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Tumori delle ghiandole salivari
I tumori delle ghiandole salivari sono rari nei bambini; i bambini rappresentano solo dall'1 al 3% di tutti i tumori delle ghiandole salivari. Quasi tutte le formazioni tumorali delle ghiandole salivari nei neonati e nei bambini piccoli sono benigne. La maggior parte delle neoplasie della ghiandola salivare, sia nei bambini che negli adulti, sono localizzate nella ghiandola parotide. Questa caratteristica è più caratteristica dei bambini. Circa la metà di tutte le lesioni solide della ghiandola parotide nei bambini sono di natura neoplastica e la metà di esse sono maligne.Approccio clinico. L'esame dei bambini con formazioni tumorali delle ghiandole salivari dovrebbe essere affrontato in modo molto metodico. Innanzitutto il clinico deve stabilire se questa formazione è neoplastica o infiammatoria. Dolorabilità, recente comparsa di un tumore e febbre suggeriscono un'infiammazione.
Con la parotite, la ghiandola parotide è solitamente diffusamente ingrossata, dolorosa e vi sono segni di intossicazione e iperamilasemia. La paralisi del nervo facciale, la rapida crescita, il dolore e l'immobilità della formazione possono indicare un processo maligno. La saliva può essere rilevata mediante incannulamento del dotto o biopsia tissutale aspirata con esame citologico. In 2/3 dei casi di lesioni maligne, la saliva viene rilevata durante l'esame citologico.
Anche l'ecografia è estremamente importante nella diagnosi differenziale; anche la TC e la RM possono essere utili. L'anatomia del nervo facciale e la sua relazione con il tumore sono meglio dimostrate dalla risonanza magnetica.
Qualsiasi, anche il minimo sospetto di un processo maligno è un'indicazione per una biopsia della ghiandola salivare. La biopsia incisionale è controindicata tranne che nelle lesioni gravi con tumore maligno non resecabile. La biopsia con ago sottile è stata utilizzata con un certo successo negli adulti, ma la sua efficacia nei bambini non è stata ancora chiaramente stabilita. È preferibile la biopsia escissionale con ampi margini.
Quando è interessata la ghiandola parotide, il metodo di scelta è la lobectomia superficiale della ghiandola con conservazione del nervo facciale. I dati delle sezioni congelate non devono essere utilizzati come base per determinare l'entità della resezione poiché questo metodo potrebbe produrre risultati errati.
Tumori benigni. Il tumore benigno più comune delle ghiandole salivari nei bambini è l'angioma e le sue varietà, mentre nei neonati l'emangioendotelioma è il tumore più comune della ghiandola parotide. Sebbene alla nascita questi tumori di solito non siano visibili e non determinati, di solito la diagnosi è corretta instaurato nei primi 6 mesi di vita.
I tumori sono molto più comuni nelle ragazze. Clinicamente si tratta di formazioni elastiche mobili della ghiandola parotide, spesso sovrastate da una colorazione bluastra della pelle. Il tumore può essere tiepido al tatto. Questi tumori benigni sono generalmente indolori e possono allargarsi progressivamente man mano che il bambino cresce. A volte il tumore cresce rapidamente nelle prime settimane dopo la nascita. La diagnosi è solitamente ovvia semplicemente dall'esame obiettivo e dall'esame obiettivo.
Sebbene l'escissione chirurgica del tumore sia tradizionalmente raccomandata, esiste un'alta probabilità (90%) di regressione spontanea. Queste neoplasie sono quasi sempre benigne nei bambini, compresi i neonati. Se il tumore non scompare spontaneamente prima che il bambino possa andare a scuola, allora questa è un'indicazione per un intervento chirurgico.
Tra le rare neoplasie della ghiandola parotide che si manifestano alla nascita o nei primi mesi di vita rientrano gli embriomi. Questo tumore incapsulato si trova spesso sopra l'angolo della mandibola. Sebbene nella maggior parte dei casi il tumore sia benigno, nel 25% dei casi la malignità si nota sia istologicamente che clinicamente.
Il linfangioma (igroma cistico) può colpire anche la parotide e le ghiandole salivari minori nei bambini. A differenza di altre neoplasie, si verifica abbastanza spesso. Questi tumori sono discussi in dettaglio nel capitolo successivo (73). I linfangiomi iuxtaparoidi (periparotidei) o intraparotidei si verificano raramente. Si tratta solitamente di neoplasie miste con componente linfoide e vascolare. Possono andare incontro ad involuzione spontanea, ma se ciò non avviene è indicata la rimozione chirurgica. Durante il primo intervento è importante rimuovere completamente il tumore, cercando di mantenere intatto il nervo facciale e i suoi rami. Tuttavia, a volte può essere necessaria una resezione ripetuta. La probabilità di successo del trattamento diminuisce con ogni nuova recidiva.
L'adenoma pleomorfo (tumore misto) è il tumore epiteliale più comune delle ghiandole salivari, sia nei bambini che negli adulti. Ragazzi e ragazze sono colpiti con la stessa frequenza. Il tumore si manifesta prevalentemente tra i 10 e i 13 anni. È una formazione piccola, densa, ben delimitata, palpabile nella ghiandola parotide.
Esistono segnalazioni di un aumento dell'incidenza di questo tumore nei bambini esposti a radiazioni ionizzanti, così come nei bambini i cui genitori si trovavano nella zona dell'esplosione della bomba atomica. Il trattamento di scelta è la parotidectomia superficiale con conservazione del nervo facciale. Alcuni medici raccomandano una biopsia escissionale se non vi è evidenza di tumore maligno. Molti studi hanno riportato una significativa incidenza di recidive locali.
