Причины и лечение инсомнии. Поведение, вызывающее бессонницу

Диагностика

• Основные положения
  • Диагностика инсомнии основывается в первую очередь на тщательной оценке жалоб, истории и клинической картины заболевания, особенно если учитывать, что инструментальные методы диагностики обычно доступны только в специализированных сомнологических центрах, и не могут использоваться рутинно.
  • Как правило, собственно диагностика бессонницы на основании субъективных (жалобы пациента) и данных анамнеза не представляет существенной сложности. Согласно современной классификации, различают 11 типов инсомнии (адаптационная инсомния, психофизиологическая инсомния, парадоксальная инсомния, идиопатическая инсомния, инсомния, обусловленная психическим расстройством, неадекватная гигиена сна, поведенческая инсомния детского возраста, инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, неклассифицированная инсомния неорганического характера, неклассифицированная инсомния органического характера). Их дифференциальная диагностика с опорой на клиническую картину и критерии диагноза и будет основой диагноза.
  • В случае подозрения на наличие у пациента недиагностированного психиатрического или соматического расстройства целесообразна консультация и обследование у специалиста соответствующего профиля. В значительном числе случаев не удается выявить причину инсомнии, или же таковых причин может быть несколько.
  • Существенным подспорьем в диагностике бессонницы может служить полисомнографическре исследование. Тем не менее, в большинстве случаев нет нужды в инструментальном подтверждении диагноза – для диагностики бывает достаточно жалоб и анамнеза. Полисомнография обычно проводится после того, как возникают сложности в диагностике и лечении бессонницы, и больной направляется к врачу сомнологу.
  • Дополнительно к клинической картине важно выявить факторы, вызывающие инсомнию, особенно её курабельные причины, поскольку их устранение или коррекция может существенно облегчить или нормализовать бессонницу.
  • Важен тщательно собранный анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на следующие факторы:
    • Временные и качественные характеристики сна, как то выявление любых трудностей с засыпанием, частоты просыпаний по время сна и раннее просыпание (может указывать на депрессию), проблемы засыпания, чувствует ли пациент желание заснуть, когда ложится в кровать, сколько времени уходит на засыпание и как скоро пациент встает после утреннего пробуждения, являются ли выявленные привычки длительно устойчивыми, или возникли недавно.
    • Необходимо уточнить привычные условия засыпания, такие как освещенность, уровень шума, температура воздуха, комфортность пребывания в кровати. Где засыпать лучше – в своей комнате либо в ином месте (в гостинице, у друзей).
    • Уточнить факторы гигиены сна – активность перед сном (расслабление либо работа), читает ли пациент или смотрит телевизор в кровати, и нет ли необходимости сохранять телевизор или свет включенным во время сна. Что пациент делает, если не может заснуть, и засыпает ли он после пробуждения посреди ночи. Необходимо узнать, не спит ли пациент днем, нет ли дневной сонливости, выполняет ли он физические упражнения и в какое время.
    • Необходимо выяснить, нет ли симптомов иных нарушений сна, таких как апноэ во сне (храп, кратковременные апноэ во время сна, затрудненное дыхание, короткая толстая шея, избыточный вес, увеличенные миндалины), или синдром беспокойных ног (ощущения усталости, тяжести, стягивания, покалывания, давления, распирания, ползания мурашек «в глубине мышц, в костях», в области голеней («в глубине голеней»), реже бедер и стоп).
    • Влияние бессонницы на дневное бодрствование. Фактически, если у пациента отсутствуют проблемы бодрствования, значит у него адекватный сон и ощущение бессонницы является субъективным. Характерными дневными проблемами являются усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, неимперативная сонливость. Императивная дневная сонливость является не характерной для инсомнии, и ее наличие, как правило, свидетельствует о наличии у пациента иного нарушения сна, в частности апноэ во сне.
    • Выявление связи между кратковременной бессонницей с неблагоприятными внешними условиями или острым ситуативным стрессом скорее свидетельствует об адаптационной бессоннице.
    • Выявление у пациента страха перед бессонницей, перед самой необходимостью сна, сомнений в возможности заснуть может навести на мысль о психофизиологической инсомнии.
    • Неправдоподобная продолжительность периода отсутствия сна, большая длительность засыпания (более 3 часов) и при этом отсутствие или минимальная выраженность нарушений дневной активности, особенно при наличии истерических особенностей личности, могут свидетельствовать о парадоксальной инсомнии.
  • Необходимо помнить о значимости факторов депрессии и тревоги у большинства больных инсомнией, и пытаться выявить характерные для депрессии и тревоги нарушения.Характерные признаки депрессивного эпизода:
    • Типичные симптомы:
      • Сниженное настроение.
      • Утрата способности радоваться и интересоваться чем-либо.
      • Снижение энергичности, повышенная утомляемость.
    • Другие обычные симптомы:
      • Снижение внимание и способности концентрироваться.
      • Сниженные самооценка и степень уважения к себе.
      • Идеи вины и малой ценности.
      • Ажитация или заторможенность.
      • Аутоагрессивные идеи или действия или суицид.
      • Расстройства сна.
      • Снижение аппетита.
  • При рассмотрении факторов инсомнии необходимо провести оценку индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко или долго спящий), а также учет профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты) и культуральных особенностей сна у разных народов.
  • При диагностике бессонницы у пожилых пациентов необходимо учитывать, что сон у пожилых имеет ряд особенностей:
    • Пожилые люди проводят больше времени в постели, но спят меньше, их сон фрагментирован. В возрасте 60 – 80 лет людям бывает достаточно спать 6 – 6,5 часов. В этом возрасте люди чаще просыпаются, им труднее заснуть вновь. Время бодрствования в течение ночь у 65-летних составляет более часа.
    • Пожилые люди раньше ложатся в постель и дольше засыпают. Нередко им необходимо более 30 мин, чтобы уснуть.
    • Многие пожилые люди просыпаются рано: 50% 70-летних просыпаются раньше 7 часов, а 25% раньше 5 часов.
    • 60% мужчин и 40% женщих старше 65 лет регулярно храпят, следствием чего может наблюдаться утомляемость, ощущение недостаточности сна, частые засыпания днем, злоупотребление снотворными препаратами.

