Если в хирургии взрослых выбор метода обезболивания обусловлен в основном характером оперативного вмешательства и состоянием больного, то в детской хирургии первостепенное значение приобретает возраст ребенка.

Поэтому, прежде чем изложить принципы обезболивания в хирургии детского возраста, мы кратко остановимся на некоторых предпосылках теоретического порядка, непосредственно и практически связанных с особенностями проведения обезболивания у детей.

Новорожденный, который в первые часы и дни жизни приспособляется к внеутробным условиям существования, обладает далеко не зрелыми и неполностью диференцированными структурами центральной и периферической нервной системы, с которыми связана волевая реакция.

А. Г. Иванов-Смоленский в одной из своих последних работ говорит: «Мы знаем, что у новорожденных нервная рецепция физиологических функций совершается без сколько-нибудь существенного участия мозговой коры» Очевидно, именно поэтому у новорожденных нет того полного симптомокомплекса шока, который наблюдается при травматических операциях у взрослых.

Действительно, новорожденные (при обязательном обезболивании) переносят лапаротомию, широкую торакотомию и эзофагопластику (при атрезии пищевода); отдельные авторы рекомендуют производить грыжесечение при диафрагмальной грыже, удаление крупных крестцово-копчиковых тератом. Правда, вопросом первостепенного значения, решающим исход успешно выполненной операции, является создание необходимого режима - температуры и влажности воздуха, содержания в нем кислорода, количества вводимого больному белка, жидкости.

Грудной возраст и первые годы жизни характеризуются бурным ростом и развитием систем и органов ребенка, в первую очередь его центральной нервной системы. Необходимо отметить лабильность психических реакций ребенка, быстроту образования условнорефлекторных связей, непереносимость даже незначительных болевых ощущении, особенно детьми в возрасте до 7-8 лет. Все это снижает силу воздействия на больного такого мощного фактора, каким является слово врача, и ограничивает сферу применения одного из лучших методов обезболивания - местной анестезии.

Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у детей определяют резко индивидуальные реакции на неингаляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат), что затрудняет определение точной дозы наркотического вещества.

Узость бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений, обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза.

Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит, асфиксией при хлорэтиловом наркозе.

Требуется серьезное обследование ребенка и подготовка к обезболиванию (дача адреналина и хлористого кальция при лимфатико-гипопластическом состоянии или облучение рентгеновыми лучами зобной железы при ее увеличении).

Отмеченные особенности выражены тем резче, чем меньше ребенок. Все изложенное весьма затрудняет выбор метода обезболивания у детей и определяет частоту применения тех или иных обезболивающих средств.

Наши данные основаны на изучении 3000 оперативных вмешательств при различных способах обезболивания в клинике детской хирургии (табл. 1). Разработано 500 историй болезни.

Таблица 1 Вид обезболивания Число оперативных вмешательств Эфирный наркоз Гексеналовый наркоз Хлорэтиловый Местная анестезия Внутривенняя и внутрикостная анестезия Всего…

Из табл. 1 видно, что преобладающим методом обезболивания является эфирный ингаляционный наркоз, второе место занимает местнал анестезия, затем следует ингаляционный наркоз и хлорэтиловое оглушение.

Техника обезболивания не представляет особых отличий. Эфир дают при помощи обычной закрытой маски. При операциях на лице и в полости рта применяют инсуффляцию эфира в носоглотку с помощью катетера, введенного через нос. Местную анестезию проводя, 0,25% раствором новокаина по Вишневскому. Гексенал вводят внутримышечно и внутривенно.

Обезболивание у детей должно удовлетворять следующим основным требованиям: не вносить добавочной интоксикации, щадить психику ребенка и обеспечить спокойное проведение вмешательства (мы имеем в виду неподвижность ребенка) .Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его состояния, характера заболевания или вида порока развития; следует учитывать физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующих заболеваний или осложнений, длительность предполагаемой операции.

Необходимо указать, что каждый из этих факторов может в отдельных случаях выступать на первый план и иметь решающее значение.

Одним из лучших методов обезболивания в хирургии взрослых является местная анестезия, однако в детской хирургии она занимает второе место. Местная анестезия показана у новорожденных - в этом случае первостепенное значение имеет возраст; у истощенных, ослабленных детей (например, при пилоростенозе, при гастростомии у больных с ожогом пищевода) определяющим фактором является состояние больного.

В остальных случаях местную анестезию применяют тогда, когда она может быть выполнена настолько совершенно, что ребенок не будет мешать хирургу в выполнении операции. Сюда относятся первичные обработки ран, удаление поверхностно расположенных опухолей, пластика кожи, аппендэктомия - чаще всего у детей старше 10 лет (табл. 2).

Таблица 2 Вид операции Первичная обработка ран Удаление опухолей Аппендэктомия Пластика кожи Пилоропластика Гастростомия Операции при врожденных пороках у новорожденных Всего…

В последнее время в клинике разрабатывается метод внутривенной и внутрикостной анестезии новокаином под жгутом. Первые наблюдения показали несомненную ценности метода при операциях на конечностях, остеомиэлите, кровавой репозиции переломов, реампутации и ряде ортопедических вмешательств. Следует добавить, что репозиция переломов костей производится, как правило, путем инъекции 2% раствора новокаина в гематому. При переломах крупных трубчатых костей к новокаину добавляют спирт.

Эфирный наркоз занимает первое место при обезболивании детей: обладая низкой токсичностью и способностью выключать сознание ребенка, он обеспечивает спокойное проведение операции хирургом (табл. 3).

Таблица 3

Вид операции	Количество оперативных вмешательств
Аппендэктомия
Грыжесечение
Обработка ожогов
Удаление доброкачественных опухолей
Лапаротомия
Первичная обработка ран
Пересадка кожи
Ортопедические операции
Пороки развития и пр
Всего…

Хлорэтиловое оглушение было применено у 31 больного при следующих заболеваниях: острый остеомиэлит, флегмоны, абсцессы,

панариции. Под эфирным наркозом производят лапаротомии, «рыжесечения, обработку ожогов, удаление опухолей, пластические операции при пороках развития.

Хлорэтиловый наркоз применяют при кратковременных вмешательствах: разрезах при остеомиэлите, флегмонах, панарициях, абсцессах.

Таблица 4

Показанием к неингаляционному наркозу барбитуратами являются операции на лице (при врожденном незаращении верхней губы, незаращения неба, гипертрофии слизистой верхней губы и т. п.). В табл. 4 представлены операции, выполненные под гексеналовым наркозом. Опыт показывает, что у детей трудно добиться полного наркоза неингаляционным путем. Часто наблюдается неглубокий сон, и тогда приходится добавлять эфир. При этом могут быть случаи передозировки, проявляющейся цианозом и иногда кратковременной асфиксией.

Следовательно, стремиться к полному неингаляционному наркозу у детей не следует.

Сравнительная оценка осложнений показывает, что наибольшее число их дает эфирный наркоз, особенно у детей первого полугодия жизни, когда из трех оперированных легочные осложнения наблюдаются у двух, в то время как из оперированных старше 6 месяцев - у одного из 12<66% против 8%).

Барбитураты, особенно при стремлении к глубокому наркозу, даю г нарушение дыхания. Наименьшее число осложнений отмечается при местной анестезии, однако, как мы уже указывали, применение ее весьма ограничено.

Подводя итоги, можно сказать, что до сих пор ведущим методом обезболивания в детской хирургии является наркоз, чаще всего эфирный ингаляционный, а при операциях на лице-неингаляционный, для кратковременных вмешательств - хлорэтиловый наркоз. Местная анестезия применяется по особым показаниям у новорожденных, истощенных и ослабленных детей.

Наши наблюдения показали, что само по себе обезболивание можег явиться серьезной травмой нервной системы ребенка, причем последняя связана как с методом обезболивания, так и с возрастом больного. Исключение в этом отношении составляет неингаляционный наркоз, при котором болезненной является лишь инъекция, которой, впрочем, можно избежать, вводя препарат оральным или ректальным путем.

При эфирном наркозе особенно тяжелые ощущения вызывает запах эфира. Некоторым преимуществом перед эфиром обладает хлорэтил. Не вызывая чувства удушья, он сравнительно быстро выключает сознание больного.

Изучение собственного материала и литературных данных определило пересмотр принципов обезболивания в свете учения И. П. Павлова и переход клиники к комбинированному методу обезболивания. Мы имеем в виду стройную систему подготовки больного и проведения

обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что борьбе с болью как во время, так и после операции клиницисты придают большое значение.

В отделениях имеются специальные инструкции - рабочие схемы дозировки наркотических средств в зависимости от возраста для практического использования.

Каковы звенья этого комбинированного метода?

Детям, которым предстоит операция или которые особо возбудимы, за сутки до операции назначают бром, а на ночь - снотворное, что нормализует реактивность их нервной системы. Подготовка к операции проста: накануне делают гигиеническую ванну, ставят очистительную клизму. Пищу дают не раньше чем за 4 часа до операции. За полчаса до операции производят обязательную инъекцию пантопона и атропина и начинают вводить наркотические средства (барбитураты, в инъекциях или клизме, хлоралгидрат в клизме).

Необходимо остановиться на значении инъекций пантопона и атропина. До сих пор в литературе существуют указания на недопустимость применения наркотиков у детей. Это мнение лишено убедительных оснований. Многолетний опыт применения в клинике пантопона у детей показывает отсутствие всяких токсических явлений. Под влиянием этого препарата количество наркотического вещества, применяемого при обезболивании, сокращается, период возбуждения уменьшается, операция протекает более спокойно. Атропин снижает секрецию бронхиального дерева, улучшает дыхание, предупреждает развитие пневмонии, снижает вероятность ларингеального и бронхиального спазма, ограничивает выделение солей, активизирует дыхательные движения.

Основное обезболивание (ингаляционный наркоз или местную анестезию) начинают, когда ребенок дремлет или спит. Этот момент является наиболее важным в отношении щажения нервной системы и психики ребенка. Руководствуясь показаниями, перед самым вмешательством или во время него производят новокаиновые блокады (паранефральная, вагосимпатическая, футлярная, брыжейки, кишечника и пр.).

В послеоперационном периоде широко и повторно назначают снотворное, пантопон, хлоралгидрат, чтобы избавить больного от излишних страданий.

Обследование детей, начиная с трех-четырехлетнего возраста, показало, что комбинированное обезболивание безусловно разрешает задачу щажения психики.

Выводы

1. Своеобразие обезболивания у детей определяется анатомо-физиологическими особенностями возраста и в первую очередь уровнем развития нервной системы ребенка.

2. Выбор метода обезболивания связан с возрастом ребенка, его состоянием и характером заболевания. Каждый из указанных факторов в отдельных случаях может приобретать первостепенное значение.

3. Основным методом обезболивания является наркоз. Местная анестезия имеет более ограниченное применение.

