Штрафы в карман: куда идут миллиарды, которые страховщики «вычли» с больниц. Штрафные санкции, применяемые к медучреждениям страховыми компаниями Штрафы омс срок исполнения

07.07.2017

Компенсировать материальный ущерб, связанный с претензиями страховых медицинских компаний к работе Северской ЦРБ, решили, удерживая недополученные суммы из зарплаты медиков. Об этом сообщает «Югополис» со ссылкой на независимое СМИ Северского района «Народная газета».

Как известно, в России действует государственная система обязательного медицинского страхования (ОМС). Бесплатную медпомощь, которую граждане получают в учреждениях здравоохранения, оплачивают больницам и поликлиникам страховые организации, работающие в системе ОМС. Но у них есть право контролировать работу медучреждений. И в случае, если ими выявлены нарушения в качестве или оформлении оказанных пациенту услуг, страховая компания может «наказать» больницу штрафными санкциями. Причинами наложения взысканий могут стать неправильное оформление медицинской документации (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк), несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Страховщики активно пользуются этим механизмом.

Согласно оказавшемуся в распоряжении «Народной газеты» документу (Протокол №7 заседания врачебной комиссии по итогам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности от 25.07.2016 г. под председательством главврача Северской ЦРБ М.А. Ананикова), сумму штрафов страховых медицинских компаний в размере 2 595 414, 02 руб. решено компенсировать за счёт «врачей, виновных в экономических потерях и причинении материального ущерба учреждению» — «в виде лишения выплат стимулирующего характера, а также иных выплат, не предусмотренных трудовыми договорами работников до полного погашения причинённого работодателю материального ущерба».

В списке «проштрафившихся» — 58 врачей. Два врача-гинеколога стационара Северской ЦРБ должны выплатить более чем по 26 тыс. руб.; два участковых терапевта — 62 и 71 тыс. руб.; ещё три участковых терапевта — 232, 223 и 188 тыс. руб. соответственно.

По данным газеты, сам главврач Северской ЦРБ и его заместители, отвечающие за работу врачей и качество оказываемых ими медицинских услуг, в списке сотрудников, из зарплат которых подлежит удержание, отсутствуют.

По словам «оштрафованных» врачей, о «санкциях» их никто в ЦРБ не оповещал, и многие узнали о них только когда расписывались в зарплатной ведомости. Тем, кто стал возмущаться, заявляли: молчите или вообще никогда никаких премий не получите.

Северский адвокат Сергей Богданов считает вычеты из зарплаты медиков незаконными.

По просьбе «Народной газеты» ситуацию с лишением выплат медикам в Северской ЦРБ прокомментироал руководитель краевой общественной организации «Право на здоровье» Николай Чернышук:

Разные лечебные учреждения по-разному борются со штрафами. Кто-то пытается договориться со страховой, кто-то вводит внутреннюю проверку медицинской документации, кто-то отстаивает незаконные штрафы в суде. Но если санкции всё-таки случились, администрация часто решает вопрос за счёт своих работников. Надо понимать, что общая сумма денег, получаемых на руки врачом, складывается из нескольких составляющих — оклад, тарифная ставка, дополнительные стимулирующие и компенсационные выплаты. Первые два параметра изменить достаточно сложно, и они являются фиксированными. Компенсационные выплаты, по закону, также сложно изменить — это возможно лишь при изменении условий труда. Другое дело — стимулирующие выплаты, которые, по сути, являются доброй волей работодателя, так называемые надбавки, они по закону составляют не менее 30%. В бюджете больницы есть определенная сумма денег на стимулирующие выплаты, которая распределяются между всеми участниками коллектива в зависимости от совместного решения, с участием администрации, представителей профсоюза, представителей трудового коллектива. На практике руководитель обычно самолично распределяет, кому и сколько доплачивать, а кому нет, что является механизмом влияния на врачей.

По мнению Николая Чернышука, у «наказанных» медработников Северской ЦРБ есть все основания обжаловать действия руководства больницы.

