У детей перитонит имеет ряд специфических особенностей. Такие распространенные причины его возникновения у взрослых, как холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у детей встречаются крайне редко. У новорожденных почти в 80% случаев перитонит обусловлен перфорацией стенки желудочно-кишечного тракта (главным образом толстой кишки) при некротическом энтероколите или пороках развития кишечника, значительно реже - гематогенным, лимфогенным или контактным (при периартериите и перифлебите пупочных сосудов и воспалении органов забрюшинного пространства) инфицированием брюшины. Среди воспалительных заболеваний органов брюшной полости, осложняющихся перитонитом, у детей, как и у взрослых, первое место по частоте занимает острый аппендицит. Значительно реже его возникновение может быть связано с перфорацией дивертикула Меккеля.
В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Возникновение разлитых форм перитонита обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5-7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости).
Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром (синдром Омбреданна). Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана с рвотой, жидким стулом, скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза. Большое значение имеет также увеличение неощутимой перспирации - потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела.
В происхождении гипертермического синдрома имеет значение непосредственное воздействие на центр терморегуляции токсинов и других продуктов воспаления, снижение теплоотдачи через кожу в результате расстройства периферической гемодинамики.
Наибольшее практическое значение имеют аппендикулярный, криптогенный (первичный) перитонит и перитонит новорожденных.
Аппендикулярный перитонит. При осмотре ребенка отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно имеется одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Живот вздут, при пальпации определяется разлитое мышечное напряжение, болезненность и положительный симптом Блюмберга-Щеткина, особенно выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.
У детей раннего возраста общее состояние вначале может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, в результате чего состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните часто бывает жидкий стул, иногда зеленого цвета, со слизью.
Криптогенный (первичный) перитонит возникает чаще у девочек, преимущественно в возрасте 3-6 лет. Он обусловлен проникновением возбудителей инфекции в брюшную полость из влагалища. В более старшем возрасте во влагалище появляются палочки Дедерлейна, которые создают кислую среду, препятствующую размножению микрофлоры.
Лечение. При подозрении на перитонит ребенка необходимо срочно доставить в хирургическое отделение. На догоспитальном этапе и во время транспортирования проводят следующие мероприятия: при гипертермии с целью снижения температуру тела до 38° назначают антипиретики, обтирание тела спиртом, холодные компрессы; проводят инфузионную терапию (капельно вводят 5-10% раствор глюкозы, гемодез, солевые растворы); по показаниям осуществляют оксигенотерапию, применяют сердечно-сосудистые средства. На госпитальном этапе проводят обследование и предоперационную подготовку. Характер оперативного вмешательства зависит от формы перитонита, тяжести заболевания и возраста больного.
Перитонит у детей – острый воспалительный процесс, который произошёл из-за нарушения защитной функции брюшины. Основные причины развития недуга экзо- и эндогенный фактор. Клиницисты отмечают, что чаще всего перитонит у детей развивается как следствие острого аппендицита. Если вовремя не оказать помощь ребёнку, то могут последовать серьёзные воспалительные процессы и даже летальный исход.
Этиология
Клиницисты выделяют следующие этиологические факторы развития данного процесса у детей:
В зависимости от причины появления недуга можно составить классификацию детского перитонита. По распространению недуга выделяют:
- местный неограниченный;
- диффузный;
По локализации перитонит у детей может быть следующей формы:
- аппендикулярный перитонит у детей характеризуется сбором крови, гноя и рядом уплотнений из клеток вокруг аппендицита;
- криптогенный или первичный перитонит у детей чаще всего возникает в возрасте 4–7 лет. Эта форма недуга поражает только девочек, так как инфекция попадает в брюшину через влагалище. Криптогенный тип разделяется ещё на две формы: локальную и токсическую. Их сложно отличить от обычного аппендицита, поэтому больным делают аппендэктомию;
- перитонит новорождённых характеризуется перфорацией стенки ЖКТ или развитием пороков на кишечнике;
- периаппендикулярный абсцесс трёх степеней - выявляется как скопление гноя;
- сочетанный перитонит - гной и скопление жидкости в брюшине;
- тотальная форма сопровождается сепсисом и шоком от инфекций и токсинов.
У новорождённых перитонит разделяется ещё на несколько видов. По этиологии:
- перфоративный;
- неперфоративный;
По времени:
- пренатальный;
- постнатальный;
По степени разрастания:
- разлитой;
- отграниченный;
По характеру развития патологического процесса:
- фиброадгезивный;
- фибринозно-гнойный;
- каловый.
Врачи выделяют 3 стадии перитонита:
- реактивная - длится максимум 24 часа с начала недуга;
- токсическая - продолжается 72 часа;
- терминальная - определяется на 3 сутки.
