Причины, симптомы и лечение туберкулезного плеврита. Симптомы, лечение и степень заразности туберкулезного плеврита Как долго лечится туберкулезный плеврит

Это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

МКБ-10

A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

Общие сведения

Причины

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ , первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение , гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

Патогенез

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

  • Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
  • Экссудативный (выпотной) плеврит . Самый частый вариант туберкулезного плеврита - экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка , боль в боку, тахикардия . Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема , полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ . Больных беспокоит сухой кашель , покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит , плексит , межреберную невралгию, стенокардию , а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита .

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры . Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром .

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

М.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

Туберкулезный плеврит является одной из клинических форм внелегочного туберкулеза, характеризующийся воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости.

Плеврит может быть первым клиническим проявлением первичного туберкулеза. Чаще поражение плевры при туберкулезе носит вторичный характер. Сравнительно редко плеврит представляет собой один из признаков системного поражения серозных оболочек – туберкулезного полисерозита, характерной особенностью которого является последовательное поражение плевры, брюшины, перикарда.

Плевриты по патогенезу могут быть:

  • аллергические,
  • перифокальные,
  • туберкулез плевры.

Первичный туберкулезный плеврит может возникнуть как результат гиперсенсибилизации плевры в результате проникновения в плевру продуктов распада МБТ (аллергический плеврит). В результате распространения субплеврально расположенного очага в период первичных (первичный туберкулезный комплекс и бронхоадениты) и вторичных форм легочного туберкулеза (очаговый, инфильтративный, фиброзно-кавернозный) на висцеральную плевру возникает перифокальный плеврит.

При неблагоприятном течении плеврита в плевре развивается специфический процесс, который становится проявлением туберкулеза плевры. Туберкулез плевры чаще возникает при гематогенном распространении МБТ на плевру с образованием на ее поверхности бугорковых высыпаний. При деструктивных формах туберкулеза легочная каверна может перфорировать в плевральную полость, а через образовавшийся бронхопульмональный свищ в плевральную полость проникает воздух и появляется гнойный экссудат (пиопневмоторакс). В зависимости от степени сенсибилизации организма и плевральных оболочек, характера исходного процесса, путей распространения туберкулезной инфекции, качества выпота плевриты делят на сухие (фибринозные) и экссудативные.

Фибринозный плеврит характеризуется большим количеством фибрина, вследствие чего накопления выпота в плевральной полости не происходит. Фибринозный плеврит, как правило, начинается постепенно с появления болей в груди, сухого кашля, субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Реже фибринозный плеврит может начинаться остро, с повышением температуры, сильных болей в грудной клетке, одышки. Одышка обусловлена частым и поверхностным дыханием для облегчения болей. В случае верхушечной локализации плеврита боли могут иррадиировать в плечевое сплетение. Междолевые плевриты сопровождаются болями в межлопаточном пространстве. При диафрагмальных и нижних костальных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки.

Во время объективного исследования легких выявляются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании и ограничение подвижности легочного края. Пальпацией определяется болезненность на стороне плеврита и рефлекторное напряжение мышц. При перкуссии при выраженном утолщении плевральных оболочек отмечается притупление звука. Аускультацией выявляется ослабленное дыхание, на фоне которого прослушивается шум трения плевры. В отличие от крепитации шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, при этом увеличивается болезненность. В крови в первые дни заболевания – умеренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, СОЭ – ускорена.

Рентгенологически отмечается ограничение движения диафрагмы, легкое помутнение соответствующего плевриту участка легочного поля в нижних и латеральных отделах грудной клетки. Иногда можно обнаружить небольшое количество жидкости в синусе. После перенесенного фибринозного плеврита могут отчетливо выявляться плевроапикальные, костальные, костодиафрагмальные, медиастинальные наслоения, зубчатость и деформация контуров диафрагмы, а также утолщение плевры в междолевых щелях.

Экссудативный плеврит

По характеру экссудата плевриты могут быть:

  • серозными,
  • серозно-фибринозными,
  • геморрагическими,
  • серозно-геморрагическими,
  • гнойными.

В клиническом течении экссудативного плеврита различают 3 периода:

  1. экссудация жидкости в плевральную полость;
  2. стабилизация;
  3. резорбция (рассасывание).

В многообразии клинических проявлений начального периода плеврита можно выделить следующие типы в зависимости от характера начала заболевания:

  • Постепенное начало . В течение нескольких недель общее самочувствие ухудшается. Жалобы на повышенную утомляемость, слабость, потливость, периодические боли в боку, редкий кашель, субфебрильную температуру. Затем температура нарастает и становится 38-39° С, появляется одышка и боли в боку.
  • Острое начало . Заболевание начинается среди полного здоровья с высокой температурой (38-39°С), сильных болей в груди, сухого кашля. На 3-4-й день боли несколько стихают, нарастает одышка.

Нередко заболевание протекает скрыто, проявляясь только слабостью и в некоторых случаях невыраженной одышкой.

