Состояния, возникающие при попадании в организм токсических веществ (ядов) либо большого количества иных веществ, вызывающих патологические изменения органов и систем.
Отравления бывают:
Эндогенными, когда внутренние органы поражаются в результате тяжелого заболевания (инфекции, злокачественной опухоли, болезни печени, крови и др.);
Экзогенными, когда отравляющее вещество поступает извне.
Выделяют следующие пути поступления токсического вещества в организм.
1. Пероральный путь, когда химические соединения начинают всасываться уже в полости рта, затем в желудке, кишечнике (особенно жирорастворимые соединения).
2. Парентеральный путь (внутривенно, внутримышечно, под кожу) — самый быстрый способ поступления токсической дозы лекарственных препаратов в кровь.
3. Ингаляционный путь — отравление газообразными, парообразными веществами во вдыхаемой смеси, а также жидкими веществами в форме аэрозолей.
4. Перкутанный путь, когда отравляющие вещества кожно-нарывного действия сравнительно хорошо проникают через кожу, всасываются и оказывают общерезорбтивное действие.
5. Введение токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище).
Хронические отравления развиваются постепенно, при действии одного и того же химического вещества, поступающего в организм в течение длительного времени. Проявлению острого отравления при хроническом поступлении яда в организм способствуют такие явления, как кумуляция, сенсибилизция, привыкание и пристрастие.
Кумуляцией называют накопление в организме химического или фармакологически активного вещества. Накапливаться может вещество, которое медленно выводится или обезвреживается.
Сенсибилизация — явление, при котором в организме вырабатывается повышенная чувствительность к повторно поступающему химическому веществу. Чаще повторное введение одних и тех же лекарств в сейсибилизированный организм проявляется аллергическими реакциями.
Неотложная доврачебная помощь на ФАП при всех видах отравления заключена в сочетанном выполнении следующих основных мероприятий:
Задержка всасывания яда в кровь;
Обезвреживание всасывающегося токсического вещества;
Ускоренное выведение его из организма;
Симптоматическая терапия.
Задержку всасывания яда в кровь осуществляют в зависимости от пути поступления токсического вещества в организм. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательными и экстренными являются следующие мероприятия.
1. Механическое удаление яда:
Промывание желудка через зонд независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента приема яда;
Назначение рвотных средств;
Назначение слабительных средств (солевых);
Опорожнение кишечника с помощью сифонной клизмы.
2. Химическое разрушение и нейтрализация яда:
С помощью кислоты при отравлении щелочами;
С помощью щелочи при отравлении кислотами;
Сероводородная вода при отравлении солями тяжелых металлов.
3. Физико-химическое связывание яда (адсорбция яда). Наибольшими адсорбирующими свойствами обладают активированный уголь (карболен) и белая глина; как обволакивающие и адсорбирующие средства можно применять тальк, крахмал, гидроокись алюминия, альмагель, трисиликат магния.
При ингаляционных отравлениях следует:
Удалить пострадавшего из пораженной атмосферы; при этом персонал и пострадавший должны иметь противогазы;
Начать гипервентиляцию легких кислородом при помощи аппарата искусственного дыхания или чистым воздухом;
Провести симптоматическое лечение.
При попадании токсического вещества на кожу необходимо:
Обмыть кожные покровы проточной водой;
Обезвредить яд химическим путем, нейтрализовать кислоты и щелочи;
При поражении отравляющими веществами кожно-нарывного действия участки кожи дополнительно обработать раствором хлорамина, провести симптоматическую терапию и эвакуировать пострадавшего по назначению.
Обезвреживание всосавшегося яда включает следующие мероприятия:
Специфическую или антидотную терапию;
Симптоматическую терапию или стимуляцию физиологических функций;
Методы ускорения выведения яда из организма.
Антидотная терапия оказывает противотоксическое действие. Симптоматическая терапия направлена на поддержание кровообращения (введение сердечных гликозидов, камфоры) и дыхания (аналептические средства — стимуляторы дыхания, искусственное дыхание, кислородная терапия). Переливание кровезамещающих жидкостей или крови проводят только под наблюдением врача.
Ускорение выведения токсического вещества. На ФАП наиболее простым и легковыполнимым методом диуреза (мочеизнурения) является водная нагрузка. С этой целью пострадавшему назначают обильное питье, внутривенно вводят большие количества изотонических растворов (5%-ный раствор глюкозы, 0,85%-ный раствор хлорида натрия). Диуретические (мочегонные) средства можно применять только по назначению врача. Мочегонные средства противопоказаны при осложнении отравления острой почечной недостаточностью (анурия). Ускорению выделения яда способствует усиление моторной деятельности кишечника с помощью слабительных (солевых) средств и клизм.
