Гормональные средства контрацепции сегодня считаются самыми эффективными и высоконадежными относительно предотвращения наступления нежелательной беременности. Данная группа противозачаточных средств позволяет не только планировать рождение желанного малыша, но и раскрепощают в отношениях между партнерами в плане секса, к тому же они попутно излечивают некоторые заболевания женской половой сферы.

Гормональная контрацепция представляет собой противозачаточный метод, основанный на гормональном подавлении овуляции, при котором применяются синтетические аналоги женских половых гормонов. Гормональные противозачаточные средства подразделяются на оральные (ОК или гормональные противозачаточные таблетки) и пролонгированные (имплантаты и инъекции). По всему миру, в том числе и в России, за последние несколько лет существенно вырос интерес к данному методу защиты от наступления незапланированной беременности.

Уровень эффективности и надежности данных контрацептивов обеспечивается непосредственно неукоснительным соблюдением правил их применения. На практике, зачастую необходимые правила соблюдаются не всегда, из-за чего наступление беременности при использовании гормональной контрацепции все же случается. Причем причины этого могут быть самые различные – это и пропуск приема таблетки, уверенность в длительном сохранении противозачаточного эффекта, взаимодействие с некоторыми медикаментозными средствами.

Классификация гормональных контрацептивов.
По пути проникновения гормона в кровь гормональные противозачаточные средства существуют в форме таблеток, ампул (инъекции делают раз в 45-70 дней) и имплантатов, которые вживляются под кожу (капсулы постепенно выделяют гормоны, поддерживая необходимый уровень их содержания в крови).

Гормональные противозачаточные средства различаются по виду и содержанию гормонов. Их подразделяют на комбинированные (в составе присутствуют эстрогены и гестагены) и некомбинированные (в составе только гестагены, отсюда второе название гестагенные контрацептивы).

Комбинированные противозачаточные средства, которые поступают в организм женщины с противозачаточными таблетками или инъекциями в течение всего менструального цикла вмешиваются в процессы регуляции функций половой системы, имитируя естественные изменения содержания гормонов в крови. Поступающие извне гормоны подавляют овуляцию, вследствие чего выхода яйцеклетки не происходит, а, следовательно, наступления беременности не может быть в принципе, даже если сотни сперматозоидов проникли в маточные трубы.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки могут быть однофазные (монофазные), двухфазные и трехфазные.

Однофазные (или монофазные) противозачаточные таблетки. Эти оральные противозачаточные средства первого поколения содержали огромную дозу гормона. На протяжении двадцати одного дня менструального цикла в организм «вбрасывается» постоянное количество эстрогенов и гестагенов, а между тем уровень естественных гормонов в крови в течение цикла подвержено существенным колебаниям. Таблетки данной группы контрацептивов имеют один цвет.

Двухфазные оральные контрацептивы , в отличие от однофазных препаратов, в одной упаковке содержат таблетки двух цветов. Таблетки одного цвета принимаются в первой половине цикла, а другого – во второй, причем в последних уровень содержания гестагенов гораздо выше, что необходимо для «копирования» естественных изменений содержания гормонов в крови женщины.

Трёхфазные препараты в упаковке содержат таблетки уже трёх цветов, при этом таблетки одного цвета принимаются в течение первых нескольких дней цикла, затем последовательно принимаются таблетки второго и третьего цвета. Благодаря различному содержанию гормонов успешно имитируется секреция половых гормонов в течение всего цикла. Во время приобретения средств данной группы следует внимательнее читать состав. Очень важно содержание в препарате эстрогенов (этинилэстрадиола), оптимальный уровень составляет 30-35 мкг в одной таблетке.

Некомбинированные противозачаточные средства состоят только из гестагенов (мини-пили). Обычно препараты данной группы назначаются женщинам, у которых при использовании комбинированных противозачаточных средств были выявлены побочные эффекты. Такой вид контрацепции также может использоваться в период лактации. Препараты данной группы также назначают для лечения миомы , эндометриоза и некоторых других заболеваний женской половой сферы.

Гормональные контрацептивы разделяются также на микродозированные, низкодозированные, среднедозированные и высокодозированные.

Микродозированные препараты подходят в качестве контрацепции молодым нерожавшим женщинам, которые ведут регулярную половую жизнь (раз в неделю или чаще), а также тем, кто еще не использовал гормональные противозачаточные средства.

Низкодозированные гормональные средства также идеальны для молодых нерожавших женщин, ведущих активную сексуальную жизни, а также в случае, если микродозированные препараты не смогли блокировать овуляцию. Также данный вид подходит рожавшим женщинам и женщинам в позднем репродуктивном периоде.

Среднедозированные гормональные препараты идеальны для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь).

Высокодозированные гормональные препараты назначаются в целях лечения заболеваний гормонального характера, однако также применяются в качестве контрацепции рожавшими женщинами или женщинами в позднем репродуктивном периоде, которые ведут регулярную половую жизнь (один раз в неделю или чаще), если низко- и среднедозированные препараты не предотвратили овуляцию.

Показания к применению:

• предотвращение наступления незапланированной беременности,
• недостаточный синтез половых гормонов в организме женщины,
• нарушения менструального цикла.

Механизм действия гормональных контрацептивов.
Гормональные средства предотвращают наступление беременности благодаря подавлению овуляции и уплотнению слизи, которая выделяется шейкой матки, что в дальнейшем препятствует проникновению сперматозоидов в матку и, соответственно, процессу оплодотворения.

При использовании гормональных препаратов женский организм не синтезирует собственные половые гормоны, но при даже коротком прерывании приема препарата (пропуск таблетки) происходит сильный выброс гормонов, что за несколько часов может вызвать овуляцию.

Современные гормональные контрацептивы производятся в виде таблеток (оральные контрацептивы), противозачаточных пластырей , гормональных имплантатов, вагинальных колец, а также специальных инъекций.

При долгом применении, как и при резкой отмене оральных контрацептивов нередки случаи гормональных сбоев. Выражается это в нарушении периодичности менструаций и их продолжительности, а также количества выделений. Менструации становятся чрезмерно скудными или, напротив, обильными. У некоторых женщин возникают боли в нижней части живота. Комплекс биологически активных веществ «Тайм Фактор» оказывает благотворное действие на функционирование половой системы. Снижение болезненности менструаций достигается за счет уникального состава препарата, который включает вытяжки из лекарственных трав, витамины С, Е, В9 и РР, минеральные вещества (магний, железо, цинк). Компоненты помогают снять мышечные спазмы, восстановить баланс гормонов, достаточно часто встречающийся во время применения противозачаточных средств или после отказа от них.

