называемые гигантскими капиллярами, по ходу которых образуются своеобразные вздутия и синусы, играющие роль своеобразных демпферов. Капиллярная сеть особенно обширна в области одонтобластов, которые имеют тесный контакт со стенками капилляров. Этим обеспечивается высокая метаболическая и пластическая функция одонтобластов.

Циркуляция крови в пульпе происходит внутри полости зуба, имеющей ригидные стенки. Пульсовые колебания объема крови в замкнутой полости должны были бы вызвать повышение тканевого давления и, как следствие – нарушение физиологических процессов в пульпе зуба. Однако вследствие передачи пульсовых колебаний объема артерий на вены и демпфирующих свойств капилляров этого не происходит. Сосудистая сеть пульпы зуба обладают эффективными противозастойными свойствами: суммарный просвет вен пульпы коронки больше, чем в области верхушечного отверстия, и поэтому линейная скорость кровотока в области верхушечного отверстия корня зуба выше, чем в пульпе коронки. Пульсовые колебания вен зуба аналогичны колебаниям вен головного мозга. Отводящие венозные сосуды пульпы зуба анастомозируют с венами периодонта. Богатая сеть анастомозов обеспечивает большие функциональные возможности кровообращения в пульпе зуба.

В артериальной части капилляров пульпы давление равно 25-30 мм.рт.ст., в венозной – 8-10 мм.рт.ст. В сосудах пульпы имеется вазоконстрикторная симпатическая иннервация. Описаны холино- и адренорецепторы в сосудах пульпы, подверженные действию гуморальных факторов.

Влияние кровоснабжения на функциональное состояние пульпы особенно наглядно проявляется в старческом возрасте. Склеротические изменения сосудов, развивающиеся параллельно склерозу основного вещества пульпы, приводят к уменьшению емкости и объема микроциркуляторного русла пульпы зуба.

В пульпе есть и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение перидонта осуществляется обильными коллатералями, которые создаются сетью сосудистых анастомозов с микроциркуляторными системами альвеолярного отростка челюстей, пульпы зуба и окружающих мягких тканей. Между костной стенкой альвеолы и корнем зуба располагается богатая сосудистая сеть в виде сплетений, петель и капиллярных клубочков. Благодаря этому образуется амортизационная (демпферная) система периодонта. Эта система необходима для выравнивания жевательного давления с помощью капиллярных анастомозов.

Капиллярная сеть десны характеризуется тем, что сосуды подходят к поверхности слизистой оболочки. Капилляры покрыты лишь несколькими слоями эпителиальных клеток. В поверхности десневых сосочков, прилежащих к шейке зуба, находятся подковообразные капиллярные клубочки. Вместе с сосудистой системой десневого края они обеспечивают плотное прилегание края десны к шейке зуба. При гингивите в первую очередь поражаются сосудистые клубочки микроциркуляторного русла десны.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное сплетение состоит из более крупных, продольно расположенных кровеносных сосудов, среднее – из сосудов меньшего размера. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, параллельно кровеносным сосудам. От полулунных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков, располагающихся более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, костей альвеолы и десны. Лимфа оттекает от сосудов пульпы и перидонта через лимфатические сосуды, проходящие в толще кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами надкостницы и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности тела челюсти образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие сосуды этой системы вливаются в подбородочные, подчелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

В полости рта встречается диффузная лимфатическая ткань, а также множественные фолликулы, входящие в состав лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова, окружающего вход в пищеварительный и дыхательный тракты. Наиболее крупные его скопления носят название миндалин (небные, язычные, глоточные и др.). Лимфатические органы слизистых оболочек и миндалин в отличие от лимфатических узлов имеют только выносящие сосуды.

Капиллярное русло кожи челюстно-лицевой области построено по классическому типу и имеет множество артериоло-венулярных анастомозов.

Регуляция кровообращения . В сосудистой системе челюстно-лицевой области регуляция кровообращения осуществляется нервным, гуморальным и миогенным механизмами. Нервный механизм регуляции заключается в том, что тоническая импульсация поступает к этим сосудам от сосудодвигательного центра по нервным волокнам, отходящим от верхнего шейного симпатического узла.

Вазомоторный тонус сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зуба такой же, как и в других областях. Средняя частота тонической импульсации в сосудосуживающих волокнах этой области равна 1-2 имп/сек. Тоническая импульсация сосудосуживающих волокон имеет существенное значение для поддержания тонуса резистивных сосудов (в основном мелких артерий и артериол), так как нейрогенный тонус в этих сосудах преобладает.

Сосудосуживающие реакции резистивных сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зуба обусловлены высвобождением в окончаниях симпатических нервных волокон медиатора норадреналина. Последний, взаимодействуя с альфа-адренорцепторами стенок мелких сосудов, создает сосудосуживающий эффект. Взаимодействие норадреналина с бета-адренорецепторами сосудов приводит к их расширению.

Наряду с адренорецепторами в сосудах головы и лица имеются М- и Н-холинорецепторы, возбуждающиеся при взаимодействии с ацетилхолином и вызывающие расширение сосудов. Такие холинэргические волокна могут принадлежать как к симпатическому, так к парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы.

Центрами парасимпатической иннервации сосудов головы и лица являются ядра черепно-мозговых нервов, в частности барабанной струны, языкоглоточного и блуждающего нервов. Постганглионарные волокна этих нервов выделяют ацетилхолин.

Наряду с этим, в сосудах челюстно-лицевой области возможен механизм регуляции по типу аксон-рефлексов. Обнаружены вазомоторные эффекты при стимуляции нижнечелюстного нерва, который, являясь в основном афферентным нервом, может антидромно проводить возбуждение и вызывать расширение сосудов нижней челюсти. Такой вазомоторный эффект сходен по динамике с расширением сосудов кожи при раздражении периферического отрезка дорсального спинномозгового корешка.

Просвет сосудов челюстно-лицевой области и органов полости рта может изменяться также под влиянием гуморальных факторов. В стоматологической практике широко используется местное обезболивание смесью новокаина с 1% адреналином, который оказывает местное сосудосуживающее влияние и предотвращает кровотечение.

Сосуды пародонта и пульпы обладают и собственным миогенным местным механизмом регуляции тонуса. Так, повышение тонуса сосудов мышечного типа (артериол и прекапиллярных сфинктеров) приводит к уменьшению числа функционирующих капилляров, что предотвращает повышение внутрисосудистого давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани. Это один из механизмов физиологической защиты ткани от развития отека, который играет особенно важную роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба.

Миогенный тонус резистивных сосудов существенно снижается при функциональных нагрузках на ткани, что приводит к увеличению регионарного кровообращения и развитию «рабочей гиперемии». При пародонтозе, когда нарушается кровоснабжение тканей пародонта, функциональные нагрузки, снижающие миогенный тонус микрососудов (например, жевание), могут быть использованы в лечебно-профилактических целях для улучшения трофики пародонта. Это положение особенно важно в связи с тем, что в происхождении пародонтоза главную роль играют функциональные изменения тонуса сосудов.

Повышение миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров приводит к резкому сужению и даже частичному закрытию микроциркуляторного русла и значительно уменьшает площадь нутритивных сосудов, обеспечивающих транскапиллярный обмен. Это предотвращает усиленную фильтрацию жидкости в ткани и повышение внутрисосудистого давления крови, т.е. является физиологической защитой ткани от развития отека.

Миогенный механизм регуляции кровотока и транскапиллярного обмена играет особую роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба. Для пульпы зуба, находящейся в замкнутом пространстве, ограниченном стенками полости зуба, этот механизм является чрезвычайно важным для регуляции микроциркуляции в норме и патологии, например, при воспалении.

Методы исследования кровообращения в полости рта . Особенности кровоснабжения слизистой оболочки рта можно исследовать с помощью метода капилляроскопии . Капилляроскопия является методом прижизненного исследования микроциркуляторного русла сосудистой системы. Исследование проводится с помощью капилляроскопа – специального микроскопа с осветителем. Визуальное наблюдение капиллярного кровотока слизистой рта дает представление о степени и особенностях ее васкуляризации. При капилляроскопии выявляются различные формы капилляров: извитые, в виде запятой, петель, а также различный характер кровотока - непрерывный, толчкообразный пр.

Для оценки функционального состояния сосудов зубочелюстной системы в стоматологии широко используется метод реографии. Это бескровный метод исследования кровоснабжения органов и тканей, основанный на графической регистрации сопротивления тканей при прохождении через них электрического тока сверхвысокой частоты и небольшой силы. Метод реографии основан на том, что электропроводность ткани зависит от колебаний кровенаполнения сосудов: сопротивление крови значительно меньше, чем сопротивление тканей, поэтому увеличение кровенаполнения ткани существенно снижает ее электропроводность. В свою очередь кровенаполнение тканей меняется в различные фазы сердечного цикла (при систоле оно увеличивается, при диастоле - уменьшается) и зависит от скорости кровотока. Кроме того, на электропроводность тканей влияют не только объем крови, но и ее химический состав, вязкость, количество форменных элементов.

Метод оценки гемодинамики пульпы зуба называется реодентографией , тканей пародонта – реопародонтографией .

Слизистая оболочка рта является мощной рефлексогенной зоной, афферентная импульсация от которой может изменять деятельность сердца и тонус кровеносных сосудов. Так, при раздражении вкусовых рецепторов сладкими веществами отмечается расширение сосудов конечностей, горькие вещества вызывают их сужение. Болевые раздражения вызывают заметные изменения в системе кровообращения. Эти отклонения зависят от интенсивности раздражения и реактивности организма. Характер изменений сердечной деятельности зависит от исходной частоты сердцебиения: она может учащаться или замедляться после болевого раздражения. Тахикардия чаще наблюдается у лиц с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, замедление – у ваготоников.

3.3. Физиология дыхания.

Ротовое дыхание. Его особенности. Роль дыхания в формировании речи. Влияние стоматологических заболеваний на речеобразовательную функцию. Функциональная связь процессов дыхания, жевания и глотания .

Дыхательная система человека, помимо своей основной функции –обеспечения газообмена в легких. Принимает непосредственное участие в создании звуков речи . Основными способами создания акустических эффектов является прерывание воздушной струи ритмически смыкающимися и размыкающимися голосовыми связками. При протекании воздуха с достаточно большой скоростью через сужения, образуемые в том или ином месте по ходу верхних дыхательных путей, возникают тональные и шумовые звуки.

Таким образом, речь возникает благодаря действиям дыхательной системы, обеспечивающей необходимое давление и потоки воздуха в речеобразующем тракте, и благодаря движению элементов этого тракта, управляющих воздушными потоками. Ораны полости рта, (губы, язык и зубы) участвуют в создании акустических эффектов, так как выдох при разговоре происходит через рот. Работа дыхательного аппарата во время речи называется речевым дыханием .

