Боль. контроль хронической боли

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
Боль
психофизиологическое, мотивационно - эмоциональное
состояние человека, возникающее при действии
болевых раздражителей, нарушающих целостность
оболочек
«Ноцицепция»

ТЕОРИИ БОЛИ

Воротная теория боли (Melzak, Wall,1965)
Нейронный механизм, находящийся в задних рогах спинного
мозга, действует, как ворота, которые могут увеличивать или
уменьшать поток нервных импульсов, идущий от периферических
волокон в центральную нервную систему.
Таким
образом,
соматический
вход
подвергается
модулирующему влиянию ворот до того, как он вызовет
восприятие боли и ответную реакцию. В какой степени ворота
увеличивают или уменьшают передачу импульсов, определяется
соотношением активности волокон большого и малого диаметра,
а также нисходящими влияниями головного мозга.

Теория специфичности
Все люди и практически все животные обладают
особыми рецепторами с очень высоким порогом, которые
возбуждаются только стимулами, повреждающими или
грозящими повредить окружающую ткань (ноцицепторы).
Активируемые
ими
нейронные
структуры
названы
ноцицептивной системой.
Считают, что болевая чувствительность не распределена по коже
равномерно (как и в случае механо-, терморецепции), а болевые
стимулы воспринимаются только в дискретных болевых точках. Их
гораздо больше, чем точек давления (отношение 9:1).

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

Физиологическая боль – адекватная реакция нервной
системы на сверхпороговый раздражитель, сигнал об
опасности повреждения или возникшем повреждении,
сигнал, предупреждающий о потенциально опасных для
организма факторах или процессах.
Физиологическая боль (по Г.Н. Крыжановскому) – имеет сигнальное,
адаптивное значение, активирует защитные механизмы и вызывает
поведение, направленное на устранение алгогенного фактора и
повреждающих воздействий;
Патологическая боль – имеет патогенное значение, может
вызывать психические и эмоциональные расстройства,
нарушение деятельности интегративных систем и
внутренних органов.
Патологическая боль определяется как болезнь (т.е. патологическая боль не
только не защищает организм от действия патогенных алгогенных факторов,
но сама является эндогенным патогенным механизмом).

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

Острая, «эпикритическая»
первичная
боль,
быстро
осознается,
легко
детерминируется и локализуется, к ней быстро
развивается адаптация, продолжается не больше, чем
действие
стимула;
возникает
при
раздражении
специфических рецепторов и афферентацией в А-дельта
– волокнах.
Грубая, «протопатическая»
вторичная боль, тягостная, тупая, осознается медленно,
плохо локализуется и детерминируется, сохраняется
длительное время, к ней практически не развивается
адаптации; связана с афферентацией в С-волокнах,
характерна для хронической боли.
Этот тип боли эволюционно более древний и менее совершенный как
сигнал опасности.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

По локализации
БОЛЬ
соматическая
поверхностная
ранняя
висцеральная
глубокая
поздняя
висцеральная

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

Невропатическая боль - боли, возникающие при повреждении
периферических нервов;
Центральная боль – возникают при повреждении структур ЦНС.
По временным параметрам
Острая боль
новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее
повреждением, является симптомом какого-либо заболевания;
не исчезает при устранении повреждения;
Хроническая боль
продолжается длительный период времени даже после
устранения причины, вызвавшей острую боль. Часто
приобретает статус самостоятельной болезни;
она возникает вследствие нарушений в работе систем,
осуществляющих регуляцию болевой чувствительности.

10. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ

Этиологическая классификация
послеоперационная боль, онкологические боли, боли при артритах и т.д.
Патогенетическая классификация болевых синдромов
Соматогенные (ноцицептивные):
соматическая;
висцеральная.
(посттравматический и послеоперационный болевые синдромы,
боли при воспалении суставов, мышц, боли у онкологических
больных, боли при желчнокаменной болезни и другие);
Неврогенные
(невралгии (тригеминальная), комплексный региональный болевой
синдром, фантомно-болевой синдром, болевые монополиневропатии, деафферентационные боли, таламические боли);
Психогенные боли (боли психологической природы)
возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или
нейрональных повреждений и в большей степени определяются
психологическими и социальными факторами).

11.

12.

13. Компоненты боли

-
сенсорный (сенсорно - дискриминативный) компонент;
-
аффективный компонент (эмоциональный);
-
вегетативный компонент;
-
двигательный компонент (психомоторный);
-
когнитивный компонент;
- потребностно-мотивационный;

14. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ

Рецепторы
(низкопорговые, высокопороговые,
механоноцицепторы, хемоноцицепторы)
Афферентные пути
Спинной мозг
Ноцицептивная
Продолговатый мозг
Таламус
Кора головного мозга
(сомато - сенсорные зоны)
система

15.

Рецепторный отдел
Болевые рецепторы
(ноцицепторы, от лат. nocens - вредный)
свободные окончаниями чувствительных миелиновых
нервных волокон Аδ и немиелиновых волокон С
(кожа, слизистые оболочки, надкостница, зубы, мышцы,
органы грудной и брюшной полостей и др.)

16.

Основные типы болевых рецепторов:
- механоноцицепторы и механотермические ноцицепторы волокон Аδ
- проводят быструю (эпикритическую) (6 - 30 м/с) механическую и
термическую боль, быстро адаптируются; их афферентные нейроны
имеют малые рецептивные поля; (расположены в коже, фасциях,
сухожилиях,
суставных
сумках
и
слизистых
оболочках
пищеварительного тракта);
- полимодальные ноцицепторы волокон С - реагируют на
механические, термические и химические раздражители; проводят (0,5
- 2,0 м/с) медленную (протопатическую), плохо локализованную боль,
медленно адаптируются, их нейроны имеют большие рецептивные
поля;
- хемоноцицепторы – расположены также в коже и слизистых
оболочках, но превалируют во внутренних органах (в стенках мелких
артерий); специфическими раздражителями для этих рецепторов
являются химические вещества (алгогены);

17.

Свойства болевых рецепторов:
- имеют высокий порог возбуждения (низкую возбудимость);
- ноцицепторы С-афферентов имеют плохую адаптацию к длительно
действующим раздражителям;
-возможна сенситизация (сенсибилизация) болевых рецепторов -
снижение порога раздражения при многократной или длительной
стимуляции.
Сенситизация проявляется в способности ноцицептора отвечать на
стимулы субпороговой величины, а также возбуждаться
раздражителями других модальностей.

18.

Раздражители болевых рецепторов:
- механические: сдавливание, растяжение, сгибание, скручивание и др.
(давление более 40 г/мм2);
-термические: тепловые (при температуре свыше 45 °С), холодовые (при
охлаждении ниже 15 °С);
- химические (возникают из поврежденных клеток, тромбоцитов, плазмы и
окончаний ноцицептивных нейронов):
- возбуждают ноцицепторы: К+, Н+, серотонин, гистамин,
брадикинин, АДФ и др.;
сенсибилизируют
ноцицепторы:
простагландины,
лейкотриены и вещество Р.
- бактерии, проникающие в сустав;
- неправильный кровоток через сердечную мускулатуру;
- выделение (гипотетического) фактора мигрени и т. д.