В первом периоде заболевания по мере накопления экссудата резко нарастает одышка, больной лежит на больной стороне. Наиболее выражены проявления со стороны сердечнососудистой системы: тахикардия, повышение А/Д. В период стабилизации процесса экссудация прекращается, уменьшается интоксикация, одышка, нормализуется температура. В период рассасывания иногда повышается температура вследствие поступления в кровь продуктов распада. Боли в грудной клетке могут нарастать из-за соприкосновения плевральных листков.

Объективное исследование позволяет выявить увеличение объема пораженной половины грудной клетки, при этом межреберные промежутки сглажены. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно при экссудате среднего объема определяется тупость звука в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Наиболее интенсивно звук притупляется по лопаточной и подмышечной линиям, что связано с наибольшим скоплением экссудата в задних и боковых отделах; притупление распространяется кпереди, когда сзади оно доходит до середины лопатки.

Верхняя граница экссудата выглядит в виде кривой – линии Соколова – Дамуазо. Сзади, между позвоночником и восходящей линией тупости звука, образуется треугольник с более ясным перкуторным звуком (треугольник Гарлянда), а на здоровой стороне паравертебрально – треугольное притупление Грокко – Раухфуса. Если выпот в плевральную полость значительный с полным ателектазом легкого, типичная кривая линия и треугольник Гарлянда исчезают. Для экссудативного плеврита характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания. В начальном периоде развития плеврита и при его рассасывании на границе экссудата прослушивается шум трения плевры.

При рентгенологическом исследовании имеется типичная картина затемнения в задненижних и латеральных отделах легких. По направлению к средостению толщина слоя жидкости уменьшается. Верхняя граница представляется дугообразной линией. Органы средостения, как правило, смещаются в противоположную сторону. В случае накопления выпота в междолевых щелях при исследовании в боковом положении тень выпота имеет лунообразную форму.

Проба Манту чаще гиперергическая. В крови большинства больных экссудативным плевритом несколько снижено количество эритроцитов и гемоглобина; у некоторых больных умеренный лейкоцитоз, у других нормальное количество лейкоцитов или даже лейкопения. Нередко наблюдается нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения и эозинопения, моноцитоз, СОЭ повышена.

Для установления диагноза плеврита необходима плевральная пункция. Определяются физико-химические свойства полученной жидкости, клеточный состав, содержание белка, наличие микробной флоры. Серозный выпот бывает прозрачный, слегка опалесцирующий, желтоватого цвета. Удельный вес колеблется от 1015 до 1022, белок – 36%. Клеточный состав выпота зависит от фазы процесса: в начальном периоде преобладают нейтрофилы (50 – 60%), при стихании воспалительных явлений – лимфоциты. Увеличение в экссудате количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов свидетельствует о нагноении экссудата. При бугорковом поражении плевры экссудат бывает геморрагический. При туберкулезных плевритах в экссудате понижена концентрация глюкозы и хлоридов, что является важным диагностическим признаком. Важное диагностическое значение при экссудативных плевритах имеет исследование плевральной жидкости на МБТ.

Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной биопсии плевры. Биопсия плевры более результативна, если ее проводить под визуальным контролем через торакоскоп (плевроскопия с биопсией плевры). При осмотре плевры у больных туберкулезным плевритом можно обнаружить характерные бугорковые высыпания. Обнаружение в биоптате элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, лимфоидные, эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса) и МБТ подтверждают диагноз туберкулеза.

При распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов развивается особая форма туберкулезного плеврита – эмпиема . Она сопровождается значительным накоплением гнойного экссудата в полости плевры, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Выпот при этом бывает мутный, содержит преимущественно нейтрофилы: часто обнаруживаются МБТ и гноеродные кокки. Физикальные и рентгенологические признаки гнойных плевритов такие же, как и серозных плевритов.

Лечение туберкулезных плевритов должно быть комплексным, проводится основными противотуберкулезными препаратами на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и гормональной терапии. Больным в обязательном порядке производят плевральные пункции до полной эвакуации экссудата.

В большинстве случаев исход заболевания благоприятный с полным рассасыванием экссудата при незначительных остаточных изменениях. Однако при осложненном течении возможно образование больших остаточных изменений в виде массивных плевральных шварт, межплевральных и плевродиафрагмальных сращений с нарушениями функций дыхательной и сердечнососудистой систем.

Плеврит, который возникает, если человек заражается туберкулезом, может как являть собой осложнение собственно туберкулеза, так и быть первичным, основным поражением, развивающимся в ответ на контакт организма больного с микобактерией туберкулеза. Однако, наиболее частым вариантом развития событий следует признать всё же первый: плеврит как осложнение основного легочного заболевания. Также плеврит, сопровождающий какую-либо форму туберкулеза, можно называть «туберкулезный плеврит». Для его развития характерен особый вид воспалительного процесса: воспаление в таком случае называется гранулематозным и имеет некоторые особенности.

Туберкулезом принято называть хроническое заболевание, возбудителем которого у человека в большинстве случаев является микобактерия туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis.