Нормальная речь с правильным и четким произношением звуков непосредственно связана с целостностью зубных рядов. Потеря зубов, особенно передних, приводит к шепелявости, ухудшению четкости произносимых звуков или к потере возможности произношения отдельных звуков. При этом иногда могут наблюдаться слюноотделение и выброс слюны через пространства, которые образуются на месте отсутствующих зубов.

Дефекты речи могут быть также обусловлены нарушениями функции слюнных желез (сухость во рту), жевательной мускулатуры (контрактура мышц или паралич двигательных нервов), височно-нижнечелюстного сустава, а также врожденными или приобретенными дефектами органов челюстно-лицевой области, аномалиями прикуса и неправильным зубным протезированием.

В процессе жевания пищи и проглатывания пищевого комка происходит остановка дыхания. Во время глотания челюсти смыкаются, мягкое небо поднимается, сокращающиеся небно-глоточные мышцы образуют перегородку между ртом и носовой полостью. Вход в гортань закрывается надгортанником, а голосовые связки зарывают голосовую щель. Этот защитный рефлекс предотвращает попадание пищевого комка в дыхательные пути..

3.4. Физиология пищеварения.

Роль полости рта в формировании функциональной системы питания. Значение рецепторов слизистой оболочки полости рта в механизме сенсорного насыщения.

Участие полости рта в регуляции секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта.

Физиология зубов и пародонта.

Пищеварение в полости рта. Функциональная система, обеспечивающая формирование адекватного для проглатывания пищевого комка. Механическая и химическая обработка пищи в процессе жевания. Роль рецепторов слизистой оболочки полости рта в регуляции акта жевания. Функциональная характеристика жевательного аппарата, жевательной мускулатуры различных групп зубов, пародонта и височно-межчелюстного сустава и их роль в процессе механической обработки пищи в полости рта. Формирование пищевого комка. Акт глотания, его саморегуляция.

Методы изучения механической обработки пищи в полости рта. Мастикациограмма и ее значение. Изменение мастикациограммы при приеме пищи различной консистенции и при нарушениях целостности зубных рядов и выносливости опорного аппарата зубов. Функциональная жевательная проба по Гельману, Рубинову.

Характеристика деятельности слюнных желез. Качественные особенности химического состава секретов, выделяемых различными слюнными железами (околоушной, подчелюстной, подъязычной). Состав и свойства слюны. Реакция слюны как физиологическая константа. Методы ее определения и значение в стоматологии. Ротовая и гингивальная жидкости, их отличия от слюны и физиологическое значение.

Механизм слюнообразования. Влияние кровоснабжения на секрецию слюнных желез. Регуляция деятельности слюнных желез. Влияние симпатических и парасимпатических нервов на деятельность слюнных желез. Приспособительный характер слюноотделения к пищевым и отвергаемым веществам. Условно-рефлекторное слюноотделение.

Влияние ферментов слюны на пищеварительную активность ферментов желудка и кишечника.

Экспериментальные методы исследования слюнных желез в острых и хронических опытах. Физиологические методы изучения слюноотделения у человека. Методы обследования слюнных протоков и слюнных желез у человека (зондирование, сиалорафия, термовизиография и др.) Их значение в стоматологической практике.

Всасывательная функция слизистой оболочки полости рта, ее механизмы и функциональные особенности. Влияние различных факторов на проницаемость слизистой оболочки полости рта.

Влияние функционального состояния организма (физическая и умственная работа, нервно-эмоциональное напряжение) на деятельность слюнных желез.

3.4.1. Физиология ротовой полости.

В ротовой полости происходит первичная обработка пищи, осуществляется ее механическое измельчение и с помощью языка и зубов образуется пищевой комок. Ротовая полость ограничена сверху твердым и мягким небом, которое заканчивается небным язычком. Спереди ротовая полость ограничена губами, а снизу – диафрагмой рта. Ротовая полость сообщается глоткой.

В полости рта находятся язык, зубы, по бокам мягкого неба – небные миндалины. В ротовую полость впадают протоки околоушных, подъязычных и подчелюстных желез.

Функции слизистой оболочки полости рта . Слизистая оболочка рта выполняет ряд функций: защитную, пластическую, сенсорную, экскреторную и всасывательную.

Защитная функция слизистой оболочки осуществляется благодаря тому, что она непроницаема для микроорганизмов (исключая вирусы туляремии и ящура). Кроме того, в процессе десквамации эпителия, происходящей постоянно, с поверхности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Важную роль в реализации защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой борозды). В норме 1 см 3 слюны содержит 4000 лейкоцитов, а за час их мигрирует до 500000. При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, пародонтит др.) количество лейкоцитов увеличивается.

Пластическая функция слизистой оболочки рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, которая в 3-4 раза выше митотической активности клеток кожи и обусловливает высокую регенерационную способность слизистой рта пи различных травмах.

Сенсорная функция осуществляется за счет высокой чувствительности слизистой оболочки к температурным, болевым, тактильным и вкусовым раздражителям. Слизистая оболочка является рефлексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного тракта.

Всасывательная функция связана с тем, что слизистая оболочка рта обладает способностью всасывать ряд органических и неорганических соединений (аминокислот, карбонатов, антибиотиков, углеводов и др.).

Экскреторная функция обусловлена фактом выделения в полость рта некоторых метаболитов, солей тяжелых металлов и некоторых других веществ.

Язык – мышечный орган. Слизистая языка покрыта многослойным неороговевающим эпителием. На слизистой оболочке – большое количество сосочков разной величины и формы. На поверхности языка и неба располагаются вкусовые рецепторы. Мышцы языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных областях, что и обеспечивает изменение длины и ширины языка. На нижней поверхности языка находится уздечка.

Слюнные железы . По сторонам от уздечки располагаются сосочки, где заканчиваются протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез. Протоки околоушных желез оканчиваются в слизистой щеки на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти. Наиболее древняя функция слюны – увлажнение и ослизнение пищи. В целом подчелюстные и подъязычные железы выделяют более вязкую и густую слюну, чем околоушные. Количество и состав слюны, выделяемой одной и той же железо, зависит от свойств пищи – ее консистенции, химического состава, температуры. Слюна - один из пищеварительных соков, она содержит фермент амилазу, расщепляющий крахмал до ди- и моносахаридов.

Пищеварение в полости рта.

У большинства животных и человека пребывание пищи в полости рта непродолжительно и ее ферментативная обработка в этом отделе пищеварительного аппарата несущественна. Однако роль его в питании чрезвычайно велика. Ротовой отдел имеет отношение к захвату пищи, анализу ее свойств, подготовке к химической обработке и продвижению по пищеводу в желудок. Для поглощения или отвергания пищи имеет значение рецепция ротовой полости (вкусовая, тактильная, температурная, болевая). Акт жевания обеспечивает измельчение пищи и формирование пищевого комка, акт глотания – дальнейшую его транспортировку. Эти процессы осуществляются благодаря координированной деятельности структур, распложенных на различных уровнях центрально нервной системы, объединяемых под названием «пищевой центр». Состояние этого центра определяет различные параметры вкусовой рецепции, поглощение или отвергание определенных веществ в соответствии с содержанием их в организме, и существенно влияет на переработку пищи в ротовой полости. В свою очередь, информация, поступающая от рецепторов последней в различные отделы пищевого центра, оказывает на него значительное влияние. При этом может существенно меняться моторная и секреторная функции пищеварительного аппарата, количественные и качественные параметры переработки пищи в желудочно-кишечном тракте, а также скорость поступления продуктов гидролиза во внутреннюю среду организма. Раздражения рецепторов ротовой полости оказывают влияние и на метаболические процессы.

Таким образом, несмотря на то, что пребывание пищи в ротовой полости кратковременно, этот отдел пищеварительного канала оказывает влияние на все этапы, связанные с поглощением, переработкой и всасыванием продуктов питания.

Важнейшую роль в обеспечении указанных процессов играет слюна – секрет, выделяемый в полость рта слюнными железами. Слюна играет существенную роль в обеспечении информации относительно химического состава пищи, поступившей в ротовую полость, так как вкусовая рецепция осуществляется лишь при условии, что вещество находится в растворенном состоянии. Кроме того, вкусовая рецепция связана со сложным взаимодействием химических веществ со слюной.

Чрезвычайно важна роль слюны при формировании пищевого комка; механическая обработка пищи по сниженной саливации затруднена; нарушаются дальнейшая транспортировка и переработка пищи в желудке и кишечнике. Увлажнение и ослизнение пищевой массы – одна из основных функций слюнных желез.

Слюнные железы обслуживают и некоторые процессы, не связанные с питанием, например у многих животных, не имеющих потовых желез, испарение слюны с языка играет терморегуляторную роль. У человека слюноотделение тесно связано с речевой функцией.

Связь слюноотделения с различными функциями организма нередко затрудняет понимание этого процесса и приводит к противоречивым заключениям. В частности, нельзя считать окончательно решенным вопрос о степени адаптации у человека слюноотделения (как в количественном, так и в качественном отношении) к различным пищевым веществам. Эмоциональное напряжение, особенно отрицательные эмоции, вызывают чаще всего торможение секреции слюны. На характер слюноотделения может оказывать влияние и мышечное утомление, общая слабость организма, различные соматические и нервные заболевания.

Методы исследования слюноотделения . В хронических условиях исследуются динамика секреции отдельных желез, а также состав слюны. Для получения смешанной слюны у человека собирают градуированный сосуд слюну, периодически сплевываемую или вытекающую при открытом рте. Можно собирать слюну на помещаемые ротовую полость губки, а также отсасывать пипеткой или вакуумным сифоном.

Сложнее сбор слюны из отдельных желез. Еще в прошлом веке предложено канюлировать слюнные протоки металлическими или полиэтиленовыми трубочками диметром 0,25-3мм. Существуют приспособления, позволяющие одновременно канюлировать протоки всех слюнных желез.

В 1910 г. Карлсоном и Криттенденом была предложена капсул для обирания слюны из Стенонова протока без канюлирования. Она состоит из двух камер. В наружной создается вакуум, благодаря которому капсула плотно присасывается к слизистой. В дальнейшем Лешле и Красногорский модифицировали капсулу для собирания слюны из протоков других желез. Сложность использования капсул связана с необходимостью индивидуальной подгонки.

У животных для собирания слюны в хронических опытах прибегают чаще всего к хирургическим способам канюлирования или подшивания специальных воронок и капсул. Из выведенных нарушу, на поверхность щеки протоков у собак слюну собирают с помощью специальной воронки, приклеиваемой менделеевской замазкой. У мелких животных слюноотделение измеряется тампончиками, которые взвешиваются до и после пробы.

Предложены и другие способы регистрации слюноотделения. В частности, интегральная и тахометрическая (дифференциальная) кривые слюноотделения регистрируются электрическим путем или оптически при помощи чернильно-пишущих приборов саливоинтегратора и саливотахометра. В этих приборах каждая капля слюны замыкает электрическую цепь, и прибор фиксирует это пером или счетчиком. Имеются методы, основанные на использовании взаимоотношения между скоростью секреции и удельным весом слюны.