Специфическая (аптидотная терапия)
Токсическое вещество, вызвавшее отравление | Антидот |
Анилин, нитрит натрия, нитробензол | Метиленовый спирт (1%-ный раствор), аскорбиновая кислота (5%-ный раствор), натрия тиосульфат (30%-ный раствор) |
Антикоагулянты | Протамина сульфат (1%-ный раствор), витамин К (1%-ный раствор) |
Пилокарпин (1%-ный раствор), нрозерин 0,05%-ный; аминостигмин 1—2 мл |
|
Изониазид, фтивазид | Витамин В 6 (5%-иый раствор 10—15 мл) |
Металлы тяжелые (ртуть, свинец, медь) и мышьяк | Унитиол (5%-ный раствор) |
Метиловый спирт, этиленгликоль | Этиловый спирт (30%-ный раствор внутрь; 5%-ный раствор внутривенно) |
Нитрат серебра | Натрия хлорид (2%-ный раствор) |
Окись углерода, сероводород, сероуглерод | Кислород (ингаляции) цитохром-с |
Пахикарпин | Прозерин (0,05%-ный раствор); АТФ (1%-ный раствор); витамин В 1 (6%-ный раствор) |
Пилокарпин | Атропин (0,1%-ный раствор) |
Препараты опия (морфин, промедол), героин | Нелоксон 1—3 мл внутривенно |
Сердечные гликозиды | Тетацин-кальций (10%-ный раствор). Натрия тиосульфат (30%-ный раствор). Калия хлорид (0,5%-ный раствор), атропина сульфат (0,1%-ный раствор) |
Синильная кислота | Натрия нитрит (1%-ный раствор). Натрия тиосульфат (30%-ный раствор), хромоглон |
Формалин | Аммония хлорид (3%-ный раствор) |
Фосфорорганические вещества | Дипироксим 1 мл (15%-ный раствора), атропин (0,1%-ный раствор) |
Антидотную терапию при острых отравлениях проводят в следующих направлениях.
1. Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте. Например, введение в желудок различных сорбентов: яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов, которые препятствуют всасыванию ядов.
2. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в крови, лимфе (химические противоядия парентерального действия). Например, использование унитиола, тиосульфата натрия для образования растворимых соединений и ускоренного их выведения с мочой с помощью форсированного диуреза.
3. Выгодное изменение путем биотрансформации токсических веществ с помощью использования «антиметаболитов». Например, применение этилового спирта при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений — формальдегида, муравьиной и щавелевой кислот, задержать так называемый «летальный синтез».
Специфическая (антидотная) терапия сохраняет эффективность только в ранней фазе острых отравлений и может использоваться лишь при достоверном диагнозе отравления, в противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.
Симптоматическая терапия:
1. Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического действия на различные структуры центральной и периферической нервной системы, развившихся в результате интоксикации и поражений других органов, систем организма, в первую очередь — печени и почек. Наиболее тяжелые клинические проявления психоневрологических расстройств при острых отравлениях — острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если лечение комы требует строго дифференцированных мероприятий, то купирование психоза достигают путем применения психотропных средств (аминазин, галоперидол, ГОМК, реланиум, феназепам) внутримышечно и внутривенно.
2. Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различных клинических формах.
Аспирационно-обгурационная форма наиболее часто возникает в коматозном состоянии в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсаливации. В этих случаях необходимо отсосом или тампоном удалить рвотные массы из полости рта и зева, глотки, вывести язык, ввести воздуховод. При резкой выраженной саливации вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, при необходимости — повторно.
Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельного дыхания, что обусловлено поражением иннервации дыхательной мускулатуры. Фельдшеру в этих случаях необходимо применять искусственное дыхание, либо мешком Амбу, либо аппаратами типа КП-ЗМ, обязательно при введенном воздуховоде.
3. К данным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы относят экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве острых интоксикаций. Он проявляется резким падением АД, бледностью кожных покровов, тахикардией и одышкой. Снижается ОЦК и плазмы, наблюдается уменьшение ударного и минутного объема сердца. В подобных случаях необходимо начинать инфузионную терапию — полиглюкин 400 мл; реполиглюкин 400 мл с гормонами.
При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце (хинин, хлорид бария, пахикарпин, гликозиды и др.), могут наблюдаться нарушение ритма сердца и развитие коллапса. В подобных случаях наряду с другими лечебными средствами внутривенно вводят 1—2 мл 0,1%-ного раствора атропина, 10 мл 10%-ного раствора хлорида калия.
Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот. При токсическом отеке следует вводить внутривенно преднизолон от 30 до 120 мг с 20—40 мл 40%-ной глюкозы, 80—100 мг фуросемида, 5—10 мл 2,4%-ного эуфиллина на физрастворе.
Дополнительно с этим, если есть возможность, с помощью ингалятора применяют аэрозоли с димедролом, эфедрином, алупентом, новокаином.
4. Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлении нефротоксическими (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.) и гемолитическими ядами (уксус, медный купорос). Следует уделить особое внимание профилактике почечной недостаточности, что осуществляется, в конечном итоге, адекватным лечением отравления. Гемосорбция, гемодиализ проводят в стационарах; задача фельдшера — учесть, сколько больной выделил мочи за определенный промежуток времени, оценить ее свойства (цвет, прозрачность) и сообщить об этом врачу.
5. Поражение печени (токсическая гепатопатия, гепатит) развивается при острых отравлениях «печеночными ядами» (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, бледная поганка, условно-съедобные грибы).
Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, истеричностью склер и кожи. При острой печеночной недостаточности обычно присоединяются беспокойство, бред, сменяющиеся сонливостью, апатией, комой. Обнаруживают явления геморрагического диатеза: носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, кожу, слизистые. При острых отравлениях поражения печени обычно сочетаются с поражением функции почек (печеночно-почечная недостаточность).