19.

Сенсорная болевая единица
рецепторный аппарат, и связанная с ним
периферическая часть афферентного волокна.
Имеет два возбудимых участка:
- претерминальная часть дендрита возбуждается
повреждающими (ноцицептивные) стимулами;
только
- сама терминаль может активизироваться воздействиями, не
несущими ноцицептивной информации (субноцицептивные
воздействия).

20.

Проводниковый отдел болевого анализатора
Спинной мозг
От рецепторов (механо-, хемо, высоко или низко пороговых) информация о
болевом стимуле поступает в спинной мозг через задние корешки соматических
нервов, симпатические и некоторые парасимпатические афференты (первые
передают раннюю боль, вторые – позднюю).
1. Болевая чувствительность туловища и конечностей (поверхностная и глубокая), а
также внутренних органов:
- волокна Аδ и С, первые нейроны находятся в спиналъных узлах, их аксоны (входят в
спинной мозг и переключаются прямо или через интернейроны в задних столбах на вторые нейроны
(релейные нейроны), аксоны которых входят в состав спиноталамических путей;
- часть болевой импульсации первых нейронов переключается (через интернейроны)
на мотонейроны сгибателей и участвует в формировании защитных болевых рефлексов;
- основная часть болевой импульсации (после переключения в задних столбах)
поступает в восходящие пути, среди которых боковой спиноталамический путь проводит большую
часть болевых сигналов (его волокна переходят на противоположную сторону спинного мозга).
2. Поверхностная и глубокая болевая чувствительность лица и полости рта
(тригеминальная зона):
- волокна Аδ и С, первые нейроны расположены в тройничном ганглии V нерва; вторые
нейроны - преимущественно в спинальном ядре V нерва (от рецепторов кожи) и его мостовом
ядре (от рецепторов мышц, суставов);
от этих ядер болевая импульсация (аналогично спиноталамическим путям) проводится по
бульботаламическим путям в специфические ядра таламуса (от афферентов Аδ) и
неспецифические ядра таламуса (от афферентов С), а также часть болевой импульсации от
внутренних органов, поступающих по сенсорным волокнам IX и X нервов в ядро одиночного пути.)

21.

Ретикулярная формация
Функции ноцицептивных областей в РФ:
- афферентные ноцицептивные импульсы усиливаются
благодаря многочисленным связям ретикулярных
нейронов и поток их поступает к соматосенсорным и
соседним отделам коры больших полушарий;
- через ретикулоталамические пути импульсы
поступают к ядрам зрительного бугра, гипоталамусу,
полосатому телу, лимбическим отделам мозга.

22.

Таламус.
Таламус является главным подкорковым центром болевой чувствительности
(вентропостеролатеральные ядра (VPL))
Таламусу принадлежит способность грубой (протопатической)
чувствительности.
Роль таламуса в формировании боли:
-передача и переработка болевой информации в
специфических ядрах таламуса обеспечивает анализ
локализации болевого раздражения, его силы и
длительности;
- передача и переработка болевой информации в
неспецифических
ядрах
таламуса
обеспечивает
мотивационно-аффективный аспект боли.

23.

Гипоталамус.
Участвует в эмоциональной окраске болевых ощущений (страх,
страдание, ужас, отчаяние и т.д.) и формировании разнообразных
вегетативных реакций.
Лимбическая система
(поясная извилина, гиппокамп, зубчатая извилина, миндалевидное
тело височной доли)
получает болевую информацию от передних ядер таламуса и
формирует эмоциональный компонент боли, запускает
вегетативные, соматические и поведенческие реакции,
обеспечивающие приспособительные реакции к болевому
раздражителю.

24.

Корковый отдел
(соматосенсорная кора - проекционные области SI и SII)
Первичная область SI - обеспечивает восприятие «быстрой» боли,
локализацию ее возникновения; играет ведущую роль в экстренном
включении моторной защитной реакции организма на действие
болевого раздражителя (за счет близкого расположения моторной коры
передней центральной извилины);
Соматосенсорная область SII - менее четкая топографическая
билатеральная проекцию тела; нейроны имеют более мощные
двусторонние связи с ядрами таламуса, что позволяет осуществлять
селективный отбор информации, проходящей через таламус (прежде
всего болевого происхождения); возможно как усиление, так и
ослабление болевого потока.
Лобная кора
- обеспечивает самооценку боли (ее когнитивный
компонент), формирование целенаправленного болевого поведения.
Кора головного мозга дифференцирует сигналы тонкой
(эпикритической) чувствительности, смягчает и осуществляет
локализацию болевой чувствительности; Играет ведущую роль в
восприятии, осознании и субъективной оценке боли.

25.

Реакции организма (ЦНС) на повреждение
(присущие только болевой чувствительности)
- спинной мозг регулирует двигательные и симпатические
рефлексы;
- РФ контролирует дыхание и кровообращение;
- гипоталамус поддерживает гомеостаз и регулирует
выделение гормонов;
- ЛС реализует аффективно-мотивационные компоненты;
- кора больших полушарий – компоненты внимания и
тревоги в болевом поведении.

26.

Биологически активные вещества, принимающие
участие в формировании боли
- брадикинин (важнейший и наиболее болезненный агент,
ответственный за возникновение боли при тканевом повреждении);
- вещество Р;
- соматостатин;
- гистамин;
- серотонин;
- местное увеличение концентрации ионов калия или количества
протеолитических ферментов и т. д.

27. Структурно-функциональная организация антиноцицептивной системы

Антиноцицептивная система
гетерогенное образование, представляющее совокупность
нервных структур, на разных уровнях ЦНС, с
собственными
нейрохимические
физиологическими
механизмами,
способная
тормозить
деятельность
болевой (ноцицептивной) системы.
Антиноцицептивные системы мозга образованы группами
нейронов или гуморальными механизмами, активация
которых вызывает угнетение или полное выключение
деятельности различных уровней афферентных систем,
участвующих передаче и обработке ницицептивной
информации.
Активность антиноцицептивной системы имеет
генетическую обусловленность.

28.

29.

30.

Первый уровень
комплекс структур среднего, продолговатого и спинного
мозга (серое околопроводное вещество, ядра шва и РФ,
желатинозная субстанция спинного мозга)
Данные структуры объединяют в морфофункциональную
«систему нисходящего тормозного контроля», медиаторами
которой являются серотонин и опиоиды.
Возбуждение этих структур по нисходящим путям
оказывает тормозное влияние на «ворота боли» спинного
мозга, угнетая восходящий ноцицептивный поток.

31.

Второй уровень
состоит из структур гипоталамуса, который оказывает нисходящее
тормозное влияние на ноцицептивные нейроны спинного мозга;
-активирует «систему нисходящего тормозного контроля», т. е. первый
уровень антиноцицептивной системы;
-тормозит таламические ноцицептивные нейроны.
Гипоталмус опосредует свое действие через адренергический и
опиоидный нейрохимические механизмы.
Третий уровень
кора большого мозга (II соматосенсорная зона)
Принадлежит ведущая роль в формировании активности других
структур антиноцицептивной системы и адекватных реакций на
повреждающие факторы.

32.