L'adenolinfoma (tumore di Warthin) si verifica nell'1% dei casi tra tutti i tumori delle ghiandole salivari, mentre allo stesso tempo è al secondo posto per frequenza tra i tumori epiteliali benigni delle ghiandole salivari. Nei ragazzi, questo tumore si verifica più spesso, in combinazione con la malattia di Mikulicz (cheratocongiuntivite con xerostomia, anomalie strutturali delle ghiandole lacrimali e tumore linfoepiteliale benigno). Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica del tumore.
Tumore maligno. La maggior parte dei tumori maligni delle ghiandole salivari sono localizzati nella ghiandola parotide. La prognosi è leggermente migliore rispetto a quella dei tumori delle ghiandole salivari minori. A seconda del quadro istologico, si distinguono diversi gradi di neoplasie maligne delle ghiandole salivari: grado 1 (ben differenziato), grado II (moderato grado di differenziazione) e grado III (scarsamente differenziato).
Il tipo istologico del tumore consente di predire il decorso clinico dei carcinomi mucoepidermoidi, ma nel carcinoma a cellule acinose la struttura istologica non ha valore prognostico. La maggior parte di questi tumori hanno un grado di differenziazione basso o moderato.
Il carcinoma mucoepiteliale è il tumore maligno primitivo più comune delle ghiandole salivari sia negli adulti che nei bambini. Questo tumore può essere confuso con un processo infiammatorio cronico, poiché spesso è combinato con alterazioni fibrocistiche e infiammazione cronica. L'entità della lesione primaria determina direttamente la probabilità di metastasi ai linfonodi cervicali e il rischio di recidiva dopo la resezione. I bambini piccoli hanno un'elevata tendenza alla malignità.
Il trattamento consiste nella parotidectomia totale o superficiale, a seconda della natura del tumore. Per tumori piccoli e scarsamente differenziati e per alcuni tumori di grado intermedio limitati al lobo superficiale, può essere eseguita una parotidectomia superficiale.
I linfonodi locali vengono sottoposti a biopsia con esame di sezioni congelate. Se viene rilevato un danno ai linfonodi del collo, la loro rimozione radicale viene eseguita simultaneamente o, in alternativa, successivamente. Uno studio ha osservato che nel 15% dei casi erano presenti metastasi ai linfonodi cervicali, ma in nessuna di queste osservazioni le metastasi erano clinicamente determinate.
L'efficacia della chemioterapia e della radioterapia per le lesioni ad alto grado è difficile da valutare a causa della relativa rarità di questi tumori. Le ricadute di solito si verificano entro un anno. In generale, il 90% dei bambini affetti da carcinoma mucoepidermoide di grado I e II vive a lungo. Il tasso di sopravvivenza per i tumori di grado III è inferiore al 50%
L'adenocarcinoma è il secondo tipo più comune di neoplasia maligna delle ghiandole salivari nei bambini. La variante indifferenziata o solida si presenta solitamente in età prescolare ed è spesso estremamente aggressiva. Paralisi facciale, dolore e rapido ingrandimento del tumore sono segni di un tumore anaplastico o indifferenziato. Il trattamento deve essere combinato, comprendendo la rimozione chirurgica del tumore, la chemioterapia e la radioterapia. I risultati variano.
Il carcinoma a cellule aciniche è il terzo tumore maligno più comune della ghiandola parotide nei bambini e di solito si presenta come una massa indolore tra i 10 e i 15 anni di età. La prognosi è relativamente favorevole.139
I tumori non epiteliali a cellule rotonde o fusate delle ghiandole salivari talvolta causano difficoltà diagnostiche. Uno studio ha riportato che il 5% dei 202 rabdomiosarcomi sono stati riscontrati nella parotide e in altre ghiandole salivari.
KU Ashcraft, T.M. Titolare
informazioni generali
Secondo V.V. Panikarovsky (1964), un tumore misto si verifica nelle ghiandole salivari parotidee nel 51,8% dei pazienti, sul palato duro e molle - nel 27-9%, nelle ghiandole salivari sottomandibolari - nel 9-6%, sul guance - nel 4,8%, labbro superiore - 4,5%; molto raramente - nella regione retomolare (02%), faringe (0,1%), ghiandole sublinguali (0,3%). Secondo A. I. Paches (1983), i tumori misti tra le altre neoplasie delle ghiandole parotidi rappresentano il 49,4%.
Le dimensioni del tumore sono molto diverse: da 0,5x0,5 cm a 10x15 cm; Molto spesso, i pazienti presentano tumori relativamente piccoli (2x4 cm). La massa del tumore (misurata dopo la sua asportazione) raggiunge talvolta 1,5 kg o più (Fig. 130).