Применяют витаминотерапию: мультибион 100 мл внутривенно капельно, 2 мл витамина В 6 ; никотинамида, 1000 мкг витамина В 12
Унитиол 40—60 мл/сут., до 500—750 мл 10%-ной глюкозы с 16—20 ЕД инсулина в сутки.
Первую помощь оказывают сразу после установления диагноза отравления.
На догоспитальном этапе лечение ограничивается самыми необходимыми мероприятиями: при ингаляции отравляющего вещества пострадавшего выносят из отравленной атмосферы, при попадании яда на кожу ее обмывают проточной водой, избегая применения веществ, растворяющих яд, и коррозивных средств. Если отравляющее вещество попало в конъюнктивальный мешок, его промывают струей воды под малым давлением, предварительно отдалив веки от глазного яблока. При попадании яда внутрь -- промывают желудок, вводят энтеросорбент и т. д. При необходимости проводят реанимационные мероприятия. После этого доставляют больного в стационар.
Основные принципы лечения при острых отравлениях заключаются в следующем: 1) выведение яда из организма; 2) нейтрализация яда (антидотная специфическая терапия); 3) симптоматическая терапия (коррекция нарушенных функций).
Выведение яда из организма. При попадании яда внутрь лечебные мероприятия направлены на выведение невсосавшейся его части и ускорение выведения всосавшейся. Первое заключается в удалении яда из желудка и кишок (промывание желудка, искусственное вызывание рвоты, применение слабительных средств, очистительной клизмы), из дыхательных путей (искусственная вентиляция легких).
Промывание желудка является основным методом удаления невсосавшегося токсического вещества. Даже отравления большими дозами протекают легче и имеют, как правило, благоприятный исход, если сразу производится промывание желудка. Этот метод наиболее эффективен в течение первых 6 ч, но иногда оказывает необходимое действие и через 12 ч (если яд принят на полный желудок или отравление произошло веществами, которые выводятся через пищевой канал). При промывании желудка удаляется часть яда, абсорбированного слизистой оболочкой желудка, а использование для промывания зонда диаметром 1 см и более позволяет удалять не успевшие раствориться таблетированные препараты. Промывание желудка показано и больным, у которых была рвота. Коматозное состояние, отсутствие кашлевого рефлекса, угнетение дыхания не являются противопоказаниями для проведения промывания с помощью зонда (при необходимости проводят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжеткой).
Техника промывания желудка заключается во введении в желудок зонда, через который вливают жидкость с антидотом или без него, а затем ее аспирируют. Количество жидкости для однократного введения не должно превышать 400--450 мл (чтобы исключить переход ее в кишки). Всего для промывания используют 4--5 л жидкости. Вводят шприцем Жане или через воронку, затем наружный конец зонда опускают ниже уровня желудка, чтобы жидкость вытекала по закону сообщающихся сосудов. Перед извлечением зонда в желудок вводят соответствующий антидот или энтеросорбепт.
Очищение желудка иногда приходится проводить с помощью искусственно вызванной рвоты. Рвоту чаще всего вызывают механическим раздражением мягкого неба и зева. Метод провоцирования рвоты с помощью введения апоморфина не получил широкого распространения, так как он нередко малоэффективен. Очищение желудка с помощью рвоты нельзя осуществлять больным, находящимся в коматозном состоянии из-за возможности асфиксии и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути; у больных сердечнососудистыми заболеваниями и атеросклерозом рвота опасна из-за возможности возникновения коллапса, кровоизлияния в мозг; у беременных она может вызвать родовые схватки; у больных, которые перенесли судорожный приступ, этот приступ может повториться.
Слабительные средства назначают обычно всем больным, включая и тех, которым проводилось промывание желудка или вызывалась рвота. Чаще всего используют магния или натрия сульфат в дозе 0,5 г/кг, растворенных в 200--300 мл воды. В качестве слабительного можно использовать масло в дозе 0,5 г/кг (противопоказано при отравлении жирорастворимыми ядами -- фосфорорганическими соединениями, производными бензола, продуктами переработки нефти).
Иногда для выведения яда из организма проводят промывание кишок с помощью очистительных клизм (при отравлении морфиноподобными веществами, грибами).
Для ускорения выведения всосавшихся токсических веществ применяют различные методы детоксикации: форсированный диурез, обменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, искусственную вентиляцию легких и т. д.
Форсированный диурез является эффективным методом детоксикации, применяемым при отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками. Для его проведения наиболее часто используют осмотические диуретики (10 % раствор маннита, 10 % и 20 % раствор глюкозы) и салуретики (фуросемид 40--200 мг). Хороший эффект достигается при совместном применении этих средств. Введение диуретиков сочетают с гемодилюцией и постоянным восполнением потерь жидкости. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный контроль электролитного состава плазмы крови, объема циркулирующей крови, косвенным показателем которого является центральное венозное давление (ЦВД). Возникающие нарушения водного и электролитного баланса корригируют внутривенным введением необходимого количества жидкости и электролитов.
При острых отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами показано ощелачивание крови (в сочетании с водной нагрузкой). С этой целью вводят внутривенно капельно по 10--20 мл/кг 4 % раствора натрия гидрокарбоната в сутки под контролем рН мочи, поддерживая его в пределах 7,5--8,5.
Противопоказанием к проведению форсированного диуреза является недостаточность функции почек, сердца и сосудов.