В зависимости от длительности действия и
нейрохимической природы медиаторов.
Срочный механизм
- активируется непосредственно действием болевых стимулов;
- реализуется с участием структур нисходящего тормозного контроля
(через активацию серотонин- и опиоидергических нейронов, входящих
в состав серого околоводопроводного вещества и ядер шва, а также
адренергических нейронов РФ).
Этот механизм обеспечивает:
- функцию ограничения афферентного ноцицептивного потока на
уровне нейронов задних рогов спинного мозга и каудальных отделов
ядер тригеминального комплекса;
- конкурентную аналгезию (подавление болевой реакции в случае,
одновременного действия другого, более сильного стимула на другую
рецептивную зону).

33.

Короткодействующий механизм
- активируется при кратковременном действии на организм
ноцицептивных
факторов
(центр
локализуется
в
вентромедиальном ядре гипоталамуса);
- при сочетании действия ноцицептивного и стрессогенного
факторов и так же, как и срочный механизм, не имеет периода
последействия.
Нейрохимическая природа этого механизма адренергическая. В
активный процесс вовлекается система нисходящего тормозного
контроля (I уровень антиноцицептивной системы) с его серотонин- и
опиоидергическими нейронами.
Данный механизм выполняет функцию ограничения восходящего
ноцицептивного потока, как на уровне спинного мозга, так и на
супраспинальном уровне.

34.

Длительно действующий механизм
- активируется при хроническом действии на организм ноцигенных
факторов (центр
гипоталамуса);
-
латеральное
и
супраоптическое
ядра
- нейрохимический механизм – опиоидный (с вовлечением системы
нисходящего тормозного контроля)
Функции
- ограничение восходящего ноцицептивного потока на всех уровнях
ноцицептивной системы;
- регуляции активности системы нисходящего тормозного контроля;
- выделение ноцицептивной афферентации из общего потока
афферентных возбуждений, их оценка и эмоциональная окраска.
Данный механизм имеет выраженный эффект
последействия..

35.

Тонический механизм
поддерживает постоянную активность
антиноцицептивной системы (центры - в
орбитальной и фронтальной областях коры
большого мозга и гипоталамусе).
Функция
постоянное тормозное влияние на активность
ноцицептивной системы на всех уровнях ЦНС
(даже при отсутствии ноцицептивных воздействий)
Основные нейрохимические механизмы
опиоидные и пептидергические.

36.

Нейрохимические механизмы.
1. Опиоидный механизм (опиатные рецепторы: мю-, дельта, каппа- и сигма; эндогенные опиоидные вещества - эндорфины
(эндоморфины), энкефалины и динорфины.
2. Неопиоидные пептиды: нейротензин, ангиотензин II,
кальцитонин, бомбезин, холецистокинин.
3. Непептидные вещества, участвующие в купировании
определенных видов боли (серотонин, катехоламины и др.)

37.

38.

39.

40.

Пути передачи болевой чувствительности (А) и антиноцицептивная система (Б)

41.

Путь проведения болевых импульсов (стрелки). Вещество Р передаёт возбуждение с
центрального отростка чувствительного нейрона на нейрон спиноталамического тракта.
Через опиоидные рецепторы энкефалин из вставочного нейрона тормозит секрецию
вещества Р из чувствительного нейрона и проведение болевых сигналов.

42. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛИ

Фантомная боль;
Каузалгия;
Невралгии;
Проецируемая боль
Отраженная боль

43.

44.

Дерматомеры

45.

46.

47.

48.

49.

Отраженная боль

50.

51.

Аллодиния
нормальной кожи;
боль,
вызываемая
безвредной
стимуляцией
Гипералгезия - сверхчувствительность к вредным стимулам;
Гипоалгезия - понижение чувствительности к вредным стимулам;
Гиперестезия
сверхчувствительность
терморецептивных систем к невредным стимулам;
Аналгезия
механо-
и
- полное отсутствие боли в ответ на вредную
стимуляцию; часто сочетается с нарушением или дефицитом других
сенсорных модальностей напр. анестезией - отсутствием других
ощущений;

52.

Физиологические основы различных методов
обезболивания
Фармакологические методы
-местная анестезия (поверхностная и инфильтрационная);
-проводниковая анестезия (эпидуральная анестезия);
- общая анестезия (или наркоз - внутривенный, ингаляционный);
Физиотерапевтические методы
Рефлекторная аналгезия
Физические способы облегчения боли
Психологические методы

53. Рефлексотерапия

лечебная система, основанная на рефлекторных соотношениях,
сформировавшихся в процессе фило- и онтогенеза,
реализуемая через центральную нервную систему посредством
раздражения рецепторного аппарата кожи, слизистых оболочек
и подлежащих тканей для воздействия на функциональные
системы организма.
Классический метод включает иглоукалывание (иглотерапия,
иглорефлексотерапия, акупунктура) и прижигание.

54. Биологическиактивные точки (БАТ, точки акупунктуры)

1. площадь ТА около 2-10 мм2, занимают около 1% общей поверхности кожи;
2. ТА выявляются как у человека, так и у животных и растений с момента рождения,
располагаются идентично у разных индивидуумов, сохраняются на трупе до полной
мумификации;
3. кожа в области ТА более чувствительна к прессации по сравнению с другими
участками;
4. при гистологическом исследовании кожи в области ТА отмечается более рыхлая
соединительная ткань, толстый слой эпидермиса и коллагеновых волокон, более
высокая концентрация чувствительных образований, окончаний вегетативных
периваскулярных сплетений, более высокое содержание фибробластов,
гистиоцитов, лейкоцитов, жировых клеток, особенно тучных клеток, продуцирующих
гистамин, гепарин, серотонин, гиалуроновую кислоту и других БАВ;
5. область ТА характеризуется более высокими метаболическими процессами и
усиленной утилизацией кислорода;
6. для ТА характерна более высокая электропроводность;
7. в ТА повышенный электрический потенциал; более высокая проводимость звуковой
частоты; выше электрическая емкость;
8. в ТА выделяются доминирующие частоты - 7-10 Гц и 15-20 Гц, тогда как в
индифирентных точках регистрируется шумообразный спектр механических
колебаний;
9. в ТА наблюдаются медленные низкоамплитудные нерегулярные колебания
биопотенциала в диапазоне 0,1-1,0 Гц и амплитудой 50-500 мВ;
10. эмпирически установлена и экспериментально подтверждена функциональная
связь ТА с соответствующими органами и системами;
11. при воздействии на ТА появляется специфическое ощущение «эхо иглы», «те-ки»,
«чувство иглы»; «чунг» - чувство тяжести, «ма», онемение.

55. Двигательный анализатор

нейрофизиологическая система, осуществляющая анализ и синтез
сигналов, возникающих в органах движения человека и животных
Собственно восприятие позы и движения нашего тела называются
проприорецепцией
(глубокая
или
кинестетическая
чувствительность)
В проприорецепции как модальности различают качества
-
ощущение
положения
конечностей
(чувство
позы),
основывающееся на информации об углах в каждом суставе;
-
ощущение движения (чувство движения) – то есть восприятие
направления и скорости движения;
- ощущение усилия (чувство силы) – то есть восприятие степени
мышечного усилия, нужного для выполнения движения или
поддержания позы.