Anatomia patologica. U primario nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, il tumore appare uno nodo incapsulato, i tumori ricorrenti nella metà dei pazienti sono di natura multinodulare. Il nodo tumorale ha una sottile capsula fibrosa. Nella sezione, il tumore è grigio-bianco o leggermente giallastro, eterogeneo
struttura diversa: insieme ad aree dense e lucenti, sono visibili aree simili a cisti mucose aperte di varie dimensioni. In alcuni pazienti, la capsula tumorale si separa facilmente dalla massa tumorale
Microscopicamente, nei tumori misti, insieme alle neoplasie epiteliali, si trovano strutture fibrose, simili a mix e simili a condro e, in alcuni casi, isole di tessuto osseo. Ciò determina il nome di tumore (“misto”) la sezione del tumore rivela un quadro eterogeneo; sono visibili lo stroma e gli accumuli di elementi cellulari Lo stroma è costituito da tessuto connettivo fibroso, tessuto mucoso, sostanza cartilaginea e cremisi Gli accumuli cellulari sono cellule endoteliali ed epiteliali Varie strutture morfologiche si trovano nelle immediate vicinanze e si trasformano reciprocamente l'uno nell'altro Le formazioni epiteliali sono strettamente collegate da forme transitorie con strutture mixocondroidi, in alcuni punti è possibile tracciare la migrazione degli elementi mioepiteliali nelle aree mixoidi del tessuto tumorale.
Studi sul tessuto tumorale a livello ultrastrutturale hanno dimostrato (NA Kraevsky et al, 1982) che gli elementi cellulari epiteliali e mioepiteliali prendono parte alla morfogenesi sia delle zone epiteliali che di quelle “mesenchimali”. Questi studi confermano la teoria dell'origine epiteliale del pleomorfo (. “misto”) adenoma delle ghiandole salivari.
Poiché il termine di lunga data "tumore misto" non riflette l'essenza della neoplasia, la commissione dell'OMS ha ora adottato un nuovo termine: "adenoma pleomorfo".
I pazienti lamentano un'asimmetria graduale (a volte nel corso di molti anni) e lentamente crescente delle aree parotidee (vedi Fig. 130) o sottomandibolari; meno spesso - la comparsa di un tumore indolore sul palato (Fig. 131), sul labbro, sulla guancia, ecc. Di solito, una visita dal medico è dovuta al fatto che recentemente il tumore ha iniziato a crescere un po' più velocemente la crescita è spesso causata da tentativi
Riso. 130. Tumore misto (adenoma pleomorfo) della ghiandola salivare parotide:
a - paziente prima della rimozione del tumore; b - le inclusioni ossee nella sostanza tumorale sono visibili sulla radiografia; c - lo stesso paziente dopo l'intervento chirurgico.
Fig. 131 Tumore misto nella zona del palato duro e molle
paziente per eliminare il tumore utilizzando procedure termiche. In rari casi, i pazienti notano un leggero dolore nell'area del tumore. Il dolore appare periodicamente e, di regola, senza una ragione apparente, solo talvolta i pazienti associano il dolore all'ipotermia
Oggettivamente, il tumore è indolore, mobile, ha una forma rotonda o ovale-allungata, una superficie grumosa o liscia, una consistenza densa ed elastica. La pelle (o la mucosa) sopra il tumore è solitamente invariata dimensioni, può verificarsi un'ulcerazione della mucosa.
Si sa che dopo eliminazione di tumori misti loro spesso ricadono La risposta al fenomeno sta nella struttura istologica del tumore benigno. Nella capsula fibrosa del tumore, a volte sono abbastanza comuni tratti tumorali ghiandolari più spesso capsule, si trovano piccoli lobuli del parenchima tumorale. In alcuni tumori che hanno una capsula fibrosa macroscopicamente ben definita, al microscopio si rivelano aree in cui i complessi di cellule tumorali penetrano nei tessuti adiacenti attraverso un piccolo difetto nella capsula proiezioni a forma di rene provenienti dal tumore sono immerse nel tessuto normale Pertanto, la presenza di difetti microscopici nella capsula, la germinazione della capsula da parte di elementi tumorali cellulari e l'immersione dei processi tumorali nei tessuti circostanti possono determinare la non radicalità dell'operazione e il verificarsi di recidive
La diagnosi viene stabilita sulla base dei dati clinici, radiologici e istologici della malattia e negli ultimi anni per formulare la diagnosi sono stati utilizzati studi citologici e citochimici. Questi ultimi consentono di dare una valutazione morfologica delle cellule e di identificarle grado della loro differenziazione in oltre l'80% dei pazienti I test diagnostici più importanti per la differenziazione citologica di tumori misti, cilindrici e mucoepidermoidi sono diversi rapporti quantitativi e varianti della disposizione reciproca della sostanza intercellulare e delle cellule La presenza di una combinazione di filamenti “ad albero*, strutture “muco-distrofiche” e “alveolari” è patognomonico per tumori misti
Una biopsia del tumore ci consente di giudicarne la natura nel 100% dei casi. La limitazione all'uso di questo metodo è la piccola dimensione del nodo tumorale - meno di 2 cm di diametro
Durante la diagnosi, puoi utilizzare la tecnica romanticismo a doppio contrasto ghiandola salivare parotide (contrasto dei dotti della ghiandola con iodolipolo con contemporanea iniezione di gas - protossido di azoto - nei tessuti molli che circondano la ghiandola) Questo metodo consente di determinare le dimensioni, la natura e la localizzazione della neoplasia della ghiandola salivare parotide .