Важно помнить, что гормональные противозачаточные средства не могут защитить от ЗППП , поэтому в случае отсутствия уверенности в половом партнере или при случайных связях следует применять барьерные методы контрацепции (презерватив).

Подбирать тот или иной гормональный противозачаточный препарат может только врач-гинеколог совместно с женщиной с учетом множества факторов и результатов анализа на гормоны (ФСГ, эстрадиол и тестостерон), который проводится в середине менструального цикла.

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути - посмотреть, чего не хватает, и досыпать - не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

	прогестагенная	андрогенная	антиандрогенная	антиминералкортикоидная	глюкокортикоидная
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Диеногест	+++	-	++	-	-
Дроспиренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норэтистерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная - значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» - значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Выделены различные фенотипы у женщин - с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл (хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача - понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
• Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
• Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
• Пациенткам с эндометриозом - Жанин.
• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Гормональные контрацептивы представляют собой средства контроля над рождаемостью, которые действуют на эндокринную систему. Почти все они основаны на использовании стероидных гормонов, хотя в Индии селективный модулятор эстрогеновых рецепторов продается как средство контрацепции.

Первоначальный гормональный препарат – комбинированная оральная противозачаточная таблетка – впервые был продан как контрацептив в 1960 году. В последующие десятилетия было разработано много других средств, хотя оральные и инъекционные варианты, безусловно, самые популярные. В целом, 18% потребителей контрацептивов в мире опираются на гормональные методы. Гормональная контрацепция высокоэффективна: при использовании по установленному графику частота беременности составляет менее 1% в год. Показатели беременности при идеальном использовании для большинства гормональных контрацептивов обычно составляют около 0,3% или менее.

Доступные в настоящее время средства могут использоваться только женщинами. Развитие мужской гормональной контрацепции является активной областью исследований.

Медицина предлагает 2 основных типа гормональных контрацептивных препаратов:

• комбинированные, которые содержат эстроген и прогестин,
• прогестагенные, которые содержат только прогестерон или один из его синтетических аналогов (прогестины).

Комбинированные средства действуют путем подавления овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные препараты уменьшают частоту овуляции, и большинство из них в большей степени полагаются на изменения цервикальной слизи. Частота возникновения некоторых побочных эффектов варьируется для разных составов: например, прорывное кровотечение гораздо чаще встречается при использовании прогестагенных средств. Считается, что некоторые серьезные осложнения, которые иногда вызывают эстрогенсодержащие противозачаточные средства, с прогестагенными препаратами не связаны. Один из примеров – тромбоз глубоких вен.

Применение в медицине

Гормональные контрацептивы в основном используются для профилактики беременности, но также назначаются при лечении синдрома поликистоза яичников, нарушений менструального цикла, таких как дисменорея и меноррагия, и гирсутизма.

Синдром поликистоза яичников

Гормональные препараты, такие как контрацептивы, успешно устраняют симптомы, связанные с синдромом поликистоза яичников. Противозачаточные таблетки часто назначают для отмены эффектов чрезмерного уровня андрогенов и снижения выработки гормона яичников.

Дисменорея

Гормональные контрацептивы, такие как противозачаточные пилюли, противозачаточные пластыри, вагинальные кольца, контрацептивные имплантаты и гормональные ВМС, используются для лечения спазмов и болей, связанных с первичной дисменореей.

Меноррагия

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначаются при лечении меноррагии, так как служат для регуляции менструального цикла и профилактики продолжительного менструального кровотечения. Гормональная внутриматочная система (Mirena) выпускает левоноргестрел, который делает слизистую оболочку матки более тонкой, предупреждая чрезмерное кровотечение и потерю железа.

Гирсутизм

Противозачаточные таблетки являются наиболее часто назначаемыми гормональными препаратами для гирсутизма, поскольку они предотвращают овуляцию и уменьшают производство андрогенов в яичниках. Помимо этого, содержащийся в таблетках эстроген стимулирует печень для производства большего количества белка, который связывается с андрогенами и снижает их активность.

Эффективность

Современные противозачаточные средства на основе стероидных гормонов характеризуются показателями эффективности применения или отказа метода менее 1% в год. Самые низкие показатели отказа наблюдаются с имплантатами Jadelle и Implanon (0,05% в год). Ни один из этих методов не может превысить 0,3% в год. SERM или мелоксифен менее эффективен, чем стероидные гормоны. Исследования установили, что частота отказа при идеальном использовании составляет около 2% в год.

Комбинированные или прогестагенные

Хотя непредсказуемое прорывное кровотечение считается возможным побочным явлением при приеме любых гормональных контрацептивов, оно чаще встречается при использовании прогестагенных препаратов. Большинство КОК, NuvaRing и пластырей включают плацебо или неделю перерыва, чтобы вызвать регулярное кровотечение отмены. Хотя женщины, использующие комбинированные инъекционные контрацептивы, могут испытывать аменорею (отсутствие менструаций), у них обычно есть предсказуемое кровотечение, сравнимое с таковым у женщин, использующих КОК.

Хотя качественных исследований не хватает, считается, что эстрогенсодержащие контрацептивы значительно уменьшают количество молока у женщин, кормящих грудью. Предположительно, прогестагенные средства не оказывают такого эффекта. Кроме того, хотя в целом прогестагенные средства менее эффективны, чем другие гормональные контрацептивы, добавленный контрацептивный эффект грудного вскармливания делает их высокоэффективными для защиты в период грудного вскармливания.

Хотя комбинированные контрацептивы увеличивают риск тромбоза глубоких вен, считается, что прогестагенные препараты не влияют на образование тромбов.

Видео о гормональных контрацептивах

Побочные эффекты

Основные нежелательные явления связаны с угрозой развития различных видов онкологических заболеваний, поражениями сердечно-сосудистой системы и тромбообразованием.

Воздействие комбинированных гормональных контрацептивов на частоту различных видов рака смешанное. Получены убедительные доказательства того, что эти средства оказывают защитное действие против рака яичника и эндометрия. Доказательства свидетельствует о небольшом увеличении относительного риска рака молочной железы среди тех, кто пользуется сейчас и принимал недавно. В течение 10 лет после завершения приема риск уменьшается до таких же показателей, как у женщин, которые никогда ими не пользовались. Кроме того, повышение риска рака молочной железы, связанного с применением КОК у молодых женщин, можно объяснить более частыми контактами с врачами.