Редакция «Народной газеты» заявила о намерении передать имеющиеся в её распоряжении документы, свидетельствующие о «наказаниях» врачей Северской ЦРБ, в прокуратуру с просьбой провести проверку.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Самые читаемые

Изображение с сайта полисомс.рф

По результатам проверок в 2013 году оказалось, что страховые компании удержали с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей - почти 4% средств годового бюджета федерального фонда ОМС. Существенная часть этих средств «осела» в самих компаниях. В ближайшие годы суммы, которые страховщики смогут оставлять себе «на ведение дел» станут еще больше, предупреждают эксперты : из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть денег будет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. При этом страховщики никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены «на выявлении бумажных огрехов в работе врачей».

Откуда прибыль

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на обязательное медицинское страхование «оседает» в страховых компаниях. «По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей», - рассказал директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. Он напомнил, что, по закону, страховые медорганизации в сфере ОМС не только получают бюджет на ведение дел, но еще и получают прибыль. Она складывается из денег, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате» (страховшики получают до 30% этих сумм), штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, а также медпомощь ненадлежащего качества (страховые компании забирают до половины этих штрафов) и «сэкономленных средств» (от них страховшики получают 10%).

По мнению Гаврилова, все контрольные мероприятия, а также оценку качества оказания медпомощи должны проводить только государственные органы, а не «живущие за счет средств, отпущенных на бесплатную для граждан медицину» коммерческие организации. Тем более, что уже в следующем году из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть средств начнет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. И если, в 2013 году общий бюджет Фонда обязательного медстрахования составлял около 1 триллиона рублей, то на 2015 год он вырастет до 1,4 триллиона рублей.

«Сегодня огромный поток денег устремился в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации, и суммы, которые страховщики по закону могут оставлять себе «на ведение дел», становятся гигантскими», - считает Гаврилов. Причем, «дела» эти, порой, выглядят весьма своеобразно: одна из страховых организаций в прошлом году закупила 22 теннисных стола, а также оплатила своим сотрудникам услуги массажиста с применением нетрадиционных методов лечения.

В федеральном фонде ОМС в ответ на запрос Медновостей уточнили, что в распоряжении страховых компаний остались не все удержанные с больниц деньги, а только часть. «По результатам проверок в 2013 году страховыми медицинскими организациями удержано с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей. При этом согласно законодательству на формирование собственных средств направлено 1,7 миллиарда рублей за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, и средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Остальные средства в размере 48,3 миллиарда рублей возвращены в территориальные фонды ОМС и снова были направлены на оплату медицинской помощи в медицинских организациях», - сообщили в ФФОМСе.

Для сравнения, 1,7 миллиарда рублей - это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона (например, в Калужской области в 2013 году он составлял 7,5 миллиарда рублей). Причем речь идет только о «премиальных». По данным фонда «Здоровье», непосредственно на ведение дел российские страховые медорганизации (всего их 61) в 2013 году получили из бюджета 24 миллиарда рублей.

Пациенты не нужны

При этом, как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения. Премии и зарплаты страховщиков зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «Особенно страховщики любят приходить с проверками по весне, под лето - чтобы к отпуску получить хорошие премии, - рассказал врач одной из поликлиник Липецка. - Поверяющие берут выборочно несколько карточек и начинают копать. То анализ не подтвержден, то после анализа нет описания и назначено лечение без учета этого анализа. А то просто написано неразборчиво. Но когда за дверью огромная очередь больных и надо заполнить кучу бумаг, уже не до каллиграфии. И не докажешь, что ты посмотрел этот анализ».

«Все боятся связываться со страховыми компаниями, оспорить их санкции совершенно невозможно, - добавляет участковая врач-педиатр из Московской области. - У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога. В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». По ее словам, не лучше обстоят дела и в стационарах, где врачей штрафуют за «передержку» пациентов. В итоге больных не оставляют в отделении ни на один день дольше положенного срока, даже если им становится хуже. Более того, как объяснила врач, медики экстренно выводят больных из опасного состояния, а потом выписывают. «Если в день выписки человеку станет плохо, его выведут из этого состояния и все равно выпишут, -- рассказала собеседница МедНовостей. - Я была свидетельницей сцены, когда родственники приехали забирать из больницы бабушку и ждали до вечера, пока ее прокапают. У больной случилась гликемическая кома, но зав. отделением (кстати, очень грамотная эндокринолог) категорически отказалась оставлять ее до утра, опасаясь штрафов».