Состав слюны . Слюна человека и животных является смешанным секретом околоушных, подчелюстных, подъязычных желез, а также многочисленных мелких желез языка, дна полости рта и неба. Ее состав определяется видом животного, возрастом, функциональным состоянием и т.д. Секрет различных слюнных желез неодинаков и меняется в зависимости от раздражителя (пищевой, химический, нервная стимуляция и пр.). По составу смешанная слюна (иначе называемая ротовой жидкостью ) отличается от слюны, полученной из выводных протоков, наличием десквамированных эпителиальных клеток, микроорганизмов им продуктов их жизнедеятельности, слюнных телец, остатков мокроты и т.д.

Слюна человека в нормальных условиях представляет собой вязкую, опалесцирующую, слегка мутную (благодаря присутствию клеточных элементов) жидкость с удельным весом 1,001 – 1,017 и вязкостью, колеблющейся в диапазоне 1.1-1.32 пуаза. Ежедневно ее продуцируется 0,5-2,0 л, из которых до 30 % приходится на долю околоушных желез. Однако скорость секреции неравномерная и зависит от ряда факторов: возраста (после 55-60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражителя. Во время сна слюны выделяется очень мало (0,05 мл/мин), при бодрствовании – до 0,5 мл/мин, при стимуляции – до 2,0-2,3 мл/мин. Чем больше выделятся слюны, тем менее зубы поражаются кариесом.

Важным фактором, влияющим на состав слюны, является скорость секреции, составляющая у человека в отсутствии стимуляции около 0,24 мл/мин. При жевании она может возрастать до 200 мл/час. Активная реакция (рН) смешанной слюны человека колеблется в пределах 5,8-7,36. рН слюны околоушных желез в покое равна 5.82, в подчелюстных - 6,39. Увеличение скорости секреции сдвигает рН в щелочную сторону – до 7,8. Буферные свойства слюны определяются присутствием в ней бикарбонатов, фосфатов и белков. Буферная емкость слюны изменяется под воздействием ряда факторов. Так, применение в течение длительного времени углеводной пищи снижает буферную емкость слюны, а соблюдение высокобелковой диеты – повышает ее. Слюна, собранная во время еды, обладает более высокой буферной емкостью, чем слюна, выделяемая в промежутках между приемами пищи. Чем больше буферная емкость слюны, тем меньше поражаемость зубов кариесом.

Смешанная слюна человека содержит около 99.4-99,5 % воды, 05-0,6 % сухого остатка и некоторое количество газов. Сухой остаток (в среднем 5-7 г ежедневно) состоит из неорганических и органических веществ, причем на долю последних приходится более половины. Неорганические компоненты представлены ионами: калия, натрия, кальция, лития, магния, железа, хлора, фтора, серы, роданистых и других соединений. Существуют данные о выделении со слюной солей йода, ртути, свинца, мышьяка, висмута, урана. Концентрация солей калия, кальция, магния в слюне относительно высока и в 1,5-4 раза превышает таковую в плазме.

Органические вещества слюны представлены белками и азотсодержащими веществами небелковой природы. В слюне околоушной железы находятся альбумины (7,6%), альфа-глобулины (11,1%), бета-глобулины (43.3%), гамма- глобулины (18,5%) и лизоцим (18.1%). Из ферментов – амилаза. В слюне подчелюстной железы много нейтральных и кислых мукопротеинов, образующих т.н. муцин , главное вещество слизи.

Как уже было сказано, слюна человека и многих млекопитающих содержит в значительных количествах амилазу , принадлежащую к классу альфа-амилаз. Она специфически расщепляет 1,4-гликозидные связи в молекулах крахмала и гликогена, приводя к образованию декстринов, а затем мальтозы и глюкозы. Амилаза присутствует в очень низкой концентрации в человеческой слюне при рождении и достигает уровня взрослых к концу первого года жизни. При кормлении углеводной пищей ее концентрация растет. Из карбогидраз слюна содержит также альфа-глюкозидазу (мальтозу), расщепляющую не только мальтозу, но и сахарозу. Кроме того, в ней обнаружены в небольшом количестве и другие ферменты (протеазы, пептидазы, липаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), функция которых в настоящее время остается неясной. В общей сложности в настоящее время в ротовой жидкости обнаружено более 50 ферментов. По происхождению ферменты делятся на три группы: 1) секретируемые слюнными железами; 2) образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий; 3) образующиеся в результате распада лейкоцитов в полости рта.

Слюна обладает бактерицидными и предупреждающими кариес свойствами, зависящими главным образом от присутствия фермента лизоцима.

Из небелковых азотсодержащих веществ в слюне обнаружены мочевина, аммиак, креатинин, свободные аминокислоты. Имеются данные о присутствии в ней витаминов, антибиотиков, что указывает на участие слюны в экскреции этих соединений.

Функции слюны . Функции слюны многообразны и важны для жизнедеятельности организма. Известно, что при наступлении гипосаливации (снижения слюноотделения)_ и особенно ксеростомии (отсутствия слюны) быстро развиваются заболевания слизистой оболочки рта, а спустя 3-6 мц наступает множественное поражение зубов кариесом. Наряду с этим проявляются затруднения при пережевывании и глотании пищи, при осуществлении речевой функции.

Защитная функция заключается в увлажнении и покрытии слоем слизи (муцина) слизистой оболочки рта, что предохраняет последнюю от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Слюна осуществляет очищение (смывание) поверхности зубов и слизистой оболочки от микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности, остатков пищи. Важное значение имеют бактерицидные свойства слюны, которые осуществляются благодаря действию ряда ферментов (лизоцим, липаза, РНК-аза, ДНК-аза), опсонинов, лейкинов и др.

В осуществлении защитной функции слюны важную роль играет ее плазмосвертывающая и фибринолитическая способность. В слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин, активаторы и ингибиторы фибринолиза. Эти вещества играют большую роль в обеспечении местного гомеостаза слизистой и поверхности зубов и улучшении регенерации поврежденных тканей, способствуют быстро остановке кровотечения в полости рта.

Речеулучшающая функция слюны связана с тем, что резонансные свойства полости рта лучше осуществляются, когда слизистая хорошо смочена слюной. Сухость во рту мешает речи.

Пищеварительная функция слюны проявляется в формировании пищевого комка, его пропитывании ферментами и проглатывании.

Секреция слюны на пищевые и отвергаемые вещества . Опыты, проведенные в лабораториях Павлова, Бабкина, и др., показали, что вне приема пищи у собак слюна не отделяется, а в период работы слюнная секреция хорошо приспособлена к раздражителям, поступающим в ротовую полость. Одним из наиболее сильных раздражителей слюноотделения является сухость пищи; чем пища суше, тем большее количество слюны на нее отделяется. На отвергаемые вещества выделяется более жидкая и бедная органическими веществами слюна. Однако, у человека слюна, выделяемая на пищевые и отвергаемые вещества, содержит примерно одинаковое количество ферментов и мало различается по рН и вязкости. Возможно, это связано с тем, что у человека отвергаемые вещества не смываются, как у собаки, а выплевываются.

В отличие от животных, у человека характер секреции слюны непрерывный. Это тесно связано с речевой функцией, так как слюна обеспечивает во время речи увлажнение слизистой ротовой полости, что улучшает ее резонирующие и звукообразующие свойства.

Регуляция слюноотделения . Секреция слюнных желез связана с раздражением различных рецепторных полей и центральным действием некоторых гуморальных факторов. Слюноотделение может также возбуждаться или тормозиться при введении в организм фармакологических агентов. Количество отделяемой слюны и ее качественный состав в значительной степени зависят от состояния внутренней среды организма, уровня возбуждения пищевого, терморегуляторного и других нервных центров. Слюнные железы принимают участие в осуществлении нескольких функций. Центральный аппарат их регуляции обеспечивает приспособляемость слюноотделения преимущественно к тем потребностям организма, которые для него данный момент наиболее существенны.

Важнейшим рецепторным полем для возникновения слюноотделения является полость рта. Слюноотделение возникает также при раздражении других рефлекторных зон, например, желудка (Курцин), пищевода (Сыренов), терморецепторов (у собак). Слюноотделение может усиливаться или угнетаться при эмоциональном возбуждении, вызванном травмирующим или болевым воздействием. Описаны тормозные влияния на слюноотделение и проявление сухости во рту при отрицательных эмоциях (например, чувстве страха) у человека. Для стоматолога важно знать, что любые его манипуляции в полости рта у пациента могут вызывать обильное слюнотечение.

Латентный период рефлекторного слюноотделения колеблется от 1 до 20 секунд.

Слюнные железы получают симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Считается, что основным секреторным нервом для слюнных желез является парасимпатические волокна, а симпатикус вызывает отделение небольшого количества густой, богатой ферментами слюны. У человека стимуляция симпатического ствола на шее вызывает секрецию подчелюстной железы, а на околоушную это влияние не распространяется.

Слюноотделительные центры продолговатого мозга состоят из двух симметрично расположенных нейронных пулов в ретикулярной формации, которые простираются с каждой стороны ядра лицевого нерва до передней части n . ambiguus . Ростральная часть этого нейронного образования – верхнее слюноотделительное ядро – связана с подчелюстной и подъязычной железами, каудальная часть – нижнее слюноотделительное ядро – с околоушной железой. Имеется тесная функциональная связь между сердечно-сосудистой, дыхательной и слюноотделительной системами. Например, в такую сложную реакцию, какой является рвотный акт, включаются слюноотделение, глотание, спастические дыхательные движения, сердечно-сосудистые реакции, мускулатура живота и диафрагма.

Большую роль в регуляции слюноотделения играют ядра гипоталамуса. Существует и корковая регуляция слюноотделения, доказательством чего является возможность выработки условного рефлекса.

Помимо нервной регуляции работы слюнных желез, установлено определенное влияние на их деятельность половых гормонов, гормонов гипофиза, поджелудочной и щитовидной желез, имеющее более модулирующее, нежели пусковое значение.

Обильное отделение слюны наблюдается при асфиксии. В этом случае усиленное слюноотделение является следствием раздражения слюноотделительных центров угольной кислотой.

Гиперсаливация вызывается рядом причин и наблюдается при воздействии многих физиологических и патологических факторов. К ним относятся такие, как раздражение пищей, действие парасимпатомиметических веществ (пилокарпин, мускарин и др.), гиперсекреция больших пищеварительных желез у больных с язвенной болезнью желудка, заболеваниями поджелудочной железы. Повышенное слюноотделение наблюдается при отравлении ртутью или йодом, рефлекторном раздражении слюнных желез у больных с глистной инвазией, паркинсонизме, бешенстве, спинной сухотке, беременности, рвоте. Гиперсаливация может возникать и при сильном раздражении некоторых внутренних органов – прямой кишки, мочевого пузыря, гениталий. Можно наблюдать гиперсаливацию при рефлекторном нарушении функций слюнных желез и воздействии холинолитиков, при волнении, усиленном потении, расстройстве водного обмена, после больших кровотечений и длительного поноса. Угнетение секреции слюны наблюдается при ботулизме, азотемии, злокачественном малокровии, двустороннем параличе лицевого нерва, прогрессивном параличе.