Небольшое увеличение риска также наблюдается в показателях рака шейки матки и печени.

Риск развития онкологического заболевания эндометрия и яичников уменьшается примерно наполовину и сохраняется в течение, по меньшей мере, 10 лет после завершения употребления. Хотя оральные контрацептивы, которые были удалены с потребительского рынка в 1970-х, были связаны с повышенной угрозой рака эндометрия.

Исследования в целом не показали влияния на относительный риск колоректального рака, злокачественной меланомы или рака щитовидной железы.

Информации о прогестагенных таблетках не так много из-за меньших размеров выборки, но они, по-видимому, не увеличивают в значительной степени риск рака молочной железы.

Большинство других форм гормональной контрацепции являются слишком новыми для получения значимых данных, хотя считается, что риски и выгоды сходны для методов на основе одних и тех же гормонов. Например, считается, что риски для комбинированных гормональных пластырей примерно эквивалентны рискам для комбинированных гормональных таблеток.

Сердечно-сосудистые заболевания

КОК могут увеличить риск определенных типов заболеваний сердца и сосудов у женщин с ранее существующим состоянием или уже повышенным риском развития таких недугов. Курение (особенно у женщин старше 35 лет), метаболические нарушения (например, диабет), ожирение и семейный анамнез болезни сердца, это факторы риска, которые могут усугубляться при использовании некоторых гормональных контрацептивов.

Тромбы

Гормональные методы контрацепции последовательно связаны с риском развития тромбов. Однако риск варьируется в зависимости от типа гормона или метода контрацепции.

Типы

Гормональные контрацептивы классифицируются следующим образом: комбинированные (содержат эстроген, обычно этинилэстрадиол) и прогестин. Прогестагенные контрацептивы содержат только прогестерон или синтетический аналог (прогестин). Еще один вариант – ормелоксифен. Это не гормон, но он воздействует на гормональную систему, чтобы предотвратить беременность.

Комбинированные

Самая популярная форма гормональных контрацепцивов – таблетки (КОК). Таблетку принимают 1 раз в день, чаще всего курс составляет 21 день, затем следует 7-дневный перерыв, хотя используются и другие режимы. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принять КОК после полового акта в качестве экстренной контрацепции: это известно как режим Юзпе. КОК доступны в различных составах.

Контрацептивный пластырь наносят на кожу и носят непрерывно. Комплект из 3 пластырей носят в течение 1 недели, затем следует перерыв в 1 неделю. NuvaRing вводится во влагалище. Это кольцо носят на протяжении 3 недель. После удаления пользователь делает перерыв на 1 неделю перед введением нового кольца. Как и при приеме КОК, могут быть использованы другие режимы с контрацептивным пластырем или NuvaRing для обеспечения расширенного цикла комбинированной гормональной контрацепции.

Есть комбинированные контрацептивы, которые вводят в виде инъекций 1 раз в месяц.

Прогестагенные

Таблетку принимают 1 раз в день в течение одного и того же 3-часового окна. В продаже есть несколько различных рецептур. Низкодозированный препарат известен как мини-пили. Прогестагенные таблетки принимаются каждый день без перерывов или плацебо – в этом заключается их главное отличие от КОК. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принимать такие таблетки в качестве экстренной контрацепции после полового акта. Для этой цели продается ряд специализированных продуктов.

Гормональные внутриматочные контрацептивы известны как внутриматочные системы (ВМС). Единственный доступный бренд – Mirena. Вводится она медицинским работником. Mirena может использоваться до 5 лет. В то время как медьсодержащее внутриматочное устройство (спираль) может использоваться в качестве экстренной контрацепции, ВМС для этой цели не изучалась.

Depo Provera – это инъекция, которая обеспечивает 3 месяца контрацептивной защиты. Нористерат – другая инъекция, которую вводят каждые 2 месяца.

Противозачаточные имплантаты вводятся под кожу плеча и содержат только прогестерон. Jadelle (Norplant 2) состоит из 2 стержней, которые выделяют низкую дозу гормонов. Действие средства продолжается 5 лет.

Nexplanon стал заменой другому контрацептиву, Implanon. Состоит из 1 стержня, который выделяет этоногестрел – это вещество, аналогичное природному прогестерону организма. Единственное различие между Implanon и Nexplanon заключается в том, что Nexplanon радионепрозрачен и может быть обнаружен рентгеновским излучением. Это свойство предусмотрено на случай миграции имплантатов. Эффективность сохраняется в течение 3 лет, но имплантат обычно вводится в кабинете у врача. Эффективность более 99%. Он работает в 3 направлениях:

• Предотвращает овуляцию и, как правило, яйцеклетка не созревает.
• Уплотняет цервикальную слизь, чтобы предотвратить попадание спермы в яйцеклетку.
• Если 2 способа не дают результата, прогестерон делает выстилающий слой матки слишком тонким для имплантации.

Ормелоксифен

Ормелоксифен – это селективный модулятор рецептора эстрогена (SERM). Продается как Центхроман, Центрон или Сахели, это таблетки, которые принимаются 1 раз в неделю. Ормелоксифен легально доступен только в Индии.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Эти средства оказывают сложное влияние на репродуктивную систему. Считается, что комбинированные гормональные контрацептивы действуют в основном за счет предупреждения овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные контрацептивы могут также препятствовать овуляции, но в большей степени полагаются на сгущение цервикальной слизи. Ормелоксифен не влияет на овуляцию, и его механизм действия не совсем понятен.

Комбинированные

Комбинированные гормональные контрацептивы изначально разрабатывались для предупреждения овуляции путем подавления высвобождения гонадотропинов. Они подавляют развитие фолликулов и предотвращают овуляцию в качестве первичного механизма действия.

Прогестагенная отрицательная обратная связь снижает импульсную частоту высвобождения гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) гипоталамусом, что уменьшает выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и значительно сокращает выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) передним гипофизом. Снижение уровня ФСГ препятствует развитию фолликулов, предотвращая повышение уровня эстрадиола. Прогестагенная отрицательная обратная связь и отсутствие эстроген-положительной обратной связи при высвобождении ЛГ предупреждают всплеск ЛГ в середине цикла. Ингибирование фолликулярного развития без выброса ЛГ препятствуют овуляции.

Первоначально эстроген включили в оральные контрацептивы для улучшенного контроля за циклом (для стабилизации эндометрия и, тем самым, уменьшения частоты прорывного кровотечения), но также было установлено, что он препятствует развитию фолликулов и помогает предотвратить овуляцию. Отрицательная обратная связь эстрогена на передней доли гипофиза значительно уменьшает выделение ФСГ, что подавляет развитие фолликулов и помогает предотвратить овуляцию.