56. Рецепторный отдел

1. Мышечные веретена (рецепторы растяжения);
2. Сухожильные органы (сухожильные органы Гольджи);
3. Суставные рецепторы;
4. Кожные рецепторы - свободные окончания, тельца ФатераПачини, Мейснера, колбы Краузе и т.д.

57.

Схема мышечного веретена

58. Проводниковый отдел

1.
лемнисковый путь (система заднего столба) - афференты идут от
низкопороговых кожных механорецепторов, мышечных веретен,
сухожильных органов и суставных рецепторов.
(включает в себя пути Голля и Бурдаха, переключающиеся в ядрах
продолговатого мозга, и медиальную петлю, заканчивающуюся в
ядрах вентробазального комплекса таламуса; этот путь общий для
проприоцептивной системы и системы кожной чувствительности).
2. экстралемнисковый путь
- дорсальный и вентральный спинно-мозжечковые тракты (проходят в
боковых канатиках спинного мозга)
- дорсальный спино-мозжечковый тракт характеризуется проведением
наиболее дифференцированной пространственной и модальной
информации;
- вентральный спинно-мозжечковый тракт - характерна широкая
конвергенция мышечных афферентных входов от синергических и
даже антагонистических мышц;
- вентральный спинно-бульбарный тракт – активируется как
мышечными, так и суставными рецепторами, в первую очередь
высокопороговыми;
- спинно-цервикальный тракт – проходит в дорсальной части бокового
канатика; активируется высокопороговыми мышечными афферентами.

59. Центральный отдел

Лемнисковый путь (медиальная петля)
Кожные рецепторы
Вентробазальный
комплекс
Экстралемнисковая
система
вентральное переднее,
вентролатеральное
и др.
Таламус
соматосенсорная и моторная
зоны коры головного мозга

60.

Двигательные пути мозга. А. Кортикоспинальный (пирамидный) тракт. Б. Корково–
красноядерные волокна (кортикоруброспинальный путь) моторного контроля. В.
Расположение ретикулярных и вестибулярных ядер в стволе мозга.

61.

Двигательная кора большого мозга. А. Моторная и соматосенсорная
функциональные области. В первичной моторной коре представлены сверху вниз
(на рисунке) области тела: от стопы до головы. Б. Представительство различных
мышц в моторной коре и локализация корковых областей, отвечающих за
специальные движения.

62.

63. Схема тела система обобщенной чувствительности собственного тела в покое и при движении, пространственных координат и

взаимоотношений
отдельных частей тела.
Статический образ тела
система внутримозговых связей, основанная на врожденных
механизмах, усовершенствованная и уточненную в онтогенезе.
Динамический образ тела
имеет значение лишь для данного конкретного момента
времени и определенной ситуации, при изменении которой он
сменяется новым; динамический образ базируется на текущей
импульсации от чувствительных элементов кожи, мышц,
суставов и вестибулярного аппарата.

64. Функциональная организация произвольного движения (по Судакову К.В., 1999)

Ассоциативная кора
(лобная и теменная области)
Базальные ядра
Мозжечок
Таламус
Моторная кора
Спинной мозг
Мышца - эффектор

65.

66.

Базальные ядра мозга и контроль двигательных функций.
А. Контроль приобретённых моторных навыков. Б. Сознательное планирование
движений. В. Нейромедиаторы. 1 - премоторная и дополнительная моторная
области, 2 - первичная моторная кора, 3 - префронтальная кора, 4 -
соматосенсорная область, 5 - переднемедиальное и переднелатеральное ядра
таламуса, 6 - субталамическое ядро, 7 - чёрное вещество, 8 - хвостатое ядро, 9 -
скорлупа, 10 - бледный шар.

Различают несколько видов АНС, располагающихся и взаимодействующих на разных уровнях нервной системы.

Одной из наиболее важных АНС является эндогенная опиатная система . Опиатные рецепторы обнаружены в терминалях тонких А-дельта и С-афферентов, в нейронах задних рогов спинного мозга, а также в ретикулярных ядрах ствола головного мозга, таламусе и лимбической системе. Вскоре после обнаружения опиатных рецепторов были идентифицированы эндогенные морфиноподобные вещества — эндорфины, воздействующие на эти рецепторы. Наиболее изученными среди эндорфинов являются бета-эндорфин (фрагмент гипофизарного гормона бета-липотропина) и два других пептида — энкефалин и динорфин. Зона среднего мозга содержит наибольшее количество эндорфинов. В спинном мозге главным эндорфином является энкефалин. Считается, что эндорфины, которых называют также эндогенными опиатами, вызывают аналитический эффект, освобождаясь из депозитов и присоединяясь к специфическим рецепторам нейронов, вовлеченных в передачу болевых импульсов. Их освобождение может быть стимулировано как периферическими ноцицептивными, так и нисходящими, контролирующими боль, системами. Например, аналгезия, вызванная экспериментально при электрической стимуляции определенных стволовых ядер, вызывается благодаря освобождению и действию энкефалинов в задних рогах спинного мозга. Как указывалось выше, при активации тонких А-дельта- и С-волокон субстанция P выделяется из терминален и участвует в трансмиссии болевых сигналов в заднем роге спинного мозга. При этом энкефалины ингибируют действие субстанции Р, уменьшая болевые проявления. Кроме того, показано, что дефицит эндорфинов в мозге может отражаться на снижении толерантности к боли или усилению ее выраженности. С помощью антагониста опиатных рецепторов налоксона продемонстрировано участие эндорфинов в феномене стресс-индуцированной аналгезии, в обезболивающем эффекте плацебо и акупунктуры. В этих случаях введение налоксона провоцировало появление или усиление боли, указывая на то, что обезболивающий эффект указанных воздействий реализуется эндорфинами через опиатные рецепторы.

Существенным для развития положений об АНС было изучение и открытие нисходящих цереброспинальных путей, контролирующих боль. Нисходящий контроль боли осуществляется различными церебральными системами, которые при помощи коллатералей связаны с восходящими ноцицептивными путями, образуя таким образом важную систему «обратной связи». Среди них ведущее место занимает околоводопроводное, или центральное, серое вещество (ОСВ) и ядра шва ствола и среднего мозга. Именно при электрическом раздражении ОСВ впервые был получен феномен селективного обезболивания . Аналгетическое действие при активации этой системы реализуется за счет угнетения восходящего ноцицептивного потока на сегментарном уровне. При этом происходит торможение ноцицептивных нейронов заднего рога спинного мозга, активация нейронов желатинозной субстанции, участвующих в пресинаптическом торможении ноцицептивной информации, стимулируется выброс эндогенных пептидов, действующих на опиатные рецепторы. Анатомически эти нисходящие системы представлены в основном связями ОСВ с большим ядром шва и крупноклеточным ядром ретикулярной формации продолговатого мозга, от которых идут соответственно рафеспинальный и ретикулоспинальный пути. Особая роль в антиноцицепции в этих системах принадлежит серотонину, нейротрансмитгеру с широким спектром действия. В области ствола головного мозга сосредоточено наибольшее количество серотонинергических нейронов: в ОСВ, большом, центральном и дорсальном ядрах шва. Снижение содержания серотонина приводит к ослаблению аналгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов. Использование препаратов, усиливающих серотонинергическую активность, способствует регрессу хронического болевого синдрома. Ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами выбора для лечения хронических болей. Полагают также, что аналгетическое действие серотонина отчасти может опосредоваться эндогенными опиатами, поскольку серотонин способствует высвобождению бета-эндорфина из клеток передней доли гипофиза.