4. Переход в клинике к комбинированному методу обезболивания наиболее полно разрешает задачу щажения нервной системы ребенка и снижения числа послеоперационных осложнений.

Страница 6 из 103

В хирургии детского возраста применяется как местное, так и общее обезболивание. Однако в большинстве случаев приходится пользоваться общим обезболиванием, так как при операции у детей недостаточно устранить боль, необходимо еще выключить сознание. Страх перед операцией и необычной окружающей обстановкой вызывает беспокойство ребенка: он протестует плачем и резкими движениями, которые исключают возможность спокойного проведения операции. Только у больных старшего возраста или у грудных детей операция возможна и под местной анестезией. Так, например, местную анестезию применяют у истощенных и ослабленных детей (при пилоростенозе, для наложения гастростомии), у детей младшего возраста при небольших операциях (ангиома, добавочные пальцы) и у старших детей, не дающих реакций и не мешающих хирургу в выполнении операции. Местную анестезию у детей применяют по общим правилам, чаще всего используя метод инфильтрационной анестезии 0,25% или 0,5% раствором новокаина. В клинике с успехом применяется еще обезболивание на конечности путем внутрикостного введения 0,5% раствора новокаина с предварительным наложением жгута на нее. В зависимости
от возраста ребенка и места операции вводят от 20 до 100 мл раствора. Внутрикостное обезболивание дает возможность производить операции на любых тканях конечности безболезненно. В последнее время внутрикостное введение новокаина мы заменяем внутривенным, а вместо жгута накладываем на конечность манжетку от аппарата для измерения кровяного давления. Эта методика в ряде случаев более удобна и позволяет получать такую же анестезию на конечности, как и при внутрикостном введении новокаина. Применение манжетки позволяет регулировать давление в ней и избегать возникновения болей, которые вызывает жгут (Ю. Ф. Исаков). Если операцию у ребенка начинают под местной анестезией, надо быть всегда готовым к необходимости перейти на наркоз. В связи с этим перед операцией ребенок всегда должен быть подготовлен к наркозу.
В детской хирургии применяется ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Наиболее старое средство, предложенное для наркоза - эфир - остается пока непревзойденным, и его хорошо переносят дети всех возрастов. При правильном отборе больных и хорошей технике эфирной наркоз почти не дает осложнений. Для дачи эфира можно пользоваться любой простой маской. Удобна маска Садовенко. Эта маска, сконструированная по принципу маски Омбредана, проще ее и дает возможность легче регулировать приток паров эфира в дыхательные пути; в пузыре маски создается повышенное содержание углекислоты, которая возбуждает дыхательный центр и тем самым обеспечивает гладкое течение наркоза. При плотном прилегания маски содержание углекислоты под ней может значительно повышаться, что становится вредным. В связи с этим в последнее время маски этого типа применяют все реже. Недостатком эфирного наркоза является неприятное чувство удушья, которое вначале испытывает больной; поэтому наркотизатор должен так регулировать поступление эфира, чтобы ребенок постепенно привыкал к вдыхаемым парам; это в некоторой степени устраняет неприятные ощущения.
В последнее время мы широко пользуемся аппаратом для эфирно-кислородного наркоза и считаем этот метод наиболее удобным. С помощью такого аппарата можно более точно дозировать подачу эфира: в случае надобности приток эфира прекращается и больной получает только кислород. Постепенная подача эфира в значительной степени уменьшает ощущение удушья. Кроме того, все неприятные ощущения, вызываемые эфиром, можно устранить, начиная наркоз с введения закиси азота. Наркоз только закисью азота с кислородом мы применяем для кратковременных операций, избегая давать закись азота длительно ввиду ее токсичности.
Для вводного наркоза при отсутствии закиси азота мы пользуемся еще вдыханием хлорэтила, который не вызывает у детей ощущения удушья. Хлорэтил следует давать из открытой маски типа Эсмарха в течение 2-3 минут до засыпания больного, после чего перейти на эфирный наркоз с кислородом, даваемый из аппарата. При больших и длительных операциях, например в грудной или брюшной полости, аппарат обеспечивает возможность интубационного (интратрахеального) наркоза. Этот вид наркоза получает все большее распространение, так как он резко снижает количество вдыхаемого больным эфира, дает более глубокий сон и в случае необходимости обеспечивает применение управляемого дыхания. Ряд современных операций у детей без интубационного наркоза не может быть выполнен.
За 30-40 минут до наркоза детям под кожу вводят 1% раствор пантопона и 0,1% раствор атропина из расчета по 0,1 мл каждого препарата на год жизни. При операциях на лице эфирный наркоз мы применяем с помощью резиновых катетеров, введенных в нос больного, присоединяя их к аппарату вместо маски. В последнее время при этих операциях все чаще пользуются интубационным наркозом. Хлорэтил может применяться и для кратковременного наркоза - не более 3 минут; он дает возможность безболезненно производить у детей небольшие операции - вскрытие гнойников, гнойных лимфаденитов, а также делать разрезы при остром остеомиелите. При хлорэтиловом наркозе пользуются обычно маской типа Эсмарха. Струя хлорэтила при этом распыляется сверху. Преимуществом этого наркоза является скорое его наступление и быстрое пробуждение больного без периода возбуждения. Необходимо, однако, всегда помнить
о токсичности хлорэтила и о недопустимости его применения для длительного наркоза. Хлорэтилом пользуются также в детской хирургии как средством местного обезболивания - для замораживания тканей.
В настоящее время в хирургии детского возраста применяется и неингаляционный наркоз, главным образом внутривенный и внутримышечный наркоз барбитуровыми препаратами (отечественные препараты гексенал, пентотал, тиопентал). Преимущество внутривенного наркоза - быстрое наступление сна без неприятных для больного ощущений и простота применения. Неингаляционный наркоз удобен при операциях на лице и в полости рта.
Существенным недостатком неингаляционного наркоза является трудность его дозировки и невозможность быстрого прекращения действия наркотического вещества в случае появления осложнений. Кроме того, некоторым затруднением для применения гексенала у детей служит плохое развитие вен и их тонкость. В связи с этим для некоторых случаев, особенно для применения наркоза у маленьких детей, разработан способ внутримышечного введения гексенала.
Как для внутривенного, так и для внутримышечного введения детям употребляется 10% раствор гексенала: 1 г чистого вещества разводят в 10 мл теплого физиологического раствора поваренной соли. При внутривенном введении расчет необходимого количества 10% раствора гексенала производят по следующей схеме в зависимости от возраста детей: 1 мл 10% раствора гексенала на год жизни ребенка, но не более 10 мл (1 г чистого вещества). В вену гексенал вводят очень медленно. Более безопасно дробное внутривенное введение барбитуровых препаратов капельным способом. Для этого пользуются растворами меньшей концентрации - 2-5%.
При дозировке гексенала при внутримышечном введении грудным детям следует учитывать не только возраст, но и вес больного. Мы применяем для внутримышечного введения грудным детям следующую дозировку: на 1 кг веса ребенка 0,5 мл 10% раствора гексенала (т. е. 0,05 чистого гексенала). Так, например, ребенку весом 7 кг следует ввести 3,5 мл 10% раствора. Внутримышечно гексенал вводят в один прием. Сон наступает через 20-40 минут, т. е. значительно медленнее, чем при внутривенном введении, при котором ребенок засыпает через несколько минут (А. Е. Звягинцев).
В период просыпания иногда наблюдается резкое возбуждение; в таких случаях следует применять пантопон, введение которого снимает мышечное возбуждение. Пантопон у детей применяется в 1-2% растворе и дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. После гексеналового наркоза иногда наблюдается продолжительный сон, длящийся несколько часов (6-8 и более). Это, с одной стороны, создает нужный покой для больного в первые часы после операции, но с другой - требует ухода и наблюдения квалифицированного медицинского персонала до момента пробуждения.
Кроме гексенала, могут применяться и другие барбитуровые препараты, предложенные для неингаляционного наркоза, только дозировка их должна быть различна.
Следует, однако, всегда помнить о токсичности барбитуровых препаратов и строго дозировать их.
В связи с прогрессом ингаляционного наркоза с помощью аппаратов и вследствие указанных трудностей и опасностей, связанных с применением неингаляционного наркоза барбитуровыми препаратами, последний в настоящее время почти утратил значение основного вида наркоза. К барбитуровым препаратам теперь прибегают как к вводному кратковременно действующему средству, причем применяют их в небольших дозах внутривенно в комбинации с другими видами обезболивания.
Из других видов неингаляционного наркоза надо упомянуть о ректальном наркозе, который начали широко применять после появления авертина и отечественного препарата нарколана. Однако ректальный наркоз не получил распространения в детской хирургии. Кроме токсичности указанных препаратов, препятствием к применению ректального наркоза у детей явилось наблюдение, что дети во сне вместе с газами выпускают введенную в прямую кишку жидкость, поступление препарата в организм прекращается, и ребенок просыпается.
Ректальный (авертиновый) наркоз можно рекомендовать как вводный, чтобы вызвать засыпание нервного ребенка в палате и затем перейти на ингаляционный наркоз.
Спинномозговая анестезия в детском возрасте не имеет большого применения. Объясняется это тем, что при спинномозговой анестезии обезболивание достигается, но сознание у больного сохраняется, т. е. она имеет те же недостатки, что и местная анестезия. Это обстоятельство, а также осложнения, которые наблюдаются при спинномозговой анестезии, резко ограничивают ее применение у детей.
Таким образом, у детей до настоящего времени наиболее часто применяется эфирный наркоз. Недостатком его остается чувство удушья, которое испытывает ребенок в начале вдыхания паров эфира. Этот момент пугает его и сильно травмирует нервную систему, особенно если ребенок подвергается наркозу не в первый раз. Поэтому мы в последнее время в целях охраны центральной нервной системы пользуемся комбинированным наркозом. Ребенку в палате вводят в прямую кишку раствор барбитуратов или хлоралгидрата для получения начального сна; когда больной засыпает, его переносят в операционную; операция проводится под эфирным наркозом.
Разовая доза чистого хлоралгидрата, вводимого в клизме, колеблется в зависимости от возраста: ребенку до 6 месяцев вводят 0,1 г, от 6 месяцев до 2 лет - 0,15 г, от 3 до 4 лет - 0,2 г в 1% растворе.
Применение закиси азота как начального наркоза устраняет неприятные ощущения, исключает необходимость применения названных средств для вызывания начального сна.
Комбинированный наркоз дает покойное засыпание и, несомненно, охраняет центральную нервную систему ребенка. Таким образом, его применение является шагом вперед в проведении наркоза у детей на основе учения И. П. Павлова.
Местная анестезия новокаином должна шире применяться у более старших детей. Она показана у ослабленных детей и с успехом может быть выполнена у совсем маленьких детей.
При операциях на конечностях весьма удобна внутривенная и внутрикостная анестезия под жгутом.
Заканчивая главу об обезболивании у детей, следует еще упомянуть о потенцированном наркозе и гибернации.
Применение нейроплегических средств в целях получения сна у детей по типу зимней спячки, при которой весь обмен резко снижается (температура, кровообращение, кислородный обмен), позволяет производить обширные операции и устраняет явления шока. Однако гибернация представляет опасность для жизни больного и требует очень тщательного наблюдения врача-хирурга как во время операции, так и после нее.
Значительно доступнее применение потенцированного наркоза, при котором действие нейроплегических средств сочетается с интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом. Применение нейроплегических средств можно комбинировать с местной анестезией новокаином. В последнем случае говорят о потенцированном местном обезболивании.
Потенцированный наркоз в последние годы разрабатывают и успешно применяют в нашей клинике. Этот новый вид обезболивания позволяет производить у детей большие по объему и тяжести операции. Потенцированный наркоз, так же как и гибернация, требует индивидуального врачебного наблюдения за больным и поэтому пока может применяться только в клинических условиях.
Давая наркоз во время операции, наркотизатор (анестезиолог) обязан непрерывно следить за состоянием больного и по мере надобности проводить меры профилактики в борьбе с шоком, который может возникнуть в ходе операции, производимой в шокогенных зонах. Для этого до начала операции с помощью венепункций или венесекции устанавливают систему вливания, что позволяет при необходимости вводить капельно или струйно растворы глюкозы, хлористого натрия, кровь, а также лекарственные вещества - новокаин, нейроплегические и курареподобные средства.
Современная хирургия производит обширные операции, при которых может возникнуть поздний, вторичный, шок в момент выхода больного из наркоза. Поэтому в период прекращения действия наркоза требуется особое наблюдение за больным и применение противошоковых мероприятий (пантопон, переливание крови и т. п.).