Другим основным механизмом действия всех прогестогенсодержащих контрацептивов является ингибирование проникновения сперматозоидов через шейку матки в верхние половые пути (матку и фаллопиевы трубы) за счет уменьшения количества и увеличения вязкости цервикальной слизи.

Эстроген и прогестаген в комбинированных гормональных контрацептивах оказывают другое влияние на репродуктивную систему, но это не способствует их противозачаточной эффективности:

Замедление подвижности маточных труб и перенос яйцеклеток, которые могут препятствовать оплодотворению.

Атрофия эндометрия и изменение содержания металлопротеиназы, которые могут делать сперматозоиды менее подвижными и жизнеспособными или теоретически препятствовать имплантации.

Отек эндометрия, который может повлиять на имплантацию.

Доказательств того, могут ли изменения эндометрия действительно предотвратить имплантацию, недостаточно. Основные механизмы действия отличаются настолько высокой эффективностью, что возможность оплодотворения при использовании комбинированных гормональных контрацептивов очень мала. Так как беременность протекает, несмотря на изменения эндометрия, когда основные механизмы действия терпят неудачу, изменения эндометрия вряд ли будут играть значительную роль, если таковые имеются, в наблюдаемой эффективности комбинированных гормональных контрацептивов.

Прогестагенные

Механизм действия методов контрацепции, основанных только на прогестероне, зависит от активности прогестагена и его дозы.

Низкодозированные прогестагенные контрацептивы включают традиционные таблетки, подкожный имплантат Jadelle и внутриутробную систему Mirena. Эти противозачаточные средства непоследовательно подавляют овуляцию в ~ 50% циклов и в основном полагаются на прогестагенный эффект повышения вязкости цервикальной слизи, тем самым снижая жизнеспособность и проникновение сперматозоидов.

Среднедозированные прогестагенные контрацептивы, такие как таблетки Cerazette (или подкожный имплантат Implanon), допускают некоторое развитие фолликулов, но гораздо более последовательно подавляют овуляцию в 97-99% циклов. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низкодозированных прогестагенных средств.

Высокодозированные прогестагенные контрацептивы, такие как инъекции Depo-Provera и Noristerat, полностью подавляют развитие фолликулов и овуляцию. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низко- и среднедозированных прогестагенных средств.

В ановуляторных циклах с использованием прогестагенных контрацептивов эндометрий тонкий и атрофический. Если эндометрий был также тонким и атрофичным в течение овуляторного цикла, это теоретически могло помешать имплантации бластоцисты (эмбриона).

Ормелоксифен

Ормелоксифен не влияет на овуляцию. Было показано, что он увеличивает скорость развития и перемещения бластоцисты из фаллопиевых труб в матку. Ормелоксифен также подавляет пролиферацию и децидуализацию эндометрия (трансформация эндометрия в ходе подготовки к возможной имплантации эмбриона). Хотя считается, что они предотвращают имплантацию, а не оплодотворение, точно не известно, как именно эти эффекты влияют на предотвращение беременности.

Частота использования

Таблетки – комбинированные и прогестагенные – являются наиболее распространенной формой гормональной контрацепции. Во всем мире составляют 12% от использования контрацептивов. 21% пользователей обратимых контрацептивов выбирают КОК или прогестагенные средства. Таблетки особенно популярны в более развитых странах, где на них приходится 25% от использования контрацептивов.

Инъецируемые гормональные контрацептивы также используются значительной частью (около 6%) потребителей контрацепции в мире. Другие гормональные контрацептивы менее распространены, что составляет менее 1% от общего использования.

История

В 1921 году Людвиг Хаберланд продемонстрировал временную гормональную контрацепцию у самки кролика путем пересадки яичников от другого беременного животного. К 1930-м годам ученые изолировали и определили структуру стероидных гормонов и обнаружили, что повышенные дозы андрогенов, эстрогенов или прогестерона ингибируют овуляцию. Перед разработкой первого гормонального контрацептива необходимо было преодолеть ряд экономических, технологических и социальных препятствий. В 1957 году Enovid, первый КОК, был одобрен в США для лечения нарушений менструального цикла. В 1960 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило заявку, разрешив продавать Enovid в качестве контрацептива.

Первый прогестагенный контрацептив был введен в 1969 году: Депо-Провера, высокодозированная инъекция прогестина. В течение последующих полутора десятилетий были разработаны другие типы прогестагенных контрацептивов: низкодозированная таблетка мини-пили (1973 год), Progestasert, первое гормональное внутриматочное устройство (1976 год), и Norplant, первый противозачаточный имплантат (1983 год).

Комбинированные средства контрацепции также доступны в различных формах. В 1960-х было введено несколько комбинированных инъекционных контрацептивов, в частности, для «Инъекции №1» в Китае и Деладроксата в Латинской Америке. Третья комбинированная инъекция, Cyclo-Provera, состав которой был изменен в 1980-х путем снижения дозы и переименован в Циклофем (Лунелле). Циклофем и Месигина, другой препарат, разработанный в 1980-х, были одобрены Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году. NuvaRing, противозачаточное вагинальное кольцо, впервые появилось на рынке в 2002 году. Этот год также ознаменовался запуском Ortho Evra, первого противозачаточного пластыря.

В 1991 году ормелоксифен был введен в качестве контрацептива в Индии. Хотя он действует на гормональную систему, этот селективный модулятор рецептора эстрогена не является гормоном.

При правильном принятии таблетки обеспечивают защиту от нежелательной беременности на более, чем 99%. Таблетку нужно принимать каждый день в течение 21 дня, затем останавливаясь на семь дней, течение которых происходят выделения, как при менструации. Спустя семь дней прием таблеток возобновляется.

Вы должны принимать таблетку в одно и то же время каждый день. Отсутствие графика грозит беременностью, а пропущенный прием таблетки — рвотой или поносом.

Комбинированная таблетка может помочь облегчить тяжело протекающие, болезненные менструации. Незначительные побочные эффекты включают перепады настроения, болезненность молочных желез и головные боли.

Нет никаких доказательств того, что таблетки связаны с набором веса.

Таблетки дают очень низкий уровень риска для таких серьезных побочных эффектов, как густая кровь и рак шейки матки.

Комбинированные противозачаточные таблетки не подходят для курящих женщин старше 35 лет, или для женщин с определенными заболеваниями.

