Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава. Разрыв крестообразных связок колена

Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава - достаточно распространенное явление, возникающее вследствие травматических повреждений. Спровоцировать данную патологию могут спортивные тренировки, бытовые травмы, повышенные физические нагрузки. В зависимости от тяжести конкретного клинического случая и его особенностей, терапия может проводиться как консервативным, так и хирургическим путем.

Немного анатомии

Крестообразная связка локализуется в полости коленного сустава, имеющего сложное строение и включающего в себя несколько суставных поверхностей. Колено состоит из костной части (чашечки), связок и менисков. Сам сустав объединяет надколенник, область большеберцовой кости и бедренную кость.

Мениски колена

Представляют собой хрящевую прослойку, способствующую амортизации и равномерному распределению нагрузки, имеют форму полумесяца и обладают гладкой эластичной структурой, обеспечивающей плавность движения.

Выделяются внутренний и наружный мениски, расположенные между бедром и областью голени. На первый приходится наибольшая нагрузка в силу того, что он облегчает работу сочленения при активных движениях, прыжках, беге.

Связки сустава

В коленном суставе есть 2 основные связки: передняя и задняя. Передняя крестообразная связка (ПКС) отвечает за надежную фиксацию сустава, предупреждение патологического смещения голени по направлению вперед. Задняя не дает голени сместиться назад.

Наибольшая нагрузка лежит на передней боковой связке, и именно поэтому она часто подвергается деформациям травматической этиологии.

Причины и виды повреждений


Наиболее часто встречаемая травма – это разрыв коленных связок. В большинстве случаев спровоцировать его может удар при дорожно-транспортных происшествиях, аварийных ситуациях, занятиях спортом.

В зависимости от степени тяжести, травматологи выделяют следующие виды повреждений:

  1. Микроразрыв – незначительно выраженные изменения дегенеративного характера с сопутствующим растяжением связки без нарушения стабильности сустава.
  2. Надрыв – небольшое разволокнение с растяжением и склонностью к рецидивированию.
  3. Полный разрыв – характеризуется выраженной симптоматикой, нарушениями костной стабильности в области коленного сочленения, расстройством опорной функции травмированной конечности.

В зависимости от того, насколько сильно повреждены коленные связки, проявляется клиническая симптоматика.

Проявления

При повреждении задней и передней крестообразной связки пострадавший испытывает болевой синдром. Доктора выделяют следующие клинические симптомы, характерные для данного вида травмы:

  • острая боль с тенденцией к усилению при движениях, попытках опереться на травмированную ногу;
  • отечность;
  • специфический щелкающий звук в момент получения повреждения;
  • нарушение двигательной активности;
  • суставная нестабильность;
  • гемартроз – скопление крови, локализованное в области суставной сумки;
  • подкожные кровоизлияния, гематомы.

Пациенты жалуются на болезненные ощущения, неустойчивость походки, невозможность наступить на поврежденную конечность.


В таких ситуациях необходимо грамотно оказать первую помощь. К травмированному участку можно приложить лед или холодный компресс для снижения отечности, болевых ощущений, предупреждения дальнейшего развития гемартроза.

После этого область коленного сустава обездвиживается при помощи туго наложенной повязки. Завершив эту часть терапевтических мероприятий, следует как можно скорее доставить больного в травмпункт и передать в руки врачей-травматологов.

Способы выявления патологии

Диагностика повреждения коленных связок и сустава носит комплексный характер. В первую очередь пострадавший проходит осмотр у травматолога. Врач анализирует проявления клинической картины, результаты собранного анамнеза, выслушивает жалобы пациента. После чего проводится первичный осмотр методом пальпации.

Клиническое обследование


Для проведения первичной диагностики при травмировании коленных связок доктора применяют специальные тесты:

  1. «Выдвижной ящик» – смещение голени вперед и назад при условии согнутого коленного сустава. Слишком свободное перемещение указывает на повреждение задней или же передней крестцовой связки.
  2. Для определения состояния боковых связок проводится то же тестирование, но при условии прямой вытянутой вперед конечности.
  3. Проверка нестабильности надколенника, позволяющая определить патологическое скопление жидкости, локализованное в области коленного сустава.

Для получения наиболее точного, информативного результата исследования рекомендуется обращаться к специалисту своевременно, сразу же после получения травмы, поскольку последующее образование обширного отека значительно затруднит диагностику.