Изображение Mycobacterium tuberculosis.

Кроме того, для человека опасна Mycobacterium bovis, также поражающая крупный рогатый скот. Важно заметить, что патологический процесс при туберкулезе может затрагивать любые органы, а не только легкие.

Пораженные туберкулезом позвонки.

Однако, чаще всего болезнь касается именно легких.

Особенностью возбудителя туберкулеза является то, что микобактерия может избегать воздействия макрофагов, то есть клеток-защитников, призванных уничтожать бактерии, попадающие в человеческий организм. Это способствует возникновению специфичного для туберкулеза воспалительного процесса в пораженной ткани: развития так называемых гранулем.

Гранулема представляет собой своеобразный бугорок, в центре которого, куда собственно внедряется микобактерия, происходит омертвение ткани, а вокруг этого омертвевшего участка находятся особые, подвергшиеся трансформации макрофаги, которые называются эпителиоидными клетками. Последние частично могут сливаться и образовывать так называемые гигантские клетки Лангханса. Также в образовании воспалительного «частокола» из клеток-защитниц участвуют основные клетки иммунной системы — лимфоциты.

Схема гранулемы. Некроз = омертвение.

Суть подобных преобразований, происходящих на клеточном уровне, заключается в том, чтобы отграничить воспалительный процесс, вызываемый в ткани легких или других органов микобактерией туберкулеза.

Со временем очаг, находящийся в гранулеме, может либо заживать, либо подвергаться прогрессии и обуславливать более тяжелые, нередко распространяющиеся по всему организму формы заболевания. Если туберкулез коснулся, главным образом, легких, туберкулезный плеврит будет выражаться одной из форм плеврита: сухой или экссудативной.

Собственно туберкулезный плеврит

Чаще всего симптомы туберкулезного плеврита, как сухой, так и экссудативной его форм, обнаруживаются у детей и людей, возраст которых не превышает 39 лет: в 66 % и 75 % случаев соответственно. У людей же, возраст которых превышает 60 лет, туберкулез сочетается с воспалением оболочки легких не так уж часто: не более 25 % случаев. Кроме того, туберкулезный воспалительный процесс в оболочке легких нередко поражает тех людей, которые в течение длительного периода времени находились в закрытых помещениях и замкнутых пространствах. Речь идет о тюрьмах, домах престарелых и приютах.

Воспалительный процесс в плевре развивается, когда происходит обсеменение возбудителями листков оболочки легких. Тогда на плевре так же, как и в самих легких, образуются туберкулёзные бугорки разных размеров. Большее значение для течения болезни при этом имеет поражение париетального, то есть наружного листка оболочки легких. Это важно, потому что именно поражение париетального листка ведет к нарушению всасывающей способности плевры и обуславливает значительную экссудацию. Поражение же висцерального плеврального листка преимущественно ведет к сухой форме плеврита.

Микобактериальное поражение, обуславливающее плеврит, может распространяться на плевральные листки несколькими способами:

1. Контактным путем

Подобный вариант распространения инфекции станет ведущим, если легочное поражение располагается сразу под оболочкой легких, то есть имеет тенденцию к непосредственному контакту с ней. При этом чаще будет возникать сухой туберкулезный плеврит, так как с тканью легких контактирует висцеральный плевральный листок: на париетальный листок в таком случае поражение переходит не так уж часто.

2. Путем лимфогенной диссеминации

Для такого варианта распространения инфекции характерно попадание микобактерий сперва во внутригрудные лимфатические узлы, после чего по лимфатическим сосудам распространение доходит до плевральных листков.

3. Путем гематогенной диссеминации

Это означает, что возбудитель распространяется на оболочку легких через кровь. Этот механизм распространения, безусловно, имеет место быть, однако не следует считать его самым важным.

4. Путем непосредственного «прорыва» в полость плевры поверхностного туберкулезного фокуса

Встречается так же редко, как и гематогенный путь распространения инфекции.

(NB) При туберкулезном поражении оболочки легких, клиника, то есть признаки и симптомы заболевания, начинает развиваться у пациента лишь 3-4 месяца спустя после инфицирования плевральных листков.

Клиническая картина: как проявляется заболевание

Диагностика туберкулезных поражений плевры осуществляется на основании клинической картины заболевания, а также данных, которые удается получить посредством лабораторных и инструментальных методов исследований. Есть несколько факторов, которые определяют, какие симптомы будут иллюстрировать плеврит туберкулезного происхождения. К ним относятся пути, по которым происходит распространение инфекции, сила, с которой отвечает организм больного на воздействие возбудителя, а также выраженность различных компонентов воспалительного процесса.