Обменное переливание крови (операция замещения крови) применяют при отравлениях, сопровождающихся токсическим поражением крови (образование метгемоглобина, гемолиз, разрушение холинэстеразы и пр). Метод эффективен в первые 3--5 ч с момента отравления. При отравлении фосфорорганическими соединениями его проводят на 3--7-е сутки для восполнения дефицита холинэстеразы.
Обменное переливание крови заключается в замене большого объема крови больного донорской кровью. При этом из одной крупной вены производится кровопускание, а в другую -- инфузия крови. Несоблюдение соотношения между кровопусканием и инфузией крови приведет к развитию коллапса. Метод применяется редко, что объясняется трудностями заготовки и подбора большого количества донорской крови, недостаточным детоксикационным эффектом (5--6 л донорской крови обновляют всего 2--3 л плазмы больного), осложнениями, связанными с введением большого количества цитрата, повышением уровня натрия и калия, уменьшением уровня кальция в плазме.
Обменное переливание крови противопоказано при нарушении гемодинамики и свертывающей системы крови.
Гемосорбция представляет собой перфузию крови больного через колонку с активированным углем или ионообменными смолами, абсорбирующими токсические вещества. Показаниями для использования этого метода являются высокая концентрация отравляющего вещества в крови, глубокая кома, ухудшение состояния больного несмотря на проводимое лечение, невозможность проведения гемодиализа, наличие тяжелых осложнений (гемолиз, пневмония). Гемосорбция противопоказана при отравлениях, сопровождающихся кровотечением или ухудшением свертывания крови, так как для проведения гемосорбции больному необходимо ввести гепарин.
Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» применяют при отравлениях, вызванных ядами, способными выводиться из организма при диализе, а также в тех случаях, когда отравление осложняется острой недостаточностью почек. Ранний гемодиализ может предотвратить развитие острой недостаточности почек.
Принцип гемодиализа основан на избирательном проникновении азотистых веществ, ядов, электролитов через полупроницаемую мембрану из крови в диализирующую жидкость вследствие разности их концентраций. Для проведения гемодиализа необходима специальная аппаратура и хорошо подготовленный персонал.
Гемодиализ противопоказан при наличии геморрагических явлений. Его следует прекратить, если форменные элементы крови больного разрушаются мембраной аппарата, вследствие чего резко нарастает гемолиз.
Перитонеальный диализ применяют для удаления ядов, которые находятся длительное время в сосудистом русле и межтканевой жидкости. Для проведения перитонеального диализа необходимо дренирование брюшной полости, приготовление специальной диализирующей жидкости, предотвращающей потери из организма Na+, K+, Р 5+ , НС0 3 -. Количество последней может достигать 20 л, что требует постоянного контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, чтобы исключить ее задержку в брюшной полости.
Перитонеальный диализ противопоказан при наличии ограниченного гнойного процесса в брюшной полости, так как это может привести к его распространению.
Искусственную вентиляцию легких применяют при резком угнетении дыхания и при отравлении ядами, которые выделяются легкими. Искусственную вентиляцию следует проводить в режиме умеренной гипервентиляции, что способствует ускоренному выведению яда из организма. Осуществляют ее с помощью аппаратов после предварительной интубации трахеи, а эффективность контролируют на основании газового состава крови.
Нейтрализация яда (антидотная терапия) может проводиться с использованием физических, химических и физиологических антидотов.
Физические антидоты абсорбируют токсическое вещество на своей поверхности. К этой группе относятся активированный уголь, белая глина, тальк, крахмал, мел. В последние годы применяются энтеросорбенты. Активированный уголь (в дозе 1 г/кг) может применяться при любых отравлениях, однако он не оказывает эффекта при отравлениях кислотами, щелочами, спиртами. При отсутствии медицинского активированного угля может быть использован древесный уголь или мелко тертые сухари.
Белая глина (каолин), крахмал, мел, тальк обладают такими же свойствами, как и активированный уголь, и вводятся в такой же дозировке. Их сорбционные свойства подвергаются значительным изменениям в желудке и кишках, что может привести к освобождению токсического вещества. Поэтому эти сорбенты необходимо применять в сочетании со слабительными средствами. В последнее время появились сорбенты, которые способны избирательно поглощать то или иное токсическое вещество.
Физиологические антидоты действуют по принципу функционального антагонизма, вступая во взаимодействие с теми биоструктурами, на которые направлено действие отравляющего вещества.
Влияние химических антидотов основано на специфическом химическом взаимодействии с ядом, в результате чего последний инактивируется. При этом антидот (унитиол, тетацин-кальций) путем связывания, осаждения, вытеснения, конкурентных или других реакций превращает яд в безвредное вещество, выделяемое из организма с мочой, калом.
Доза антидота определяется скоростью достижения эффекта (исчезновение клинических признаков отравления). Основные антидоты и способы их применения приведены в табл. 27.
Симптоматическая терапия зависит от клинических проявлений отравления. При судорогах применяют тиопентал-натрий, фенобарбитал (2--5 мг/кг), сибазон (10--20 мг), натрия оксибутират (50--100 мг/кг). При резком угнетении сердечной деятельности, снижении артериального давления применяют адреномиметики: изадрин (0,3--0,5 мл 0,05 % раствора), эфедрин (0,5--1 мл 5% раствора), мезатон (0,3--1 мл 1 % раствора). Применение адреномиметиков требует особой осторожности: препараты следует вводить медленно, под постоянным контролем пульса и артериального давления. Для нормализации показателей гемодинамики могут быть применены гликокортикоиды (гидрокортизон 50-- 100 мг, преднизолон 15--30 мг, дексаметазон 1--8 мг).