Таблетка не защищает от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Комбинированные оральные контрацептивы: принцип действия

• подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки)
• способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов
• изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки
• уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах

Есть множество фирм-производителей таблеток, но главное, что нужно знать — комбинированные оральные контрацептивы бывают трех видов:

• монофазные 21-дневные : самый распространенный тип — в каждой таблетке содержится одинаковое количество гормона. Прием предусматривает 21 таблетку, а затем — перерыв на 7 дней. Представителями этого типа являются Микрогинон, Бревинор, Цилест
• фазные 21-дневные : таблетки содержат две или три секции различных цветных таблеток в упаковке. Каждая секция содержит различное количество гормонов. Одна таблетка принимается каждый день в течение 21 дней, затем — перерыв на 7 дней. Фазные таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Примеры — Биновум и Логинон.
• ежедневные таблетки: в упаковке содержится 21 активная таблетка и семь неактивных (подставных) таблеток. Два типа таблеток выглядят по-разному. Одна таблетка принимается каждый день в течение 28 дней без перерыва между упаковками. Таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Представители этого типа — Микрогинон ED и Логинон ED.

Следуйте инструкциям, которые идут внутри упаковки. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как принять таблетку, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом. Важно принимать таблетки в соответствии с инструкциями, потому что неправильный график или одновременный прием с другим медикаментом может ослаблять эффективность препарата.

Как принимать комбинированные оральные контрацептивы

• Возьмите первую таблетку из пачки, помеченную правильным днем недели, или первой таблетки первого цвета (фазные таблетки).
• Продолжайте принимать таблетки в одно время каждый день, пока е закончится упаковка.
• Прекратите принимать таблетки на 7 дней (в течение этих семи дней у вас будет кровотечение).
• Начните следующую упаковку таблеток на восьмой день, независимо от того, или есть выделения. Это должно быть в тот же день недели, в который вы приняли вашу первую таблетку.

Как принимать ежедневную таблетку:

• Возьмите первую таблетку из секции упаковки с пометкой «старт». Это будет активной таблеткой.
• Продолжайте принимать таблетки каждый день, в правильном порядке и предпочтительно в одно и то же время, пока упаковка не закончится (28 дней).
• В течение семи дней приема неактивных таблеток у вас будут выделения.
• Начните следующую упаковку таблеток, независимо от окончания выделений.

Большинство женщин могут начать принимать таблетки в любое время менструального цикла. Существует специальные правила для тех, у кого были роды, аборт или выкидыш.

Возможно, вам придется использовать дополнительные средства контрацепции в течение первых дней на таблетках — это зависит от того, в какой фазе менструального цикла вы начнете прием.

Если вы начинаете принимать комбинированную таблетку в первый день цикла (менструации), вы сразу получите защиту от нежелательной беременности и дополнительная контрацепция не понадобится.

Только в случае некороткого цикла(свыше 23 дней), если вы начали принимать таблетку до 5 дня цикла, защита от беременности также наступает сразу.
Если же цикл короткий, и составляет до 23 дней, вам понадобится дополнительная защита, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.

Если вы начинаете прием таблеток в любой другой день вашего цикла, защита наступит не сразу, поэтому вам потребуется дополнительная контрацепция, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.

Прием таблеток без перерыва

Для монофазных комбинированных таблеток (таблетки одного цвета и с одинаковым уровнем гормонов) считается нормальным начинать новую упаковку таблеток сразу после того, как закончилась предыдущая — к примеру, если вы хотите задержать менструацию для поездки.

Тем не менее, не стоит принимать без перерыва более двух упаковок, если только это не рекомендуется врачом. Это объяснимо тем, что у вас может произойти неожиданное кровотечение, так как слизистая матки не удерживает жидкость. Некоторые женщины жалуются на ощущение опухлости после приема нескольких пачек таблеток друг за другом.

Что делать, если пропустили прием противозачаточной таблетки

Если вы пропустите прием одной или пары таблеток, или слишком поздно начнете упаковку, это может снизить эффективность препарата для предотвращения беременности. Вероятность забеременеть после пропуска таблетки или таблеток зависит от того:

• когда они пропущены
• сколько таблеток пропущено

Считается, что таблетка «опоздала», если вы забыли принять ее в обычное время.

Таблетку «пропустили», если прошло более, чем 24 часа с момента, когда вы должны были принять ее. Одна забытая таблетка в упаковке или начало новой пачки на день раньше не катастрофично, так как вы все равно будете защищены от беременности (у вас есть то, что называется контрацептивным покрытием).

Тем не менее, если вы пропустили две или более таблеток, или начали новую упаковку на два или более дня позже (более 48 часов), это может повлиять на вашу защиту.

В частности, если вы увеличиваете свой 7-дневный перерыв еще на два дня, забывая о таблетке, яичники могут выпустить яйцеклетку и у вас появится вполне реальный риск забеременеть. Так происходит потому, что яичники не получают никакого эффекта от таблетки в течение семидневного перерыва.

Если вы пропустите таблетку, следуйте советам, представленным ниже. Если вы не уверены в том, что делать, продолжайте принимать таблетки и используйте другой метод контрацепции, обратившись за профессиональным советом как можно скорее.

Если вы пропустили одну таблетку, в любом месте упаковки:

• продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме
• вам не нужно использовать дополнительные средства контрацепции, такие как презервативы
• соблюдайте семидневный перерыв в обычном режиме

Если вы пропустили две или более таблеток (вы принимаете следующую таблетку более, чем через 48 часов) в любом месте упаковки:

• примите последнюю нужную таблетку, даже если это означает прием двух таблеток в один день
• оставьте все пропущенные ранее таблетки
• продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме, используя дополнительный метод контрацепции в течение последующих семи дней
• вам может понадобиться экстренная контрацепция
• возможно, вам придется начать прием следующей упаковки без перерыва

Вам может понадобиться , если у вас был незащищенный секс в последние семь дней, и вы пропустили две или более таблеток в первую неделю упаковки.

Начало приема новой упаковки таблеток после пропуска двух или более таблеток: если в пачке осталось семь или более таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:

• закончить упаковку
• сделать обычный семидневный перерыв

Если в пачке осталось менее семи таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:

• закончить упаковку и начать новую на следующий день, без перерыва

Если у вас появилась рвота в течение двух часов после приема комбинированных противозачаточных таблеток, это значит, что препарат не полностью всосался в кровь. Сразу примите еще одну таблетку, а следующую — в обычное время.