Сухой плеврит может явиться начальной стадией туберкулеза, если болезнь начинается с поражения плевры микобактерией. В таком случае, клиника заболевания будет представлять собой такие признаки и симптомы, как боли в грудной клетке, усиливающиеся или возникающие при дыхании или кашле. Провокацией болезни могут явиться переохлаждение, дыхательные инфекции, переутомление и стрессы. В отличие от плеврита при пневмонии, плеврит туберкулезного происхождения дает клинические симптомы постепенно, а не внезапно. Температура тела больного обычно не превышает 37,5 градусов. Важно заметить, что практически всегда симптомы, отражающие сухой туберкулезный плеврит, включают в себя шум трения плевры, который выявляется при выслушивании легких. Дифференциальная диагностика в таком случае бывает сложна. Нужно обращать внимание на любые признаки, дающие вероятность инфицирования пациента микобактерией туберкулеза в прошлом. Также важно обратить внимание на возраст и образ жизни больного. Завершаться дифференциальная диагностика должна специальными туберкулиновыми пробами, а также различными тестами, позволяющими подтвердить или опровергнуть диагноз туберкулеза.

Пример кожной туберкулиновой пробы.

Чаще плеврит туберкулезного происхождения имеет выпотной или экссудативный характер. Обыкновенно начало заболевания острое, температура тела больного достигает 38-39 градусов. Боли в груди резкие, сопровождаются болезненным кашлем. Наблюдаются симптомы слабости, вялости, головные боли. Кроме того, при выслушивании легких выявляются признаки ослабления дыхательного шума над областью выпота. Наличие экссудата также подтверждается рентгенологически.

Рентгенограмма, отражающая туберкулезный экссудативный плеврит.

В анализах крови у пациентов, страдающих как сухой, так и экссудативной формой туберкулезного плеврита, практически не выявляется лейкоцитоза – увеличения количества белых клеток крови. Присутствует некоторое увеличение скорости оседания эритроцитов – красных клеток крови, однако и последнее не является значительным, в отличие от картины крови при других инфекционных плевритах.

Чтобы верно была проведена дифференциальная диагностика с другими поражениями плевры и легких, плевральный выпот, если он есть, также необходимо получить и исследовать. Для этого производится пункция плевральной полости со стороны поражения.

Техника пункции.

Важно, что обычно при туберкулезе поражение локализуется лишь с одной стороны.

Как правило, пункция плевральной полости дает выпот, который выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Реже пункция выявляет экссудат, который носит кровяной характер. Диагностика заболевания при этом непременно должна включать в себя бактериологическое исследование экссудата, в котором обычно выявляются микобактерии туберкулеза.

Следует помнить о том, что туберкулезный плеврит, если плевральная экссудация достаточно активна, может осложниться дыхательной недостаточностью, так как выпот сдавливает легочную ткань, уменьшая участие органа в газообмене.

Лечебные мероприятия

Лечение воспаления плевры туберкулезного происхождения должно начинаться с лечебных мероприятий, направленных на уничтожение микобактерий туберкулеза. Для тщательного выполнения всех рекомендаций пациентом, ему необходим врачебный и сестринский контроль.

Также сразу должна быть проведена пункция плевральной полости при наличии там значительного количества экссудата. Эту манипуляцию включают в себя как диагностика, так и собственно лечение. Пункция позволит подтвердить диагноз туберкулезного поражения плевры и назначить адекватное лечение.

Лечение туберкулеза обычно длится не менее 5-6 месяцев, а иногда может достигать и 1-2 лет. Обыкновенно лечение включает в себя такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол.

Если лечение не дает положительного эффекта, есть вероятность, что микобактерия приобрела резистентность, то есть устойчивость, к каким-либо из лекарственных средств. В таком случае лечение предполагает смену одного или нескольких препаратов.

Если же лечение дает положительные результаты, то через 2-3 месяца после его начала, больному рекомендуется прием только изониазида и рифампицина. Также лечение должно дополняться витаминотерапией и белковой диетой.

(NB)Пациент обязательно должен быть госпитализирован и проходить лечение в туберкулезном стационаре. Несмотря на то, что туберкулезный плеврит не передается от человека к человеку, следует помнить о том, что собственно туберкулез заразен.

Позже, возможно, при наличии положительного эффекта и снижении контагиозности заболевания, лечение можно будет продолжать на дому.

Существует огромное количество заболеваний, которые могут поражать дыхательную систему человека. Некоторые из них не представляют особой угрозы для здоровья, а есть и такие, которые чреваты серьезными осложнениями и снижением уровня жизни пациента. Одним из таких является плеврит туберкулезный, с которым мы и познакомимся в нашей сегодняшней статье. Рассмотрим причины его развития, разновидности и рекомендуемую терапию.

Что собой представляет данное заболевание

При данной патологии характерно наличие острого, хронического или рецидивирующего воспалительного процесса плевры. Часто заболевание проявляется после заражения организма туберкулезом.

Туберкулезный плеврит обычно поражает серозные оболочки, которые формируют полость плевры и покрывают легкие. Это заболевание достаточно серьезное, борьба с ним ведется уже не одно тысячелетие, но и в наши дни рецидивы все-таки возникают.

Опасность данной патологии в том, что она быстро может распространяться среди людей, повышая уровень смертности. Подмечено, что довольно часто заболевание возникает именно в детстве. Плеврит туберкулезной этиологии чреват распространением бактерий по всему организму, что приводит к нарушению работы всех систем органов, поэтому чем раньше диагностировано заболевание, тем эффективнее лечение.

