Prima di presentare le informazioni ottenute durante l'esame del torace, è consigliabile soffermarsi sui cosiddetti “punti di identificazione”, punti di riferimento, linee topografiche che consentono al medico di determinare rapidamente i confini superiore e inferiore dei polmoni, la proiezione del lobi polmonari sul petto, ecc. Sulle superfici anteriore e posteriore del torace, tali punti di riferimento possono convenzionalmente essere costituiti da diverse linee orizzontali. Sulla superficie anteriore:
1. Una linea tracciata attraverso le clavicole: corrisponde alla proiezione della prima costola sul petto a destra e a sinistra.
2. Angolo sternale (angulus sterni, angulus Luodovici) - l'angolo formato tra il manubrio e il corpo dello sterno. In questo luogo, le 2e costole sono attaccate sulla superficie laterale dello sterno su entrambi i lati, e sotto di esse i 2i spazi intercostali sono chiaramente visibili alla palpazione.
3. La linea orizzontale tracciata attraverso i capezzoli negli uomini è principalmente una proiezione della 4a costola. Per le donne, per ragioni note, tale linea guida è inaccettabile.
4. L'ultima costola direttamente attaccata allo sterno è la VII costola.
Inoltre, sulla superficie del torace vengono tracciate linee topografiche condizionatamente verticali, lungo le quali vengono determinati i confini inferiori dei polmoni (Fig. 17).
1. La linea mediana anteriore corre lungo la metà dello sterno (linea mediana anteriore).
2. La linea sternale corre lungo il bordo dello sterno - destra e sinistra (linea sternalis sinistra et dextra).
3. A metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale c'è una linea parasternale (linea parasternalia sinistra et dextra).
4. La linea medioclavicolare (linea medioclaviculris sinistra et dextra) attraversa il centro della clavicola su entrambi i lati. Negli uomini passa attraverso il capezzolo ed è quindi spesso chiamata linea del capezzolo (linea mamilaris).
5. La linea ascellare anteriore (linea axillaris anterior sinistra et dextra) delimita la fossa ascellare davanti.
6. La linea ascellare media (linea axillaris media sinistra et dextra) passa attraverso il centro della fossa ascellare.
7. Nella parte posteriore, la fossa ascellare è limitata dalla linea ascellare posteriore (linea axillaris posterior sinistra et dextra).
8. La linea scapolare (linea scapularis sinistra et dextra) passa attraverso l'angolo della scapola.
9. A metà della distanza tra la linea mediana scapolare e quella posteriore passa la linea paravertebrale (linea paravertebralis sinistra et dextra).
10. Linea mediana posteriore (linea mediana posterios), che passa attraverso i processi spinosi delle vertebre. A volte è chiamata linea vertebrale (linea vertebralis).
Conoscendo questi semplici punti di riferimento, puoi determinare il bordo inferiore del polmone in modo più breve e razionale. Ad esempio, hai determinato il bordo inferiore del polmone destro lungo la linea emiclaveare. Normalmente dovrebbe essere a livello della VI costola. Come controllare? Puoi, come si suol dire, contare “dal rene”, iniziando dalla 1a costola o dal 1o spazio intercostale, contando dall'alto verso il basso. Ma questo è un percorso lungo e irrazionale. Un modo più breve e razionale: vai all'ultima costola, che è attaccata allo sterno: questa è la VII costola. Sopra di esso c'è il 6° spazio intercostale e la 6° costola, e qui sicuramente si troverà anche il punto di percussione che hai trovato.
Vorremmo sottolineare un dettaglio, a nostro avviso, molto importante: è meglio contare gli spazi intercostali nei punti in cui le costole si attaccano allo sterno. Anche nei pazienti molto obesi in questi luoghi sono chiaramente definiti i recessi (fosse) corrispondenti ad un certo spazio intercostale.
Sulla superficie posteriore del torace, tali punti di riferimento possono condizionatamente essere:
una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale (prominens). A livello di questa linea si trova posteriormente l'apice del polmone; una linea tracciata attraverso le spine delle scapole attraversa la colonna vertebrale a livello della seconda vertebra toracica. Nel punto di questa intersezione inizia una linea convenzionale che divide i polmoni destro e sinistro in lobi. Ne parleremo più avanti. una linea orizzontale tracciata attraverso gli angoli delle scapole corrisponde alla proiezione delle VII costole sul petto.
Riso. 17. Linee topografiche della superficie laterale e anteriore del torace.
È dagli angoli delle scapole (che equivalgono alle VII costole) che si contano le costole sottostanti e gli spazi intercostali quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee scapolare, paravertebrale e ascellare posteriore. In altri punti lungo la superficie posteriore, la palpazione delle costole e degli spazi intercostali è difficile a causa dei muscoli ben sviluppati e spesso del tessuto adiposo. Come accennato in precedenza, quando si diagnosticano malattie polmonari focali (polmonite, ascessi), è necessario determinare in quale lobo e talvolta segmento del polmone si trova questo focus.