При отравлениях, сопровождающихся рвотой, поносом, а также при отравлении кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов особое значение приобретает коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
При снижении объема циркулирующей крови внутривенно вводят цельную кровь, плазму, плазмозамещающие растворы.
Важное значение имеет лечение и профилактика осложнений, нередко развивающихся при острых отравлениях. Чаще всего наблюдаются отек мозга, острая недостаточность печени и почек (токсическая нефропатия и токсическая гепатопатия), судорожный и гипертермический синдромы.
При гипертермическом синдроме отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного обмена, требующие адекватной инфузионной терапии (5 % раствор глюкозы). Для нормализации центральных механизмов терморегуляции назначают ненаркотические анальгетики (1 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 4 % раствора амидопирина 3 раза в сутки); нейролептики (аминазин до 2 мг/кг, дроперидол 0,15--0,3 мг/кг в сутки) в сочетании с антигистаминными средствами (димедрол, супрастин 1 --1,5 мг/кг, дипразин 25-- 50 мг); внутривенное капельное введение глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора глюкозы, 50 мл 1 % раствора новокаина). Для увеличения теплоотдачи применяют физическое охлаждение, которое должно проводиться на фоне блокады термогенеза.
Большое значение придается терапии такого грозного осложнения, как отек мозга (см. с. 642), который нередко сопровождается судорожным синдромом.
Для профилактики постгипоксической энцефалопатии необходимы следующие мероприятия: оксигенотерапия, применение средств, способствующих улучшению мозгового кровообращения (эуфиллин--10 мл 2,4 % раствора, ксантинола никотинат, или компламин,-- 2 мл 15 % раствора), реологических свойств крови (реополиглюкин -- 400 мл, пентоксифиллин, или трентал,-- 5 мл 2 % раствора) и снижению ее свертываемости (гепарин). Для пополнения энергетических ресурсов и улучшения обменных процессов в центральной нервной системе назначают 20-- 40 % раствор глюкозы с инсулином, витамины (пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновую кислоту). Хороший эффект оказывает раннее применение краниоцеребральной гипотермии, а также назначение препаратов из группы ноотропов. Пирацетам (ноотропил) назначают в остром периоде 8--12 г/сутки 20 % раствора внутривенно до выхода из коматозного состояния. Показаны также препараты, обладающие антигипоксическим действием (натрия оксибутират 50--100 мг/кг, сибазон 10--20 мг).
Отравление – болезненное состояние, вызванное введением в организм ядовитых веществ.
Подозревать отравление следует в тех случаях, когда вполне здоровый человек внезапно почувствует себя плохо тотчас или через короткое время после еды или питья, приема лекарства, а также чистки одежды, посуды и сантехники различными химикатами, обработки помещения веществами, уничтожающими насекомых или грызунов и т.п. Внезапно может появиться общая слабость, вплоть до потери сознания, рвота, судорожные состояния, одышка, кожа лица может резко побледнеть или посинеть. Предположение об отравлении усиливается, если один из описанных симптомов или их сочетание появляется у группы людей после совместной трапезы или работы.
Причинами отравления могут быть: лекарственные средства, пищевые продукты, вещества бытовой химии, яды растений и животных. Ядовитое вещество может попасть в организм различными путями: через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, конъюнктиву, при введении яда инъекцией (подкожно, внутримышечно, внутривенно). Вызванное ядом нарушение может ограничиться только местом первого непосредственного контакта с организмом (местное действие), что бывает очень редко. Чаще всего яд всасывается и оказывает на организм общее действие (резорбтивное), проявляющееся преимущественным поражением отдельных органов и систем организма.
Общие принципы оказания первой помощи при отравлениях
1. Вызов «скорой помощи».
2. Реанимационные мероприятия.
3. Мероприятия по удалению из организма, не всосавшегося яда.
4. Методы ускорения выведения уже всосавшегося яда.
5. Использование специфических антидотов (противоядий).
1. При любых острых отравлениях необходимо немедленно вызвать «скорую помощь». Для оказания квалифицированной помощи необходимо определить вид яда, который вызвал отравление. Поэтому необходимо сохранить для предъявления медицинскому персоналу скорой помощи все выделения пораженного, а также остатки яда, обнаруженного возле пострадавшего (таблетки с этикеткой, порожний пузырек с характерным запахом, вскрытые ампулы и др.).
2. Реанимационные мероприятия необходимы при остановке сердца и дыхания. Приступают к ним только при отсутствии пульса на сонной артерии, и после удаления рвотных масс из ротовой полости. К данным мероприятиям относятся искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца. Но не при всех отравлениях это возможно сделать. Есть яды, которые выделяются с выдыхаемым воздухом (ФОС, хлорированные углеводороды) из дыхательных путей пострадавшего, поэтому лица проводящие реанимацию могут ими отравиться.
3. Удаление из организма яда, не всосавшегося через кожу и слизистые оболочки.
А) При поступлении яда через кожные покровы и конъюнктиву глаза.
