Топографическая анатомия органов малого таза у женщин. Топографическая анатомия женского таза в целом

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через моче­половую диафрагму, где расположен сфинк­тер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверсти­ем (ostium urethrae externum). Наружное отвер­стие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, распола­гается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверсти­ем влагалища сзади. Стенка мочеиспускатель­ного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркуляр­ный слой начальной части представляет со-

бой продолжение мышечной оболочки мо­чевого пузыря и играет роль непроизвольно­го внутреннего сфинктера мочевого пузыря

Под слизистая основа рыхлая, содержит со­судистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего имену­ется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).

Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части зад­ней стенки и носит название гребня моче­испускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму

мочеиспускательному каналу спереди приле­гает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с перед­ней стенкой влагалища (рис. 13-32).

Кровоснабжение женского мочеиспускатель­ного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходя­щих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным ве­нам (w. vesicales) во внутреннюю подвздош­ную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от верхней части мочеиспуска­тельного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от па­расимпатических волокон тазовых внутренно­стных нервов (пп. splanchnici pelvini). Сомати­ческая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отда­ёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina) представляет собой труб­ку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении вла­галище открывается отверстием влагалища

338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

Спереди оно соприкасается только с мочеис­пускательным каналом, так как мочевой пу­зырь лежит выше, чем у взрослых. У годовало­го ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники при­легают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

К придаткам матки относятся маточные тру­бы и яичники (рис. 13-33).

Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) рас­положена в полости таза между прямой киш­кой сзади и мочевым пузырём спереди. В мат­ке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).

Матка имеет кишечную и пузырную поверх­ности (fades intestinalis et fades vesicalis), отде­лённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими­ся рогами матки (согпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) - щель тре­угольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточ­ные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просве­том влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, зад­нюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-

Топографическая анатомия таза и промежности

лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе­речная ободочная кишка.

Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).

Широкая связка матки (lig. latum uteri) пред­ставляет собой дупликатуру брюшины, тя­нущуюся от края матки к стенке таза и иг­рающую роль парной брыжейки матки (mesometrium).

Круглая связка матки (lig. teres uteri) прохо­дит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к боль­шой половой губе.

От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ог­раничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.

От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широ­кой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связ­ей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет зна­чение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвиж­ность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в поло­сти малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На поло­жение матки влияет степень заполнения тазо­вых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и

Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -

лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.

между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).

Кровоснабжение

Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боко­вом клетчаточном пространстве таза от перед­ней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дуго­образно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоя­нии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивает­ся с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кро­воснабжении матки принимает участие и яич­никовая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна

матки отток венозной крови может происхо­дить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и ле­вую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.

Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крест­цовых узлов симпатического ствола через ниж­нее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от та­зовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).

Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагаю­щиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

Возрастные особенности. Матка у новорож­дённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происхо­дит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 го­дам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет уд­линённую форму, к 12-14 годам она стано­вится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).

МАТОЧНАЯ ТРУБА

Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюш­ной полостью в области прямокишечно-ма­точного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромка­ми трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следу­ют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточ­ным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).

Кровоснабжение маточной трубы осуществ­ляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от ма­точной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яич­никовой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), ок­ружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутрен­нюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lym­phatici lumbales dextri et sinistri), располагающи­еся вокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервация маточной трубы осуществляет­ся маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.

Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых уз­лов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splan­chnici pelvini).

Яичниковое сплетение по ходу одноимённых

сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствитель­ные волокна малого и низшего внутреннос­тного нервов

Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет ме­диальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыже­ечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яич­ника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)

Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-

ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной арте­рии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого уча­стка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная по­лоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широ­кой связки матки. Таким образом, вся сво­бодная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется бры­жейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует склад­ку брюшины, тянущуюся от яичника и ма­точной трубы к пограничной линии, именуе­мую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке прохо­дят яичниковые артерия и вена.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яични­ка принимают участие следующие артерии:

Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешиваю­щей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).

Яичниковые ветви маточной артерии (rami

ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:

По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-

торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);

В маточное венозное сплетение (plexus venosus

uterinus) и далее по маточным венам (w. ute­rinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые пояс­ничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся во­круг аорты и нижней полой вены.

Иннервация яичника осуществляется яични­ковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яични­ка, получает симпатические и чувствительные

волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).

ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Об­ласть промежности (regio perinealis), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области (рис. 13-35). На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промеж­ности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая об­ласть. (Из: Золотко Ю.Л.

342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ

Заднепроходная область (regio analis) огра­ничена спереди линией, соединяющей седа­лищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной об­ласти у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные желе­зы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, об­разует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) пере­ходит в слизистую оболочку прямой кишки.

Жировые отложения (panniculus adiposus) раз­виты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)

♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отхо­дящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.

♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.

♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкож­ные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего

прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (cent­rum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроход­ного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седа­лищно-прямокишечная ямка (fossa ischio­rectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, рас­положенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фас­цией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверх­ность мышцы, поднимающей задний про­ход. Седалищно-прямокишечная ямка спе­реди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мыш­цей, поднимающей задний проход, сзади -

ягодичный карман (recessus glutealis), распо­ложенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками за­пирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые арте­рия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda in­terna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отда­ющие здесь нижние прямокишечные сосу­ды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), под­ходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ог­раничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.

(т. levator ani), представленная в этой обла­сти подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожиль­ной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверх­ности внутренней запирательной мышцы.

Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).

1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и поло­вой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежнос­ти, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - лукови­ца преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего про­хода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). По­зади заднепроходного канала мышца, под­нимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

- часть присте­ночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямо­кишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ог­раничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними вет­вями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Послойная топография мочеполовой области:

Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта

волосами, имеет потовые и сальные желе­зы. У мужчин по срединной линии уретраль­ной поверхности полового члена (fad­es urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов про­межности (raphae mediana perinei).

Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-

ражены обычно меньше, чем в заднепроход­ной области, содержат промежностные нер­вы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных арте­рии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-

крепляется к нижней ветви лобковой и вет-

ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следу­ющие образования:

♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.

Поверхностная поперечная мышца про­межности (т. transversum perinei super­ficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищ­ного бугра и прикрепляется к пещери­стому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая веноз­ные сосуды, способствует эрекции.

Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает ниж­небоковую поверхность луковицы по­лового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противо­положной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспуска­тельный канал, чем способствует выб­расыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луко­вицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепля­ется к белочной оболочке клитора.

♦ Ножки полового члена (crura penis) [нож­ки клитора (crura clitoridis)] располагают­ся под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобко­вых костей.

♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibu­laris major).

♦ Промежностные нервы (пп. perineales) от­ходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-

дают иннервирующие кожу задние мошо­ночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pu­denda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в пе­редней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) вет­ви .

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности) снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про­
странство промежности (spatium perinei
superficialis) от глубокого.

* Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum) содержит глубокую попе­
речную мышцу промежности, сфинктер мо­
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae), буль-

боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также со­суды и нервы (рис. 13-38).

♦ Глубокая поперечная мышца промежнос­ти (т. transversus perinei profundus) - тон­кая плоская мышца, начинается от вет­вей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сза­ди прикрепляется к сухожильному цент­ру промежности; придаёт прочность мо­чеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепон­чатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над зад­ней частью луковицы полового члена по­зади перепончатой части мочеиспуска-

тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через ниж­нюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губ­чатую часть мочеиспускательного канала.

♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе зад­ней и средней трети малых половых губ.

♦ Артерии и нервы, идущие к половому чле­ну (клитору):

Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направля­ется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (кли­тора) 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана про­межности) 3. Глубокое пространство промежности (spatium perinei orofundum), содержащее глубокую поперечную мышцу про­межности и сфинктер мочеиспускательного канала т. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 6. Глубокое пространство промежности (spatium perinei pro-fundum), содержащее глубокую поперечную мышцу промеж­ности и сфинктер мочеиспускательного канала (т. transver­sus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Э, Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчи-«;овой мышцей (т. pubococcygeus) 9. Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (т. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Капсула предстательной железы (capsula prostatica) 11. Нет 12. Предстательная железа (prostata) 12. Нет 13. Дномочевого пузыря (fundus vesicae urinariae) 13. Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae)

окружающими областями, имеет сальные же­лезы. Мясистая оболочка выстилает кожу мо­шонки изнутри, является продолжением под­кожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мо­шонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружён­ные оболочками яичко (testis) с придатком яич­ка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки (рис. 13-39)

Кожа (derma).

Мясистая оболочка (tunica dartos), собираю­щая кожу в складки.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis).

Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia

Матка и её придатки

Матка , uterus , является производной мюллеровых каналов, закладывающихся в раннем эмбриональном периоде. Из этих каналов в верхнем отделе развиваются маточные трубы, а в нижнем в результате их слияния формируется матка и влагалище. В тех случаях, когда не наступает слияния мюллеровых каналов, возникают те или иные формы пороков развития. Таким образом, механизм развития маточных труб, матки и влагалища объясняет нам нередко возникающие аномалии развития этих органов.

Пороки развития женских половых органов довольно разнообразны, и в основном по происхождению могут быть двух типов: в одних случаях, как было сказано, мюллеровы протоки в их нижних отделах совсем не сливаются или сливаются очень низко, в других случаях один из мюллеровых протоков полностью не развивается, в результате чего наступает одностороннее развитие матки.

В первом случае наблюдается различная степень раздвоения матки и влагалища. Таким образом, если матка и влагалище полностью разделены на две половины с образованием как бы двух маток, мы имеем удвоенную матку, uterus didelphys , если мы наблюдаем раздвоение лишь области дна - двурогую матку, uterus blcornis , если внутри матка разделена перегородкой на две полости, такая матка обозначается как uterus blloculari"s . При слабой степени раздвоения дна матки, когда образуется в сагиттальном направлении в области дна перехват, или желоб, такая матка получает наименование uterus arcuatus .

При недоразвитии одного из мюллеровых протоков возникает другой вид протока - однорогость, uterus unicornis. Для такой матки характерна слабость мускулатуры и часто наличие недоразвитого придаточного рога. Если в придаточном роге возникает беременность, возможны при последующем его разрыве сильные, подчас смертельные кровотечения.

Местоположение матки осуществляется в малом тазу. Расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой матка в нормальных условиях представляет собой весьма мобильный орган. Она значительно изменяет свое местоположение в зависимости от наполнения прилегающих к ней органов. Так, при наполнении ампулы прямой кишки матка значительно подается кпереди, при наполнении мочевого пузыря, напротив, она оттесняется кзади. При одновременном наполнении обоих указанных органов, матка приподнимается кверху, она как бы вытесняется из полости малого таза.

Форма матки приближается к грушевидной, но несколько сдавленной в переднезаднем направлении. Ее суженная часть имеет цилиндрическую форму и направлена книзу, где и вдается в начальную часть влагалищного канала. Расширенная часть матки направлена в основном кверху, где в зависимости от индивидуальных особенностей и наполнения тазовых органов занимает различное положение.

Матка делится на три отдела:

1.Дно, fundus uteri,

2.Тело, corpus uteri ,

3.Шейку, cervix uteri.

Шейка в свою очередь делится на над влагалищную и влагалищную порции, portlo suprava-ginalis и portlo vaginalis .Под дном матки понимается расширенный верхний отдел, расположенный выше отхождения маточных труб. К телу матки относится средний ее отдел, расположенный между местом впадения маточных труб и суженным перехватом матки, Isthmus uteri, за которым следует шейка матки. Почти 2/з протяженности шейки матки надо отнести к надвлагалищной порции. Лишь незначительная часть шейки вдается во влагалище в виде окружной формы выступа. Свободный конец влагалищной части шейки матки имеет две губы - переднюю, labium anterius , и заднюю, labium posterius .

Помимо этого, в матке различают две поверхности: переднюю пузырную, facies veslcalis , и заднюю - кишечную, facies intestlnalis , и два боковых края - margines laterales , dexter и sinister.

Размеры матки в нормальных условиях у нерожавшей женщины - nullipara : длина около 7-8 см, ширина - 4 см при толщине 2,5 см. Все указанные размеры матки у многорожавших, multipara : больше на 1 - 1,5 см. Средний вес матки 50 г, у многорожавших - 100 г.

Стенки матки представлены следующими тремя слоями: слизистой оболочкой, мышечной и не полностью покрывающим матку слоем серозного покрова.

Слизистая оболочка , endometrium , без образования подслизистого слоя плотно фиксирована к мышечной оболочке. Она содержит двоякого рода железы: маточные железы, glandulae uterinae , и шеечные железы, glandulae cervicales . Из шеечных железок могут развиваться слизистые кисты, получившие название ovula Nabothi .

Слизистая матки имеет складчатый характер, причем с возрастом наблюдается сглаживание складок. Более интенсивно развитые продольно расположенные с ответвлениями складки в пределах шейки получают название ветвистообразных складок, plicae palmatae.