Другой АНС является система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга . По некоторым данным, стимуляция ретикулярных ядер ствола в значительно большей степени, чем раздражение ядер шва, угнетает передачу ноцицептивной информации в спинном мозге. В отличие от волокон, нисходящих из ядер шва, ретикулоспинальные пути оканчиваются не только в I-V пластинах заднего рога, но и в боковом и передних рогах, что, по-видимому, имеет существенное значение для сопряженной регуляции вегетативной и моторной деятельности при формировании болевого феномена.

Относительно недавно было обнаружено, что высокая активность нейронов заднего рога, вызванная стимуляцией тонких болевых волокон, резко подавляется при одновременной стимуляции таких же болевых волокон на любом другом участке тела (гетеросегментарная стимуляция). Этот феномен получил название — диффузный ноцицептивный ингибирующий контроль (ДНИК) . Доказано, что этот эффект реализуется посредством спинально-стволово-спинальных связей. Восходящие пути идут в составе вентролатеральных, а нисходящие — в составе дорсолатеральных канатиков. Наиболее важной структурой в реализации ДНИК оказалось ядро subnucleus reticularis dorsalis , разрушение которого резко ослабляет ноцицептивный ингибирующий контроль. Причем стимуляция или разрушение ОСВ, ядер шва, других ретикулярных ядер никак не влияет на ДНИК. Показано, что ДНИК активируется исключительно ноцицептивными стимулами, не реагируя на слуховые, зрительные и проприоцептивные раздражители. Механизмы ДНИК вероятно лежат в основе хорошо известного эмпирического наблюдения, когда «одна боль подавляет другую».

Еще одной антиболевой системой является норадренергическая АНС. Мощным ядром ствола мозга, оказывающим ингибирующее влияние на болевую передачу, является locus coeruleus (LC), имеющий диффузные проекции в спинной мозг и, в частности, в задние рога. Стимуляция LC ингибирует ноцицептивные ответы в нейронах заднего рога. Эти эффекты блокируются α-адреноблокаторами, что позволило сделать вывод о реализации антиболевых реакций через α-адренорецепторы ноцицептивных нейронов задних рогов. Медиатором этой АНС является норадреналин, который опосредует ингибиторные эффекты не только нейронов LC, но и большого ядра шва и некоторых ретикулярных ядер.

В настоящее время также определена гипоталамоспинальная АНС, которая берет начало в паравентрикулярном и медиальном преоптическом ядрах гипоталамуса и заканчивается на нейронах желатинозной субстанции, участвующих в «воротном контроле» боли на сегментарном уровне.

До настоящего времени остается не совсем ясным, какими медиаторами обеспечиваются все нисходящие пути АНС. Одни авторы полагают, что опиатная система имеет собственный вход на «воротный контроль», другие считают, что нисходящие влияния реализуются через норадренергические, серотонинергические, даже дофаминегические системы. Вероятнее всего, в нисходящих АНС имеет место множественность медиаторных влияний.

Реализация функций нисходящих АНС происходит главным образом на нейронах заднего рога спинного мозга. Можно сказать, что именно в заднем роге расположена первая линия защиты от боли, которая представлена воротным контролем: усиление активности толстых хорошомиелинизированных сенсорных волокон через релейные интернейроны тормозит передачу ноцицептивной афферентации. На этом основаны аналгетические эффекты чрескожной электронейростимуляции, акупунктуры, определенных видов массажа и других стимуляционных воздействий, способствующих усилению афферентации по хорошомиелинизорованным толстым сенсорным волокнам. Однако следует подчеркнуть, что на нейронах заднего рога спинного мозга расположены различные рецепторы (опиатные, серотониновые, глутаматные и др.), посредством которых осуществляется действие различных вышеописанных АНС. В последние годы увеличивается количество экспериментальных и клинических работ, показывающих роль пуриновой системы и, в частности, нуклеозида аденозина в контроле боли. Полагают, что при стимуляции сенсорных волокон крупного калибра из их терминалей в заднем роге спинного мозга высвобождается аденозин-трифосфат (АТФ), который затем экстраклеточно трансформируется в аденозин. Последний, действуя на специфические рецепторы (А1), блокирует ноцицептивную передачу в синапсах тонких сенсорных волокон. Однако оказалось, что в зависимости от дозы аденозин может, напротив, усиливать ноцицепцию. Таким образом, аденозин можно вероятно рассматривать, как нейротрансмиттер, оказывающий модулирующее влияние на механизмы формирования боли.

В качестве АНС рассматривают афферентные связи ретикулярного таламического ядра, стимуляция которого вызывает тормозные импульсы, идущие к другим ядрам зрительного бугра. Увеличение потока афферентной импульсации по таламо-кортикальным путям активирует тормозно-модулирующую систему таламуса.

Исключительную роль в интеграции специфической и неспецифической сенсорной информации играет соматосенсорная область коры, ее ассоциативные связи, контролирующие деятельность как НС, так и АНС разных уровней. Регресс боли при положительных эмоциях, аутотренинге, гипнозе, плацебо-аналгезия, возможность внушения боли, появления ее в отсутствии реальных болевых факторов — эти и другие многочисленные факты свидетельствуют о важном значении психического фактора в восприятии боли (см. Психосоциальные аспекты боли) .

Таким образом, можно заметить, что в отличие от НС, влияние АНС является более мощным на центральном, нежели на периферическом уровне. Наиболее весомый вклад в противодействие боли оказывают АНС ствола головного мозга, используя широкую сеть нисходящих и восходящих нейронных проекций.

В работе АНС следует обратить внимание на некоторые особенности. В отсутствие болевого раздражителя функциональная активность АНС невысока. Пусковым фактором, включающим в работу АНС на разных уровнях, является боль. Другими словами, для функционирования АНС необходимо появление ноцицептивной афферентации. Ноцицептивные воздействия являются основными факторами, запускающими или активирующими АНС. В физиологических условиях АНС обеспечивают оптимальную модуляцию перцепции болевых стимулов, защищая от боли и поддерживая болевые пороги на определенном уровне. В патологических условиях от активности АНС во многом зависит выраженность, длительность и, в целом, тяжесть болевого синдрома. К примеру, синдром врожденной аналгезии, когда люди не испытывают чувства боли, обусловлен гиперактивностью опиатной АНС, характеризующейся избыточной продукцией эндорфинов. Напротив, недостаточная функциональная активность АНС может способствовать развитию хронической интенсивной боли даже при слабых ноцицептивных раздражителях (комплексный регионарный болевой синдром, таламический синдром) или даже без них (головная боль напряжения, мигрень, хроническая пароксизмальная гемикрания).