Жевание . Процесс механической обработки пищи – жевание – заключается в измельчении твердых составных ее частей и перемешивании со слюной. Жевание способствует также оценке вкусовых качеств пищи и участвует в возбуждении слюнной и желудочной секреции. Так как жевание перемешивает пищу со слюной, то оно облегчает не только проглатывание, но и переваривание углеводов амилазой.

Акт жевания чисто рефлекторный, частично произвольный. Он регулируется нервным центром, расположенным в продолговатом мозгу (центр жевания). При попадании пищи в полость рта происходит раздражение рецепторов его слизистой оболочки (тактильных, температурных. вкусовых), откуда импульсы передаются по афферентным волокнам тройничного нерва к центру жевания, а затем по двигательным волокнам (нижнечелюстная ветвь тройничного нерва) – к жевательным мышцам. У человека и большинства животных верхняя челюсть неподвижна, поэтому жевание сводится к движениям нижней челюсти, осуществляемых в направлениях сверху вниз, спереди назад и вбок. Мышцы языка и щек играют важную роль в удержании пищи между жевательными поверхностями. Регуляция движений нижней челюсти для осуществления акта жевания происходит при участии проприорецепторов, находящихся в толще жевательных мышц.

Челюсти обычно сомкнуты в противовес силе тяжести. Тактильное раздражение поверхности полости рта (языка, щек, верхней и нижней губ, передней части твердого неба) пищевыми частичками вызывает рефлекторное торможение замыкательных мышц. Открывание ротовой полости сопровождается рефлекторной отдачей закрывания, которая, если пища находится во рту, опять вызывает открывание рта. Таким образом, ритмический акт пережевывания происходит непроизвольно. Способность жевать сознательно и регулировать эту функцию на непроизвольном уровне предположительно связывают с представительством акта жевания в структурах различных уровней мозга.

Животное, лишенное высших нервных центров, лежащих над средним мозгом, продолжает рефлекторно жевать, когда в рот вкладывается пища. Одностороннее раздражение сопровождается сокращением мышц на той же стороне, в результате чего жевание становится асимметричным: по силе оно больше на стороне рта, содержащей пищу. Униполярность жевательных движений была показана Шеррингтоном в 1917 г. Однако более поздними исследователями было установлено билатеральное представительство жевательных движений на корковом уровне. При раздражении коры наблюдаются электоромиографические реакции в жевательных мышцах обеих сторон.

Жевательные движения исследуют при помощи кинематографического, рентгенокинематографического и электромиографического методов. Жевательные движения можно зарегистрировать также графическим путем (мастикациография) . Мастикациограф состоит из резинового баллона, помещенного в специальный пластмассовый футляр, который прикрепляется к нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи соединяется с мареевской капсулой, перо которой записывает движения нижней челюсти на движущемся барабане кимографа.

При пережевывании различной пищи наблюдается повторяющийся цикл движений – жевательный период . Он состоит из нескольких фаз – 1) покоя; 2) введение пищи в рот; 3) ориентировочная фаза жевания; 4) основная фаза жевания; 5) формирование комка и его проглатывание. Соотношение фаз, а также количество и величина размахов жевательных движений и продолжительность пауз глотания зависит от пищевого комка, консистенции пищи, ее вкусовых качеств. Кривая движений нижней челюсти при еде костей характеризуется чередованием жевательных движений с паузами дробления.

Рисунок №2. Схема мастикациографа и мастикациограмма одного

жевательного периода.

Обозначения: А – мастикациография : 1 – специальный футляр, в который помещен резиновый баллон (2); 3 – фиксирующая повязка; 4- градуированная шкала, определяющая степень прижатия подбородка к баллону; 5 – резиновый шланг для воздушной передачи; 6 – капсула Марея; 7 – кимограф. Б – мастикациограмма : I – состояние покоя; II – фаза введения пищи в рот; III – фаза ориентировочного жевания; IV – фаза истинного жевания; V – формирование пищевого комка

Фазы мастикациограммы .

I фаза – состояние покоя, соответствует периоду времени до введения пищи в рот, когда нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстояние от 2 до 8 мм. На кимограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.

II фаза – фаза введения пищи в рот. Графически соответствует первому восходящему колену кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.

III фаза – фаза начальной жевательной функции (адаптация). Начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления и первоначального дробления куска пищи. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходит изменение в ритме и размахах кривой этой фазы. |При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскивания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уровня покоя. Наличие плоского плато в этой фазе говорит о том, что давление, развиваемое жевательной мускулатурой, не превысило сопротивления пищи и не раздавило ее. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Фаза начальной жевательной функции в зависимости от различных факторов может быть изображена графически в виде одной волны, или представлять собой сложное сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемом и спусков разной высоты.

IV фаза – основная жевательная функция. Графически характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы нормальной жевательной функции отмечаются более редкие и продолжительные волны. Затем последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются.

V фаза. С окончанием основной фазы жевания начинается следующая фаза формирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты и размеров волн. После проглатывания комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Характер мастикациограммы зависит в основном от механических свойств пищи: консистенции и объема. При жевании мягкого хлеба фаза ориентировочного жевания кратковременна, она имеет низкую амплитуду и медленный ритм жевательных волн. В основную фазу жевания наблюдаются частые и равномерные подъемы и спуски волн, а формирование пищевого комка происходит один прием. При жевании сухаря характерным для ориентировочной фазы является наличие высокой амплитуды и частого ритма жевательных волн. В начале основной фазы жевания эти волны имеют ступенеобразный вид и большую продолжительность, затем они учащаются. Пищевой комок формируется в несколько приемов. Характер мастикациограммы может меняться при нарушении целостности зубных рядов, при заболевании зубов и пародонта, при патологии слизистой оболочки рта, языка, костей верхней и нижней челюстей и др.

Степень, до которой пережевывается содержимое ротовой полости, варьирует у различных видов животных: у некоторых (собака и кошка) пища размельчается лишь до такой степени, чтобы ее можно было проглотить. У человека частички пищи измельчаются до нескольких кубических миллиметров. Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка, готового к проглатыванию. На фоне действия атропина в связи с прекращением слюноотделения время жевания до момента глотания удлиняется.

У людей проглатывание плохо пережеванной пищи отрицательно сказывается на ее обработке и усвояемости и способствует развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Физиологические жевательные пробы . Метод жевательных проб заключается в разжевывании испытуемым определенного количества избранного пищевого продукта на определенной стороне зубного ряда с последующим анализом разжеванной пищи. Оцениваются при этом продолжительность жевания пробы или количество жевательных движений, степень размельчения пищи.

Предложено много жевательных проб. Например, Христиансен для изучения жевательной эффективности предлагал испытуемому совершить 50 жевательных движений при введении в рот кокосового ореха. Полученная пищевая масса затем анализировалась на степень размельчения. С.Е. Гельман для этих целей предлагает испытуемому в течение 50 секунд жевать 5 ядер лесного ореха, полученную массу после промывания и высушивания просеивают через сито с отверстиями в 2,4 мм. И.С. Рубинов для тех же целей предлагает использовать сухари, измеряя время их полного разжевывания. Характер жевательных движений при этих пробах учитывается с помощью мастикациографии. Жевательные пробы помогают составить достаточно полное представление о состоянии жевательного аппарата.

Нервный контроль акта жевания . При поступлении пищи в полость рта раздражаются различные рецепторы слизистой оболочки – механо-, термо- и хеморецепторы. Возбуждение от них по чувствительным волокнам язычного (3-я ветвь тройничного нерва), большого и малых небных (2-я ветвь тройничного нерва), языкоглоточного, верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего) и барабанной струны (ветвь промежуточного нерва) поступает в чувствительные ядра продолговатого мозга, представленные ядром одиночного пути и ядрами спинномозгового пути тройничного нерва. Затем возбуждение по специфическому пути, переключаясь в таламусе, поступает в корковый отдел орального анализатора. Здесь благодаря процессам анализа и синтеза афферентных возбуждений решается опрос о съедобности веществ, поступающих в полость рта. Если вещество оказывается несъедобным, оно отвергается, и в этом проявляется одна их форм защитной функции полости рта. Если же пища съедобная, она остается в полости рта и жевание продолжается.

На уровне ствола мозга и зрительных бугров от афферентных путей отходят коллатерали к ретикулярной формации, которая, с одной стороны, обеспечивает проведение возбуждения по неспецифическом путям в кору большого мозга, с другой, входя в состав экстрапирамидной системы, обеспечивает эфферентную функцию. От двигательных ядер ретикулярной формации в нисходящем направлении в составе эфферентных волокон тройничного, лицевого и подъязычного нервов импульсы поступают к мышцам, обеспечивающим жевание: собственно жевательным, мимическим и мышцам языка. На уровне коры большого мозга также идет переключение возбуждений с чувствительных на двигательные нейроны и в составе нисходящих пирамидных путей возбуждение направляется к двигательным ядрам ствола мозга. Участие коры обеспечивает произвольное сокращение жевательных мышц.

Функциональная система формирования пищевого комка .

Основой жизнедеятельности организма является непрерывно протекающий в его клетках и тканях обмен веществ, благодаря которому организм может осуществлять адекватную приспособительную и трудовую деятельность. Известно, что содержание питательных веществ в крови и во внутренней среде организма поддерживается на определенном уровне. Поддержание этого постоянства обеспечивается организмом по принципу саморегуляции благодаря деятельности функциональной системы питания, обеспечивающей оптимальный для метаболизма уровень питательных веществ в организме (см. схему).

Рисунок 3. Функциональная система питания (по К.В. Судакову)

Обеспечение постоянства питательных веществ может осуществляться как эндогенным, так и экзогенным, или поведенческим, путем. Эндогенный путь предполагает использование внутренних запасов питательных веществ в организме. Основу экзогенного пути составляет поведение, направленное на поиск пищи, ее поедание и переработку в результате пищеварения.

Процесс пищеварения начинается с момента попадания пищи в полость рта. Этот момент является начальным жизненно важным этапом переработки пищевых продуктов на этапах пищеварительного конвейера. Именно здесь происходит прежде всего апробация пищи на ее съедобность. Если по своим качествам пища не соответствует запросам организма или является непригодной, она отвергается, если же оказывается пригодной (съедобной), то начинается пищеварение в полости рта.