Если вам по-прежнему плохо, продолжайте использовать другую форму контрацепции, пока вы испытываете дискомфорт и недомогание, а также в течение двух дней после выздоровления.

Очень сильный понос (от шести до восьми случаев водянистого стула в течение 24 часов) может также означать, что таблетка не работает должным образом. Продолжайте принимать таблетки как обычно, но использовать дополнительные средства контрацепции, такие как , и в течение двух дней после выздоровления.

Для получения дополнительной информации, а также в случае, если симптомы не прекратятся, лучше всего поговорить с врачом.

Комбинированные оральные контрацептивы: противопоказания

• беременны
• курите и вам более 35 лет
• бросили курить менее года назад, а сейчас вам 35 и более лет
• обладаете чрезмерным избыточным весом
• принимаете определенные препараты (консультация с врачом обязательна)
• тромбоз (густая кровь)
• сердечная патология или болезнь сердца, в том числе высокое кровяное давление
• сильные мигрени, особенно с аурой (тревожными симптомами)
• рак молочной железы
• заболевание желчного пузыря или печени
• сахарный диабет с осложнениями или диабет в течение последних 20 лет

Прием комбинированных оральных контрацептивов после родов

Если вы только что родили, и не кормите грудью, вы можете начать прием таблеток на 21-й день после родов. Защита от беременности наступает сразу. Если вы начинаете принимать таблетки позже, чем через 21 день после родов, вам потребуется дополнительная контрацепция (например, презерватив) в течение следующих семи дней.

Если вы кормите грудью ребенка менее 6 месяцев от роду, прием таблеток может уменьшить поток молока. Рекомендуется использовать другой метод контрацепции, пока вы не прекратите грудное вскармливание.

Прием комбинированных оральных контрацептивов после выкидыша или аборта

Если у вас был выкидыш или аборт, вы можете начать принимать таблетки спустя срок до пяти дней, получив незамедлительную защиту. Если вы начинаете принимать таблетки более чем через пять дней после выкидыша или аборта, вам необходимо будет использовать дополнительные средства контрацепции, пока срок приема таблеток не составит семь дней.

Комбинированные оральные контрацептивы: преимущества

• Таблетка не прерывает секс
• Устанавливает регулярный цикл, менструации становятся легче и менее болезненными
• Снижает риск развития рака яичников, матки и толстой кишки
• Может уменьшить симптомы ПМС
• Иногда может повлиять на уменьшение высыпаний и акне
• Может защитить от воспалительных заболеваний органов таза
• Может уменьшить риск миомы, и нераковых заболеваний молочной железы

Комбинированные оральные контрацептивы: недостатки

• Может вызывать побочные эффекты, такие как головные боли, тошноту, болезненность молочных желез и перепады настроения — если они не проходят через несколько месяцев, возможно, придется сменить препарат
• Может увеличить кровяное давление
• Не защищает от инфекций, передаваемых половым путем
• Провоцирует внезапные кровотечения и кровянистые выделения, которые часто встречаются в течение первых нескольких месяцев использования таблетки
• Таблетку связывают с повышенным риском развития некоторых серьезных заболеваний, таких как тромбоз (густая кровь) и рак молочной железы.

Комбинированные оральные контрацептивы: сочетание с лекарствами

Некоторые медикаменты взаимодействуют с комбинированной таблеткой таким образом, что она оказывается не способной продолжать работать должным образом. Вам всегда следует спрашивать врача о совместимости препарата с другими препаратами, а также самостоятельно внимательно читать инструкцию в упаковке.

Антибиотики

Антибиотики рифампицин и рифабутин (которые могут быть использованы для лечения таких заболеваний, как туберкулез и менингит) могутт привести к снижению эффективности комбинированных таблеток. Другие антибиотики не имеют такого эффекта.

Если вам назначили рифампицин или рифабутин, возможно, потребуется дополнительная контрацепция (например, презервативы).

Эпилепсия, лекарства от ВИЧ и зверобой

Комбинированные таблетки могут взаимодействовать с фермент-индуцирующими препаратами. Эти препараты ускоряют распад прогестагена в печени, снижая эффективность таблетки.

Примерами таких препаратов являются:

• препараты, применяемые при лечении эпилепсии - карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон и топирамат
• зверобой (растительное лекарственное средство)

• антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции (исследования показывают, что взаимодействие между этими лекарствами и таблетках только на прогестогене может повлиять на безопасность и эффективность обоих)

Ваш врач может выписать альтернативные или дополнительные формы контрацепции при принятии любого из этих препаратов.

Комбинированные оральные контрацептивы: опасности

Есть некоторые риски, связанные с использованием комбинированных противозачаточных таблеток. Тем не менее, эти риски невелики и, для большинства женщин, польза от таблетки перевешивает возможные риски.

Густая кровь

Эстроген в таблетке может привести к тому, что кровь будет более «охотно» сворачиваться. Если развивается болезнь густой крови, это может вызвать тромбоз глубоких вен (сгустки крови в ноге), эмболию легочной артерии (сгустки крови в легком), инсульт или сердечный приступ.

Риск получения загустения крови очень мал, но перед назначением врач обязательно должен проверить, если у вас есть определенные факторы риска, которые делают вас более уязвимыми для этой болезни.

Таблетки нужно принимать с осторожностью, если у вас есть один из факторов риска, перечисленных ниже. При наличии более двух факторов риска — не следует принимать таблетки вообще.

• Вам более 35 лет
• Вы курите или бросили курить в прошлом году
• У вас чрезмерный избыточный вес (у женщин с ИМТ 35 или более риск использования таблетки обычно перевешивают выгоду)
• Наличие мигрени (вы не должны принимать таблетки, если у вас есть серьезные или регулярные приступы мигрени, особенно, если она с аурой или предупреждающим знаком перед приступом)
• Высокое кровяное давление
• История болезни: тромб или инсульт
• Наличие близкого родственника, у которого был тромб до 45 лет
• Состояние неподвижности в течение длительного времени — например, сидение в инвалидном кресле или с ногой в гипсе

Исследования по установлению связи между и таблеткой продолжаются до сих пор. На сегодняшний день они показывают, что пользователи всех видов гормональной контрацепции имеют немного больше шансов быть диагностированными с раком молочной железы по сравнению с женщинами, которые не используют их.

Тем не менее, через 10 лет после того, как вы прекратите принимать таблетки, риск развития рака молочной железы возвращается в нормальное русло.