A questo proposito, il medico deve conoscere la proiezione dei lobi polmonari sul torace, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore. Un'idea di ciò è data da una linea tracciata lungo il petto secondo determinate regole a destra e a sinistra. L'inizio di questa linea a destra è a livello del processo spinoso della terza vertebra toracica. Quindi, lungo la superficie posteriore destra, questa linea scende obliquamente verso il basso, attraversa il bordo esterno della scapola al confine del terzo inferiore e medio, raggiunge la linea ascellare posteriore e la interseca a livello della costa IV. A questo punto la linea si divide in due rami: quello superiore è la continuazione della linea principale, corre lungo la IV costa e termina sulla superficie anteriore in corrispondenza del bordo destro dello sterno.
Il lobo superiore del polmone si proietta sopra questa linea lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore del torace. Il secondo ramo della linea dalla IV costola lungo la linea ascellare posteriore continua ulteriormente, scende obliquamente fino alla VI costola e termina sulla superficie anteriore del torace lungo la linea emiclaveare. Questa linea delimita il lobo medio del polmone lungo la superficie laterale e anteriore. Pertanto, sulla superficie posteriore del torace a destra, sopra e sotto questa linea, vengono proiettati i lobi superiore e inferiore: sulla superficie laterale a destra - la parte superiore, media e piccola del lobo inferiore; sulla superficie anteriore: i lobi superiore e medio.
A sinistra questa linea, partendo anche dal processo spinoso della III vertebra toracica, va allo stesso modo che a destra fino alla linea medio-ascellare a livello della IV costola, ma qui non si biforca, ma scende in basso e a sinistra fino alla VI costola lungo la linea emiclaveare. Pertanto, i lobi superiori e inferiori vengono proiettati sulla superficie posteriore del torace a sinistra, i lobi superiori e inferiori sulla superficie laterale a sinistra e solo il lobo superiore sulla superficie anteriore.
Consideriamo ora più in dettaglio le problematiche relative all'esame del torace. È preferibile eseguirlo con il paziente in piedi o seduto con il busto nudo fino alla vita, illuminato uniformemente da tutti i lati. L'esame del torace può essere diviso in due componenti: statico e dinamico.
Ispezione statica
Esame statico - esame dei dettagli del torace senza tener conto dell'atto della respirazione, comprende le caratteristiche delle fosse sopraclavicolare e succlavia (pronunciate, levigate o rigonfie), la posizione delle clavicole, delle costole (oblique, orizzontali), lo stato degli spazi intercostali, caratteristiche dell'angolo epigastrico e dell'angolo di Louis, localizzazione delle scapole È necessario valutare la simmetria del torace, le sue dimensioni (rapporto tra dimensioni anteroposteriore e laterale). Sulla base della combinazione di questi segni, determiniamo la forma del torace.
La forma del torace può essere normale o patologica.
Un torace normale si osserva nelle persone con il fisico corretto. Le metà del torace sono simmetriche, le clavicole e le scapole sono allo stesso livello, le fosse sopraclaveari sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati. Secondo i tipi di costruzione, si distinguono tre forme di torace normale: normostenico, astenico e iperstenico.
Petto astenico(nelle persone dal fisico astenico) allungato, stretto e piatto. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono chiaramente definite, profonde, l'angolo di connessione dello sterno con il suo manubrio non è pronunciato. L'angolo epigastrico è inferiore a 90°. Le costole nelle sezioni laterali acquisiscono una direzione più verticale; la costola X non è attaccata all'arco costale. Gli spazi intercostali sono ampi. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale (indice toracico) è inferiore a 0,65. Le scapole restano indietro rispetto alla superficie del torace: scapole a forma di ala (scapole alatae).
Torace iperstenico(nelle persone con fisico iperstenico): la sua dimensione anteroposteriore si avvicina a quella laterale; le fosse sopraclavicolare e succlavia sono levigate, talvolta rigonfie a causa del tessuto adiposo; l'angolo di connessione tra il corpo ed il manubrio dello sterno è ben definito; angolo epigastrico maggiore di 90°. La direzione delle costole nelle parti laterali del torace si avvicina all'orizzontale, gli spazi intercostali sono stretti, le scapole si adattano perfettamente al torace. Il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale è maggiore di 0,75.
Torace normostenico (conico).(nelle persone con fisico normostenico). Occupa una posizione intermedia tra le forme astenica e iperstenica del torace. Il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale è 0,65 – 0,75, l'angolo epigastrico è 90°.