Симптоматика
Острая боль, как первый признак может выступать исключением, а не правилом. Организм ребёнка ещё формируется, поэтому симптомы заболевания начинаются с обычного ухудшения состояния. Признаки перитонита у детей не ярко выражены. Если перитонит спровоцирован травмами, аппендицитом, инфекцией, то возможно проявление таких симптомов:
- вялый вид;
- тревожность и плаксивость;
- ухудшается аппетит;
- плохой сон;
- высокая температура;
- проблемы со стулом;
- локализованная боль в животе;
- вздутие живота;
- кожа становится сухой и немного темнеет.
Для первичного перитонита токсической формы характерно стремительное развитие клинической картины. Наблюдаются такие признаки:
- боль в нижней части живота;
- высокая температура;
- частая рвота;
- жидкий стул;
- общая тяжесть в теле;
- кожа бледного цвета;
- глаза блестящие;
- сухость во рту, язык с белым налётом.
При локализованной форме признаки недуга менее яркие. Он характеризуется:
- неприятными ощущениями в правой подвздошной области;
- температура тела максимум 38;
- ОРВИ.
Аппендикулярный перитонит характеризуется абдоминальным, инфекционно-воспалительным и адаптационным синдромами. Абдоминальные признаки:
- видимость повреждения брюшной стенки;
- нелокализованная боль в животе;
- напряжение мышц на брюшной стенке;
- ощущения объёмного образования или жидкости в брюшине.
Инфекционно-воспалительные симптомы могут быть таковыми:
- нарушение сна;
- гипертермия;
- изменения общей реактивности организма.
Адаптационные признаки проявляются в виде таких симптомов:
- воспаляется живот;
- частая рвота;
- анорексия;
- повышается плотность мочи;
- нарушается фильтрация почек;
- желтеет кожа и оболочки глаз;
- гипоксия;
- гиповолемия;
- депрессия;
- кома;
- дисметаболический признак.
Диагностика
При первых признаках следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Изначально, если позволяет состояние ребёнка, проводится подробный физикальный осмотр с выяснением анамнеза. Обязательно по прибытии в больницу назначается сдача анализов крови и мочи. Поставить точный диагноз можно при помощи рентгена или УЗИ.
Лечение
С перитонитом у детей разного возраста можно бороться только одним образом - операцией. Хирург проводит лапаротомию и исследует состояние брюшины. Если есть потребность, то убирается причина заражения, промывается антибиотиками и антибактериальными средствами. Во время зашивания раны крепится маленький дренаж для подачи антибиотиков.
В послеоперационный период ребёнка лечат:
- антибиотиками в вену;
- жаропонижающими;
- таблетками от интоксикации и для улучшения кровообращения;
- ограничением рациона.
Лечение перитонита у детей занимает довольно длительный период. После операции обязательно соблюдение диеты. Ребёнку можно:
- куриные бульоны;
- йогурт без добавок;
- пюре из овощей;
- кашу из риса на воде;
- фрукты и ягоды.
Без рекомендаций и установок врача не стоит предпринимать никаких мер. Состояние ребёнка может быстро ухудшиться. Если же все правила послеоперационного периода были соблюдены, то выздоровление наступает довольно быстро.
Осложнения
Перитонит для несовершеннолетних больных опасен рядом осложнений:
- сепсис;
- нарушения в работе почек;
- спаечные болезни;
- недуги ЖКТ.
Профилактика
Предотвратить заболевание можно, если соблюдать основные правила здорового образа жизни. Сюда входит правильное питание, режим дня, соблюдение личной гигиены. При незначительных подозрениях на недуг родители должны обратиться за профессиональной помощью, а не заниматься самолечением.
Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названиями «диплококковый», «пневмококковый», «криптогенный» или «первичный» перитонит. Заболевание чаще всего возникает у девочек в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, что инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита. В более старшем возрасте это заболевание встречают значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дёдерляйна, которые, создавая кислую среду, препятствуют разви-"твдо-натогённой микрофлоры. Широкое внедрение лапароскопии позволило убедительно подтвердить эту точку зрения и изменить тактику лечения таких больных.
При локализованном процессе в нижнем этаже брюшной полости присутствует прозрачный или мутноватый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Наибольшее его количество выявляют в полости малого таза. Матка и маточные трубы несколько отёчны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Уже в этой ранней стадии заболевания, даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, отмечают выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гиперемированы, с петехиальными кровоизлияниями, за счёт выраженного отёка раздвинуты в стороны в виде венчика. Указанный признак назван симптомом «красного венчика» и вызван наличием эндосальпингита, что указывает на первичную локализацию воспалительного процесса. В этой связи целесообразно характеризовать указанную патологию как первичный ампулярный пельвиоперитонит.