• Критерии диагноза
  • Критерии диагноза инсомния (ICSD–2, 2005)
    • Жалобы на нарушенное засыпание, поддержание сна, раннее пробуждение или на сон, не приносящий должного восстановления и освежения и приводящий к снижению качества бодрствования.
    • Появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна.
    • Необходимо наличие хотя бы одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном:
      • Усталость.
      • Снижение внимания или памяти.
      • Социальная дезадаптация.
      • Нарушение настроения.
      • Уменьшение жизненной активности.
      • Появление ошибок в работе или при вождении автомобиля.
      • Внутреннее напряжение.
      • Сонливость.
      • Желудочно-кишечные расстройства.
      • Беспокойство по поводу плохого сна.
  • Психофизиологическая инсомния (ICSD-R, 2001)
    • Наличие сочетания жалоб на бессонницу и проблемы (проблем) в период бодрствования.
    • Наличие психологических ассоциаций, нарушающих сон, которые вызывают безрезультатные попытки заснуть или увеличивают время засыпания, что обусловлено сомнениями и тревогой относительно возможности заснуть.
    • Наличие данных за телесное, мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели в сочетании с возбужденным состоянием пациента, т.е. соматизацию возбуждения.
    • Полисомнографическое исследование может выявить увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
    • Отсутствуют иные медицинские причины для развития бессонницы.
    • Диагноз психофизиологической инсомнии требует, чтобы были удовлетворены как минимум первый и второй критерии.
  • Критерии диагноза первичной инсомнии (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV))
    • Жалобы на плохое засыпание, плохое качество сна, недостаточность восстановительной функции сна.
    • Бессонница обусловлена клинически значимым дистрессом или проблемами в социальной, профессиональной или иной важной сфере деятельности.
    • Отсутствует этиологический фактор, такой как иное нарушения сна.
    • Отсутствует этиологический фактор, такой как психическое или соматическое расстройство.
    • Инсомния не связана с непосредственным действием каких либо веществ или воздействиями медицинского характера.
  • Парадоксальная инсомния (искаженное восприятие сна, агнозия сна)
    • Имеется один или более из следующих критериев:
      • Пациент жалуется на хроническое выраженное уменьшение продолжительности или отсутствие сна, при этом редко могут быть ночи с относительно нормальной продолжительностью сна.
      • Если пациент ведет журнал наблюдения за сном в течении нескольких недель, то в целом выявляется средняя длительность сна, причем наблюдаются несколько ночей в неделю, в которые сон отсутствует. Как правило такого рода бессонные ночи не вызывают нарушений дневной активности.
      • Характерно несоответствие между данными полисомнографии и субъективными оценками качества и продолжительности сна.
    • Наблюдается как минимум один из следующих признаков:
      • Пациент демонстрирует осведомленность относительно окружающих раздражителей на протяжении большинства ночей.
      • У пациента присутствуют осознанные мысли или размышления на протяжении большинства ночей, провидимых в лежачем положении.
    • Нарушения дневной активности согласуются с нарушениями, наблюдаемыми при других видах инсомнии, но они на много менее выражены, чем можно было бы ожидать, учитывая жалобы на значительное отсутствие сна.
  • Неадекватная гигиена сна
    • Для неадекватной гигиены сна характерны хотя бы один из перечисленных признаков:
      • Неправильный график сна, характеризующийся частыми эпизодами дневной дремоты или короткого сна, крайне неустойчивым временем засыпания и утреннего подъема или проведением избыточного времени в кровати.
      • Повседневное употребление продуктов, содержащих алкоголь, никотин, кофеин, особенно перед сном.
      • Занятие деятельностью, стимулирующей психическую или физическую активность либо вызывающую неприятные эмоции перед сном.
      • Частое использование кровати для деятельности не связанной со сном (просмотр телевизора, чтение, обучение, прием еды, размышление, планирование).
      • Неспособность обеспечить комфортные для сна условия.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической)
    • У пациента имеется сопутствующее заболевания, которое может вызывать нарушение сна.
    • Инсомния четко связана с этим заболеванием. Бессонницы началась приблизительно одновременно с этим заболеванием или в связи с его значительным развитием. Выраженность бессонницы нарастает и убывает в зависимости от выраженности сопутствующего заболевания.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, иным соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Инсомния, обусловленная психическим расстройством
    • У пациента имеется диагностированное психическое расстройство.
    • Бессонница по времени ассоциирована с этим психическим расстройством, тем не менее, в некоторых случаях, инсомния может развиваться за несколько дней или недель до обострения основного психического заболевания.
    • Бессонницы значительно более выражена, чем это в типичных случаях наблюдается при данном психическом заболевании, или чем наблюдается в случае выраженного дистресса, или в случае, если бессонница является следствием терапии данного заболевания.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ
    • Наблюдается один из следующих признаков:
      • У пациента на момент развития инсомнии имеется зависимость или злоупотребление лекарствами или иными веществами, которые имеют известные свойства вызывать нарушения сна или во время их применения или передозировки, или на фоне их отмены.
      • Пациент на момент развития инсомнии употребляет медицинские препараты, пищевые или токсические вещества, о которых известно, что они обладают свойствами нарушать сон у восприимчивых личностей.
    • Инсомния по времени ассоциирована с употреблением, злоупотреблением или острой отменой лекарств или других веществ.
    • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
  • Идиопатическая инсомния (ICSD-R, 2001)
    • Жалобы на бессонницу и наличие проблемы (проблем) в период бодрствования.
    • Бессонница имеет хроническое течение и может начаться в раннем детстве.
    • Бессонница выражена по интенсивности и устойчива по проявлениям.
    • При полисомнографическом исследовании выявляется увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
    • Отсутствуют иные причины, которые могли бы вызвать развитие бессонницы в раннем возрасте.
  • Поведенческая инсомния детского возраста
    • Симптомы бессонницы у ребенка удовлетворяют критериям инсомнии на основе рассказа родителей или лиц, присматривающих за детьми.
    • У ребенка наблюдаются признаки инсомнии, обусловленной ассоциациями или установками, связанными с засыпанием или поддержанием сна, такими как:
      • Засыпание представляет собой длительный процесс, требующий специальных условий.
      • Ассоциации, связанные с засыпанием являются весьма проблемными для выполнения или ребенок ведет себя крайне требовательно.
      • В отсутствие необходимых для засыпания условий начало сна значительно отсрочено или сон нарушен.
      • Пробуждения во сне требуют вмешательства взрослого человека для продолжения сна.
      • Ребенок оттягивает время или отказывается ложиться спать в определенное время или отказывается вернуться ко сну после ночного пробуждения.
  • Неспецифическая инсомния

    Данный тип инсомнии диагностируется в том случае, если имеющаяся у пациента бессонница не может быть классифицирована как один из известных видов инсомнии, и в тоже время есть подозрение, что ее причиной может служить психическое заболевание, физиологические факторы или иные факторы нарушающие сон. Диагноз неспецифическая инсомния является временным, до выяснения причин заболевания.

Дефиниция и классификация

В четвертой редакции классификатора психических расстройств DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) инсомния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум 3 раза в неделю на протяжении одного месяца.

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра, опубликованной в 2014 г., инсомния определяется как синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих, несмотря на наличие достаточных условий и количества времени для сна, и проявляющихся различными нарушениями дневной деятельности.

Ночной сон делится на две основные фазы: быстрых движений глаз (rapid eye movement, REM-фаза) и не-REM-фазу, которая, в свою очередь, делится еще на четыре периода, причем каждый последующий характеризуется более глубоким сном. Третий и четвертый периоды не-REM-фазы ассоциируются с глубоким восстановительным сном, их объединяют под названием «медленноволновой», или d-сон.

читайте также пост: Сон и его структура (на сайт)

В научных исследованиях инсомния определяется как длительность периода засыпания более 30 минут, дефицит сна (соотношение время сна/время в постели менее 85%) или как другие повторяющиеся расстройства сна, которые возникают чаще трех раз в неделю.

В Международной классификации расстройств сна инсомния обозначается термином «диссомния», смысл которого несколько шире: он включает трудности начала и поддержания сна (собственно инсомнию) и повышенную сонливость (гиперсомнию). Недостаточное время сна не является четким диагностическим критерием инсомнии, в любом случае необходимо тщательно собрать анамнез. Некоторые пациенты недосыпают по социальным причинам (работа) или потому, что их потребность во сне меньше, чем у других.

Дифференциальный диагноз

Следует различать:

■ инсомнию, обусловленную внешними факторами;
■ эндогенную инсомнию.

К первой группе причин можно отнести несоблюдение гигиены сна, злоупотребление психоактивными веществами, стресс.

Расстройства сна эндогенной природы включают:

■ психофизиологическую;
■ идиопатическую, или первичную, инсомнию;
■ обструктивное апноэ во время сна;
■ синдром беспокойных ног;
■ расстройство сна, связанное со скользящим графиком работы;
■ расстройства циркадных ритмов.

Психофизиологическая инсомния развивается после кратковременного воздействия стрессорного фактора. После нескольких ночей недосыпания происходит акцентуация пациента на невозможности нормально спать, что дополнительно усугубляет проблему.

Выделяют два типа расстройства циркадианных ритмов:

■ с нарушением фазы быстрого сна;
■ с нарушеием медленноволнового сна.

Первый тип чаще наблюдается у людей пожилого возраста: человек быстро засыпает вечером, спит некоторое время, после чего просыпается ранним утром. В вечернее время такие пациенты пытаются бороться с сонливостью, если этого требуют социальные условия.

Пациенты с расстройством медленной фазы сна чаще встречаются среди подростков: они не спят до полуночи и дольше, но после ночного сна очень поздно просыпаются утром.

Пациентам всех возрастов характерно укорочение фазы медленноволнового сна и удлинение первой фазы сна, что снижает его восстановительные свойства. Растет частота ночных пробуждений, что делает сон фрагментарным. Жалобы на нарушения сна чаще предъявляют пациенты пожилого возраста, (!!! ) однако следует помнить, что большинство расстройств сна в данной возрастной группе обусловлены сопутствующими заболеваниями или приемом медикаментов.

Нарушения сна наблюдаются при многих патологических состояниях: артритах, аллергии, ишемической болезни сердца, гипертрофии простаты и др. Физиологическими причинами проблем со сном могут становиться гормональные сдвиги, которые чаще всего наблюдаются у женщин в послеродовом и перименопаузальном периодах. На сон влияют такие широко применяемые препараты, как декогнестанты, b-агонисты и b-адреноблокаторы, кортикостероиды, диуретики, антидепрессанты, Н2-гистаминоблокаторы. Если наиболее вероятной причиной расстройства сна является прием конкретного препарата, желательно заменить его альтернативным. Если же такая замена невозможна, дополнительно следует назначить препараты для лечения инсомнии.

Достаточно затруднительной является дифференциация первичных расстройств сна от нарушений сна, связанных с психопатологией. Инсомния может быть симптомом тревоги, депрессии или панического расстройства.

В диагностике расстройств сна большое значение имеет анамнез. Кроме жалоб самого пациента желательно располагать наблюдениями тех, кто обычно спит с ним рядом. Также может оказаться полезным семейный анамнез. Более 30% пациентов с инсомнией имеют родственников с подобными проблемами, особенно по женской линии первой степени родства. Кроме того, следует выяснить, нет ли у пациента скрытой психопатологии, и не принимает ли он в данный момент лекарств, а также расспросить о предыдущих попытках лечения расстройств сна. Физикальное обследование позволяет выявить сопутствующую соматическую патологию, но не дает информации о самой инсомнии.

Полисомнография показана только при обоснованных подозрениях на связанные со сном расстройства дыхания, а также при нарколепсии и снохождении.