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dei tumori misti deve essere effettuata con lesioni sarcomatose e cancerose delle ghiandole salivari, caratterizzate da un significativo Di più<е быстрый рост
Cisti nella zona delle ghiandole si distinguono per un sintomo di fluttuazione e la loro puntura rivela la presenza di fluido
Sarcoidosi le ghiandole salivari parotidee e sottomandibolari procedono lentamente, nell'arco di molti mesi, spesso interessando non una, ma entrambe le ghiandole simmetriche non contemporaneamente. Sono coinvolti anche i linfonodi broncopolmonari, questo si rivela durante un esame radiografico della cavità toracica il “tumore misto*” rimosso conferma infine la presenza di sarcoidosi
La maggior parte degli autori considera i tumori misti radioresistenti e pertanto raccomanda il trattamento chirurgico. Alcuni autori preferiscono il trattamento combinato, secondo A. V. Klementov (1965) e A. I. Paches (1983), poiché, in primo luogo, il risultato è circa-.
Yu I Vernadsky Fondamenti di chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica
l'irradiazione, i cambiamenti cicatriziali-sclerotici rendono difficile isolare i rami del nervo facciale durante l'intervento chirurgico, in secondo luogo, il guscio del tumore si allenta e si ferisce facilmente, il che riduce l'ablasticità dell'operazione
Buoni risultati si ottengono con il metodo chirurgico a raggi X per il trattamento dei tumori misti (MA Moskalenko, 1964), che consiste nella rimozione radicale del tumore e, durante l'intervento, nell'irradiazione a fuoco ravvicinato con raggi X (da uno o più campi - a seconda della dimensione del campo) Questo metodo, a differenza della radioterapia interstiziale, consente di localizzare rigorosamente e irradiare uniformemente tutte le aree del letto tumorale con la dose richiesta di energia radiante senza danneggiare i tessuti sani adiacenti In assenza di segni di malignità, si utilizzano 25 Gy per campo, se il tumore non viene rimosso radicalmente - 30 Gy se sono presenti segni di malignità nella 5a settimana dopo l'intervento, inoltre ciclo di radioterapia profonda (25 Gy per campo)
I moderni metodi chirurgici per rimuovere i tumori misti delle ghiandole salivari parotidee garantiscono la conservazione dei rami del nervo facciale
Il metodo di GP Kovtunovnch e VG Flies è più conveniente da usare in condizioni di anestesia endotracheale quando si usano miorilassanti. È indicato quando il tumore si trova nella parte anteriore o centrale della ghiandola salivare parotide. Il paziente è sdraiato sulla schiena sotto le spalle viene posto un cuscino, la testa viene girata nella direzione opposta al luogo dell'intervento. L'operazione si compone di otto fasi
1 Incisione cutanea secondo Kovtunovich - direttamente davanti al padiglione auricolare, attorno al lobo dell'orecchio, quindi l'incisione è diretta verso il processo mastoideo e da lì viene condotta in una linea semicircolare in basso e in avanti - nella zona sottomascellare il lembo viene preparato anteriormente, ruotandolo verso l'alto fino a esporre il bordo anteriore della ghiandola e del muscolo massetere
2 All'interno del tubercolo zigomatico dell'arco zigomatico e del bordo antero-superiore della ghiandola salivare parotide si trovano il tessuto adiposo connettivo, i rami temporale e zigomatico del nervo facciale. Lungo il loro decorso viene sezionata la sostanza della ghiandola parotide e parzialmente separati senza mezzi termini (con le ganasce delle forbici), nella direzione dalla parte anteriore a quella posteriore, separare attentamente i rami nervosi dai tessuti circostanti
3 Immaginando mentalmente la proiezione del ramo superiore del nervo facciale (lungo la linea del lobo dell'orecchio - l'angolo esterno dell'occhio), lentamente, con attenzione, passo dopo passo, evidenzialo fino al tronco. i vasi trasversali del viso sono prelegati
4 La ghiandola è separata dall'articolazione temporo-mandibolare, dal padiglione auricolare, dal canale uditivo esterno del muscolo sternocleidomastoideo e parzialmente dal ramo della mascella inferiore fino al tronco del nervo facciale. Il dotto escretore della ghiandola è attraversato dall'efferente l'estremità è legata con budello
5 Il tronco del nervo facciale viene infine isolato
6 A partire dalla biforcazione del tronco del nervo facciale, viene rilasciato il suo ramo inferiore (ramo marginale) e, contemporaneamente, viene eseguita la rimozione definitiva della parte prenasale della ghiandola salivare parotide si incrocia il grande nervo auricolare e si lega prima la vena giugulare esterna, poi la si incrocia
7 Utilizzando uncini smussati e portafili, sollevare con attenzione il ramo inferiore con i suoi rami, nonché parzialmente il tronco del nervo facciale e ritrarlo verso la guancia Utilizzando forbici per gli occhi e pinzette per le dita, separare la capsula della ghiandola dal processi mastoideo e stiloideo.