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств. Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достижением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею возраста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основании общего принципа – каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педиатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

ПОИСК ПО САЙТУ:

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

1. III.1.J. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СЛУХА. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ
2. III.4.7. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И КОРРЕКЦИЯ ЭТИХ НАРУШЕНИЙ

Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

• правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
• поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
• подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая "отработанный" операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Виды обезболивания для детей

Общее обезболивание детей (наркоз)

Простой (однокомпонентный) наркоз:

Ингаляционный

Неингаляционный:

• внутрикостный,
• внутримышечный,
• внутривенный,
• ректальный,
• электронаркоз.

Комбинированный (многокомпонентный) наркоз:

Ингаляционный,

Неингаляционный,

Неингаляционный + ингаляционный,

Комбинированный с миорелаксантами,

Сочетанная анестезия.

Местная анестезия:

• контактная,
• инфильтрационная,
• центральная проводниковая (спинномозговая, эпидуральная, каудальная),
• периферическая проводниковая (футлярная и блокада нервных стволов и сплетений),
• регионарная внутривенная,
• регионарная внутрикостная,
• электроакупунктура.

В данной классификации нашли отражение все виды обезболивания, когда применяется один препарат или метод; комбинируются различные препараты или сочетаются принципиально разные методы обезболивания.

Однокомпонентный наркоз

При этом виде анестезии выключение сознания, анальгезия и релаксация достигаются одним анестетиком, Под однокомпонентным ингаляционным или неингаляционным наркозом выполняются малые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, исследования и перевязки. В детской практике чаще других анестетиков в этом случае используют фторотан, кетамин, барбитураты. Относительным достоинством этого вида обезболивания является простота методики. Недостатком в основном следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

Ингаляционный наркоз

Это наркоз является наиболее распространенным видом общего обезболивания. Он основан на введении анестетиков в газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и насыщении тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем вентиляции, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Кроме того, важную роль играет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и растворимость анестетика в крови и жирах. Основным преимуществом ингаляционного наркоза является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской (в современной анестезиологии не используется), аппаратно-масочным и эндотрахеальным способами. Разновидностью последнего является эндобронхиальный способ или однолегочный наркоз, когда ингаляция газонаркотической смеси происходит через интубационную трубку, введенную в один из главных бронхов.

Неингаляционный наркоз

При этом виде обезболивания для детей анестетики вводятся в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно: барбитураты, альтезин, оксибутират натрия, кетамин, мидазолам, диприван, препараты доля нейролептаналгезии. Можно вводить указанные препараты и внутримышечно; особенно часто таким путем вводят кетамин. Остальные пути - ректальный, оральный, внутрикостный - редко используются для введения анестетиков. Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре. Неингаляционный наркоз очень удобен дня индукции (вводный наркоз - период от начала анестезии до наступления хирургической стадии). Недостаток - малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз широко используется при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, а также часто комбинируется с любыми другими видами анестезии.

В силу общей тенденции более осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике до настоящего времени при обезболивании детей в подавляющем большинстве случаев применяется ингаляционный наркоз. Это обусловлено главным образом тем, что у детей, особенно раннего возраста, затруднительна пункция периферических вен и дети боятся этой манипуляции. Однако, такие несомненные достоинства неингаляционной анестезии как возможность внутримышечных инъекций, простота применения, быстрое действие, малая токсичность - делают этот вид анестезии весьма перспективным в педиатрической практике. Кроме того, необходимо отметить, что возможность внутримышечного введения некоторых неингаляционных анестетиков значительно облегчает проведение общего обезболивания у детей особенно раннего возраста, так как позволяет начинать наркоз в условиях палаты и далее транспортировать их в операционную.

Комбинированный наркоз

Это широкое понятие обезболивания для детей, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные лекарственные средства заложена идея, получать от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых медикаментов. Например, при закисно-фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый анальгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения.

Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Расслабление мускулатуры, которое достигалось только большими (токсичными) концентрациями анестетиков, теперь обеспечивается миорелаксантами. Это позволяет достигать адекватного уровня обезболивания использованием относительно небольших доз препаратов с уменьшением их токсического действия, Так, например, сознание можно выключить пропофолом. релаксацию обеспечить миорелаксантами, анальгезию - введением фентанила. При этом адекватный газообмен обеспечивается ИВЛ.

Комбинированная анестезия может проводиться как аппаратно-масочным, так и эндотрахеальным способом.

Показания к эндотрахеальному наркозу:

• оперативные вмешательства на органах грудной клетки;
• оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;
• нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;
• оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;
• экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных;
• длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);
• кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;
• экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).

Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.

Принципы использования миорелаксантов в анестезиологии

Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии сводятся к следующему:

Миорелаксанты у детей необходимо применять только на фоне депрессии ЦНС, т. е. при выключенном сознании.

Использование миорелаксантов обуславливает необходимость ИВЛ, даже тогда, когда релаксанты вводятся в дозах, которые не вызывают заметного угнетения самостоятельного дыхания. В действительности развивается альвеолярная гиповентиляция. Поддержание внешнего дыхания должно продолжаться до полного восстановления самостоятельного дыхания.

Миорелаксанты обеспечивают полностью только один компонент анестезии - расслабление мышц и частично второй - гипорефлексию. Все другие компоненты - выключение сознания, поддержание адекватного газообмена, кровообращения, обменных процессов - требуют использования всего арсенала средств и методов современной анестезии. Это тем более необходимо потому, что миорелаксанты как бы "маскируют" недостатки анестезии.

Преимущества комбинированного наркоза

Комбинированный наркоз для детей с миорелаксантами обладает следующими преимуществами:

Создаются оптимальные условия для проведения: ИВЛ, что особенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания (на органах грудной клетки);

Уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм за счет сокращения их общей дозы. При этом расслабление мышц достигается применением миорелаксантов;

Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения корня языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.; создаются условия для активной постоянной аспирации содержимого трахеи;

Улучшаются условия газообмена за счет уменьшения "мертвого пространства";

Введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом.

Ссочетанная анестезия у детей

Под сочетанной анестезией следует понимать использование в схеме анестезиологического пособия различных видов и методов обезболивания. Например, когда сознание ребенка на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных реакций обеспечиваются одним из способов местной анестезии. Насколько мало самостоятельное значение местной анестезии у детей, настолько широко она может применяться в виде сочетанного обезболивания.

К вариантам сочетанной анестезии можно отнести и; применение общих анестетиков в комбинации с электроанальгезией.

Клаус Герлах (Klaus Gerlach), Бернт Клингер (Bernt Klinger),

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.1. Анатомо-физиологические особенности детского организма

10.1.1. Органы дыхания

В норме у детей грудного возраста преобладает дыхание через нос, вклад верхних дыхательных путей в общее сопротивление значительно меньше, чем у взрослых.

В результате инфекции и механического раздражения дыхательных путей возникает отёк слизистой и быстро возникает затруднение дыхания.

Гортань расположена на два шейных позвонка выше и кпереди, чем у взрослых.

Интубация проходит труднее, часто необходимо надавить на гортань.

Надгортанник имеет U-образную форму (рис. 10-1).

Его труднее зафиксировать по центру шпателем ларингоскопа.

Самое узкое место дыхательных путей не голосовая складка, а область криковидного хряща; длина трахеи у новорождённых всего 4 см.

Вероятность смещения трубки более высока, необходимо чаще контролировать её положение.

Рис. 10-1. Формы надгортанника [А300-157].

10.1.2. Функции лёгких и регуляция дыхания

Эластичность лёгких составляет у детей только 4-7 мл/100 Па на 3,5 кг массы тела в сравнении с 200 мл/100 Па у взрослых, грудная стенка более растяжима (лёгкие проще перераздуть).

У новорождённых преобладает брюшной тип дыхания: затруднение движения диафрагмы, например, при вздутии живота (при кишечной непроходимости, масочной ИВЛ) может представлять собой опасность за счёт механического препятствия при спонтанном дыхании во время или после наркоза (см. 10.4.3).

Сурфактант обеспечивает нормальную эластичность лёгких, в норме начинает вырабатываться в достаточном количестве с 35-й недели беременности (при преждевременных родах возникает опасность острой дыхательной недостаточности).

ЧДД: у новорождённых в покое составляет 30-40 в минуту, характерна большая вариабельность, прежде всего у недоношенных. Могут возникать паузы в дыхании (до 20 с), особенно после наркоза.

Регуляция дыхания: дыхательный центр реагирует на увеличение концентрации СО 2 в большей степени, чем на гипоксию. Внимание: у ребёнка грудного возраста при переохлаждении почти не происходит адекватного ответа на изменение концентрации СО 2 . Именно поэтому необходимо измерять концентрацию СО 2 на выдохе или исследовать газовый состав крови (см. 10.3.1).

10.1.3. Сердечно-сосудистая система Изменения кровообращения после рождения

Перестройка на «нормальное» кровообращение в первые недели жизни обратима. В частности, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, сепсис (некротизирующий энтероколит) и баротравма могут приводить к усилению сброса крови справа налево за счёт повышения давления в малом круге кровообращения (рис. 10-2) .

УО у детей грудного возраста практически не повышается. Увеличение МОС следует расценивать как результат возрастания ЧСС (нормальные значения см. 10.2.3, 23.3).