Пациенты с дневной сонливостью, храпом, приступами апноэ и индексом массы тела свыше 35 имеют более чем 70-процентную вероятность наличия сонного апноэ. Кроме того, исследование сна должно быть проведено у пациентов с дневной сонливостью, работа которых связана с управлением транспортом.

Немедикаментозное лечение

Лечение инсомнии должно быть индивидуализировано в зависимости от природы и тяжести симптомов, а начинать его следует после того, как все другие возможные причины нарушений сна выявлены и по возможности устранены. Немедикаментозное лечение менее затратно и более безопасно, чем фармакотерапия, но положительный эффект от модификации образа жизни развивается длительно.

Начинать сразу с медикаментозного лечения следует у пациентов, для которых важна быстрота наступления эффекта.

Немедикаментозное лечение считается эффективным, если удается сократить время засыпания или продлить общее время сна хотя бы на 30 минут.

В большинстве исследований, посвященных лечению инсомнии, для оценки его эффективности используются дневники самонаблюдения пациентов, а критериями служат общее время сна, длительность периода засыпания (латентность засыпания) и количество ночных пробуждений.

Метаанализ 48 индивидуальных исследований с применением поведенческой терапии подтвердил эффективность стимулконтролирующей терапии и ее превосходство над методиками прогрессивного мышечного расслабления, ограничения сна и создания образов. Прогрессивное мышечное расслабление превосходит по эффективности плацебо. В специальном метаанализе не было получено существенных различий при сравнении исходов медикаментозного лечения и поведенческой терапии, за исключением того, что на фоне психотерапии более успешно регрессировала латентность засыпания.

■ Стимулконтролирующая терапия основывается на предположении о том, что инсомния представляет собой измененный ответ на стимулы, которые в норме ассоциируются со сном. При восстановлении ассоциации постели со сном нормализуется качество сна. Особенно эффективен данный метод при нарушении засыпания. Терапевт дает пациенту инструкцию покидать спальню, если не удается заснуть в течение 20 минут, и возвращаться в постель, только когда наступит непреодолимая сонливость. Повторять этот цикл рекомендуется столько раз, сколько понадобится за ночь. При этом необходимо избегать в постели занятий, несовместимых со сном, таких как чтение или просмотр телепередач.

■ Принцип методики парадоксальных намерений заключается в том, что пациент противостоит собственному страху бессонницы, намеренно оставаясь в состоянии бодрствования. Это позволяет уменьшить беспокойство по поводу последствий недосыпания и преодолеть тревогу по поводу невозможности заснуть.

■ Когнитивная терапия не всегда позволяет повысить качество сна, но может улучшить субъективную оценку сна пациентами. Мишенями когнитивной терапии являются ошибочные представления пациентов о нормальном сне, а также о причинах и последствиях собственной бессонницы. Многие пациенты испытывают тревогу перед сном и боятся бессонницы, что дополнительно продлевает инсомнию. Другие пытаются кратковременным дневным сном компенсировать недостаточную длительность ночного сна, однако это также усиливает инсомнию. Когнитивная терапия продемонстрировала сравнимую с фармакотерапией эффективность у людей пожилого возраст

■ Релаксация особенно эффективна у лиц молодого возраста, но уступает в результативности стимулконтролирующей терапии и ограничению сна. Техника релаксации включает прогрессивное мышечное расслабление, когда пациент осознанно снижает напряжение мышц, последовательно напрягая и расслабляя различные мышечные группы.

■ Образная терапия подразумевает концентрацию на приятных или нейтральных образах и использование техники остановки мыслей.

■ Методики ограничения сна и контроля времени могут оказывать положительный эффект у некоторых пациентов. Ограничение сна направлено на восстановление ассоциативной связи постели со сном. Пациенты с инсомнией обычно проводят в постели больше времени в надежде дольше поспать, а вместо этого получают дальнейшее снижение качества сна и нарастающую неудовлетворенность. Ограничение сна повышает его эффективность и качество. Пациентам рекомендуется уменьшить время пребывания в постели фактическим временем сна, что обеспечивает мягкую депривацию сна и улучшает его характеристики.По результатам наблюдения в течение одной недели, если эффективность сна (соотношение фактическое время сна/время в постели) достигает 90%, пациенту рекомендуют продлевать пребывание в постели на 20 минут. Если же эффективность сна не превышает 80%, время в постели сокращают на 20 минут, однако общая длительность пребывания в постели всегда должна составлять не менее пяти часов. Терапия контролем времени заключается в установлении единого утреннего времени подъема с постели не зависимо от того, сколько пациент спал ночью, а также в избегании короткого сна (дремоты) в дневное время. Несоблюдение гигиены сна может усугублять мягкую инсомнию, но оптимизация условий сна сама по себе не приводит к существенному облегчению тяжелой инсомнии.

В ходе недавно проведенного исследования показано, что когнитивная поведенческая терапия сокращает латентность засыпания на 54%, в то время как релаксация – на 16%, а плацебо – на 12%.

Инструкции для пациента по соблюдению гигиены сна включают :

выработку режима засыпания и пробуждения,
отход ко сну только при ощущении усталости и потребности во сне,
использование спальни только для сна и сексуальной активности,
избегание состояния дремоты и условий, которые не способствуют нормальному сну,
отказ от употребления кофе, никотина и алкоголя за 4-6 часов до сна,
уменьшение потребления жидкости и количества принятой перед сном пищи,
избегание тяжелых физических нагрузок и стимулирующих занятий в вечернее время.

Физические упражнения повышают качество ночного сна, если только они не выполняются непосредственно перед сном. Доказано, что умеренные нагрузки сокращают период засыпания и нормализуют длительность сна у пациентов старших возрастных групп.

В одном из исследований было показано, что физические упражнения оказывают столь же выраженное благотворное влияние на сон, как и препараты бензодиазепинового ряда.

Фармакотерапия

Назначение снотворных средств должно основываться на выраженности симптомов инсомнии, в том числе и дневных. Известно, что кратковременная инсомния без лечения с большой вероятностью перерастает в хроническую.

Идеальный гипнотик должен обладать:

быстрым началом действия для сокращения периода засыпания
иметь продолжительность действия, достаточную для предотвращения ранних утренних пробуждений
иметь минимальный спектр побочных эффектов.

Для стартовой терапии должна использоваться минимальная эффективная доза снотворного. Препараты рекомендуется назначать короткими курсами от 2 до 4 недель, ориентируясь на впечатления пациентов и делая перерывы по достижении нормализации сна.

1 ) Препарат аминокислоты L-триптофана, запрещенный к применению в 1989 г. из-за способности вызывать синдром эозинофилии-миалгии, промотировался в качестве снотворного средства. Он остается доступным в капсулированной форме и низкой дозировке – 500 мг. Молоко содержит L-триптофан естественного происхождения. Безопасность и эффективность низких доз L-триптофана не изучалась.

2 ) Многие пациенты с расстройствами сна, чтобы вызвать у себя сонливость, употребляют алкоголь. В специальном исследовании показано, что 28% лиц с бессонницей используют алкоголь для облегчения засыпания и 68% респондентов находят этот способ эффективным. Тем не менее, алкоголь может оказывать стимулирующее действие на центральную нервную систему (ЦНС) и повышать частоту ночных пробуждений. Кроме того, применение алкоголя в качестве снотворного недопустимо из-за высокого риска развития зависимости.

3 ) Мелатонин – нейрогормон, секретируемый эпифизом, обсуждался во многих публикациях как перспективное средство для лечения расстройств сна. Ночное повышение секреции мелатонина и ее угнетение под влиянием яркого света участвуют в регуляции циркадианных ритмов. Расстройства сна возникают тогда, когда секреция мелатонина десинхронизируется с циклом дня и ночи. Выработка мелатонина снижается с возрастом, и, возможно, этим частично обусловлены возрастзависимые нарушения сна.

Табак, алкоголь и такие медикаменты, как нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, антидепрессант флуоксетин и стероиды, снижают продукцию мелатонина эпифизом.

Мелатонин доступен в дозировках от 0,3 до 5 мг. В дозах более 1 мг экзогенный мелатонин вызывает сверхфизиологическое повышение уровня эндогенного мелатонина в крови. Период полураспада мелатонина составляет всего 30-50 минут, поэтому резидуальный эффект препарата к утру минимален. Основным побочным эффектом является дремота. Неясно, снижается ли при длительном применении препарата эндогенная продукция мелатонина.

Мелатонин может взаимодействовать с лютеинизирующим гормоном и не должен назначаться девочкам препубертатного возраста и беременным женщинам.

В клинических исследованиях мелатонин не подтвердил способность улучшать качество сна и продлевать его время. Если же мелатонин применять неправильно, он может вызывать обострения расстройств сна. При приеме мелатонина в раннее вечернее время ускоряется смена циркадианных фаз, что способствует преодолению трудностей с засыпанием. Однако пациенты пожилого возраста, которые жалуются на ранние утренние пробуждения, могут отмечать усугубление своей проблемы при приеме мелатонина незадолго до отхода ко сну. Наоборот, прием мелатонина ранним утром сдвигает циркадианные фазы в сторону запаздывания, что может помочь пациентам, которые рано засыпают и рано просыпаются.