8 Legare l'arteria carotide esterna e la vena facciale posteriore utilizzando le forbici smussate; separare la sostanza della ghiandola dalla superficie posteriore del ramo della mascella inferiore e attraversare l'arteria zigomatica interna rimuovere la parte retroneurale della ghiandola salivare parotide; chiudere la ferita cutanea con suture annodate (nylon, lavsan o polipropilene)
Metodo Rodin differisce in linea di principio dal metodo Kovtunovich-Mukha in quanto trovano prima il tronco principale del nervo facciale (tra il processo mastoideo e il bordo posteriore del ramo della mascella inferiore), e poi trovano il punto in cui il tronco si divide in rami principali, sezionandoli dal centro alla periferia
Il metodo Kovtunovich-Mukha è più conveniente, poiché, in primo luogo, per trovare il tronco principale del nervo facciale nella sostanza della ghiandola (secondo Rodin), non ci sono punti di riferimento identificativi e, in secondo luogo, la profondità del tronco è a almeno 2 cm, quindi durante l'operazione una ferita profonda e stretta in cui il chirurgo può facilmente attraversare il nervo senza accorgersene. Una possibile lesione a uno dei rami periferici del nervo facciale durante l'operazione Kovtunovich-Mukha può portare a una riduzione del facciale deturpazione rispetto al danno al tronco principale durante l'operazione Rodin. In terzo luogo, iniziare la mobilizzazione della ghiandola parotide dalla periferia al centro è molto più facile, più semplice e più conveniente che dalla parte centrale, dove passa comunque il tronco del nervo facciale tenendo conto del fatto che esiste una ramificazione multivariata del nervo facciale, A. I. Paches (1983) preferisce il principio di Redon, per l'attuazione del quale propone un nuovo e più conveniente accesso al tronco del nervo facciale rispetto a quelli offerti da Redon , Kovtunovich, Martin e Sistrunku durante la rimozione dell'adenoma della ghiandola salivare parotide
A I Paches (1983), A M Solntsev, V S Kolesov e N A Kolesova (1991) insistono su un approccio rigorosamente differenziato nella scelta del metodo chirurgico a seconda delle dimensioni e della posizione del tumore misto della ghiandola salivare parotide, che garantisce in modo più affidabile la integrità dei rami del nervo facciale
Condividiamo lo stesso punto di vista non esiste un accesso standard al tumore, così come non esistono tumori standard (in termini di localizzazione e dimensione).
Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere la ghiandola salivare parotide nell'angolo inferiore della ferita in mezzo
Parte VI Tumori maligni della regione maxillo-facciale
Il graduato di gomma viene inserito con suture. La linea di sutura viene ricoperta con una benda leggermente pressante per prevenire la formazione di ematomi e, in caso di resezione parziale della ghiandola, l'accumulo di saliva sotto la pelle.
Il giorno successivo si toglie la benda imbevuta, si tratta la linea di sutura e le zone cutanee adiacenti con alcool etilico al 95% e si copre con una benda sterile. Il 3-4° giorno viene applicata una nuova benda e il laureato viene rimosso.
Bisogna tener conto del postoperatorio l'infiltrato può portare alla compressione del dotto escretore e alla formazione di una fistola salivare persistente(AV Klementov, 1963). Pertanto, se non vi è alcun sospetto di malignità della ghiandola infiammata, l'irradiazione UHF della regione sottomandibolare dovrebbe essere prescritta dal 6-7o giorno. Da notare che l'irradiazione UHF della regione sottomandibolare ha un effetto benefico sul ripristino della conduttività dei rami del nervo facciale compressi dall'infiltrato o lesi dall'uncino.
Nel periodo postoperatorio è possibile suppurazione dell'ematoma. Per evitare ciò, è necessario prescrivere antibiotici e sulfamidici fin dal primo giorno postoperatorio e, durante la prima medicazione, separare leggermente i bordi della ferita tra due suture o spostare leggermente il laureato e scoprire se è presente un ematoma. Se viene rilevato un ematoma, rimuovere diversi punti di sutura, rimuovere l'ematoma e, se è presente un vaso sanguinante, fasciarlo, tamponare la ferita per 3-4 giorni con una garza iodoformia.
Se un infiltrato non assorbibile persiste nel sito chirurgico per lungo tempo, A. V. Klementov e K. E. Notman raccomandano la radioterapia, che è anche una misura per prevenire l'insorgenza di fistole salivari postoperatorie persistenti. Allo stesso scopo, nel periodo postoperatorio, viene prescritta una soluzione allo 0,1% di atropina solfato, 5-8 gocce 4-6 volte al giorno prima dei pasti per 7-8 giorni dopo l'intervento.
Descritto totale La parotidectomia con conservazione dei rami del nervo facciale è indicata per tumori misti di grandi dimensioni, loro recidive e danni al processo faringeo della ghiandola.
totale parziale la rimozione della ghiandola nel piano in cui si trovano i rami del nervo facciale viene effettuata quando il tumore misto si trova nello spessore della ghiandola o occupa una parte significativa della parte superficiale della ghiandola.
La resezione di una piccola parte è indicata per tumori fino a 2 cm di dimensione in uno dei poli o nel bordo posteriore della ghiandola. Resezione faringeo viene prodotto quando si trova il tumore (il processo) e si gonfia
faringe o palato molle, Per fare ciò, attraverso l'approccio sottomandibolare (un'incisione nella regione del mento fino al processo mastoideo), l'arteria carotide esterna viene legata, la ghiandola salivare sottomandibolare viene rimossa e quindi il tumore viene separato senza mezzi termini dalla parete della faringe, base del cranio e altri tessuti circostanti. Il tumore viene spinto nella ferita e l'intero processo faringeo della ghiandola viene asportato.
Se si verifica una recidiva di un tumore misto, la parotidectomia viene eseguita in un unico blocco della ghiandola parotide e del tumore ricorrente, insieme ai tessuti circostanti e alla pelle (con cicatrice), dove il chirurgo ha precedentemente manipolato (A.I. Paches, 1983) .