Таким образом, АНС являются важнейшими образованиями нервной системы, через которые реализуются механизмы контроля боли. Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы. Различные эти системы работают не изолированно, а взаимодействуя между собой и с другими системами, регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Иными словами, имеется тесное взаимодействие АНС с интегративными неспецифическими церебральными системами, что позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты.

Активность самих SG-интернейронов подвержена модулирующим влияниям.

Они активируются нисходящими ингибиторными нейронами или неноцицептивными афферентными импульсами (например, импульсами тактильной чувствительности, проводящимся по Аb-волокнам).

Таким образом, нервные импульсы, приходящие по толстым волокнам, "закрывают ворота" для потока болевой импульсации. "Отвлекающие процедуры", усиливающие импульсацию в толстых миелиновых волокнах, способствуют уменьшению чувства боли. При повреждении толстых волокон (например, в условиях гипоксии, при механическом повреждении) болевая чувствительность усиливается.

SG-интернейроны тормозятся афферентными ноцицептивными С-волокнами. Благодаря постоянной электрической активности ноцицептивных С-волокон облегчается возбуждение передаточных нейронов спиноталамического тракта под воздействием импульсов как болевой, так и неболевой чувствительности.

SG-интернейроны богаты опиоидными пептидами и опиоидными рецепторами.

Аналогичная система "контроля ворот" существует и в таламусе.

Результаты многочисленных наблюдений и исследований позволили сформировать представление о существовании в организме антиноцицептивной системы, подавляющей восприятие боли. Структуры, относящиеся к этой системе, включают некоторые зоны центрального серого вещества, покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, ядер мозжечка, сетчатой формации. Они оказывают нисходящий, цереброспинальный, контроль афферентного "притока", вызывая торможение нейронов спинного мозга.

Гуморальные механизмы регуляции ноцицептивной чувствительности

Можно заключить, что ноцицептивные нервные окончания являются хемочувствительными, поскольку воздействие всех раздражителей, вызывающих ощущение боли (механические, термические, воспалительные, ишемические, химические), связано с изменением химического окружения болевых рецепторов.

На рис. 3 представлено многообразие факторов, с помощью которых осуществляется нейрогуморальная регуляция болевой чувствительности на разных уровнях.

Рис. 3. Механизмы регуляции ноцицептивного пути. Болевой стимул воспринимается ноцицептивными афферентными волокнами, передающими возбуждение передаточным нейронам спиноталамического тракта. Далее по таламокортикальным волокнам импульс достигает коры головного мозга, где формируется восприятие боли. Передача болевого импульса с периферии на передаточные нейроны спиноталамического тракта облегчается посредством NO, SP и CGRP. Медиаторами нисходящих цереброспинальных антиноцицептивных импульсов служат 5-HT, NA. Медиаторами антиноцицептивных импульсов от SG-нейронов - энкефалины, ГАМК.

При нейрогенном воспалении наблюдается избыточное и длительное высвобождение нейропептидов SP, CGRP из С-волокон, поддерживаемое такими воспалительными веществами, как BK, 5-HT, PGs и NGF. Применение НПВП позволяет уменьшить продукцию воспалительных медиаторов. Опиаты снижают болевую чувствительность посредством активации нисходящих антиноцицептивных сигналов и угнетения передаточных нейронов спиноталамического тракта. NGF - фактор роста нервов, BK - брадикинин, 5-НТ - 5-гидрокситриптамин (серотонин), PGs - простагландины, NA - норадреналин, SP - субстанция Р, CGRP - пептид, относящийся к гену кальцитонина

Рассмотрим химические медиаторы, участвующие в ноцицептивной передаче и регуляции потока болевых импульсов.

1.Нейротрансмиттеры:

o5-гидрокситриптамин (5-НТ) - представляет собой наиболее активный медиатор;
oгистамин (наиболее вероятно, что он вызывает скорее зуд, нежели боль).

2.Кинины:

oбрадикинин - мощный продуцент боли, способствующий высвобождению простагландинов, усиливающих болевой эффект; является агонистом специфических рецепторов, сопряженных с G-белком;
oкаллидин - вызывает аналогичные эффекты.

3.Низкий рН - способствует открытию протонактивируемых катионных каналов ноцицептивных афферентных нейронов.

4.АТФ - стимулирует открытие АТФ-активируемых катионных каналов чувствительных нейронов.

5.Молочная кислота - стимулирует открытие протонактивируемых катионных каналов ноцицептивных афферентных нейронов, является потенциальным медиатором ишемической боли.

6.Ионы К + - стимулируют катионные обменники (К + /Н + ; К + /Na +); потенциальные медиаторы ишемической боли.

7.Простагландины - непосредственно не вызывают ощущения боли; существенно повышают болевой эффект серотонина (5-НТ) или брадикинина.

Простагландины Е и F (PGE и PGF) высвобождаются при воспалении и тканевой ишемии, повышают чувствительность нервных окончаний по отношению к другим агентам, подавляют активность К + -каналов и вызывают раскрытие катионных каналов.

8.Тахикинины - субстанция Р (SP), нейрокинин А (NKA), нейрокинин В (NKB) - широко представлены в центральной и периферической нервной системе; ноцицептивные чувствительные нейроны экспрессируют SP и NKA. Различают 3 типа тахикининовых рецепторов: NK1, NK2 и NK3. SР - агонист NK1, NKА - агонист NK2, NKВ - агонист NK3.

9.Опиоидные пептиды.
Роль эндогенных опиоидов в регуляции потока болевой импульсации весьма значительна. Опиоды, воздействуя на разные уровни ноцицептивного канала, составляют своеобразную нисходящую систему контроля боли (рис. 5). Они снижают чувствительность болевых рецепторов, угнетают синаптическую передачу болевого импульса на уровне заднего рога спинного мозга.

Современная нейропатологическая концепция (Крыжановский, 1997) в качестве обязательного компонента развития болевых синдромов рассматривает ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы. Элементы антиноцицептивной системы распределены на всех уровнях проведения болевой информации, она включает определенные структуры и механизмы, деятельность которых направлена на подавление боли. Постоянное взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем осуществляют функцию контроля боли. Активация ноцицептивной системы в норме вызывает и повышение активности антиноцицептивных механизмов. Взаимодействие механизмов ноцицепции и антиноцицепции происходит уже на уровне периферических афферентных ноцицептивных волокон. Психоэмоциональные компоненты боли, традиционно рассматривавшиеся как результат взаимодействия нейрохимических механизмов коркового и подкоркового уровней организации системы контроля боли, в значительной мере предопределяются от периферическими механизмами.

Ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы провоцирует образование ансамблей взаимодействующих гиперактивных ноцицептивных нейронов, по определению Г.Н. Крыжановского - генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Первичные ГПУВ в соответствии с характером повреждающего воздействия и собственными морфо-функциональными особенностями индуцируют появление вторичных генераторов, существенно изменяющих нормальную структуру системы болевой чувствительности. Новая патодинамическая структура системы контроля боли составляет патологическую алгическую систему. Патологическая алгическияя система в зависимости от своих конкретных характеристик определяет клиническую картину болевого синдрома. В отличие от адаптогенного характера физиологической, патологическая боль оказывает дезадаптирующее влияние на организм.