4 ) Широко распространенным безрецептурным снотворным средством растительного происхождения является корень валерианы. Эфирное масло валерианы содержит три компонента с седативным эффектом. По сравнению с широко применяемыми транквилизаторами бензодиазепинового ряда валериана обладает менее выраженными побочными эффектами.

Центральная седация развивается вследствие ингибирования распада гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) или прямых метаболитов, обладающих свойствами ГАМК. В клинических исследованиях водный экстракт корня валерианы в дозе 400 мг показал способность ускорять засыпание и продлевать медленноволновую фазу сна. Корень валерианы признан хорошо изученным в отношении безопасности средством в США, а также включен в европейскую фармакопею.

5 ) Другое снотворное средство растительного происхождения – кава-кава (перец опьяняющий) – из-за выраженной гепатотоксичности признано опасным, о чем сообщало Федеральное управление по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

6)Наиболее часто при расстройствах сна применяются безрецептурные препараты антигистаминного ряда – дифенгидрамин (димедрол) и доксиламин.

Побочные эффекты включают сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания. Препараты эффективно вызывают сонливость, если принимаются перед сном, однако достаточно длительный период полувыведения (до 8 часов) способствует развитию резидуальной дневной седации.

7 ) Рецептурные препараты бензодиазепинового ряда также часто назначаются при расстройствах сна. Они позволяют ускорять засыпание, уменьшать количество ночных пробуждений и продлевать общее время сна. Бензодиазепины обладают миорелаксантной, противосудорожной и анксиолитической активностью благодаря неселективному взаимодействию с бензодиазепиновыми рецепторами 2-го и 3-го подтипов.

У пациентов пожилого возраста с нарушением функции печени или почек во избежание гиперседации предпочтительно использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам) и без активных метаболитов.

Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (флуразепам) больше подходят пациентам с дневной тревожностью.

Промежуточные варианты, такие как темазепам или эстазолам, являются компромиссным решением для больных с ранними утренними пробуждениями.

Побочными эффектами бензодиазепинов являются дневная седация, антероградная амнезия, угнетение дыхания и синдром отмены. В течение 1-2 недель к препаратам данной группы может развиваться толерантность.

Даже однократный прием бензодиазепинов может вызывать рикошетную инсомнию, риск этого явления тем выше, чем выше доза препарата и короче период его полувыведения, но не зависит от длительности применения.

Постепенное снижение дозы минимизирует риск рикошетной инсомнии. Аддиктивный потенциал бензодиазепинов ограничивает их применение у пациентов со склонностью к развитию лекарственной зависимости.

Случаи дезориентации, амнезии и нарушений поведения на фоне приема короткодействующего бензодиазепина триазолама привели к тому, что этот препарат был отозван с европейского рынка в 1991 г. Впоследствии количество назначений бензодиазепинов резко уменьшилось.

8 ) Вместо бензодиазепинов для лечения инсомнии начали широко применяться антидепрессанты с седативным эффектом, такие как амитриптилин, нортриптилин и тразодон.

Амитриптилин и нортриптилин ранее уже использовались в качестве снотворных, но частота их назначений уменьшилась в связи с антихолинергическими побочными эффектами и появлением новых групп препаратов

Тразодон позволяет корригировать инсомнию, вызванную приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и является препаратом выбора для пациентов с нарушениями сна на фоне депрессии, однако получил широкое распространение и как средство для лечения инсомнии у пациентов без депрессии, несмотря на отсутствие контролируемых исследований по данному показанию. Тразодон не влияет на длительность периода засыпания, но сокращает REM-фазу сна, поэтому может вызывать выраженную рикошетную инсомнию. Применение тразодона у мужчин существенно ограничено специфическим побочным эффектом – приапизмом. Тразодон улучшает характеристики сна у пациентов с депрессией в первую неделю применения более значимо, чем флуоксетин, однако к окончанию второй недели терапии эти различия нивелируются.

В одном из исследований при прямом сравнении золпидем оказался эффективнее тразодона в качестве стартовой терапии, и это преимущество сохранялось в течение следующей недели лечения.

9 ) После появления на рынке в 1993 г., самыми назначаемыми гипнотиками стали селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа – золпидем и залеплон. Эти препараты обладают максимальной селективностью к омега-1-рецепторам, которые являются составной частью ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса и близки функционально к ГАМК-хлоридным каналам – основному звену рецепторной регуляции ГАМК-ергической активности в ЦНС. Эффект модуляции ГАМК лежит в основе седативного действия препаратов этой группы.

Золпидем характеризуется быстрым наступлением гипнотического эффекта и периодом полувыведения от 1,5 до 2,5 часов. Это позволяет пациентам принимать препарат поздно вечером или ночью, когда они испытывают трудности с засыпанием, не опасаясь утреннего ухудшения когнитивных функций.

Золпидем сокращает период засыпания и увеличивает общую длительность сна, но в отличие от неселективных бензодиазепинов не влияет на REM-фазу и медленноволновой сон. Обычно препарат назначается в дозе 10 мг для приема перед сном, но у пациентов старше 65 лет или с заболеваниями печени доза снижается до 5 мг.

Наиболее частыми побочными эффектами являются:

сонливость (5%);
головокружение (5%);
головная боль (3%);
желудочно-кишечные симптомы (4%).

Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми и возникают на фоне приема
более 20 мг препарата в день. От 1 до 2% принимающих золпидем пациентов испытывают проблемы с памятью, жалуются на ночные кошмары, спутанность сознания, зарегистрированы отдельные случаи сенсорных нарушений и психотических симптомов.

10 ) Альтернативным представителем селективных агонистов бензодиазепиновых рецепторов является залеплон. Его можно принимать за 4 часа до подъема с постели, не опасаясь резидуальных эффектов. Обычный режим приема препарата – 10 мг перед сном, однако пациентам пожилого возраста следует начинать с дозы 5 мг. Залеплон является средством выбора для назначения лицам с нарушениями засыпания.
У больных с проблемой поддержания сна и частыми ночными пробуждениями предпочтительнее использовать препарат с большим периодом полувыведения.

Резюме . Инсомния представляет собой общемедицинскую проблему, ассоциированную со снижением продуктивности труда, повышением травматизма и госпитализаций.

Диагностика и лечение инсомнии должны быть индивидуализированы. Немедикаментозное лечение не требует значительных затрат и может быть эффективным у некоторых пациентов. Мелатонин и средства растительного происхождения, такие как корень валерианы, требуют дальнейшего изучения. Трициклические антидепрессанты и антигистаминные препараты следует применять с осторожностью из-за высокого риска развития побочных эффектов, особенно у пациентов пожилого возраста и в комбинации с другими препаратами. Положительный эффект лечения инсомнии можно получить при назначении тразодона и неселективных препаратов бензодиазепинового ряда. Современные селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа – золпидем и залеплон – обеспечивают необходимую быстроту наступления гипнотического эффекта, обладают коротким периодом полувыведения и минимальным спектром побочных действий. Наиболее взвешенной стратегией улучшения характеристик сна следует считать применение короткодействующих препаратов на фоне модификации образа жизни.

Дополнительная информация (о современном определении и классификация инсомнии, о ее патофизиологии, диагностических критериях и принципах лечения читайте в следующих источниках):

статья «Инсомния» К.Н. Стрыгин, М.Г. Полуэктов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет») [читать ];

статья «Современные представления о синдроме инсомнии с учетом требований Международной классификации расстройств сна и подходы к ее лечению» М.Г. Полуэктов, С.Л. Центерадзе; Кафедра нервных болезней Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2014) [читать ];

статья «Современные представления о механизмах развития и методах лечения хронической инсомнии» М.Г. Полуэктов, П.В. Пчелина; КИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (РМЖ, №7, 2016) [читать ];

статья «Современные методы лечения инсомнии» М.Г. Полуэктов, П.В. Пчелина ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Поликлиника» №3, 2015) [читать ];

статья «Фармакологические принципы терапии инсомнии» С.В. Оковитый, И.А. Титович; Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №6, 2018 ) [читать ].

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Инсомнии остаются клинической категорией заболеваний, сложной для диагностики и лечения и требующей соответственного подхода с разработкой подходящей стратегии и планированием. Инсомния, будь то симптом, синдром либо заболевание имеет серьезные профессиональные и социальные последствия, влияя на дневную активность и способность индивидуума исполнять свои обязанности. И таким образом дорого обходиться для общества.

В ноябре 2009 года, по инициативе Бразильского общества сомнологов, в Сан Пауло были собраны различные специалисты в области медицины сна. Целью встречи было обеспечить новые рекомендации по диагностике и лечению инсомний. Во время данного собрания обсуждались такие темы: клиническая и психосоциальная верификация, рекомендации по проведению полисомнографии, фармакологического лечения, поведенческой и когнитивной терапии, коморбидности и бессонницы у детей.

Определение.