Основу пищеварения в полости рта составляет процесс жевания – сложный физиологический акт, обеспечивающий механическую и химическую обработку пищи, подготавливающий ее для последующих этапов. Жевание осуществляется с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов. Как любая целенаправленная деятельность организма, жевание заканчивается полезным приспособительным результатом – формированием пищевого комка, пригодным для проглатывания. Поэтому вся интеграция периферических и центральных образований и механизмов их регуляции для жевания получила название функциональной системы, обеспечивающей формирование адекватного для проглатывания пищевого комка. При этом пищевой комок является системообразующим фактором (см. рисунок 4).

Сформированный пищевой комок характеризуется различными механическими, температурными, вкусовыми и другими параметрами. Обычно он формируется в интервале от 5 до 15 секунд, однако эти цифры относительны, так как время его образования зависит от характера пищи (твердая или мягкая), ее ослизнения и увлажнения, от состояния полости рта и зубных рядов, от температуры (горячая или холодная), от вкусовых качеств, присутствия специй приправ. Объем пищевого комка существенно колеблется от 1 до 20 г т более. Существенным фактором, влияющим на время формирования и объем пищевого комка, является уровень пищевой мотивации – голода. Голодный человек обычно поспешно жует, нетщательно пережевывает пищу; при этом часто акт глотания бывает затруднен, в некоторых случаях оно может сопровождаться неприятными ощущениями или вообще оказывается невозможным. Иногда в таких случаях для проглатывания прибегают к запиванию пищевого комка водой или соками. По мере насыщения сытый человек уже тщательнее пережевывает пищу, смакует ее. При этом глотание осуществляется без затруднений.

Контроль за параметрами пищевого комка при его формировании осуществляют многочисленные разномодальные рецепторы, расположенные в слизистой оболочке языка и рта: тактильные, температурные, вкусовые, болевые, давления, проприорецепторы жевательных мышц, рецепторы давления в периодонте, регулирующие силу сокращения жевательных мышц. При этом «последнее слово», санкционирующее глотание, принадлежит рецепторам корня языка и мягкого неба.

От всех этих рецепторов импульсация по каналу обратной афферентации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов поступает в ЦНС, где она сличается в акцепторе результата действия функциональной системы формирования пищевого комка. В результате этого решается вопрос «запрещения» или «разрешения» глотания. Экспериментально установлено, что поток афферентных импульсов от рецепторов полости рта, несущих информацию о параметрах пищевого комка, имеет определенную временную последовательность. Первой передается импульсация от тактильных рецепторов, затем от температурных, и последней – от вкусовых.

Центры жевания и слюноотделения находятся в продолговатом мозге. Конфигурация эфферентных возбуждений, поступающих к жевательным мышцам, находится в зависимости от афферентации, которая поступает от рецепторов полости рта. Этим объясняется целесообразность в деятельности жевательных мышц, языка и слюнных желез, которая отличается соответствующей силой, длительностью сокращения мышц и составом слюны при поедании различных по своим характеристикам пищевых продуктов

Эффекторная программа формирования адекватного для проглатывания пищевого комка осуществляется благодаря деятельности различных структурных образований, функция которых тесно связаны друг с другом. К их числу относятся жевательные и мимические мышцы, мышцы языка, слюнные железы, сосудистые образования, органы дыхания. Совокупность взаимодействий всех этих компонентов в конечном итоге приводит к образованию адекватного пищевого комка.

Во время жевания нижняя челюсть движется в двух плоскостях: горизонтальной и вертикальной. При этом она может перемещаться вперед, назад, в стороны, вверх и вниз. Исходным моментом этих движений является положение центральной окклюзии. Это положение характеризуется смыканием зубов при максимальном количестве контактирующих точек, когда средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами, головка нижней челюсти располагается на скате суставного бугорка, у его основания, а жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, при этом одновременно и равномерно сокращены. Затем нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, происходит захват пищи, жевательные мышцы сокращаются, нижняя челюсть поднимается, при этом передняя группа зубов (резцы) смыкаются и происходит откусывание пищи. Боковые зубы в это время разомкнуты. Обычно жевание осуществляется на одной стороне – левой или правой. Та сторона, на которой происходит жевание, получила название основной, или рабочей, а другая – вспомогательной, или балансирующей. Жевание может осуществляться и сразу на обеих сторонах.

После откусывания наступает период непосредственного разжевывания, измельчения пищи. При этом выделяются три фазы движения нижней челюсти при закрытом входе в полость рта. Сначала она опускается вперед и движется в сторону. В это время часть пищи благодаря деятельности щечных мышц и языка помещается на зубные ряды рабочей стороны. Далее челюсть поднимается, пища начинает раздавливаться, бугры моляров и премоляров входят в контакт с буграми зубов-антагонистов верхней челюсти. Затем нижняя челюсть перемещается горизонтально по направлению к сагиттальной линии, происходит растирание пищи (перемалывание) и зубные ряды снова смыкаются в центральной окклюзии. На этом жевательный цикл завершается.

Повторные жевательные циклы происходят до тех пор, пока не будет достигнуто необходимое размельчение пищи.

Во время смыкания моляров медиальные валики пищи прижимаются к зубам, образуя так называемые щечные карманы. Раздавленная между зубами пища попадает в эти карманы и в челюстно-язычный желобок. При повторном жевательном цикле благодаря деятельности щечных мышц и языка она снова добавляется на зубные ряды для дальнейшего размельчения. По мере размельчения частицы пищи пропитываются слюной, ослизняясь муцином, склеиваются в пищевой комок, который продвигается к корню языка, попадает в образовавшийся там желобок и готовится к проглатыванию.

Объем и степень размельчения пищи контролируется рецепторами слизистой оболочки щек, десен, языка. Благодаря этому происходит сортировка пищи: размельченные частицы оформляются в пищевой комок, крупные вновь поступают для дальнейшей обработки, а посторонние тела (кости, камни) выталкиваются языком. Степень давления между зубами контролируется рецепторами периодонта зубов верхней и нижней челюстей, а также проприорецепторами жевательных мышц.

Полноценное жевание немыслимо без участия мимической мускулатуры и языка. У человека в связи с участием мимической мускулатуры в процессах жевания и особенно речеобразования, мимика достигает наивысшего развития ими является выразителем психических процессов в организме С помощью мимики происходит общение среди людей, человек выражает и передает свое настроение, отношение к тому, что происходит вокруг. В процессе жевания мимическая мускулатура губ и щек участвует в захвате пищи, плотном замыкании полости рта и удержании в ней пищи. Особую роль эти мышцы играют в акте сосания и приеме жидкой пищи.

Язык является «диспетчером» в формировании пищевого комка. Он распределяет части пищи на зубные ряд, извлекает ее из челюстно-язычного и щечно-челюстного каналов, перемешивает, способствует пропитыванию ее слюной. Благодаря деятельности мышц языка, обеспечивающих его оттягивание вниз и назад (аналогично движению поршня в насосе) с одновременным опусканием нижней челюсти, в полости рта создается значительное разряжение. Давление воздуха снижается, что обеспечивает присасывающее действие, лежащее в основе сосания.

Между жеванием и слюноотделением существует тесная связь. Слюноотделение обеспечивает смачивание пищи слюной, согревание или охлаждение ее, склеивание мелких частиц пищи в пищевой комок. Отделение слюны начинается сразу после попадания пищи в ротовую полость и продолжается до тех пор, пока пища воздействует на рецепторы. Жевание повышает слюноотделение. В опытах на собаках показано, что слюны на белый хлеб отделяется в 2 раза больше, чем на жидкую пищу, а на крупные сухари больше, чем на мелкие. Слюноотделение изменяется не только в зависимости от физических и химических свойств пищи, но и от состояния зубочелюстной системы. При нарушении ее целостности и ослаблении жевательной функции, слюны выделяется больше, чем при интактном жевательном аппарате

Усиление слюноотделения, и, следовательно, обильное увлажнение пищевого комка при этом компенсирует недостаточность жевательной функции.

Большое значение в формировании пищевого комка имеют процессы кровообращения и дыхания, происходящие в полости рта. В зависимости от природы пищевых веществ, от их температуры, наблюдаются сосудистые реакции, приводящие к изменению объемного кровотока в сосудах. При поступлении холодной или горячей пищи сосуды полости рта расширяются. В результате этого холодная пища согревается, а горячая охлаждается. При поступлении твердой пищи расширение сосудов полости рта приводит к увеличению кровотока, что вызывает повышенное отделение секрета железами, расположенными в слизисто оболочке. Термо- и механовоздействия с рецепторов полости рта рефлекторным путем изменяют кровообращение в слюнных железах, что приводит к увеличению выработки ими слюны с различным содержанием слизи, воды, лизоцима и ферментов.

Включением ротового дыхания (продувание воздуха над пищей) во время жевания в основном добиваются охлаждения горячей пищи в полости рта.

В некоторых случаях при формировании пищевого комка прибегают к дополнительным поведенческим актам. Они могут выражаться в запивании пищи водой или соками, перемещении пищевой массы в полости рта с помощью пальцев или инструментов, прижатии нижней челюсти рукой. Так, например, пожилые люди, утратившие часть зубов, в процессе откусывания пищи подключают мышцы руки: яблоко зажимают в руке и нанизывают на оставшиеся зубы нижней челюсти, при этом откусывают определенную часть яблока.

Если при формировании пищевого комка в пище попадается косточка или иное инородное тело, то в момент его надкусывания происходит рефлекторная остановка жевания. «Запуск» этого защитного рефлекса осуществляется в рецепторах давления, расположенных в периодонте. Как только жевательное давление станет больше запрограммированного в акцепторе результата, произойдет рассогласование, которое приведет к остановке жевания и к появлению ориентировочного рефлекса «что такое?». Благодаря деятельности языка и мимических мышц, иногда и помощи пальцев рук, инородный предмет обнаруживается и извлекается из полости рта.

Рисунок 4. Функциональная система формирования пищевого комка .

Глотание . Акт глотания разделяется на три фазы – 1) ротовую произвольную, 2) глоточную непроизвольную быструю (после перемещения пищевого комка за уровень небных дужек) и 3) пищеводную, тоже непроизвольную, но медленную.

Механизм акта глотания хорошо изучен рентгенологическим методом. Из измельченной и смоченной слюной пищевой массы, находящейся во рту, отделяется пищевой комок объемом 5-15 см 3 , который движениями языка продвигается к средней линии между передней частью языка и твердым небом. Челюсти при этом, сжимаются и мягкое небо поднимается. Вместе с сокращенными небно-глоточными мышцами, оно образует перегородку, перекрывающую проход между ртом и носовой полостью. Для продвижения пищевого комка язык продвигается назад, нажимая на небо все более каудально. Это движение продвигает комок в глотку. Внутриротовое давление при этом увеличивается и способствует проталкиванию пищевого комка в сторону наименьшего сопротивления. Вход в гортань закрывается надгортанником. Одновременно сжатием голосовых связок закрывается голосовая щель. Как только комок пищи попал в глотку, передние дужки мягкого неба сокращаются и вместе корнем языка не дают комку вернуться в полость рта. Таким образом, пищевой комок при сокращении мышц глотки может протолкнуться только в отверстие пищевода, расширенное и придвинутое к полости глотки. Давление в верхней части пищевода достигает лишь 30 мм рт ст. Такая разница в давлении предотвращает забрасывание пищевого комка из пищевода в глотку. Весь глотательный цикл занимает около 1 сек.