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного, потому что цель любой коммерческой организации - получение прибыли. И проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое - штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, - объяснил эксперт Медновостям. -- Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Не то чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение ».

«В настоящий момент эксперты страховых компаний проверяют (по бумагам) соответствие медпомощи утвержденным стандартам, а также обоснование оказания той или иной услуги, - говорит Данишевский. - Проще говоря, из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования. Но заполнение документации не является медуслугой, а качество ее заполнения - качеством лечения. Тем более, что, как известно, треть, а то и половина времени приема уходит у врача на бумажную работу». По словам эксперта, сама российская система медстрахования «является искусственной». «По своей природе страховщики должны конкурировать между собой, выбирать медучреждения, договариваться с ними, -- говорит он. -- У нас же ничего такого нет, и поэтому нет и никакой возможности подстегивать качество работы учреждений».

Президент Общества доказательной медицины Василий Власов также не считает деятельность российских страховых компаний настоящим страхованием. «Эти компании не привлекают деньги и не оплачивают страховые случаи, -- объяснил эксперт Медновостям. - Они получают деньги из территориального фонда ОМС и оплачивают работу медорганизаций, оставляя при этом у себя часть средств. То есть государство для перечисления государственных денег в государственные же больницы использует частного посредника. Многим такая система не понятна. Поэтому одни говорят, что страховые организации нужно сделать государственными, другие - что они вообще не нужны. Я принадлежу к числу тех, кто считает, что эти компании надо упразднить, и оплачивать работу госучреждений без посредников».

Впрочем, по мнению президента некоммерческого фонда «Поддержка благосостояния и здоровья нации "Содействие"», д.ю.н. Всеволода Сазонова, исправить ситуацию можно было бы и менее радикальными методами, установив реальный контроль за деятельностью самих страховых организаций. По его словам, хотя Правилами обязательного медицинского страхования установлен порядок раскрытия страховыми организациями сведений о финансовых результатах их деятельности, этого становится недостаточно. «Необходимо закрепить на законодательном уровне четкие рычаги контроля и надзора за этой деятельностью», - считает Сазонов.

Но несмотря на разницу в подходах, все эксперты сходятся в одном: нынешняя схема работы страховых компаний никуда не годится. Она «съедает» немалую часть бюджетных средств, но при этом усложняет жизнь врачам и никак не помогает пациентам.

Ирина Резник

Комментарии (25)

27.11.2014 11:42

ДокторСевер

Перед новым годом опять пойдут по больницам собирать на Тайланд

27.11.2014 12:29

Пора давно заканчивать с этими страховыми компаниями, делающими деньги из воздуха (фактически разворовывая страну и медицину, в частности). Ужесточить наказания за коррупцию, как в Китае (за сговор группы лиц с целью нанести вред государству путем хищения средств, в итоге причинение вреда здоровью народу в следствии сворачивания программ (пр. онкология). это так называемая запланированная смертность в следствии неоказания медпомощи (нет препаратов, роды в машинах СП из-за уничтожения нерентабельных роддомов (сан.авиация на роды не летает). По Ленину - красный террор на белый террор, иначе страны и народу лишимся!

27.11.2014 13:20

Врач

Увы, все так!!! Не хочется в больнице работать из-за этого бреда!

27.11.2014 14:22

Врач А.С.

"По результатам проверок в 2013 году оказалось" -как-то "внезапно" оказалось... Мне это было известно ещё с 90х годов.

27.11.2014 15:11

Человек из ОМС

Заказной материал с целью дискредитации страховщиков.

27.11.2014 16:02

Иван

Надо убирать коммерческие страховые организации и переходить на некоммерческие, как в Германии. Чтобы деньги шли не акционерам, а обратно в сферу здравоохранения. И проверять надо не то как врач заполняет бумажки, а качество оказанной медицинской помощи.