Инсомнией считается расстройство, характеризующееся трудностями при засыпании или поддержанием продолжительности сна. Более того, для инсомний характерно неудовлетворительное качество сна, вызывающее физические и эмоциональные симптомы в дневное время, что оказывает влияние на социальную и когнитивную деятельность.

Классификация.

В соответствии с последней классификацией расстройств сна (2005), инсомнии подразделяются на следующие формы:

1. Острая инсомния.

2. Первичная хроническая инсомния:

Психофизиологическая инсомния,

Парадоксальная инсомния,

Идиопатическая инсомния,

3. Вторичная инсомния (бессонница связанная с психическими расстройствами, связанная с системными заболеваниями и связанная с плохими привычками.)

1. Острая бессонница, транзиторная инсомния и адаптационная инсомния.

Основным критерием для данного диагноза служит наличие симптомов острой инсомнии, вызванной провоцирующими факторами, которые очевидны и четко определены у пациента, который ранее не имел проблем со сном. Длительность такого состояния не превышает одного месяца.

2. Первичная хроническая инсомния.

В этиопатогенезе первичной бессонницы выделяют три группы факторов: предрасполагающие (генетические и конституциональные), ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие.

Предрасполагающие факторы зависят от активности активирующей системы (ответственные за стрессовые реакции механизмы), гиперактивности гипоталями-питуитапно-адреналовых путей, уровня тревожности и депрессии, нарушений в механизмах поддерживающих гомеостаза сон-бодрствование, нарушения циркадных ритмов и внутренних механизмов контроля сна-бодрствования.

Провоцирующие и закрепляющие факторы зависят от психологических факторов, поведенческих нарушений и когнитивных характеристик.

Первичную инсомнию можно разделить на три подтипа, а именно психофизиологическую, идиопатическую и парадоксальную.

Психофизиологическая бессонница возникает вместе с состоянием повышенной тревоги и характеризуется тревогой связанной с актом засыпания и наличием нейрокогнитивных симптомов: усталость и раздражительность.

Идиопатическая бессонница начинается перед пубертатным периодом и продолжается во взрослом возрасте, при ней также существует семейная отягощенность.

При парадоксальной инсомнии пациент жалуется на неудовлетворительное качество сна в то время, как объективные данные полисомнографии не обнаруживают никаких нарушений. Данный тип бессонницы связан с отсутствием ощущения сна.

3. Вторичная, связанная с другими причинами инсомния

Психические расстройства - основные причины данного вида бессонницы временные и связанные с лежащими в их основе психическими нарушениями. Наиболее распространенные нарушения, вызывающие бессонницу такие: нарушения настроения, как то депрессия, дистимия, циклотимия, БАР, тревожные расстройства; шизофрения; соматоформные расстройства.

Нарушения гигиены сна - нарушения, связанные с привычками, которые мешают хорошему сну, например стрессогенная психофизиологическая активность, потребление кофеина, никотина, алкоголя и тяжелой пищи, энергичные физические упражнения перед уходом ко сну, не постоянное время отхождения ко сну и пробуждения, длительные периоды дневного сна или близость их ко времени основного сна.

Медицинские состояние - эти нарушения сна связаны с определенными состояниями, например болевой синдром, инфекции, метаболические нарушения, гиперфункция щитовидной железы и неврологические заболевания.

Прием определенных веществ или медикаментов - данный вариант нарушений сна связан с употреблением медикаментов либо веществ, таких как алкоголь, стимуляторов (амфетамины либо их производные) и антидепрессантов.

Коморбидность

Синдром обструктивного апное во сне.

В 1973г Гуилеминолт с коллегами описал связь между бессонницей и обструктивным апное во время сна, данный феномен получил название «Синдром обструктивного ночного апное» (СОНА). Взаимоотношения между этими двумя распространенными нарушениями сна сложные и до конца не понятые. Прослеживается повышенная частота расстройств дыхания у пациентов с инсомнией по сравнению с общей популяцией. Тяжесть симптомов бессонницы на прямую связана с тяжестью апное, таким образом определяя их коморбидность. Лиштейн с коллегами продемонстрировал, что у большого количества индивидуумов, особенно пожилых, присутствуют комбинация этих двух состояний: не диагностированное ночное апное и бессонница. Таким образом, полисомнография может помочь обнаружить существенные нарушения дыхания связанных с инсомнией.

Женщина в пери и пост-менопаузальный период чаще страдают бессонницей по сравнению с женщинами фертильного возраста. Сопутствующая гормональная терапия (эстроген и прогестерон) демонстрирует свою эффективность по улучшению качества сна, а также СОНА. Бензодиазепины вызывают снижения уровня бодрствования, снижения мышечного тонуса дыхательных путей и уменьшения вентиляционной функции, что приводит к гипоксемии. И, следовательно, данная группа препаратов не рекомендуется для терапии этих коморбидных расстройств. Использование различных приборов для улучшения проходимости дыхательных путей (например, основанных на создании положительного давления воздуха), также негативно влияют на качество сна, особенно в период адаптационной фазы.

Фибромиалгия

Пациенты с фибромиалгией предъявляют жалобы на постоянную усталость и физическую слабость, вместе с не восстанавливающим сном и диффузной мышечной болью. Обычно, у данных пациентов присутствует постоянное ощущение усталости вместе с нарушениями сна. Фармакологическое лечение обычно состоит из применения трициклических антидепрессантов и циклобензамина.

Нарушения циркадного ритма

Синдром отстроченной фазы сна, как частный вариант расстройства циркадного ритма, характеризуется отсрочкой засыпания и утреннего пробуждения. Эти состояния обычно начинаются в детском возрасте или юности и крайне редко неверно рассматриваются как бессонница, в частности идиопатическая инсомния.

Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей

Синдром беспокойных ног характеризуется сенсорными расстройствами, преимущественно поражающими нижние конечности, особенно перед отходом ко сну, вызывая таким образом с трудностям при засыпании. Периодические движения конечностей во время сна, часто ассоциированы с синдромом беспокойных ног, приводя к фрагментации сна, что влияет на его качество. Периодические движения нижних конечностей могут возникать во время сна независимо от наличия синдрома беспокойных ног. В таком случае, их влияние на профиль сна, с бессонницей и сонливость в дневное время должно быть тщательно проанализировано в каждом конкретном случае.

Диагностика

Оценивая этиопатогенез бессонницы важно помнить, что она бывает биологической, связанной с факторами окружающей среды, поведением или психологической природы. Так же, факторы приводящие к хронизации бессонницы переплетаются с социальными, профессиональными и семейными факторами. Таким образом, оценка должна проводиться с включением большого числа моментов, включая медицинские, психофизиологические и социальные аспекты.

Медицинское обследование

Обследование пациентов с бессонницей должно начинаться со сбора точного и детального анамнеза, в который включены история развития симптомов, начало и прогрессирование бессонницы, переход ее в хроническое состояние вместе с лечением, которое назначалось ранее. Уточнается влияние нарушений сна на дневную активность в виде жалоб на сонливость, усталость, слабость снижение внимания и концентрации и памяти.

Ночные привычки, на которые следует обращать внимание следующие: время отхода ко сну, активность в кровати, наличие либо отсутствие освещения, время засыпания и пробуждения утром, время подъема с кровати, качество сна, количество ночных пробуждений, время, проведенное без сна ночью, а также наличие храпа и движение ног.

Важные дневные привычки включают: время приема пищи, рабочий либо учебный периоды, дневной сон, физическая активность, курение и алкоголизация, прием психоактивных веществ и медикаментов.

Условия в спальне также имеют значение: состояние кровати, матраца и подушек, количество человек спящих в одной кровати, освещение, шумы, температура и наличие телевизора, компьютера, радио в спальне.

Психо-социальное обследование

Целью данного исследования, проводимого с особой тщательностью, является выявление основных провоцирующих и закрепляющих факторов бессонницы. Оно должно проводиться с учетом системного подхода, например, появление симптомов бессонницы анализируются в контексте жизни пациента и, что эти симптомы открывают и обеспечивают для больного.

Вспомогательное обследование

Рекомендуется всем пациентам с бессонницей пройти всестороннее обследование на предмет обнаружения каких-либо системных заболеваний. С целью выявления коморбидных состояний, таких как обструктивное ночное апное или для объективной оценки сна при его нарушениях его восприятия, полисомнография рекомендована как дополнительный метод для диагностики бессонницы, всякий раз когда это возможно.

Использование дневника сна вместе с другими опросниками составляет основу для когнитивно-поведенческой терапии.

Лечение первичной инсомнии

Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ)

Сегодня КБТ является стандартом в лечении первичной инсомнии. Она не должна применятся самостоятельно, скорее в сочетании с фармакологической терапией. КБТ имеет преимущества перед медикаментозным лечением: меньший риск развития побочных эффектов при длительном применении. КБТ ограниченно определенным периодом использования, от 4х до 8ми сессий. Это фокальный и директивный метод терапии, при котором пациент играет активную роль и принимает часть ответственности за лечение на себя. Она может проводиться индивидуально либо в группах.