Разновидности боли

Согласно современным представлениям различают физиологическую и патологическую боль, выделяют три основных типа боли: соматогенную, нейрогенную и психогенную. Нет четких границ между собственно соматогенной и висцеральной болью, психогенной и идиопатической болью. Существующая классификация боли далека от совершенства и границы между отдельными типами и классами болевых синдромов весьма условны.

Боль также классифицируют:

Острая боль - интенсивное неприятное ощущение, обусловленное чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов.

Хроническая боль - результат дисфункции нормального ноцицептивного канала, в частности нарушения работы SG.
Существуют разновидности хронической боли:

·гипералгезия - боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов;

·аллодиния - боль, возникающая под воздействием стимулов неповреждающей интенсивности;

·спонтанные болевые спазмы - боли, возникающие при отсутствии инициирующих стимулов.

В возникновении гипералгезии и аллодинии играет роль нарушение баланса нейрогуморальных воздействий:

1.снижение порога чувствительности периферических ноцицептивных окончаний под влиянием брадикининов и простагландинов;

2.облегчение центральной передачи сигнала на уровне заднего рога спинного мозга (ускорение синаптической передачи) под влиянием окиси азота (NO), нейропептидов, SР, пептида, относящегося к гену кальцитонина (CGRP) и фактора роста нервов (NGF).

В условиях воспаления повышается выработка SР нервными клетками. Воздействуя на кровеносные сосуды и клетки иммунной системы (макрофаги), SР, CGRP и другие провоспалительные субстанции способствуют развитию так называемого нейрогенного воспаления.

При нейрогенном воспалении поддерживается повышенная активность нейрогенных афферентных волокон (в этом важная роль принадлежит NK1-рецепторам нейронов) и формируется гипералгезия.

Отдельно следует охарактеризовать такой вид хронической боли, как нейропатическая - тяжелая боль нейрогенного происхождения. Причина ее возникновения - непосредственное поражение сенсорного пути, обычно с вовлечением периферических механизмов формирования боли.

В качестве примеров болезней, сопровождающихся нейропатической болью, можно привести инфаркт миокарда, множественный (системный) склероз, поражение нервов (механическая травма, спондилоартрит, диабетическая нейропатия, злокачественная опухоль, herpes zoster и др.).

Ампутационная (фантомная) боль также представляет собой вариант нейропатической боли.

Непосредственными механизмами формирования болевого ощущения при нейропатической боли могут быть:

·спонтанная активность поврежденных чувствительных нейронов;

·экспрессия чувствительными нейронами a-адренорецепторов, повышением их чувствительности к адреналину (симпатико-опосредованная боль).

Нейропатическая боль плохо контролируется обычными анальгетиками.

Оценка боли

Объективная оценка боли является главной методологической проблемой алгологии, ибо трудно, если вообще возможно, измерить субъективное ощущение, каковым по определению является боль. В связи с этим предпринимались многочисленные попытки оценивать боль по различным ее коррелятам в виде спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга и мышц, гемодинамическим, термографическим биохимическим и иным показателям. Однако ни один из них не является достаточно специфичным, коэффициенты корреляции между ними и субъективными болевыми ощущениями как правило оказываются не достоверными.

В клинической практике для оценки боли используют различные варианты интервью , наиболее известным из которых является Мак-Гилловский болевой опросник. Выбранные пациентом сенсорные, интенсивностные и аффективные характеристики актуальной боли определенным образом ранжируются и представляются в цифровом выражении. Методы оценки собственно боли дополняются тестами качества жизни, позволяющими определить выраженность дезадаптации пациента. Простейшим и самым распросраненным алгометрическим методом является визуально-аналоговая шкала, на которой пациент фиксирует положение, соответствующее интенсивности его актуального болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимального воображаемого уровня ее выраженности.

На основании самооценок различных компонентов боли, факторов провоцирующих ее возникновение и влияния на качество жизни с использованием принципа визуально-аналоговой шкалы строится индивидуальный "профиль боли" (рис. 1). По длине радиальных отрезков профиля проводят дифференциальную оценку различных компонентов боли, а по площади всего профиля - ее интегральную оценку. В зависимости от конкретной ситуации можно менять количество и вид шкал профиля, например вводить шкалы характеризующие выраженность вегетативных, психических или иных индивидуальных проявлений боли. Метод удобен для мониторинга боли служит целям вспомогательной дифференциальной диагностики, оценки эффективности использования тех или иных методов обезболивания. Построение пациентами собственных болевых профилей способствует обучению их самостоятельному контролю боли, обычно оказывает психотерапевтический эффект.

В практике врача встречаются случаи, когда люди страдают врожденным отсутствием чув­ства боли (врожденная аналгия) при полном сохранении проводящих ноцицептивных путей. Кроме того, имеют место клинические наблюдения спонтанных болевых ощущений у людей при отсутствии внешних поврежде­ний или заболеваний. Объяснение этих и по­добных факторов стало возможным с появле­нием в 70-х годах XX в. представления о су­ществовании в организме не только ноци-цептивной, но и антиноцицептивной, анти­болевой, или обезболивающей, эндогенной системы. Существование антиноцицептив­ной системы было подтверждено экспери­ментами, когда электростимуляция некото­рых точек ЦНС приводила к отсутствию спе­цифических реакций на болевые раздраже­ния. При этом животные оставались в бодр­ствующем состоянии и адекватно реагирова­ли на сенсорные стимулы. Следовательно, можно было заключить, что электростимуля­ция в таких экспериментах приводила к фор­мированию состояния аналгезии, подобно врожденной аналгии у людей.

С труктурно - функциональная характе­ристика. Антиноцицептивная система выполняет функцию «ограничителя» болевого воз­буждения. Эта функция заключается в кон­троле за активностью ноцицептивных систем и предотвращении их перевозбуждения. Про­является ограничительная функция в увели­чении тормозного влияния антиноцицептивной системы в ответ на нарастающий по силе ноцицептивный стимул. Однако это ограни­чение имеет предел и при активность нейронов на ноцицептивную импульсацию, формируя у людей состояние анальгезии. Одновременно эндорфины активизируют антиноцицептивную систему. НАЛОКСОН- блокирует действие опиатной системы.

В настоящее время известно четыре типа опиатных рецепторов : мю-, дельта-, каппа- и сигма. В организме вырабатываются собственные эндогенные опиоидные вещества в виде олигопептидов, получивших название эндорфинов (эндоморфинов), энкефалинов и динорфинов . Эти вещества связываются с опиатными рецепторами и приводят к возникнове­нию пре- и постсинаптического торможения в ноцицептивной системе , следствием чего являются состояния аналгезии или гипалгезии. Такая гетерогенность опиатных рецепто­ров и соответственно избирательная к ним чувствительность (аффинитет) опиоидных пептидов отражает различные механизмы болей разного происхождения.

Кроме пептидов эндогенной антиноцицептивной природы, установлены и непептидные вещества , участ­вующие в купировании определенных видов боли, например серотонин, катехоламины . Возможно, что существуют и другие нейро­химические вещества антиноцицептивной эндогенной системы организма, которые предстоит открыть.