Весь этот сложный и согласованный процесс является рефлекторным актом, который осуществляется деятельностью центра глотания. Он расположен близко от дыхательного центра, и связан с ним реципрокными отношениями. Поэтому дыхание прекращается каждый раз, когда происходит глотательный акт.

Продвижение пищи через глотку и по пищеводу совершается в результате последовательно возникающих строго координированных цепных рефлексов.

Несколько иной механизм проглатывания жидкостей. При питье оттягиванием языка без нарушения язычно-небной перемычки в ротовой полости образуется отрицательное давление и жидкость заполняет ротовую полость. Затем сокращением языка, дна ротовой полости и мягкого неба создается настолько высокое давление, что под его влиянием жидкость как бы впрыскивается в расслабляющийся в этот момент пищевод, достигая кардии почти без участия сокращения сжимателей глотки и мускулатуры пищевода. Этот процесс занимает 2-3 сек.

Рефлекторные влияния с рецепторов полости рта на функции организма. Благодаря теснейшим контактам с головным мозгом, которые осуществляются через тройничный, блуждающий и языкоглоточный нервы, полость рта, как одна из важнейших рефлексогенных зон, имеет многосторонние связи с различными системами организма.

Наиболее изучены в настоящее время взаимоотношения полости рта и желудочно-кишечного тракта. Еще в ранних работах И.П. Павлова была доказана прямая зависимость состава и концентрации желудочного сока от характера пищевого раздражителя, действующего на полость рта. В этих исследования было выявлено, что растворы поваренной соли, соляной кислоты и соды, будучи введенными непосредственно в желудок, оказывают более слабое влияние на сокоотделение, чем те же вещества, введенные через рот. Сюда же относятся известные опыты И.П. Павлова с мнимым кормлением.

Во время жевания происходит сокращение желудка и повышение тонуса его мускулатуры, а во время акта глотания – расслабление желудка им понижение его тонуса.

Во время жевания происходят интенсивные дыхательные движения грудной клетки, а во время глотания дыхательные движения прекращаются. При этом можно отметить, что при кратковременном периоде жевания дыхательные движения более частые, а по мере увеличения периода жевания они замедляются и приобретают более спокойный ритм.

Прием принятой пищи через вкусовые восприятия, тактильные и температурные раздражения вызывает положительные или отрицательные секреторно-трофические изменения во многих отделах ЖКТ. При соприкосновении со слизистой рта неприятных, заведомо отвергаемых веществ, рефлекторно происходит их сильное разжижение слюной с последующим выплевыванием или удалением с рвотой.

Эти особенности ответной реакции организма на различные вкусовые раздражители используются в бальнеологической практике при назначении минеральных вод. Экспериментальными и клиническими работами установлено, что различные ротовые процедуры (полоскания, орошения, ванночки) оказывают положительное воздействие на течение гингивитов, пародонтоза, желудочно-кишечных заболеваний, патологии печени и желчных путей.

По данным К.А. Кекчеева, раздражение зуба при его шлифовке ведет к расслаблению, а укол пульпы – к сокращению желудка. Введение ряда веществ в полость зуба может привести к появлению дистрофических изменений в легких и желудка (А.Д. Сперанский).

Доказано, что реакция желудка в ответ на раздражение рецепторов полости рта и пульпы зуба не является однозначной и постоянной, и во многом зависит от типа нервной системы и силы применяемого воздействия.

Клинико-физиологический анализ показывает, что, применяя те или иные ротовые процедуры, можно ожидать терапевтических результатов не только со стороны пищеварительного тракта, но и со стороны сердечно-сосудистой, легочной и других систем. По наблюдениям Корсаковой, раздражение холодом спинки языка тормозит глотательный, но возбуждает дыхательный и сердечно-сосудистый центры, а тепловое воздействие повышает возбудимость всех трех центров. Полоскание рта минеральной водой у больных с язвенным стоматитом усиливает желчеобразовательную, протромбинообразовательную и липоидную функцию печени, у больных с воспалительной формой пародонтоза улучшает состав красной крови, повышает фагоцитоз и замедляет СОЭ (Хачатрян С.А.)

Манипуляции на зубах очень часто приводят к депрессорному сосудистому эффекту

Последствия патологических процессов полости рта . Клиницисты всегда должны помнить о возможности орального генеза многих заболеваний. При патологических очагах в зубах и миндалинах нередко наступают изменения в сердечно-сосудистой деятельности, повышение артериального давления, трофические изменения кожи, понижение памяти, немотивированный гипергидроз и субфибриллитет, иногда кровоизлияния в мозг и инфаркт миокарда. Хроническая очаговая одонтогенная инфекция может приводить к возникновению локальных и диссеминированных поражений нервной системы типа менингита, энцефаломиелита, рассеянного склероза, радикулита и т.д. Патологические изменения в полости рта могут вызывать упорно текущие диэнцефалиты. Санация полости рта в таких случаях способствует быстрому улучшению самочувствия или полному восстановлению здоровья.

Различные воспалительные заболевания зубов и небных миндалин служат источником возникновения очень стойкой головной боли. Локализация ее нередко зависит от топики воспалительного процесса. Установлено, что патологические очаги в резцах верхней челюсти сопровождаются болями в лобно-височной области, а в больших коренных зубах – в теменно-затылочной области. При воспалении зубов нижней челюсти головная боль нередко приобретает диффузный характер. Возникающая при поражении зубов головная боль, прежде всего обусловлена раздражением чувствительных окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также их многочисленными связями с вегетативными узлами в области головы. После удаления больных зубов или гнойных кист на их корнях головные боли проходят.

Острые и хронические тонзиллиты характеризуются сильными болями в затылке, которые нередко сопровождаются плечевой плексалгией, напряжением и болезненностью в затылочно-шейной мускулатуре, а также появлением на коже затылочной области круглого или овального участка болевой гиперестезии.

Патологические процессы, развивающиеся в полости рта, могут способствовать возникновению некоторых заболеваний внутренних органов, вызывать или поддерживать различные осложнения. Так, патологическая подвижность или потеря зубов приводит к неполноценной обработке пищи в полости рта, что в первую очередь отражается на состоянии моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника. Однако нарушения пищеварения в полости рта, вызываемые изменением функции жевания при потере зубов, не всегда порождают ту или иную патологию в других отделах ЖКТ. Недостаточная функция жевания может компенсироваться функцией других органов пищеварительной системы. В то же время следует учитывать, что у любого органа есть пределы компенсации, особенно если в желудке или кишечнике имеется патологический процесс.

В свою очередь развитие таких процессов в пищеварительном тракте всегда в той или иной степени отражается на состоянии слизистой полости рта. Не случайно врачи издавна при исследовании больного рассматривают его язык. Эта взаимосвязь осуществляется посредством анатомических, физиологических, гуморальных связей различных органов пищеварительного аппарата и его начального отдела - полости рта.

Слизистая оболочка полости рта является чрезвычайной стимуляционной зоной. Ни одна область человеческого тела не имеет такого мощного выхода афферентных путей ствола мозга. Полость рта располагает самыми обширными экстероцептивными зонами вегетативно-соматических рефлексов. Это как бы аванпост сенсорных центров ствола мозга, наделенных тонизирующей и висцеро-сигнальной функцией. Вот почему раздражение полости рта, особенно задней стенки глотки, способно вызывать сдвиги в состоянии больных.

В клинической практике известны случаи, когда раздражение задней стенки глотки приводило к восстановлению сознания у сопорозных больных. С другой стороны, известны и печальные примеры воздействия на ротовую полость, которые могут вызывать ухудшение состояния и даже летальный исход. Описано немало случаев внезапной смерти при ожоге слизистой рта едкими щелочами и кислотами, случаи клинической смерти от анестезии глотки и корня языка растворами дикаина и т.д. С раздражением слизистой оболочки полости рта связаны плаксивость и те диспепсические расстройства, которые возникают у некоторых детей в период прорезывания зубов.

Механизм всех указанных реакций объясняется тригемино-вагальными и вагально-вагальными рефлекторными связями. На этих рефлекторных связях основан и старинный древнекитайский метод массажа языка, при котором в медленном темпе проводится 18 движений языка в одну и 18 движений в другую сторону. Указанный лечебный прием благоприятно влияет на течение болезней печени и желчного пузыря.

3.5. Обмен веществ и энергии. Питание.

Влияние количественного и качественного состава пищи на состояние органов и тканей полости рта. Роль рецепторов полости рта в проявлении специфически динамического действия пищи. Особенности пищевого рациона и питания у челюстно-лицевых больных с нарушением нормальных условий приема пищи.

Особенности минерального обмена в тканях зубов .

Одним из понятий, характеризующих обмен веществ в организме человека, является рабочий обмен. Его составляющими являются основной обмен, рабочая прибавка и специфическое динамическое действие пищи (СДП). В опытах с мнимым кормлением животных было показано, что 50-60% энергии СДП обусловлено раздражением рецепторов слизистой рта, механической и химической обработкой пищи в полости рта.

Акт еды, помимо того, что он является мощным стимулятором пищеварительной функции, повышает также газообмен в организме. При этом отмечаются как качественные, так и количественные изменения обмена веществ. Характер и величина этих изменений зависят от химической природы пищи. Так, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу главным образом в белковом обмене, а потребление углеводной пищи - в углеводном.

Качественный и количественный состав пищевого рациона может явиться патогенетическим фактором в возникновении некоторых стоматологических заболеваний, особенно кариеса зубов. Избыточное питание непосредственно не влияет на состояние органов полости рта, однако при этом возникают болезни обмена веществ, которые сопровождаются поражением зубов и слизистой оболочки.

Употребление сырой, твердой пищи, тщательное ее пережевывание способствует очищению поверхности зубов и предупреждает образование зубного налета. У лиц, употребляющих кашицеобразную пищу, образуется зубной налет, что может привести к кариесу или пародонтозу.

Нарушение соотношения питательных веществ в пищевом рационе может быть причиной развития болезней, проявляющихся в полости рта. Так, при избыточном потреблении углеводов развиваются процессы брожения, что благоприятствует размножению микробов, создающих кислую среду полости рта. При этом увеличивается образование налета на зубах, происходит растворение эмали, что способствует поражению зубов кариесом. Поэтому преобладание в пищевом рационе углеводов требует повышенного содержания витамина В и тщательного ухода за зубами Употребление пищи с чрезмерным содержанием белков создает в полости рта щелочную среду, что может явиться причиной заболевания десен (гингивит). Недостаток же белка приводит к гиповитаминозу витаминов группы В.