Во время терапии проводятся три типа воздействия: обучающие, поведенческие и когинитивные, в соответствии с теоретической моделью бессонницы предложенной Спиелманом. Исходя из данной модели, к инсомнии приводят три основные группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие. Основные цели для КБТ это провоцирующие и закрепляющие факторы. Основные техники следующие: гигиена сна, стимул-контролирующая терапия, терапия ограничения времена нахождения в постели и времени сна, техники релаксации, когнитивная реструктуризация, парадоксальные стремления, и когнитивная терапия при нарушениях восприятии сна.

1. Гигиена сна:

Подразумевает образовательное вмешательство, содержащее основную информацию про связанные со сном привычки и его гигиену. Включает в себя инструкции по установлению регулярного времени отхода ко сну; отправляться в кровать, только когда появляется сонливость и не использовать кровать для попыток заснуть; во время дня не беспокоиться о предстоящей ситуации засыпания; контролировать свое время; избегать приема стимулирующих продуктов (кофе, сигареты, медикаменты, черный чай, Кока-кола и шоколада); избегать злоупотребления алкоголем перед сном; и ограничивать прием жидкости на ночь. Также сюда входят рекомендации относительно ужина (легкая пища) не позже чем за 2 часа до сна, и регулярной физической активности преимущественно в первой половине дня. И относительно состояния спальни: ее комфортности, температуры, шумов и стрессоров; важно чтобы в спальне было тихо, достаточно свежего воздуха, чисто и убрано.

2. Контроль стимулов:

Основная цель обучить пациентов с бессонницей как выбрать более подходящий для них ритм сна-бодрствования, уменьшить время бодрствования ночью и поведения допустимого в спальне/постели. Основные инструкции для пациентов следующие: ложиться в постель только почувствовав сонливость; избегать любой активности в кровати кроме сна и занятий сексом; при неспособности заснуть, пациенту следует встать и уйти в другое помещение где заняться расслабляющей активностью при слабом освещении и вернуться в кровать только когда снова почувствует сонливость; сохранять определенное время для пробуждения на протяжении 7 дней недели, не зависимо от того, выходной ли это или рабочий день; не спать и не ложиться на протяжении дня, удалить телевизор, стерео и компьютер из спальни; не есть, не читать, не работать и не смотреть телевизор, не пользоваться компьютером в спальне.

3. Терапия ограничением сна:

Цель данного вида терапии нормализовать сон, через ограничения времени, которое пациент проводит в постели до среднего времени сна (количество часов, которые он действительно спит) на основании информации полученной из дневника сна. Эта техника создает легкое состояние депривации сна, что может приводить к сонливости днем. Однако, в тоже самое время, она нормализует сон, облегчая процесс засыпания, улучшая качество сна и снижая латентный период засыпания и вариабельность его между ночами. Не рекомендуется спать меньшее 4-5 часов и обязательно необходимо делать коррекцию времени проведенного в постели в соответствии с эффективностью данного метода для пациентов..

4. Техники релаксации:

Эти техники направлены на то, что бы показать пациентам, как напряжены и гипербдительны они на протяжении дна и даже ночи. Постепенная релаксация как лечение бессонницы наиболее изучена на данный момент. Пациенты обучаются напрягать и расслаблять основные группы мышц последовательно, и одновременно с этим обращать внимание на телесные ощущения во время напряжения и расслабления.

5. Когнитивная реструктуризация:

В основном направлена на когнитивные симптомы, приводящие к хронизации бессонницы. Техники работают с убеждениями, мыслями, ложными мнениями, иррациональными верованиями касательно сна и умножение их последствий, ложные идеи относительно причин бессонницы, неверие в практики способствующие сну и относительно собственной возможностей заснуть. Идея состоит в том, что бы сделать пациента ответственным за симптомы бессонницы, напоминая им о том, что то, как мы думаем о событии определяет, то какие чувства мы переживаем относительно его.

6. Парадоксальные намерения:

Эта техника снижает уровень тревоги ожидания, связанной со страхом не заснуть, с тех пор как пациенты с бессонницей начитают считать, что они утратили свою природную способность засыпать. Пациенты получают инструкции ложиться в постель и не стараться заснуть; это способствует расслаблению и избавляет от бремени обязательного засыпания. В следствии чего процесс засыпания облегчается.

7. Когнитивная терапия при неадекватном восприятии сна :

Данный вариант терапии работает с взаимоотношением между субъективным восприятием пациента об общей продолжительности сна и ее истинной длительностью, установленной с использованием полисомнографии (ПСГ). Это делается с целью предоставить пациенту объективную информацию про эффективность его сна установленную методом ПСГ и убедить его в том, что он спит дольше, чем он думает. Эта техника также помогает расслабиться, убеждая в том, что продолжительность их сна достаточна, и это делает возможным более легкое засыпание.

Фармакологическая терапия

Фармакологическое лечение бессонницы состоит в применении гипнотических препаратов, которые индуцирую сон, преимущество через воздействие на основную тормозную ГАМК систему в ЦНС. Дополнительно, используют препараты, обладающие седативным эффектом. В последнее время стали применяются вещества, воздействующие на мелатониновые рецепторы, которым обещают большие возможности в лечении бессонницы.

Селективные агонисты гипнотических ГАМА-А-рецепторов

Золпидем:

Это снотворное средство, используемое в лечении бессонницы. Золпидем, производное имидазолпиридина, был синтезирован в 1980г, а начал использоваться с 1990г. Это был первый селективный агонист подтипа α1 ГАМК-рецепторов. Он быстро всасывается (приблизительно в течении часа) и обладает коротким периодом полувыведения (2.5 часа). Его биодоступность в диапазоне от 65% до 70%. Пик концентрации в плазме достигается через 1.5 часа после приема. Терапевтический диапазон доз от 5 до 10мг. Препарат метаболизируется в печени и выводится почками. У пожилых пациентов и в случае почечной недостаточности рекомендуемая доза 5 мг. Не смотря на то что, применение индукторов сна для лечения хронической бессонницы рекомендовано на протяжении месяца, клинические испытание доказали, что, золпидем остается эффективным и безопасным боле длительный период применения, например для дозы 10 мг это 35 дней.

Золпидем медленного высвобождения (золпидем MR) новая форма препарата используемая у пациентов с трудностями в поддержании непрерывного сна. Эта форма препарата состоит из вещества с быстрым и отстроченным высвобождением, что способствует поддержанию постоянной плазменной концентрации от 3-х до 6ти часов после приема. Золпидем также может применяться не постоянно на протяжении длительного периода, без эффекта рикошета.

Зопиклон:

Это снотворный препарат рекомендован для лечения бессонницы. Зопиклон является производным циклопирролона, и отличается от золпидема более длительным периодом полувыведения (5.3 часа), и своим сродством на рецепторы подтипа α1 и α2. Рекомендованная доза от 3.7 до 7.5 мг. Наиболее частые побочные эффекты проявляются постсомническими нарушениями, которые могут быть предписаны длительному периоду полувыведения препарата.

Залеплон:

Это производное пиразолопиримидина, тропное к α1 рецепторам. Таким образом этот снотворный препарат может быть рекомендован для лечения бессонницы. Рекомендованная доза 10 мг и период его полувыведения приблизительно 1 час. Из-за этого зелеплон назначается для индукции сна, так как оказывает небольшой эффект на его поддержание. При его применении возможен синдром отмены, что ограничивает его применение.

Есзопиклон:

Это производное циклопирролона является изомером зопиклона и используется для лечения бессонницы. Он быстро абсорбируется и имеет относительно долгий период полувыведения. Доза подбирается индивидуально,в диапазоне от 1 до 3 мг, перед сном.

Индиплон:

Это пиразолопиримидин со сходством с зопилпидемом, зопиклоном и залеплоном, в своей селективности к рецепторам подгруппы α 1. Это снотворное средство рекомендовано для лечения бессонницы. Существует 2 формулы, с быстрым (индиплон IR) высвобождением, назначающимся при проблемах с засыпанием, и контролируемым (индиплон MR) высвобождением, эффект сохраняется от 6 до 8 часов и назначается пациентам с проблемами поддержания непрерывного сна. Диапазон рекомендуемых доз от 15 до 30 мг, принимается непосредственно перед сном.

Антидепрессанты

Антидепрессанты с седативным эффектом (трициклические, тразодон, доксепин и миртазапин) являются альтернативой для терапии бессонницы. Однако, до сих пор отсутствуют двойные слепые рандоминизированные исследования подтверждающие эффективность и безопасность этой группы препаратов. Некоторые трициклические антидепрессанты, как например амитриптилин, улучшают качество и продолжительность сна, в то же время могут вызывать сонливость на следующий день.

Тразодон:

Похоже на то, что тразодон является вторым наиболее часто назначаемым препаратом для лечения бессонницы. Он относиться к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обладает антагонистической активностью к адренэргическим α1 рецепторам, а также 5- HT1A и 5-НT2 серотониновым рецепторов. Тразодон незначительно угнетает фазу быстрого сна (REM) и улучшает длительность сна. Рекомендованная доза составляет 50 мг/сут.