Complicazioni
1). Temporaneo o permanente paresi o paralisi alcuni o tutti i muscoli facciali; se i rami del nervo facciale non vengono incrociati, la paresi scompare l/g-6 mesi senza alcun trattamento. Per accelerare l'eliminazione della paresi, è necessario utilizzare la terapia fisica per i muscoli facciali, le vitamine del gruppo B e il massaggio. 2). Una complicanza abbastanza comune della parotidectomia subtotale e totale è sensibilità ridotta del lobo dell'orecchio, associato all'intersezione del nervo auricolare maggiore. In alcuni casi la sensibilità viene ripristinata entro il primo anno dall'intervento, in altri pazienti è persistente. Considerando questa circostanza, durante la preparazione della ghiandola, si dovrebbe cercare, se possibile, di preservare i rami del nervo auricolare maggiore che vanno al lobo dell'orecchio (I. B. Kindras, 1985). 3). L'aspetto di un punto fistola salivare, che scompare presto da solo o sotto l'influenza dell'assunzione di atropina, belladonna o bendaggi stretti. 4). Possibile sviluppo dell'auricolotemporale La sindrome di Frey: prurito, dolore, iperestesia e iperemia dell'area parotido-masticatoria, comparsa di gocce di sudore qui quando si mangia. Secondo A. M. Solntsev e V. S. Kolesov (1979, 1985), I. B. Kindras (1985, 1987), questa complicanza si sviluppa in circa il 40-43,3% dei pazienti da 3 mesi a 4 anni dopo l'intervento ed è persistente. La sua comparsa è associata alla rigenerazione patologica del nervo auricolotemporale, che è la fonte di innervazione parasimpatica della ghiandola e che è stato danneggiato durante l'intervento chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico, le sue fibre rigeneranti crescono nella pelle e innervano le ghiandole sudoripare e i vasi sanguigni della pelle dell'area parotide. Pertanto, le irritazioni del gusto portano ad una maggiore sudorazione e arrossamento della pelle. Metodi chirurgici consigliati per il trattamento di questa complicanza (traslazione del nervo auricolotemporale, blocco alcolico dei suoi rami, radiografia
Yu I Vernadsky Fondamenti di chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica
irradiazione dell'area del talamo visivo, ecc.) non sono sempre efficaci e talvolta non sicure. Tuttavia, è stato notato che sotto l'influenza della lubrificazione della pelle con un unguento alla scopolamina al 3%, questi fenomeni di solito scompaiono dopo 2-3 settimane.
I risultati del trattamento combinato, secondo L.I. Paches (1964): recidive di tumori misti della ghiandola salivare parotide sono state osservate nel 3% dei pazienti (si verificano entro il primo anno dopo il trattamento); paralisi di tutti i rami del nervo facciale - nel 2%: paralisi parziale nel 12%; secondo V.V. Papikarovsky (1964): le recidive dopo l'intervento chirurgico si osservano nel 7,4% dei pazienti e le neoplasie nel 5,8%.
I chirurghi americani ritengono che nel 25% dei pazienti dovrebbero essere previste ricadute ripetute dopo la rimozione di tumori già ricorrenti, A.I. Paches (1983) - solo nel 3%. Tuttavia, anche questa previsione sottolinea l'elevata responsabilità del chirurgo che esegue il primo intervento.
Per ridurre il numero delle recidive e prevenire la malignità si consiglia: a) per i tumori misti grandi formati, forme multi-nodulari di questo tumore situate sotto i rami del nervo facciale, così come in caso di recidiva del tumore - la sua rimozione con simultanea estirpazione della ghiandola, preservando i rami del nervo facciale; b) per tumori primitivi misti piccole dimensioni, soprattutto quelli situati sul bordo posteriore della ghiandola - rimozione del tumore con simultanea resezione parziale della parte adiacente della ghiandola.
Attualmente, i chirurghi hanno completamente abbandonato la rimozione del tumore senza escissione della parte adiacente della ghiandola, poiché questa tecnica molto spesso causa ricadute.
Concludendo la nostra considerazione sulla questione del trattamento dei tumori benigni delle ghiandole salivari parotidee, è necessario sottolineare che l'intervento chirurgico sulle stesse è una questione molto delicata che dovrebbe essere affidata a i chirurghi più esperti. Anche in cliniche molto rinomate, le complicazioni dopo gli interventi sulle ghiandole salivari sono un evento molto comune. Così, secondo I. B. Kindras (1987), nella clinica maxillo-facciale dell'Istituto per gli studi medici avanzati di Kiev*, dove operano specialisti di grande esperienza. Su 395 pazienti con tumori delle ghiandole parotidi, la neurite traumatica postoperatoria si è sviluppata nel 71,3% dei soggetti operati (con parotidectomia totale - nel 100% dei pazienti, subtotale - nel 67%). Fistole salivari si sono sviluppate nel 9% dei pazienti, “tumori salivari” - in
* Ora chiamata Accademia di formazione post-laurea dei medici
4,1%, sindrome auricolotemporale - nel 43,3%. Questi dati supportano la necessità di un ulteriore miglioramento del trattamento per questa categoria di pazienti.
Tumore misto maligno
Carcinoma nell'adenoma pleomorfo, tumore misto metastatico. Costituisce fino al 6% dei tumori delle ghiandole e fino al 20% dei loro tumori. Si sviluppa in individui di età compresa tra 30 e 60 anni. Localizzazione: parotide, meno spesso sottomandibolare, piccole ghiandole del palato. Macroscopicamente visibile è un nodo sfocato, in rapida crescita, bianco-grigio, giallastro fino a 25 cm di diametro. Microscopicamente, è caratteristica una combinazione di adenoma pleomorfo e cancro (solitamente adenocarcinoma scarsamente differenziato, cancro adenoideo cistico, mucoepidermoide, cancro indifferenziato). Un tumore misto metastatico ha la struttura di un adenoma, ma sono presenti metastasi. Un tipo raro di questo cancro è il carcinosarcoma, costituito da componenti tumorali scarsamente differenziati e sarcomatosi (condro o osteosarcoma).