Механизм развития заболевания

Данная патология имеет два пути развития:

  1. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии развивается, если на плевру воздействуют токсические вещества возбудителя заболевания и продукты распада тканей. Плевральная полость в этом случае содержит небольшое количество бактерий. В патогенезе можно отметить, что многократно повышается чувствительность организма к патогенным микробам, нарастание происходит под влиянием предшествующего течения туберкулезной инфекции. После попадания бактерий в плевру начинается бурное накопление жидкости.
  2. Второй механизм развития - это воспаление плевры с формированием туберкулезных бугорков, развивается при массовом попадании бактерий из очага в легких или грудных лимфатических узлов.

Как может проникнуть возбудитель в плевральную полость

Существует несколько путей, по которым может попасть в плевральную полость:

  1. Контактный. В этом случае попадание происходит из очагов в легких, расположенных под оболочкой.
  2. Лимфогенный путь предполагает распространение по лимфатическим сосудам.
  3. Гематогенное распространение - это транспорт по кровеносным сосудам.

Механизм развития заболевания заключается в воспалительном процессе в плевральных листках, скоплении лейкоцитов и проникновении жидкости в плевральную полость.

Экссудат туберкулезном плеврите может быть разного характера:

  • Фиброзного.
  • Серозного.
  • Кровянистого.
  • Гнойного.

Если терапия неэффективна, то со временем серозный выпот рассасывается, а фиброзный прорастает элементами соединительной ткани и на поверхности плевры образуются рубцовые наложения.

Причины развития туберкулезного плеврита

Туберкулезный плеврит легких относится к патологическим заболеваниям, которые развиваются на основе заражения или недостаточности легких. Этиология плеврита бывает нескольких видов, и для каждого имеются свои причины для развития.

Причинами инфекционного заражения являются:


Можно назвать еще и неинфекционные причины:

  • Если имеет место развитие злокачественных опухолей в легких, молочных железах, яичниках.
  • Инфаркт легких.
  • Панкреатит, лейкоз.

Врачи выделяют в отдельную группу неизвестные причины, которые могут спровоцировать плеврит туберкулезный:

  • Травмы.
  • Ранения, например огнестрельные.
  • Оперативное вмешательство.

В зависимости от причины заболевания начинают проявляться и симптомы, но для начала необходимо рассмотреть разновидности заболевания, они также по разному проявляются.

Классификация и виды патологии

Если рассматривать особенности патогенеза заболевания, то выделяют плеврит туберкулезный следующих видов:

  1. Аллергический.
  2. Туберкулез плевры.
  3. Перифокальный.

Первая разновидность заболевания может проявляться на фоне сильной чувствительности организма. Особенностью такого вида плеврита является наличие болевых ощущений и быстрое накопление жидкости. Но обратная динамика такая же быстрая.

В случае диссеминации большого количества мелких и крупных очагов развивается туберкулез плевры. Часто для данного вида патологии характерна обширная казеозно-некротическая реакция. Туберкулезный плеврит данного вида считается наиболее отягощающим.

Перфокальный вид развивается, если воспалительный процесс из легких распространяется на плевру. Экссудат может накапливаться в малом или большом количестве, бактерии в нем обнаруживаются не всегда, но протекает данная разновидность длительно, и часто бывают рецидивы.

На классификацию заболевания влияет еще и плевральный состав. В зависимости от этого выделяют:

  • Фибринозный или сухой.
  • Туберкулезный экссудативный плеврит.
  • Гнойный.

Первая патология протекает, как правило, на некоторых участках плевры, где и откладываются нити фибрина. Со временем плевра теряет свою гладкость. Этот вид заболевания достаточно легко поддается лечению, если его начать своевременно.

Экссудативный плеврит имеет противоположное фиброзному виду проявление. Практически сразу начинает активно выделяться жидкость и скапливаться в плевральной полости. Бывают случаи, когда все начинается с сухого вида, который плавно перетекает в экссудативный.

Гнойная форма отличается сложным характером. Происходит поражение плевры в результате попадания дозы МБТ или прорыва субплеврального очага.

Если плеврит туберкулезной этиологии, то его подразделяют еще на несколько видов:

  • Инфекционный. Развивается после попадания стафилококка, пневмококка, туберкулезной палочки в легкие.
  • Неинфекционный плеврит туберкулезный развивается на фоне рака легких, ревматизма и других патологий.
  • Идиопатический плеврит развивается по невыясненным причинам.

Протекать заболевание может неодинаково, поэтому выделяют острую форму, подострую и хроническую. Каждая имеет свои симптомы.

Проявление заболевания

Для каждого вида плеврита характерны свои признаки. Сухой туберкулезный имеет следующие:


Первые признаки не дают возможности сразу диагностировать заболевание, поэтому до появления болей поставить точный диагноз проблематично. С развитием заболевания боль становится сильнее, бывают даже случаи потери сознания.