Исследования также пытаются установить или опровергнуть связь между таблетками и риском развития рака шейки матки и редкой формы рака печени. Однако, таблетки действительно обеспечивают некоторую защиту от развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) рак, рака яичников и рака толстой кишки.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Глава 20. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Глава 20. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция - составная часть системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во-первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во-вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В-третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний половых органов, постменопаузального остео-пороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний - бесплодием, апоплексией яичника, нарушениями менструального цикла и др.

Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля - число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.

Современные методы контрацепции подразделяются на:

Внутриматочные;

Гормональные;

Барьерные;

Естественные;

Хирургические (стерилизация).

20.1. Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае), скандинавских странах, России.

История внутриматочной контрацепции восходит к античным временам. Однако первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем предлагалось золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение ВМК было запрещено

в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Интерес к этому методу контрацепции возродился только в 60-е годы XX века. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы "S", позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

Типы внутриматочных контрацептивов. ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра "7", буква "Т" и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. В России наиболее часто применяются:

Медьсодержащий Multiload - Си 375 (цифрами обозначается площадь поверхности металла, в мм 2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;

-Nova-T - Т-образный с площадью медной обмотки 200 мм 2 для 5-летнего использования;

Cooper T 380 А - Т-образный с высоким содержанием меди; срок использования - 6-8 лет;

Гормональная внутриматочная система "Мирена" * , сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования - 5 лет.

Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с левоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:

Усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;

Развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

Повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов;

Атрофия эндометрия (для внутриматочной гормонсодержащей системы) делает невозможным процесс имплантации плодного яйца.

Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом лево-норгестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции.

Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98%; индекс Перля колеблется от 0,2-0,5 (при использовании гормонсодержащего ВМК) до 1-2 (при применении ВМК с добавками меди).

Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать это на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, осуществить гинекологический осмотр и бактериоско-пическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках I-II степени чистоты. При использовании контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога два раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за "усики". При отсутствии или обрыве "усиков" (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива с помощью УЗИ. ВМК удаляют после расширения церви-кального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за "усики". Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Ча-

стичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.

Наиболее частыми осложнениями ВМК являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экс-пульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен* и др.)

Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.

Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутри-маточной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение НПВП в первые 7 дней после введения ВМК повышает приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 мес до введения ВМК и в первые 2-3 мес после него комбинированных оральных контрацептивов (КОК), облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод вследствие экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.

ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.

Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.

Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:

Беременность;

Острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;

Злокачественные новообразования шейки и тела матки. Относительные противопоказания:

Гиперполименорея или метроррагия;

Гиперпластические процессы эндометрия;

Альгоменорея;

Гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;

Стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;

Анемия и другие заболевания крови;

Субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости противопоказанием не являются);

Тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;

Частые экспульсии ВМК в анамнезе;

Аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);

Отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.

Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так, содержащийся в "Мирене" ♠ левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.

К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:

Высокую эффективность;

Возможность длительного использования;

Немедленное контрацептивное действие;

Быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;

Отсутствие связи с половым актом;

Низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);

Возможность использования в период лактации;

Лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).

Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.

20.2. Гормональная контрацепция

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция.

Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов (эстрогена - в 1929 г. и прогестерона - в 1934 г.) была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус и сотр. создали первую контрацептивную таблетку "Эновид". Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.

На 1-м этапе были созданы препараты с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг) и множеством серьезных побочных эффектов. На 2-м этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам III поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, де-зогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Состав гормональных контрацептивов. Все гормональные контрацептивы (ГК) состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.

В качестве эстрогена в настоящее время используется этинилэстрадиол. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, препятствуют отторжению слизистой оболочки матки, обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше возможность появления "межменструальных" кровяных выделений. В настоящее время назначают ГК с содержанием этинилэстрадиола не более 35 мкг.

Синтетические гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) подразделяются на производные прогестерона и производные нортесто-стерона (норстероиды). Производные прогестерона (медроксипрогестерон, мегэстрол и др.) при приеме внутрь не дают контрацептивного эффекта, поскольку разрушаются под действием желудочного сока. Они используются в основном для инъекционной контрацепции.

Норстероиды I поколения (норэтистерон, этинодиол, линестренол) и более активные норстероиды II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгести-мат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколений после всасывания в кровь связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая биологическое действие. Гестагенную активность норстероидов оценивают по степени связывания с рецепторами прогестерона; она значительно выше, чем у прогестерона. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный

эффекты из-за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестаге-ны III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминералокортикоидное действие (дроспиренон). Классификация ГК:

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

Оральные;

Влагалищные кольца;

Пластыри;

Гестагенные контрацептивы:

Оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

Инъекционные;

Имплантаты.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты (табл. 20.1).

Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет

0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на высокодозиро-ванные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или три вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК. В связи с применением новых низко-и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании ГК встречаются редко.

Таблица 20.1. Используемые в настоящее время КОК с указанием состава и дозы входящих в них компонентов

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимымым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, на-грубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рас-

сматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низкоили микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстроген-ного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

Снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;

Неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;

Повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом ге-стагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.

К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.

Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию.

Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от "мажущих" до "прорывных"). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в 1-й половине цикла, гестагенов - во 2-й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, β-адреноблокаторов и др.). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

Высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

Обратимость метода;

Низкую частоту побочных эффектов;

Хороший контроль фертильности;

Отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

Устранение страха нежелательной беременности;

Простоту в применении. Неконтрацептивные преимущества КОК:

Снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки (на 17-31%), постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани), колорек-тального рака (на 17%);

Снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости церви-кальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образо-

ваний (кист) яичника (до 90%), железодефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;

Ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;

Лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при эндометриозе, неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены

КОК);

Повышение приемлемости ВМК;

Положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.

Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

В послеабортном периоде;

В послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);

С эктопической беременностью в анамнезе;

Перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;

С менометроррагиями;

С железодефицитной анемией;

С эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных

КОК);

С предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

С ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

С акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения). Противопоказания. Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

Гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

Выраженные нарушения функции печени и почек;

Беременность;

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

Кровотечения из половых путей неясной этиологии;

Тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);

Мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

Длительная иммобилизация;

Период, включающий 4 нед до полостных хирургических операций и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);

Курение и возраст старше 35 лет;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

Ожирение III-IV степени;

Лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены ГК:

Внезапная сильная головная боль;

Внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

Острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

Острая боль в животе, особенно продолжительная;

Внезапная боль в ногах;

Значительное повышение АД;

Зуд, желтуха;

Кожная сыпь.