АД: ниже, чем у взрослых. Систолическое АД - 60-80 мм рт.ст., у детей старше года - 100 мм рт.ст. (нормальные значения

см. 10.1.3, 23.3).

Фетальные эритроциты: время жизни составляет около 70 сут. ! Характерно транзиторное уменьшение концентрации гемоглобина (наиболее низкие значения на 2-3-м месяце жизни), по

Рис. 10-2. Кровообращение плода (слева) и новорождённого (справа) [А300-157].

возможности не нужно проводить плановых вмешательств в этот период (показания к трансфузионной терапии см. 4.2). Дети грудного возраста с концентрацией гемоглобина менее 10 г/дл имеют высокий анестезиологический риск. Плановые вмешательства необходимо отложить, показания к гемотрансфузии обсуждаются.

10.1.4. Терморегуляция

Физиология: соотношение поверхности тела к массе у детей грудного возраста в 2-2,5 раза выше, чем у взрослых, но подкожножировая клетчатка намного тоньше. Для новорождённых не характерна теплопродукция путём мышечных сокращений, частично это компенсируется расщеплением бурой жировой ткани.

Анестезия: дети грудного возраста подвержены переохлаждению, прежде всего при наркозе. Ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран) в связи с периферической вазодилатацией ведут к дальнейшей потере тепла. Возможные последствия гипотермии

Ацидоз.

Гипоксия: потребность в О 2 после переохлаждения в фазу пробуждения-согревания может повышаться в 3 раза.

Угнетение дыхания, апноэ, дисфункция ЦНС, судороги.

У детей удлинено действие недеполяризующих миорелаксантов.

Профилактика переохлаждения

Ректальный или эзофагеальный температурный зонд.

Температуру в операционной поддерживать на уровне 26-28 ?С в зависимости от массы тела ребёнка и вида вмешательства (при лапаротомии выше). Внимание: руки хирурга должны быть тёплыми!

Грелка: использовать с осторожностью. У детей грудного возраста с централизацией кровообращения возможны ожоги.

Обогрев: ребёнок должен находиться без одежды как можно меньше. Сразу же завернуть ребёнка в пелёнку, надеть шапочку (рис. 10-3), использовать согревание и увлажнение дыхательных газов, введение тёплых растворов, теплоизлучатель.

Детей с температурой менее 35,5 ?С перед экстубацией следует согреть.

Причины подъёма температуры тела во время наркоза: попадание пирогенов интраоперационно, гиперкапния, ЗГ (см. 10.5.1) или экзогенные факторы (слишком тщательная теплоизоляция).

10.1.5. Функции почек

Физиология: выделительная функция почек хорошо выражена с 3 нед жизни, но регуляция обмена натрия ограничена. В первые дни жизни характерна низкая толерантность к водной нагрузке.

При массивной инфузионной терапии показан тщательный контроль электролитного обмена.

Необходим точный контроль скорости инфузии (число капель, инфузомат, перфузор), струйное введение противопоказано см. 10.4.6.

10.1.6. Предоперационное голодание

При плановых вмешательствах период голодания для детей грудного возраста составляет 3 ч для прозрачных жидкостей, 4 ч для молока и смесей.

Дети дошкольного и младшего школьного возраста должны голодать 6 ч.

Малые объёмы жидкости, например, в качестве премедикации допустимы, но снижают рН желудочного сока.

Детей грудного возраста лучше оперировать в начале операционного дня. Если превышены допустимые границы голодания, в отделении необходимо провести инфузионную терапию.

10.1.7. Особенности биохимических процессов

и фармакологического действия лекарственных препаратов Физиологическая желтуха новорождённых

Причины: возникает из-за недостаточности синтетической и детоксикационной функций печени в период новорождённости.

Физиологично: разрушение гемоглобина родовой гематомы (на головке ребёнка), недостаточная способность печени конъюгировать билирубин.

Патология: резус-конфликт, инфекции, сепсис.

Концентрация билирубина: наибольшая на 5-е сутки жизни, граница допустимых значений - 15 мг/дл.

Лечение: фототерапия, при необходимости обменные трансфузии. Переносимость лекарственных препаратов

В связи с увеличенным внеклеточным пространством, малым объёмом жировой ткани и незрелостью паренхимы печени многие лекарственные препараты имеют более длительный или выраженный эффект, чем у взрослых:

Барбитураты;

Бензодиазепины;

опиоидные анальгетики (незрелость дыхательного центра) → необходимо особенно осторожно дозировать препараты и постоянно контролировать дыхание;

сниженная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам (суксаметония хлорид в дозе 2 мг/кг).

Мероприятия при видимой желтушности

Контролировать концентрацию гемоглобина; при значениях ниже 100 г/дл отложить плановое вмешательство; при экстренном вмешательстве обсудить показания к трансфузии компонентов крови.

Контролировать уровень билирубина, обсудить с лечащим врачом возможные заболевания.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.2. Предоперационный период

10.2.1. Предоперационное обследование

Внимание: необходимо осмотреть каждого ребёнка за день до операции. Анамнез

Течение предыдущих операций и наркозов.

Особенности анестезии в семье: заболевания мышечной системы, инциденты во время наркоза, трудности при интубации, непереносимость пропофола.

Переносимость физической нагрузки со стороны сердечнососудистой системы при игре, беге, физических упражнениях.

Особенности дыхательной системы: частые бронхиты, бронхиальная астма, тонзиллит.

Нарушения носового дыхания.

Аллергии.

Эндокринные и обменные заболевания: сахарный диабет (см. 9.5.1), порфирии (см. 9.5.7), непереносимость фруктозы.

Склонность к кровотечениям.

Если роды были преждевременными, необходимо уточнить срок гестации. В период до 6 мес от предполагаемого срока родов необходимо учитывать опасность послеоперационного апноэ (организовать постоянное послеоперационное наблюдение).

Физикальное обследование

Общее состояние: окраска кожи, масса тела, рост (перцентильная таблица, см. главу 23).

Дыхание: для обеспечения свободного дыхания можно назначить капли в нос (оксиметазолин, називин*).

Зев: при покраснении, увеличении миндалин с налётом провести термометрию, определение числа лейкоцитов в крови и концентрации С-реактивного белка.

Форма лица: выяснить возможные трудности при интубации.

Аускультация лёгких: исключить обострение бронхиальной астмы, бронхита.

Уши: осмотреть (если есть возможность и соответствующий опыт) или проконсультироваться с педиатром. При отите отложить вмешательство, после обсуждения с лечащим врачом возможно назначить местное лечение; при необходимости провести наркоз без применения закиси азота.

Обязательно согреть стетоскоп (в руках).

У детей почти всегда можно выслушать жёсткое дыхание и иногда физиологические дыхательные шумы - для сравнения провести аускультацию здорового ребёнка того же возраста. Инструментальные и лабораторные методы обследования

Данные лабораторных исследований: исследовать количество лейкоцитов в крови только при подозрении на инфекционное заболевание; при необходимости дифференциальной диагностики - общий анализ крови, определение концентрации С-реактивного белка; при

подозрении на анемию (см. 1.1.3, 1.1.7) - определение концентрации гемоглобина и гематокрит; при подозрении на кишечную непроходимость или подобные состояния - концентрация электролитов, газовый состав крови.

Рентгенография грудной клетки показана только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или выраженной лёгочной инфекции.

ЭКГ показана только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, подозрении на порок сердца.

Интерпретировать данные ЭКГ должен только специалист функциональной диагностики, собственное толкование невозможно!

При длительном лечении хронических заболеваний у детей

Антиконвульсанты: может потребоваться повышение дозы препаратов для наркоза в связи с индукцией ферментов печени.

Глюкокортикоиды: обсудить схему заместительной терапии с лечащим врачом, показано увеличение дозы в связи со стрессовой реакцией.

Инсулинотерапия: перед операцией перевести на внутривенное введение инсулинов короткого действия, показан контроль концентрации глюкозы в крови. Внимание: новорождённые испытывают потребность в постоянном поступлении глюкозы. Во время наркоза регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно у детей, рождённых от матерей, страдающих диабетом, в первое время после рождения.

10.2.2. Хронические инфекции Проблематика

Из-за особенностей строения дыхательных путей (см. 10.1.1) у детей (прежде всего, грудного возраста) перед плановым опера- тивным вмешательством необходимо санировать очаги инфекции. Однако во многих случаях наличие очагов хронических инфекций - прямое показание к оперативному вмешательству (тонзиллэктомия, аденотомия).

Врачебная тактика

В каждом конкретном случае необходимо обсудить вопрос о дне операции с родителями и лечащим врачом!

Убедить хирурга в том, что у случайно переохлаждённого ребёнка могут возникнуть проблемы при проведении наркоза, особенно при вводе и выводе (бронхоспазм, ларингоспазм). Эти ситуации могут осложниться гипоксией, необходимостью трахеотомии со всеми возможными осложнениями и потребовать перевода в отделение интенсивной терапии.

Отложить дату операции на 2-3 нед. Должно пройти минимум 10 сут после выздоровления от острой инфекции.

Перед вмешательством должно пройти минимум 3-5 сут после введения убитых вакцин (против столбняка, коклюша, полиомиелита (Salk), дифтерии, гриппа, гепатита) и 2 нед после введения живых вакцин (против полиомиелита (Sabin), кори, паротита, краснухи).

10.2.3. Деонтологические аспекты общения с родителями

Многие родители неохотно обращаются со своими детьми в медицинские учреждения. Таких родителей необходимо мотивировать для подготовки ребёнка!

Создание доверительных отношений

Объяснить родителям все этапы наркоза (премедикация, вводный наркоз, интубация, экстубация).

Дать возможность родителям подготовить своих детей к важному этапу наркоза (наложение маски), если они этого хотят и могут осуществить.

Настоятельно просить родителей убедить своих детей в том, что после операции они опять вернутся к родителям.

Дать возможность родителям решить, хотят ли они сопроводить ребёнка до дверей операционной. Внимание: вопрос о присутствии одного из родителей при вводном наркозе решается индивидуально.

Информированное согласие, юридические особенности

После разъяснительной беседы оба родителя должны дать согласие на проведение наркоза, исключением может быть неотложное вмешательство или ситуация, в которой один из родителей по непреодолимым причинам не имеет возможности подписать документ.

Согласие на анестезиологическое пособие - это не сделка, и не связано непосредственно с понятием «дееспособность». Однако больной должен обладать достаточным для восприятия развитием. Дети до 14 лет не могут давать самостоятельного согласия.

В возрасте 14-18 лет в каждом отдельном случае решать, должны ли родители давать согласие.

Объём обязательных разъяснений (см. 1.1.9). ! Взаимодействие с лечащим врачом творит чудеса в отношении планирования срока вмешательства и разъяснительной беседы с родителями (предварительное информирование).