Симптоматика сухого плеврита очень напоминает невралгию, поэтому важно вовремя провести дифференциальную диагностику. Если имеет место сухой плеврит, то пациент старается лечь на другой бок, но болевые ощущения только усиливаются.

Если врач прослушает со стороны появления болей, то услышит характерные шумы от трения плевры. Диагностировать такого вида плеврит часто по анализам крови не удается.

Экссудативный вид имеет следующие симптомы:


Довольно часто такой плеврит имеет острый характер течения, но бывают случаи, когда у детей или подростков заболевание протекает бессимптомно, а выявляется только после обследования верхних дыхательных путей.

После накопления симптомы могут уменьшиться, остается только тяжесть в боку. Количество экссудата может достигнуть двух литров. При этом появляется головная боль, головокружение, у детей может измениться цвет кожных покровов, они становятся вялыми, бледными и часто лежат на одном боку.

Симптоматика гнойного плеврита имеет слабое выражение, состояние пациента может не изменяться, но появляется боль в боку, одышка, слабость и высокая температура. Часто состояние усугубляется до того, что больной не в силах встать с кровати.

Симптомы подвидов плеврита

Мы уже выяснили, что имеются еще и подвиды плеврита, которые также проявляются по-разному.

Перифокальные имеет скудную симптоматику:

  • Легкая боль в груди.
  • Небольшая слабость.
  • При прослушивании небольшие шумы в груди.

Данный подвид плеврита протекает длительно и часто с рецидивами, если происходит накопление экссудата, то признаки уже более выраженные:

  • Повышается температура тела.
  • Сильная потливость.
  • Развивается тахикардия.

Аллергический плеврит проявляется следующим образом:

  • Температура повышается до тридцати девяти градусов.
  • Тахикардия.
  • Быстрое накопление экссудата.
  • Одышка.
  • Тяжесть при вдохе и боль в боку.

Симптомы эти могут быстро появляться и так же исчезать.

Если развивается туберкулез плевры, то для него характерно:

  • Температура может повышаться до сорока градусов.
  • Чрезмерная потливость.
  • Боли в боку.
  • Сухой кашель.
  • Усиливается одышка.

Если это хроническая форма, то для туберкулезного плеврита характерно:

  • Чувство нехватки воздуха.
  • На шее набухают вены и лимфатические узлы.
  • Синюшность губ.

При появлении таких признаков больного необходимо срочно доставить в больницу. Надо проследить, чтобы человек с такими симптомами сам не садился за руль, лучше вызвать "скорую", если нет возможности самим доставить его в больницу.

Постановка диагноза

Если имеет место туберкулезный плеврит, диагностика затруднена. Врачу для постановки диагноза важно не только знать, как может проявляться заболевание в различных формах, но и провести различные исследования. На основании всех данных может быть поставлен диагноз. Диагностика включает в себя:


Только после того как будет подтвержден диагноз "туберкулезный плеврит", лечение назначается квалифицированным врачом.

Терапия заболевания

Чтобы справиться с этим недугом, важно вовремя его распознать и приступить к лечению. Многие задаются вопросом: туберкулезный плеврит заразен или нет?

Это инфекционное заболевание, и если в мокроте содержатся возбудители патологии, то такой пациент представляет опасность для окружающих. Терапия должна осуществляться только в туберкулезном диспансере.

Терапия в первую очередь должна способствовать прекращению процесса разрушения тканей. Для этого назначают:

  • «Рифампицин».
  • «Пиразинамид».
  • «Этамбутол».

Продолжительность терапии лекарственными средствами составляет не менее восьми месяцев, если еще и диагностируется туберкулез легких, то срок может увеличиваться до двух лет.

Специалисты считают, что могут быть эффективными в борьбе с возбудителями патологии кортикостероиды, например «Преднизолон».

Чтобы легкие приняли свою нормальную форму, необходимо проводить откачивание жидкости, чтобы не допустить образования наслоения.

Лечение туберкулезного плеврита осуществляется также с применением иммуностимуляторов, например таких лекарственных средств, как «Левамизол», «Тактивин».

Если длительная медикаментозная терапия не дает своих результатов, то придется прибегать к оперативному вмешательству.

Во время лечения должен соблюдаться постельный режим, а также следует пересмотреть рацион питания. Необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов, пить меньше жидкости, увеличить употребление продуктов с большим содержанием белка и витаминов.

Профилактика заболевания

Чтобы вновь не вернулся туберкулезный плеврит, лечение не потребовалось, важно соблюдать профилактические меры. Туберкулез относят к социальным заболеваниям, которые непосредственно связаны с качеством жизни населения. Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу вызывается ухудшением социально-экономических условий, снижением уровня жизни населения, активностью миграционных процессов.

Соблюдение этих несложных профилактических мер позволит сократить частоту заболевания, а также поможет выявлению его на самых первых этапах развития, когда лечение максимально эффективно.

Каждый человек прежде всего сам в ответе за свое здоровье. Не стоит при первых признаках недомогания заниматься самолечением, тем самым мы позволяем возбудителям "укрепиться в своих правах", и заболевание начинает прогрессировать. Только квалифицированный врач поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение.