Sul petto si possono tracciare approssimativamente le seguenti linee verticali topografiche:
1) la linea mediana anteriore (linea mediana anteriore) corre lungo la metà dello sterno;
2) sternale destra o sinistra (linea sternalis dextra et sinistra) - passa lungo i bordi destro e sinistro dello sterno;
3) medioclavicolare (papillare) destra e sinistra (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - inizia nel mezzo della clavicola e va perpendicolarmente verso il basso;
4) parasternale destra e sinistra (linea parasternalis dexra et sinistra) - situata a metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale;
5) ascellare anteriore e posteriore (linea axyllaris anterior et posterior) - corrono verticalmente lungo i bordi anteriore e posteriore dell'ascella, rispettivamente;
6) ascellare medio (linea axyllaris media) - corre verticalmente dal centro delle ascelle;
7) scapolare destra e sinistra (linea scapularis dextra et sinistra) - passa attraverso il bordo inferiore della scapola;
8) linea mediana posteriore (vertebrale) (linea vertebralis, linea mediana posteriore) corre lungo i processi spinosi delle vertebre;
9) i paravertebrali destro e sinistro (linea paravertebralis dextra et sinistra) si trovano a metà della distanza tra le linee mediana posteriore e scapolare.
I confini tra i lobi polmonari dietro iniziano su entrambi i lati a livello della spina della scapola. Sul lato sinistro, il confine scende verso l'esterno fino alla linea medioascellare a livello della 4a costola e termina sulla linea emiclaveare sinistra in corrispondenza della 4a costola.
A destra passa tra i lobi polmonari, dapprima come a sinistra, e al confine tra il terzo medio e quello inferiore della scapola si divide in due rami: il superiore (confine tra il terzo medio e quello inferiore) e lobi inferiori), che corre anteriormente al punto di attacco allo sterno della 4a costola, e inferiore (il confine tra i lobi medi e inferiori), dirigendosi in avanti e terminando sulla linea emiclaveare destra sulla 6a costola. Pertanto, a destra davanti ci sono i lobi superiore e medio, sul lato - superiore, medio e inferiore, sul retro su entrambi i lati - principalmente inferiore e in alto - piccole sezioni dei lobi superiori.
21. Regole per la percussione topografica dei polmoni.
l'ottusità assoluta (superficiale) è localizzata in quella parte del corpo dove l'organo è direttamente adiacente alla parete esterna del corpo e dove, dopo la percussione, si determina un tono di percussione assolutamente sordo;
l'ottusità profonda (relativa) si trova dove un organo senz'aria è coperto da uno contenente aria e dove viene rilevato un suono di percussione sordo.
La direzione delle percussioni va dall'organo che emette un suono forte all'organo che emette un suono basso. Per determinare il bordo inferiore del polmone, la percussione viene eseguita spostando il dito pessimetro dall'alto verso il basso verso la cavità addominale.
Posizione del dito-pessimetro - il dito-pessimetro è posto sulla superficie percussata parallelamente al limite di ottusità prevista.
Forza di percussione. Quando si percuote la maggior parte degli organi, si distinguono 2 zone di ottusità (ottusità):
Per determinare l'ottusità assoluta, viene utilizzata la percussione superficiale (debole, silenziosa). Per determinare l'ottusità relativa dell'organo, viene utilizzata una percussione più forte, ma il colpo di percussione dovrebbe essere solo leggermente più forte rispetto a una percussione silenziosa, ma il dito del pessimetro dovrebbe adattarsi perfettamente alla superficie del corpo.
Il confine dell'organo è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro rivolto verso l'organo che produce il suono più forte.
Metodo di percussione topografica dei polmoni: determinazione dei confini inferiore e superiore dei polmoni, dell'ampiezza dei campi di Krenig e della mobilità del bordo inferiore dei polmoni.
La posizione del percussionista dovrebbe essere comoda. Quando si percuote dal davanti, il medico si posiziona sulla mano destra del paziente, quando si percuote da dietro, sulla mano sinistra del paziente.
Posizionare il paziente in piedi o seduto.
Utilizzando la percussione topografica, viene determinato quanto segue:
1) bordi superiori dei polmoni - l'altezza degli apici dei polmoni davanti e dietro, la larghezza dei campi di Krenig;
2) bordi inferiori dei polmoni;
3) mobilità del bordo inferiore dei polmoni.
Determinazione dell'altezza in piedi apici dei polmoni eseguito mediante percussione davanti sopra la clavicola e dietro sopra l'asse della scapola. Di fronte, la percussione viene eseguita dal centro della fossa sopraclavicolare verso l'alto. Viene utilizzato il metodo delle percussioni silenziose. In questo caso il pessimetro da dito viene posizionato parallelamente alla clavicola. Da dietro percuotono dal centro della fossa sovraspinata verso il processo spinoso della VII vertebra cervicale. La percussione viene continuata finché non appare un suono sordo. Con questo metodo di percussione, l'altezza dell'apice viene determinata davanti a 3-5 cm sopra la clavicola e dietro - a livello della VII vertebra cervicale spinosa.
Determinato dalle percussioni l'entità dei giacimenti di Kroenig . I campi di Kroenig sono strisce di suono polmonare chiaro larghe circa 5 cm, che attraversano la spalla dalla clavicola alla spina scapolare. Per determinare l'ampiezza dei campi di Krenig, un dito pessimetro viene posizionato al centro del muscolo trapezio perpendicolare al suo bordo anteriore e percosso prima medialmente al collo e poi lateralmente alla spalla. Sono contrassegnati i punti in cui il suono polmonare chiaro passa a un suono sordo. La distanza tra questi punti sarà la larghezza dei campi Krenig. Normalmente la larghezza dei campi di Krenig è di 5-6 cm con fluttuazioni da 3,5 a 8 cm. A sinistra questa zona è 1,5 cm più grande che a destra.
Le deviazioni patologiche dalla norma nella posizione degli apici dei polmoni possono essere le seguenti:
quando gli apici dei polmoni si restringono, si osserva un abbassamento degli apici dei polmoni e un restringimento dei campi di Krenig, cosa che si verifica più spesso nella tubercolosi;
Nell'enfisema polmonare si notano una posizione più elevata degli apici dei polmoni e un'espansione dei campi di Krenig.
Determinazione dei confini inferiori dei polmoni di solito iniziano dal bordo inferiore del polmone destro (confine polmonare-epatico). La percussione viene eseguita dall'alto verso il basso, partendo dal 2° spazio intercostale in sequenza lungo le linee parasternale, medioclavicolare, ascellare, scapolare e paravertebrale.
Il dito del plessimetro viene posizionato orizzontalmente e percusso utilizzando una percussione debole. Il dito viene gradualmente spostato verso il basso finché il suono chiaro non viene sostituito da un suono assolutamente sordo. Viene contrassegnato il punto in cui un suono chiaro passa a un suono sordo. In questo modo, il bordo inferiore del polmone viene determinato lungo tutte le linee verticali, dalla parasternale alla paravertebrale, segnando ogni volta il confine del polmone. Quindi questi punti sono collegati da una linea continua. Questa è la proiezione del bordo inferiore del polmone sulla parete toracica. Quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee ascellari, il paziente deve posizionare la mano appropriata sulla testa.
La determinazione del bordo inferiore del polmone sinistro inizia dalla linea ascellare anteriore, poiché l'ottusità cardiaca è localizzata più medialmente.
I confini del bordo inferiore dei polmoni sono normali:
destra sinistra
Linea parasternale, bordo superiore della 6a costa -
Linea medioclavicolare bordo inferiore della 6a costola -
Linea ascellare anteriore 7a costa 7a costola
Linea ascellare media 8a costa 8a costola
Linea ascellare posteriore 9a costa 9a costola
Linea scapolare 10° bordo 10° bordo
Linea paravertebrale a livello del processo spinoso dell'XI vertebra toracica
Su entrambi i lati, il bordo inferiore dei polmoni ha una direzione orizzontale, approssimativamente uguale e simmetrica, ad eccezione della posizione dell'incisura cardiaca. Tuttavia, sono possibili alcune fluttuazioni fisiologiche nella posizione del bordo inferiore dei polmoni, poiché la posizione del bordo inferiore del polmone dipende dall'altezza della cupola del diaframma.
Nelle donne, il diaframma è più alto di uno spazio intercostale e anche più che negli uomini. Negli anziani, il diaframma si trova uno spazio intercostale più in basso e anche più che nei giovani e nelle persone di mezza età. Negli astenici, il diaframma è leggermente più basso che nei normostenici e negli iperstenici è leggermente più alto. Pertanto, solo una deviazione significativa nella posizione del bordo inferiore dei polmoni dalla norma ha significato diagnostico.
I cambiamenti nella posizione del bordo inferiore dei polmoni possono essere causati da patologie dei polmoni, del diaframma, della pleura e degli organi addominali.
Si nota uno spostamento verso il basso del bordo inferiore di entrambi i polmoni:
per enfisema polmonare acuto o cronico;
con un pronunciato indebolimento del tono dei muscoli addominali;
quando il diaframma è basso, cosa che più spesso si verifica quando gli organi addominali prolassano (visceroptosi).
Si verifica uno spostamento verso l'alto del bordo inferiore dei polmoni su entrambi i lati:
quando la pressione nella cavità addominale aumenta a causa dell'accumulo di liquido (ascite), aria (perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale), a causa di flatulenza (accumulo di gas nell'intestino);
per l'obesità;
con pleurite essudativa bilaterale.
Si osserva uno spostamento unilaterale verso l'alto del bordo inferiore dei polmoni:
quando il polmone si restringe a causa della pneumosclerosi;
con atelettasia dovuta a ostruzione bronchiale;
quando il liquido si accumula nella cavità pleurica;
con un aumento significativo delle dimensioni del fegato;
con una milza ingrossata.
È più conveniente eseguire la percussione polmonare con il paziente in una posizione calma, verticale (in piedi o seduto). Le sue mani dovrebbero essere abbassate o in ginocchio.
Linee di identificazione del torace:
linea mediana anteriore- una linea verticale che passa per il centro dello sterno;
linee sternali destra e sinistra- linee che corrono lungo i bordi dello sterno;
linee emiclavicolari destra e sinistra- linee verticali che passano attraverso il centro di entrambe le clavicole;
linee parasternali destra e sinistra- linee verticali che passano nel mezzo tra le linee sternale e medioclavicolare;
linee ascellari (ascellari) anteriori, medie e posteriori destra e sinistra- linee verticali che corrono lungo il bordo anteriore, medio e posteriore dell'ascella;
linee scapolari destra e sinistra- linee verticali passanti per gli angoli delle pale;
linea mediana posteriore- una linea verticale che passa lungo i processi spinosi delle vertebre;
linee paravertebrali (destra e sinistra)- linee verticali che passano a metà della distanza tra le linee vertebrali posteriori e quelle scapolari.
Le percussioni si dividono in comparative e topografiche. È necessario iniziare lo studio con la percussione comparativa ed eseguirlo nella seguente sequenza: fossa sopraclavicolare; superficie anteriore nel 1° e 2° spazio intercostale; superfici laterali (le mani del paziente sono posizionate sulla testa); la superficie posteriore nelle aree soprascapolari, nello spazio interscapolare e sotto gli angoli delle scapole. Il pessimetro da dito nelle aree sopra e succlavia è installato parallelamente alla clavicola, sulle superfici anteriore e laterale - lungo gli spazi intercostali, nelle aree soprascapolari - parallelamente alla colonna vertebrale della scapola, nello spazio interscapolare - parallelo a la colonna vertebrale e sotto l'angolo della scapola - ancora orizzontalmente, lungo gli spazi intercostali. Applicando colpi di percussione di uguale forza in sequenza su aree simmetriche del torace sopra la proiezione dei polmoni, vengono valutate e confrontate le caratteristiche fisiche del suono della percussione (intensità, durata, altezza) sopra di esse. Nei casi in cui è possibile localizzare approssimativamente il lato affetto (polmone destro o sinistro) sulla base dei disturbi e dei dati dell'esame, la percussione comparativa dovrebbe iniziare sul lato sano. La percussione comparativa di ciascuna nuova area simmetrica dovrebbe iniziare dallo stesso lato. In questo caso, il paziente dovrebbe essere seduto o in piedi e il medico dovrebbe essere in piedi. La percussione del torace sui polmoni viene eseguita in una certa sequenza: davanti, ai lati e dietro. Di fronte: le braccia del paziente devono essere abbassate, il medico sta di fronte e alla destra del paziente. La percussione inizia dalle parti superiori del torace. Il dito plessimetro è posizionato nella fossa sopraclaveare parallelamente alla clavicola, la linea emiclaveare deve attraversare il centro della falange media del dito plessimetro. Utilizzando un dito a martello, vengono applicati colpi di media forza al dito del pessimetro. Il dito del pessimetro viene spostato nella fossa sopraclavicolare simmetrica (nella stessa posizione) e vengono applicati colpi della stessa forza. Il suono della percussione viene valutato in ciascun punto di percussione e vengono confrontati i suoni nei punti simmetrici. Quindi, usando un dito a martello, vengono applicati colpi della stessa forza al centro delle clavicole (in questo caso le clavicole sono plessimetri naturali). Successivamente si prosegue l'esame percuotendo il torace a livello del 1° spazio intercostale, del 2° spazio intercostale e del 3° spazio intercostale. In questo caso, il dito del pessimetro viene posizionato sullo spazio intercostale e diretto parallelamente alle costole. Il centro della falange media è intersecato dalla linea medioclavicolare, mentre il dito pessimetro è leggermente premuto nello spazio intercostale.
Nelle sezioni laterali: Le mani del paziente dovrebbero essere giunte e sollevate sulla testa. Il medico sta di fronte al paziente, di fronte a lui. Il dito pessimetro è posizionato sul petto sotto l'ascella. Il dito è diretto parallelamente alle costole, il centro della falange media è attraversato dalla linea ascellare media. Successivamente si esegue la percussione sulle aree laterali simmetriche del torace a livello degli spazi intercostali (fino alle costole VII-VIII comprese).
Dietro: il paziente dovrebbe incrociare le braccia sul petto. Allo stesso tempo, le scapole divergono, espandendo lo spazio interscapolare. La percussione inizia nelle aree soprascapolari. Il dito pessimetro è posizionato parallelo alla spina della scapola. Quindi percuotono lo spazio interscapolare. Il dito pessimetro è posizionato sul petto parallelamente alla linea della colonna vertebrale sul bordo delle scapole. Dopo la percussione dello spazio interscapolare, si percuote il torace sotto le scapole a livello degli spazi intercostali VII, VIII e IX (il dito pessimetro viene posizionato sullo spazio intercostale parallelo alle costole). Alla fine della percussione comparativa si giunge ad una conclusione sull'omogeneità del suono della percussione su aree simmetriche dei polmoni e sulle sue caratteristiche fisiche (chiaro, polmonare, sordo, timpanico, sordo-timpanico, sordo, squadrato). Se viene rilevato un focus patologico nei polmoni, modificando la forza del colpo di percussione, è possibile determinare la profondità della sua posizione. La percussione con percussione silenziosa penetra fino a una profondità di 2-3 cm, con percussione di media intensità - fino a 4-5 cm e percussione forte - fino a 6-7 cm. La percussione del torace produce tutti e 3 i principali tipi di suono di percussione : polmonare chiaro, opaco e timpanico. Un chiaro suono polmonare si verifica quando la percussione avviene in quei luoghi in cui il tessuto polmonare inalterato si trova direttamente dietro il torace. La forza e l'altezza del suono polmonare variano a seconda dell'età, della forma del torace, dello sviluppo muscolare e della dimensione dello strato di grasso sottocutaneo. Un suono sordo viene prodotto nel torace ovunque siano adiacenti organi parenchimali densi: cuore, fegato, milza. In condizioni patologiche si determina in tutti i casi di riduzione o scomparsa dell'ariosità del tessuto polmonare, ispessimento della pleura e riempimento della cavità pleurica con liquido. Il suono timpanico si verifica dove le cavità contenenti aria sono adiacenti alla parete toracica. In condizioni normali, viene rilevato solo in un'area: in basso a sinistra e davanti, nel cosiddetto spazio semilunare di Traube, dove lo stomaco con una bolla d'aria è adiacente alla parete toracica. In condizioni patologiche si osserva un suono timpanico quando si accumula aria nella cavità pleurica, la presenza di una cavità (ascesso, cavità) piena d'aria nel polmone o con enfisema polmonare a seguito di un aumento della loro ariosità e una diminuzione nell’elasticità del tessuto polmonare.
Tavolo. Interpretazione dei risultati comparativi delle percussioni e determinazione del tremore vocale
Il torace è delimitato dal collo da una linea che passa lungo l'incisura giugulare dello sterno, lungo le clavicole e dalle articolazioni della clavicola con i processi omerali della scapola al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il suo bordo inferiore segue dal processo xifoideo dello sterno lungo gli archi costali fino alle XII costole e lungo queste costole fino al processo spinoso della XII vertebra toracica. Il torace è delimitato dagli arti superiori davanti e dietro dai bordi del muscolo deltoide. Va tenuto presente che gli organi della cavità toracica non corrispondono a questi confini. Le cupole della pleura con gli apici dei polmoni si estendono nel collo e gli organi della cavità addominale, insieme al diaframma, si estendono sopra il bordo inferiore del torace.
Attraverso la pelle si possono palpare lo sterno, le clavicole, le scapole con i loro processi, le costole e gli spazi intercostali. La proiezione degli organi interni sulle pareti del torace è solitamente determinata in relazione alle costole e alle linee verticali disegnate artificialmente, che seguono: la linea sternale mediana anteriore (linea mediana anteriore) - attraverso il centro dello sterno; linee sternali laterali (linea sternalis dextra et sinistra) - attraverso i bordi dello sterno; linee parasternali (linea parasternalis dextra et sinistra) - attraverso la metà della distanza tra le linee sternale e medioclavicolare; linee medioclavicolari (linea clavicularis media) - attraverso il centro della clavicola; linee ascellari anteriori, medie e posteriori (linea axillaris anterior, media et posterior) - attraverso il bordo anteriore della fossa ascellare, il bordo medio e posteriore della fossa; linee scapolari (linea scapularis dextra et sinistra) - attraverso l'angolo inferiore delle scapole; linee paravertebrali (linea paravertebralis dextra et sinistra) - attraverso la metà della distanza tra la linea scapolare e la colonna vertebrale; linee vertebrali laterali (linea vertebralis dextra et sinistra) - attraverso i processi trasversali delle vertebre; linea vertebrale media (linea mediana posteriore) - attraverso i processi spinosi delle vertebre.
La forma del seno è determinata dallo scheletro della cavità toracica e dalla stratificazione dei muscoli del cingolo scapolare su cui si trovano le scapole. Lo scheletro della cavità toracica è costituito dallo sterno, 12 paia di costole e 12 vertebre toraciche. Le costole, con la loro estremità posteriore, dotata di testa e collo, sono attaccate al corpo delle vertebre e ai loro processi trasversali. Le estremità anteriori delle costole terminano con la cartilagine. Le cartilagini delle prime sette paia di costole sono attaccate allo sterno (vere costole), le cartilagini delle costole VIII, IX e X sono collegate alla cartilagine della costola superiore (false costole); Costole XI e XII - senza fissazione ferma (oscillante).
L'apertura superiore del torace (apertura thoracis superior) è limitata dalla tacca giugulare dello sterno, dalle prime costole e dal corpo della prima vertebra toracica. Il piano dei confini del forame è inclinato in avanti, quindi la tacca toracica si trova a livello della II o III vertebra toracica. Attraverso questa apertura la cavità toracica comunica con il collo. L'apertura inferiore del torace (apertura thoracis inferiore) è limitata dal processo xifoideo, dal bordo dell'arco costale, dalla XII costola e dal corpo dell'ultima vertebra toracica. Questo foro è chiuso da un diaframma che separa la cavità toracica da quella addominale.
Linee topografiche verticali del torace:
1. Mediana anteriore - al centro dello sterno.
2. Sternale (sinistra e destra) - lungo i bordi dello sterno.
3. Medioclavicolare (sinistra e destra) - attraverso il centro delle clavicole.
4. Parasternale (sinistra e destra) - al centro della distanza tra le linee sternale e medioclavicolare.
5. Ascellare anteriore o ascellare anteriore (sinistra e destra) - lungo il bordo anteriore dell'ascella.
6. Ascellare medio o ascellare medio (sinistra e destra) - al centro dell'ascella.
7. Ascellare posteriore o ascellare posteriore (sinistra e destra) - lungo il bordo posteriore dell'ascella.
8. Scapolare (sinistra e destra) - attraverso l'angolo della scapola con le braccia abbassate.
9. Paravertebrale (sinistra e destra) - nel mezzo tra le linee scapolare e vertebrale.
10. Vertebrati (sinistra e destra) - lungo i processi spinosi delle vertebre.
11. Mediana posteriore.
Palpazione del torace
1. Chiarimento dei dati dell'esame (andamento delle costole, larghezza degli spazi intercostali, angolo epigastrico, andamento della colonna vertebrale).
2. Resistenza del torace.
3. Presenza e localizzazione del dolore.
La palpazione viene effettuata con il paziente in piedi o seduto.
L'elasticità (resistenza, fermezza, flessibilità) del torace è determinata dalla sua resistenza alla compressione nelle direzioni anteroposteriore e laterale (trasversale). Normalmente, quando compresso, il torace è elastico, resistente e flessibile, soprattutto nelle sezioni laterali. Una maggiore resistenza (rigidità, resistenza) del torace si avverte se il paziente presenta enfisema, idrotorace o ossificazione delle cartilagini costali (in età avanzata).
Normalmente la palpazione del torace è indolore. Le sensazioni dolorose possono essere causate da danni alla pleura, ai muscoli intercostali (miosite), alle costole (fratture e altre lesioni), ai nervi (nevralgia intercostale) e all'osteocondrosi della colonna vertebrale.
I tremori vocali sono vibrazioni del torace che si verificano durante la conversazione e sono palpabili e vengono trasmesse dalle corde vocali vibranti lungo la colonna d'aria nella trachea e nei bronchi. Quando determina il tremore vocale, il paziente ripete ad alta voce bassa (basso) parole contenenti il suono "r": "trentatré", "Ararat", "trattore". A questo punto, l'esaminatore posiziona i palmi delle mani su aree simmetriche del torace e determina la gravità dei tremori vibranti della parete toracica sotto ciascun palmo, confrontando le sensazioni ricevute su entrambi i lati tra loro, nonché con la voce tremore nelle aree adiacenti del torace. La posizione delle mani dell'esaminatore davanti al torace del paziente: sopra le clavicole, sotto le clavicole, sulle superfici laterali del torace; dietro: sopra le scapole, nello spazio interscapolare, sotto gli angoli delle scapole.
Con alcuni processi patologici nel sistema respiratorio, i tremori vocali nelle aree colpite possono aumentare, indebolirsi o scomparire completamente.
− ampio focolaio di compattazione nel tessuto polmonare (polmonite lobare, infarto polmonare);
- cavità polmonare larga (d 2 cm o più), situata superficialmente, comunicante con i bronchi e piena d'aria.
Anche i tremori della voce possono essere indeboliti. Ragioni per indebolire i tremori vocali si dividono in fisiologiche e patologiche. Cause fisiologiche di tremori vocali indeboliti: nelle persone obese, persone con voce alta o bassa. Cause patologiche di tremori vocali indeboliti: pneumo- e idrotorace, pleurite essudativa; enfisema, chiusura completa del lume del bronco a causa della sua ostruzione da parte di un tumore o compressione dall'esterno da parte dei linfonodi ingrossati.
Percussione dei polmoni
1. Determinare i focolai dei cambiamenti patologici nei polmoni (percussioni comparative).
2. Identificare i confini dei polmoni (percussione topografica).
Se possibile, lo studio viene effettuato con il paziente in posizione eretta. Quando si percuote la superficie anteriore del torace, il paziente sta (si siede) con le braccia abbassate lungo il corpo, sulle superfici laterali del torace - alza le mani dietro la testa, i palmi delle mani sulla parte posteriore della testa e quando si percuote la superficie posteriore del torace: la testa è inclinata in avanti, le braccia sono incrociate sul petto. La respirazione del paziente durante l'esame deve essere uniforme e superficiale.
La percussione comparativa dei polmoni viene eseguita sequenzialmente sulle superfici anteriore, laterale e posteriore del torace. In questo caso, percuotono alternativamente aree simmetriche di entrambe le metà del torace. Determina la natura del suono in ciascun punto di percussione e confrontalo con il suono della percussione sul lato opposto.
Normalmente, la percussione comparativa sull'intera superficie di entrambi i polmoni rivela un chiaro suono polmonare. Se il suono è diverso, puoi pensare alla patologia.
Valutazione dei risultati comparativi delle percussioni
La percussione topografica dei polmoni comporta la determinazione sequenziale dei confini superiore (altezza e larghezza degli apici) e inferiore (posizione e mobilità durante l'inspirazione e l'espirazione) dei polmoni.
La determinazione di ciascun parametro specificato viene eseguita prima da un lato, poi dall'altro. Vengono utilizzate percussioni tranquille.
Durante la percussione topografica, la posizione del dito del pessimetro deve essere parallela al bordo determinato dell'organo. Inizia dall'area con un suono più chiaro e spostati verso l'area con un suono più sordo. Il confine tra un suono chiaro (o timpanico) e un suono sordo (o sordo) corrisponde al confine dell'organo. Il confine trovato è segnato lungo il bordo del dito del pessimetro rivolto verso l'area del suono più chiaro.
L'altezza dell'apice dei polmoni è determinata prima dalla parte anteriore (dal centro della clavicola in alto e verso l'interno), poi dalla parte posteriore (dalla spina della scapola in alto e verso l'interno). Normalmente questa distanza è: davanti - 3-4 cm, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.
L'ampiezza apicale (campi di Kroenig) è la zona del suono polmonare chiaro sopra gli apici dei polmoni. Il dito pessimetro viene posizionato al centro del cingolo scapolare perpendicolare alla clavicola e percusso lateralmente alla spalla, quindi medialmente al collo. La larghezza di questi campi è normalmente di 3-8 cm.
Per determinare la posizione dei confini inferiori dei polmoni, la percussione viene eseguita dall'alto verso il basso da un suono chiaro a ottuso lungo tutte le linee topografiche. A sinistra è esclusa la percussione lungo le linee parasternale e medioclavicolare.
La posizione normale dei bordi inferiori dei polmoni nei normostenici:
La mobilità del bordo polmonare inferiore è la distanza di cui il bordo inferiore del polmone, determinata durante la respirazione normale, si abbassa al culmine di un'inspirazione profonda e si alza dopo la massima espirazione. L'escursione respiratoria è la distanza tra i segni estremi del bordo inferiore del polmone al culmine dell'inspirazione profonda e della massima espirazione. Normalmente, la mobilità del bordo polmonare inferiore durante l'inspirazione e l'espirazione è di 2-3 cm lungo le linee medioclavicolare (a sinistra questa linea non è determinata) e scapolare e 3-4 cm lungo la linea medio-ascellare. Di conseguenza, l'escursione respiratoria dei polmoni è di 4-6 cm lungo le linee medioclavicolare e scapolare, e lungo la linea scapolare è massima - 6-8 cm.
Valutazione dei risultati della percussione topografica
| Cambiare i confini | Cause |
| Spostamento dei bordi inferiori verso il basso | Astenici. Prolasso degli organi addominali con improvvisa perdita di peso dopo la gravidanza. Enfisema. |
| Sposta i bordi inferiori verso l'alto | Aumento della pressione nella cavità addominale (ascite, flatulenza, gravidanza, obesità). Pneumosclerosi. Fluido nella cavità pleurica (idrotorace, pleurite essudativa). Pneumotorace. Compattazione infiammatoria nelle parti inferiori dei polmoni. |
| Ridurre i limiti massimi | Increspamento degli apici dei polmoni dovuto a cicatrici. Compattazione infiammatoria (infiltrato) nelle parti inferiori dei polmoni. |
| Aumento dei limiti massimi | Enfisema. Un attacco di asma bronchiale. |
| Diminuzione della mobilità del bordo polmonare inferiore | Enfisema. Fluido nella cavità pleurica (idrotorace, pleurite essudativa) - il bordo è immobile. |
DOMANDE DA RIVEDERE