Инструментальное обследование

При подозрении на разрывы крестообразных связок пострадавшему назначаются:

  • рентгенографическое исследование;
  • артроскопия – позволяет осмотреть внутреннюю структуру, строение сустава;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография – при осмотре на томографе обнаруживается также связочная ангуляция – нетипичное патологическое сгибание, нехарактерное для состояния нормы;
  • ультразвуковое исследование – проводится редко в силу своей недостаточной информативности.

Комплексное инструментальное обследование позволяет выявить степень тяжести и локализацию повреждения, травмирование менисков. На основании полученных данных специалист ставит больному точный диагноз и определяет, как лечить повреждение связок, сустава.

Лечение


Для борьбы с разрывами связок специалисты-травматологи применяют как консервативные, так и хирургические методы с проведением последующей комплексной реабилитации. Способ терапии подбирается индивидуального в зависимости от степени тяжести повреждения.

Консервативное лечение

Показано при частичных надрывах и микроразрывах. В первую очередь при проявлениях гемартроза доктор при помощи специального инструмента отсасывает скопившуюся кровь, жидкость из суставной полости методом пункции.

На следующем этапе осуществляется иммобилизация травмированной конечности путем наложения фиксирующей гипсовой повязки. Пациенту назначается курс медикаментозной терапии, включающий в себя обезболивающие, анальгетические, нестероидные противовоспалительные препараты.

После снятия гипсовой лонгеты проводится реабилитационный курс. Время восстановления занимает от 1 до 1,5 месяцев. В данном периоде пациентам показаны занятия лечебной физкультурой, позволяющие восстановить мышцы и суставную подвижность, мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При недостаточной эффективности консервативных способов терапии пациенту рекомендуется проведение операции.

Хирургическое лечение


Травматические повреждения связок коленного сустава лечат хирургически, если у пострадавшего диагностированы большие разрывы или при отсутствии результативности консервативных методов.

Операция проводится спустя несколько недель с момента получения травмы. Исключение составляют профессиональные спортсмены, которым требуется ускоренное восстановление, сложные клинические случаи при сопутствующих переломах, нарушениях целостности костной ткани.

Хирурги проводят пластику крестообразной связки с использованием собственных тканевых структур пациента или же искусственных материалов. В ходе операции удаляются поврежденные участки связки, после чего осуществляется установка протеза.

Большинство специалистов осуществляют данное хирургическое вмешательство малоинвазивным артроскопическим способом, что позволяет избежать целого ряда осложнений, постоперационных последствий. Артроскопия предполагает минимальную травматичность и характеризуется ускоренным восстановлением.

После травмы, перенесенного оперативного вмешательства пациенту требуется грамотная реабилитация. Для этих целей рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, магнитотерапия, электрофорезы и другие физиотерапевтические процедуры, способствующие активизации процессов кровообращения и кровоснабжения пострадавших участков.

Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава – достаточно распространенная травма, которую можно получить как при авариях, так и в бытовых ситуациях, в процессе спортивных тренировок. Разрывы связок коленного сустава сопровождаются сильным болевым синдромом, нарушениями двигательной активности и грозят серьезными осложнениями.

Но при своевременном обращении и соблюдении рекомендаций лечащего врача в процессе терапевтического курса и восстановительного периода нежелательных последствий можно избежать. Грамотно проведенная терапия позволяет на протяжении 1,5-2 месяцев восстановить суставную подвижность и вернуть пациента к привычному ритму жизни.

Колено окружено сплетением связок, которые отвечают за сгибание и разгибание сустава и поддерживают его в статичном положении. Основных связок 4: крестообразные – передняя и задняя, боковая внутренняя (или коллатеральная большеберцовая) и наружная связка (или малоберцовая). Крестообразные связки (задняя и передняя) отвечают за то, что сустав колена не смещается при нагрузке в другую сторону. Большеберцовая сдерживает колено от наружного отклонения, малоберцовая от внутреннего.

Анатомическое расположение

Задняя крестообразная связка размещена за передней. Ее задача – держать сустав и кость голени, предотвращая их от смещения во внутрь. Травма волокон этой крестообразной связки – распространенный диагноз. Вместе с этим сама задняя крестообразная связка и механизм ее действия остаются до конца не исследованными, и не каждый врач, в том числе и травматолог, возьмется за ее восстановление.

Крепится связка к кости бедра через внутренний мыщелок. Передняя связка идет перпендикулярно. Название связок говорит само за себя, так как при рассмотрении положения передней и задней связки видно, что они образуют рисунок креста.