При попадании яда на конъюнктиву лучше всего промыть глаз чистой водой или молоком так, чтобы промывные воды с пораженного глаза не попали в здоровый.
При поступлении яда через кожу следует пораженное место обмыть струей водопроводной воды в течение 15–20 минут. Если это невозможно, следует удалить яд механически с помощью ватного тампона. Не рекомендуется интенсивно обрабатывать кожу спиртом или водкой, тереть ее ваткой или мочалкой, так как это приводит к расширению кожных капилляров и усиленному всасыванию ядов через кожные покровы.
Б) При поступлении яда через рот необходимо срочно вызвать «скорую помощь», и только если этого сделать невозможно, или если она задерживается, только тогда можно приступать к промыванию желудка водой без применения зонда. Пострадавшему дают выпить несколько стаканов теплой воды и затем вызывают рвоту раздражением корня языка и зева пальцем или ложкой. Общий объем воды должен быть достаточно большим, в домашних условиях – не менее 3-х литров, при промывании желудка с помощью зонда используют не менее 10 литров.
Для промывания желудка лучше использовать только чистую теплую воду.
Беззондовое промывание желудка (оно описано выше) малоэффективно, а при отравлении концентрированными кислотами и щелочами опасно. Дело в том, что концентрированный яд, содержащийся в рвотных массах и в промывных водах желудка, повторно контактирует с пораженными участками слизистой оболочки ротовой полости и пищевода, и это приводит к более тяжелому ожогу этих органов. Особенно опасно проводить без зондовое промывание желудка маленьким детям, так как велика вероятность аспирации (вдыхания) рвотных масс или воды в дыхательные пути, что вызовет удушье.
Запрещено: 1) вызывать рвоту у человека в бессознательном состоянии; 2) вызывать рвоту при отравлении сильными кислотами, щелочами, а так же керосином, скипидаром, так как эти вещества могут вызвать дополнительно ожоги глотки; 3) промывать желудок раствором щелочи (питьевой содой) при отравлении кислотами. Это связано с тем, что при взаимодействии кислот и щелочей выделяется газ, который, накапливаясь в желудке, может вызвать прободение стенки желудка или болевой шок.
При отравлениях кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов пострадавшему дают выпить обволакивающие средства. Это кисель, водная взвесь муки или крахмала, растительное масло, взбитые в кипяченой холодной воде яичные белки (2–3 белка на 1 литр воды). Они частично нейтрализуют щелочи и кислоты, а с солями образуют нерастворимые соединения. При последующем промывании желудка через зонд используют эти же средства.
Очень хороший эффект получают при введении в желудок отравившемуся человеку активированного угля. Активированный уголь обладает высокой сорбционной (поглощающей) способностью ко многим отравляющим веществам. Пострадавшему дают его из расчета 1 таблетка на 10 кг массы тела или готовят угольную взвесь из расчета 1 столовая ложка угольного порошка на стакан воды. Но необходимо помнить, что сорбция на угле не прочна, если он долго находится в желудке или в кишечнике, токсическое вещество может выделиться из микроскопических пор активированного угля и начать всасываться в кровь. Поэтому после приема активированного угля необходимо ввести слабительное средство. Иногда при оказании первой помощи активированный уголь дают перед промыванием желудка, а затем и после данной процедуры.
Несмотря на промывание желудка, часть яда может попасть в тонкий кишечник и там всосаться. Для ускорения прохождения яда через желудочно-кишечный тракт и ограничения тем самым его всасывания применяют солевые слабительные (сульфат магния – магнезия), которые лучше вводить через зонд после промывания желудка. При отравлении жирорастворимыми ядами (бензин, керосин) используют с этой целью вазелиновое масло.
Для удаления яда из толстого кишечника во всех случаях показаны очистительные клизмы. Основной жидкостью для промывания кишечника является чистая вода.
4. Реализация методов ускорения выведения всосавшегося яда требует использования специальной аппаратуры и обученного персонала, поэтому они применяются только в специализированном отделении больницы.
5. Антидоты применяются медицинским персоналом скорой помощи или токсикологического отделения больницы только после определения яда, которым отравился пострадавший
Дети получают отравления в основном дома, об этом должны помнить все взрослые!
Еще по теме Первая помощь при острых отравлениях:
- ЗАНЯТИЕ 10 Первая доврачебная помощь при острых отравлениях. Понятие о «пищевых токсикоинфекциях». Первая помощь при рвоте, икоте, диарее, запорах. Клиника ботулизма.
100 р бонус за первый заказ
Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line
Узнать цену
1) БОРЬБА С НЕВСОСАВШИМСЯ ЯДОМ ИЗ ЖКТ . Чаще всего это требуется при пероральном отравлении ядом. Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Обязательным и экстренным мероприятием в этом плане является промывание желудка через зонд даже спустя 10-12 часов после отравления. Если больной в сознании, промывание желудка осуществляется с помощью большого количества воды и последующего вызывания рвоты. Рвоту вызывают механическим путем. В бессознательном состоянии промывание желудка больному осуществляют через зонд. Необходимо направить усилия на адсорбцию находящегося в желудке яда, для чего используют активированный уголь (по 1 столовой ложке внутрь, либо 20-30 таблеток одновременно, до и после промывания желудка). Желудок промывают несколько раз через 3-4 часа до полного очищения от вещества.