Полость рта и зубы являются весьма чувствительным индикатором недостаточности витаминов в пищевом рационе. Это объясняется их обильным кровоснабжением и густой сетью капилляров. Эндотелиальные клетки капилляров тонко реагируют на содержание витаминов в крови. Витамины играют важную роль в защите слизистой оболочки полости рта и ее регенерации. Находящиеся во рту бактерии при авитаминозах легко вызывают воспаление, так как сопротивляемость слизистой снижется. Патологические симптомы всегда сначала появляются там, где слизистая оболочка подвергается механическому воздействию при жевании.

Недостаток витамина А вызывает ороговение эпителия слизистой рта и атрофию подслизистых малых слюнных желез, в связи с чем уменьшается образование слюны. Слизистая высыхает, на ней возникают трещины, которые легко инфицируются, что приводит к развитию воспалительных процессов.

Недостаток витаминов группы В обычно проявляется воспалением слизистой оболочки рта, наличием атрофических участков на языке, его отечностью, появлением трещин в углу рта.

Большой дефицит витамина С у взрослых вызывает цингу. Цинга характеризуется спонтанными кровотечениями из десен. Десны набухают, гиперемированы, синюшно-красные. Как правило, присоединяется вторичная инфекция, которая усиливает кровоточивость. Зубы покрыты инфицированным, а потому зловонным кровяным сгустком. Серый налет обволакивает край десен. Образуются болезненные язвы. Если воспаление продолжается длительное время, наступает некроз десен и межзубных сосочков.

Недостаток витамина D в период развития зубов нарушает развитие эмали зуба.

Среди многих факторов, определяющих качественную полноценность диеты, большую роль играют химические элементы. Всего организм человека содержит 65-70 химических элементов, которые условно делят на макроэлементы (содержание 10 -2 и более: углерод, азот, кислород, водород, натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфор и др.) и микроэлементы (содержание 10 -5 -10 -12: медь, цинк, ванадий, марганец, фтор, йод и др.). Первые играют роль пластического материала в построении тканей, создают оптимальные физико-химические условия для физиологических процессов (рН среды, осмотическое давление, состояние коллоидов и др.). Вторые наряду с ферментами, гормонами, витаминами принимают участие в обмене веществ в качестве биологических катализаторов химических процессов в тканях и средах организма.

В неповрежденном зубе обнаружены: фтор, цинк, железо, серебро, марганец, кремний, олово, свинец, барий, хром, стронций, титан, никель, алюминий, бор, платина, ванадий и другие элементы. Изменения в зубочелюстной системе могут быть вызваны недостаточной минерализацией пищи (кальций, фосфор), недостаточностью или избыточностью содержания микроэлементов, особенно йода и фтора. Поступая в организм через пищеварительный тракт, они активно влияют на различные физиологические процессы, в частности на минерализацию костей и зубов, их устойчивость или предрасположенность к кариесу как в период формирования зубов, так в уже сформированном зубе.

Особое внимание следует обратить на питание больных с нарушением нормальных условий приема пищи. К ним следует отнести нарушение целостности полости рта в результате травм и врожденных дефектов, а также нарушения, обусловленные затрудненным открыванием рта, например, в связи с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и фиксацией челюстей при лечении переломов. Обычно у таких больных нарушается акт жевания, что ведет к неполноценной механической и химической обработке пищи в полости рта. Пища для них должна быть подогрета до 40-60 о С, должна иметь жидкую консистенцию, позволяющую вводить ее через зонд. Необходимо, чтобы такая пища была сбалансирована по содержанию в ней различных питательных веществ, витаминов и калорийности. В отдельных случаях, при тяжелых формах поражений челюстно-лицевой области, возможно введение питательных веществ парентерально. Оно назначается на короткое время – до 10 суток. Парентерально можно вводить в организм высоко эффективные белковые препараты, водорастворимые витамины и минеральные соли.

Обмен в тканях зуба . Обменные процессы в твердых тканях зуба совершаются медленно. Скорость обновления неорганических и органических компонентов твердых тканей зуба (определяемая по периоду полувыделения вещества) также невелика. Например, если периоды полувыделения минеральных и белковых компонентов из тканей печени, мышечной и других метаболически активных тканей составляет часы и сутки, то период полувыделения кальция эмали зуба человека составляет в среднем около 500 суток. Интенсивность обмена в эмали много ниже, чем в дентине.

Отмечена высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, являющаяся резервным физиологическим механизмом тканевой защиты при воспалении пульпы. С возрастом в пульпе резко снижается уровень обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшатся их просвет, стенки сосудов склерозируются

Полость рта состоит из двух отделов: преддверия рта и собственно полости рта .

Преддверие рта , - щелевидное пространство, расположенное между губами и щеками - снаружи, зубами и деснами - внутри. Пища поступает в ротовую полость через ротовую щель, которая ограничена верхней и нижней губами. Слизистая оболочка с внутренней поверхности губ и щек переходит на десны. Десны , - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки челюстей.

Собственно полость рта, имеет верхнюю стенку и дно. Через зев она сообщается с глоткой.

Верхняя стенка представлена твердым и мягким нёбом, отграничивающим ротовую полость от носовой. Твердое нёбо представляет собой костное нёбо (его образуют отростки верхней челюсти и нёб­

ной кости), покрытое слизистой оболочкой. Мягкое нёбо - это продолжение твердого нёба.

Дно полости рта образовано мышцами шеи, лежащими выше подъязычной кости. В полости рта расположены зубы и язык.

Зубы . В альвеолярных ячейках нижней и верхних челюстей находятся зубы, по времени существования различают молочные и постоянные зубы. Каждый зуб состоит из коронки, шейки и корня. Коронка снаружи покрыта эмалью, которая является самой твердой тканью организма.

Язык. Это слизисто-мышечный орган, прикрепленный к дну ротовой полости. В строении языка выделяют верхушку, тело и корень, который срастается с подъязычной костью. Язык покрыт слизистой оболочкой, на верхней поверхности которой расположены сосочки языка, которые содержат многочисленные вкусовые, температурные и осязательные рецепторы. Язык выполняет функции определения вкуса пищи, ее перемешивания, формирования пищевого комка и проталкивания его в глотку.

Слюнные железы. В полость рта открываются протоки трех пар больших слюнных желез. Это околоушные, подъязычные и поднижнечелюстные железы. Слюна выполняет функции для обеспечения нормального процесса пищеварения: смачивает и разжижает пищу; способствует образованию пищевого комка; осуществляет защитную (обезвреживающую) функцию; ферменты, содержащиеся в ней, обеспечивают начальное расщепление углеводов, поступающих с пищей.

В полости рта происходит ряд процессов:

1) поступление пищи;

2) механическая обработка пищи (измельчение);

3) смачивание пищи слюной;

4) опробование пищи на вкус;

5) бактерицидная обработка пищи (лизоцим слюны);

6) частичное переваривание углеводов (за счет наличия в слюнеферментов);

7) формирование пищевого комка;

8) глотание;

9) проведение воздуха при недостаточности носового дыхания;

ФИЗИОЛОГИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слюна играет защитную роль по отношению к слизистой оболочке полости рта, которая постоянно омывается так называемой ротовой жидкостью, и усиливает ее барьерную роль. В состав ротовой жидкости (или смешанной слюны) входит секрет больших слюнных желез и секрет всех малых слюнных и слизистых желез, имеющихся в слизистой оболочке языка и других участках полости рта. В смешанной слюне находятся слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты, иногда лимфоциты. В слюне содержится около 98-99% воды, минеральные анионы хлоридов, фосфатов, бикарбонатов, йодидов, бромидов, фторидов, сульфатов. Концентрация неорганического йода, кальция, калия, стронция во много раз выше, чем в крови. В слюне имеются катионы натрия, калия, кальция, магния и микроэлементы (железо, медь, марганец, никель, литий и др.). Органические вещества представлены главным образом белками (альбумины, глобулины, ферменты). Слюна содержит различные витамины.

В самой слизистой оболочке эмиссионный спектральный анализ позволил Г. В. Кушнаревой определить наличие микроэлементов. В области смыкания моляров обнаружены фосфор, магний, кремний, железо, алюминий, натрий, кальций, марганец. В других участках слизистой оболочки найдены цинк, калий, хром, пикель, литий, серебро, висмут, олово, свинец. Указанные элементы были обнаружены в неизменной слизистой оболочке, содержание их не зависело от возраста. Некоторые из этих микроэлементов входят в состав простетических групп важнейших ферментов или же их присутствие необходимо для протекания каталитического акта.

В зависимости от состава употребляемой пищи, воздействия внешней среды и состояния организма изменяется и состав среды полости рта. В норме реакция среды слабощелочная, зависит в основном от состава слюны, по при патологических состояниях она может изменяться.

В слюне обнаружено свыше 50 ферментов, относящихся к гидролазам, оксидоредуктазам, трансферазам, липазам, изомеразам. Для выяснения патогенеза патологии слизистой оболочки полости рта важное значение имеет качественное и количественное определение ферментов в отдельных фракциях слюны (осадок, жидкая часть). Немаловажное значение имеет сопоставление активности отдельных ферментов в смешанной слюне и в секрете отдельных слюнных желез, позволяющее определить долю участия их в образовании отдельных ферментов. Практическое значение имеет определение активности различных гидролаз, действующих на мукополисахариды, нуклеиновые кислоты, белки. Среди них вызывает интерес лизоцим слюны, обладающий значительным бактерицидным действием.

Лизоцим, полученный из секрета околоушной железы в очищенном виде, обладает оптимумом действия при рН 5-7. Удельная активность лизоцима, выделенного из околоушной железы, в 2,5 раза больше удельной активности лизоцима, выделенного из яичного белка. Его концентрация в секрете околоушной железы равна 0,5 мг на 100 мл. Содержание лизоцима в смешанной слюне значительно выше, чем в сыворотке крови и других тканях. Лизоцим участвует также в защитных иммунных реакциях организма и процессах регенерации при повреждениях слизистой оболочки. Активность лизоцима снижается при язвенных процессах, при интоксикации организма солями тяжелых металлов и, по данным Л. Л. Аверьянова и Е. С. Фидельман, при введении в организм антибиотиков (пенициллин, тетрациклин).

Обнаруженная в слюне амилаза также относится к классу гидролаз. Она тоже продуцируется слюнными железами. В чистом виде из смешанной слюны человека был выделен препарат L-амилазы. Активность амилазы изменяется при язвенной болезни, сахарном диабете, гастритах. При панкреатите активность амилазы повышается иногда в 20-30 раз. Видимо, это объясняется тем, что нарушение функции поджелудочной железы сопровождается гиперплазией околоушных желез с последующим компенсаторным повышением активности амилазы слюны. Изменение активности амилазы при сочетанных системных заболеваниях человека может быть важным объективным критерием характеристики патологического процесса.