Образована задняя крестообразная связка волокнами повышенной прочности, растянуть их не представляется возможным. Основные элементы – пучки, внутренне-задний и передне-наружный. Оба пучка взаимодействуют по следующему принципу: когда человек расправляет ногу, происходит расслабление передне-наружного пучка, задне-внутренний в данном положении ноги натягивается, меняют пучки свое положение при согнутой нижней конечности.

Этиология

Повреждение задней крестообразной связки случается вследствие сильного удара ногой во время автомобильной аварии, ДТП или по причине неосторожности во время выполнения ряда упражнений, требующих усиленной нагрузки на конечность. В спорте повреждение задней крестообразной связки происходит при неправильном приземлении на ногу либо резком торможении, когда вся нагрузка и масса тела приходится на одну нижнюю конечность.

Постановка диагноза

Когда произошел разрыв задней крестообразной связки, человек испытывает сильную боль, на коже колена моментально начинает формироваться обширный отек. Непосредственно в тот момент, когда рвутся волокна, слышен характерный треск. Коленный сустав теряет свою статичность, хотя в первые часы после травмы человек может этого не почувствовать.

Сильнейший болевой синдром вынуждает пострадавшего отказаться от движений и удерживать поврежденную конечность в состоянии покоя. Обращаясь к врачу, нужно рассказать, при каких обстоятельствах произошло травмирование. Зная механизм повреждения, травматологу будет легче поставить диагноз.

На осмотре врач проводит пальпацию колена, хотя проведение данной манипуляции не всегда представляется возможным из-за сильной боли, которую испытывает пациент при прикосновении к его колену. На указывает следующая симптоматическая картина:

  • кровоизлияние в ямке коленного сустава;
  • ссадины;
  • кровоподтеки на голени.

Чтобы у врача была возможность осмотреть конечности, проводятся мероприятия по купированию болевого симптома и уменьшению отека тканей. Прикладывается холодный компресс, пациенту вводятся препараты обезболивающего спектра действия. Чтобы не травмировать еще больше сустав, накладывается ортез либо лангета из гипса.

Оценка состояния задней крестообразной связки проводится с помощью тестов:

  1. Конечность пациента сгибается в колени, формируя прямой угол, врач давит на голень. Если кость смещается, диагноз подтверждается.
  2. Тест Годфри, в ходе которого на согнутой ноге врач оценивает, как западает голень.

Чтобы установить точный диагноз, проводится инструментальный медицинский осмотр – рентген и МРТ. На рентгеновском снимке разрыв задней крестообразной связки будет сопровождаться подвывихом колена. Обязательно проводится рентген здоровой конечности, чтобы провести их сравнение.

Исследуя повреждение задней крестообразной связки, пациенту нужно пройти МРТ. Данный метод диагностики при подозрении на разрыв связочных волокон оказывается наиболее информативным, он позволяет обнаружить травмы других составляющих элементов сустава. В ходе инструментальной диагностики выявляется не только сам факт повреждения крестообразной связки, но и определяется степень тяжести клинического случая:

  1. Первая – волокна порваны частично, присутствуют микроскопические разрывы, растяжение. Стабильность сустава сохраняется.
  2. Вторая степень – разрыв изолированного типа, стабильность сохраняется. Повреждения других частей сустава отсутствуют.
  3. Третья – разорваны не только волокна задней крестообразной связки, но и присутствуют повреждения других связок.

При третьей степени тяжести сустав колена теряет свою стабильность, могут быть сопутствующие травмы. В большинстве случаев при такой степени разрыва после реабилитационной программы консервативного лечения, помогающей частично восстановить связку, рекомендовано провести операцию для полного восстановления функциональности коленного сустава.

Методы терапии

Если разрыв задней крестообразной связки был частичным, его лечение в Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины успешно проводится консервативными методиками. В течение всего лечения нога должна находиться в ортезе либо гипсовой лангете.

Если разрыв сопровождался наполнением коленного сустава кровью, проводится аспирация. Данная медицинская манипуляция подразумевает откачивание крови с помощью специального шприца. Иммобилизующая повязка накладывается таким образом, чтобы коленный сустав оставался открытым. Это необходимо для проведения восстановительных физических упражнений. Главная задача ортеза или гипсовой лангеты – удерживать кость голени.

Для купирования болезненной симптоматики, которая будет еще присутствовать некоторое время после разрыва, назначаются обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Если сохраняется отечность, нужно продолжать прикладывать холодные компрессы.