Рвота противопоказана в следующих случаях: при коматозных состояниях; при отравлении коррозивными жидкостями; при отравлении керосином, бензином (возможность гидрокарбонатной пневмонии с некрозом ткани легкого и т. д.).
Из кишечника яд лучше всего удалять с помощью солевых слабительных. Поэтому по окончании промывания можно ввести в желудок 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия, а еще лучше сульфата магния. Солевые слабительные являются самыми мощными, быстро действующими на протяжении всего кишечника. Действие их подчиняется законам осмоса, поэтому они в течение короткого периода времени прекращают действие яда.
Хорошо дать вяжущие (растворы танина, чай, черемуха), а также обволакивающие (молоко, белок яиц, растительное масло).
При накожном попадании яда необходимо тщательно промыть кожные покровы, лучше всего пробочной водой.
При попадании токсических веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию, удалив пострадавшего из отравленной атмосферы.
При подкожном введении токсического вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (лед на кожу в месте инъекции).
2) ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВСОСАВШИЙСЯ ЯД, УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГАНИЗМА. С целью скорейшего выведения токсического вещества из организма применяют, прежде всего, форсированный диурез . Суть этого метода заключается в сочетании усиленной водной нагрузки с введением активных, мощных мочегонных средств. Наводнение организма осуществляем путем обильного питья больному или введения в/в различных растворов (кровезамещающие растворы, глюкоза и т. п.). Из мочегонных наиболее часто используют фуросемид (лазикс) или маннит. Методом форсированного диуреза мы как бы "промываем" ткани больного, освобождая их от токсического вещества. Этим способом удается лишь вывести только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. Следует учитывать электролитный баланс, который при использовании данного метода может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан. Помимо форсированного диуреза используют гемодиализ и перитонеальный диализ , когда кровь (гемодиализ, или искусственная почка) проходит через полупроницаемую мембрану, освобождаясь от токсических веществ, или осуществляется "промывание" полости брюшины раствором электролитов. Удачным методом детоксикации, получившим широкое распространение, является метод гемосорбции (лимфосорбции). В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (гранулированный уголь с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, ФОС и др. Методом гемосорбции выводятся вещества, плохо удаляющиеся гемодиализом и перитонеальным диализом.
3)ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА путем введения АНТАГОНИСТОВ и АНТИДОТОВ . Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. В этом плане очень интересным выглядит создание специфических антител (моноклональных) в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений (моноклональные антитела против сердечных гликозидов). Для специфического лечения больных с отравлениями химическими веществами эффективна антидотная терапия. Антидотами называют средства, применяемые для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды либо посредством химического или физического взаимодействия. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол при отравлениях мышьяком, Д-пенициламин, десфераль при отравлениях препаратами железа и т. д.).
4) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ . Особенно большое значение симптоматическая терапия приобретает при отравлениях веществами, которые не имеют специальных антидотов. Симптоматической терапией поддерживают жизненно важные функции: кровообращение и дыхание. Используют сердечные гликозиды, вазотоники, средства, улучшающие микроциркуляцию, оксигенотерапию, стимуляторы дыхания. Судороги устраняют инъекциями сибазона. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (фуросемид, маннит), применяют анальгетики, проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния крови. При остановке дыхания переводят больного на искусственную вентиляцию легких с комплексом реанимационных мер.
Активную детоксикацию организма производят в специализированных центрах по лечению отравлений. Применяют следующие методы.
Форсированный диурез - основан на использовании мочегонных средств (мочевина, маннитол, лазикс, фуросемид) и др. методов, которые способствуют повышенному выделению мочи. Метод используют при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в сутки) в сочетании с мочегонными средствами. Больным в коматозном состоянии или с выраженными диспепсическими расстройствами делают подкожное или внутривенное введение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопоказания к проведению водной нагрузки - острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких) или почечная недостаточность.
Алкалинизация мочи создается внутривенным капельным введением раствора бикарбоната натрия до 1,5-2 л в сутки под контролем определения щелочной реакции мочи и резервной щелочности крови. При отсутствии диспепсических расстройств можно давать бикарбонат натрия (питьевую соду) внутрь по 4-5 г каждые 15 минут в течение часа, в дальнейшем по 2 г каждые 2 часа. Алкалинизация мочи является более активным диуретическим средством, чем водная нагрузка, и широко применяется при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, алкоголем и его суррогатами. Противопоказания те же, что и при водной нагрузке. Осмотический диурез создается при помощи внутривенного введения осмотически активных диуретических препаратов, значительно усиливающих процесс обратного всасывания в почках, что позволяет добиться выделения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Наиболее известными препаратами этой группы являются: гипертонический раствор глюкозы, раствор мочевины, маннитола.
Гемодиализ - метод, при котором используется аппарат "искусственная почка" как мера неотложной помощи. По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит форсированный диурез.
Перитонеальный диализ - ускоренное выведение токсических веществ, обладающих способностью скапливаться в жировых тканях или прочно связываться с белками крови. При операции перитонеального диализа через фистулу, вшитую в брюшную полость, вводят 1,5-2 литра стерильной диализирующей жидкости, меняя ее через каждые 30 минут.
Гемосорбция - метод перфузии (перегонки) крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим сорбентом.