Мышечная оболочка, myometrium - наиболее мощный слой матки, состоящий из гладких мышечных волокон. В теле матки пучки мышечных волокон располагаются в основном в три слоя: наружный и внутренний с продольным расположением мускулатуры и средний - кольцевой. В пределах шейки-один кольцевой слой с примесью значительного количества эластичных волокон, благодаря чему шейка обладает весьма большой плотностью и упругостью (В. А. Тонков).

Три слоя мышц матки:

) stratum musculare submucosum - наименее выраженный слой с продольным направлением волокон.

) stratum musculare vasculare - самый мощный средний слой мышц с громадным количеством кровеносных сосудов и с кольцевым направлением волокон.

) stratum musculare subserosum - незначительно выраженный наружный слой с продольным направлением мышечных волокон.

Серозная оболочка матки, perimetrium , или брюшинный ее покров выстилает матку не полностью.

Отношение к брюшине.

Передняя поверхность матки выстлана брюшиной только в верхней ее половине; задняя поверхность выстлана брюшиной полностью, причем серозная оболочка сзади выстилает надвлагалищную часть шейки матки, задний свод и одну верхнюю четверть задней стенки влагалища.

Таким образом, большая часть серозной оболочки матки располагается на задней ее поверхности.

Боковые края матки совершенно лишены брюшинного покрова, так как передние и задние листки брюшины, образующие по бокам так называемые широкие маточные связки, находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему и образуются лишенные брюшины дорожки по бокам матки. Брюшина в области дна и тела плотно приращена к матке; в пределах шейки она фиксирована более рыхло. Этим могут быть объяснены так называемые передние и задние параметриты, при которых инфекция локализуется между передней и задней поверхностью матки и покрывающими ее листками брюшины.

Полость матки подразделена на два пространства: собственно полость матки, cavum uteri, и канал шейки, canalis cervicis . Границей между ними является внутренний маточный зев, orificium uteri internum , а снаружи - перешеек матки, isthmus uteri, отделяющий тело матки от шейки.

На фронтальном разрезе полость матки имеет треугольную форму. Вершина треугольника представлена внутренним маточным зевом, основание- дном матки, а верхними углами треугольника являются отверстия маточных труб.

На сагиттальном разрезе полость матки имеет пылевидную форму. Полость эта невелика: у nullipara емкость ее равна 3-4 мл жидкости, у multipara - 5-6 мл.

Канал шейки имеет веретенообразную форму и заключен между наружным и внутренним маточными зевами.

Полость матки сообщается двумя отверстиями с маточными трубами и одним - с влагалищем. Вместе с внутренним маточным зевом в матке можно описать следующие четыре отверстия:

1. Orificium uteri externum - наружный маточный зев. У nullipara он имеет овальную форму; у multipara представляет в поперечном направлении растянутую щель, отграничивающую переднюю губу влагалищной порции шейки от задней. Наружный маточный зев может быть осмотрен глазом при помощи введения во влагалище гинекологических зеркал.

2. Orificium uteri internum - внутренний маточный зев -наиболее суженная часть маточного канала, отграничивает канал шейки от полости матки.

3 и 4. Маточные отверстия фаллопиевых труб. Расположены в области углов матки и в поперечнике достигают около 1 мм.

Связочный аппарат матки.

Связочный аппарат матки представлен целым рядом связок. Следует подчеркнуть, что большее значение в укреплении матки имеет мышечно-фасциальное тазовое дно и меньшее - связки. Поэтому к фиксирующему матку аппарату надо отнести прежде всего тазовую диафрагму , а затем уже систему укрепляющих связок. При этом тазовая диафрагма относится к „поддерживающему" аппарату, связки - к „подвешивающему". По современным воззрениям, таким образом, поддерживающий аппарат, состоящий из прочной мышечно-фасциальной ткани, является истинно укрепляющим аппаратом матки, связочный аппарат, напротив, имеет только вспомогательное значение: связки лишь ограничивают подвижность матки в том или ином направлении.

К связкам матки относятся:

I. big. latum uteri (dextrum et sinistrum) - шиpокая маточная связка (правая и левая) представляет собой парную дупликатуру во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы „одевается" ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.

Растянутая широкая связка имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor в области articulatio sacroiliaca. Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.

По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи - так называемые кардинальные связки.

Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки.

В широкой маточной связке различают:

1. Mesometrium - собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние 2/3). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis.

2. Mesosalpinx - брыжейка маточной трубы, занимает верхнюю ⅓ широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.

3. Mcsovarium - брыжейка яичника и собственной связки яичника образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.

4. Mesodesma - тесьма - брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.

В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки.

II. Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri , представляют собой по существу основание широких маточных связок.

Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositlo (dextra или sinistra).

III. Круглая маточная связка, llg. rotundum uteri , является аналогом, так же как и llg. ovarii proprium, гунтеровского тяжа мужчин, gubernaculum hunteri. Она отходит от боковой поверхности тела, точнее, от угла матки кпереди от начала tuba uterina , направляясь вперед и кнаружи и вступает в anulus ingulnalis Internus . На пути связка перекрещивает n . и vasa obturatorla, llg. umbilicale laterale, vena iliaca externa и vasa eplgastrlca Inferlora.

В паховый канал lig. teres uteri вступает вместе с a. spermatica externa и n.spermaticus externus. Основу круглой маточной связки составляет фиброзная ткань. От матки до anulus ingulnalis internus связка имеет значительную примесь гладких мышечных волокон, в паховом канале она состоит из фиброзной ткани, гладкой мускулатуры, производной мышечных элементов самой матки, и поперечнополосатых волокон за счет присоединения мышечных пучков от внутренней косой и поперечной мышц, а по выходе из пахового канала - в пределах labia majora только из одной фиброзной ткани, пучки которой веерообразно расходятся в верхних 2/3 больших губ.

По выходе из наружного пахового кольца круглая маточная связка окружается разветвленными жировыми дольками, образующими гроздь Имлаха.

В некоторых случаях круглая маточная связка увлекает за собой в паховой канал участок брюшины подобно processus vaginalis peritonaei мужчин. Такой участок брюшины получает название нуккова дивертикула, diverticulum Nuckii , который нередко служит местом развития кист Нукка, наполненных серозной жидкостью. В тех случаях, когда накапливается большое количество такой жидкости, развиваются настоящие водянки этих дивертикулов, получивших название hydrocele femlnlnum.

Функционально круглые связки имеют некоторое значение, препятствуя запрокидыванию матки кзади.

IV. Крестцово-меточные связки, lig. sacrouterine , представляют собой мышечно-фиброзные пучки, несколько вытягивающие на той и другой стороне в виде складки брюшину. Мышечные элементы этой связки получают название m. rectouterinus s. secrouterinus . Эта парная мышца в виде округлой формы стволика с каждой стороны тянется от задней поверхности шейки матки, начинаясь приблизительно на середине ее протяженности, направляется назад и вплетается в мышечные элементы прямой кишки; часть волокон идет дальше и фиксируется к крестцовой кости на уровне II-III крестцового позвонка. Отсюда и название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Вместе с окружающими эти мышцы пучками фиброзной ткани и покрывающей их брюшиной описанные образования получили название крестцово-маточных связок, lig. sacrouterine. Эти связки вместе с их мышцами до известной степени препятствуют отклонению матки кпереди и являются по существу антагонистами круглых маточных связок.

V. Собственная связка яичника, lig. ovarii proprium , тянется от боковой поверхности тела матки к яичнику. Эта связка имеет большее значение для яичника, чем для матки и потому будет более подробно рассмотрена при описании топографии яичников.

Положение матки как в физиологических, так и в патологических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты.

1. Antepositio uteri - вся матка перемещена несколько кпереди.

2. Retropositio uteri - вся матка перемещена несколько кзади.

3. Lateropositio uteri (dextra или sinistra) - вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.

Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты.

4. Anteflexio uteri - угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.

5. Retroflexlo uter i - угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.

6. Lateroflexio uteri (dextra или sinistra) - угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.

Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты.

7. Anteversio uteri - вся матка наклонена кпереди.

8. Retroversio uteri - вся матка наклонена кзади.

9. Lateroversio uteri - вся матка наклонена вправо или влево.

Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio и anteflexio uteri.

Параметрий, parametrium , представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие границы:

спереди - передний листок мезометрия;

сзади - задний листок мезометрия;

изнутри- латеральный край матки;

снаружи - латеральный край широкой связки;

сверху - mesovarium (resp. яичник u lig. ovarii proprium)

снизу - свободно сообщается с прилегающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу.

Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза - со spatlum paravesical, spatium parauterinum, spatium paravaginale и spatium pararectal.

Синтопия матки.

Впереди от матки, между нею и мочевым пузырем, располагается пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Оно простирается книзу приблизительно до половины матки. Позади от матки располагается более глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, которое достигает проксимальной части влагалища. Это углубление служит весьма часто вместилищем для всякого рода патологических выпотов.

При внематочной беременности здесь скапливается выделяющаяся после инсульта кровь.

При пельвиоперитонитах здесь же локализуется стекающий в силу тяжести гной либо иной экссудат.

Так как excavatio rectouterina простирается вниз до верхней части влагалища, скопившийся здесь гной оказывается очень близко расположенным к заднему своду влагалища. Этим пользуются для вскрытия таких гнойных скоплений, прокалывая скальпелем заднюю стенку влагалища в области заднего свода и отвлекая гной через влагалище.

При подозрении на внематочную беременность через задний же свод производится пункция excavatio rectouterina для обнаружения излившейся сюда после инсульта крови.

Ниже excavatlo vesicouierina матка с помощью соединительной ткани приращена к мочевому пузырю. Этим могут быть объяснены самопроизвольные прорывы гноя прямо в мочевой пузырь через заднюю его стенку при так называемых передних параметритах. В этих случаях инфекция, исходящая из матки, инфильтрирует клетчатку между маткой и мочевым пузырем, вызывает parametritis anterior, а в дальнейшем может перфорировать стенку пузыря и проникнуть в него. По бокам от тела матки в параметральных пространствах сосредоточено большое количество жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические пути. Проникающая сюда инфекция лимфогенным путем или per continuitatem из пораженной воспалительным процессом матки вызывает parametritis lateralis (dextra или sinistra).

Так как параметральное пространство свободно сообщается через нижний край маточной связки с окружающей тазовой клетчаткой, может возникнуть диффузная флегмона таза с проникновением инфекции в spatium parauterinum, spatium paravesicale и spatium pararectale. В этих случаях нередко матка, мочевой пузырь и прямая кишка оказываются прямо замурованными в общем инфильтрате (К. К. Скробанский ). Сдавливая прилежащие соседние органы, инфильтрат нарушает их кровообращение, что может повести к прободению стенок прямой кишки или мочевого пузыря и к прорыву гноя в эти органы.

Следуя по пути наименьшего сопротивления, гной тазовой клетчатки может прорваться:

1) через foramen ischiadicum majus или minus - в ягодичную область;

2) через canalls obturatorius к системе приводящих мышц;

3) через canalis inguinalis в подпаховую область;

4) через поясничные треугольники Пти и Грюнфельда под кожу поясничной области.

В редких случаях параметральные гнойники вскрываются в брюшную полость, точнее в excavatio rectouterina.

Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии.

Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает a. iliaca communis , а правый- а. iliaca externa .

Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n . и vasa obturatoria и на уровне середины шейки матки на расстоянии 1-2 см от нее перекрещиваются с a. uterina. Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операции тотальной экстирпации матки по Вертгейму, так как иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.

Сверху к матке прилежат петли тонких кишок и S - образная кишка.

Сзади в excavatio rectouterina располагаются также петли тонких кишок.

Спереди залегает excavatio vesicouterina .

С боков в иараметральных пространствах залегают, касаясь тела и шейки матки, мощные венозные сплетения, plexus venosl uterovaginales , а на уровне середины шейки расположен уже описанный перекрест мочеточника с маточной артерией.

Порядок расположения органов, отходящих от каждого угла матки и расходящихся в стороны от нее:

несколько кпереди направляется - lig. teres uteri и ее mesodesma;

в сторону от ребра матки - tuba uterina и ее mesosalpinx;

несколько кзади - lig. ovarii proprium и ее mesovarium.

Кровоснабжение.

Артериальное снабжение матки осуществляется за счет парной маточной артерии, a. uterina , являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna . Отойдя от нее, маточная артерия делает дугу, проникает в основание широкой маточной связки и по ребру матки в параметральном пространстве, сильно извиваясь, восходит ко дну, где анастомозирует своей яичниковой ветвью с яичниковой артерией, a. ovarica , отходящей непосредственно от аорты.

На расстоянии 1-2 см от шейки матки обычно на уровне ее внутреннего зева маточная артерия перекрещивается с мочеточником, располагаясь при этом спереди от него. В этом участке артерия залегает горизонтально, а мочеточник - вертикально.

Артерия весьма варьирует в своем положении, чем объясняется нередкое ранение мочеточника при проведении операции расширенной экстирпации матки по Вертгейму . Поэтому перевязка артерии при этой операции требует особой осторожности.

Маточная артерия часто дает различное количество ветвей и имеет разные типы ветвления, что очень важно знать при проведении операции на этом органе. В анатомических руководствах обычно описывается нисходящая - влагалищная ветвь, ramus vaginalis , идущая по бокам влагалища вниз, яичниковая ветвь, ramus ovaricus, направляющаяся по маточной трубе к яичнику и трубная ветвь, ramus tubarlus , сопровождающая трубу и разветвляющаяся в ней.

Венозный отток от матки осуществляется по трем направлениям, беря начало от мощного венозного сплетения, расположенного, главным образом, по бокам матки, влагалища. Сплетение это получило название plexus venosus uterovaginalis.

От дна матки венозный отток происходит по преимуществу по системе v. ovaricae прямо в нижнюю полую вену,

Слева - в левую почечную вену. В этой же системе вен оттекает кровь от яичников и маточных труб.

От тела матки и надвлагалищной части шейки венозная кровь оттекает по системе vv. uterinae , которые впадают в vv. illacae internae .

От влагалищной части шейки и от влагалища кровь оттекает непосредственно в v. Iliaca interna.

Описанные три направления оттока венозной крови являются в значительной мере условными, так как провести, точную границу „кровораздела" между отдельными частями матки, разумеется, невозможно.

Необходимо помнить также, что plexus venosus uterovaginalis широко анастомозирует впереди с plexus vesicalis и plexus pudendus и сзади - с plexus rectalis .

Иннервация.

Парасимпатическими и симпатическими нервами.

Парасимпатические волокна направляются к матке в составе n. pelvicus s, erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро этого нерва, nucleus parasympathicits, располагается в боковом роге спинного мозга III и IV крестцовых сегментов. Из этого ядра исходят импульсы, направляющиеся к прямой кишке, мочевому пузырю и матке, приводящие к опорожнению этих органов.

Симпатические волокна, тормозящие опорожнение этих органов, идут в составе n. iliacus internus.

Работами, вышедшими из лаборатории Б. И. Лаврентьева и А. Н. Миславского, установлено, что шейка и тело матки имеют разную иннервацию:

тело - по преимуществу симпатическую,

шейка - преимущественно парасимпатическую .

Это было доказано следующими экспериментами:

при перерезки n. pelvicus вскоре наступала дегенерация нервных волокон шейки матки и влагалища.

при перерезке n. iliacus internus дегенерировали постганглионарные волокна в пределах тела матки.

В области тела матки располагается нервное пристеночное сплетение с небольшим содержанием ганглиозных элементов. В пределах шейки, напротив, количество отдельных узелков весьма значительно и образует целые их скопления (Найдич ). Эти шеечные скопления ганглиев, расположенные по бокам от шейки, известны под названием ganglion cervicale.

Лимфооток.

Осуществляются по различным направлениям.

Схематически: 1) тела и дна матки и яйцеводов

) от шейки матки и от большей части влагалища.

Образовав на поверхности мышечного слоя сеть лимфатических сосудов, plexus lymphaticus uterinus., основные лимфатические коллекторы vasa lymphatica - направляются от тела и дна матки и яйцеводов:

1) по ходу v. spermatica interna - в околоаортальные лимфатические узлы;

2) по ходу lig. rotundum uteri - в l-di inguinales (от области дна матки);

3) по ходу v. uterina - в 1-di iliaci inferiores и далее - 1-dus interiliacus .

От шейки матки и влагалища лимфа направляется:

1) по ходу v. iliaca interna - в 1-di iliaci inferiores.

2) по ходу v. iliaca externa - в 1-di iliaci inferiores. и далее - в

Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.

В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.

Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.

Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.

У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.

Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.

Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.

Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.

В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.

Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.

Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.

Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.

Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.

Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.

Сосуды подбрюшинного отдела

На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку.

Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, простатическое, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены.

Лимфатические узлы таза представлены подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом.

Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем в противоположную сторону (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо.

В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10–12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки. Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5–3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-анальной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.

Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки.

Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм. Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер.

Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий.

Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.

Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-анальной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов.

Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы.

От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов.