10.2.4. Общение с детьми

Осознание ребёнком того, что он находится в клинике, возможно с 3-4 лет. С этого возраста необходимо пытаться объяснить ребёнку цель и этапы наркоза и операции на предоперационных обходах. ! Практические советы

Никогда не обещать, что при инъекциях не будет болевых ощущений. При данных обстоятельствах ложь не забудется. Многие дети ведут себя удивительно мужественно, если им показывают, что доверяют их пониманию.

Отвлечение внимания значительно повышает болевой порог, можно взять в операционную любимую игрушку, что-либо расска- зывать, общаться с ребёнком или, если нет способностей рассказчика, - продемонстрировать мультфильмы на видеоприложении или аудиокассету Бенджамина Блюмхена.

10.2.5. Премедикация

Подбирать дозу препаратов по индивидуальной чувствительности, у детей старше года также и по состоянию психики (табл. 10-1).

Атропин: в последние годы отказываются от его широкого применения. Если необходимо уменьшить саливацию (например, перед

наложением маски или по другим причинам), можно назначить 0,01- 0,02 мг/кг внутримышечно или внутрь, соответственно 0,02 мг/кг ректально. Если у ребёнка изначальная брадикардия (см. 23.3), реко- мендовано внутривенное введение атропина непосредственно перед интубацией независимо от введения суксаметония хлорида. ! Не вводить атропин при температуре выше 38 ?С. ! За 1 ч до вмешательства ребёнку нужно наложить один или два (с 6 мес) обезболивающих пластыря или (с 3 мес) крема (грудные дети - 0,5 г на 5 см 2 поверхности тела) в наиболее благоприятные места для венепункций - манипуляцию проводить в отделении.

Возраст	Препарат	Примечания
Новорождённые и дети младше 6 мес (масса тела < 7 кг)	Атропин в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно или 0,1 мг/кг внутривенно во время операции, по показаниям	Для профилактики бради- кардии и гиперсаливации
Дети до 6 лет	Мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг ректально или внутрь (дор- микум*), возможно, атропин (см. выше)	Оба препарата назначать за 20-30 мин перед вмешательством
Дети школьного возраста	Мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутрь (дормикум*), опиоидные анальгетики - пиритрамид* (дипидолор*) внутривенно по потребности	Опиоидные анальгетики показаны при уже существующем болевом синдроме (переломы и подобные им состояния → необходим контроль)

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.3. Оборудование для наркоза

10.3.1. Специальный мониторинг

Методы мониторинга - см. главу 3. Доступ к больному

При размещении следить, чтобы все части дыхательного контура наркозного аппарата хорошо просматривались и были доступны контролю, в особенности, легко отламывающиеся части (трубки менее 6 мм внутреннего диаметра). Клинический мониторинг

Голова или шея должны быть доступны обзору, чтобы в случае отказа пульсоксиметра диагностировать центральный цианоз и пото- отделение (глубина наркоза).

Плоский стетоскоп малого размера: у детей менее 6 лет приклеить к грудной клетке слева, чтобы постоянно контролировать сердечные тоны и дыхательные шумы (продвижение трубки). Внимание: избегать ограничения подвижности грудной клетки большими лейкопластырными наклейками.

Измерение диуреза при длительных вмешательствах, которые могут сопровождаться нарушениями водного баланса. Вместо травматичной процедуры катетеризации мочевого пузыря целесообразно использовать пластиковую ёмкость с трубкой. Оценка водного баланса у ребёнка младшего или грудного возраста затруднительна при отсутствии опыта (см. 10.4.6).

АД: сложно оценить без применения инвазивных методов. При этом важна ширина манжетки (в 2 / 3 длины плеча). Непрерывно контролировать АД. У детей грудного возраста легко возникает недостаточность кровообращения, например под действием ингаляционных анестетиков (подобных галотану). При вмешательствах большого объёма (онкология, политравма) показано инвазивное измерение АД, а также исследование газового состава крови!

Термометрию проводить каждому ребёнку в связи с опасностью переохлаждения (см. 10.1.4) и необходимостью своевременной диагностики ЗГ.

Измерение концентрации СО 2 на выдохе: (контроль объёмов ИВЛ, ранняя диагностика ЗГ см. 10.5). В зависимости от использования определённой системы (потока) у детей с массой тела менее 3 кг, вследствие связанного с этим увеличения мёртвого пространства и отвода дыхательных газов измерение этого показателя ограничено.

Пульсоксиметрия

Обязательно!

Ранняя диагностика - резервы О 2 у ребёнка грудного возраста ещё ниже, чем у взрослого. Кроме того, очень редко можно точно измерить периферическую температуру и водный баланс пациента.

Датчик расположить на левой руке (предуктор), можно прикрепить второй датчик на левую руку или на ногу (постдуктор).

Датчики с пружинным креплением можно использовать только у детей с массой тела более 20 кг, в остальных случаях применять клейкие датчики (высокое давление на ткани - снижение кровотока - ишемия тканей).

Недостоверное измерение и интерпретация данных возможны при вдыхании СО и при интоксикации соединениями метгемо- глобина (некоторые пульсоксиметры).

10.3.2 Искусственная вентиляция лёгких

У детей с массой тела более 20 кг без особых трудностей можно использовать наркозные аппараты для взрослых. Дети в возрасте полных 1-6 лет

Наркозные аппараты для взрослых можно использовать в следующих модификациях:

малопросветные трубки с уменьшенными насадками для уменьшения объёма мёртвого пространства (Ulmer-System), малый дыхательный мешок (например, аппараты с гофрированным мешком), малый ручной дыхательный мешок ёмкостью 0,5 л.

Для специалистов с небольшим опытом работы в качестве ознакомления рекомендовано ручное проведение ИВЛ детям младше года. Также широко распространён полуоткрытый контур Куна (рис. 10-4) для ручного проведения ИВЛ.

Установка: установить поток свежего газа в 2-3 раза больше, чем МОД, проверить прочность соединения частей контура между собой, прикрыв выходное отверстие пальцем.

Короткий контроль с помощью обоняния, поступает ли газ для наркоза, особенно для аппаратов без дозиметров поступления газа.

Преимущества: после короткой проверки практически не происходит сбоев в работе, техника, не требующая затрат, есть возможность спонтанного дыхания.

Недостатки: невозможно контролировать объём, давление, увлажнение вдыхаемой смеси происходит только через увлажняющий фильтр, газы для наркоза попадают в воздух операционной. В случае стандартного наркоза устанавливают покрывающий мешок с аспиратором, иначе возможно недовольство персонала и возникновение раннего утомления (превышение максимальной концентрации ане- стетика на рабочем месте).

В настоящее время доступны современные аппараты, на которых можно установить объём вдоха до 10 мл. Аппараты искусственной вентиляции лёгких

Управляемые по давлению и времени полуоткрытые системы (типа Drager Babylog 2000)

Для проведения наркоза преимущественно при транспортировке в отделение реанимации или из него.

Преимущества: нет случайных скачков давления, проблем с выдохом (абсорбент, фильтр).

Недостатки: нет контроля по объёму, нет сигнала оповещения при стенозировании.

Установка: ЧДД, давление, международные единицы. Управляемые по временным и объёмным параметрам аппараты для

ИВЛ:

Преимущества: установка на минимальные МОД.

Недостатки: ручная ИВЛ в фазе подключения и отключения с помощью контура Куна или (требует опредёленного навыка) подключение дополнительного оборудования для ручной ИВЛ.

Новые наркозные аппараты с контролем объёма и давления (тип Drager Cato/Julian/Primus и подобные им)

Объём вдоха можно установить до 10 мл, возможна ручная ИВЛ при подключении и отключении, компенсация эластичности трубки и связанных с этим потерь объёма у Primus и Cato.

10.3.3. Маски, трубки, ларингоскопы Выбор

Маски Rendell-Baker наиболее подходящие, по возможности из прозрачного пластика (оценка цвета губ, слюны). Мёртвое пространство при размере 0 и 1 составляет 2-4 мл.

Трубки Guedel: лучше подбирать по размерам головы из-за того, что у детей, и прежде всего, грудного возраста, относительно большой язык.

При ингаляции анестетика не накладывать маску слишком рано (позыв на рвоту, ларингоспазм). Форма и размер трубки

По возможности применять одноразовые трубки из искусственных материалов, у детей до 7 лет без ограничительной манжетки (Внимание: развитие отёка) .

Толщина трубки должна примерно соответствовать толщине мизинца ребёнка (табл. 10-2).

Вплоть до размера 5,5 мм применять только трубки без ограничителя, в противном случае велика опасность угрожающего отёка слизистой трахеи. При небольшом нарушении герметичности закрыть отверстие влажным марлевым бинтом.

При давлении ИВЛ более 2,5 кПА каждое соединение трубки без ограничителя сделать негерметичным, если давление слишком велико - заменить трубку на меньшую (на 0,5 мм).

При необходимости использовать трубку с ограничителем менее 5,5 мм, возможно использовать Microcuft-трубки (заключительные длительные наблюдения не проводили).

I

Таблица 10-2. Расчётные характеристики интубационных трубок

Возраст	Масса тела,кг	Диаметр трубки, французские единицы (Ch)	Внутренний диаметр, мм	Расстояние от зубов до бифуркации трахеи, см	Расстояние от носовой полости до бифуркации трахеи, см
Недоношенные
Младше 6 мес			3-3,5
7-18 мес	7-11	16-18	3,5-4
2-4 года	12-17	18-22	4,5-5	14,5	16,5
4-6 лет	17-22	22-24	5-5,5
6-10 лет	22-23	24-28	5,5-6

Применяемые у детей ларингоскопы - табл. 10-3, рис. 10-5.

Таблица 10-3. Ларингоскопы

Рис. 10-5. Прямые ларингоскопы для недоношенных и детей грудного возраста [А300-157].

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4. Проведение наркоза

10.4.1. Подготовка к аппаратно-масочному или интубационному наркозу

Достаточная температура в операционной (см. 8.1.3, 10.1.4). Проверка оборудования и подготовка к операции

Проверить прочность соединения кислородной трубки с центральной системой.

Контур при закрытии рукой должен быть герметичен, газ поступает в дыхательный контур (возможен мониторинг состава смеси).

Вакуум-аспиратор должен функционировать, катетер должен быть по диаметру немного меньше трубки.

Ларингоскоп функционирует. Внимание: не каждый шпатель подходит к рукоятке, это необходимо проверить.

Иметь в наличии трубку выбранного размера см. 10.3.3, дополнительно трубки на 0,5 мм больше и меньше.

Подготовить щипцы Магилла для назальной интубации.

Наложить датчики для пульсоксиметрии и снятия ЭКГ.

Закрепить стетоскоп в прекардиальной области (возможно после вводного наркоза).