La prognosi è sfavorevole, poiché dopo 1,5-3 anni si sviluppano metastasi ematologiche multiple e (meno comunemente) linfogene nelle ossa (nel 50% dei casi) e nei polmoni (nel 30%). La morte avviene solitamente entro 3-4 anni.
Carcinoma a cellule acinose
Il carcinoma a cellule aciniche rappresenta fino al 2-3% dei tumori delle ghiandole salivari. Si manifesta nelle persone di età superiore ai 50 anni, un po' più spesso nelle donne. Localizzazione: ghiandole parotidee, meno spesso sottomandibolari, in alcuni casi nell'osso mascellare. Nel 5% dei casi il tumore ha una crescita multicentrica. Macroscopicamente si osserva un nodo doloroso lobato, densamente elastico, marrone chiaro fino a 4 cm di diametro, che cresce lentamente, e quindi è possibile la formazione di una capsula. Microscopicamente sono caratteristici i tipi solidi, microcistici, cistico-papillari, follicolari, costituiti da cellule con citoplasma granulare PAS-positivo, come nelle cellule acinose delle sezioni terminali.
La prognosi è quella di recidive frequenti, così come di metastasi emato- e linfogene, particolarmente comuni nel tipo microcistico.
Adenocarcinoma basocellulare
L'adenocarcinoma basocellulare rappresenta fino al 2% dei tumori maligni delle ghiandole salivari. Si manifesta nelle persone di età superiore ai 50 anni nella parotide (nel 90% dei casi) e nelle ghiandole sottomandibolari. Ha la struttura di un adenoma basocellulare con elevata attività mitotica, crescita infiltrante, metastasi e invasione perineurale (nel 30% dei casi). È considerato un cancro a basso grado (analogo al carcinoma basocellulare della pelle) con una buona prognosi. Le recidive si verificano nel 25%, mentre le metastasi ai linfonodi cervicali si verificano nel 12% dei pazienti. Le metastasi ematogene ai polmoni sono estremamente rare.
Cancro indifferenziato delle ghiandole salivari
Rappresenta l’1% dei tumori ghiandolari nelle persone di età superiore ai 60 anni. Le ghiandole parotidee, sottomandibolari e, meno comunemente, le piccole ghiandole sono colpite sotto forma di linfonodi lanuginosi che crescono nella pelle e nei tessuti molli. Microscopicamente si distinguono i tipi linfoepiteliali, a cellule grandi e a piccole cellule. Il tumore è caratterizzato da elevata attività mitotica e necrosi.
La prognosi è frequente recidiva, metastasi linfogene ed ematogene, soprattutto con un tumore con un diametro superiore a 4 cm. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 30-40%.
Raramente si riscontrano tumori papillari, cistici e follicolari delle ghiandole salivari, simili al carcinoma papillare e follicolare della ghiandola tiroidea.
Il termine “tumori misti” riflette una comprensione preesistente delle caratteristiche dell’istogenesi di queste neoplasie. Al giorno d'oggi, questo termine viene utilizzato più spesso per caratterizzare l'eterogeneità e la complessità della loro struttura che per caratterizzare l'istogenesi, che sembra ancora controversa. La maggior parte dei ricercatori tende a considerare i tumori misti come epiteliali, con il ruolo principale nella formazione di aree di tipo mesenchimale assegnato alle cellule mioepiteliali (cellule mioepiteliali). A questo proposito, si ritiene che l'essenza di questa neoplasia si rifletta più pienamente nel termine "adenoma pleomorfo" raccomandato dall'OMS.
I tumori misti rappresentano il 50-70% delle neoplasie epiteliali di grandi dimensioni e il 20-55% dei tumori delle ghiandole salivari minori. Dalle grandi ghiandole salivari I tumori misti si trovano più spesso nelle ghiandole parotidi, da quelli piccoli - nelle ghiandole salivari palatine. Raramente si riscontrano tumori multipli di più di una ghiandola salivare. I tumori misti si verificano molto raramente nelle ghiandole lacrimali, sudoripare e mucose del tratto respiratorio. I tumori misti sono più comuni nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni. Sono estremamente rari nei neonati e raramente nei bambini.
Macroscopicamente il linfonodo tumorale è ben definito, spesso di forma rotonda, di consistenza densa o densamente elastica, spesso di aspetto lobulato. Man mano che cresce, la capsula del nodo diventa più pronunciata. Alla sezione, il tessuto tumorale è di colore biancastro, spesso con caratteristiche aree cartilaginee, traslucide e mucose. All'esame microscopico, i tumori misti sono eterogenei e sono rappresentati da una combinazione di aree epiteliali e mesenchimali. Le regioni epiteliali sono costituite da cellule epiteliali e mioepiteliali. Le cellule epiteliali che formano strutture ghiandolari, tubolari, a due strati, possono essere piccole, di forma cubica, con poco citoplasma, oppure più grandi, di forma cilindrica, con citoplasma granulare eosinofilo, cioè caratterizzate da segni di differenziazione verso l'epitelio di varie parti della ghiandola salivare. Gli elementi epiteliali si trovano sotto forma di nidi e corde anastomizzanti tra loro; nelle strutture ghiandolari sono spesso circondati da zone di piccole cellule mioepiteliali leggere allungate o piuttosto grandi; Questi ultimi costituiscono campi importanti in alcune aree. Le aree epiteliali senza confini chiari diventano mixomatose e condroidi. Le aree mixomatose sono formate da cellule stellate situate nella sostanza mucosa, le aree condroidi sono formate da cellule rotondeggianti isolate nella matrice condroide.