В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх.

Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода.

Мочевой пузырь

Располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачена простатой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Простата

Располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Простата имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Протоки простаты открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело простаты и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.

Топографическая анатомия малого таза.

Таз, pelvis .

Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.

Внешние ориентиры :

Подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus

Индивидуальные, половые и возрастные различия :

1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу.

2. Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus;

Полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса;

Наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55.

3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.

Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale . Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза . Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.

Этажи полости малого таза . Полость малого таза делят на три этажа: верхний - брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний - подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний - подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Ход брюшины в мужском тазу . Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.

Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.

Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Париетальная тазовая фасция , fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно-пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция).

Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Детские особенности.

Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и

заднее дугласово пространство.

Внутренние подвздошные сосуды.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия , а. iliаса interna.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные: A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

- висцеральные :, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии : аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии , аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену , которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Детские особенности.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

Крестцовое сплетение.

Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы.

От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие.

Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения - n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение , plexus hypogastricus inferior, - вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа - nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа - крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Органы мужского таза.

Топография мочевого пузыря .

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета . Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Синтопия мочевого пузыря.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря . Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря . Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Иннервация мочевого пузыря . В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Детские особенности.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

Топография мочеточников.

Мочеточник – парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь.

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную.

Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря.

Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Топография предстательной железы.

Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Синтопия простаты .

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы.

Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез .

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности.

У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10-12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса).

Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2-4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae

recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две - на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. .

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности.

Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.

Топография мочевого пузыря у женщин.

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani.

У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Топография матки и её придатков.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего - шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis.

На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri.

Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale

В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei .

Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены.

Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Маточные трубы.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба - парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы.

Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

Яичники. Яичник - парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца - трубный и маточный, две поверхности - медиальную и латеральную, два края - свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra - сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Детские особенности.

У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины.

Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Топография прямой кишки у женщин.

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей.

Пороки развития мочеполовой системы у детей.

Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка – пузырно-пупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырно-кишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода.

Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры.

Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры.

Пороки развития прямой кишки.

Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием.

При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза.

Топография промежности.

Границы, области.

Об­ласть промежности (regio perinealis ), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica ) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области.На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Слои областей и их характеристика.

Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus.

1 .Кожа(derma ) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области(panniculus adiposus , fascia perinei superficialis) выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.

Топография органов малого таза.

Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища . В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).

Внутренние половые органы (genitalia interna). К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники.

Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина влагалища около 10 см. Оно расположен главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претер­певает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.

Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря, причем конечная часть мочеиспускательного канала вдается в его нижнюю часть. Тонкий слой соединительной ткани, отделяющей переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря, называется пузырно-влагалищной перегородкой. Спереди влагалище косвенно соединя­ется с задней частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя часть примыкает к прямой кишке, а верх­няя - к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она отделена только тонким слоем брюшины.

Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза

Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины - серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани - мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Наружный слой миометрия содержит в основном вертикаль­ные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спира­левидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в под­держивающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.

Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6-10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и откры­вается во влагалище наружным отверстием.

Придатки матки . К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы - и связочный аппарат матки.

Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой лате­рально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (I мм или менее), Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (сероз­ной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена рес­нитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками оваль­ной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загну­той части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продоль­ная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины - брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верх­нему полюсу яичников прикреплены складки брюшины - связки, подвеши­вающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые со­суды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани - белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­тельной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положе­нии матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешен­ную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно) . Подвешивающий аппарат внутренних половых органов вклю­чает следующие связки:

Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10-12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (на­клонение кпереди).

Широкие связки матки . Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками - клетчатка, сосуды и нервы.

Собственные связки яичников начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

Связки, подвешивающие яичники , или воронкотазовые связки, являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Закрепляющий аппарат матки представляет собой соедини­тельнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки;

б) кзади - к прямой кишке и крестцу (lig . sacrouterinum ). Они отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснаб­жение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бед­ренной артерии.

Внутренняя половая артерия является главной арте­рией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии. Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью явля­ется нижняя прямокишечная артерия. Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к боль­шим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубо­кий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.

Наружная (поверхностная) половая артерия отходит от медиальной стороны бедренной артерии и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.

Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основ­ном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).

Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной арте­рией , которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии. Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий. Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связ­ки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извитую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отхо­дящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной ар­терии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.