прежде всего, у детей грудного возраста положение головы (физиологически непропорциональный размер) нужно зафиксировать, например, подходящими по размеру головными кольцами так, чтобы она не запрокидывалась в сторону или на грудную клетку. При необходимости использовать два марле-

вых кольца, чтобы зафиксировать голову в положении «нюхающего»: голова слегка разогнута без переразгибания, кончик носа (а не подбородок) - наивысшая точка.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.2. Вводный наркоз

Метод вводного наркоза у здорового ребёнка без переохлаждения определяется предпочтениями анестезиолога и самого пациента: либо ингаляционный наркоз с предварительной катетеризацией периферической вены или без неё, а если доступ к вене уже обеспечен - внутривенная анестезия (табл. 10-4). Ингаляционный наркоз

Преимущества

Длительное сохранение спонтанного дыхания; можно обеспечить контроль дыхательной функции ребёнка при аппаратномасочном наркозе.

При достижении глубокого наркоза можно провести интубацию без введения миорелаксантов.

Недостатки

Необходима помощь опытного ассистента для обеспечения венозного доступа.

Противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость.

Ребёнок должен выдержать длительный период голодания.

При аномальных анатомо-топографических соотношениях (новорождённые, недоношенные дети, пороки развития лицевого отдела черепа и мягких тканей) необходимо дополнительное введение недеполяризующих миорелаксантов (см. 5.3) или суксаметония хлорида (см. 5.3.7).

Иногда трудно достичь необходимой глубины наркоза. Если она недостаточна - возникает ларингоспазм, если чрезмерна - у ребёнка, особенно у новорождённого и грудного возраста, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

Большая продолжительность: ребёнок должен быть в наркозе 5, а лучше 8 мин, прежде чем будет произведена попытка интубации.

Газовая смесь для наркоза попадает в воздух операционной, если не использовать специальную систему двойных масок.

Преждевременная попытка интубации без применения миорелаксантов, также если визуально ребёнок уже спит, неизбежно приводит к ларинго- и бронхоспазму. Нужно обязательно подождать, пока не исчезнет феномен Белла (отклонение глазных яблок кверху и кнаружи). ! Если венозный доступ предполагается осуществить лишь во время вмешательства, вследствие анатомических особенностей (жировая ткань) пункцию легче провести после вводного наркоза перед интубацией. Выбор лекарственного препарата: Для детей грудного и младшего возраста наиболее предпочтителен севофлуран (севоран, см. 5.1.6) или галотан (фторотан, см. 5.1.3). Применение энфлурана? (этран?,

см. 5.1.4) или изофлурана (см. 5.1.5) также возможно, но в связи с неприятным запахом скорее приведёт к «судорогам» и бронхо- и ларингоспазму, чем галотан или севофлуран.

Кислород: установить скорость подачи кислорода 3-6 л/мин. Преоксигенация: использовать системы Ulmer или Куна в течение 2-3 мин → кислородная ёмкость у детей грудного возраста очень мала, её обязательно необходимо восполнить, к началу вводного наркоза уже может возникнуть ларинго- и бронхоспазм.

Газовая смесь для наркоза: после наложения маски медленно установить концентрацию газововой смеси в течение 2 мин, для севофлурана в течение первой минуты установить 5-7 об.% или повысить на 1,5-2,5% (галотан). При углублении наркоза следить за дыханием и при необходимости установить режим вспомогательного дыхания. Через 6-8 мин (для севофлурана ещё раньше) можно наложить венозный доступ (по возможности с помощью опытного ассистента).

! Предпочтительна следующая локализация (в порядке убывания): тыльная сторона кисти - стопа - ладонная поверхность лучезапястного сустава/запястье - кожа головы. ! Размер иглы: 24G для новорождённых и грудных детей, 22G при массе тела свыше 6 кг, 20G при массе тела свыше 15 кг. Лекарственные препараты для внутривенного вводного наркоза

Метогекситал в дозе 1,5-2 мг/кг (бриетал*, см. 5.2.1) или тиопентал натрия в дозе 3-5 мг/кг (трапанал*, см. 5.2.1); можно использовать этомидат? 0,15-0,3 мг/кг (этомидат-липуро*, не вызывает раздражения стенки вены), за 2-3 мин до него ввести фентанил в дозе 2-3 мкг/кг (см. 5.2.2).

! Пропофол применять только у детей старше 1 мес в дозе 2-4 мг/кг.

Кетамин: возможно применение для вводного наркоза по специальным показаниям. Режим дозирования: 1-2 мг/кг внутривенно или 5-6 мг/кг внутримышечно. Для кетанеста-S* - другая дозировка! Внимание: кетамин противопоказан при подозрении на внутричерепную гипертензию. Перед введением кетамина назначить бензодиазепины, например мидазолам в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно (дормикум * , см. 5.2.4).

Миорелаксанты: для поддержания наркоза у детей грудного возраста назначать очень осторожно, даже при операциях на брюшной полости необходимы только на этапе интубации. Интубацию при обычных анатомо-топографических соотношениях проводить без миорелаксантов, в исключительных случаях ввести векурония бромид в дозе 0,06-0,1 мг/кг внутривенно (норкурон * , см. 5.3.8).

Суксаметония хлорид: при соответствующих показаниях - 2-3 мг/кг внутривенно, у детей с массой тела менее 10 кг нет необходимости в комбинировании суксаметония хлорида с недеполяризующими миорелаксантами. Внимание: необходимо учитывать новые данные о побочных действиях и риске при применении суксаметония хлорида (листенон*, см. 5.3.7).

! Необходимо подобрать шприц подходящей ёмкости. Для детей грудного возраста использовать шприцы на 1 мл. Чтобы избежать неправильной дозировки, применять такие же концентрации лекарственных препаратов (кроме атропина).

Таблица 10-4. Сводная таблица дозировок препаратов для наркоза, применяемых у детей

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.3. Интубация и искусственная вентиляция лёгких Оротрахеальная интубация

Показана при кишечной непроходимости, обычных вмешательствах, таких, как операции по поводу паховой грыжи.

При вмешательствах на голове, челюстно-лицевой области обязательно заблаговременно проконсультироваться с хирургом

(рис. 10-6).

Сначала продвинуть трубку в правый бронх, затем потянуть назад, до того как при аускультации не появится шум, затем ещё потянуть 1-2 см, в зависимости от возраста (см. 10.3.3). Назотрахеальная интубация

Показания: длительное вмешательство, полностью закрытая голова, продлённая ИВЛ после операции. Назотрахеальная интубация (прежде всего, продвижение трубки через носовую полость) проходит легче, чем у взрослых, имеются широкие показания к выполнению.

Преимущества: надёжная фиксация трубки на всём протяжении носовой полости.

Недостатки: на выходе из носовой полости трубка может перегнуться - необходимо зафиксировать её пластырем.

Рис. 10-6. Положение головы при интубации. Особое внимание на положение левого мизинца для фиксации гортани [А300-157].

Мероприятия при предполагаемой трудной интубации

Обязательно обеспечить венозный доступ (см. 2.3.40).

Фиброскопическая интубация: учитывать рост и массу тела ребёнка и наличие оборудования (детский бронхоскоп) см. 2.3.

Интубация при сохранённом сознании: альтернативный метод. Ассистент как можно крепче держит голову ребёнка. Как только станет виден вход в гортань и появится возможность провести трубку, необходимо ввести анестетики в адекватной дозе (см. 10.4.2), а затем ввести трубку. В состоянии бодрствования можно установить трубку, но не обязательно вводить её! Мероприятия после интубации

Зафиксировать трубку.

Необходимо установить желудочный зонд и аспирировать содержимое: при любой масочной ИВЛ воздух попадает в желудок, что может привести к затруднению спонтанного дыхания после экстубации (а также мешает оперирующему хирургу при абдоминальных операциях).

Дыхательный контур на всём протяжении (если возможно) должен быть доступен обозрению, тогда для устранения нарушения герме- тичности потребуется мало времени.

Перегиб интубационной трубки: происходит из-за нестабильности трубок малого диаметра (менее 6 мм), особенно часто у детей грудного возраста.

Аппараты ИВЛ с контролем давления (Drager Babylog) не имеют надёжного сигнала при стенозе. Необходимо непрерывно контролировать дыхательные шумы при аускультации, особенно тщательно у детей грудного возраста с инфекцией дыхательных путей. Иногда трубка заполняется густым секретом. Нужно установить узкие границы звукового сигнала для объёма вдоха.

Искусственная вентиляция лёгких

Основное правило: 125 мл/кг в минуту - альвеолярная вентиляция у детей грудного возраста + 2 мл/кг мёртвого про- странства/объём вдоха. Например: грудной рёбенок с массой тела 4 кг, ЧДД = 40: 4х125=500мл+4х2х40=320мл=8200мл/ мин/40=20,5/объём вдоха. ЧДД: физиологическое значение ЧДД (см. 10.1.1) в качестве основной величины плохо подходит для установки частоты дыхания на аппарате. Существуют различные таблицы и номограммы, из которых, зная массу тела, мёртвое пространство больного (около 2 мл/кг), мёртвое пространство аппарата ИВЛ (компрессионный объём) и необходимую альвеолярную вентиляцию, можно взять базисные значения ЧДД для детей первого года жизни (см. табл. 23.5).

Давление: у аппаратов с контролем по давлению установить только на 1,5 кПа, у аппаратов с контролем по объёму - наименьшую расчётную величину объёма вдоха, затем медленно увеличивать или уменьшать под контролем экскурсии грудной клетки и рСО 2 .

Желаемые значения у новорождённых - 5 мл/объём вдоха при

ПДКВ 0,3-0,4 кПа.

Концентрация кислорода в дыхательной смеси: у недоношенных и детей младше 4 мес установить такую концентрацию его, чтобы сатурация кислорода была менее 100% (опасность ретролентальной фиброплазии).

При длительности вмешательства более 1 ч обратить внимание на увлажнение дыхательной смеси - фильтр, активный увлаж- нитель, обогреваемая дыхательная трубка. Проблемы при искусственной вентиляции лёгких

SpOj↓↓, давление : для контроля случайной односторонней интубации за счёт, например, изменения положения - аускультировать лёгкие.

Давление , соответственно объём вдоха ЧДД: бронхоспазм вследствие болевых импульсов, неадекватной аналгезии или гипноза - ввести фентанил.

Давление , соответственно объём вдоха ЧСС <-> :слизистая пробка в трубке - пробная аспирация, включая мероприятия, направленные на раскрытие невентилируемых альвеол для газообме- на, проводимые с осторожностью.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.4. Аппаратно-масочный наркоз и наркоз с использованием ларингеальных масок

Показания: кратковременные плановые вмешательства (менее 30 мин) у детей старше 1 года.

Противопоказания: возраст менее 6 мес, отсутствие предоперационного голодания, кишечная непроходимость.

Вводный наркоз: в связи с относительно малой остаточной ёмко- стью лёгких проходит быстрее, чем у взрослых.

ИВЛ: спонтанное дыхание возможно при ингаляционном мононаркозе или применении кетамина под контролем рСО 2 ; в остальных случаях проводить вручную.

