Il trattamento chirurgico delle malattie dell'arteria femorale è prescritto per il blocco acuto della nave da parte di un trombo o di una placca aterosclerotica, con scarsa efficacia della terapia conservativa. Per ripristinare il flusso sanguigno, l'ostruzione può essere rimossa (tromboembolectomia, endoarterectomia) attraverso un accesso aperto o intravascolare. Per prevenire il ripetersi del restringimento del lume, viene installato uno stent, una protesi o un cerotto (profundoplastica).
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Che tipo di intervento chirurgico si può eseguire sull'arteria femorale?
Se si perde il momento favorevole per il trattamento chirurgico, si sviluppa necrosi dei tessuti: cancrena con necessità di amputazione urgente dell'arto.
La rivascolarizzazione (ripristino della pervietà dell'arteria) viene effettuata eseguendo i seguenti interventi chirurgici:
- endoarterectomia (rimozione dello strato interno del muro);
- (dilatazione) con installazione di stent (stenting);
- (sostituzione della zona interessata con la propria vena o protesi artificiale);
- (creazione di una via di bypass per la nutrizione dei tessuti);
- metodi palliativi (rimozione dei nodi del sistema nervoso simpatico, creazione di buchi nell'osso);
- profondaplastica (applicazione di un cerotto).
Quando viene eseguita la procedura di profondaplastica, le sue caratteristiche
L'operazione è prescritta per ridurre l'ischemia dell'arto inferiore dovuta al restringimento dell'arteria femorale. Può convertire gli stadi 3 e 4 dell'aterosclerosi negli stadi 2 o addirittura 1. Questo di solito è sufficiente per guarire i difetti ulcerativi e aumentare la tolleranza all'esercizio.
Il metodo di profundoplastica prevede la ripresa del normale flusso sanguigno attraverso l'arteria femorale profonda utilizzando l'espansione plastica del lume. Per aumentare il diametro della nave, viene suturato un cerotto della sua stessa vena o arteria. Come materiale è possibile utilizzare anche il rivestimento del cuore di vitello trattato (xenopericardio) o il tessuto sintetico fluoroplastico.
La profondaplastica viene prescritta da sola o in combinazione con la rimozione della placca di colesterolo e dei linfonodi simpatici lombari. Di solito, dopo aver aperto il segmento ristretto, il trombo, l'embolo o le masse ateromatose vengono rimossi e la parte interessata viene sezionata. Per riempire il difetto e aumentare il diametro dell'arteria, viene cucito un cerotto. Quindi il chirurgo controlla la tenuta della connessione e il flusso sanguigno nell'arto e sutura la ferita strato per strato.
Preparazione all'intervento
Eventuali operazioni sono prescritte dopo un esame completo. Per fare ciò, si consiglia di passare:
- esami generali del sangue e delle urine;
- esame del sangue per colesterolo, livelli di glucosio, esami renali ed epatici, coagulogramma;
- test per la sifilide, infezione da HIV;
- gruppo sanguigno e fattore Rh.
Inoltre, tutti i pazienti vengono sottoposti a fluorografia e. Per stabilire la posizione del blocco e il grado di insufficienza circolatoria, l'ecografia con ecografia Doppler, con controllo a raggi X o tomografico, è considerata una ricerca obbligatoria.
Se vengono rilevate malattie concomitanti, è possibile utilizzare ulteriori diagnosi.
Una settimana prima dell'intervento, il chirurgo vascolare determina se il paziente può assumere farmaci antinfiammatori, ormonali o farmaci che possono influenzare la coagulazione del sangue. È necessario smettere completamente di fumare e bere bevande alcoliche per almeno 3 giorni. Immediatamente prima del giorno dell'intervento, la cena è esclusa e il regime di consumo di alcol è limitato.
Guarda il video sul trattamento dell'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori:
Esecuzione di un'operazione
A seconda dei dati dell'esame ottenuti, il medico sceglie il metodo per eseguire l'operazione. Per fare ciò, valuta le condizioni generali del paziente e il grado delle lesioni aterosclerotiche dell'arto inferiore, la minaccia di cancrena, la possibilità di utilizzare l'anestesia generale, un mezzo di contrasto e la successiva terapia a lungo termine con anticoagulanti.
Dilatazione con stent
Indicato per il restringimento locale dell'arteria femorale o per il suo blocco. Viene eseguita per via intravascolare sotto controllo radiografico. Attraverso una puntura del vaso viene inserito un palloncino che si espande nel punto della stenosi e frantuma la placca di colesterolo. Nel segmento problematico viene installato un tubo a rete in filo metallico (stent) per evitare il blocco del vaso.
Protesi
Viene eseguito in anestesia generale con accesso aperto. Parte dell'arteria femorale viene rimossa e una sezione della vena grande safena viene suturata nel sito del difetto. In questo caso è necessario tenere conto della direzione delle sue valvole; non dovrebbero interferire con il movimento del sangue. In alcuni casi può essere necessario un innesto vascolare artificiale.
Trombembolectomia
Indicato quando viene rilevato un coagulo di sangue o parte di una placca di colesterolo che ha bloccato l'arteria femorale. L'operazione può essere eseguita utilizzando un metodo indiretto: il coagulo di sangue viene rimosso dalla nave utilizzando una presa speciale.
Nell'arteriotomia diretta, il vaso viene tagliato e al suo interno viene inserita una sonda con un palloncino all'estremità (tipo Fogarty). Si sposta oltre l'ostruzione, quindi il palloncino viene gonfiato e il catetere, insieme alle masse trombotiche o all'embolo, viene rimosso. Dopo la completa pulizia, viene applicato sull'arteria.
Endoarteriectomia
Utilizzato per lesioni aterosclerotiche dell'arteria femorale. La placca che ostruisce (intasamento) viene asportata insieme a parte del rivestimento interno del vaso. Con accesso aperto, l'operazione viene eseguita sotto controllo visivo. Con il metodo semichiuso, viene praticata una piccola incisione sul segmento interessato dell'arteria, vi vengono inseriti strumenti chirurgici e vengono rimosse le masse ateromatose.
Operazioni di bypass
Implicano la creazione di una via di bypass per l'afflusso di sangue all'arto inferiore. Durante l’intervento, le sezioni pervie delle arterie femorale e poplitea vengono collegate utilizzando la vena del paziente o una protesi vascolare. L'operazione viene eseguita in anestesia generale o anestesia spinale.
Se il rischio chirurgico degli interventi tradizionali è elevato, il chirurgo può costruire un lungo tunnel sotto la pelle del paziente dall’arteria succlavia all’arteria femorale (nel terzo superiore della coscia). In questi luoghi, la protesi vascolare viene collegata ai vasi isolati e viene suturata sulla pelle del torace, sulla parete addominale e nella zona inguinale per evitare spostamenti e torsioni.
Interventi chirurgici per alleviare temporaneamente i sintomi
Gli interventi chirurgici palliativi non possono alleviare completamente il paziente dall'ischemia dell'arto inferiore, ma portano sollievo per qualche tempo.
Osteoperforazione
I fori vengono praticati nel femore in anestesia generale o spinale. Ciò porta all'apertura di piccoli vasi, alla dilatazione delle arterie e all'attivazione dei capillari di riserva.
Grazie al sistema scheletrico, la microcircolazione e la circolazione bypass migliorano.
Simpaticectomia
Può essere locale: viene rimossa una sezione del guscio esterno del vaso che contiene fibre nervose oppure vengono tagliati i nervi simpatici che si avvicinano all'arteria interessata. Ciò porta al costante rilassamento della parete vascolare, eliminando lo spasmo locale.
Il risultato di solito dura per un breve periodo di tempo, poiché l’innervazione viene gradualmente ripristinata. Può essere rimosso anche il nodo lombare sul lato dell'arto ischemico.
Recupero dopo
Quando l'operazione viene eseguita in anestesia generale o spinale, il paziente viene trasferito nel reparto postoperatorio, dove vengono monitorati gli indicatori della circolazione sanguigna e lo stato del sistema nervoso. Con l'anestesia locale, l'osservazione continua nel reparto chirurgico.
Un punto importante è studiare la pulsazione delle arterie sull'arto operato, identificando i segni di possibili complicanze.
Durante questo periodo, i pazienti vengono sottoposti a terapia antinfiammatoria e analgesica. Si consiglia spesso di assumere farmaci antipiastrinici - Aspirina e Plavix per prevenire la trombosi dell'area operata.
A casa è importante prevenire lo sforzo eccessivo e il ristagno di sangue nelle gambe. Pertanto, una graduale espansione dell’attività fisica dovrebbe iniziare il prima possibile. Il medico fornisce raccomandazioni sulla distanza consentita che è necessario percorrere ogni giorno.
Esercizi terapeutici e indumenti sono indicati per la prevenzione dell'insufficienza venosa e del gonfiore.
La terapia farmacologica comprende anticoagulanti: si continua a prendere agenti antipiastrinici se c'è un alto rischio di formazione di coaguli di sangue, si raccomanda Sinkumar; Per migliorare la circolazione sanguigna periferica, vengono prescritti Trental, Curantil, Berlition. La normalizzazione dei livelli di colesterolo nel sangue è indicata con l'aiuto di farmaci ipolipemizzanti (Lovastatina, Vasilip) e nutrizione dietetica.
È possibile ottenere un buon recupero e prevenire episodi ripetuti di malnutrizione degli arti inferiori seguendo le raccomandazioni:
- smettere di fumare e abusare di alcol;
- normalizzazione del peso corporeo;
- e contenuto di zucchero, ;
- assumere farmaci prescritti;
- esercizio fisico regolare;
- esclusione dalla dieta di cibi grassi e fritti di origine animale, brodi di carne e prodotti dolciari. La base della dieta dovrebbe essere verdura, frutta e cereali integrali. È consentito preparare pesce bollito e al forno e includere nel menu latticini a basso contenuto di grassi e noci.
Il trattamento chirurgico dell'aterosclerosi delle arterie femorali è indicato per i pazienti con stadi 2b e 3 del processo. A seconda della posizione della placca di colesterolo o del sito del tromboembolismo, possono essere eseguiti metodi diretti e indiretti per rimuoverli. Per evitare il successivo restringimento del lume dell'arteria, vengono inseriti uno stent, una protesi e un cerotto.
Se la rimozione locale è impossibile o inefficace, viene creata una via di bypass per l'afflusso di sangue alla gamba: intervento chirurgico di bypass. I metodi palliativi con risultati temporanei comprendono la trapanazione del femore o la rimozione delle fibre e dei linfonodi simpatici. Il successo della riabilitazione dipende dalla correzione dello stile di vita, dal trattamento preventivo e dal controllo medico regolare.
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Si accede alle arterie femorali attraverso un'incisione verticale laterale sotto il legamento inguinale. Il paziente è posizionato supino, l'arto è leggermente ruotato verso l'esterno. La lunghezza dell'incisione dipende dalla natura dell'intervento previsto, solitamente è di circa 7-12 cm. L'angolo superiore dell'incisione è 1-2 cm sopra la piega inguinale o a livello di quest'ultima.
L'incisione cutanea viene solitamente eseguita 1,5-2 cm verso l'esterno dalla linea di proiezione dell'arteria, determinata mediante palpazione mediante la sua pulsazione o, di conseguenza, lungo la linea di Quain (1844) - dal centro del legamento inguinale al tubercolo adduttore, situato sull'epicondilo mediale del femore (cit. secondo V.V. Kovanov, T.I. Anikina, 1974).
Lo spostamento laterale dell'incisione evita danni ai linfonodi e ai vasi sanguigni. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono sezionati. I linfonodi vengono spostati verso l'interno con un uncino smussato. Negli ultimi anni abbiamo sezionato il tessuto lateralmente al muscolo (m. ileopsoas) e spostato medialmente i linfonodi, i vasi linfatici, il tessuto e la fascia del muscolo. La ferita viene isolata dalla pelle con i pannolini. La guaina fasciale del fascio vascolare viene sezionata utilizzando un dissettore e delle forbici.
L'arteria femorale comune direttamente sotto la piega inguinale si trova all'esterno della vena femorale e, più distalmente, l'arteria femorale superficiale si trova all'esterno e anteriormente alle vene con lo stesso nome. All'apice del triangolo femorale, la vena femorale superficiale si trova dietro l'arteria ed è strettamente adiacente ad essa.
Il nervo femorale è situato lateralmente all'arteria femorale comune. Il suo tronco è lungo 3-4 cm e presto si divide in numerosi rami, tra cui il safeno, che si trova lungo la circonferenza esterna anteriore dell'arteria femorale superficiale. Se questo nervo viene danneggiato durante l'intervento chirurgico, i pazienti riscontrano una ridotta sensibilità cutanea nell'area della superficie anteriore e interna della coscia.
Si distinguono la biforcazione dell'arteria femorale comune e i tratti iniziali delle arterie femorali superficiali e profonde. Dall'arteria femorale comune iniziano le arterie epigastriche inferiori e superficiali che circondano l'ileo, nonché le arterie pudende esterne. Di solito vengono legati o legati se è necessaria un'elevata esposizione dell'arteria femorale.
“Chirurgia dell'aorta e dei grandi vasi”, A.A Shalimov
Di solito è sufficiente esporre l'aorta distalmente all'origine dell'arteria mesenterica inferiore prima della sua biforcazione. Se è necessario clampare le arterie iliache comuni, vengono isolate anche le loro superfici anterolaterali nell'area della biforcazione aortica. Durante la ricostruzione con il metodo di bypass, viene eseguita un'anastomosi termino-laterale tra la protesi e l'aorta. In questo caso è sufficiente isolare solo la superficie anterolaterale dell'aorta con clampaggio laterale utilizzando una pinza Satinsky...
In caso di occlusione unilaterale delle arterie iliache, eseguiamo la tromboendarterectomia con il metodo semiaperto attraverso arteriotomie longitudinali nell'area delle biforcazioni aortiche, delle arterie iliache comuni e femorali comuni utilizzando un intimotromestrattore di nostra progettazione. La maggior parte dei chirurghi utilizza a questo scopo i disobliteratori di anelli. Nel sito della sezione longitudinale dell'arteria femorale comune e, in alcuni pazienti, dell'arteria iliaca comune, viene cucito un cerotto autovenoso con lo scopo di...
Le più famose tra le ricostruzioni indirette sono la femoro-femorale o ileofemorale soprapubica trasversale (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, ecc.) e il bypass sottocutaneo ascellare-femorale (Low, 1963, 1964; Blaisdell e Hall, 1963; Stipa, 1971 ; Burger et al., 1971, ecc.). Sono state descritte anche osservazioni di bypass ascellare-popliteo (Ito et al., 1972), splenofemorale (Low, 1964) e carotideo-femorale (Kuhlgatz, 1974). COME…
Confini della coscia anteriore.
Quella superiore è la piega inguinale, corrispondente al legamento inguinale (pupart).
Quella inferiore è una linea trasversale tracciata 2 dita trasversali sopra la rotula.
Laterale – una linea tracciata dalla spina iliaca. sup. al condilo femorale laterale.
Mediale: linea tracciata dalla fusione pubica al condilo femorale interno.
Triangolo femorale (Skarpov).
Quello superiore è il legamento di Poupart.
Laterale – muscolo sartorio (m. sartorius).
Mediale – muscolo adduttore lungo della coscia (m. adductor longus).
1. Pelle: sottile, mobile.
2. Tessuto sottocutaneo, costituito da due strati tra cui è racchiusa la fascia superficiale. V passa attraverso lo spessore della fibra. safena magna.
3. Vasi e nervi:
· A. pudenda est. – spesso doppio, rifornisce lo scroto (grandi labbra);
· A. epigastrica superf. – a volte doppio, sale fino all’ombelico.
· Queste arterie provengono da a. femoralis, sono accompagnate dalle vene omonime, che drenano nella vena femorale o nella grande safena.
· Filiali n. lumboinguinalis, nonché nn. cutanei anteriores (rami del n. femoralis).
4. Linfonodi situati parallelamente al legamento Pupart e lungo l'arteria femorale.
5. La fascia della coscia (fascia lata) è una placca densa che copre l'intera muscolatura della coscia e si attacca a punti ossei sporgenti. Nell'area del triangolo della scarpata, sul bordo interno del muscolo sartorio, si divide in due placche: superficiale e profonda.
6. Muscoli. Esistono gruppi superficiali e profondi:
UN. Gruppo di superfici:
o M. tensore della fascia lata.
o M. adduttore lungo.
B. Gruppo profondo:
I muscoli di questo gruppo formano la parte inferiore del triangolo della scarpata. Tra di loro c'è una depressione triangolare - fossa iliopectinea - il cui apice corrisponde al piccolo trocantere del femore.
La placca profonda della fascia della coscia (lamina profunda fasciae latae) si trova sotto i vasi femorali e copre il m. ileopsoas e m. pettineo e poi passa al gruppo dei muscoli adduttori.
La placca superficiale della fascia propria della coscia (lamina superficialis fasciae latae) medialmente dal bordo interno del muscolo sartorio passa davanti ai vasi femorali e sopra di essi ha una tacca a forma di mezzaluna (processus falciformis), in cui la parte superiore (cornu superius) e corno inferiore (cornu inferius). Processus falciformis limita l'apertura ovale o fossa ovale (forame seu fossa ovalis), chiusa da una membrana sottile (sciolta) - fascia cribrosa ext.
Nello spazio tra i lembi della fascia propria passa il fascio neurovascolare del femore, costituito dall'arteria femorale (a. femoralis), dalla vena (v. femoralis) e dal nervo (n. femoralis). Il nervo si trova all'esterno, la vena è all'interno e l'arteria è tra di loro. Inoltre, f. lata forma la vagina del muscolo sartorio.
L'arteria femorale è l'arteria principale della coscia e fornisce sangue a tutti i muscoli e alla maggior parte degli altri tessuti molli. Nella zona del triangolo della scarpa ha una direzione che va dal centro del legamento inguinale all'apice del triangolo.
Il nervo femorale innerva i muscoli dei gruppi anteriore e interno, nonché la pelle.
La vena femorale riceve la maggior parte del sangue dai muscoli irrorati dall'arteria femorale. Nella zona della fossa ovale vi confluisce v. safena magna.
Accesso all'arteria femorale.
L'arteria femorale si proietta lungo la linea di Kahn (direttamente dal centro del legamento inguinale all'apice del triangolo femorale). Questa affermazione è vera quando l'arto inferiore è flesso a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e l'anca è ruotata verso l'esterno.
Accesso all'arteria femorale sub arcu (sotto il legamento inguinale):
1. Incisione cutanea secondo la linea di proiezione. L'estremità superiore dell'incisione dovrebbe trovarsi sopra il legamento inguinale.
2. Incisione del tessuto adiposo, fascia superficiale. Il bordo inferiore del legamento inguinale si trova nella zona del forame ovale.
3. La piastra superficiale f viene sezionata utilizzando una sonda scanalata. lata e isolare senza mezzi termini l'arteria.
La vena femorale si trova medialmente all'arteria; ha pareti sottili e strettamente adiacente all'arteria, cosa che dovrebbe essere presa in considerazione.
Accesso all'arteria femorale nel triangolo della scarpata.
1. Incisione cutanea secondo la linea di proiezione.
2. La parete anteriore del muscolo sartorio vaginale viene sezionata utilizzando una sonda scanalata. Il muscolo stesso viene retratto verso l'esterno.
3. Viene incisa la parete posteriore della vagina sartoria.
4. L'arteria è isolata.
Accesso alla vena grande safena.
La proiezione della vena corrisponde approssimativamente alla linea di Kahn. La vena si trova nello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo.
Canale femorale anteriore
Accesso all'arteria femorale all'interno
Accesso all'arteria femorale all'interno della femorale
Si avvicina all'arteria femorale
L'accesso chirurgico all'arteria femorale può essere eseguito in qualsiasi parte della sua linea di proiezione (linea di Ken), tracciata dal centro del legamento inguinale al punto di attacco del tendine del muscolo grande adduttore all'epicondilo mediale del femore. La linea di Ken corrisponde solo alla proiezione dell'arteria femorale
quando l'arto è piegato alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, ruotato e leggermente rapito verso l'esterno.
(Skarpovsky) triangolo
UN. Alla base del triangolo femorale
Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione 1 cm sopra il legamento inguinale, lunga 6-7 cm;
Dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. La fascia lata della coscia viene sezionata utilizzando una sonda scanalata. I linfonodi incontrati sono retratti lateralmente;
Quando si trova l'arteria femorale, è necessario concentrarsi sulla parte centrale del legamento inguinale, poiché il nervo femorale (giacente verso l'esterno) e la vena femorale (giacente verso l'interno) non sono visibili a causa delle guaine fasciali pronunciate (V.V. Kovanov, T.Ianikina, 1985).
B. All'apice del triangolo femorale
Un'incisione cutanea lungo la linea di Ken lunga 6-8 cm da un punto situato lungo la linea di proiezione 2-4 cm sotto il legamento inguinale fino all'apice del triangolo femorale;
Dissezione del tessuto sottocutaneo. Attenta (per evitare danni alla vena grande safena della gamba) dissezione della fascia superficiale e separazione dei bordi della ferita;
La guaina fasciale del muscolo sartorio viene tagliata utilizzando una sonda scanalata e quest'ultima viene retratta verso l'esterno con un uncino smusso. Viene praticata un'incisione nella parete posteriore del muscolo sartorio vaginale utilizzando una sonda scanalata sopra l'arteria femorale, che è visibile attraverso di essa. Quando si isola l'arteria femorale dalle strutture paravasali, è necessario tenere presente che la vena femorale si trova dietro l'arteria e il nervo safeno è all'esterno.
Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione dall'apice del triangolo femorale è lunga 6-8 cm. Le fasi rimanenti sono le stesse della precedente
modo;
L'arteria femorale si trova nel solco tra la mediale
vasto femorale e adduttore lungo del femore.
canale adduttore (Gunter).
Viene praticata un'incisione cutanea parallela e 1 cm posteriormente alla linea di Ken in modo che il centro dell'incisione sia 10-12 cm sopra il condilo femorale mediale;
Dopo aver dissecato il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale, si apre la guaina fasciale del muscolo sartorio, che viene tirato posteriormente;
Una sonda scanalata viene inserita sotto l'ampia membrana dell'adduttore, tesa tra il muscolo vasto mediale (esterno) e il tendine del grande adduttore (interno), spingendo da parte il nervo safeno e l'arteria discendente dell'articolazione del ginocchio. L'ampia membrana dell'adduttore viene sezionata per tutta la sua lunghezza;
Quando si isola l'arteria femorale è necessario tenerne conto
davanti ad esso si trova il nervo safeno e dietro di esso la vena femorale.
3.1.1 Approcci arteriosi
Consideriamo l'accesso alle arterie (carotide, succlavia, ascellare, brachiale, iliaca, femorale, poplitea), che sono molto spesso suscettibili a traumi e lesioni - fino all'84% di tutte le lesioni vascolari. Accesso alle arterie carotidi
L'arteria carotide comune (a.carotis communis) a destra ha origine dal tronco brachiocefalico (truncus brachiocephalicus), a sinistra - dall'arco aortico. È diviso nell'arteria carotide interna (a. carotis interna), che fornisce sangue agli emisferi cerebrali, alla ghiandola pituitaria, al bulbo oculare, ai muscoli oculari, ai tessuti molli della fronte e del naso; e l'arteria carotide esterna (a.carotis externa), che fornisce sangue al collo, alla testa, al viso, alla faringe, alla laringe, alla lingua e alla ghiandola tiroidea.
Posizione del paziente: sulla schiena con un capezzolo posto sotto le spalle, la testa è girata nella direzione opposta al lato dell'operazione.
Accesso chirurgico: un'incisione cutanea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo lunga 10-12 cm. Il muscolo viene spostato posteriormente e verso l'esterno. Se necessario, viene legata la vena giugulare esterna, situata superficialmente. La vena giugulare interna è spostata posteriormente. L'arteria carotide comune si trova più in profondità e più medialmente. Il nervo vago si trova posteriormente all'arteria (Riso. 9). Quando ferito arteria carotide comuneÈ sempre necessario tendere alla chirurgia ricostruttiva, perché la sua legatura ha una “cattiva reputazione”: il tasso di mortalità arriva fino al 54%; in altre vittime è probabile un'ischemia cerebrale con vari gradi di deficit neurologico. La gravità delle complicanze postoperatorie dipende dal grado di compensazione della circolazione collaterale: con varianti aperte del circolo di Willis o ipoplasia dell'arteria vertebrale ipsilaterale, la prognosi è solitamente pessimistica. "La sutura vascolare dell'arteria carotide comune dovrebbe essere considerata un'operazione ideale" (A.A. Polyantsev, 1948).
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Riso. 10. Accesso alle arterie carotidi a destra: vena facciale conl'accesso alle arterie carotidi interne o esterne può essere legato
L'arteria succlavia (a. subclavia) di destra origina dal tronco brachiocefalico (tr. brachiocephalicus), a sinistra dell'arco aortico. Fornisce sangue ai muscoli e agli organi del collo, in parte alla ghiandola mammaria (a. thoracica interna), agli arti superiori, al midollo spinale e al cervello (a. vertebralis).
L'accesso è associato a notevoli difficoltà tecniche a causa della vicinanza del plesso brachiale, delle grandi vene non collassabili, della cavità pleurica e della posizione dell'arteria tra la clavicola e la prima costa. Pertanto ne sono state proposte più di 20
approcci chirurgici all'arteria succlavia (secondo Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, ecc.).
Posizione del paziente: con approcci sopraclavicolari, succlaviali e transclavicolari - sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle; durante la toracotomia - sul lato opposto all'intervento.
Accesso chirurgico: per esporre il primo tratto dell'arteria è preferibile ricorrere ad una toracotomia posterolaterale nel terzo o quarto spazio intercostale. Per isolare la seconda e la terza sezione, è possibile utilizzare la sopraclavicolare (riso. 11) e succlavia (riso. 12) accessi.
Accesso sopraclavicolare.
L'incisione cutanea si estende dall'articolazione sternoclavicolare all'articolazione acromionclavicolare. Il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo è parzialmente sezionato. Va ricordato che la vena succlavia si trova più superficialmente e medialmente - nello spazio prescaleno, il plesso brachiale e l'arteria succlavia nello spazio interscaleno. Il plesso brachiale si trova più in profondità e più in alto dell'arteria. Per isolare il secondo tratto dell'arteria è necessario sezionare il muscolo scaleno anteriore. ATTENZIONE! Su questo muscolo si trova il nervo frenico, che viene teso e spostato quando il muscolo scaleno viene sezionato. Con ematomi o aneurismi di grandi dimensioni, la clavicola viene sezionata nel terzo medio, se necessario, la parte sternale della clavicola viene resecata (con successivo impianto); 
Riso. 11. Accesso sopraclavicolare all'arteria succlavia (A),topografia dell'arteria succlavia (B), per l'accesso all'arteriamuscoli scaleni anteriori e sternocleidomastoideipossono essere attraversatiN.B.!
- La legatura dell'arteria porta molto raramente alla cancrena (1 - 2%),
grazie ad anastomosi ben sviluppate. - Gli interventi sull'arteria succlavia sono molto
sono traumatici, poiché sono spesso associati all'intersezione o
disarticolazione della clavicola, perdita di sangue e sono difficili da sopportare
malato.
Accesso all'arteria succlavia
(continua)
Accesso succlavio.
L'arteria succlavia si proietta al centro della clavicola.
Posizione del paziente: - sulla schiena con un capezzolo posto sotto la parte superiore del corpo, le spalle sono sollevate, l'arto dal lato dell'incisione è retratto.
Accesso chirurgico: viene praticata un'incisione lunga 8 - 10 cm parallela alla clavicola 2 cm sotto di essa in modo che il centro dell'incisione corrisponda alla proiezione del vaso, cioè era al centro della clavicola (riso. 12). Se necessario, l'incisione può essere estesa lateralmente e lungo il solco deltoideopettorale. Viene praticata un'incisione strato per strato, il muscolo grande pettorale viene sezionato attraverso le fibre, inserito nello spazio sottopettorale, la cui parete posteriore è la fascia profonda del torace (f. clavipectoralis),
che è trafitto dal v. cefalica, nn. thoracales anteriores e a. toracoacromiale. La fascia viene tagliata, l'arteria e la vena vengono legate. La vena succlavia si trova più superficialmente lungo la fascia, l'arteria si trova più in profondità e lateralmente e il plesso brachiale è ancora più profondo verso l'alto e lateralmente. Pertanto, l'arteria succlavia si trova tra il plesso brachiale (all'esterno) e la vena succlavia (all'interno). È meglio posizionare la legatura sotto l'arteria dal lato della vena. ATTENZIONE!
La legatura dell'arteria succlavia raramente porta alla cancrena, ma è possibile la sindrome da furto vertebrale-succlavia (quando l'arteria è legata prossimale all'origine dell'arteria vertebrale). 
Riso. 12. Approccio succlavia alla succlavia destraarteria (A), topografia dell'arteria succlavia (B, C, D) Accesso all'arteria ascellare
L'arteria ascellare (a. axilaris) è una continuazione dell'arteria succlavia (a. subclavia), fornisce sangue ai muscoli del torace e alla zona laterale del torace, ai muscoli del cingolo scapolare, parzialmente alla ghiandola mammaria e all'articolazione della spalla .
Posizione del paziente:
Accesso chirurgico: la proiezione dell'arteria ascellare passa lungo il confine tra il terzo anteriore e quello medio della fossa ascellare (Lisfranc), che corrisponde al bordo anteriore della crescita dei capelli (Pirogov). Viene praticata un'incisione cutanea lunga 8 cm lungo la linea di proiezione dell'arteria. La vena ascellare si trova più superficialmente, quindi il nervo mediano (formato o sotto forma di tronchi separati che si collegano sopra l'arteria), più in profondità - l'arteria (riso. 13). I grandi nervi (mediano, muscolocutaneo, ulnare, radiale) sono strettamente adiacenti all'arteria.
L'approccio senza proiezione - dal centro della clavicola lungo il solco deltoideopettorale attraverso la fascia clavipettorale - è associato all'intersezione parziale o completa dei muscoli pettorale maggiore e minore ed è più traumatico di quello di proiezione. ATTENZIONE!
- La lesione all'arteria ascellare è spesso accompagnata da
danni ai grandi tronchi nervosi (nervo mediano,
nervo ulnare, nervo radiale). - Se i tronchi nervosi sono danneggiati, affilati
dolore e mancanza di movimenti attivi, che imita
ischemia critica dell'arto superiore, e successivamente
la cancrena è possibile. - I nervi dovrebbero esser attentamente esaminati e
è necessario suturare il nervo. - La legatura dell'arteria ascellare è particolarmente pericolosa (sviluppo
cancrena) nella parte inferiore della fossa ascellare - al confine con
arteria brachiale.
Riso. 13. Accesso all'arteria ascellare destra (A); topografiaarteria ascellare destra (B)
Accesso all'arteria brachiale
L'arteria brachiale (a. brachialis) è una continuazione dell'arteria ascellare (a. axilaris). Fornisce sangue ai muscoli della spalla. Il ramo più grande è l'arteria brachiale profonda. Nel terzo inferiore della spalla si divide nelle arterie ulnare e radiale.
Di norma, diagnosticare le lesioni all'arteria brachiale non è difficile.
Posizione del paziente: sul dorso il braccio viene rapito ad angolo retto e ruotato verso l'esterno.
Accesso chirurgico: La proiezione dell'arteria brachiale è lungo il bordo interno del muscolo bicipite. Il nervo mediano si trova più superficialmente (riso. 14), per evitare il suo ingresso nella cicatrice, si propone l'accesso attraverso la guaina del muscolo bicipite, cioè Si consiglia di effettuare l'incisione cutanea 1 - 2 cm anteriormente alla linea di proiezione. Le estremità centrali e periferiche della nave vengono accuratamente isolate, quindi viene decisa la questione del tipo di operazione (ricostruzione o legatura). ATTENZIONE!
- L'arteria brachiale ha una maggiore tendenza agli spasmi,
che può causare gravi disturbi circolatori
arto superiore. - Durante gli interventi ricostruttivi sull'arteria brachiale
si raccomanda l'applicazione locale della soluzione di novocaina e
soluzione di papaverina - copertura con tovaglioli con soluzioni
dopo aver completato la fase principale dell'operazione. - Se è necessario legare un'arteria o un danno
arterie e vene, anche con un intervento di chirurgia ricostruttiva riuscita
sulle arterie per prevenire il deficit mioneurale
si raccomanda la decompressione profilattica
fasciotomia sull'avambraccio. - Legatura di una delle arterie dell'avambraccio (ulnare, radiale)
estremamente raramente porta alla cancrena.
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e passano parallelamente al legamento inguinale fino all'osso pubico (riso. 15). Se necessario, l'incisione può essere proseguita nella regione lombare. Lungo l'incisione viene sezionata l'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno. I muscoli obliqui e trasversali interni sono spostati verso l'alto. La fascia trasversale dell'addome viene tagliata ed entra nel tessuto preperitoneale sciolto che, insieme al peritoneo, viene spostato verso l'alto. L'arteria iliaca esterna si trova sulla superficie anteriore del m.iliopsoas. L'arteria è isolata verso l'alto ed esposta arteria iliaca comune. La vena con lo stesso nome (facilmente lesionabile quando l'arteria è isolata) si trova posteriormente e verso l'interno dell'arteria. Le lesioni all'arteria spesso provocano un'emorragia fatale, perché... il tessuto retroperitoneale, come una “spugna”, assorbe il sangue (3 - 4 l), solo in alcune vittime si osserva lo sviluppo di aneurismi post-traumatici. La legatura dell'arteria iliaca comune porta quasi sempre alla cancrena dell'arto o alla morte della vittima (fino al 73%). Quando un'arteria è lesionata è assolutamente indicato l'uso di una sutura vascolare. 
Riso. 15. Accesso extraperitoneale alle arterie iliache (A),topografia delle arterie iliache (B) Accesso alle arterie iliache
(continua)
Arteria iliaca interna parte dall'arteria iliaca comune e fornisce sangue agli organi pelvici (l'arteria pelvica “principale”). L'anatomia topografica dell'arteria è complessa (riso. 16) - a livello della biforcazione dell'arteria iliaca comune, l'uretere si trova davanti all'arteria iliaca interna, la vena iliaca esterna si trova all'esterno dell'arteria e la vena iliaca interna si trova all'interno. Molto spesso, l'arteria deve essere legata su uno o entrambi i lati in caso di lesioni alle arterie glutee, lesioni al plesso venoso pelvico, sanguinamento atonico e fratture verticali della pelvi. Osservazione clinica: il paziente N., 21 anni, ha ricevuto un coltellolesione all'arteria glutea (da parte del marito). Un abbondanteemorragia esterna ed interna con massiccia perdita di sanguefino a 2 litri. L'emostasi esterna non ha avuto successo. Mezzolaparotomia. Esteso ematoma retroperitoneale. Vestirsil'arteria iliaca interna sul lato ferito non ha portato aarrestando il sanguinamento. Legatura anche dell'arteria dall'altro lato.L'emostasi è stata raggiunta. Dimesso dalla clinica. Dopo 3 anni mi sono trasferitogravidanza e diede alla luce un bambino sano a termine. Conclusioni: 1. Quandoè indicata l'incapacità di arrestare il sanguinamento dai vasi pelvicilegatura bilaterale delle arterie iliache interne, 2.
Possibilità di circolazione collaterale degli organi pelvicisignificativo (soprattutto tra i giovani).
Lesioni arteria iliaca esterna costituiscono l'1-4% di tutte le lesioni vascolari, molto spesso danneggiate insieme alla vena. Il tasso di mortalità per la legatura dell'arteria è di circa il 50%: tutti questi pazienti sviluppano cancrena della gamba, che richiede un'ampia amputazione dell'anca; Quando l'arteria iliaca esterna è lesionata, i metodi di scelta sono la sutura vascolare o la chirurgia ricostruttiva. L'arteria può essere esposta da un approccio extraperitoneale se l'incisione viene proseguita nella zona inguinale. L'accesso agli aneurismi arteriosi di grandi dimensioni richiede solitamente la divisione del legamento inguinale. L'operazione è da qualificare complessa. La lunghezza totale dell'incisione è di circa 20 - 22 cm, la maggior parte sopra il legamento inguinale, la parte più piccola sotto. 
Riso. 16. Accesso alle arterie iliache (A), topografiaarteria iliaca interna sinistra (B)
N.B.!
L'isolamento dell'arteria iliaca interna deve essere eseguito “con la massima cura”, poiché l'uretere si trova anteriormente all'arteria iliaca interna, la vena iliaca esterna si trova all'esterno dell'arteria e la vena iliaca interna si trova all'interno.
Accesso all'arteria femorale
L'arteria femorale (a. femoralis) è una continuazione dell'arteria iliaca esterna (a. iliaca externa). Fornisce sangue alla parete anteriore dell'addome, ai muscoli della coscia, al femore, all'articolazione dell'anca e ai genitali esterni.
Posizione del paziente: sul dorso l'arto inferiore è leggermente ruotato verso l'esterno, è presente un piccolo cuscino sotto il ginocchio.
Accesso chirurgico: La linea di proiezione di Kan va dal centro della piega inguinale al condilo femorale interno. Per esporre l'arteria femorale nella zona inguinale iniziare l'incisione cutanea 2 cm sopra la metà della piega inguinale e condurla lungo la linea di proiezione dell'arteria. La lunghezza dell'incisione è di 8-10 cm. Viene tagliata la fascia vera e propria della coscia. L'arteria si trova all'esterno della vena (riso. 17). Se necessario, l'incisione può essere proseguita verso il basso e verso l'alto - con un'intersezione trasversale del legamento inguinale. Dopo la fase principale dell'operazione, il legamento inguinale è soggetto a restauro obbligatorio. ATTENZIONE! Negli uomini il cordone spermatico è adiacente al legamento inguinale.
Per accedere all'arteria femorale nell'adduttore (Hunteriano)canale Viene praticata un'incisione lunga 10-12 cm lungo la linea di proiezione nel terzo medio della coscia. La guaina del muscolo sartorio viene aperta e spostata verso l'interno, la potente fascia lamina vastoadduttoria viene tagliata. La n.safena è situata più superficialmente, poi l'arteria femorale, e la vena omonima è più profonda. ATTENZIONE!
- Le lesioni più pericolose (cancrena) all'arteria femorale sono
canale adduttore (Gunter) e prossimale all'origine
arteria femorale profonda. - Tutte le ferite nella zona inguinale vicino al fascio neurovascolare
soggetto a revisione in anestesia generale per esame
arteria e il suo ripristino, se necessario. È più corretto utilizzare tattiche attive piuttosto che ignorare una ferita di tale localizzazione e quindi sottoporre il paziente a un intervento chirurgico complesso per un ematoma pulsante o un aneurisma. 
Riso. 17. Accesso all'arteria femorale (A): topografia della destraarteria femorale (B), le vene del fascio di Delbe vengono legate
Accesso all'arteria poplitea
L'arteria poplitea (a. poplitea) è una continuazione dell'arteria femorale (a. femoralis). Fornisce sangue all'articolazione del ginocchio, ai muscoli del terzo inferiore della coscia e del terzo superiore della gamba. Nel terzo inferiore della fossa poplitea si divide nelle arterie tibiale anteriore e posteriore, da quest'ultima si diparte l'arteria peroneale.
Posizione del paziente: con accesso posteriore - sullo stomaco, con accesso attraverso la fossa sovracondiloidea (fossa di Jober) - sul dorso con arto abdotto ed extraruotato, piccolo cuscino sotto il ginocchio.
Accesso chirurgico: si distingue tra un approccio posteriore (più comunemente utilizzato per le lesioni dei vasi poplitei) e un approccio attraverso la fossa sovracondiloidea (fossa di Jaubert). Quest'ultimo accesso è meno utile per le lesioni dell'arteria poplitea, perché offre limitate opportunità di revisione dell’intero vaso, soprattutto nella sezione distale. Per l'accesso posteriore vengono utilizzate incisioni a forma di baionetta (a forma di baionetta) lunghe 10-12 cm (riso. 18), non sono consigliati tagli dritti che attraversano la linea di piegatura, perché possono formarsi cicatrici ruvide. Dopo aver sezionato la fascia nativa, viene esposto il nervo tibiale, una o due vene poplitee vengono localizzate più in profondità e medialmente e l'arteria poplitea è ancora più profonda. L'arteria poplitea e le vene omonime si trovano in una guaina fasciale articolare; occorre fare attenzione nell'isolamento dell'arteria per non danneggiare le vene. ATTENZIONE!
La legatura delle arterie della gamba, di regola, non porta alla cancrena
arti.
Se è necessario legare le arterie della gamba o danneggiarle
arterie e vene poplitee, anche con successo
chirurgia ricostruttiva sull'arteria, per prevenire
deficit mioneurale, preventivo
fasciotomia decompressiva sulla gamba.
Riso. 18. Accesso all'arteria poplitea destra: A -taglio "a baionetta"; B - sezione trasversale a livelloginocchio; B - fossa poplitea