Clinico, il decorso è solitamente lento. Il tumore talvolta raggiunge dimensioni significative ed è indolore. La pelle e la mucosa sopra il tumore sono preservate; la pelle sopra il nodo viene facilmente spostata. In alcuni casi, un periodo di crescita lenta è seguito da una fase di rapida crescita del tumore.
Nella diagnosi è importante la biopsia puntura seguita dall'esame citologico. L'esame radiografico (vedi tutte le conoscenze: Sialografia) consente di chiarire la natura della lesione e la sua topografia.
Il trattamento è chirurgico. Quando si localizzano piccoli tumori misti (fino a 20 mm di diametro) nei poli inferiori, superiori o sul bordo posteriore, nonché nel processo faringeo (processo mandibolare o parte profonda della ghiandola parotide), si consiglia la resezione della ghiandola possibile.
La resezione subtotale della ghiandola parotide nel piano dei rami del nervo facciale è indicata per un tumore situato in profondità all'interno della ghiandola o che occupa una porzione significativa della sua parte superficiale. La parotidectomia con conservazione dei rami del nervo facciale (vedi conoscenze complete: Ghiandola parotide, tumori) viene eseguita per tumori misti di grandi dimensioni, tumori del processo faringeo (ad eccezione di tumori di grandi dimensioni con crescita parafaringea). La resezione del processo faringeo della ghiandola parotide mediante approccio sottomandibolare esterno è indicata per i tumori misti del processo faringeo che sporgono nella cavità dell'orofaringe, del rinofaringe e della cavità orale.
Tumore "misto".è la neoplasia più comune delle ghiandole salivari. È localizzato principalmente nella ghiandola salivare parotide, molto meno spesso nelle ghiandole salivari sottomandibolari e minori e molto raramente in quella sublinguale. Il tumore ha una struttura microscopica estremamente diversificata: insieme alle strutture epiteliali, contiene formazioni fibrose, mixomatose, grasse, condro-simili, muscolari e persino ossee, che non hanno confini chiari e si trasformano gradualmente l'una nell'altra.
Tumore "misto". si manifesta in persone di tutte le età, più spesso dopo i 30 anni, soprattutto nelle donne. Nella stragrande maggioranza dei casi ha un decorso clinico benigno, soggetto a ricadute e talvolta a forme maligne. Un tumore “misto” si sviluppa lentamente e senza dolore. Solo in alcuni casi si osserva una rapida crescita e in casi isolati la comparsa di lievi dolori di natura non specificata nell'area in cui si trova.
Tumore clinicamente “misto”. sembra essere una formazione densa o densamente elastica, mobile, indolore, di diametro compreso tra 3 e 5 cm o più, di forma rotonda o ovoidale con superficie liscia o grossolanamente bitorzoluta, ben delimitata dai tessuti adiacenti della ghiandola. La pelle sopra il tumore solitamente non viene modificata. Con piccoli tumori si riuniscono facilmente in una piega. Il tumore stesso è solitamente mobile, anche se in profondità è fuso con i tessuti sottostanti. Quando la dimensione del tumore è significativa, diventa inattivo, la pelle sopra di esso si allunga e si assottiglia.
Non ci sono danni al nervo facciale. Non si osserva ingrossamento dei linfonodi regionali. Aprire la bocca non è difficile.
Quando il tumore si trova sul palato, anche la mucosa che lo ricopre non cambia. E solo quando il tumore è grande, si allunga e si assottiglia e presenta uno schema chiaro di una rete di vasi sanguigni. Di solito non si osserva ulcerazione del tumore.
Lo sialogramma mostra lo spostamento dei dotti ghiandolari da parte del tumore e, a seconda della posizione del tumore, è possibile tracciare una zona di schiarimento arrotondata. I condotti repressi, di regola, non hanno cambiamenti. Tale quadro determina solo la qualità benigna del tumore, ma non consente di giudicarne la struttura morfologica.
La diagnosi viene solitamente posta sulla base dell'esame istologico. All'esame istologico parenchima di un tumore “misto”. appare sotto forma di campi, corde e cellule di cellule epiteliali densamente distese. Sono presenti filamenti e accumuli di epitelio piatto multistrato non cheratinizzante e cheratinizzante, talvolta con la presenza di “perle” cornee. Nel tessuto tumorale vengono anche rivelati dotti ghiandolari rivestiti con epitelio colonnare e aventi un lume a fessura o allargato cistico. Le strutture epiteliali si trasformano gradualmente in formazioni simili a mixomi. In questo caso, le cellule stellate appaiono immerse in una sostanza basofila simile al muco. Le formazioni tumorali simili al mixoma si trasformano gradualmente in strutture simili al condro simili alla cartilagine ialina.
Lo stroma tumorale è costituito da strati stretti o larghi di tessuto connettivo fibroso, povero di vasi sanguigni. Talvolta nello stroma sono incluse piccole aree di tessuto adiposo e accumuli focali di linfociti; sono presenti anche focolai di calcificazione e occasionalmente piccole aree di tessuto osseo;