Туберкулезное воспаление плевры довольно опасная патология, протекающая в разных формах, но поддающаяся лечению при своевременном обращении за помощью. Вероятность смерти пациента на самом деле достаточно невысокая, а выздоровление в большинстве случаев происходит полное.

В представленной статье мы расскажем, какие симптомы имеет туберкулезный плеврит, а также поведаем о его лечении. Согласно статистике, данная проблема встречается у 14 процентов людей, зараженных палочкой Коха. Чаще всего заболевание обнаруживают у лиц до 40 лет. Более подвержены ему мужчины.

Как правило, рассматриваемая форма плеврита появляется на фоне активного туберкулезного процесса, протекающего в легких в следующих формах:

  • инфильтративной;
  • очаговой;
  • первичной;
  • диссеминированной;
  • ВГЛУ и т. д.

В редких случаях наблюдают также туберкулезный плеврит обособленного клинического типа, при обязательном отсутствии симптомов заражения палочкой Коха иных органов. История болезни свидетельствует, что у пациента нередко осложняется пневмоторакс как спонтанный, так и искусственный.

Возбудитель туберкулеза, как правило, проникает в плевру тремя путями:

  • контактным (из очагов, имеющихся в легких);
  • гематогенным (через кровь, если есть бактериемия);
  • лимфогенным.

В последнем случае источником являются лимфоузлы, находящиеся в области грудной клетки. Важным обстоятельством для развития данной патологии считают специфическую сенсибилизацию плевральных листков.

Туберкулезный плеврит развивается, если имеются определенные благоприятные факторы. К таковым относятся:

  • недостаток витаминов;
  • переохлаждение систематическое;
  • неполноценное питание;
  • диабет сахарный;
  • онкология;
  • прием иммунодепрессантов;
  • контакт с человеком болеющим туберкулезом.

После внедрения возбудителя начинается воспаление, приводящее к отеку. Затем появляется гиперемия. Плевральные листки утолщаются. Через короткий промежуток времени на их поверхностях образуются бугры милиарные. Реже обнаруживают большие очаги некроза казеозного.

Перечисленные изменения всегда сопровождаются накоплением жидкости в полости плевральной. Экссудат может быть разным по морфологии (в зависимости от характера патологических процессов):

  • серозным;
  • гнойным;
  • фибринозным;
  • кровянистым.

Классификация

Если выпота нет, то туберкулезный плеврит протекает в сухой (фиброзной) форме.

Экссудативный тип патологии всегда сопровождается образованием жидкости. В этой ситуации часто встречаются такие разновидности:

  • геморрагический;
  • гнойный;
  • серозный;
  • холестериновый.

Как можно понять, сухой плеврит туберкулезный не приводит к образованию большого количества экссудата. В выпотах здесь в основном выявляют довольно много фибрина. Причем жидкость достаточно скоро рассасывается, а вышеназванное вещество накапливается в листках плевры. Там оно облитерируется, и вслед за этим болезнь переходит в адгезивную форму.

Экссудативный вид, как показывает медицинская практика, встречается чаще всего. Здесь объемы выпота достаточно внушительные. Жидкость прибывает постоянно и после откачивания. В зависимости от состава клеточного, ее разделяют на такие виды:

  • эозинофильный;
  • лимфоцитарный;
  • нейтрофильный.

Если имеется высокая проницаемость периферийных сосудов, то из-за большого объема эритроцитов экссудат становится геморрагическим. Холестериновый тип жидкости, как правило, очень густой, желтоватого оттенка. Гнойный экссудат выделяется, если наличествует казеозная-некротическая реакция плевры.

Кроме того, туберкулезный плеврит еще различается по местам локализации. Он бывает:

  • костальный;
  • верхушечный;
  • наддиафрагмальный;
  • междолевой;
  • парамедиастинальный.

В большинстве случаев поражается только одна сторона легких.

Также существует 4 клинических типа патологии:

  • перифокальный;
  • гнойный;
  • аллергический;
  • туберкулез плевры.

Выделяются еще 3 стадии:

  • ранняя, при которой накапливается экссудат и усиливаются проявления недуга;
  • стабилизация состояния;
  • рассасывание (признаки заболевания теряют остроту).

Симптомы

Аллергический вид рассматриваемого плеврита обычно развивается у тех, кто уже болеет туберкулезом первичной формы, при условии, что у них повышена чувствительность к возбудителю и имеется склонность к реакции гиперергического характера.

В этой ситуации патология развивается очень остро. Мгновенно увеличивается температура. При этом на протяжении 2-х недель сохраняется фебрилитет. В связи с тем, что в легких очень быстро набирается экссудат серозный, возникают такие проблемы:

  • болезненность в боку;
  • одышка;
  • тахикардия.

Выпот рассасывается приблизительно месяц, но если его очень много, то потребуется гораздо больше времени. В данном случае вместе с собственно плевритом практически всегда появляется:

  • полиартрит;
  • эритема узловатая;
  • фликтены.

Перифокальный тип туберкулезного плеврита обычно начинается исподволь и на первых порах развивается подостро. Из-за этого пациенты часто полагают, что проблема у них возникла по вине простуды или вследствие переохлаждения. Здесь симптомы таковы:

  • кашель непродуктивный;
  • в груди покалывает;
  • периодически возникает высокая температура.

Боль в боку становится сильнее, если пациент дышит глубоко или при надавливании на грудную клетку.

В том случае, когда происходит накопление экссудата серозного, признаки становятся более выраженными:

  • высокая температура не спадает;
  • наблюдается потливость;
  • пациента мучает одышка;
  • дает о себе знать тахикардия.

Заболевание данного типа длиться до полутора месяцев. Высока вероятность рецидивов.

Туберкулез плевры имеет несколько форм течения:

  • очаговая;
  • диссеминированная;
  • казеозно-некротическая.

Заболевание начинается подостро, и очевидных симптомов не имеет. В основном у пациента обнаруживают лихорадку и интоксикацию.

Особо стоит рассказать о такой разновидности, как эмпиема плевры. Симптомы здесь довольно выражены:

  • температура больше 39;
  • озноб;
  • сильная слабость;
  • потливость по ночам.

Позднее появляются:

  • тянущие боли в боку;
  • тахикардия;
  • одышка;

Пациент теряет вес. Часто заболевание осложняется возникновением свища бронхоплеврального. Об этом сигнализирует, в частности, выделение гноя при кашле. Затягивание с лечением нередко приводит к:

  • амилоидозу органов;
  • флегмоне грудной стенки.

Диагностика

У каждой формы плеврита туберкулезного имеются свои особенности, которые легко выявляются при рентгенографии и в результатах лабораторных исследований. По этой причине при подозрении на развитие упомянутой патологии следует обязательно записаться на прием к фтизиатру.

Аллергический тип плеврита проявляет себя увеличением количества эозинофилов – как в анализах крови, так и в пробах экссудатов. Последние получаются при плевральной пункции. Здесь жидкость, как правило, серозного типа, но палочка Коха в ней обычно отсутствует.

Кроме этого, видеоторакоскопия показывает гиперемию листков плевральных.

Фибринозный плеврит диагностируется первично прослушиванием. При этом типе патологии больная часть легких заметно отстает в процессе дыхания от здоровой. Рентгенография выявляет шварты – наслоения плевральные.

УЗИ подтверждает отсутствие жидкости или ее небольшое количество.

Экссудативный плеврит туберкулезный имеет более выраженные признаки. Анализы демонстрируют:

  • лимфопению;
  • серьезный лейкоцитоз;
  • быстрое оседание эритроцитов (СОЭ);
  • эозинопению.

Рентген показывает большой объем жидкости в плевре. Оценить состояние тканей удается после вывода экссудата из легких.

При постановке диагноза требуется дифференциация с другими типами плевритов, возникающих на фоне:

  • воспаления легких;
  • рака;
  • застойной сердечной недостаточности;
  • мезотелиомы;
  • коллагенозов.

Для этого назначаются такие исследования:

  • реакция Манту;
  • биопсия;
  • плевроскопия.

Лечение

При выявлении патологии пациента госпитализируют. На время, пока не пройдет лихорадка и не будет выведен экссудат, требуется соблюдение постельного режима. Диета назначается бессолевая. Количество потребляемой жидкости сводится к минимуму. Продукты в рационе должны преобладать белковые и богатые витаминами.

Какова бы ни была клиническая форма плеврита туберкулезного, для полноценной терапии необходимо использовать до 4-х специальных препаратов одномоментно. Наиболее эффективными являются:

  • Этамбутол;
  • Рифампицин;
  • Стрептомицин;
  • Изониазид;
  • Пиразинамид.

Курс длится по меньшей мере 9 месяцев.

Выраженную гиперергию, а также экссудацию лечат кортикостероидами. К данной группе принадлежит Преднизолон. Своевременное его применение позволяет прекратить дальнейшее образование жидкости. Если экссудация не прекращается, требуется несколько новых пункций и введение химиотерапевтических препаратов непосредственно в пораженную плевру.

Для быстрого расправления легкого проводят дренирование и вакуумную аспирацию. В качестве дополнительных мер применяют:

  • дыхательную гимнастику;
  • электрофорез.

Народные средства в активной стадии лечения использовать нецелесообразно. Они будут эффективны в восстановительный период.

Свищ бронхоплевральный ликвидируется исключительно хирургическим способом.

Если пациенты обращаются за врачебной помощью своевременно, при этом лечение было полноценным – смертельные исходы маловероятны. Вообще от туберкулезного плеврита умирает не более 2-х процентов больных. В большинстве случаев виной летального исхода остается эмпиема плевры.

В остальных ситуациях человек выздоравливает полностью.

Осложнения наблюдаются, если пациент не лечился. Здесь нередко спустя три года у него развивается туберкулез диссеминированный.