Щелочная и кислая фосфатазы являются гидролитическими ферментами, расщепляющими фосфомоноэфиры. В слюне, выделяемой подъязычной железой, их активность выше; в слюне околоушной железы вообще не содержится щелочной фосфатазы, но активность кислой фосфатазы высока.

В слюне выявлены ферменты, принимающие участие в свертывании крови и фибринолизе: плазмин, активаторы плазминогена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и факторы, обладающие тромбопластической активностью. Значение ферментов и факторов гемостаза, присутствующих в слюне, по-видимому, заключается в образовании фибрина и регенерации эпителия при язвенных процессах слизистой оболочки рта.

Важной группой ферментов слюны являются нуклеазы: РНК-аза, ДНК-аза, катализирующие расщепление нуклеиновых кислот. В клеточных элементах и микроорганизмах полости рта на долю РНК-аз приходится 5-18%, а ДНК-аз - 15-44% от общей ферментативной активности смешанной слюны. Нуклеазы слюны участвуют в деградации нуклеиновых кислот, вирусов и поэтому играют ведущую роль в защите организма от вирусной инфекции. Синтезирующиеся в секреторных гранулах желез калликреины представляют особую группу протеипаз с оптимумом действия в слабощелочной зоне рН. Они участвуют в процессах микроциркуляции, расширении сосудов, повышении проницаемости капилляров и миграции лейкоцитов путем образования вазоактивных полипептидов - кининов. Наибольшее количество калликреинов образуется в подчелюстных железах и меньшее - в подъязычных и околоушных.

Кроме протеолитических ферментов в околоушных и подчелюстных слюнных железах и их секретах обнаружены белки-ингибиторы, угнетающие активность протеиназ. Важное значение для выяснения вопросов патологии имеет изучение множественных форм ферментов-изоферментов («органоспецифических» ферментов), играющих большую роль в регуляции ферментативной активности в отдельных органах.

Анализ сведений о ферментах и их молекулярных формах в слюне и секрете слюнных желез позволяет представить перспективы энзимодиагностики патологических процессов слизистой оболочки полости рта.

Большие слюнные железы выделяют секрет различного состава. Околоушные железы секретируют слюну жидкую, серозную, белковую, содержащую наибольшее количество хлорида калия и хлорида натрия; кальций растворен в виде углекислой соли. Из органических соединений, содержащихся в околоушной слюне, важными являются фермент птиалин, расщепляющий крахмал па декстрин и декстрозу, и каталаза, катализирующая гидролиз перекиси водорода на воду и кислород. Смешанный секрет, выделяемый подчелюстной железой, содержит большое количество органических веществ (муцин, птиалин) и небольшое количество роданистого калия. Солевой состав: хлорид натрия, хлорид кальция, карбонат и фосфат кальция, фосфат магния. Птиалин содержится здесь в меньшем количестве, чем в слюне околоушной железы.

Подъязычная железа выделяет слюну, богатую муцином, обладающую сильной щелочной реакцией. По своей консистенции эта слюна вязкая и клейкая, содержит небольшое количество роданистого калия.

Слюна является ионодисперсным раствором и обладает свойствами электролитов. Количество ионов Н+ и ОН- определяют рН слюны, который равен 6,9. Величина водородного показателя изменяется в зависимости от характера патологического процесса в полости рта: при инфекционных заболеваниях реакция слюны кислая. Состав слюны изменяется при ряде общих заболеваний: например, при нефрите, сопровождающемся уремией, в слюне возрастает количество остаточного азота, содержание азота увеличивается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; при инсульте слюнные железы на стороне кровоизлияния выделяют слюну с повышенным количеством белка. Исследование подобных признаков можно предпринимать с диагностической целью. Изменения состава слюны как при общих болезнях, так и при старении организма ведут к отложению зубного камня, что является предрасполагающим фактором в возникновении гингивитов.

Чувствительность слизистой оболочки полости рта отличается от чувствительности других слизистых оболочек и кожи. В слизистой оболочке полости рта заложены рецепторы, обеспечивающие вкусовую, болевую, холодовую, тепловую, тактильную, мышечную чувствительность. Вкусовые рецепторы заложены в основном в сосочках языка. Тактильная чувствительность наиболее выражена в красной кайме губ и особенно в кончике языка. Болевая чувствительность выражена мало, несколько лучше развита она на небных дужках, мягком небе, в преддверии полости рта. Температурная рецепция неодинакова на разных участках, например на дне полости рта и на деснах она совсем отсутствует. Порог температурной чувствительности значительно ниже, чем в коже, причем холодовая чувствительность лучше развита, чем тепловая. Эти отличия необходимо иметь в виду при оценке того или иного патологического состояния. В зависимости от того, какие участки слизистой оболочки раздражаются, возникают и соответствующие рефлекторные изменения, например характерные реакции сосудов. Так, при раздражении вкусовых рецепторов сладкими веществами отмечается расширение сосудов конечностей, горькие вещества вызывают их сужение. Раздражение рецепторов полости рта оказывает влияние на газообмен и работоспособность мышц.

Уровень обмена веществ и процессы теплоотдачи слизистой оболочки полости рта связаны с топографическими особенностями тканевых структур. Установлено, что для каждого участка слизистой оболочки характерен определенный температурный показатель: например, средняя температура кожи нижней губы 33,1°С, а верхней - 31,9°С, а, в зоне границы кожи и красной каймы губ температура снижается.

Температура слизистой оболочки повышается по мере углубления в полость рта (верхняя челюсть - 35,9°С, нижняя челюсть - 36°С,). На твердом небе температура увеличивается в дистальных отделах и при удалении от средней линии неба.

Регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта в настоящее время достаточно широко освещены в литературе. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что процесс регенерации слизистой оболочки полости рта протекает сходно у разных животных и человека. Морфологическая характеристика регенерирующей слизистой оболочки варьирует в зависимости от характера повреждения и патологического процесса, размера дефекта, влияния вторичной микробной флоры и др.

Регенерация эпителия слизистой оболочки полости рта отражает ее физиологические особенности. В течение суток слущивается большое количество клеток плоского эпителия. Регенерация клеток эпителия происходит в результате митозов клеток базального и Шиловидного слоев. Скорость обновления эпителия определяется по величине митотического индекса (количество митозов на каждую тысячу эпителиальных клеток), который колеблется в зависимости от времени суток, возраста и др. Темпы обновления эпителия слизистой оболочки превышают скорость размножения эпидермиса. В возрасте 25-34 лет митотический индекс равен 0,98, а в 50-78 лет - 1,56, что связано с возрастным ослаблением механизмов, контролирующих процессы клеточной пролиферации. Это имеет большое значение при изучении возрастных особенностей предопухолевых и опухолевых процессов в полости рта.

Частое травмирование слизистой оболочки, воздействие горячей и раздражающей пищи, курение и другие патологические факторы постоянно создают очаги повышенного раздражения и предрасполагают к возникновению патологических процессов. Устранение этих очагов достигается реактивным повышением процессов регенерации, а также бактерицидной способностью слюны. Известно, что раны в полости рта заживают значительно быстрее, чем раны кожи. Повышенная регенерация слизистой оболочки происходит вследствие раннего появления в ней гликогена, повышенного содержания РНК, а также накопления кислых мукополисахаридов и др. Быстрое дифференцирование клеток и более высокая митотическая активность эпителия слизистой оболочки рта выработались в процессе филогенеза и являются приспособительными реакциями.

Биохимические аспекты коллагеногенеза и фибриллогенеза в настоящее время изучаются. Особое значение уделяется механизму образования и включения оксипролина в белки коллагена (оксипролин считается ответственным за многие физико-химические свойства белков коллагена).

Быстрое заживление слизистой оболочки полости рта по сравнению с кожей объясняется наличием в слизистой оболочке малодифференцированных клеточных элементов. Фибробласты, выделенные из слизистой оболочки полости рта, быстрее адаптируются на синтетических средах, что выражается большой их митотической активностью и более ранним началом роста в культуре. Фибробласты, выделенные из слизистой оболочки, имеют вид, характерный для молодых клеток. Это свидетельствует о меньшей степени их дифференцировки по сравнению с фибробластами кожи. Быстрое заживление слизистой оболочки полости рта при повреждении связывают с ее гистогенным иммунитетом, антибактериальными свойствами слюны, создающими иммунологическую защиту. Важное значение имеют факторы свертывания крови и фибринолитические ферменты. Они играют ведущую роль и в репаративных процессах. При повреждении тканей полости рта в слюне активируются две противоположные системы: одна стимулирует быстрое образование фибрина (фибрин служит основой для образования репаративной ткани), а другая (фибринолиз) -способствует очищению слизистой оболочки от фибринозных налетов, разрушенных клеточных структур и продуктов их распада.

Тургор и физическая прочность слизистой оболочки полости рта определяются способностью выдерживать давление, сжатие, растяжение. Гидрофильность слизистой оболочки, ее физическая напряженность, эластичность, сопротивление и ретракционная способность определяют ее тургор. Тургор слизистой оболочки полости рта не изменяется и не зависит от толщины подслизистой ткани, но подвергается возрастным изменениям.

Способность слизистой оболочки к растяжению зависит от состояния эластических и коллагеновых волокон, гидратации тканей и развития жировой клетчатки в подслизистом слое. Напряжение слизистой оболочки прямо пропорционально ее тургору. Физическая прочность ее (коэффициент эластичности, возможность растяжения) у новорожденных детей меньше в сравнении с людьми молодого и зрелого возраста.

Буферная способность слизистой оболочки полости рта заключается в способности нейтрализовать воздействия кислот и щелочей и быстро восстанавливать рН среды полости рта. Буферная способность зависит от наличия и толщины рогового слоя и секрета слюнных желез. Она изменяется при патологических процессах в полости рта.

Вместе с тем слизистая оболочка полости рта обладает всасывающей способностью, однако эта способность различна в разных ее участках и для разных проникающих веществ. Это свойство используется для введения некоторых лекарственных веществ: например, всасывание валидола происходит лучше всего слизистой оболочкой дна полости рта. Необходимо учитывать, что нормальная слизистая оболочка всасывает лекарственные вещества быстрее, чем патологически измененная.

Таким образом, барьерную функцию слизистой оболочки полости рта обусловливают различные факторы - как анатомические, так и функциональные. К ним относятся: неравномерность ороговения, митотическая активность клеток эпителия и повышенная способность к регенерации, активность обменных процессов, накопление гликогена, наличие большого количества клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки п миграция лейкоцитов в полость рта, бактерицидное действие компонентов слюны, симбиоз и антагонизм микробной флоры, избирательная всасывающая способность и физическая прочность слизистой оболочки и др. Указанные особенности слизистой оболочки полости рта подвержены закономерным возрастным изменениям.