Операция замещения крови проводится при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 литров одногруппной, резус- совместимой, индивидуально подобранной донорской крови.
Реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение.
Отравленные требуют самого внимательного наблюдения и ухода, чтобы вовремя принять меры против угрожающих симптомов. В случае понижения температуры тела или похолодания конечностей, больных укутывают теплыми одеялами, растирают, дают горячее питье.
Симптоматическая терапия направлена на поддержание тех функций и систем организма, которые наиболее повреждены токсическими веществами. Ниже приводятся наиболее частые осложнения со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
Асфиксия (удушье) в коматозном состоянии. Результат западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсекреции бронхиальных желез и слюнотечения. Симптомы : цианоз (посинение), в полости рта - большое количество густой слизи, выслушивается ослабленное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы над областью трахеи и крупных бронхов. Первая помощь: удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. Лечение: при резко выраженном слюнотечении подкожно - 1 мл 0,1% раствора атропина.
Ожог верхних дыхательных путей . Симптомы: при стенозе гортани - осиплость голоса или его исчезновение (афония), одышка, цианоз. В более выраженных случаях дыхание - прерывистое, с судорожным сокращением шейной мускулатуры. Первая помощь: ингаляции раствора бикарбоната натрия с димедролом и эфедрином. Лечение: экстренная трахеотомия.
Нарушения дыхания центрального происхождения, вследствие угнетения дыхательного центра. Симптомы: экскурсии грудной клетки становятся поверхностными, аритмичными, вплоть до полного их прекращения. Первая помощь: искусственное дыхание методом "рот в рот", закрытый массаж сердца (см. гл. Внутренние болезни, Внезапная смерть). Лечение: искусственное аппаратное дыхание. Кислородотерапия.
Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также отравлениях окислами азота и др. Симптомы: мало заметные проявления (кашель, боли в груди, сердцебиение, единичные хрипы в легких). Ранняя диагностика этого осложнения возможна при помощи рентгеноскопии. Лечение: преднизолон по 30 мг до 6 раз в сутки внутримышечно, интенсивная антибиотикотерапия, большие дозы аскорбиновой кислоты, аэрозоли с помощью ингалятора (1 мл димедрола + 1 мл эфедрина + 5 мл новокаина), при гиперсекреции подкожно - 0,5 мл 0,1% раствора атропина, оксигенотерапия (кислородотерапия).
Острые пневмонии. Симптомы: повышение температуры тела, ослабление дыхания, влажные хрипы в легких. Лечение: ранняя антибиотикотерапия (ежедневно внутримышечно не менее 2000000 ЕД пенициллина и 1 гр. стрептомицина).
Снижение артериального давления. Лечение: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей, гормональная терапия, а также сердечно-сосудистые средства.
Нарушение ритма сердца (урежение сердечных сокращений до 40-50 в минуту). Лечение: внутривенное введение 1-2 мл 0,1 % раствора атропина.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение: внутривенно - 60-80 мг преднизолона с 20 мл 40% раствора глюкозы, 100-150 мл 30 % раствора мочевины или 80-100 мг лазикса, оксигенотерапия (кислородом).
Рвота. На ранних этапах отравлений рассматривается как благоприятное явление, т.к. способствует выведению яда из организма. Опасно возникновение рвоты в бессознательном состоянии больного, у детей раннего возраста, при нарушении дыхания, т.к. возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. Первая помощь: придать больному положение на боку с несколько опущенной головой, удалить мягким тампоном рвотные массы из полости рта.
Болевой шок при ожоге пищевода и желудка. Лечение: обезболивающие и спазмолитические средства (2 % раствор промедола - 1 мл подкожно, 0,1 % раствор атропина - 0,5 мл подкожно).
Пищеводно-желудочное кровотечение. Лечение: местно на живот пузырь со льдом, внутримышечно - кровоостанавливающие средства (1 % раствор викасола, 10 % раствор глюконата кальция).
Острая почечная недостаточность. Симптомы : внезапное уменьшение или прекращение мочеотделения, появление отеков на теле, повышение артериального давления. Оказание первой помощи и эффективное лечение возможно только в условиях специализированных нефрологических или токсикологических отделений. Лечение: контроль за количеством вводимой жидкости и объемом выделяемой мочи. Диета # 7. В комплексе лечебных мероприятий проводится внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, а также ощелачивание крови внутривенными инъекциями 4% раствора натрия гидрокарбоната. Применяют гемодиализ (аппарат "искусственная почка").
Острая печеночная недостаточность. Симптомы : увеличенная и болезненная печень, нарушаются ее функции, что устанавливается специальными лабораторными исследованиями, желтушность склер и кожных покровов. Лечение: диета # 5. Медикаментозная терапия - метионин в таблетках до 1 грамма в сутки, липокаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, витамины группы В, глютаминовая кислота в таблетках до 4 грамм в сутки. Гемодиализ (аппарат "искусственная почка").
Трофические осложнения. Симптомы : покраснение или отечность отдельных участков кожи, появление "псевдоожоговых пузырей", в дальнейшем омертвение, отторжение пораженных участков кожи. Профилактика: постоянная замена влажного белья, обработка кожных покровов раствором камфорного спирта, регулярное изменение положения больного в постели, подкладывание под выступающие участки тела (крестец, лопатки, стопы, затылок) ватно-марлевых колец