Бернт Клингер (Bernt Klinger)

10.4.5. Регионарная анестезия у грудных детей и детей младшего возраста

Методы анестезии, связанные с воздействием на область спинного мозга, получили в детской анестезиологии широкое применение и обеспечивают аналгезию, практически лишённую интра- и постоперационных побочных эффектов. Регионарную анестезию применяют в зависимости от возраста в качестве интраоперационного обезболивания и базисной аналгетической терапии, чаще как однократное введение (в дополнение к этому - парацетамол, НПВС, а также опиоидные анальгетики).

Как самостоятельный метод анестезии предпочтительна детям, в том числе грудного возраста, у которых интубация/ИВЛ, или внутривенное введение опиатов сопряжены с высоким риском, например у недоношенных.

Показания: вмешательства на нижних конечностях, тазе, нижних отделах живота (длительность до 90 мин у детей грудного возраста, до 150 мин у старших детей).

Регионарную анестезию у детей принципиально должны проводить опытные анестезиологи (табл. 10-5).

Таблица 10-5. Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга у детей

Особенности

У грудных детей и детей младшего возраста определяется относительно больший объём ликвора на кг массы тела, чем у взрослых, это значит, что местные анестетики можно применять в большей концентрации в пересчёте на массу тела.

Время, необходимое для наступления действия, и длительность эффекта у детей грудного возраста по сравнению со старшими деть- ми и взрослыми значительно меньше.

Сердечно-сосудистая система у детей грудного и младшего возраста более стабильна, чем у взрослых. УО сердца у детей относительно постоянен. Изменение МОС происходит только за счёт изменения

ЧСС.

Отмечают различную фармакокинетику местных анестетиков в детском возрасте, при этом играет роль незрелость ферментных систем, различия в объёмах распределения, связывании с белками, высокий СИ, значительная в процентном соотношении масса головного мозга и печени и малое содержание жировой и мышечной ткани.

Врачебная тактика

Предоперационные мероприятия (см. 10.2) и премедикация: мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутривенно (например, дормикум*,

см. 10.2.5).

Подготовка в предоперационной (ЭКГ, АД, венозный доступ, подготовка к интубации см. 10.3, 10.4), предоперационная инфузионная терапия, например 2-5 мл/кг в час раствора Рингера * с лактатом (см. 4.1.4); у детей с массой тела менее 10 кг использовать операци- онный стол с обогреваемым матрасом.

Премедикация: при необходимости перед венепункцией грудным детям ввести 8-10 мг/кг кетамина внутримышечно, а детям младшего возраста можно ввести мидазолам в дозе 0,5-1 мг внутривенно индивидуально по длительности (дормикум *). Спинальная анестезия

Положение: пункцию субарахноидального пространства следует проводить на операционном столе в положении на боку (см. 7.1.8), при необходимости обработать место предполагаемой пункции обезболивающим кремом ещё в отделении; изменяя положение ребёнка с помощью подушек и наклона стола, можно изменить точку максимальной глубины спинномозгового канала и таким образом достичь определённых границ рекомендуемой области пункции.

Техника люмбальной пункции (см. 7.1.9): после широкой обработки области пункции продвигать канюлю-проводник до межостистой связки; для пункции использовать только тонкие спинальные иглы (27-29G).

Местные анестетики: медленное введение (15-30 с) анестетика (например, 0,5-1,0 мг/кг бупивикаина гиперили изобарически) без смешивания. После успешной пункции сразу же положить ребёнка грудного возраста на спинку или животик; при необходимости ингалировать кислород через открытую маску (4-6 мин). Внимание: ретролентальная фиброплазия у недоношенньгх <36 нед гестации. (Сатурацию кислорода у таких пациентов поддерживать на уровне 90-95%.)

Проверка двигательного блока по Bromage, при необходимости оценить степень чувствительности по методу Пин-Прика.

Мониторинг: тщательное наблюдение за всеми жизненными функциями организма (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия, ЧДД и т.д.). Интраоперационное измерение температуры тела (прежде всего у детей грудного возраста).

Общительные дети могут оставаться в состоянии бодрствования для лучшего контакта и взаимодействия с врачом во время опера- ции.

Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии: как только двигательный блок исчезнет, ребёнок может быть переведён в профильное отделение. Раннее принятие жидкости (молоко, чай) не противопоказано.

Осложнения:

Интраоперационная брадикардия или гипотензия у детей до 10 лет встречается редко,

от 10-15 лет - с частотой 2,9%.

Головная боль после пункции 0,06-0,5%.

Тошнота и рвота у детей старшего возраста (0,8-1,6%).

Задержка мочеотделения преимущественно у детей старшего возраста (1,1-1,6%).

Каудальная анестезия

Показания: вмешательства на нижних конечностях, тазе и нижних отделах живота, возможно у детей грудного и младшего возраста, особенно в качестве периоперационной аналгетической терапии.

Уровень анестезии зависит от объёма вводимого анестетика и в отдельных случаях (до 1,5 мл/кг 0,2% раствора ропивакаина) может доходить до уровня грудной клетки.

Противопоказания: отказ больного или родителей, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов, инфекционные процессы в области пункции, септицемия и менингит, подозрение на внутричерепную гипертензию. Аллергия на местные анестетики.

Относительные противопоказания: судороги, нейромышечные заболевания, пороки развития позвоночника и таза, менингомиелоцеле. Техника проведения

Вводный наркоз.

Положение больного на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (возможны варианты такого стабильного положения на боку) (рис. 10-7).

Тщательная обработка зоны пункции, отграничение её стерильным материалом (салфетка с прорезью).

Набрать в шприцы местный анестетик (ропивакаин 2 мг/мл в стерильных ампулах) и 0,9% раствор натрия хлорида.

Безымянным пальцем правой руки пропальпировать верхнюю заднюю подвздошную ость слева.

Указательным пальцем левой руки пропальпировать верхнюю заднюю подвздошную ость справа.

Средним пальцем пропальпировать овальное отверстие с обеими крестцовыми рожками (три точки образуют равносторонний треугольник).

Пункция крестцовой канюлей (короткая шлифованная поверхность, с мандреном для предотвращения закупорки клетками кожи).

Прокол кожи (иглу расположить вертикально) и крестцовокопчиковой мембраны, при этом дважды возникает ощущение сопротивления.

Несколько отклонить иглу (до 40?), продвинуть иглу ещё на 1-2 мм.

Удалить мандрен (появление крови или ликвора?).

Если крови или ликвора нет, ввести 1-2 мл 0,9% хлорида натрия.

Если раствор вводится легко (как при эпидуральной анестезии), ввести местный анестетик, наблюдать за возникновением возможной параинъекции (припухлость кожи) или других ошибок введения (внутривенное, интратекальное введение - например, попытка аспирации).

Заклеить место пункции стерильным пластырем. Режим дозирования

Ропивакаин - 2 мг/мл: 0,5-1,0-1,5 мл/кг (максимум 30 мл).

Возможно комбинированное введение с клонидином в дозе 1 мкг/кг (удлинение аналгезии, у детей старше 1 г).

Однократное введение ропивакаина в высокой дозировке - 3 мг/кг (новорождённые, дети младшего возраста).

Рис. 10-7. Каудальная анестезия.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.6. Инфузионная терапия Выбор раствора

Базисное возмещение потребности в жидкости осуществлять глюкозоэлектролитными растворами, например HG5 * или тутофузи- ном* детским, режим дозирования см. 23.3. Дополнительные потери возмещать раствором Рингера * . Потребность в жидкости

Кровопотери у детей быстрее приводят к централизации кровообращения, чем у взрослых, не сопровождаясь тахикардией. Принципиально важно заранее ввести несколько больше жидкости.

Лихорадка существенно повышает необходимый объём жидкости (на каждый градус 10%).

Особые интраоперационные ситуации ведут к повышению потребности в жидкости (лапаротомия, кишечная непроходимость); потери жидкости лучше возмещать 5% альбумином человека, по 2-4 мл/кг внутривенно, пока ЧСС снова не снизится.

При относительно длительной вентиляции становится значимым дефицит объёма жидкости вследствие падения концентрации СО 2 на выдохе → необходимо следить за кривой монитора, но одновременно учитывать колебания температуры.

Тактика

У детей грудного возраста (младше года) вводить через перфузор в связи с опасностью передозировки при введении под контролем зрения.

Тахикардия также возникает при недостаточно глубоком наркозе (подъём АД) и интраоперационном повышении температуры - при необходимости ввести опиоидные анальгетики пробно.

В связи с опасностью гипогликемии у детей грудного возраста интраоперационно проводить ежечасный контроль концентрации глюкозы в крови.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.7. Трансфузионная терапия

Подготовка

До вмешательства выяснить, есть ли необходимость в подготовке препаратов крови. В сомнительных случаях проконсультироваться с хирургом. Препараты выбора: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.

Группа крови новорождённого: определяется преимущественно материнскими антителами; необходима консультация педиатра или банка крови.

Объём крови: определить перед вмешательством, приблизительно

75-80 мл/кг.

Определить допустимое снижение гемоглобина, которое зависит от нормальных значений для соответствующего возраста и состояния ребёнка. Расчёт необходимых объёмов трансфузии

Пример: исходная концентрация гемоглобина - 160 г/л, допустимое снижение гемоглобина - до 120 г/л при массе тела ребёнка - 6 кг.

Начальный уровень гемоглобина=ОЦКхконцентрация гемоглобина=80 мл/кгх6 кгх160 г/л=76,8 г.

Допустимое снижение гемоглобина=ОЦКхконцентрация гемоглобина=80 мл/кгх6 кгх120 г/л=57,6 г.

Максимальная кровопотеря составляет: 76,8-57,6=19,2 г.

Соответственно 19,2 г: 160 г/л=120 мл крови. Проведение

Сначала ввести половину объёма потерянной крови. При этом у новорождённых использовать перфузор или специальную капельную систему для трансфузии. Скорость введения установить в зависимости от скорости кровопотери, при необходимости ввести вторую половину объёма крови.

При кровопотере до 10% ОЦК (в приведённом примере кровопотеря - 50 мл) необходимо замещать её 5% раствором альбумина человека, при достижении предельно допустимой границы (более 120 мл) - кровью.

Быстро развивающаяся кровопотеря должна быть возмещена в более короткие сроки, чем медленная.

Значительные кровопотери возможны при онкологических операциях (например, опухоль Вильмса), операциях при ворон- кообразной грудной клетке, вмешательствах на сосудах (при пороках развития).

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.8. Экстубация Проблематика

Дети грудного и младшего возраста более подвержены ларингоспазму, чем взрослые, поэтому осторожно проводить выведение из наркоза, никогда не экстубировать в фазе возбуждения - непрерывно контролировать размер и положение зрачков.

Проведение

Важное правило - терпение.

По возможности ещё во время наркоза добиться самостоятельного дыхания, аспирировать содержимое ротовой полости и глотки, прекратить подачу наркозной смеси, обеспечить ингаляцию 100% кислорода, затем исключить влияние любых внешних раздражителей (любопытные коллеги, медсёстры, убирающие операционную, хирурги, контролирующие послеоперационное состояние больного), пока ребёнок не начнёт двигаться (как правило, внезапно и резко). Ребёнок должен быть в состоянии бодрствования, насколько это возможно.