Как только болевой симптом начнет утихать, нужно начинать выполнение восстановительных упражнений. ЛФК выполняется строго под присмотром специалиста Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины. Задняя крестообразная связка разрабатывается постепенно. Сначала пациент выполняет медленное сгибание и разгибание сустава, постепенно амплитуда движений коленом увеличивается.

Методики лечения, если произошел изолированный разрыв, подбираются индивидуально. Первостепенное значение имеет возраст пациента, степень оказываемой нагрузки на коленный сустав. Учитывается факт наличия сопутствующих травм других частей сустава, немаловажную роль играет и ожидание самого пациента.

Цель консервативной терапии – стабилизировать сустав и кость голени, создать максимально благоприятные условия для самостоятельного сращения волокон связки. Если разрыв был диагностирован вовремя и нет осложнений, консервативные методики дают хороший результат.

Если же пациентом является спортсмен, который после травмы собирается вернуться к спорту, рекомендуется сразу проводить операцию. Согласно медицинским исследованиям, после консервативного лечения у 40-60% пострадавших сохраняется частичная нестабильность колена и голени, периодически возникает боль, существует риски развития артроза.

Сказать сразу, есть ли смысл в проведении операции, чтобы обеспечить максимально быстрое и полное восстановление связки, нельзя. Клинические исследования, указывающие на разницу состояния задней связки чрез несколько лет при хирургическом или консервативном лечении, не проводились. Правильно составленная реабилитационная программа дает высокие шансы на успешное восстановление. По мнению врачей Центра, рациональней начинать терапию именно с щадящих методик.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство при обширных повреждениях не является залогом полного восстановления состояния и функционирования коленного сустава и его частей. Не рекомендуется проводить операцию людям пожилого возраста. Объясняется это тем, что их реабилитацию после хирургического вмешательства проводить тяжелее и дольше. Нерациональность операции и в том, что пациенты пожилого возраста не нуждаются в высокой степени физической активности.

Хирургическое вмешательство подразумевает лечение не разрыв волокон, а ликвидацию нестабильности сустава колена и кости голени. Абсолютные показания к операции:

  • разрыв задней крестообразной связки с переломом отрывного типа (связка открывается от ее места крепления к большеберцовой кости);
  • отсутствие положительной динамики от консервативных методик лечения;
  • необходимость пациента в активной физической нагрузке.

Раньше восстановление разорванных волокон осуществлялось путем их сшивания, но после этого снижалась степень подвижности ноги. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины применяются инновационные методы хирургии задней связки, заключающиеся в установке трансплантата. Суть методики – провести замену одного или обоих пучков имплантом. Материал для изготовления может быть синтетическим либо берутся сухожилия пациента.

Восстановительная программа

Для реабилитации конечности назначается ЛФК. Физическая нагрузка увеличивается постепенно. Первые недели пациент сгибает, разгибает колено, ходит с поддержкой костылей. Через месяц, после того как нормализуется походка, один костыль убирается, допускается кратковременный перенос массы тела на прооперированную конечность.

Нюансы

Задняя крестообразная связка после операции может утратить часть своей силы, хотя для большинства людей такое осложнение остается незамеченным. Не исключается формирование рубцов и спаек на внутренних тканях сустава.

Чтобы избежать негативных последствий после хирургического вмешательства, пациенту нужно соблюдать все рекомендации и предписания врача во время восстановительного периода и обращаться за лечением в Центр спортивной травматологии и спортивной медицины, где высококвалифицированные специалисты окажут помощь на наивысшем уровне профессионализма.

Чего ожидать?

При частичном разрыве волокон связки при проведении консервативного лечения можно добиться желанного положительного результата, в том числе и у пациентов, занимающихся спортом. Возможное появление слабости в задней связке компенсируется силой малоберцовой и большеберцовой костей.

При успешном лечении (консервативном или хирургическом) реабилитационный курс занимает не менее 3 месяцев. При полном повреждении волокон и наличии сопутствующих трав существует вероятность того, что спортсмен не сможет продолжать карьеру. При данных рисках рекомендуется провести повторное хирургическое вмешательство, цель которого будет проведение реконструкции поврежденной задней крестообразной связки.

Чем раньше человек обратиться к врачу и будет четко следовать реабилитационной программе, тем выше шансы на успешное восстановление без каких-либо ограничений в движениях нижней конечностью.

