Существует множество способов поддержания проходимости дыхательных путей, от неинвазивных (например, лицевая маска) до хирургических (). Выбранный способ поддержания проходимости дыхательных путей должен обеспечивать проведение вентиляции с положительным давлением и защиту дыхательных путей от аспирации.
Наиболее часто это обеспечивается интубацией трахеи (или ).
А. Показания к интубации трахеи
Имеется множество показаний для интубации трахеи (видео манипуляции смотрите выше). В экстренных случаях они включают острую дыхательную недостаточность, приводящую к гиповентиляции или гипоксемии, нарушение сознания или невозможность защиты дыхательных путей от аспирации или кровотечения, а также необходимость предупреждения повреждения дыхательных путей. Интубация трахеи абсолютно необходима для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с высоким риском аспирации во время проведения общей анестезии, включая (но не ограничиваясь этим) всех пациентов с полным желудком и лиц с заранее известным замедленным опорожнением желудка вследствие вегетативной , стеноза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Относительными показаниями для интубации трахеи являются положение пациента во время общей анестезии, при котором анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, длительные процедуры, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, сниженная податливость легких, при которой для поддержания вентиляции требуется высокое пиковое давление. Если показана общая анестезия, но интубация трахеи не обязательна, решение должно быть принято в пользу масочной вентиляции () или альтернативных надгортанных воздуховодов. Ларингеальная маска в настоящее время широко используется и при правильной установке может применяться для проведения ИВЛ с положительным давлением до 20 см водн. ст., а у масок «ProSeal» — до 40 см водн. ст. Применение ларингеальной маски может снизить риск таких присущих интубации трахеи осложнений, как охриплость голоса, боль в горле. Хотя имеются сообщения о пациентах, у которых ларингеальная маска применялась в течение 8 часов без последствий, не предполагается длительное использование этих устройств.
Б. Планирование интубации трахеи
Планирование интубации трахеи должно учитывать, потребует ли выполнение хирургической операции доступа через носовую или ротовую полость. Также в зависимости от вида планируемой операции следует обдумать необходимость проведения манипуляции специальными типами интубационных трубок. Например, при операциях в грудной клетке может потребоваться двухпросветная интубационная трубка, а при использовании лазера в операциях на дыхательных путях — лазер-резистентная трубка.
В. Определение риска трудной интубации трахеи
Перед каждой процедурой поддержания проходимости дыхательных путей проводите их осмотр для предупреждения возможных затруднений. Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей подробно рассматриваются в другой .
Эндотрахеальная интубация – это процедура помещения специальной трубки в гортань и трахею. Интубация может быть необходима в следующих случаях:
- Обструкция верхних дыхательных путей.
- Нарушение рефлекторных механизмов защиты верхних дыхательных путей от аспирации.
- Обеспечение искусственной вентиляции легких.
- Проведение ингаляционной анестезии.
Интубация является важной составляющей реанимационных мероприятий.
Оценка дыхательных путей
Оценка дыхательных путей является приоритетным обследованием при оказании помощи тяжелобольному или критическому пациенту. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей показана срочная индукция наркоза и эндотрахеальная интубация, в случае невозможности проведения эндотрахеальной интубации осуществляется экстренная трахеотомия.
Рутинная интубация
Для рутинной интубации необходимы визуализация гортани и интубационная трубка с манжетой подходящего диаметра. Перед интубацией необходимо проверить целостность манжеты. Для интубации можно использовать ларингоскоп.
Техника интубации
1- надгортанник,
2- верхняя челюсть,
3- язык,
4- мягкое небо
Перед интубацией необходимо померить длину, на которую надо ввести трубку, для этого достаточно приложить трубку к животному. Слишком глубоко введенная трубка может попасть в бронх первого порядка, что приведет к тому, что воздух будет поступать только в одно легкое. В момент проведения процедуры животное находится в грудном или дорсальном положении, ассистент одной рукой берется за верхнюю челюсть животного, другой рукой – за язык, выводя его вперед, и поворачивает голову животного по направлению к источнику света.
1- надгортанник,
2- черпаловидные хрящи,
3- мягкое небо,
4- язык
5- верхняя челюсть
Врач при необходимости концом интубационной трубки отводит в сторону надгортанник и мягкое небо и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.
Раздражение трубкой слизистой трахеи инициирует кашлевой рефлекс, поэтому следует придерживать трубку, чтобы не произошла ее эвакуация. Кашлевой рефлекс может помочь определиться, правильно ли проведена интубация. Для этого в момент кашля надо приблизить щеку к концу трубки.
Если интубация проведена верно, вы почувствуете движение воздуха, проходящего из легких через трубку, и услышите свистящий звук, кроме того, чаще всего трубка запотевает. В том случае, когда трубка помещена в пищевод, движения воздуха и звука не будет. Если животное не кашляет, следует достаточно активно надавить на грудную клетку для принудительной эвакуации воздуха из грудной клетки и оценки положения трубки.
После правильного помещения трубки в трахею ее необходимо закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету пустым шприцом.
При интубации кошек из-за ларингоспазма может возникнуть затруднение при проведении трубки. Некоторые авторы рекомендуют использовать лидокаин в виде спрея на гортань перед интубацией для предотвращения ларингоспазма, можно также помещать в канал трубки мандрен. (Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. Д. Макинтайр, К. Дробац, С. Хаскингз, У. Саксон, 2005 г.; Оперативная хирургия собак и кошек. Х. Шебиц, В. Брасс, 1999 г.)
Осложненная интубация
Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).
В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше. Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки. Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.
При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.
Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.
Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.
Экстренная трахеотомия
Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.
Техника:
- Седация пациента.
- Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
- Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
- Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
- Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
- Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
- Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
- В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
- Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму.
Уход за трахеотомической трубкой
После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.
Под термином «интубация трахеи» подразумевают введение специальной и одноименной трубки (интубационной) в гортань и трахею с целью обеспечения проходимости воздуха. Такая процедура может выполняться как для обеспечения проведения оперативного вмешательства во время наркоза, так и для оказания неотложной помощи больному и пострадавшему.
Следует отметить то, что сама интубационная трубка представляет собой гибкий, силиконовый, вытянутый до 20 сантиметров цилиндр, диаметром диаметром от 0,5 до 1,5 см.
Методики интубации трахеи
Интубация трахеи может осуществляться тремя основными методами: через нос, рот и с помощью трахеотомии. Наиболее часто такая процедура проводится первыми двумя способами, а вот в случае третьего, то это выполняется в экстренных ситуациях и с целью проведения длительной интубации. Процедура по удалению интубационной трубки называется экстубацией.
Что обеспечивает интубация трахеи:
- запланированное проведение адекватного дыхания пациента в наркозе;
- интубированному больному обеспечивается максимально доступное дыхание в каком бы положении он не находился;
- у интубированного пациента никогда не возникнет удушье различного рода жидкостями (рвотные массы, кровь и прочее);
- возможность удаления слизи или какой-либо жидкости из просвета трахеи и бронхов;
- с помощью интубации можно восстановить воздушность легочной ткани, расправляя при этом ателектазы;
- одно из самых эффективных мероприятий при отеке легочной паренхимы.
Следует отметить то, что интубация трахеи в условиях скорой помощи является довольно частой процедурой и используется повсеместно при сильном отеке легких, отравлениях с нарушением дыхания, травмах челюсти или позвоночника.
Показания к интубации трахеи: не эффективность проведения адекватной вентиляции простыми способами; большое сопротивление вдыхаемому воздуху (как пример – бронхоспазм); указанная выше аспирация содержимого полых органов; множественные переломы грудинно-реберного каркаса; отсутствие сердечной деятельности на протяжении 5 минут; переход на планированный прямой массаж сердца; пострадавшего или больного необходимо транспортировать с одновременным проведением реанимации.
Осложнения интубации трахеи
Осложнения, вызванные интубацией трахеи, могут возникнуть во время проведения трубки через рот, нос или отверстие в трахеи. К таковым относятся повреждения слизистой ротовой полости и зубов, травмирование глотки и гортани, разрывы губ, повреждение слизистой оболочки пищевода, проникновение жидкости из пищеварительного тракта в трахеобронхиальное дерево. Также во время проведения интубации трахеи у пациента может быстро подняться артериальное давление, аритмии и спазм глотки. Следует отметить то, что во время проведения может возникнуть даже пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость).
Осложнения, возникшие после интубации трахеи могут быть следующими: трубка может совершит перегиб в ротоглотке или забиться кровью (рвотными массами), что приведет к накоплению большого количества углекислого газа и напряжение в воздухоносных путях. Такое состояние приводит к появлению патологического спонтанного дыхания у стабильных больных.
Также во время проведения интубации трахеи может лопнуть манжетка, обеспечивающая фиксацию трубки в просвете органа и герметичность процедуры. Вследствие этого интубация сходит на нет и пациент умирает во время какой-либо процедуры. Смещение трубки после интубации трахеи — это вызовет недостаточное дыхание, а также накопление углекислого газа со всеми вытекающими последствиями. Чрезмерное давление манжета трубки на трахею изнутри. Такое состояние может привести к появлению пролежня стенки и в последствие такого повреждения возникает свищ.
После длительной интубации трахеи (более 3 месяцев) у больного развивается постинтубационный стеноз, приводящий к развитию дыхательной недостаточности и эмфиземе легких.
Техника интубации трахеи
На сегодняшний день существует два принципиально разных подхода к проведению интубации трахеи. В первом случае, такая процедура выполняется при сознательном состоянии пациента, и он активно участвует в этом процессе. Следует отметить то, что интубация производится только после проведения местной анестезии. В этом случае пациенту в трахею вставляется трубка только через ротовую полость. Во время проведения интубации пациента просят глубоко дышать и во время вдоха трубка медленно продвигается через голосовую щель. Важно понимать, что если интубационная трубка легко и плавно вошла, но при этом отсутствует дыхание через нее, значит она попала в пищевод. После этого она извлекается и процедура повторяется повторно но с помощью контроля пальцем.
Суть второго метода, состоит в том, что интубируется трахея у пациента только в бессознательном состоянии (под наркозом). Второй метод является наиболее приемлемым и проводящему манипуляцию во много раз проще выполнять такую процедуру.
В первом случае, интубация выполняется только в экстренном случае и по жизненным показаниям. Второй же метод выполняется уже у подготовленного пациента.
Интубация трахеи проводится у пациента в горизонтальном положении на ровной поверхности. Голова человека запрокидывается назад, после чего глотка и голосовые связки расширяются. Врач с помощью ларингоскопа раскрывает рот и вводит его дальше вглубь. По специальному каналу, который находится на ларингоскопе, вводится пластиковая трубка. После введения трубки в трахею доктор прислушивается к дыханию, а в последствие проводит аускультацию легких, выслушивая дыхание над легкими. Если трубка установлена правильно, то она в обязательном порядке фиксируется с помощью бинта или пластыря.
Необходимо знать, что наиболее сложной интубация бывает у новорожденных и это объясняется особенностями их анатомии и физиологии. Поэтому, существуют свои показания к интубации трахеи отдельно для такого контингента:
- неотложная интубация:
- аспирация мекония (первородного кала) или крови;
- дефекты передней стенки живота или диафрагмальная грыжа больших размеров;
- водянка плода.
- отложенная или в зависимости от сложившейся ситуации:
- недоношенные меньше 26 недель – немедленная интубация, так как дыхательный аппарат еще не развит;
- меньше 27 недель – в зависимости от клинического статуса новорожденного;
- шок любой этиологии.
Суть такой методики (техники) состоит в том, что через мембрану (связку), расположенную между щитовидным и перстневидным хрящом, вводится специальная канюля. Через просвет этой канюли проводится проволочный проводник, идущий вверх по направлению к ротоглотке. После этого интубационная трубка проводится с помощью проволочного проводника в ротоглотку и дальше в трахею.
Важно понимать, что такой метод используется крайне редко, так как его выполнение длится минимум 3 минуты, а за это время пациент может умереть. Такую методику следует выполнять только в трудных случаях и является вариантом выбора проведения процедуры у взрослых в экстремальных условиях.
Набор инструментов для проведения интубации:
- лицевые маски различных размеров (от самой маленькой до самой большой);
- набор трубок для интубации как для взрослых, так и для детей различного возраста;
- мешок Амбу;
- аппарат дыхательно-наркозный;
- приспособления для адекватной подачи кислорода;
- ларингоскоп с различными размерами клинков, как прямых, так и изогнутых;
- фибробронхоскопическое приспособление;
- проводник;
- маджилла щипцы;
- различные катетеры для аспирации содержимого полых органов;
- отсос механический или электрический;
- набор лекарственных препаратов (миорелаксантов или анестетиков);
- набор для проведения трудной (ретроградной) интубации;
- набор хирургических инструментов для проведения крикоконикотомии;
- приспособление для измерения пульса.
Такой набор является наиболее приемлемым и должен присутствовать у каждого реаниматолога-анестезиолога, так как часто возникают различного рода неисправности инструментария, а это может привести к смерти пострадавшего как в условиях лечебного учреждения, таки вне его пределов. Необходимо добавить то, что такую процедуру должен проводить только заранее подготовленный медик, во избежание летального исхода или осложнений.
Размеры эндотрахеальных трубок ПРИМЕЧАНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
Неэффективность базовых методов, поддерживающих проходимость дыхательных путей.
Необходимость искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.
Защита дыхательных путей:
У больных без сознания с высоким риском аспирации желудочного содержимого;
У больных с травмой лицевого черепа и кровотечением из дыхательных путей;
Необходимость санации бронхиального дерева - аспирации бронхиального секрета.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Тяжелые травмы с повреждением или обструкцией дыхательных путей, несовместимые с возможностью интубации. В таких случаях показано выполнение срочной крикотиреотомии.
Повреждение шейного отдела позвоночника, когда манипуляции на дыхательных путях могут вызвать или усугубить неврологические нарушения.
МЕТОДОЛОГИЯ
Существует большой выбор эндотрахеальных трубок, отвечающих различным требованиям. Однако всё, что нужно в ургентной ситуации, - это простая и недорогая одноразовая пластиковая трубка.
Чаще всего в клинической практике используют эндотрахеальную трубку из поливинилхлорида, снабженную манжетой "большого объема/низкого давления", что позволяет уменьшить давление на слизистую оболочку трахеи.
Выбор трахеальной трубки обычно определяется ее внутренним диаметром, ограничивающим воздушный поток. Внешний диаметр зависит от внутреннего размера трубки и толщины ее стенки, которая варьирует в зависимости от производителя. У взрослых внешний диаметр трубки определяется размером голосовой щели, в то время как у детей основным лимитирующим фактором является подскладочная область на уровне перстневидного хряща. Внутренний диаметр трубок колеблется от 2,5 до 9,0 мм, разница в размерах составляет 0,5 мм.
Материал трубки имеет маркировку Z-79 (Комитет Z-79 по анестезиологическому оборудованию Института стандартов США) или IT (тестированная имплантация), свидетельствующую о том, что материал не содержит токсичных или раздражающих веществ.
Стенка трахеальной трубки содержит рентгеноконтрастную полоску, которая помогает рентгенологически определить положение дистального конца трубки после интубации.
Большинство эндотрахеальных трубок снабжено "глазком Мерфи", который предназначен для того, чтобы проводить воздух при обструкции трубки о трахеальную стенку.
ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА
Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме), профилактики аспирации крови (при кровотечении из дыхательных путей) или желудочного содержимого (при потере сознания). В зависимости от ситуации могут потребоваться различные дополнительные приемы; в частности, компрессия на перстневидный хрящ у больных в бессознательном состоянии с полным желудком с целью предотвратить аспирацию желудочного содержимого.
Подумайте, нет ли необходимости ввести какие-либо препараты, чтобы облегчить интубацию? Пациент в полубессознательном состоянии может препятствовать введению ларингоскопа или эндотрахеальной трубки. Если ситуация требует седации или наркоза, лучше вызвать анестезиолога, который поможет справиться с этой задачей.
В качестве альтернативы можно интубировать трахею через нос, но этот сложный навык требует большого опыта. Никогда не следует делать это впервые, когда необходимо экстренно восстановить проходимость дыхательных путей.
Всегда проверяйте всё необходимое оборудование перед использованием. Лампочка ларингоскопа может перегореть, манжета эндотрахеальной трубки может быть перфорирована, а электроотсос отключен от сети. Всё это может обусловить задержку интубации и развитие гипоксии.
Включите электроотсос и положите его под подушку пациента. Если необходима аспирация желудочного содержимого или крови из ротоглотки, наличие под рукой отсоса сбережет драгоценные секунды.
Для взрослых мужчин применяют трубку с внутренним диаметром 8 мм, а для взрослых женщин - с диаметром 7 мм.
У детей младше 8 лет, как правило, применяют эндотрахеальные трубки без манжеток. Размер трубки у детей можно определить по формуле: ? = возраст: 4 + 4. Глубину стояния трубки на уровне резцов можно рассчитать по формуле у = возраст:2 + 12. Взрослым мужчинам эндотрахеальную трубку следует вводить на глубину 24 см на уровне резцов, женщинам - до метки 22 см, хотя это приблизительные значения. Проведите аускультацию обоих легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не прошла за киль. В сомнительных случаях положение трубки можно определить при помощи рентгенографии грудной клетки.
В положении, именуемом "вдыхание утреннего воздуха", дыхательные пути приблизительно выстраиваются в одну линию. Представьте себе, что шея имеет только два сустава: нижний, сочленяющийся с грудной клеткой (он должен быть согнут), и верхний, сочленяющийся с головой (он должен быть разогнут). Наиболее эффективно этого можно добиться при помощи небольшой подушки, но помните: две подушки - это слишком много!
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Избегайте движений в шее у пациента с доказанной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника.
При необходимости нажимайте на перстневидный хрящ (прием Селлика (Sellick) - см. анимацию). Суть приема заключается в том, что во время интубации трахеи Ваш помощник оказывает давление на перстневидный хрящ до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не окажется в трахее. Цель приема Селлика - прижать пищевод между перстневидным хрящом (единственная анатомическая структура дыхательных путей, имеющая форму замкнутого хрящевого кольца) и телом VI шейного позвонка, и тем самым предупредить рефлюкс желудочного содержимого в гортань. Не применяйте прием Селлика во время рвоты, так как это может привести к разрыву пищевода.
Задержите дыхание, когда начинаете интубацию. Когда Вы захотите вдохнуть, тогда же это понадобится и пациенту! В случае неудачи прекратите дальнейшие попытки и возобновите масочную вентиляцию.
Если Вы видите вход в гортань, но не можете провести эндотрахеальную трубку из-за того, что ларингоскоп закрывает поле зрения или мешают зубы, сначала интубируйте трахею бужом, а затем по нему проведите эндотрахеальную трубку. В этому случае вы приобретете опыт интубации с бужом и в будущем с его помощью сможете интубировать трахею, даже не видя входа в гортань.
Зафиксируйте трубку при помощи пластыря или бинта. Понадобится всего лишь одна случайная экстубация, чтобы фиксация трубки стала намного надежнее!
Убедившись, что эндотрахеальная трубка установлена правильно, необходимо определить дальнейшую лечебную тактику. Станет ли больной дышать самостоятельно или (что случается гораздо чаще) нуждаться в искусственной вентиляции легких? Интубированный пациент должен лечиться в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому свяжитесь с реаниматологами, чтобы получить рекомендации относительно дальнейших действий.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Гипоксия, вызванная вследствие неудачными попытками интубации трахеи.
Интубация пищевода с развитием гипоксии и вздутием желудка.
Эндобронхиальная интубация, провоцирующая перерастяжение одного легкого и баротравму. Коллапс легкого на другой стороне может привести к шунтированию венозной крови и развитию гипоксии.
Механическое повреждение различных структур дыхательных путей: губ, зубов, малого язычка, глотки, гортани, голосовых связок, надгортанника, трахеи (см. анимацию "Травма зубов").
Гемодинамический коллапс, вызванный использованием седативных препаратов, или уменьшение венозного возврата при механической вентиляции перемежающимся положительным давлением.
Рефлекторная рвота.
Воспаление верхнечелюстных пазух при носотрахеальной интубации.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
Заранее готовьте необходимое оборудование.
Предваряйте интубацию преоксигенацей.
Включите электроотсос и держите его по близости.
Не слишком затягивайте процедуру интубации!
Если возможно, вызовите анестезиолога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Wilson M.E., Spiegenhalter D., Robertson J.A., Lesser P. Predicting difficult intubation // British Journal of Anaesthesia . - 1988. - Vol.61. - P.211
Anesthesiology. - 2006. - Vol.104. - P.1293-318.
Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G.; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. - 2005. - Vol.67 Suppl 1. - P.S39-86.
Dorges V. Airway management in emergency situations
// Best Pract Res ClinAnaesthesiol . - 2005. - Vol.19. - P.699-715
ПРИМЕЧАНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
Альтернатива лицевой маске.
Альтернатива эндотрахеальной интубации при проведении усовершенствованного комплекса сердечно-легочной реанимации.
Облегчение интубации трахеи.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Больные с полным желудком.
Больные с эзофагеальным рефлюксом в анамнезе.
Больные с морбидным ожирением.
Уменьшение растяжимости (податливости) легочной ткани, требующее вентиляции положительным давлением.
ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ
Ларингеальная маска была предложена и введена в клиническую практику доктором Арчи Брейном в 1989 г., что позволило совершить настоящий прорыв в совершенствовании методов анестезиологии. В настоящее время ее используют более 50% анестезиологов.
Маска изготавливается из мягкой резины без добавления латекса и устанавливается над гортанью, что позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей во время спонтанного дыхания или искусственной вентиляции легких.
Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации желудочного содержимого. Частота этого осложнения существенно не отличается от таковой при интубации трахеи. По-видимому, это объясняется тем фактом, что аспирация содержимым желудка, как правило, возникает на этапе установки или удаления устройства для вентиляции, когда ни одно устройство не может защитить трахею от попадания инородных тел.
Существует семь размеров ларингеальных масок: для новорожденных (размеры 1 и 1?), грудничков (2-й размер), маленьких детей (размер 2?) и взрослых лиц различной комплекции (3-й, 4-й и 5-й размеры). Кроме того, используются армированные и одноразовые интубационные маски (через которые можно проводить эндотрахеальную трубку) и герметизирующие маски "Proseal" со встроенной дренажной трубкой для желудочного содержимого. положении, что и ларингеальная маска, однако их место в клинической практике и преимущества перед классическими масками требуют уточнения.
В настоящее время всё чаще используются одноразовые ларингеальные маски, так как возрастает обеспокоенность, связанная с возможностью передачи возбудителей прионовых заболеваний, в частности болезни Крейнтфельда-Якоба.
ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА
Перед применением проверьте ларингеальную маску: раздуйте манжету и, выбросьте ее, если она не герметична. Перед установкой сдуйте манжету ларингеальной маски.
Всегда держите наготове электроотсос.
Перед установкой ларингеальной маски необходимо провести преоксигенацию, как при эндотрахеальной интубации. Преоксигенация в течение 3 мин гарантирует содержание в легких более 90% кислорода, но в экстренной ситуации достаточно четырех максимально глубоких вдохов.
Обработайте смазкой ларингеальную маску, особенно ее заднюю поверхность, так как она будет контактировать с задней стенкой глотки.
Всегда надевайте перчатки во время манипуляций на дыхательных путях!
Положение головы пациента должно быть таким же, как при эндотрахеальной интубации. Этого достигнет, осуществляя давление на затылочную область одной рукой и вводя маску другой.
Держите маску, как писчее перо, при этом указательный палец направлен вперед и лежит на соединении манжеты и трубки. Поместите маску на твердое нёбо, оказывая на нее давление указательным пальцем, после чего проведите ее вниз позади языка, пока ваш палец не окажется полностью в ротовой полости. При появлении сопротивления дальнейшему движению маски удалите палец изо рта и накачайте манжету соответствующим объемом воздуха. Соедините маску с мешком AMBU. Убедившись в адекватной вентиляции легких, прочно закрепите маску с помощью бинта или пластыря.
Выполняется при прямой ларингоскопии. Перед интубацией проверить работоспособность аппаратуры (респиратор, мешок Амбу, отсос, дефибриллятор), наличие вспомогательных инструментов (ларингоскоп, шприц для раздувания манжеты, проводник, щипцы Магилла (или другой подручные средства похожий на это))), эндотрахеальная трубка, целостность манжеты), медикаментов для реанимационных мероприятии и анестезистки))).
В условиях больницы интубацию производят после выключения сознания больного, обезболивания и введения мышечных релаксантов. В терминальных состояниях можно проводить без обезболивания (пациент без сознания) и без миорелаксантов.
Будем рассматривать при плановой, спокойной обстановке, интубацию подготовленного пациента (пустой желудок), без отягощающих сопутствующих патологии.