Температура тела перед экстубацией должна быть более 36,0 ?С (опасность апноэ).

Лёгким движением вынуть трубку. Ингалировать кислород через маску ещё несколько минут.

Если анестезию проводили с использованием изофлурана, в вышеназванных условиях пробуждение при вспомогательном дыхании происходит при достижении концентрации газа на выдохе 0,2-0,3 об.%.

Особенно внимательно необходимо наблюдать за недоношенными и детьми, имеющими такой факт в анамнезе: в послеоперационном периоде регулярное дыхание может прерываться, необходим более длительный мониторинг в операционной вплоть до перевода в отделение, включая отделение реанимации и интенсивной терапии или наблюдение у постели, если нет возможности поместить пациента в отделение интенсивной терапии.

В отделении необходимо наблюдать за появлением стридорозного дыхания и при необходимости назначать ингаляции эпинефрина для облегчения дыхания.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.9. Аналгезия в послеоперационном периоде

Дети грудного возраста не могут сообщить о своей боли. Симптомы: беспокойство, тахикардия, крик.

Лечение: вводить анальгетики до купирования болей. Обсуждается необходимость специальной терапии боли у детей в послеоперационном периоде. Разработаны следующие рекомендации:

перед выведением из наркоза ввести анальгетики периферического действия, например парацетамол в дозе 20 мг/кг ректально детям грудного возраста (бен-ю-рон*), затем в отделении или послеоперационной в зависимости от характера вмешательства и болевых проявлений: петидин* в дозе 1 мг/кг внутримышечно или 0,5 мг/кг внутривенно (долантин*, см. 5.2.2) или больше по потребности.

по возможности интраоперационно провести периферическую блокаду!

Исключение: у новорождённых не применять опиоидные анальгетики без интенсивного мониторинга в связи с опасностью остановки дыхания.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.5. Специфические проблемы у детей

10.5.1. Злокачественная гипертермия

У детей распространена значительно шире, чем у взрослых. Именно поэтому необходимо своевременно диагностировать следующие симптомы:

повышение тонуса мускулатуры при интубации (при введении суксаметония хлорида);

резкое повышение концентрации СО 2 на выдохе;

повышение температуры тела (поздний симптом);

значительное снижение сатурации кислорода;

нарушения ритма сердца.

Тактика

При подозрении на ЗГ уведомить хирурга для скорейшего завершения операции.

Принять меры и позвать заведующего отделением.

Исследовать газовый состав крови.

Главный показатель - состояние КОР (имеет ли место тяжё- лый ацидоз?).

Дети грудного возраста часто реагируют быстрым и резким повышением концентрации СО 2 на болевое раздражение, при некоторых вмешательствах (например, в урологии) - повышением температуры без развития ЗГ.

10.5.2. Ларингоспазм Причины

Слишком ранняя попытка интубации при ингаляционном наркозе, экстубация во время фазы возбуждения, скопление секрета в области гортани, механическое раздражение, вызываемое движением трубки. Диагностика

После попытки интубации: плотное смыкание голосовой щели, после чего невозможна масочная ИВЛ.

После экстубации: беспорядочные дыхательные движения с втяжением межрёберных промежутков.

Тактика

Ингаляция 100% кислорода через маску.

Освободить дыхательные пути приёмом Эсмарха.

ИВЛ: осторожная попытка. Внимание: при слишком высоком давлении воздух попадает в желудок и раздувает его.

Сатурация кислорода: при дальнейшем падении SрО 2 провести ларингоскопию, аспирацию имеющегося секрета, при необходимости - интубация.

Приготовить всё необходимое для реинтубации.

Если есть подозрение, что обструкция вызвана отёком слизистой оболочки или голосовых складок, ввести глюкокортикоиды внутривенно, например преднизолон в дозе 3 мг/кг (декортин Н, см. 9.5.4).

10.5.3. Техника реанимации

У детей, родившихся в состоянии тяжёлой асфиксии, не оценивая состояние по шкале Апгар, сразу же начать реанимацию. Наружный массаж сердца эффективен, если ЧСС, несмотря на достаточную ингаляцию кислорода, спустя 15-30 с будет менее 80 в минуту.

Аспирация: при подозрении на аспирацию мекония показана эндо- трахеальная интубация, согревание, стетоскоп на прекардиальную область.

ИВЛ: проводить дыхательным мешком для новорождённых и маской с О 2 (ЧДД - 40 в мин), если возможно, провести назотрахеальную интубацию (недоношенные массой менее 1000 г - размер трубки 2,0 мм, 1000-2500 г - 2,5 мм, более 2500 г - 3,0 мм), тщательно аускультировать (опасность односторонней интубации).

Оценка газового состава крови: из крови пуповины (рН должно быть более 7,2). Техника реанимации

ИВЛ: интубация и непрерывная ИВЛ (100% О 2 в течение 40 мин).

Непрямой массаж сердца: оба больших пальца расположить на грудине непосредственно ниже межсосковой линии, оставшиеся пальцы обхватывают грудную клетку и служат опорой. Компрессию сердца производить посредством давления на грудину (смещение грудины на 1-2,5 см, ЧСС - 100-150 в минуту).

Соотношение наружного массажа сердца/ИВЛ - 15:3.

Адреналин * : вводить через интубационную трубку или катетер в пупочной вене; эпинефрин (1:10000) в дозе 10 мкг/кг внутривенно или 50-100 мкг/кг эндотрахеально, возможно повторное введение.

Введение буферного раствора натрия гидрокарбоната: в случае повторных безуспешных попыток реанимации (минимум спустя 10 мин) 8,4% раствор натрия гидрокарбоната (1мл=1мг-эквивалент) развести в соотношении 1:1 с дистиллированной водой, вводить 1 мл/кг 8,4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно. Побочные действия: гипернатриемия, гиперосмолярность, внутричерепные кровоизлияния. Дальнейшая коррекция по показателям газового состава крови.

Успешность сердечно-лёгочной реанимации

Окраска кожных покровов туловища становится розовой, появляется пульс на крупных артериях, зрачки принимают срединное положение или сужаются (недостоверный симптом). Проблемы

Брадикардия: атропин в дозе 10-40 мкг/кг → увеличение ЧСС. Угнетение дыхания при передозировке опиоидными анальгетиками:

налоксон в дозе 5-20 мкг/кг (нарканти*, см. 5.2.3). Перевод в детскую клинику

После консультации с акушером и педиатром, если состояние новорождённого не улучшается. Условия: прочно зафиксированная назотрахеальная трубка, адекватная ИВЛ и поступление кислорода, коррекция водно-солевого обмена, инкубатор для транспортировки.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.6. Специфические операции у детей младшего возраста

10.6.1. Атрезии и фистулы пищевода

Проблемы: пред- и интраоперационная аспирация с развитием пневмонии, смещение трахеи хирургом (рис. 10-8) . Мероприятия

Тщательно аспирировать содержимое ротоглотки.

Интубация при сохранении спонтанного дыхания или даже в состоянии бодрствования, трубку продвинуть дальше фистулы.

Возможна ручная ИВЛ во время манипуляций на трахее, чтобы своевременно диагностировать её смещение.

Контроль давления ИВЛ, чтобы избежать раздувания желудка вследствие наличия фистулы.

Во избежание повышенного метеоризма при вентиляции не использовать закись азота.

Рис. 10-8. Анатомия, типы (1-3с) и распространённость атрезии и фистул пищевода [А300-157].

10.6.2. Пилоротомия

Проблема: предоперационная дегидратация, алкалоз, нарушения электролитного баланса → необходима предоперационная коррекция. Вмешательство короткое и несложное, плановое.

Тактика

Перед операцией: контроль электролитного баланса, повторная аспирация желудочного содержимого (желудочный зонд с лечебной целью ввести ещё в отделении).

Вводный наркоз, как при кишечной непроходимости.

Собственно после пилоротомии ввести 10-20 мл воздуха через желудочный зонд, чтобы удостовериться в герметичности стенки привратника.

Дети, перенёсшие пилоротомию, склонны к эпизодам апноэ, необходим соответствующий мониторинг в послеоперационной и отделении.

10.6.3. Диафрагмальная грыжа, энтероторакс

Распространённость 1:3000!

Проблема: вследствие агенезии, или компрессии, или обоих факто- ров лёгкое (чаще левое не вентилируется), желудок, печень, кишечник находятся в грудной клетке.

Необходима операция сразу после рождения.

Тактика: новорождённый поступает уже заинтубированный и под- ключённый к аппарату ИВЛ, если речь не идёт о незначительном дефекте.

Противопоказана масочная ИВЛ в связи с перерастяжением желудка.

Во время вмешательства проводить ИВЛ вручную вплоть до декомпрессии грудной клетки, при наличии соответствующего (современного) аппарата возможна автоматическая ИВЛ.

Не проводить попыток расправления повреждённого лёгкого путём нагнетания воздуха без прямого контроля зрения или хирурга.

Не использовать закись азота. Клаус Герлах (Klaus Gerlach)

10.7. Детская нейрохирургия

Проблематика

При вмешательствах по поводу опухоли головного мозга и краниостеноза у детей младшего возраста возникает относительно большая кровопотеря по сравнению с взрослыми в связи с иными анатомическими соотношениями. При оказании анестезиологического пособия при нейрохирургических вмешательствах необходимо учитывать особенности организма ребёнка: повышенную потребность в кислороде по сравнению со взрослыми, усиленный почти в два раза внутричерепной кровоток, более высокую деформируемость внутричерепных структур, а также малые возможности ауторегуляции церебрального кровотока.

Опухоли головного мозга

Мониторинг: всегда комплексный, с измерением АД, катетеризировать центральную вену даже при технических трудностях.

Венозный доступ: несколько периферических катетеров, при необходимости путём венесекции.

Температурныш режим: матрасик с подогревом, поддерживать температуру в операционной в зависимости от возраста от 26 ?С (дети грудного возраста) до 22 ?С (дети младшего возраста). Краниосиностозы

Интубация: может быть проблематична.

Положение на операционном столе: головка должна располагаться на достаточно большой и мягкой поверхности (кольцо из ваты), при поднятии верхней части туловища иметь в виду риск воздушной эмболии.

Венозный доступ: две периферические вены.

Возмещение кровопотери: заранее заказать 1 дозу эритроцитарной массы и 1 дозу свежезамороженной плазмы для возмещения большой кровопотери.

Пороки развития (дизрафии - энцефалоцеле, менингомиелоцеле)

Возможны проблемы во время интубации, необходимо возмещать потери жидкости и белка при пороках развития, осторожное укладывание, мероприятия по поддержанию температуры тела, достаточное количество доступов к периферическим венам, катетеризация мочевого пузыря.