Доксепин:

Это трициклический антидепрессант, обладающий сродством к Н1/Н2 гистаминовым рецепторам. Он показал свою эффективность в малых дозировках (1-6 мг на ночь) в лечении бессонницы. Он не вызывает выраженных резидуальных антихолинэргических эффектов.

Миртазапин:

Это атипичный антидепрессант. Механизм его действия осуществляется через повышение адренэргической активности с помощью взаимодействия с альфа-2а адренэргических рецепторов и не специфической блокады обратного захвата серотонина. Миртазапин обладает способностью блокировать постсинаптические 5-TH2C, 5-TH2A и 5-TH3 серотониновые рецепторы и таким образом имеет седативный и анксиолитический эффект. Его выраженный антигистаминный эффект в виде блокады Н1 рецепторов объясняет его выраженный снотворный эффект. Среди всех антидепрессантов доступных на данный момент у него он наиболее сильный. Рекомендуемые дозы от 7 до 30 мг.

Амитриптилин:

Он осуществляет свой седативный эффект через антихолонэргическую, антигистаминную и анти α1 блокаду, а также через антагонизм с 5HT2A и 5HT2C рецепторов. Снотворный эффект начинается сразу, опережая антидепрессивный и снижается после нескольких недель лечения. Рекомендованные терапевтические дозы от 12.5 до 50 мг.

Миансерин:

Это атипичный антидепрессант, своим снотворным эффектом обязан антихолонэргическим и антигистаминным свойствам. До сих пор не существует длительных исследования подтверждающие эффективность и безопасность миансерина при лечении бессонницы.

Валериана.

Валериана может служить одним из возможных вариантов для лечения бессонницы, также может использоваться, как вспомогательный препарат во время перерывов при хроническим приеме бензодиазепинов. В некоторых исследованиях описано, что ее механизм действия осуществляется через ГАМК. Валериана может воздействовать на протяжении сна и через другие медиаторные системы, например МТ1 и МТ2, мелатониновые рецепторы, либо через аденозинергические рецепторы и некоторые подвиды 5-НТ рецепторов.

Бензодиазепины.

Бензодиазепины (БЗД), не специфически воздействуя на α1 и α2 подтипы ГАМК-А постсинаптических рецепторов и со всеми подвидами γ типа. БЗД повышают сродство постсинаптических ГАМК-А рецепторов к эндогенной ГАМК, таким образом увеличивая глубину и продолжительность ингибирующих эффектов через увеличение количества хлоридных каналов. Тропность к альфа-1 подвиду обуславливает снотворное действие и когнитивные эффекты этих медикаментов, в то время как взаимодействие с альфа-2 подвидом рецепторов выражается в анксиолитическом, противосудорожном и миорелаксирующем действии. После отмены БЗД бессонница может возобновиться либо проявиться эффект рикошета с усугублением симптоматики по сравнению с той, что была до лечения. Появление тревоги и углубление нарушений сна зависит от личности пациента. По этому, следует использовать постепенное снижение дозировки БЗД наряду с психологической поддержкой. Развитие абстинентного синдрома при отмене БЗД зависит от различных факторов. Множество длительно применяющих БЗД пациентов смогли успешно окончить терапию, с помощью использования подходящих техник.

Злоупотребление препаратами чаще развивается при длительном приеме. Толерантность отражается в прогрессивном увеличение дозы БЗД и также зависит от определенных факторов. Однако, у некоторых пациентов не развивается толерантность на фоне длительного приема БЗД. Существуют исследования продемонстрировавшие наличие корреляции между длительным приемом БЗД и повышением риска смерти. Увеличение случаев обструктивных нарушений во время сна, седации, уменьшения заботы о себе, падения, спутанность, амнезия и другие связанные с приемом препарата эффекты, могут объяснить повышение смертности. БЗД не рекомендованы у пациентов с зависимостью и злоупотреблением алкоголем. Особенно внимательно следует применять эту группу препаратов у пожилых пациентов, пациентов с почечной, печеночной и легочной недостаточностью и пациентам с психиатрической патологией. БЗД ухудшают обструктивные нарушения во время сна, противопоказаны во время беременности и пациентам, деятельность которых требует внезапных ночных пробуждений и принятия быстрых решений.

Из бензодиазепинов могут применятся клоназепам, мидазолам и естазолам. Остальные препараты не рекомендуются.

Агонисты мелатониновых рецепторов

Рамелтеон:

Это новое снотворное средство, которое было апробировано для лечения хронической инсомнии. Это высоко селективный агонист МТ1 и МТ2 мелатониновых рецепторов. Рекомендованная доза 8 мг, быстро абсорбируется (0.75-0.94 часа), а период его полувыведения составляет 1.3 часа. В связи с коротким периодом полувыведения Рамелтеон назначают при инициальной бессоннице. Он не эффективен для поддержания сна. Рамелтеон безопасен в отношении его влияния на когнитивные процессы на следующий день и не продемонстрировал рикошетной бессонницы после окончания длительного приема. Также он не обнаружил потенциальной активности в развитии зависимости и злоупотребления.

Агомелатин:

Это антидепрессант который является агонистом мелатониновых рецепторов 1 и 2 го типа и антагонистом серотониновых 5-НТ2С. В связи с его мелатониновой активностью, агомелатин может быть потенциальным регулятором циркадных ритмов у депрессивных пациентов. Таким образом, внося свой вклад в лечение депрессивной симптоматики. Препарат в дозировках от 25 до 50 мг эффективно улучшает качество сна, уменьшает период засыпания и увеличивает фазу медленного сна.

Другие фармакологические средства и новые перспективы

Применение антигистаминных препаратов также возможно, в то время как антипсихотики не желательны в лечении бессонницы.

Новые ГАМК-эргические препараты, тиагабин и габоксадол, до сих пор не зарегистрирован в некоторых странах и не получили разрешения для лечения инсомний. Эти вещества ингибируют обратный захват ГАМК и входят в число новых перспективных методов лечения инсомний.

Описание, причины и лечение инсомнии. К инсомниям относятся трудности засыпания и нарушения продолжительности сна. Инсомния является наиболее распространенной проблемой здоровья, при которой чаще всего назначается фармакологическое лечение. Приблизительно 5-6 млн немцев страдают упорными нарушениями сна. Более 250 млн немецких марок ежегодно тратится на медикаменты, которые могут улучшить сон. Неисчислимые миллионы марок тратятся на приобретение рекламируемых снотворных средств, приобретаемых без рецептов.

Недостаточный или плохой сон может быть обусловлен различными факторами. Среди них на первом месте стоят психосоциальные нагрузки, оказывающие влияние на эмоциональную жизнь и поведение. Органические, неврологические и психические расстройства, так же как употребление и злоупотребление медикаментами весьма распространенные причины бессонницы.

Причины и лечение инсомнии. Обусловленная стрессом преходящая и хроническая бессонница

Когда причиной проблем, связанных со сном, является стресс и сон в пределах трех недель (после переживания угнетающего события и ослабления воспоминаний о нем) нормализуется, специалисты говорят о преходящей психофизиологической инсомнии.

События жизни, негативные (например, утрата рабочего места) или позитивные (например, предстоящая свадьба), могут вызвать длительное многочасовое бодрствование или беспокойный сон с частыми пробуждениями. Инсомния часто сопровождается чувством вялости в течение дня.

Инсомния, которая длится три недели и более, определяется как хроническая психофизиологическая инсомния. Она часто начинается с кратковременных расстройств, когда упорные мысли, первоначально вызвавшие бессонницу, не покидают человека, например менеджера, который боится принимать под свое руководство фирму и пытаясь заснуть, навязчиво вспоминает беспокоящую его служебную ситуацию. Пытаясь преодолеть бессонницу, мы часто используем дурные привычки, которые лишь усугубляют возникшие проблемы сна. Некоторые просто напрягаются, чтобы заставить себя заснуть, не осознавая, что концентрация внимания на своей бессоннице лишь усиливает напряженность и нервозность и поэтому поддерживает бодрствование. Так случилось с одним молодым адвокатом, который в течение недели испытывал трудности с засыпанием, а затем вовсе не лег спать, так как считал, что не в состоянии заснуть.

После того как инсомния становится хронической, страдающие этим расстройством люди нередко забывают о том, когда и почему она началась.

Ночь в лаборатории по изучению сна

Полисомнография может помочь врачам в точной диагностике расстройств сна и дает им возможность оказывать необходимую пациенту помощь. Для этого пациент проводит одну или две ночи в комфортабельной лабораторной комнате, обставленной как спальня. К телу пациента прикрепляют датчики, которые регистрируют мозговую волновую активность (электроэнцефалограмму), дыхание и частоту сердечных сокращений, кроме того производится запись на видеопленку.