II. Нейротензины. Помимо механизмов антиноцицепции связанных с опиоидами, известен механизм имеющий отношение к функциям других пептидов - нейротензина, окситоцина, ангиотензина. Установлено н-р, что интерцистернальное введение нейротензина вызывает снижение болевой чувствительности в 100-1000 раз сильнее, чем у энкефалинов.

III. Серотонинергическая регуляция болевого ощущения. Электростимуляция нейронов шва, большинство которых является серотонинергическими, вызывает состояние аналгезии. При стимуляции ядер происходит выделение серотонина в терминалях волокон, направляющихся к нейронам заднего рога спинного мозга. Аналгезия, вызванная активацией серотонина, не блокируется антагонистом опиатных рецепторов - налоксоном. Это позволяет сделать заключение о самостоятельном, отличном от опиоидного, серотонинергическом механизме болевой чувствительности, связанном с функциями ядер шва ствола мозга.

IY. Норадренергическая система (главная роль принадлежит Голубому пятну) Включается при отрицательных стенических реакциях (ярость, гнев- при драке)

Y. ГАМК-ергическая - может работать самостоятельно и в синергизме с опиоидной системой (является нейромодулятором- т.к. ГАМК вызывает ТПСП).

Т.о. в механизме регуляции болевой чувстви­тельности участвуют и неопиоидные пепти­ды - нейротензин, ангиотензин II , кальцитонин, бомбезин, холецистокинин, которые также оказывают тормозной эффект на про­ведение ноцицептивной импульсации. Эти вещества образуются в различных областях ЦНС и имеют соответствующие рецепторы на «станциях переключения» ноцицептивной импульсации. Их аналгетический эффект за­висит от генеза болевого раздражения. Так, нейротензин блокирует висцеральную боль , а холецистокинин оказывает сильное анальгетическое действие при боли, вызванной тер­мическим раздражителем .

В деятельности антиноцицептивной сис­темы различают несколько механизмов, от­личающихся друг от друга по длительности действия и по нейрохимической природе ме­диаторов.

Срочный механизм активируется непо­средственно действием болевых стимулов и реализуется с участием структур нисходящего тормозного контроля. Этот механизм осу­ществляется через активацию серотонин – и опиоидергических нейронов , входящих в со­став серого околоводопроводного вещества и ядер шва, а также адренергических нейронов ретикулярной формации. Благодаря срочно­му механизму обеспечивается функция огра­ничения афферентного ноцицептивного по­тока на уровне нейронов задних рогов спин­ного мозга и каудальных отделов ядер тригеминального комплекса. За счет срочного ме­ханизма реализуется конкурентная аналгезия, т.е. подавление болевой реакции на сти­мул в том случае, когда одновременно дейст­вует другой, более сильный стимул на другую рецептивную зону.

Короткодействующий механизм активиру­ется при кратковременном действии на орга­низм ноцицептивных факторов. Центр этого механизма локализуется в гипоталамусе, пре­имущественно в вентромедиальном ядре . По нейрохимической природе этот механизм адренергический . Он вовлекает в активный процесс систему нисходящего тормозного контроля (I уровень антиноцицептивной сис­темы) с его серотонин - и опиоидергическими нейронами. Данный механизм выполняет функцию ограничения восходящего ноци­цептивного потока, как на уровне спинного мозга, так и на супраспинальном уровне. Этот механизм включается также при сочета­нии действия ноцицептивного и стрессогенного факторов и так же, как срочный меха­низм, не имеет периода последействия.

Длительно действующий механизм активи­руется при длительном действии на организм ноцигенных факторов. Центром его являют­ся латеральное и супраоптическое ядра гипо­таламуса. По нейрохимической природе этот механизм опиоидный. При этом вовлекаются системы нисходящего тормозного контроля, поскольку между этими структурами и гипо­таламусом имеются хорошо выраженные дву­сторонние связи. Длительно действующий механизм имеет хорошо выраженный эффект последействия. Функции этого механизма за­ключаются в ограничении восходящего но­цицептивного потока на всех уровнях ноци-цептивной системы и регуляции активности системы нисходящего тормозного контроля. Данный механизм обеспечивает также выде­ление ноцицептивной афферентации из об­щего потока афферентных возбуждений, их оценку и эмоциональную окраску.

Тонический механизм поддерживает посто­янную активность антиноцицептивной сис­темы. Центры расположены в орбитальной и фронтальной областях коры большого мозга, а также в гипоталамусе. Основными нейро­химическими механизмами являются опиоидные и пептидергические. Его функция за­ключается в постоянном тормозном влиянии на активность ноцицептивной системы на всех уровнях ЦНС даже в отсутствие ноци-цептивных воздействий.

Основными супрасегментарными системами эндогенного контроля боли являются опиатная, норадренергическая и серотонинерги- ческая системы (рис. 5).

Рисунок 5.

Церебральные системы контроля боли

Опиатные рецепторы обнаружены в терминалях тонких А-дельта и С-афферентов, в нейронах задних рогов спинного мозга, в ретикулярных ядрах ствола головного мозга, таламусе, лимбической системе. Идентифицированы нейропептиды (эндорфины, энкефалины), обладающие (морфиноподобным) специфическим действием на данные рецепторы. Считается, что эти эндогенные опиаты вызывают анальгетический эффект, освобождаясь из депозитов и присоединяясь к специфическим рецепторам нейронов, вовлеченных в передачу болевых импульсов. Их освобождение может быть стимулировано как периферическими ноцицептивными, так и нисходящими, контролирующими боль системами. Например, анальгезия, вызванная экспериментально при электрической стимуляции определенных стволовых ядер, вызывается благодаря освобождению и действию эндогенных опиоидов в задних рогах спинного мозга. Как указывалось выше, при активации тонких А-дельта и С-волокон субстанция P выделяется из их терминалей и участвует в трансмиссии болевых сигналов в заднем роге спинного мозга. При этом эндорфины и энкефалины ингибируют действие субстанции P, уменьшая болевые проявления.

Важнейшим медиатором стволовых AC является норадреналин, который опосредует ингибиторные эффекты нейронов LC, большого ядра шва, некоторых ретикулярных ядер. Ha этом основано применение в лечении боли антидепрессантов, способных наряду с ингибированием обратного захвата серс^гонина ингибировать также обратный захват норадреналина (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, aмитриптилин). Показано, что противоболевой эффект этих препаратов независим от их антидепрессивного эффекта.

Другой важнейшей системой контроля боли является серото- нинергическая система. Большое количество серотонинергиче- ских нейронов сосредоточено в OCB, большом, центральном и дорсальном ядрах шва. Снижение содержания серотонина приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов. Полагают, что анальгетическое действие серотонина может опосредоваться эндогенными опиоидами, поскольку серотонин способствует высвобождению бета-эндорфинов из клеток передней доли гипофиза. Однако по сравнению с норадренергической роль серотонинергической системы в контроле боли является более слабой. Это, возможно, объясняет слабую эффективность в лечении хронической боли селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Таким образом, супрасегментарные системы мозга являются ключевыми механизмами формирования боли и изменения реакций на нее. Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы. Эти системы работают не изолированно. Взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Другими словами, имеется тесное их взаимодействие с интегративными неспецифическими церебральными системами, что в итоге определяет не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты.