Острый лейкоз у пожилого человека. Взрослые: а как у них протекает лейкоз? Хронический лимфобластный лейкоз

Несмотря на то, что в наш век медицина достигла огромных положительных результатов в лечении сложных и смертельно опасных заболеваний, полностью избавиться от них получается не всегда. Если у пациента диагностирован острый лейкоз крови, то сколько живут с ним, – это главный вопрос больного человека. При такой мутации клеток крови патологический процесс развивается в костном мозге, но пострадавший может вести вполне нормальное существование.

Почему ухудшается качество жизни пациента и от чего зависит ее продолжительность?

Чтобы улучшить выживаемость человека, если у него диагностировано белокровие, необходимо вовремя определить патологию, а также начать правильное лечение. Лейкемия – это одна из самых распространенных злокачественных патологий крови. Разновидностей болезни много, поэтому продолжительность жизни в каждом конкретном эпизоде рассчитывается отдельно.

В любом случае для рака крови характерно нарушение клеточной пролиферации, при котором количество лейкоцитов и лимфоцитов резко увеличивается. ОЛЛ характеризуется прямой взаимосвязью симптомов и того, сколько проживет человек.

Качество существования больного ухудшается вследствие таких факторов:

увеличение вязкости крови;
увеличение внутренних органов (особенно печени и поджелудочной железы);
ухудшение функции зрения;
изменение механизма кровоснабжения по периферии;
развитие вторичной недостаточности большинства внутренних органов.

Эти факторы существенно влияют на качество жизни. При лейкозе прогноз определяется несколькими факторами:

Формой заболевания. Если у человека хронический лимфолейкоз, то он может жить дольше.
Стадией развития патологии.
Возрастом пациента. Давно замечено, что молодые люди могут быстрее добиться стойкой ремиссии и победить болезнь. У детей заболевание можно побороть быстрее и легче. Для пожилых людей прогноз более пессимистичен: чем старше человек, тем ниже у него уровень природного иммунитета.

Нужно учитывать, что спровоцировать развитие патологии могут такие факторы:

постоянное присутствие человека под воздействием ионизирующего излучения;
наследственная предрасположенность или какие-то врожденные патологии;
вирусы, характеризующиеся повышенной онкогенностью;
регулярное воздействие химических канцерогенов;
некоторые пищевые продукты, в составе которых присутствуют консерванты и другие добавки;
вредные привычки;
курение.

Если эти факторы будут воздействовать на человека во время проведения курса терапии ОМЛ, то время жизни пациента значительно уменьшится. Пациенту нужно вовремя обратить внимание на появление внезапной слабости, беспричинных синяков на коже, частые носовые кровотечения, суставные боли, плохое заживление ран. Благодаря своевременной диагностике, можно улучшить состояние и увеличить длительность жизни человека.

Статистика

Вообще, при диагнозе острый миелоидный лейкоз прогноз для женщин менее оптимистичен, чем для мужчин. Статистика говорит о следующем:

Около года живут 70 % мужчин, более 5 лет – 50 %. У женщин эти показатели соответствуют 65 % и 50 %.
Если заболевание выявлено вовремя, а лечение в течение 10 лет было эффективным, то 48 % пациентов-мужчин и 44 % женщин смогут жить дальше.
Прогноз зависит и от возраста. Например, многие пациенты интересуются, сколько живут люди, которым еще не исполнилось 40 лет, с таким диагнозом. Здесь выживаемость составляет 70 %, тогда как для пожилого населения эта цифра уменьшается до 20 %.
После 10 лет постоянной и эффективной терапии выживают и продолжают жить 4 пациента из 10. Причем представленный показатель еще очень хороший.

В любом случае то, насколько долго сможет прожить человек, зависит не только от медикаментозного лечения. Прогноз определяется также общим эмоциональным настроем больного, силой иммунитета, соблюдением правильного режима питания, отдыха.

Какие прогнозы возможны для острой формы лейкемии (лимфолейкоза)?

Если у человека обнаружен острый лейкоз, прогноз жизни может быть положительным, если заболевание диагностировано вовремя. Оно имеет такие симптомы: быстрая утомляемость, легкое недомогание, изменение базальной температуры, головная боль. То есть сразу определить клеточный лимфолейкоз невозможно. Пациент может принять такие признаки за проявление простудной болезни.

Для больных острым лимфолейкозом требуется химиотерапевтическое лечение. Оно предусматривает применение нескольких цитостатических препаратов. Чаще всего их 3. Терапия должна длиться несколько лет. Только при правильно подобранном лечении пациент сможет жить дольше.

Терапия предусматривает первоначальное уничтожение патологических клеток не только в крови, но и в костном мозге. Далее нужно убить менее активные атипичные лимфоциты. Это позволит предупредить рецидив или осложнение болезни. После этого острая форма лейкемии требует превентивного лечения. Оно направлено на предотвращение развития метастаз.

Если у пациента поражается нервная система, то требуется лучевая терапия. Для того, чтобы полностью побороть рак, пациенту может назначаться полихимиотерапия с высокими дозами препаратов, а также пересадка костного мозга. Это делается в том случае, если стандартное лечение является неэффективным или заболевание рецидивирует. При проведении операции можно несколько улучшить выживаемость пациента до 10 лет. Во время ремиссии симптоматика патологии практически не появляется.

Прогнозы для острого миелобластного поражения крови

Если у больного был диагностирован острый миелобластный лейкоз, прогноз жизни зависит от правильности терапии. В лечении применяются сильнодействующие химические препараты и антибиотики. Течение болезни осложняется еще и тем, что существует риск развития серьезной инфекции, которая может привести к сепсису.

Если острый миелолейкоз лечить правильно, то пациент до 60 лет способен прожить всего 6 лет (в лучшем случае). Далее возможность наступления продолжительной ремиссии снижается. Всего 10 % пожилых людей могут прожить до 5 лет.

При развитии сепсиса утешительного прогноза быть не может. При эффективном лечении и отсутствии рецидива в течение 5 лет врачи делают заключение о выздоровлении пациента.

Сколько проживет человек при хронической форме патологии?

Хронический лимфолейкоз протекает скрытно. Человек может долгие годы даже не подозревать о наличии у него рака крови. Чтобы поставить точный диагноз в этом случае, нужно пройти общее исследование крови, в котором будут присутствовать повышенный уровень лимфоцитов, отклонение уровня гемоглобина, а также биопсию костного мозга.

Были случаи, когда хронический лимфоцитарный лейкоз развивался более 10 лет, причем пациент ощущал минимальный дискомфорт. Это заболевание практически не поддается традиционному лечению, хотя препараты помогают контролировать развитие ХЛЛ. Продолжительность жизни составляет минимум 5 лет. Если обстоятельства складываются удачно, то этот срок можно продлить до 10 и более лет.

Так как хронический лимфолейкоз протекает скрытно, его не всегда можно диагностировать вовремя. При запущенной форме патологии больной проживет не более 3-х лет. Хронический лимфолейкоз – сложное заболевание, имеющее тяжелые последствия.

У людей, живущих с хроническим миелоидным лейкозом, прогнозы гораздо благоприятнее. Тут есть возможность существенно увеличить продолжительность ремиссии. Этим невыгодно отличается хронический лимфолейкоз. Человек способен прожить более 15 лет. Хотя на поздних стадиях прогнозы сильно ухудшаются.

Когда прогноз будет неутешительным?

Иногда медицина является бессильной и не способна победить острый лейкоз. Прогноз будет неутешительным, если:

Вместе с раком крови в организме пациента развивается какая-то инфекция, особенно грибковая. Поскольку иммунитет человека очень слабый, он не может бороться с такими патологиями одновременно. При этом грибок становится устойчивым даже к самым сильным антибактериальным лекарствам. Много времени такие люди, как правило, не живут.
В организме пациента происходят генетические мутации, то есть острый лимфобластный лейкоз у взрослых (или другие виды патологии) может перерождаться и приобретать форму, неизвестную медицине. В этом случае и химическая, и лучевая терапия будут неэффективными. Для подбора новой тактики лечения времени не остается, а трансплантация костного мозга не может быть проведена.
У больного появилось инфекционное осложнение при невозможности его изоляции в стационаре.
У человека развиваются аневризма головного мозга, обширные внутренние кровотечения.
Лечение оказалось неэффективным или неправильным.
Диагноз был поставлен слишком поздно.
Пациент имеет пожилой возраст.

При таком диагнозе, как лимфоцитарный лейкоз, прогноз может быть разным. В основном лейкемия считается очень опасным, быстро развивающимся заболеванием, для которого не характерно наличие стадий. Патология негативно отражается сразу на всех органах и системах человека, так как раковые клетки в большом количестве разносятся по всему организму с кровью.

Хронический лимфолейкоз, как и острый, существенно сокращает продолжительность жизни человека. Однако правильно подобранная тактика лечения позволит контролировать развитие патологии.

Лейкоз начинает развиваться со сбоя в работе клеток костного мозга, которые отвечают за обеспечение человеческого организма Это нарушение чревато серьёзными последствиями. Если говорить простым языком, то клетка, давшая сбой, потом делится на тысячи таких же, которые распространяются по организму, поражая лёгкие, почки, сердце, печень, лимфатические узлы. В этом и проявляется острый лейкоз крови.

Сколько живут с таким заболеванием, можно ли остановить его развитие, что необходимо для этого предпринимать? В данной теме очень много вопросов, и на все стоит постараться найти ответ.

Предпосылки и симптомы

Пока что медики не выяснили точных причин, которые провоцируют развитие лейкоза. Каждый год регистрируется порядка 35 новых случаев на 1 миллион населения. Структура данной мутации очень сложна и зависит от многих сугубо индивидуальных нюансов. Однако факторы, которые могут спровоцировать её возникновение, медикам выделить удалось. Так, мутация может возникнуть из-за:

воздействия повышенной радиации;
работы на вредном производстве;
наследственной предрасположенности;
продолжительной химиотерапии;
курения;
хромосомных заболеваний;
тяжёлых вирусов (ВИЧ, например);
химических ядов, содержащихся в воздухе или пище.

Все эти факторы могут спровоцировать острый лейкоз крови. Но сколько живут с данным заболеванием? Если вовремя обратить внимание на симптомы и обратиться за помощью, то можно продлить себе существование. Пациенту стоит беспокоиться при возникновении повышенной слабости, быстрой утомляемости, ничем не обусловленных скачков температуры тела, потливости по ночам, частых головных болей, резкой потери веса, бледности кожных покровов и отсутствия аппетита. К более специфичным симптомам относится частое образование синяков, боли в костях и суставах, сухая кожа с желтушной окраской, мелкая сыпь, ухудшение зрения, плохое заживление ран, проблемное мочеиспускание и одышка.

Сколько времени есть у пациента?

Ответ на этот вопрос зависит от стадии заболевания. Нужно понимать, что в случае диагноза крови", сколько живут пациенты, ответить однозначно сложно. Условно существует 3 формы этого заболевания. Так, с первой связано меньше всего рисков, и с ней живут примерно 10 лет. При второй форме продолжительность жизни составит около 5-8 лет. Но если степень риска высока, то продолжительность жизни не превысит 3-х лет.

Дело в том, что острая форма заболевания прогрессирует быстрее, чем хроническая. Но всё же острый лейкоз - не приговор. Если вовремя заметить изменения в организме и обратиться за помощью.

Тяжёлые случаи

При особо запущенной форме такого заболевания, как острый лейкоз, прродолжительность жизни минимальна. У человека остаётся три года, не больше. Но, к счастью, такие случаи редки. Обычно пациенты тяжёлой стадии являются людьми преклонного возраста. То есть старше 70-летнего возраста или те, у кого в клетках имеются серьёзные генетические мутации.

Крайне мало остаётся времени и у людей с другим раковым заболеванием. А ещё у пациентов с завышенным уровнем бластных клеток. В таких случаях рекомендуется совмещать общеукрепляющую терапию, химиопрепараты и здоровый образ жизни, чтобы продлить жизнь.

Осложнения

Всё-таки нельзя отрицать тот факт, что есть случаи, в которых медицина бессильна. Прогноз неутешителен, если в организме человека вместе с инфекциями есть грибковые поселения. Они устойчивы даже к самым мощным антибактериальным препаратам. Бывают случаи, в которых организм человека слаб настолько, что потеря иммунитета становится несовместимой с его жизнью.

Если у пациента выявили форму лейкоза, ранее не описанную в медицине, то, скорей всего, сделать ничего не получится. Она не поддается ни лучевой, ни химической терапии. Ремиссия в этом случае не достижима, а из-за этого становится невозможной и трансплантация костного мозга.

Кроме того, к смерти могут привести внезапные кровотечения и скрытые аневризмы головного мозга. Также может наступить, если человека настигло инфекционное осложнение при ослабленном иммунитете.

Выздоровление

Но выздоровление также реально, и это не может не радовать. Если верить статистике, то шансы на полное выздоровление при своевременном лечении обычно варьируются от 50% у взрослых и до 95% у детей. При успешном выполнении пересадки стволовых клеток излечение происходит в 60% случаев.

Вообще, статистика может рассказать многое про острый лейкоз крови. Сколько живут с данным заболеванием? Если наступила стадия бластного криза, возникающая при переходе недуга из хронической формы, то продолжительность жизни снижается до 6-12 месяцев. Летальный исход в таких случаях наступает от осложнений.

Рассказывая о том, сколько, по статистике, живут люди с лейкозом, нельзя не отметить один важный нюанс. Вероятность летального исхода составляет 90%, если заболевание не лечить. А люди с острым лимфобластным лейкозом, вовремя начавшие лечение и следующие рекомендациям врачей, выздоравливают в 85-95% случаев.

Более тяжелым заболеванием является его миелобластная форма. В таких случаях количество выздоровевших составляет 40-50%. Применение позволяет увеличить этот процент до 55-60%.

Диагностика

Есть три способа, с помощью которых определяется острый рак крови). Сколько живут впоследствии пациенты, также зависит от постановки грамотного диагноза и выявления особенностей протекания заболевания.

Самый простой метод заключается в сдаче крови на общей анализ. Кстати, нередко недуг обнаруживается при профилактическом осмотре. Снижение уровня гемоглобина, количества тромбоцитов и высокое содержание лейкоцитов не могут не вызвать подозрений у врача.

Второй метод специфический. Подразумевает аспирацию костного мозга. Врач извлекает из него клетки, чтобы изучить под микроскопом в лабораторных условиях. Достичь костного мозга можно лишь путём прокалывания наружного слоя кости специальной иглой. Естественно, применяется наркоз.

И третий называется биопсией костного мозга. Он самый сложный. Потому что врач извлекает небольшую часть кости вместе с костным мозгом.

Путь к излечению

Лечение включает в себя три этапа. Первый подразумевает интенсивную терапию нарушений костномозгового кровоснабжения. Химиотерапия помогает ликвидировать бластные клетки. Конечно, цитостатики небезопасны, однако альтернативу ещё не разработали.

Затем следует закрепление ремиссии, длящееся около полугода. Пациенту назначаются процедуры и препараты, направленные на предотвращение размножения раковых клеток, от которых не удалось избавиться в процессе химиотерапии. Последний этап подразумевает поддерживающую терапию.

Грамотное лечение действительно способно продлить жизнь. Есть немало людей, которых не сломило даже такое тяжелое заболевание, как острый лейкоз крови. Сколько живут, отзывы врачей и пациентов не помогут установить однозначно, но важно помнить, что с этим недугом стоит бороться, не сдаваясь. И тогда рак отступит.

Острый лейкоз (острая лейкемия) – это тяжелое злокачественное заболевание, поражающее костный мозг. В основе патологии лежит мутация гемопоэтических стволовых клеток – предшественников форменных элементов крови. В результате мутации клетки не дозревают, а костный мозг заполняется незрелыми клетками – бластами. Изменения происходят и в периферической крови – количество основных форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в ней падает.

С прогрессирование заболевания опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в другие ткани, вследствие чего развивается так называемая лейкозная инфильтрация печени, селезенки, лимфоузлов, слизистых оболочек, кожи, легких, головного мозга, прочих тканей и органов. Пик заболеваемости острыми лейкозами припадает на возраст 2-5 лет, потом отмечается небольшой подъем в 10-13 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. У взрослых опасным периодом в плане развития острых лейкозов является возраст после 60 лет.

В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.

ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.

Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.

Причины острых лейкозов

Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:

Наследственную склонность . Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
Радиоактивное облучение .
Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
Вирусные инфекции , а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.

Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:

Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
Первую атаку – острую стадию.
Ремиссию (полную или неполную).
Рецидив (первый, повторный).
Терминальную стадию.

С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.

Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:

Лихорадка.
Ухудшение аппетита.
Боль в костях и суставах.
Бледность кожи.
Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
Безболезненное увеличение лимфатических узлов.

Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.

В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:

Анемический (слабость, одышка, бледность).
Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).

Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).

Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.

Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

отсутствие клинических симптомов недуга;
обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
отсутствие бластов в периферической крови;
отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.

При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).

Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

Серьезные нарушения функции внутренних органов.
Острые инфекционные заболевания.
Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
Пожилой возраст.

Прогноз при лейкозе

На прогноз влияют следующие факторы:

возраст больного;
вид и подвид лейкоза;
цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

Возможность быстрого распространения аномальных клеток по организму делает рак крови одним из самых опасных диагнозов. При остром лейкозе прогноз жизни больного напрямую зависит от типа заболевания, правильности подбора схемы лечения и наличия осложнений болезни.

От чего зависит выживаемость пациента?

Ещё совсем недавно прогнозы при раке крови в подавляющем большинстве случаев были неутешительны. Это неудивительно: угнетение кроветворения провоцирует снижение иммунитета, анемию, кровотечения и нарушения работы внутренних органов и ЦНС, которые значительно ослабляют организм больного.

Сегодня на вопрос, сколько живут пациенты с лейкемией, нельзя ответить даже примерно: прогнозы зависят от тщательности ухода, возможности применения интенсивных полихимиотерапевтических схем и множества других факторов. К основным условиям длительной выживаемости пациента с острым лейкозом можно отнести:

отсутствие нарушений работы внутренних органов до начала терапии;
минимальная длительность диагностического периода (промежутка времени между начальной стадией болезни и введением первой дозы химиотерапии);
отсутствие других онкологических заболеваний;
достижение полной ремиссии после 1-2 курсов химиотерапии;
возраст и пол пациента (наименее благоприятны прогнозы для больных мужского пола младше 2-х и старше 60-ти лет);
тщательный уход (соблюдение предписанной диеты и стерильности в помещении, где находится больной);
своевременное назначение противомикробной и антигрибковой терапии, гемотрансфузий (переливаний компонентов крови) для исключения осложнений лейкемии;
возможность пересадки костномозговой ткани от родственного или подходящего неродственного донора и благополучное приживление трансплантата.

Также выживаемость пациента зависит от типа бластных клеток и степени их дифференцированности, которая определяет агрессивность заболевания. Например, при остром лимфобластном лейкозе наиболее благоприятны прогнозы у пациентов с опухолевым клоном В-лимфоцита.

Наличие хромосомных патологий (например, транслокации на 9 и 22 хромосоме, которая создаёт мутантный ген, продуцирующий онкогенную тирозинкиназу) обязательно выясняется на диагностическом этапе.

Характерные нарушения на генном уровне позволяют не только предположить прогноз, но и улучшить его благодаря применению компенсирующих препаратов. В случае транслокации (9;22), т.н. «филадельфийской хромосомы», действие онкогенного вещества купируется Иматинибом, Нилотинибом и другими ингибиторами тирозинкиназ.

Можно ли вылечить острую лейкемию?

Применение интенсивной терапии помогает достичь состояния ремиссии (отсутствия клинических признаков заболевания у пациента). В зависимости от результатов анализов костномозговой ткани и крови выделяют полную и неполную ремиссию.

Полная ремиссия наступает при отсутствии незрелых (бластных) клеток и снижении их концентрации в кроветворной ткани до 5% и меньше. При неполной ремиссии доля бластов в костномозговой ткани составляет до 20%. Фактически, это состояние характеризует положительную динамику на фоне проводимого лечения, а не итоговый результат терапии.

Изначальной целью лечения (полихимиотерапии) является достижение полной ремиссии и поддержка этого состояния в течение 2-5 лет после окончания первого этапа терапии.

Однако даже в случае полной ремиссии врачи не могут диагностировать полное выздоровление, т.к. существует вероятность повторного появления признаков лейкемии. Выздоровевшим принято считать только пациентов, у которых не произошло рецидива в течение пяти лет после окончания основного этапа химиотерапии. Чтобы удлинить ремиссию и уничтожить возможные аномальные бласты, назначают второй этап терапии – поддерживающее лечение.

Поддерживающее лечение включает приём цитостатиков в таблетках, соблюдение диеты и режима дня и гигиены. Отсутствие этого этапа лечения многократно повышает риск рецидива болезни. С каждым следующим проявлением белокровия период ремиссии сокращается, а шансы на пятилетнюю выживаемость резко падают.

Сколько живут больные при различных видах лейкоза

При остром лейкозе симптомы у взрослых, прогноз и течение болезни может несколько отличаться от проявлений заболевания у детей. Это обусловлено, прежде всего, тем, что большинство детей болеют лимфобластной формой лейкемии, а также возрастным пиком заболеваемости белокровием.

В возрасте старше 60 лет, на который приходится наибольшая интенсивность заболеваемости миелобластным лейкозом, внутренние органы сложнее переносят химиотерапию, а снизить вероятность рецидива онкологии методом трансплантации кроветворной ткани в большинстве случаев невозможно.

При острой лимфобластной лейкемии благоприятность прогноза сильно зависит от типа клеток. Например, при мутации В-лимфоцитов 5-летняя выживаемость больных детей после лечения достигет 88-90%, а взрослых и пожилых пациентов – 40%. Ремиссия наступает у 4 из 5 больных, однако у многих видов лимфобластного белокровия высок риск рецидива.

Наименее благоприятен прогноз у пациентов с Т-лейкозом. Этот тип заболевания характерен в основном для подростков.

При миелобластном лейкозе крови 5-летняя выживаемость пациентов младше 15 лет достигает 70%. У больных 45-60 лет этот показатель снижается до 25-50% в зависимости от типа опухолевого клона. Пациенты старше 65 лет живут дольше 5 лет после окончания лечения в 12% случаев.

Наихудший прогноз наблюдается при мегакариобластном лейкозе крови, при котором мутации подвергаются клетки-предшественники тромбоцитов. Этот диагноз фиксируется достаточно редко, в основном у детей.

Частота наступления ремиссии при лечении достигает 60-80% случаев, причём средняя её продолжительность после первого курса терапии составляет 1-2 года. Применение поддерживающих цитостатиков позволяет увеличить продолжительность бессимптомного периода. Полное выздоровление, согласно статистике, наступает примерно в 10% всех клинических случаев миелобластной лейкемии. Применение ТКМ позволяет повысить шансы на длительную (более 10 лет) выживаемость до 80%.
насколько

Влияние осложнений лейкемии и цитостатической терапии на выживаемость больных

Любой онкологический процесс может негативно влиять не только непосредственно на орган, в котором развивается опухоль, но и на весь организм пациента. В особенности это касается неоплазий в эндокринной, лимфатической и кроветворной системе. Сколько будет жить пациент после окончания лечения, определяется не только противораковой эффективностью препаратов, но и наличием осложнений самого опухолевого процесса и химиотерапии.

Увеличение лимфоузлов, селезёнки, печени и почек вследствие лейкозной инфильтрации может спровоцировать нарушения работы внутренних органов. Это снижает качество жизни пациента, а в некоторых случаях делает невозможным применение высокодозной химиотерапии.

Избыточное количество бластов в крови повышает её вязкость, что способствует ухудшению состояния органов. Из-за образования лейкозных и миелоидных тромбов в мелких артериях в организме могут происходить кровоизлияния и инфаркты.

Все эти факторы значительно повышают риск смертельного исхода для пациента, хотя лишь косвенно могут влиять на вероятность рецидива.

Миелотоксичность многих групп цитостатических препаратов, а также тошнота и рвота, сопровождающие химиотерапию, могут вынудить пациента отказаться от потенциально излечивающих курсов в пользу менее эффективных. Применение сетронов и кортикостероидов позволяет купировать негативные эффекты со стороны ЖКТ.

Несмотря на опасность заболевания, при своевременной диагностике и раннем начале лечения вероятность достижения полной ремиссии и 5-летней выживаемости больного достаточно высока. Прогноз эффективности лечения напрямую зависит от вида лейкемии, переносимости назначенной химиотерапевтической схемы и поддерживающей терапии, а также точного выполнения указаний лечащего врача пациентом и его близкими.

При лейкозах происходит неопластическая пролиферация кроветворных клеток, относящихся к тем клеточным популяциям, которые и в норме находятся в состоянии активного митотического размножения, продолжающегося в течение всей жизни организма. Нельзя считать общепризнанным, что с годами, даже в самом позднем возрасте, митотическая активность, необходимая для продукции клеток крови, становится неадекватной. Вместе с тем, по-видимому, происходит постепенное истощение- количественное и функциональное - стволовых клеток . Исследования на культивируемых фибробластах человека, полученных от доноров разного возраста, показали, что продолжительность репликативной жизни культур обратно пропорциональна возрасту донора клеток . Не исключено, что подобная зависимость характерна и для нормальных предшественников клеток крови. Следствием этого может быть то, что в результате действия цитотоксических препаратов, назначенных с целью уничтожения лейкозных клеток, остаточная регенеративная способность уцелевших нормальных стволовых клеток костного мозга и лимфоидной ткани окажется недостаточной. Такой эффект может быть следствием обычно применяемых при ОМЛ коротких интенсивных курсов химиопрепаратов или комбинированной терапии, особенно при их повторном проведении. Постепенное истощение запасов стволовых клеток может происходить и в результате длительного применения алкилирующих препаратов для лечения ХМЛ или ХЛЛ. Показано, что при краткосрочном культивировании нет существенных различий в ростовых характеристиках лейкозных клеток от молодых и старых больных; исключение, по-видимому, составляет только более быстрое истощение популяции клеток, полученных от пожилых больных .

К другим проявлениям процесса старения, которые отражаются на течении всех форм лейкозов, относятся снижение иммунного ответа и повышение восприимчивости к инфекциям. Кроме того, вторичные эффекты хронических дегенеративных заболеваний - сердечно-сосудистые, почечные, респираторные и неврологические - могут обострять системные проявления лейкемической инфильтрации внутренних органов или ограничивать применение цитотоксических препаратов. Как мы убедились, ОМЛ в пожилом возрасте встречается гораздо чаще других форм острого лейкоза; по данным нескольких широкомасштабных обследований среди больных преобладают лица старше 60 лет. В ходе недавно проведенного под эгидой Совета медицинских исследований 8-го исследования по проблеме ОМЛ среди подвергнутых предварительному изучению 637 препаратов костного мозга 168 (26,4%) были получены от больных старше 60 лет. Эти препараты анализировали с целью выяснения частоты разновидностей ОМЛ. Что касается таких основных разновидностей, как ОМиЛ, ОММЛ и ОМонЛ, то среди лиц старше 60 лет они встречались с такой же частотой, как и & возрастных группах 15-39 и 40-59 лет. Вместе с тем у больных старше 60 лет ОПЛ обнаруживался реже, а ОЭМ чаще, чем у более молодых лиц. У пожилых больных ОМЛ несколько чаще встречались хромосомные аномалии. При недавнем обследовании 82 больных аномальный кариотип обнаружен у 49% из 38 лиц старше 60 лет и лишь у 41% из 44 лиц моложе 60 лет.

Особенно характерны для лиц пожилого возраста предлейкоз и малопроцентный лейкоз. Частота и типы хромосомных; аномалий при этих состояниях и выраженном ОМЛ в целом" сходны, за исключением специфических транслокаций, которые, по-видимому, при предлейкозе и малопроцентном лейкозе не возникают. Вторичные лейкозы, возникающие вследствие применения ионизирующей радиации или алкилирующих препаратов для лечения, например, лимфогранулематоза, наблюдаются как: у молодых, так и у пожилых пациентов, а распределение соответствующих этим заболеваниям хромосомных аномалий, судя по всему, не зависит от возраста. Вполне возможно, что увеличение в пожилом возрасте частоты хромосомных аномалий отражает больший процент «вторичных» заболеваний, которые не обязательно распознаются как таковые на основании анамнеза; их возникновение может быть обусловлено длительным воздействием какого-то неустановленного фактора окружающей среды.

Другая биологическая особенность ОМЛ в пожилом возрасте, в определенной степени характерная и для малопроцентного лейкоза, заключается в том, что в пунктате костного мозга сравнительно часто лейкозные бластные клетки составляют гораздо меньше 90%. Содержание миелобластов и промиелоцитов может составлять только 50% или даже меньше, что на самом деле характерно для так называемого олиголейкоза. У больных старше 60 лет такая картина наблюдается по крайней мере в 2 раза чаще, чем у более молодых пациентов . Вместе с тем лейкозные клетки пожилых больных не обладают такими ростовыми характеристиками, которые объясняли бы эту тенденцию к вялому течению лейкоза. Такие методы, как мечение клеток 3 Н-тимидином, позволяющие определить процент лейкозных клеток, которые активно синтезируют ДНК в S-фазе клеточного цикла, не выявили корреляции между индексом мечения и возрастом (Hart et al., 1977]; эти данные подтверждены методом проточной цитометрии .

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

Острые лейкозы

Давно замечено, что у пожилых пациентов гораздо чаще, чем у молодых, лейкозы, по крайней мере ОМЛ, клинически проявляются вяло. Отчасти это объясняется нередким предсуществованием упоминавшихся ранее гематологических нарушений, названных собирательным термином «предлейкозы», которые встречаются не менее чем у трети всех пожилых больных . Анамнестические данные о существовании даже минимальных симптомов анемии, инфекции или кровоточивости на протяжении недель или месяцев, предшествующих постановке диагноза ОМЛ, указывают на возможное наличие предлейкоза, даже несмотря на отсутствие лабораторных доказательств этого в то время. Такие предшествующие симптомы у пожилых пациентов возникают несомненно чаще, чем у молодых, однако на стадии сформировавшегося лейкоза возрастные различия в выраженности анемии, тромбоцитопении или лейкоцитоза исчезают. Несмотря на определенную противоречивость опубликованных результатов , можно считать, что к моменту постановки диагноза лихорадка, инфекции и кровотечения у пожилых больных встречаются не намного чаще, чем у молодых, хотя справиться с возникшей инфекцией у стариков бывает гораздо сложнее. То же самое можно сказать о спленомегалии, гепатомегалии и лимфаденопатии: значимых различий в частоте поражения разных органов у молодых и пожилых пациентов не выявлено.

Предпринимались попытки оценить в более общем виде способность пациента противостоять самому заболеванию и побочному действию используемых для лечения цитотоксических препаратов. Для такой оценки использовали различные подходы к определению работоспособности, т. е. способности пациента поддерживать повседневную нормальную физическую активность. В одном из таких обследований 54 больных ОМЛ было установлено, что сниженная работоспособность к моменту постановки диагноза отмечалась у 42% больных старше 50 лет и лишь у 14% больных моложе 50 лет. По данным этого сравнительно небольшого обследования работоспособность коррелировала с эффективностью лечения и продолжительностью жизни больных гораздо теснее, чем другие показатели, включая возраст. Это наблюдение очень хорошо подтверждает наше собственное клиническое впечатление; то, что следовало бы называть биологическим возрастом - т. е. возраст, определяемый по состоянию здоровья и активности индивидуума - имеет гораздо большее прогностическое значение, чем истинный календарный возраст. Вероятность добиться ремиссии и, возможно, даже обеспечить длительную выживаемость гораздо выше при лечении 70-летнего пациента с хорошими показателями здоровья, чем 60-летнего - но с ослабленными основными физиологическими функциями и наличием сопутствующих хронических заболеваний.

Хронические лейкозы

Это, по существу, болезни позднего возраста, поэтому не следует сравнивать их характеристики у молодых и старых пациентов, как это было сделано в отношении острых лейкозов. Ниже дан краткий обзор тех особенностей проявления хронических лейкозов, которые не были приведены в табл. 37.

Мужчины и женщины страдают ХМЛ одинаково часто. К числу обычных симптомов относятся потеря массы тела, недомогание, ощущения, связанные с увеличенной селезенкой, и изредка анемия. Постоянным признаком является спленомегалия, порой весьма выраженная. Диагностическое значение имеет картина крови с высоким лейкоцитозом и присутствием предшественников гранулоцитов, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и единичных бластов. К моменту установления диагноза уровень гемоглобина снижается лишь незначительно.

Мужчины болеют в два раза чаще. ХЛЛ - самая частая форма лейкоза у пожилых. Развивается постепенно, к первым проявлениям относятся анемия и лимфаденопатия, часто болезнь обнаруживается при анализе крови, осуществляемом с совсем иными целями. Примерно у трети больных имеется выраженная спленомегалия. Международная система классификации стадий хронического лимфолейкоза позволяет определить прогноз.

Стадия А: анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двустороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны.

Стадия В: анемия и тромбоцитопения отсутствуют, однако процесс распространяется на три или более зон.

Стадия С: анемия (Hb<100 г/л) и (или) тромбоцитопения (<100·10 9 /л) независимо от распространения процесса по зонам.

Картина крови обычно позволяет поставить диагноз: число лимфоцитов, принадлежащих обычно к субпопуляции В-клеток, превышает 10-10 9 /л, а зачастую - 50-10 9 /л. Обычно выражена инфильтрация костного мозга лейкозными клетками. В 10- 20% случаев обнаруживается выраженная в большей или меньшей степени аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), в 5 % случаев она протекает тяжело. У трети больных выявляется иммунологический паралич различной выраженности, который, однако, обычно не развивается к моменту постановки диагноза. Редкие Т-клеточные варианты лейкоза (менее 5% всех случаев), как правило, представлены супрессорными клетками, содержащими гранулы в цитоплазме. Могут встречаться высокий лейкоцитоз, выраженная спленомегалия и инфильтрация кожи лейкозными клетками.

Это редкое заболевание - один случай его приходится, по-видимому, на десять случаев ХЛЛ; мужчины болеют им в 4 раза чаще. Необычные свойства волосатоклеточных опухолевых лимфоцитов вызвали большой интерес . Пик заболеваемости приходится на возраст между 40 и 60 годами, однако среди больных есть и лица старше 80 лет. Симптомы включают слабость, потерю массы тела, одышку, которые сопровождаются инфекциями и пурпурой или реже - носовыми кровотечениями. Более чем у 80% больных пальпируется увеличенная селезенка, гепатомегалия встречается в два раза реже, а увеличенные лимфоузлы пальпаторно определяются еще реже; однако при компьютерной томографии часто обнаруживаются измененные лимфатические узлы брюшной полости.

Характерными признаками являются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Пунктат костного мозга удается получить с трудом. В препаратах, полученных в результате трепанобиопсии, обнаруживается распространенная диффузная или очаговая инфильтрация волосатоклеточными лейкозными лимфоцитами, а также фиброз с разрастанием ретикулиновых волокон.

Это редкая форма ХЛЛ, для которой характерны крупные лимфоидные клетки со средней величиной ядерно-цитоплазматического отношения, обычно содержащие отчетливое ядрышко; грубая конденсация хроматина в ядре выражена умеренно, что позволяет отличить ядро таких клеток от лептохромного ядра лимфобластов. В большинстве случаев клетки относятся к В-лимфоцитам, несут большое количество SmIg, но иногда реагируют с моноклональными антителами к J5 или к cALL [Веге-bi et al., 1983]. Иногда встречаются Т-клеточные варианты, причем клетки гораздо чаще, чем при ХЛЛ, относятся к субпопуляции хелперов.

Симптомы типичны для ХЛЛ, однако число лимфоцитов в крови часто резко увеличено (>50·10 9 /л), характерны массивная спленомегалия и незначительная лимфаденопатия.

Синдром Сезари (СС)

Это заболевание, также как и грибовидный микоз, имеет Т-клеточное происхождение. Клетки чаще всего относятся к хелперной субпопуляции, несут рецепторы к Fc-фрагменту IgM и дают локализованную реакцию на кислую фосфатазу, а также на ацетатэстеразу или бутиратэстеразу. СС поражает лиц среднего и пожилого возраста, причем соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1,5: 1. Характерны генерализованная эритродермия с шелушением и лимфаденопатия, в крови - картина лейкоза. Типичны крупные мононуклеарные клетки с «мозговидным» складчатым ядром (лучше всего различимым при электронной микроскопии). Такие «клетки Сезари» патогномоничны для СС. Помимо них, в биоптатах кожи также обнаруживаются характерные инфильтраты с узелковыми скоплениями опухолевых Т-клеток - псевдоабсцессы Потрие. С другой стороны, инфильтрация костного мозга выражена слабо или отсутствует вовсе.

Т-клеточный лейкоз взрослых (ТЛВ)

Это недавно описанное эндемическое заболевание, распространенное в юго-западной части Японии, вызывается ретровирусом (ATLV) и обладает уникальными характеристиками, подробно описанными в недавно вышедшей монографии . Заболевание имеет ряд общих черт с СС, однако при ТЛВ в процесс чаще вовлекается субпопуляция супрессорных Т-клеток, поражения кожи имеют более выраженный папулезный характер и менее генерализованы, начало заболевания более острое, часто обнаруживаются клональные цитогенетические аномалии, особенно часто - трисомия 7-й пары хромосом. У всех больных ТЛВ и у 25% здоровых взрослых лиц, проживающих в эндемичной зоне, обнаруживаются противовирусные антитела; такие антитела отсутствуют у больных СС. Болеют люди разного возраста, однако пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40-60 лет.

Основные клинические признаки -лимфаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия, которые выявляются более чем у 50% больных, а также поражения кожи, присутствующие почти у половины всех больных. Анемия обычно умеренно выражена, лейкоцитоз варьируется от незначительного до весьма сильного (вплоть до 500·10 9 /л). Ядра лейкозных клеток имеют дольчатую форму, изрезанные края, относительно грубую структуру хроматина. Цитоплазма скудная. Лейкозные лимфоциты при ТЛВ напоминают клетки Сезари, но, как правило, несколько мельче. Лейкемическая инфильтрация костного мозга выражена в меньшей степени, чем при большинстве лейкозов. Примерно у 25-40% больных отмечается гиперкальциемия.

Сходный клинический синдром, возможно, также вирусной этиологии, однако с менее определенным эндемическим распространением обнаружен у негров Вест-Индии . Сейчас высказываются предположения, что эта болезнь может поражать негров африканского происхождения, независимо от того, проживают они в Африке, США или где-либо еще . Пока не установлено, идентичны ли японский и африканский вирусы.

ЛЕЧЕНИЕ

Острые лейкозы

Принципы лечения острого лейкоза у больных пожилого возраста всегда были связаны с философским вопросом о том, стоит ли в высших интересах пациента подвергать его воздействию весьма токсичной химиотерапии, которая в большинстве случаев порождает больший дискомфорт и недомогание, чем те, от которых больной страдает в начале заболевания. Проблемы биологии и лечения острых лейкозов у лиц пожилого возраста недавно всесторонне и на очень высоком уровне проанализировал Peterson (1982). В конце 70-х годов большинство врачей, оказывающих помощь больным пожилого возраста, полагали, что цена терапии острого лейкоза слишком высока; вследствие этого широкое распространение получила практика паллиативного, поддерживающего ведения таких больных. Появление сообщений, свидетельствующих об обнадеживающих результатах терапии ОМЛ , привело к изменению позиций в сторону активного лечения таких заболеваний.

Вместе с тем имеется более чем достаточно данных о том, что процесс старения изменяет фармакокинетику ряда лекарств; поэтому при назначении антибиотиков, анальгетиков, снотворных, дигоксина и b-блокаторов, так же как и цитотоксических препаратов, следует соблюдать большую осторожность, чтобы избежать клинических осложнений, внутренне не связанных с тем заболеванием, которое мы лечим.

При лечении больного лейкозом следует принимать во внимание следующие важные фармакокинетические факторы (по Richey, Bender, 1977, с изменениями; см. также Vestal, 1978; Lancet Editorial, 1983):

1. Различия во всасывании цитотоксических препаратов встречаются в любом возрасте , однако у некоторых пожилых больных нарушение эвакуаторной функции желудка и изменение кровоснабжения кишечника могут быть причиной того, что при пероральном приеме препарата предсказать уровень его содержания в плазме крови бывает сложно.

2. Метаболизм лекарственного препарата часто зависит от адекватности функций печени, которые могут быть нарушены у пожилых людей.

3. Почечная недостаточность также может вносить свой вклад в нежелательное повышение и поддержание в плазме уровня цитотоксических препаратов.

4. Сниженная способность плазмы связывать лекарства приводит к увеличению концентрации «свободного» препарата и повышению его токсичности.

Сведения о метаболизме некоторых цитотоксических препаратов представлены в табл. 39.

Важнейшим принципом, лежащим в основе ведения больных острым лейкозом любого возраста, но особенно пожилых, является необходимость уделять большое внимание деталям. Самой трудной проблемой из всех, которые приходится преодолевать остается побочное действие лекарственных препаратов. Более точное знание специфических потребностей пожилых будет способствовать уменьшению побочных эффектов лекарственных средств и повышению их эффективности.

Перед началом интенсивной химиотерапии врач должен принять во внимание пожелания пациента, а также позаботиться о поддерживающей терапии в начальный трудный период.

Цитотоксические препараты для лечения острого лейкоза

У пожилых лиц ОЛЛ встречается сравнительно редко и плохо поддается лечению. Эту форму острого лейкоза лучше всего лечить по схемам, аналогичным тем, которые применяются при лечении ОМЛ. Пример такой схемы приводится ниже. Для индукции ремиссии больным ОЛЛ назначают винкристин или преднизолон, или оба эти препарата. Можно ожидать, что по мере совершенствования наших знаний комбинации цитотоксических препаратов будут меняться, в последние же годы подтверждена особая эффективность комбинации антрациклинов (рубомицина или адриамицина) с цитарабином и 6-тиогуанином.

Таблица 39. Метаболизм и выведение некоторых цитотоксических препаратов

После проведения ориентировочных исследований одна из комбинаций этих препаратов (DAT) была недавно испытана на более чем 1100 пациентах.

При проведении первого курса терапии пациентам старше 65 лет каждый препарат назначали в половинной дозе. Дозы, используемые для повторных курсов, меняли в зависимости от эффективности первого курса. Часто после 2-3 курсов, разделенных интервалами в 10-14 дней, приходилось назначать препараты в полных дозах. Такой подход, состоящий в изменении дозы в зависимости от состояния пациента, весьма привлекателен. Вместе с тем данные этого обширного обследования свидетельствуют, что при такой схеме лечения средний срок, необходимый для достижения ремиссии, удлиняется. Кроме того, если частота ремиссии у пациентов моложе 60 лет превышала 70 %, то у пациентов старше 60 лет добиться ремиссии удавалось только в 47% случаев. Соответствующие данные, касающиеся пациентов старше 60 лет, разделенных на 5-летние возрастные группы, приведены в табл. 40.

Таблица 40. Результаты лечения 240 больных старше 60 лет (по данным нескольких клинических центров)

Результаты некоторых предварительных исследований свидетельствуют в пользу более активного лечения даже пожилых больных. При лечении 107 пациентов от 15 до 82 лет Foon и соавт. (1981) использовали комбинацию TAD (цитарабин и 6-тиогуанин каждые 12 ч в течение 7 дней и рубомицин на 5, 6 и 7-й день), первоначально разработанную в Лос-Анджелесе Gale, Cline (1977). Пожилые больные получали те же дозы препарата, что и молодые. Частота ремиссии среди 33 пациентов старше 60 лет составила 76% и не отличалась от соответствующего показателя для 74 пациентов моложе 60 лет. В старшей возрастной группе средняя длительность ремиссии составила 14 мес, а продолжительность жизни - 22 мес.

Значение вспомогательной терапии

Общие замечания. Состояние пациентов пожилого возраста в значительно большей степени, чем молодых, зависит от их психического статуса и отношения к сложившейся ситуации, хотя определенное значение имеют физическая активность и способность заниматься повседневной деятельностью.

Потенциальные проблемы, связанные с терапией острого лейкоза, существенно осложняются при одновременном наличии у пациента других заболеваний, например хронический инфекции дыхательной системы, сердечно-сосудистой или почечной патологии, сахарного диабета. Токсичность, выраженное миело-супрессорное действие и целый комплекс других побочных эффектов химиопрепаратов бросают серьезный вызов клинической проницательности и терапевтическому мастерству врача.

Чтобы избежать удручающих результатов, попытаемся разобраться, почему у некоторых пациентов не удается достичь ремиссии. Необходимо решить, что тому виной - неэффективная цитотоксическая терапия или неадекватные вспомогательные мероприятия, поскольку время от времени возникает мнение о необходимости изменить схемы применения препаратов, используемых для индукции ремиссии, и тем самым повысить ее частоту.

Priesler (1978) попытался определить причины неэффективности цитотоксической терапии острого лейкоза. Он пришел к заключению, что в большинстве случаев достичь ремиссии не удалось из-за неадекватности вспомогательных мер. Аналогичный подход был использован в обследовании, проведенном Советом медицинских исследований Великобритании.

Каждый пациент, у которого не удалось добиться полной ремиссии, был отнесен к одной из категорий неудачных результатов, перечисленных в табл. 41. Общая частота случаев ремиссии в этом обследовании составляла 65%. Поэтому в анализ были включены 35% больных, у которых не наступила ремиссия и которые были включены в обследование в течение 5-летнего периода. В двух возрастных группах (моложе и старше 60 лет) причины отсутствия ремиссии оказались весьма сходными. Хотя частота ремиссий у пациентов старше 60 лет составляла только 47%, создалось ясное впечатление, что в обеих возрастных группах основная причина неудач состояла в неэффективности вспомогательных мероприятий. У пожилых пациентов такие результаты могут быть объяснены плохим состоянием здоровья уже к моменту постановки диагноза. Однако несомненно, что результаты лечения и пожилых больных можно улучшить посредством совершенствования вспомогательных мероприятий.

Таблица 41. Причины неудачных попыток достичь ремиссии у 254 пациентов, 112 старше 60 лет, 142 моложе 60 лет

		Возраст (годы)
<60 (%)	>60 (%)
А.	Неудачный подбор больных. Пациент умирает во время проведения курса химиотерапии или в течение 7 дней после его завершения
Б.	Достигнуто уменьшение клеточности костного мозга, однако регенерируют преимущественно бластные клетки	3,5	10,5
В.	Клеточность костного мозга снижена, бласты в периферической крови отсутствуют, однако пациент умирает в фазе гипоплазии от кровотечения или инфекции		20,5
Г.	Частичная ремиссия. Популяция бластных клеток в костном мозге падает до 10-15%		8,5
Д.	Лечение не оказывает никакого эффекта на популяцию бластных клеток костного мозга или влияет на нее незначительно
Е.	Другие причины (например, отказ пациента от дальнейшего лечения, смерть в результате несчастного случая и т. п.)	3,5	1,5

Необходимыми условиями эффективности вспомогательных; мероприятий являются:

1. Наличие хорошо информированной, полной энтузиазма," и оптимистически настроенной группы старшего и младшего медицинского персонала - причем роль последнего, по-видимому, особенно велика.

2. Тесное взаимодействие с микробиологической лабораторией; желательно, чтобы микробиолог принимал участие в обходе больных.

3. Широкий выбор препаратов крови. Как правило, сейчас применяют концентраты тромбоцитов вместо обогащенной тромбоцитами плазмы. Свежие донорские тромбоциты - роскошь, которую могут позволить себе лишь немногие медицинские учреждения. В переливании лейкоцитов нуждаются менее 5% всех больных во время индукции ремиссии, и многие хорошие больницы обходятся без этого.

4. Наличие группы вспомогательного персонала, которая знает важные пункты плана ведения пациента и разделяет энтузиазм медицинского персонала.

Лечение лихорадочных состояний. Иногда бывает трудно решить, свидетельствует ли приступ лихорадки об угрожающей жизни инфекции. Если у пациента с нейтропенией дважды в течение 2 ч отмечается температура выше 38 °С, то нелишне заподозрить развитие молниеносной инфекции. Если подобная ситуация возникает в ходе переливания крови, необходимо с должным вниманием отнестись к имеющимся в истории болезни описаниям имевших место ранее трансфузионных реакций. Однако заключение о связи лихорадки с переливанием крови может быть сделано только после того, как при тщательном клиническом обследовании не удается обнаружить очаг инфекции, у пациентов необходимо также взять кровь для выделения гемокультуры. Прекращение переливания крови или тромбоцитов подозрительной серии наряду с назначением хлорфенирами-на или аналогичного антигистаминного препарата может прояснить ситуацию в течение 1-2 ч.

Важное значение имеет способ взятия крови для выделения гемокультуры. Hall и соавт. (1976) показали, что частота положительных результатов возрастает при взятии 45 мл крови с последующим распределением ее поровну в три флакона (два аэробных, один анаэробный). Рекомендуется следовать именно такой процедуре. В ожидании результатов микробиологического исследования необходимо начать курс комбинированной антибиотикотерапии (например, гентамицин и цефотаксим), а в случаях широкой распространенности инфекций, вызванных синегнойной палочкой, назначить гентамицин и пиперациллин. Выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам позволяют своевременно корректировать терапию, При персистирующей лихорадке, не поддающейся лечению антибиотиками в течение более чем 5 суток, следует подумать о назначении противогрибкового препарата типа амфотерицина В.

Переливание тромбоцитов. Принципы, которыми следует руководствоваться при назначении переливания тромбоцитов пациентам, получавшим лечение с целью индукции ремиссии, трактуются слишком широко. Недавнее исследование показало, что в этом отношении мнения клиницистов разделялись примерно поровну. Одни полагают, что тромбоциты следует переливать при падении уровня собственных тромбоцитов у пациента ниже 10-20·10 9 /л. Другие предпочитают выжидать до появления первых признаков кровоточивости. Сторонники последнего подхода делают исключение для лихорадящих больных с тромбоцитопенией, считая, что в такой ситуации вероятность кровотечений значительно возрастает.

Невозможно дать однозначные рекомендации по поводу графика проведения тромбоцитотерапии у пожилых больных. С одной стороны, у таких больных следует тщательно поддерживать жидкостный баланс, так как они не всегда могут переносить ежедневное переполнение кровеносного русла. С другой стороны, пожилые больные гораздо хуже переносят кровопотерю, вероятность возникновения которой увеличивается при сопутствующем умеренно выраженном сердечно-сосудистом заболевании. В таких обстоятельствах индивидуальный подход предпочтительнее соблюдения жестких правил.

Другие аспекты вспомогательной терапии. Переливания препаратов крови и лечение инфекционных осложнений--только часть вспомогательной терапии у таких больных. У них необходимо особенно тщательно поддерживать водно-электролитный баланс. Длительная тошнота и рвота могут приводить к дегидратации и резкому падению уровней кальция, натрия и калия. Уровень калия может еще больше снижаться вследствие его потери с мочой на фоне антибиотикотерапии и назначения диуретиков. В настоящее время существуют разнообразные противорвотные препараты, однако применять их следует осторожно из-за возможного возникновения множества побочных эффектов - от угнетения дыхания до психических расстройств, которые могут быстро усугубить и без того тяжелое состояние больного. Сразу после постановки диагноза лейкоза больному следует назначить аллопуринол. С клинической точки зрения весьма целесообразно добиться стабилизации состояния пациента за несколько дней до начала химиотерапии.

Лечение после достижения ремиссии

Если относительно выбора цитотоксических препаратов для терапии в период индукции ремиссии существует определенное единодушие, то тактика, которой следует придерживаться после достижения ремиссии, гораздо менее согласована. Mayer и соавт. (1982), рассмотрев недавно вопрос о терапии в фазе консолидации, смогли убедительно показать, что раннее интенсивное лечение после достижения ремиссии удлиняет продолжительность последней, а также срок жизни пациента. Вместе с тем продолжается семантический спор о том, что представляет собой консолидационная терапия, т. е. является ли она ранней интенсивной терапией после достижения ремиссии, отличаясь таким образом от менее интенсивной поддерживающей терапии.

Особое внимание следует уделить оценке состояния пожилого пациента по мере того как суммарная доза назначенного ему антрациклина приближается к рекомендуемым 550 мг/м 2 . Необходимо тщательно продумать вопрос о включении препаратов этого ряда в курс поддерживающей терапии. Оценке роли поддерживающей терапии в период ремиссии было посвящено лишь несколько небольших по объему контролируемых исследований. Недавние исследования показали, что продолжение поддерживающей терапии цитарабином и антрациклиновыми антибиотиками после достижения ремиссии значительно удлиняет как ее продолжительность, так и срок жизни больного.

Главным критерием оценки терапевтической программы является ее способность обеспечивать увеличение продолжительности жизни пациентов. Результаты, полученные в недавно выполненных исследованиях, приведены в табл. 42.

Альтернативный выбор, состоящий в пересадке костного мозга в период ремиссии, не приемлем для врача, занятого лечением пожилых пациентов, даже при наличии гистосовместимого донора. В большинстве центров трансплантации считают, что возраст реципиента не должен превышать 40 лет; это связано с тяжелым течением в более старшем возрасте болезни «трансплантат против хозяина» и пневмонита.

Таблица 42. Продолжительность жизни больных ОМЛ старше 60 лет

- точные данные не приведены.

О попытке альтернативного подхода к индукции ремиссии путем назначения очень низких доз цитарабина (10 мг/м 2 каждые 12 ч подкожно) сообщили Housset и соавт. (1982). Предпосылкой такого лечения служит тот факт, что некоторые вещества, включая цитарабин, способны индуцировать дифференцировку миелолейкозных клеток . Housset описал умеренно дифференцированный миелобластный лейкоз у мужчины 74 лет. Спустя 20 дней после начала лечения картина костного мозга у этого больного нормализовалась. Представляется весьма сомнительным, что цитарабин в малых дозах может индуцировать ремиссию не в результате цитотоксического действия, а благодаря какой-то другой активности.

Лечение рецидива

Подход к лечению рецидива ОМЛ после ремиссии зависит от того, развился ли он на фоне терапии или без нее. В последнем случае эффективным может оказаться возврат к схеме лечения, обеспечившей индукцию ремиссии. Качество жизни пациента и в этом случае является очень важным фактором при выборе схемы лечения. Значение этого фактора на всех стадиях лечения особенно велико для пожилых пациентов и оно возрастает еще больше, когда врачу приходится принимать ответственное решение о том, как лечить больного, у которого возник рецидив. Универсального решения не существует; альтернативные эффективные курсы химиотерапии разработаны даже для тех больных, у которых рецидив возник на фоне лечения. Такие курсы обычно включают применение нескольких препаратов (m-amsa, эпиподофиллотоксин или цитарабин в высоких дозах) .