Это исследование часто представляет единственную возможность установить расстройства сна, так как после пробуждения трудно со всей четкостью вспомнить, что же происходило во время сна, имелись ли задержка дыхания, вздрагивание тела, подергивания ног. С помощью этого теста становится возможным сопоставление расстройств сна с волновой активностью мозга в различных стадиях сна.

Причины и лечение инсомнии. Лечение инсомнии

Как преходящие, так и хронические формы обусловленной стрессом инсомнии можно излечивать с помощью поведенческой психотерапии, требующей выработки нормального стереотипа сна. Кратковременное применение медикаментов облегчает выработку новых привычек и улучшает наши функциональные способности в период дневной активности.

Поведенческая терапия инсомнии может оказаться простой, однако многим она не дается из-за трудности преодоления старых привычек. Кроме изменения укоренившихся стереотипов сна при упорной инсомнии рекомендуют и другой метод, который называется «терапия, ограничивающая сон». Страдающий инсомнией человек проводит примерно полные восемь часов в постели, из которых спит всего лишь четыре или пять часов. От него требуется четко придерживаться почасового плана, согласно которому в начале лечения продолжительность сна ограничивается лишь пятью часами. Как только пациент проспит без перерыва пять часов, промежуток времени сна постепенно повышается. Шаг за шагом достигается необходимый для отдыха ночной покой.

В некоторых случаях при лечении упорной бессонницы можно успешно применять методику расслабления. Хорошо отработанная программа мышечного расслабления перед сном снимает страх и приводит к спокойному ровному ночному сну.

Кратковременное применение снотворных таблеток для некоторых может быть весьма полезным. Как эффективное снотворное часто применяются бензодиазепины. Все снотворные средства назначают в небольших дозах и очень осторожно, так как они могут вызвать зависимость. Большинство из этих медикаментов могут оказывать вредное воздействие на рефлекторную деятельность, и быстроту реакций, что следует учитывать при управлении автомашиной и другими транспортными средствами. Кроме того, многие из этих медикаментов являются наркотиками и представляют опасность при взаимодействии с алкоголем.

Медикаменты пригодны на ранних стадиях кратковременной инсомнии, обусловленной определенными событиями. Серьезные проблемы на работе могут, например, вызывать временную бессонницу в течение нескольких ночей. Прием медикаментов для обеспечения достаточного сна при переживании жизненного криза может быть эффективным и уместным. Точно так же снотворные таблетки могут быть полезны во время эпизода инсомнии, обусловленном усилением болей, например при обострении артрита коленного сустава. С помощью медикаментов часто можно предотвратить переход временной инсомнии в хроническую ее форму.

Упорные инсомнии требуют большего, чем только лишь прием таблеток. Снотворные препараты со временем утрачивают свою эффективность и их побочные действия создают все больше проблем. Длительное употребление таких препаратов может оказать вредное воздействие на циклы сна и стать причиной такой инсомнии, которая протекает гораздо тяжелее, чем при первоначальном назначении медикаментов.

Предостережение

Если снотворное становится неэффективным, ни в коем случае не повышайте предписанную врачом дозу и не добавляйте других лекарств. Это может привести к зависимости или опасной передозировке. Если врач не дал точных указаний относительно количества и частоты приема лекарств, спросите его об этом!

Псевдоинсомния и другие виды мнимой бессонницы

Некоторые люди убеждены, что страдают бессонницей, хотя все имеющиеся в распоряжении врачей методы показывают, что сон у них достаточный. Вероятно, они не осознают, что их сонливость в течение дня следствие переутомления, скуки или других понятных причин, не связанных с недосыпанием. Их проблемы состоят не в нарушении сна, а в расстройстве восприятия собственного сна.

Каждый достоверный диагноз инсомнии должен быть подтвержден исследованиями в лаборатории сна. Врач или психолог должны подробно обсуждать с пациентом данные исследования сна, включая видеозапись его поведения во время сна. Быть может, во время лабораторного исследования пациента следует разбудить во время глубокого сна, чтобы он уяснил для себя различие между сном и бодрствованием.

Иногда некоторые люди с нормальным ночным сном считают, что должны спать более продолжительное время, хотя они хорошо спят и пробуждаются бодрыми и свежими. Некоторые испытывают скуку, находясь в состоянии бодрствования более продолжительное время, чем другие, или предполагают, что короткий сон может вызвать социальные проблемы. Для таких лиц с коротким сном лечение обычно состоит в том, чтобы привить им понимание того, что короткий, но приносящий отдых сон вполне для них достаточен. Кроме того, их надо побуждать к тому, чтобы использовать с пользой для себя то время, которое освобождается в результате короткого сна. Клиницисты должны тщательно различать такие нормальные состояния от истинных форм инсомнии, при которых пациенты также мало спят, но на следующий день чувствуют себя разбитыми и утомленными. Многие старые люди, которые нуждаются во сне меньше, чем молодые, относятся к группе «нормальных» лиц с коротким сном.

Установление режима сна

Вы можете самостоятельно использовать эти психотерапевтические методы для установления нормального режима сна-бодрствования.

Во-первых, идите спать только тогда, когда вас клонит в сон. Многие люди считают, что должны идти спать только потому, что «уже поздно и пора спать», прежде чем им действительно захочется спать, и таким образом, длительное время бодрствуют в постели, поддерживая порочный круг бессонницы, которую сами же хотят преодолеть.

Если вы за 20 минут не можете заснуть, встаньте и найдите себе спокойное и расслабляющее занятие. Чтение книги, но не волнующего или захватывающего содержания, по всей вероятности, лучший выбор. Примерно через полчаса снова ложитесь и попытайтесь заснуть.

Устанавливайте будильник на одно и то же время, включая выходные.

Никогда не ложитесь днем. После работы, если чувствуете усталость, в течение некоторого времени расслабляйтесь, однако даже кратковременная дремота во время двухчасового просмотра телепередачи может привести к ночной бессоннице.

Используйте спальню только для сна. Читая в постели отчет о деятельности фирмы, вы можете вызывать мысли, которые отгонят сон. Исключение составляет секс. Он обычно не оказывает вредного воздействия, ибо вызывает расслабление и способствует улучшению сна.

Инсомния в рамках других расстройств

Как уже упоминалось, инсомния – симптом многочисленных психических и соматических заболеваний. Боли и недомогания, связанные с сердечными органическими заболеваниями, так же как беспокойство о шансах на выздоровление, могут привести к ухудшению сна и инсомнии. Различные расстройства нервной системы оказывают вредное влияние на обмен веществ, что, в свою очередь, вызывает нарушение сна. Инсомния, обусловленная физиологическими и неврологическими проблемами, обычно исчезает, как только наступает исцеление лежащего в их основе заболевания.

Психические расстройства

Целый ряд психических заболеваний может быть причиной инсомнии, в частности шизофрения и другие тяжелые психотические расстройства. Такая инсомния, как правило, исчезает полностью при успешном лечении болезни. Депрессия также часто вызывает бессонницу, которая нередко проявляется в раннем пробуждении и исчезает при излечении. Кроме того, бессонница может быть следствием генерализованного страха, приступов страха и фобий.

Синдром беспокойных ног (Annxietas tibiarum, синдром Виттемака-Экбама)

От этого синдрома страдает около 1% американского населения. Он проявляется как непреодолимое стремление двигать ногами, причем это чувство усиливается к вечеру или во время ночного бодрствования. Многие пациенты сообщают, что совершают движения из-за «зуда», который они ощущают внутри ног, обычно в икрах. Некоторые описывают это чувство, как «черви в ногах» или «насекомые, которые там копошатся». Когда возникают эти странные ощущения, они нередко затрудняют процесс засыпания. Бессонница и состояние усталости днем могут быть следствием таких ночных расстройств.

Описанные выше жалобы не имеют известных нам причин, но некоторые формы таких расстройств накапливаются в семьях и, видимо, имеют генетическую основу. Определенные виды «синдрома беспокойных ног» встречаются при полиартритах, беременности, уремии, анемии и диабете, однако четкие причинные взаимосвязи между указанными заболеваниями и этим синдромом неизвестны. Нет доказательств, что неврологические расстройства или заболевания мышечной системы способствуют возникновению синдрома беспокойных ног. В качестве лечебных рекомендаций используются различные успокаивающие медикаменты, уменьшающие беспокойство.

Синдром беспокойных ног может сопровождать периодическое беспокойство во сне. Оно проявляется в виде кратковременных медленных движений пальцев ног или в голенях, которые выглядят так, как будто конечности от чего-то отодвигаются. Эти движения, иногда определяемые как ночные судороги, часто сопровождаются пробуждениями и могут быть причиной бессонницы. Хотя такие движения могут повторяться во время сна сотни раз, те, кто спят с пациентом в одной постели, могут не замечать их. В противоположность «беспокойству ног», этот синдром не сопровождается необычными ощущениями. Как правило, такие расстройства встречаются в тридцатилетнем возрасте, хотя могут встречаться даже в начале подросткового периода. Для лечения мышечных судорог применяются те же препараты, что и при синдроме беспокойных ног.

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

1. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
2. Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
4. Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
5. Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
6. Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
7. Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва