Нужна ли операция при ишемической болезни сердца. Хирургические операции при коронарных заболеваниях сердца

Вопрос: Здравствуйте!

Моей бабушке 86 лет, состояние здоровья неплохое, бодрая, но год назад поставили ИБС. У нее паховая грыжа, ранее хирурги, смотревшие ее, сказали "терпеть, ничего не делать, ну или под вашу ответственность" - из-за возраста и сердца. Но грыжа растет... Хотелось бы "второе мнение" из Сети: все верно, операция невозможна? а в случае ущемления грыжи, критического состояния, что делать?

Спасибо за ответ заранее.

Ответ: Добрый день. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – довольно распространённое заболевание, по данным статистики им страдают около 14% населения РФ, а в возрастной группе старше 70 лет итого больше - около 50%. Одним из результатов такой большой распространенности ИБС является постоянная готовность медиков лечить различного рода проблемы (осложнения) этого заболевания. То есть сама по себе ИБС не является большой проблемой для врачей, а также противопоказанием к операции и анестезии. Значение имеет конкретная форма этого заболевания, так, проведение плановой операции будет противопоказанным, если у Вашей бабушки имеет место стенокардия высокого функционального класса (ФК 3-4).

Пожилой и старческий возраст тем более не являются противопоказанием к оперативному лечению, так, в Европе пациенты такого возраста скорее правило, чем исключение. Таким образом, скорее всего, нет никаких объективных препятствий для того, чтобы провести необходимую операцию (при условии, что у бабушки нет других заболеваний, о которых Вы забыли сообщить).

Что делать? Если врачи Вашей больницы сомневаются в конечном исходе операции и анестезии, то в таком месте я бы операцию не делал, так как, скорее всего, сомнения врачей являются индикатором их невысокого профессионального уровня, нежели тяжести состояния здоровья Вашей бабушки. Поэтому попробуйте обратиться за консультацией в клинику более высокого уровня.

Что касается рисков, то они есть всегда, что у молодого абсолютно здорового человека, что у пожилого больного пациента. Только в первом случае они меньше, во втором – больше, но они всё равно присутствуют и там, и там. По данному Вами описанию («состояние здоровья неплохое, бодрая…») похоже, что здоровье Вашей бабушке на самом деле не такое уж плохое, следовательно, она имеет среднестатистический риск . Всего Вам доброго!


Вопрос: Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за развернутый и оперативный ответ! Спасибо, что не проходите мимо наших проблем и помогаете ценными советами! Я Вам писала насчет одышки, если помните (готовлюсь к ринопластике). Я писала, что мучают частые головные боли. Как оказалось, это пониженное давление. Оно всегда было 90/60 и вроде бы не беспокоило меня, но, видимо, с возрастом норма давлении для организма тоже меняется... При понижении давления начинается жуткая пронзающая боль в области левого виска и охватывает нижнюю часть, пью кофе - мигом проходит. 100/70, уже себя чувствую хорошо. После того как выяснилось что причина головной боли в пониженном давлении - каждое утро пью на работе кофе, иначе начинается снова... Доктор, скажите, пожалуйста, в моем таком случае можно проводить операцию, давать наркоз? Очень страшно. Тем более, на операцию идешь с голодным желудком, а у меня голова без кофе никакая. Во время анестезии может сильно упасть давление? Это все контролируемо? Я боюсь очень, мне кажется, что я умру:(

Ответ: Ещё раз здравствуйте. Привычно низкое артериальное давление не является противопоказанием к операции. Любая анестезия действительно способна вызывать снижение давления, однако при появлении подобной тенденции анестезиолог сразу вводит внутривенно специальные препараты, мгновенно повышающие и стабилизирующие работу сердечно-сосудистой системы. Поэтому по данному поводу также не следует волноваться. Ради интереса я просмотрел свою базу данных по амбулаторным пациентам (в основном, это молодые женщины), оказалось, что у 5,5% из них систолическое («верхнее») артериальное давление не более 90-95 мм рт. ст. В общем, не такая уж это редкая ситуация пониженное артериальное давление. Всего доброго.


Вопрос: Добрый день, уважаемый доктор! Прошу вас посоветуйте: возможно ли провести холецистэктомию моей маме, ей 63 года, по результатам УЗИ и МРТ не действует желчный пузырь, полностью забит камнями, без просветов, сопутствующие заболевания: ИБС, аритмический вариант, НРС по типу постоянной нормо-тахисистолической формы, фибрилляции предсердий, ХСН 1 ФК 2. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст., ИДК 1-2ст. Так же есть киста на копчике, т.е. долго лежать на спине она не может. Как нам быть??? Делать операцию? Выдержит ли сердце наркоз и как она себя будет чувствовать после операции? Отразится ли наркоз на состоянии здоровья и в частности на мерцалку, как подействует?

Ответ: Здравствуйте. Описанные Вами сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к наркозу и операции, исключение составляет лишь мерцательная аритмия, точнее её форма. Плановую операцию безопасно проводить на фоне ЧСС менее 100 в минуту, то есть при нормосистолической форме аритмии. Нормо-тахисистоличская форма говорит о том, что пульс имеет разбежку в сторону периодического превышения границы 100 ударов в минуту. То есть прежде чем идти на операцию нужно хорошо подлечить аритмию – добиться нормальной частоты сердечных сокращений (нормосистолической формы). Этот вопрос должен решить Ваш участковый терапевт или врач-кардиолог.

Проведение наркоза на фоне заболевания сердца является, безусловно, определённым риском. По индексу сердечного риска Ваша мама относится ко второму классу, означающему вероятность развития угрожающих для жизни осложнений около 2,5%. Что это за возможные осложнения? Острая сердечная недостаточность, тяжёлое нарушение ритма, инфаркт миокарда. 2,5% - вероятность вроде как и не большая, однако вполне реальная. Что нужно сделать для того чтобы не попасть в этот риск? В первую очередь, адекватно подготовиться к операции (основная роль здесь должна принадлежать кардиологу, то есть нужно постараться найти хорошего специалиста). И, второе, анестезиолог, который будет проводить наркоз, должен быть действительно опытным и профессиональным врачом (именно будет делать всё возможное, чтобы сердце перенесло и выдержало запланированную операцию).

Что касается кисты, то здесь нужно советоваться с врачами хирургами. На проведении наркоза она никак не отразится, а вот повлиять на течение послеоперационного периода может. Важно знать сможет ли мама находиться после операции в положении на боку: возможно ли это после планируемой операции; будет ли это провоцировать боль; что если возникнет необходимость в переводе в отделение реанимации, где все пациенты лежат на спине – все эти вопросы нужно задать хирургу. Если что-то будет не возможно, тогда должен быть рассмотрен вопрос об операции по ликвидации кисты.

Всего Вам доброго!


Вопрос: Влияет ли наркоз на потенцию?

Ответ: Доброй ночи. Нет, на потенции наркоз никак не сказывается, этой теме на Западе были посвящены десятки исследований, ни одно из которых не выявило никаких негативных моментов общей анестезии на потенцию. Что касается регионарных методик обезболивания (в частности, ), то это да, существует такое мнение, что после её проведения у мужчин могут возникать некоторые проблемы в половой сфере.

Всего доброго!


Вопрос: Здравствуйте! Хотела бы получить ответ на свой вопрос. Моей маме предстоит операция по поводу удаления узлового зоба (4 см), можно ли провести операцию под местной анестезией? Т.к. месяц назад она перенесла клиническую смерть по поводу проведения коронарографии, была стойкая асистолия на введения контраста. В постреанимационном периоде выявлено наличие 5 переломов: 4 переломов ребер, 1 перелом грудины, пневмония, инфильтраты от подключички, бурсит от ушиба плечевого сустава, на проведения реанимационных мероприятий. Психологически она боится идти на общий наркоз. Скажите, пожалуйста, когда можно идти, судя по показаниям, на следующую операцию, и какой наркоз показан?

Ответ: Добрый вечер. Обычно узловой зоб оперируют под общим наркозом, хотя некоторые хирурги используют и местную анестезию. В основном, выбор метода обезболивания зависит от трёх вещей: принятых в больнице стандартов (проще говоря, традиций), опыта хирурга (не каждый хирург может провести качественную местную анестезию), анатомии зоба (величины, взаимоотношения с близлежащими тканями и органами). Поэтому о наличии возможности проведения операции под местной анестезией может сказать только хирург, который будет проводить операцию Вашей маме.

Что касается возможного наркоза. Асистолия на введение контраста – ситуация нередкая, являющаяся одним из известных и всегда ожидаемых осложнений коронарографии, то есть она является осложнением именно коронарографии, а не наркоза. Поэтому случившаяся асистолия на контраст ни в коем случае не эквивалентна возможным трудностям с предстоящим наркозом. Переломы ребёр и грудины, пневмония – также не являются противопоказанием к наркозу, единственное, что проведение плановой анестезии будет возможным только после срастания переломов и не ранее чем через 1 месяц после полного выздоровления от пневмонии. "Инфильтраты" после установки подключичного катетера и бурсит плечевого сустава не являются противопоказанием к наркозу.

Какие всё-таки могут быть препятствия к наркозу? Во-первых, это состояние, по поводу которого проводилась коронарография и, собственно говоря, результаты этого исследования. По этому поводу Вы ничего не сообщили, а информация эта очень важна. Так, недавно перенесённый инфаркт (менее 6 месяцев), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия 3-4 функционального класса будут являться противопоказанием к плановой операции, соответственно, и наркозу. Во-вторых, важно знать было ли всё-таки выполнено стентирование коронарных артерий или нет (в случае установки стента провести плановую операцию будет возможным не ранее 3-12 месяцев, в зависимости от типа стента).

Какой наркоз будет показан? Особенностям проведения анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца посвящены десятки учебников по анестезиологии, поэтому изложить кратно их суть в пределах рубрики «Вопросов и ответов» просто не представляется возможным. Однако ответить на Ваш вопрос всё-таки можно: Вашей маме будет показан профессионально выполненный наркоз (достаточно подробно об этом изложено в статье «Что такое ?»).

Искренне желаю Вашей маме здоровья, благополучного наркоза и операции!

При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.

Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).

При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.

Операция необходима при наличии следующих факторов:

  • патологии сонной артерии;
  • сниженной сократительной функции миокарда;
  • острой сердечной недостаточности;
  • атеросклероза коронарных артерий;
  • множественного поражения коронарных артерий.

Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.

Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).

Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.

Прямые операции при ИБС

Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.

Аортокоронарное шунтирование

Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.

Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:

Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.

Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.

Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.

При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:

  • восстановлением кровотока;
  • возможностью заменить несколько пораженных участков;
  • значительным повышением качества жизни;
  • увеличением продолжительности жизни;
  • прекращением приступов стенокардии;
  • снижением риска инфаркта миокарда.

Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.

Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.

К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:

  • кровотечения;
  • инфаркта;
  • тромбоза;
  • сужения шунта;
  • инфицирования раны;
  • медиастенита.

Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.

Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.

Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.

Основные преимущества такой операции следующие:

  • устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
  • долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
  • отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
  • снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
  • улучшение работы левого желудочка;
  • способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.

Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.

При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.

Стентирование коронарных артерий

Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.

Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.

Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:

Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.

Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.

Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:

  • риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
  • организм восстанавливается намного быстрее;
  • восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
  • не требуется общий наркоз;
  • количество возможных осложнений минимально.

Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.

Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.

Аутопластика коронарных артерий

Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.

Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.

Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.

Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.

Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.

Баллонная дилатация венечных артерий

Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.

Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.

Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.

Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.

Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.

Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:

В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.

Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.

Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией

Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.

Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.

Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.

В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.

Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).

Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.

Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.

К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.

Непрямые операции при ИБС

Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.

Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.

Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.

Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.

Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.

Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.

Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.

Кардиопексия

Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.

В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.

Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.

Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.

Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.

Операция Вайнберга

Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.

Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.

Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.

Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.

Операция Фиески

Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.

Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.

Лазерная реваскуляризация

Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.

Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.

Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.

Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.

Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.

Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.

Реабилитация после хирургического лечения ИБС

После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.

Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.

Определение ИБС.

Ишемическая болезнь сердца, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Впервые синдром коронарной недостаточности был описан в Англии Heberden в 1768 г., который назвал его “angina pectoris”, через 20 лет его соотечественники Jenner end Parry объясняли боль за грудиной при грудной жабе “окостенением коронарных сосудов”. В России В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско \1909\ описали клиническую картину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания – ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность коронарных артерий, чаще всего обусловленная атеросклерозом.

ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной смертности у взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Учитывая тенденцию к “омоложению” атеросклероза, проблема лечения ИБС приобретает социальное значение, так как это заболевание поражает тот слой населения, который обеспечивает научно-технический и финансовый прогресс большинства стран.

Длительное время лечение ИБС считалось терапевтической проблемой и действительно, разработка новых препаратов, существенно улучшающих коронарный кровоток и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, что является основой тактики консервативного лечения ИБС, позволило улучшить качество жизни многим пациентам. Следует отметить, что успех терапевтического лечения ишемической болезни сердца зависит от ассортимента применяемых препаратов, однако они в большинстве дорогостоящие, а пациент их вынужден принимать постоянно в течение многих лет и это становится еще и экономической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение оказывается малоэффективным. По данным известного английского реаниматолога Макинтоша \1976г.\, при консервативном лечении ИБС семилетняя выживаемость больных со стенозом 1 коронарной артерии составила 78%, стенозом 2 коронарных артерий – 51,5%, если имеется стеноз 2 коронарных артерий со стенозом межжелудочковой или огибающей ветви выживаемость составляет только 37,0%.

Институт сердца \ Кливленд, США \ в 1985 году опубликовал статистику расходов министерства здравоохранения США на консервативное лечение ИБС, сравнив со статьями расходов по раку. Были учтены расходы на лекарства, больничные нужды, убытки для промышленности, затраты на оплату инвалидности и похороны. Получилось, что сумма расходов на лечение ИБС в 3 раза превысила расходы по раку.

Таким образом, необходимость помощи этим пациентам с хирургической точки зрения очевидна.

Этиопатогенез ИБС.

Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96,8 % больных умерших от инфаркта миокарда.

Однако роль нарушения коронарного атеросклероза в патогенезе ИБС неоднозначна и ее надо рассматривать как фоновый процесс, который может нарушить функциональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца \ МОС в покое 4 – 5 л\мин., у спринтера на финише до 40 л\мин.. Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий, изменяющий возможности регуляции кровотока в миокарде и приводящий к выраженным метаболическим отклонениям, выработке катехоламинов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Таким образом, даже при неизмененном кровотоке в коронарных сосудах может возникнуть острая гипоксия миокарда.

Факторы риска для развития ИБС:

  • возраст и пол \мужчины старше 40 лет\;
  • отягощенная наследственность;
  • ограниченная физическая активность;
  • гипертоническая болезнь;
  • ожирение;
  • курение;
  • хронические инфекции;

Клиническая картина стенокардии и острого инфаркта подробно разбиралась на кафедрах терапевтического профиля, нас будут интересовать проблемы анатомии, диагностики и хирургических направлений при лечении ИБС.

Система кровоснабжения сердца.

1. Система коронарных артерий

  • правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента;
  • левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;

2. Тип кровоснабжения

  • левый \оптимальный\;
  • правый \наиболее опасный\;
  • сбалансированный \умеренно опасный\;

При приеме на отделение палубной авиации в высшую академию ВВС - Вест-Пойнт, США офицеры проходят коронарографию для выявления состояния коронарных артерий и типа кровоснабжения. Принимаются летчики только с левым типом кровообращения, обеспечивающим наилучший кровоток в миокарде в период стрессовых ситуаций.

3. Коллатеральное кровоснабжение сердца

  • из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты,

ткань легкого, бронхиальные ветви;

  • из артерий перикарда;
  • непосредственно из камер сердца;

Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.

Диагностика ИБС в хирургической клинике строится в основном на применении инструментальных методов исследования и анализе общеклинических данных.

Инструментальные методы исследования

  • УЗИ перикарда и камер сердца \зоны акинезии, аневризматических расширений\
  • ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой;
  • Вентрикулография \оценка сократимости миокарда, зоны акинезии\
  • Селективная ангиография \ при рефрактерности к консервативным

методам лечения с целью оценки нарушений кровотока; нарушения ритма, не связанные с патологией клапанов; определение проходимости шунтов после прямой реваскуляризации; острый инфаркт миокарда\

Четкое представление о локализации поражения, степени сужения и состояния периферического русла коронарных артерий позволяют планировать операции по реваскуляризации миокарда.

Хирургическое лечение ИБС.

Отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения коронаросклероза вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения данного заболевания. Большую роль в разработке различных методов реваскуляризации сыграло появление искусственного кровообращения и коронарография. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при резких стенозирующих и окклюзионных поражениях артерий консервативная терапия неэффективна. Показано хирургическое лечение с целью создания новых источников реваскуляризации миокарда. Все хирургические методы делятся на непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда.

Непрямые методы реваскуляризации.

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности по каким-либо причинам осуществить прямую реваскуляризацию или с целью подготовки к плановому аортокоронарному шунтированию. Первые операции были направлены на ликвидацию болевых импульсов, снижения основного обмена или фиксации к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) и др. – шейно-грудная симпатэктомия

Blumgart, Levine (1933) и др. – тиреоидэктомия

O. Shaugnessi (1936), П.И. Тофило (1955), Кей (1954) и другие подшивали к сердцу для усиления окольного кровообращения сальник, прямую мышцу живота, большую грудную мышцу, петлю тощей кишки, желудок, диафрагмальный лоскут, ткань селезенки и легкого.

Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) – использовали насечки на перикарде, его скарификацию и введение талька в полость перикарда для создания искусственного перикардита и опосредованного улучшения кровообращения.

Фиески в 1939 году предложил перевязку внутренней грудной артерии с обеих сторон для увеличения кровотока по aа. pericardiophrenica, кровоснабжающих перикард и миокард.

Вейнберг в 1946 году рекомендовал производить “туннелизацию” в толще стенки левого и, при возможности, правого желудочка с имплантацией в туннели обеих внутренних грудных артерий. Данная операция довольно долго применялась в Европе и США как альтернатива первым попыткам аортокоронарного шунтирования \ Институт сердца, Кливленд 1971 г. – выполнено 3000 операций с 8,5% летальности \.

Мыш \Томск, 1980 г.\ - создание искусственного экзоэндоперикардита без торакотомии и перикардиотомии, фенестрация грудной клетки и обработка средостения снаружи тальком, применяется автором при невозможности аортокоронарного шунтирования из-за диффузного поражения коронарных артерий.

Способ лазерной фенестрации миокарда (1982 – 1985 г. Израиль) – создание огромного количества \микроотверстий \диаметр 18 – 24 ммк\ в толще миокарда в области стенки левого желудочка после катетеризации левого желудочка через межжелудочковую перегородку, затем проведение световода и подключение лазера – кровь поступает непосредственно в сердечную мышцу, метод используется самостоятельно и как способ подготовки к аортокоронарному шунтированию.

Прямые методы реваскуляризации.

Существует два основных типа операций, применяемых в настоящее время – это наложение аортокоронарного шунта аутовеной или протезом в обход пораженного участка в условиях искусственного кровообращения \ ИК \ с кардиоплегией и маммарокоронарное шунтирование, которое может быть выполнено без ИК.

Бейли (1957г.), Сеннинг (1962г.), Эффлер (1964 г.) – прямая эндартерэктомия из устья коронарных артерий с последующей аутовенозной пластикой – не получила широкого распространения из-за высокой летальности в связи с интраоперационными инфарктами миокарда вследствие отсутствия качественной коронарографии.

Сабистон (1962 г.) – Аортокоронарное шунтирование аутовеной – неудачно, смерть на 2 сутки после операции из-за ОНМК

Майкл де Бейки (1964 г.), Фаволоро (1967 г.) – Аортокоронарное шунтирование протезом и аутовеной с удачным исходом в условиях ИК.

М.Д.Князев (1971 г.), В.И.Бураковский, А.В.Покровский (1971 г.) - первые в России аортокоронарные шунтирования с успешным исходом, выполнены в ИССХ им. А.Н.Бакулева в условиях ИК.

В.И.Колесов (1964г.) – операция маммарокоронарного шунтирования под эндотрахеальным наркозом в I ЛМИ им. акад. И.П.Павлова

Послеоперационная летальность после выполнения АКШ по сводным статистикам (США, Германия, страны Прибалтики, Россия) колеблется от 2 до 11,2 % и зависит от продолжительности операции, состояния миокарда и количества наложенных шунтов.

В группе особого риска – операции на фоне острого инфаркта миокарда летальность повышается до 32 – 52 % \ Обзор Института сердца, Кливленд.1980 г., В.И.Бураковский 1997 г.\.

Ангиопластика.

Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig , 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ. Положительный эффект достигается в 65% случаев.

Болезни системы кровообращения являются важнейшей социальной проблемой во всем мире. Распространенность этих заболеваний, инвалид­ность, смертность, временная утрата трудоспособно­сти, необходимость организации специализированной медицинской помощи обусловливают медицинскую и социальную значимость данной патологии, из-за кото­рой общество несет значительные человеческие и эко­номические потери.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных социально-медицинских проблем. Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер, и на его долю приходится примерно 1/3 всех умерших в развитых странах мира.

Хирургический метод лечения – так называемая прямая реваскуляризация миокарда – приобретает всё большую популярность в качестве альтернативы медикаментозному лечению. В связи с возрастающими возможностями хирургии коронарных артерий всё большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняется реваскуляризация миокарда.

Операция аортокоронарного шунтирования позволяет восстановить кровообращение в коронарных артериях путём обхода места сужения сосуда и создания альтернативного пути для кровотока через фрагмент другого сосуда (шунта). В качестве шунтов используют здоровые сосуды самого пациента – вену (с ноги), лучевую артерию (с руки) и внутреннюю грудную артерию.

Разработка и совершенствование различных методов искусственного кровообращения и защиты миокарда обусловили динамичное и эффективное развитие хирургического лечения ИБС, сделав операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством. Однако несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях искусственного кровообращения, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние искусственного кровообращения на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы.

Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в последние годы методик коронарного шунтирования без использования ИК, на «работающем сердце».

Попытки избежать осложнений, связанных с ИК, привели к возрождению реваскуляризации миокарда на работающем сердце и развитию в последние годы методики ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) – коронарного шунтирования без использования ИК, которое проводится из стандартной срединной стернотомии.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с реваскуляризацией миокарда в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом со стороны всех органов и тканей. В связи с этим многие хирурги обоснованно считают, что результат операции определяет возможность ее выполнения без ИК и пережатия аорты – остановки сердечной деятельности.

Операция на работающем сердце заметно снижает смертность, уменьшает риск развития осложнений, как связанных, так и не связанных с применением ИК и сокращает время восстановления пациента после операции. Укорачивается продолжительность нахождения на искусственной вентиляции легких, пребывания в палате интенсивной терапии и общей госпитализации.

Для проведения операции на работающем сердце разработано и применяется специальное оборудование. Например, стабилизатор тканей миокарда обеспечивает неподвижность определенного участка миокарда, не мешая сердцу эффективно сокращаться, а доступ к задней и боковой поверхности сердца достигается при помощи вакуумного устройства для позиционирования сердца.

Оборудование и приспособления для проведения операции на «работающем сердце»

В нашем отделении мы успешно применяем методику АКШ на «работающем сердце» – до 70% операций аортокоронарного шунтирования выполняются по упомянутой выше методике. Наши собственные исследования говорят о преимуществе оперативных вмешательств, проводимых на «работающем сердце».

Как видно из схемы 1 и 2, содержание гемоглобина и гематокрита во время операции и в раннем послеоперационном периоде выше в группе пациентов, оперированных без искусственного кровообращения. А содержание лактата (схема 3) ниже в группе пациентов, оперированных на «работающем сердце», что говорит об отсутствии ишемии со стороны органов и тканей. В группе пациентов, оперированных по описанной методике, гораздо короче период искусственной вентиляции легких и ниже средняя продолжительность пребывания пациентов в палате реанимации и в целом в отделении кардиохирургии (таблица 1).




Таблица 1


Наши специалисты прошли обучение в ведущих европейских центрах, где переняли эту методику и успешно внедрили ее на базе ФНКЦ ФМБА России.

Семинарское занятие проводит Поль Сержант (один из основоположников метода операций на «работающем сердце») – г. Левин, Бельгия.


Зотов А. С. ассистирует П. Сержанту (г. Левин, Бельгия).


Сертификат о прохождении курса хирургии коронарных артерий на работающем сердце (г.Левин, Бельгия).

Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) дает результат не всегда. Если так происходит, то принимают решение осуществлять лечение ишемической болезни сердца посредством операции. Хирургическое лечение ИБС – оптимальный вариант для людей работоспособного возраста, ведь такое лечение помогает избавиться от проблемы быстро. Это значит, что человек с диагнозом ИБС сможет восстановить работоспособность в короткие сроки.

Ангиопластика – баллон сжимает бляшки

В каких случаях нужна операция?

Если причина развития ИБС – атеросклеротические бляшки, убрать их медикаментами невозможно, в таком случае рекомендуют хирургическое лечение ишемической болезни сердца, но это не единственная причина. Чтобы проводить такую терапию, нужно соблюсти ряд условий:

  1. Выраженность стенокардии, ее резистивность. На стенокардию не оказывают влияния лекарства, которые были использованы ранее. А значит, должна быть выраженная клиническая картина ишемии.
  2. Наличие анатомической информации относительно повреждения коронарного русла. У лечащего врача должны быть данные о степени повреждения, типе кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов.
  3. Показанием к оперативному лечению может быть возраст пациента.
  4. Сократительная функция сердца.

Обратите внимание! Определение метода лечения заболевания основывается на последних трех факторах. Именно они помогут понять, какой риск хирургического вмешательства и прогноз восстановления.

Показания к хирургическому лечению:

  • Многочисленные повреждения коронарных артерий.
  • Присутствие стеноза в стволовых артериях.
  • Сужение устья коронарных артерий – справа или слева.

Противопоказания

При лечении ИБС не используется операция в таких случаях:

  1. Если после инфаркта миокарда прошло меньше 4 месяцев.
  2. Если миокард ослаблен тяжелой сердечной недостаточностью.
  3. При понижении сократительной функции сердца.
  4. В тех случаях, когда есть многочисленные диффузные поражения периферических сердечных артерий.

Методики лечения

Существует ряд способов, как вылечить такое заболевание радикальным методом, среди них:

  • Ангиопластика и стентирование.
  • Шунтирование.
  • Наружная контрпульсация, кардиологическая ударно-волновая терапия – неинвазивыне методики, которые могут стать альтернативой медикаментозному лечению.

Каждая методика имеет свою специфику и эффективность, следует рассмотреть все детально.

Ангиопластика и стентирование

Не так давно метод был популярным и часто используемым. Эта малоинвазивная методика сегодня утрачивает актуальность. Причины вполне объективные – результат не удерживается продолжительный период.

Но современные методики позволяют продлить эффект за счет техники стентирования. Данная методика схожа с баллонной ангиопластикой, но есть существенное отличие – на конце баллона, который вводится в сосуд пациента, есть каркас, который имеет свойство трансформироваться. Он создан из металлической сетки, которая при раздувании удерживает сосуд в расширенном состоянии. Обе процедуры интервенционные, проводятся через сосуды без вскрытия грудной клетки и открытой операции на сердце.


Установка металлического стента в сосуд

Показания к операции:

  1. Стенокардия нестабильного типа.
  2. Атеросклеротическое поражение сосудов.
  3. Инфаркт миокарда, острый в том числе.
  4. Патологии сонных артерий.

Порядок выполнения операции:

  1. Больному вводят седативный препарат или делают местную анестезию.
  2. Через вену бедра к месту сужения вводится катетер, через него в целевой участок доставляется контраст, которыей может увидеть рентген, и стент.
  3. Оперируют под рентгенологическим контролем.
  4. Когда катетер достигает целевого сосуда, стент расширяют при помощи баллона, пока не достигнет размера сосуда. В результате конструкция упирается в стенки и фиксирует их в нормальном состоянии.

Эффективность и осложнения

Чтобы усилить эффект, происходит постоянное усовершенствование конструкции каркасов из разных материалов. Зачастую используется нержавеющая сталь и сплавы. Сегодня существуют стенты, которые не нуждаются в баллонном расширении – раскрываются самостоятельно. Есть стенты с функцией лечения, так как имеют полимерную оболочку, которая выделяет определенную дозу рестенирующего препарата. Последняя разработка – биологически растворимые стенты, которые спустя 2 года рассасываются.

Осложнения возможны:

  • Кровотечения.
  • Диссекция сосуда.
  • Почечные патологии.
  • Гематомы в местах пункции.
  • Инфаркт миокарда.
  • Тромбирование или рестенозирование.
  • В менее чем 0,5% случаев летальный исход.

Шунтирование

Эта методика – настоящее спасение, если другие хирургические способы использоваться не могут. Самая распространенная ситуация, когда стеноз сердечной артерии слишком сильный. Методика отработана десятилетиями и множеством поколений врачей.

Операция способствует:

  • Уменьшению или снижению признаков патологии.
  • Восстановлению циркуляции крови в сердце.
  • Повышению качества жизни.

Показания:

  1. Острая фаза стенокардии, если не лечится медикаментами.
  2. Инфаркт.
  3. Острая сердечная недостаточность.
  4. Атеросклероз артерий сердца.
  5. Сужение просвета более чем на 50%.

Методика шунтирования на данный момент – самый радикальный метод восстановления кровообращения. На поврежденной артерии создается дополнительный путь для крови. Причем такую дорогу делают не из искусственных материалов, а из собственных вен или артерий пациента. Материал берут с бедренной, лучевой вены, аорты предплечья.


Шунтирование

Существуют такие типы шунтирования:

  1. Сердце пациента останавливается, к нему подключается искусственное кровообращения.
  2. На функционирующем сердце. Этот метод позволит быстрее восстановиться и минимизировать осложнения. Но требует огромного опыта хирурга, чтобы оперировать.
  3. Малоинвазиваная методика, которая используется на работающем и остановленном сердце. В этом случае удается достичь меньших кровопотерь и уменьшить разного рода осложнения, сократить период реабилитации.

Эта методика считается оптимальной при лечении ИБС. Положительный исход операции наблюдается у большинства пациентов. Осложнения случаются редко, но они возможны в таком виде:

  • Тромбоз глубоких вен.
  • Кровотечения.
  • Аритмия, инфаркт.
  • Расстройство мозгового кровообращения.
  • Инфицирование раны.
  • Постоянная боль в местах разрезов.

Что эффективней?

Однозначно ответить нельзя, ту или иную методику можно использовать, если к ней есть четкие показания и нет противопоказаний. Лучший результат с меньшим количеством осложнений дает шунтирование, но и оно – не универсальное решение. Выбирает тот или иной метод врач на основании данных о состоянии здоровья пациента.


Операция поможет восстановить работоспособность быстрее

Вывод

Хирургическое лечение считается радикальным методом восстановления нормальной работы сердца. Две действенные методики зарекомендовали себя с позитивной стороны, но применяются они только если медикаментозное лечение не дает результата.

Еще:

Разновидности операций на сердце и особенности реабилитационного периода после них