Положение пациента на спине. Голова в нейтральном (не приподнят, не опушен, не ротирован и т.д.) положении без подушки. Все пациенты в бессознательном состоянии должны лежать без подушки (профилактика обструкции верхних дыхательных путей). «Улучшенное положение Джексона» (положение как при нюхании табака) не будем рассматривать.
Перед выключением сознания и введением миорелаксанта обязательно преоксигенация. Преоксигенация – установить большой поток чистого кислорода 5-10 л/мин и в течение 5 минут (если время позволяет) дать дышать пациенту через маску. Это позволяет вымыть газ азот (78% атмосферного воздуха) из дыхательных путей и заполнение просвета верхних и нижних дыхательных путей кислородом. Этим создается некоторый запас кислорода в организме на момент апноэ во время интубации.
При введении снотворных и обезболивающих препаратов в вену, они могут вызвать апноэ, поэтому необходимо вентилировать пациента через маску. Перед вентиляцией провести тройной приём Сафара:
- запрокинуть голову (положить одну руку на лоб, другую под шею);
- Выдвинуть нижнюю челюсть;
- Открыть рот (если проходимость носовых ходов нарушена).
и заранее рассчитанными параметрами ИВЛ в принудительном режиме произвести несколько вдохов пациенту с помощью аппарата (можно вентилировать и ручным методом). Выдох можно осуществить разгермитизацией дыхательного контура (поднять маску с лица). Следить за экскурсией грудной клетки. Область эпигастрия не должна увеличиваться в объеме (желудок вентилировать нельзя).
После введения деполяризующего релаксанта (фасцикуляция мышц нижних конечностей) открывают рот правой рукой. Есть несколько методов открытия рта: давления на нижнию челюсть в области подбородочного выступа; с помощью первого и второго пальца правой руки в виде ножницы или просто без выкрутасов))); низведение нижней челюсти правой рукой и т.д кому как удобно. В норме рот у взрослых должен открываться более 4 см (проверить при осмотре пациента).
Затем: левой рукой в ротовую полость вводят ларингоскоп (первое движение) с изогнутым клинком. Язык ложится в предусмотренный для него желоб на клинке при поворачивании рукоятки ларингоскопа влево по оси (против часовой стрелки — второе движение) и этим обеспечивается визуализация ротовой полости. Язык не должен висеть с правой стороны клинка и закрывать обзор. Должны увидеть (когда смотрите в ротовую полость пациента сверху вниз) последовательно правый угол рта, при повороте рукоятки влево: внизу твердое небо, мягкое небо и язычек, впереди заднюю стенку глотки, вверху корень языка. При продвижении клинка вперед и глубже верхушка надгортанника, одновременно со вторым движением необходимо поднять ларингоскоп вверх и вперед (третье движение) в направлении дна полости рта. Кончик клинка установить в область корня (валлекула) надгортанника. При движении ларингоскопом как рычаг в сагиттальной плоскости без опоры на верхние резцы открывается голосовые связки (вход в гортань). В «идеальных» случаях он полностью виден вместе с прилегающим к клинку наргортанником.
Можно вдохнуть анестезиологу один раз))).
После этого эндотрахеальную трубку проводят с правой стороны ко входу в гортань и далее через голосовую щель в трахею.
При введении трубки нужно видеть голосовую щель, чтобы быть уверенным в том, что трубка прошла в трахею (интубация под контролем зрения). При правильном положении эндотрахеальной трубки проксимальный край ее манжеты должен находится на 1 см ниже голосовых связок. Часто в эндотрахеальной трубке уровень соответствия голосовых связок помечен снаружи цветовым кольцом. После этого при фиксированном положении трубки правой рукой вынимаем клинок с ротовой полости, запоминаем уровень(цифру) в области угла рта до экстубации (обычно 20-24 см). Затем фиксируем эндотрахеальную трубку в таком положении кляпом или лейкопластырем или другими современными приспособлениями. После наполнения манжеты воздухом подсоединяем дыхательный контур к трубке. Аускультация правого легкого, потом левого легкого — дыхание проводится — ПАЦИЕНТ ЗАИНТУБИРОВАН. Тут бурные опладисменты, цветы, поздравления и вручения денежной премии и медалий))), но у вы))) не ту профессию выбрали.