Анатомия

Стбильность коленного сустава осуществляется за счет большого числа связок, среди которых можно выделить четыре основных: передняя и задняя крестообразные связки, большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) и малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка).

  • Крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
  • Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) удерживает голень от отклонения кнаружи.
  • Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка) удерживает голень от отклонения кнутри.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) располагается сразу за передней крестообразной связкой (ПКС). Задняя крестообразная связка не дает голени смещаться кзади. Травмы передней крестообразной связки встречаются намного чаще, чем задней, и, вообще, разрывы передней крестообразной связки весьма распространены, поэтому их достаточно хорошо диагностируют и лечат. При этом задняя крестообразная связка - своеобразная "терра инкогнита". Многие врачи, даже травматологи, не знакомы с диагностикой ее травм и принципами их лечения.

Задняя крестообразная связка сверху прикрепляется к внутреннему мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнутри и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (заднее межмыщелковое поле). Перпендикулярно ей кпереди проходит передняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название - крестообразные связки. Задняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются.


Задняя крестообразная связка состоит из двух пучков: передне-наружного и задне-внутреннего. При разогнутом колене передне-наружный пучок расслаблен, а задне-внутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются, но больше натягивается передне-наружный. Еще в составе задней крестообразной связки есть пучок или связка Хамфри (Humphry) который снизу прикрепляется к наружному мениску.


Пучковая структуразадней крестообразной связки: A-A` - задне-внутренний пучок, B-B` - передне-наружный, С-C` - связка Хамфри (Humphry). Натяжение пучков изменяется при сгибании в колене

Причины разрыва задней крестообразной связки

Чтобы порвать заднюю крестообразную связку, нужно очень сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва - удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных проишествиях и в спорте. Например, это может бамперная травма - когда бампер низкого автомобиля бьет по верхней части голени, но ниже колена. У водителей может быть похожий механизм травмы - при стокновении водитель по инерции смещается кпереди и ударяется коленом о приборную доску автомобиля. Для профилактики именно таких повреждений в современных автомобилях под рулевым колесом есть подушки безопасности. Единственный способ профилактики помимо ограничения активности заключается в укреплении мышц коленного сустава.


Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя


Подушка безопасности, защищающая коленный сустав водителя в автомобиле Skoda Superb


Слева - нормальная задняя крестообразная связка, справа - разрыв задней крестообразной связки

Диагноз

Как правило, разрыв сопровождается болью, ограничением движений, отеком колена за счет гемартроза (скопление крови в суставе). При травме задней крестообразной связки иногда больные слышат треск или сразу чувствуют нестабильность коленного сустава. Однако сразу после травмы боль настолько выражена, что человек начинает инстинктивно щадить ногу, не нагружать ее и поэтому нестабильность не ощущается.

При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения (разрвы других связок, менисков, переломы). Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможна значительная болезненность, которая будет затруднять тестирование сустава врачом и нестабильность не проявит себя.

Однако нестабильность может быть явной даже в остром периоде, особенно если у человека ноги имеют выраженную О-образную форму или имеется сопутствующее повреждение других связок, например наружной боковой. Нестабильность может ощущаться как чувство проваливания голени кзади, выскальзывания или непослушности колена. Часто при нестабильности можно услышать фразу "я не уверен в своем колене".

При первичном осмотре у врача-травматолога повреждение задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок.

Обследование задней крестообразной связки непосредственно после травмы выполнить непросто - боль и отек будут мешать обследованию. Поэтому достаточно часто первичное лечение начинают с купирования боли (прикладывание холода, обезболивающие препараты), обездвиживания сустава ортезом. После того, как пройдет острый период, станет возможным полдноценное обследование сустава и постановка точного диагноза.

Несмотря на то, что, основываясь на механизме травмы, врач уже может подозревать разрыв задней крестообразной связки, во многих случаях ее повреждение обнаруживают не сразу. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди, оценивая смещение большеберцовой кости назад. Сначала этот тест выполняют на здоровой ноге.


Симптом заднего выдвижного ящика при разрыве задней крестообразной связки (задняя нестабильность голени в коленном суставе). В данном случае тестирование выполняется вне острого периода, когда боль от травмы и гемартроз прошли

Другая проба для оценки состояния задней крестообразной связки — проба Годфри. Согнув колено и бедро больного, наблюдают западение голени - образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха.

Проба Годфри (Godfrey) на тестирование задней нестабильности коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки

При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава (полстеролатеральный угол), так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.

Подтвердить диагноз разрыва задней крестообразной связки и узнать о том, есть ли другие повреждения можно с помощью инструментальных методов обследования, основными из которых являются рентгенография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при травмах крестообразных связок неинформативно.

Учитывая, что задняя крестообразная связка рвется при очень тяжелых травмах, в первую очередь выполняют рентгенограммы коленного сустава, на которых ищут переломы мыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника. О повреждении задней крестообразной связки может свидетельствовать небольшой подвывих голени назад, видимый на рентгенограмме в боковой проекции. Увеличить информативность рентгенограмм можно простым способом: во время снимка выполняется тест заднего выдвижного ящика, а снимок сравнивается с таким же снимком здорового колена.


Рентгенограммы здорового (слева) и травмированного колена (справа) во время выполнения теста заднего выдвижного ящика. Обратите внимание, как голень на снимке справа смещается при надавливании за счет разрыва задней крестообразной связки

"Золотым стандартом" инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность ее при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценно то, что с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задненаружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра, разрывы менисков, повреждения хряща (остеохондральные переломы).

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева - нормальная задняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа - разрыв задней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

Выделяют три степени повреждений задней крестообразной связки, которые определяются в комплексе на основании данных осморта, тестирования сустава и магнитно-резонансной томографии:

  • I степень: частичный разрыв задней крестообразной связки (включая мироразрыв или растяжение). Такая трава обычно не приводит к задней нестабильности коленного сустава.
  • II степень: полный изолированный разрыв задней крестообразной связки. Т.е. нет никаких других повреждений, кроме разрыва задней крестообразной связки. Такая травма часто приводит к нестабильсноти.
  • III степень: разрыв задней крестообразной связки сочетается с разрывами других связок. Чаще всего повреждается задне-наружный угол (примерно в 60% случаев). Такая травма всегда приводит к нестабильности.

Лечение

Частичные разрывы задней крестообразной связки успешно лечатся консервативно. После острого периода, во время которого колено полностью обездвиживают, удаляют кровь из сустава (гемартроз) и купируют боль переходят к постепенному восстановлению. Движения в коленном суставе ограничивают не полностью за счет ортеза, который позволяет сгибать и разгибать ногу в колене и исключает движения, приводящие к заднему смещению голени. Иключать опору на поврежденнуе колено при частичном разрыве не имеет смысла. Постепенно увеличивают амплитуду движений и интенсивность физических упражнений по тренировке передних и задних мышц бедра, которые тоже играют важную роль в стабилизации коленного сустава. При неполных разрывах прогноз вполне благоприятный.

Лечение изолированных повреждений задней крестообразной связки остается предметом споров. При выборе метода лечения необходимо учесть множество факторов, включая возраст, уровень физической активности, ожидания больного, сопутствующие травмы. Литературные данные, сравнивающие консервативное (безоперационное) лечение и хирургическое лечение противоречивы, а качественных исследований с большим сроком наблюдения вообще не существует.

Консервативное лечение. Консервативное лечение разрыва задней крестообразной связки во многом зависит от сопутствующих травм, прежде всего повреждений задненаружного связочного аппарата. Изолированный разрыв задней крестообразной связки чаще лечат консервативно. Для получения наилучших результатов необходимо максимально восстановить силу четырехглавой мышцы бедра. Исходная цель лечения — стабилизация большеберцовой кости относительно бедренной и уменьшение натяжения травмированной связки. При полном разрыве коленный сустав обычно фиксируют в полностью разогнутом положении, чтобы не травмировать задне-наружный связочный аппарат. В раннем периоде назначают упражнения для укрепления четырехглавой мышцы: статическое напряжение мышцы, подъем прямых ног, частичная опора при ходьбе на разогнутую ногу.

Часто консервативное лечение дает хорошие результаты. При осмотре нередко обнаруживают признаки нестабильности, однако они обычно никак не проявляют себя в повседневной жизни и не нарушают функцию коленного сустава.

С другой стороны такой подход имеет свои отрицательные последствия: сразу после лечения у большинства больных жалобы отсутствуют, но при осмотре отмечается нестабильность, а со временем в суставе возникает артроз. Наблюдение в течение 15 лет после травмы показало, что у 89% больных сохранялась боль, у 50% был выявлен выпот в полости сустава. У всех больных, наблюдавшихся в течение 25 лет, отмечены признаки артроза. Поэтому в последние годы все больше признание получает хирургическое восстановление задней крестообразной связки.

Хирургическое лечение. Оперируется не разрыв, а развывшаяся после него нестабильность. Нужно отметить, что часто п ри хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на внутренний отдел коленного сустава и сочленение надколенника с бедренной костью, что приводит к развитию артроза. При оценке серии рентгенограмм у больных с травмой задней крестообразной связки артроз во внутреннем отделе коленного сустава обнаруживается в 60% случаев.

Хирургическое лечение показано при сочетании разрыва задней крестообразной связки с отрывным переломом, после острого изолированного разрыва задней крестообразной связки при неуспешном консервативном лечении, при травме нескольких связок и хронической недостаточности задней крестообразной связки. Отрывной перелом в месте прикрепления задней крестообразной связки возникает редко. В отсутствие смещения такие переломы лечат консервативно. При значительном смещении отломка тоже необходимо поставить его на место и фиксировать винтом.

Раньше при полном центральном разрыве операция заключалась в сшивании связки, но стабильность сустава после этого, как правило, оставляла желать лучшего. Современные методы предполагают проведение сухожильного аутотрансплантата через костные каналы, что позволяет более полноценно восстановить исходную анатомию связки.

Существует несколько способов реконструкции задней крестообразной связки, различающихся восстановлением одного или двух пучков. Сначала в ходе операции дублировали трансплантатом только передне-наружный пучок, затем, обнаружив, что после подобных операций нередко возникала слабость заднего отдела сустава, начали укреплять и задне-внутренний пучок. Преимущество укрепления обоих пучков до сих пор не доказано, так как не существует долгосрочных сравнительных клинических исследований.

Необходимость хирургического вмешательства при одновременной травме нескольких связок коленного сустава еще более очевидна.

Схема операции пластики задней крестообразной связки сухожильным трансплантатом

Реабилитация

Видеоролики упражнений для реабилитации после пластики задней крестообразной связки вы можете посмотреть на нашем сайте.

Осложнения

Самое частое осложнение после реконструкции задней крестообразной связки — слабость задних отделов сустава. При этом сами больные жалоб обычно не предъявляют и бывают удовлетворены результатами лечения, несмотря на данные объективного обследования. При сочетанной травме раннее восстановление задней крестообразной связки может привести к рубцовым спайкам внутри сустава.

Прогноз

Даже при консервативном лечении изолированных травм задней крестообразной связки прогноз в отношении функции и возврата к спортивным занятиям весьма благоприятный. Слабость связки может быть в значительной мере компенсирована силой четырехглавой мышцы и адаптивным механизмом разгибания. Минимальный период реабилитации составляет 3 месяца. Однако после полного разрыва связки у некоторых больных нестабильность сустава столь велика, что они не могут продолжать занятия спортом. Таким больным целесообразно выполнить операцию по реконструкции связки.

Ухудшают прогноз сопутствующие травмы связочного аппарата сустава. Очень важны для полноценного восстановления функции своевременная диагностика и лечение, а также программа реабилитации, но и при соблюдении этих условий значительная часть больных не могут вернуться к прежнему уровню активности.

Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава возникает, когда большеберцовая кость смещается назад. Связочный аппарат предназначен для контроля диапазона движений. Огромное количество рецепторов дает сигнал нервной системе остановить сокращение мышцы.

Мощные связки формируют опору колена в виде двух перекрещенных лент. Задняя — помогает поддерживать большеберцовую кость строго над бедренной, обеспечивая правильную ось сустава. Повреждение связок часто ведет к нестабильности колена.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) повреждается реже передней из-за большей толщины и прочности. Наиболее распространенным механизмом травмы является прямое воздействие на переднюю часть голени.

Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава требует приложения значительных сил. Наиболее частые ситуации травмы:

Зачастую подобные повреждения получают лыжники, баскетболисты, футболисты. Травмы задней крестообразной связки сопровождаются повреждениями нервов, кровеносных сосудов.

Симптомы

В отличие от щелчка, сопровождаемого сильной болью, как при разрыве передней крестообразной связки, изолированный разрыв ЗКС может вызвать отек и слабую боль в колене. Симптомы исчезают за несколько дней или неделю.

Основные признаки повреждения задней крестообразной связки следующие:

  • несильная боль, которая возрастает со временем;
  • нестабильность колена, слабость в нем;
  • сразу после травмы;
  • скованность из-за отека;
  • трудности при ходьбе и спуске по лестнице.

Признаки могут быть настолько незначительными, что большинство людей не замечают проблемы. Симптомы нарастают со временем, боль становится выраженной, а колено теряет стабильность без лечения. Кровоподтеки в подколенной ямке указывают на разрыв тканей.

После любой травмы важно посетить травматолога, чтобы диагностировать проблему связки. Первоначальный отек в суставе может мешать оценить степень повреждений. После стихания первых признаков воспаления и боли стоит обратиться к врачу повторно.

Диагностика

Травматолог опрашивает о жалобах, их происхождении, проводит обследование. Важно рассказать о том, как произошла травма, описать положение ноги в момент повреждения. Хирурги используют для диагностики травмы ЗКС синдром «выдвижного ящика». При согнутом колене врач толкает большеберцовую кость назад. Большой объем движения указывает на слабость или повреждение ЗКС.

Врач осматривает все структуры поврежденного колена и сравнивает со здоровым суставом. Так удается найти другие травмированное связки или хрящи. Рентген и МРТ выявляют повреждения костей и мягких структур соответственно.

Если диагностикой выявлена ангуляция задней крестообразной связки, что это значит для пациента? Диагностический критерий, который помогает установить диагноз. В зависимости от целостности и других связок принимается решение об операции.

Спектр травмы ЗКС включает ушибы, растяжения или разрывы. Повреждения классифицируются в зависимости от диапазона смещения большеберцовой кости, который происходит при сгибании колена на 90 градусов. В крайних случаях связка является авульсированной — полностью отрывается от кости.

Классификация повреждений ЗКС:

  • первая степень – частичный разрыв;
  • вторая степень – изолированный полный разрыв;
  • третья степень – разрыв с другой сопутствующей травмой.

При диагностике растяжения связок ставят один из двух диагнозов:

  • растяжение первой степень – связка слегка повреждена при вывихе первого класса. Ткань растянута, но еще поддерживает стабильность сустава;
  • растяжение второй степени – растяжение, приводящее к частичному разрыву связки.

Полный разрыв ЗКС и одновременное поражение других структур колена обычно требует хирургического вмешательства, чтобы восстановить функцию сустава.

Лечение

При повреждении задней крестообразной связки необходимо:

  1. Разгрузить конечность, пока отечность и болезненность утихнут. Рекомендовано использовать костыли.
  2. Применять эластичный бинт или бандаж для стабилизации сустава. Поддержка нужна, чтобы удержать структуру в нормальном положении во время регенерации.
  3. Физиотерапия помогает восстановить движение и силу конечности.

Операция по восстановлению связки и других структур нужна при вывихах 2-ой и более степени. Для более легких травм требуется только иммобилизация и покой на время восстановления – 2-3 недели. Многие пациенты продолжают жить и двигаться с поврежденной связкой. Но при травме в молодом возрасте нестабильность может появиться в старости или при приостановке физической активности.

Консервативные методы

Первая помощь связана с обеспечением покоя коленному суставу:

Можно использовать Ибупрофен, Напроксен для уменьшения боли и отека. Наносятся такие мази, как Троксевазин для снижения припухлости, Диклофенак – против воспаления.

Хирургическое лечение

Хирургическая реконструкция задней крестообразной связки проводится редко – только при разрывах третьей степени. Из-за технической сложности операции некоторые хирурги-ортопеды не видят смысла проводить вмешательство. С другой стороны, операция нужна при следующих показаниях:

  • разрыв связки с переломом отрывного типа (отломок большеберцовой или бедренной кости);
  • отсутствие прогрессии в консервативной терапии;
  • срочная потребность в функционировании сустава у спортсменов.

Хирургическая артропластика требуется при повреждении нескольких связок, а также утраченной стабильности колена. Для реконструкции используют трансплантат, взятый из сухожилия в другой части тела.

Реабилитация

Независимо от того, нужна ли пациенту операция или нет, реабилитация проводится обязательно. помогают вернуть функцию сустава:

Только спустя месяц можно нагружать прооперированную ногу, а через три – бегать и выполнять активные упражнения.

Обязательно нужно позаботиться о массаже, который улучшает кровоснабжение сустава. Можно посетить остеопата после хирургического вмешательства, чтобы убрать образовавшиеся спайки.

Заключение

Повреждение задней крестообразной связки – редкая травма колена. Даже легкий разрыв способен через время привести к нестабильности сустава. Конечности требуется покой, иммобилизация и, по показаниям, операция. Упражнения помогают компенсировать мышцами бедра и голени слабость травмированной связки.

Вконтакте