27.11.2014 17:39

Гость

Что такое страхование? Покупаешь ОСАГО, получаешь возможность компенсировать свои убытки на определенную сумму. Ни копейкой больше! Взял КАСКО - сумма другая, условия разные. В чем же смысл медстрахования? Никто не выясняет сколько собственно ты внес в страховой фонд, и внес ли вообще. Помощь оказывается по стандартам. Это простая система распределения денег. И отъема тоже. А не проще ли распределять их "по-душно" или как-нибудь ещё. Нам бы лучше по количеству квадратных километров в регионе. И вернуться к понятным и прозрачным "ставкам" медработников. Без всяких стимулирующих и прочее.

27.11.2014 20:31

Lonelyowl

Страховщики требуют лечения и обследования "по стандартам", и плевать они хотели на слова нашей министерши, что "стандарты - не для лечения, а для планирования". Стандартов, как таковых, просто нет, в результате эти "великие медики" в страхкомпаниях, которые в жизни никому даже насморка не вылечили, наизобретали кучу своих собственных стандартов, соблюдения коих и требуют. С какого потолка эти "стандарты", никому не ведомо. Ахинея полная; но не сделаешь - отымеют. Об индивидуальном подходе эти коновалы понятия не имеют.

28.11.2014 00:05

Читатель

А где можно ознакомится с этими стандартами на 2014-2015 год?

28.11.2014 00:08

Гостья

А зачем вообще эти посредники?
Куча денег тратится на офисы, сотрудников, прибыль и т.д.
Работают там часто те, кого попросили из медицины, потому что как медики- ноль.
Но зато почувствовали себя начальниками, которых все бояться, иначе заклюют.
Какой смысл в их работе? Распилить государственные, т.е. наши деньги?
Добровольное страхование - тут понятно.
А государственное? В чем смысл существования этих компаний?

28.11.2014 06:35

Эндохирург

Гостье
Они уже 20 лет нас обворовывают, а у Вас только возник вопрос,- зачем они нужны? Это же очевидно, они и сразу придумывались чтобы воровать. "Страхование - ворование", это рифма бывшего министра здравоохранения Шевченко, после неё он тихонько исчез с горизонта.

28.11.2014 07:18

Доктор

Читателю
О стандартах и протоколах очень любят говорить чиновники разных мастей, тока их в живую никто не видел и хрен где их найдешь.

28.11.2014 17:26

Иван

@Гостья


28.11.2014 17:27

Иван

@Гостья
У нас не знаю зачем они. В работающей системе страховые проверяют качество оказанной помощи, помогает получить пациенту компенсацию за ущерб если таковой был причинён пациенту. Так же консультирует пациента о возможности получить медицинскую помощь (Где, какую, возможности реабилитации, курортного лечения). Занимается профилактикой здорового образа жизни.

В статье поговорим о том, как следует восстанавливать средства ОМС, подлежащие возврату (восстановлению) по результатам проведения контрольных мероприятий.

Оплата первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, производится исходя из установленного размера тарифа в рамках программы ОМС. Согласно п. 7 ст. 35 Закона об обязательном медицинском страховании структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

• расходы на заработную плату и начисления на оплату труда;
• расходы на осуществление прочих выплат;
• затраты на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
• расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
• затраты на организацию питания (при отсутствии в медицинском учреждении организованного питания);
• расходы на оплату услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
• расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
• расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
• прочие расходы;
• расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

Следует отметить, что в соответствии с ч. 3 – 5 ст. 36 Закона об обязательном медицинском страховании норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив, установленный базовой программой ОМС. Такое происходит в случае установления:

• дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС;
• перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС определяет свой перечень направлений использования средств ОМС.

Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

При проведении территориальными фондами ОМС и страховыми организациями проверок могут быть выявлены факты нецелевого расходования медицинскими организациями средств ОМС, факты нарушения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. По результатам контрольных мероприятий может быть принято решение о возврате (восстановлении) средств ОМС медицинским учреждением. Нецелевое расходование средств ОМС может быть выявлено и при проведении мероприятий внутреннего контроля. В этом случае, чтобы проверяющие не заставили учреждение вернуть такие суммы в бюджет, оно восстанавливает их самостоятельно.