Правила приема КОК. КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).

Для микродозированного КОК джес * , содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем - 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.

Влагалищное кольцо "НоваРинг" ♠ относится к эстроген-гестагенной контрацепции с парентеральным поступлением гормонов в организм. "Но-ваРинг" * представляет собой гибкое пластиковое кольцо, которое вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед, а затем удаляют. После 7-дневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. Находясь во влагалище, "НоваРинг" * ежедневно выделяет постоянную небольшую дозу гормонов (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг гестагена этоногестрела), которые поступают в системный кровоток, что обеспечивает надежную контрацепцию (индекс Перля - 0,4). "НоваРинг" * не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.

При использовании трансдермальной контрацептивной системы "Евра" * комбинация эстрогена и гестагена поступает в организм с поверхности пластыря через кожу, блокируя овуляцию. Ежедневно всасывается 20 мкг эти-нилэстрадиола и 150 мкг норэлгестрамина. В одной упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых поочередно наклеивается на 7 дней в 1-й, 8-й, 15-й дни менструального цикла. Пластыри прикрепляются на кожу ягодиц, живота, плеч. На 22-й день последний пластырь удаляют, а следующую упаковку начинают использовать после недельного перерыва. Пластырь надежно крепится на коже, не мешает вести активный образ жизни, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.

Трансвагинальный и трансдермальный пути поступления контрацептивных гормонов в организм имеют ряд преимуществ перед оральным. Во-первых, более плавное поступление гормонов в течение суток обеспечивает хороший контроль цикла. Во-вторых, вследствие отсутствия первичного прохождения гормонов через печень требуется меньшая их суточная доза, что сводит отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.

Показания, противопоказания, отрицательные и положительные эффекты "НоваРинга" ♠ и пластырей "Евра" ♠ такие же, что и у КОК.

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.

К ОГК относятся демулен * (этинодиол 0,5 мг), микролют * (левонор-гестрел 0,03 мг), экслютон * (линестренол 0,5 мг), чарозетта * (дезогестрел

0,075 мг).

Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже, чем КОК; индекс Перля составляет 0,6-4.

В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, с противопоказаниями к эстрогенному компоненту КОК.

Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3-4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 сут.

К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестаге-ны замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (ге-стагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).

Преимущества ОГК:

Меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;

Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

Возможность применения во время лактации. Недостатки метода:

Меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;

Высокая вероятность кровяных выделений.

Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется Депо-провера * , содержащий медроксипрогестерон. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 нед после родов при кормлении грудью.

Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера * аналогичны таковым при ОГК. Преимущества метода:

Высокая контрацептивная эффективность;

Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;

Длительность действия;

Небольшое число побочных эффектов;

Отсутствие эстрогензависимых осложнений;

Возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.

Недостатки метода:

Отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес до 2 лет после прекращения действия препарата);

Частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).

Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Имплантаты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве имплантата зарегистрирован норплант * , содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.

Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.

Кроме норпланта, существует однокапсульный имплантационный контрацептив импланон p* , содержащий этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, биологически активный метаболит дезо-гестрела. Введение и удаление импланона производится в четыре раза быстрее, чем многокапсульного препарата; осложнения наблюдаются реже (менее 1%). Импланон обеспечивает длительную контрацепцию в течение 3 лет, высокую эффективность, более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие ге-стагенным контрацептивам.

Достоинства метода: высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата.

Недостатки метода: частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

* Данный препарат в настоящее время проходит регистрацию в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ в Департаменте государственного регулирования обращения лекарственных средств.

20.3. Барьерные методы контрацепции

В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.

Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интраваги-нального введения. Особого внимания заслуживают бензалкония хлорид (фарматекс *) и ноноксинол (патентекс овал *). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные сперми-цидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.

Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передаваемых половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием спермицидов.

Преимущества химических методов: кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передаваемых половым путем.

Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.

К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.

Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на

эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют два кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.

Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передаваемых половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.

Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым путем, используют "двойной голландский метод" - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.

Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах половых органов.

Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, (максимально - через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.

Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.

К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

20.4. Естественные методы контрацепции

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.

Для вычисления фертильного периода используют:

Календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;

Измерение ректальной температуры;

Исследование цервикальной слизи;

Симптотермальный метод.

Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого цикла 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения трех дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.

Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотер-мальный метод требует от пациентки скрупулезности и настойчивости.

Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие ма-

териальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.

20.5. Хирургические методы контрацепции

Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин (рис. 20.1). Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, вследствие чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают се-мявыносящие протоки (вазэктомия) , после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические операции) сложны и малоэффективны, а ЭКО является дорогостоящей манипуляцией.

Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анам-

Рис. 20.1. Стерилизация. Коагуляция и пересечение маточной трубы

неза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране добровольная хирургическая стерилизация разрешена с 1993 г. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и при согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Перечень медицинских показаний для стерилизации определяется приказом? 121н от 18.03.2009 Минздравсоцразвития России.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.

Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапарото-мии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы (см. рис. 20.1), наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.

Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует трансцерви-кальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят ок-клюзирующие вещества. В настоящее время метод считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.

20.6. Посткоитальная контрацепция

Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.

Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, если использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.

С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэ-страдиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор ♠ , содержащий 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел ♠ , содержащий 1,5 мг лево-норгестрела. Постинор ♠ следует принимать по 1 таблетке 2 раза по схеме, аналогичной методу Юзпе. При использовании эскапел * 1 таблетку необходимо использовать не позднее чем через 96 ч после незащищенного полового акта. Антипрогестин мифепристон в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Рекомендуется однократный прием 1 таблетки в течение 72 ч после полового акта.

Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

20.7. Подростковая контрацепция

По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передаваемых половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.

Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низ-кодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием эти-нилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передаваемых половым путем.

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

20.8. Послеродовая контрацепция

Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.

Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при

регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 мес после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило "трех шестерок"). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции исключено, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию в настоящее время выполняют еще до выписки из родильного дома. Гестагенную оральную контрацепцию разрешено использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера * , норплант *) можно начинать с 6-й нед после родов при кормлении грудью.

Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.

При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК - с 21-го дня, ВМК - с 5-й нед послеродового периода).

Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют ХГ, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца.

Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику. Исследования по созданию гормональной контрацепции для мужчин продолжаются. Доказано, что выработку мужских половых клеток можно прекратить введением андрогена и прогестагена в виде инъекции или им-плантата. После прекращения действия препарата фертильность восстанавливается через 3-4 мес.