Контроль предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). В пункте 6 Порядка № 230 выделено несколько видов контроля (отобразим их ниже в форме схемы).

Применение к медицинской организации санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля

Правила применения к медицинским учреждениям санкций установлены п. 65 – 72 Порядка № 230. Из положений п. 66 следует, что результатами контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения ее оплаты) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде :

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
• возврата сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).

Предлагаем ниже в форме таблицы показать, как в отношении медицинских учреждений применяются результаты контрольных мероприятий.

Бухгалтерский учет возврата средств ОМС медицинским учреждением

В соответствии с бюджетным законодательством РФ возврат средств ОМС подлежит учету по коду бюджетной классификации 000 1 13 02999 09 0000 130 «Прочие доходы от компенсации затрат бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования». При этом возврат средств, определенных актом реэкспертизы, бюджетными (автономными) медицинскими учреждениями следует отражать как уменьшение доходов, полученных от страховых медицинских организаций, вне зависимости от периода их поступления. В то же время возврат указанных средств федеральными казенными медицинскими учреждениямиотражается в качестве расходов по статье 290 «Прочие расходы» КОСГУ (Письмо ФФОМС от 21.03.2014 № 1621/21-1/и).

Порядок ведения бухгалтерского (бюджетного) учета ТФОМС, государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями установлен инструкциями № 157н , 162н , 174н , 183н . Поэтому операции по возврату и восстановлению средств должны быть отражены в учете в соответствии с нормами данных инструкций.

Обращаем ваше внимание, что согласно Указаниям о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденным Приказом Минфина РФ от 01.07.2013 № 65н, доходы от оказания медицинских услуг, предоставляемых получателями средств федерального бюджета застрахованным в системе медицинского страхования лицам, отражаются по статье 130 «Доходы от оказания платных услуг (работ)» КОСГУ.

Приведем примеры отражения на счетах бухгалтерского учета результатов контрольных мероприятий.

Пример 1

За нарушение условий оказания застрахованным гражданам медицинской помощи по акту проверки бюджетное медицинское учреждение обязали вернуть в страховую медицинскую организацию денежные средства в размере 15 000 руб.

Операции по возврату денежных средств будут отражены на счетах бухгалтерского учета так:

Пример 2

За оказание в рамках программы ОМС медицинской помощи ненадлежащего качества бюджетное медицинское учреждение было привлечено к ответственности в виде уплаты штрафа в сумме 3 000 руб.

Операции по начислению штрафа будут отражены в учете учреждения следующим образом:

Далее приведем пример отражения на счетах бухгалтерского учета возврата сумм нецелевого расходования средств ОМС в доход бюджета, но прежде отметим следующее. Порядок отражения на счетах бухгалтерского учета операций по возврату средств ОМС в бюджет разъяснен в Письме ФФОМС от 26.10.2012 № 02-06-10/4496. В нем чиновники предлагают отражать возврат в бюджет средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению, так:

По нашему мнению, возврат в бюджет сумм нецелевого расходования средств следует отражать не так, как сказано в Письме ФФОМС № 02-06-10/4496, а в качестве уменьшения доходов учреждения, при этом последующие платежи, поступающие от страховой медицинской организации, будут меньше на сумму возврата.

Пример 3

По результатам проверки было установлено нецелевое расходование средств ОМС. Бюджетное учреждение обязали вернуть в бюджет средства ОМС, израсходованные не по целевому назначению. Предположим, что сумма возврата составляет 5 000 руб.

Операции по возврату денежных средств будут отражены на счетах бухгалтерского учета так же, как было показано в примере 1:

В завершение статьи сделаем следующие выводы:

• медицинские учреждения обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;
• в ходе проведения контрольных мероприятий учреждение могут обязать вернуть средства ОМС страховой медицинской организации. Обычно такая мера наказания назначается при нарушении медицинским учреждением договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках программы ОМС, нецелевого расходования средств ОМС;
• возврат средств ОМС отражается на счетах бухгалтерского учета учреждения как уменьшение суммы начисленного по коду вида деятельности 7 дохода с последующим уменьшением на эту сумму платежей от страховой медицинской организации;
• помимо возврата средств ОМС по итогам проведения контрольных мероприятий у учреждения может появиться обязательство по уплате штрафа и пеней.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Реэкспертиза – это повторная экспертиза качества медицинской помощи, которая может осуществляться параллельно или последовательно по отношению к первой экспертизе тем же методом, но другим экспертом (п. 39 Порядка № 230).

Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 № 157н.

Инструкция по применению Плана счетов бюджетного учета, утв. Приказом Минфина РФ от 06.12.2010 № 162н.

Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 16.12.2010 № 174н.

Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета автономных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 23.12.2010 № 183н.

В приказе № 536-н от 06.08.15 г. «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медпомощь, если эта помощь оказалась некачественной или не была оказана вовсе.

Основания для применения санкций определил принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали бурю возмущений, и ФФОМС свое письмо отозвал.

После этого наступила полная неразбериха. Полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа. А медики жаловались на то, что основанные на формальных признаках огромные штрафы наносят ущерб и без того еле сводящим концы с концами ЛПУ и только снижают качество медпомощи.

На защиту коллег встала Национальная медицинская палата, потребовавшая от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа №130 от 21.07.2015 определил основания для отказа в оплате медицинской помощи. Почти 200 таких оснований объединены в четыре раздела: «Нарушения, ограничивающие доступность медпомощи», «Отсутствие информированности застрахованного населения», «Дефекты медпомощи/нарушения при оказании медпомощи», «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медорганизации», «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов».

Приказ Минздрава № 536-н утвердил методику определения санкций – неоплаты или неполной оплаты оказанных медуслуг и штрафов за их ненадлежащее качество. Размер санкций рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами (размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований).

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например, санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа; за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента – 40%; за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации – 50%; за непрофильную госпитализацию – 60 %.

По мнению экспертов, чтобы разрядить напряжение в медицинском сообществе, Минздрав пошел по пути наименьшего сопротивления: вместо того, чтобы радикально изменить подход к экспертизе, просто снизил размеры штрафов. При этом, вся работа над санкциями сразу была поставлена «с ног на голову»: основания для них определяли экономисты ФФОМСа – структуры, в которой нет врачей, а калькуляцией занялся Минздрав. В итоге, права пациентов оказались еще менее защищены.

Согласно Федеральному закону N 326 ФЗ медицинские организации обязаны:

Оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС бесплатно. Вести в соответствии с действующим Федеральным законом индивидуальный учет информации о медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам. Медицинские организации обязаны предоставлять страховым организациям и территориальному фонду данные о застрахованном лице. Давать информацию, об оказанной ему медицинской услуги, необходимую для проведения контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медпомощи. Так же в обязанностях закреплено предоставление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральном фондом порядке и по соответствующим формам. Организации, оказывающие медицинскую помощь, должны осваивать целевое программное финансирование надлежащим образом. Использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в полном соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Организации обязаны информировать население о порядках предоставления медицинской помощи. Размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи. Должны предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи. Выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом. <6>

Медицинскими организациями заключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оказание медицинской помощи надлежащего качества. Исходя из положений части 1 ст. 16, пункта 10 части 2 ст. 38 и части 8 ст. 39 Закона об ОМС, медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, и только в этом случае такая помощь подлежит оплате.

Порядок применения экономических мер к медицинским учреждениям предусматривает штрафные санкции. Перечень санкций применяемых в том или ином случае неисполнения или исполнения не надлежащим образом своих обязательств разрабатывает Федеральный фонд на правах надзорного контрольного органа. Размер штрафной санкции зависит от степени тяжести нарушения и от его последствий. Состав нарушения определяется путем проведения Медико-экономической экспертизы. После составления экспертом акта, информация передается в Территориальный фонд, где принимается решение о применении или не применении меры и её размерах. В некоторых случаях взыскания к организации сопровождаются делами, выделенными в отдельное Уголовное производство, предусматривающее личную ответственность.

Разработана методика формирования размера штрафных санкций к медицинским организациям. За постоянную величину взят размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в текущем году.

• 1) Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
• 2) Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
• 3) Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
• 4) Нормы Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению. За нарушение данных норм организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.