При прогрессировании заболевания выпот приобретает гнойный характер, его количество увеличивается, однако по-прежнему сохраняется его вязкая слизистая консистенция. Эндоскопически выявляют картину острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы в этот момент резко утолщаются за счёт отёка, появляются выраженная гиперемия всех органов малого таза и петехиальные кровоизлияния на брюшине. Даже при такой выраженности процесса яичники, как правило, остаются интактными, явления оофорита наблюдают крайне редко.
Клиническая картина и диагностика Клинически различают две формы первичного ампулярного пельвиоперитонита - токсическую и локальную. Для токсической формы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечают сильную боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура тела чаще всего повышается до 38-39 °С. Рвота может быть многократной. Нередко присоединяется жидкий стул, возникающий при усилении перистальтики за счёт выраженного воспалительного процесса в брюшной полости.
Наблюдают значительную тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания (иногда всего 2-6 ч). Ребёнок обычно беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налётом. При обследовании живота обнаруживают все признаки выраженного перитонита: резкую болезненность и чёткую ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большую ниже пупка и справа. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Отмечают также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удаётся обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови находят высокий лейкоцитоз (до 20х10 9 /л и выше).
В последние годы в клинической картине первичного ампулярно-го пельвиоперитонита произошли изменения, характеризующиеся преимущественным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания возникает довольно редко (не более 5% случаев).
При локализованной форме первичного ампулярного пельвиоперитонита клиническая картина стёрта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. При этом температура тела не достигает высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5-38 °С. Однако более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесённая накануне, - все эти признаки заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперито-нит. Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят оперативное вмешательство, так как хирург не может абсолютно исключить диагноз острого аппендицита. Выполняют ненужную ап-пендэктомию, потенциально опасную возникновением серьёзных послеоперационных осложнений, таких как спаечно-кишечная непроходимость (СКН), прогрессирование воспалительного процесса и др. Лапароскопия позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз.
Лечение и прогноз Диагностическая лапароскопия часто становится лечебной. Выполняют аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Аппендэк-томию в таких случаях не проводят. Всем больным назначают антибактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 5-7 дней. Прогноз всегда благоприятный.
7.12.2. Аппендикулярный перитонит
Перитонит - частое и наиболее тяжёлое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, возникающее в 8-10% всех случаев заболевания, причём у детей первых 3 лет жизни в 4-5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остаётся очень высокой.
Классификация Из множества предложенных классификаций наибольшее распространение получил принцип подразделения перитонита по стадийности течения процесса и распространённости поражения брюшины, выраженности пареза кишечника (рис. 7-15).
Наиболее целесообразным следует считать подразделение перитонита на местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на отграниченный и неограниченный. Последний характеризуется воспалительными изменениями в области поражения с возможным затёком экссудата в смежную область по пути естественного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза). При разлитом перитоните воспалительные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения. Выход воспалительного процесса за пределы правого бокового канала практически следует считать разлитым перитонитом.
Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трёх фаз его течения (реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений), отражающих тяжесть клинических проявлений заболевания. Фазность течения перитонита подтверждают изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, иммунологической реактивности.
Патогенез разлитого перитонита - сложная цепь функциональных и морфологических изменений систем и органов. Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребёнок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие защитные реакции становятся патологическими.
Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности патологических процессов. Установлено, что в большинстве случаев перитонит - полимикробное заболевание. Доминирующая роль в его развитии принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: энтерококки, клебсиелла и другие, а также анаэробы. При целенаправленном исследовании анаэробную флору высевают более чем у трети больных, а при формировании внутрибрюшных абсцессов - практически в 100% случаев. Этот факт необходимо учитывать при назначении эмпирической антибиотикотерапии, так как многие антибиотики неэффективны при анаэробной инфекции.
Один из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, - резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверхность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше, чем у взрослых. Установлено, что при перитоните, особенно в его начальные стадии, резорбция токсических продуктов брюшиной происходит очень интенсивно. Вследствие этого в кровь и лимфу в большом количестве попадают бактериальные токсины и продукты распада микробных тел. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения кислотно-щелочного состояния и пр.
При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро развиваются дегидратация и расстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве биологически активные вещества оказывают сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных белков из сосудистого русла. Усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Параллельно происходит значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря жидкости усугубляется также за счёт перспирации и одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление жидкости в его просвете. Массивная потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению ОЦК и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия и развивающаяся вслед за ней гипоксемия вызывают спазм периферических сосудов и сосудов почек, что приводит к перераспределению крови с сохранением питания жизненно важных органов, главным образом сердца и головного мозга (централизация кровообращения). В ответ на это возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца.
Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению ишемии почек. В дальнейшем расстройства функций почек приводят к водно-электролитным и метаболическим нарушениям.
Из-за спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что усугубляет гипертермию. Значительное повышение температуры тела (39-40 °С и выше) возникает у большинства больных с гнойным перитонитом. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышенным расходом энергии очень быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Всё это может привести к недостаточности функции надпочечников.
Одно из важных патофизиологических звеньев при развитии перитонита - нарушение метаболизма. При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей, начинается использование углеводов из собственных запасов организма (гликоген печени). Затем в качестве источника энергии используются белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Постепенно начинает страдать де-зинтоксикационная функция печени. При тяжёлом течении перитонита развиваются нарушения белкового обмена. Потери белка происходят с экссудатом, диффузией его в просвет кишечника. Развивается диспротеинемия.
Образование кислых продуктов изменяет рН крови - возникает метаболический ацидоз. Сначала метаболические сдвиги компенсируются в достаточной степени дыханием (за счёт компенсаторной одышки и усиленного выделения углекислого газа) и почками (путём реабсорбции натрия и выделения избыточных кислых радикалов). Компенсаторные механизмы очень быстро истощаются в условиях перитонита из-за ограничения дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также на почве гемодинамических нарушений. Ацидоз переходит в стадию декомпенсации.
При перитоните происходят также значительные нарушения электролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят к потере жидкости и электролитов (ионов калия, натрия, хлора). По мере потери ионов калия и хлора на фоне уменьшения объёма плазмы возникают нарушения кислотно-основного равновесия, заключающиеся в развитии внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза (механизм Дэрроу). Обеднение клетки ионами калия способствует нарушению синтеза АТФ и уменьшению запасов энергии, что приводит к ослаблению сократительной силы миокарда и дыхательной мускулатуры. Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объём сердца и развивается недостаточность кровообращения с явлениями общей гипоксии тканей. Дефицит ионов калия снижает тонус гладкой мускулатуры, приводя к развитию и прогрессированию пареза ЖКТ.
Следовательно, основные патофизиологические процессы при перитоните - гиповолемия и нарушение центральной и периферической гемодинамики, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нарушение функций жизненно важных органов. При тяжёлом перитоните эти нарушения можно рассматривать как проявления перитонеального шока.
Большинство указанных нарушений отражается в клинической симптоматике. Необходимо лишь учитывать, что у детей до 3 лет защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными.
Течение разлитого перитонита сопровождается и выраженными нарушениями иммунологической реактивности организма ребёнка, носящими чётко выраженный фазовый характер.
В реактивной фазе перитонита отмечают напряжение факторов естественной неспецифической реактивности, повышение активности р-лизинов, количества лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, увеличение абсолютного количества розеткообразующих клеток, снижение относительного количества Т- и В-лимфоцитов.
В токсической фазе происходит дальнейшее повышение общего уровня неспецифических показателей, однако возникают изменение количества функционально активных лейкоцитов и падение концентрации сывороточных иммуноглобулинов.
В фазе полиорганных нарушений отмечают полную несостоятельность защитных сил, катастрофическое снижение показателей как специфических, так и неспецифических иммунных реакций.
Клиническая картина В анамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение температуры тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится, хотя подчас и незначительная; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После «светлого промежутка» наступает ухудшение: вновь усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка связано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения объясняют вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в результате перфорации червеобразного отростка или нарушения целостности конгломерата при «прикрытой» перфорации. Возможно развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка вследствие прохождения микрофлоры через изменённую стенку. Быстрота наступления перфорации и длительность «светлого промежутка» зависят от возраста больного: чем меньше ребёнок, тем быстрее наступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность развития перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но их применение уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Поэтому применение антибиотиков, особенно детям раннего возраста, до установления причины боли в животе противопоказано.
Диагностика При осмотре ребёнка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледные, иногда имеют «мраморный» оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налётом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребёнок. Нередко можно установить расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, чётко выявляют защитное мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области.
Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание. При ректальном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.
У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зелёного цвета со слизью.
Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трёх основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.
Предоперационная подготовка Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма - серьёзная ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.
Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.
Основа предоперационной подготовки - борьба с гиповолемией и дегидратацией. Степень обезвоживания можно определить по следующей формуле с использованием показателей гематокрита.
где m - масса тела, к - коэффициент (для детей старше 3 лет - 1/5, для детей младше 3 лет - 1/3).
При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (дек-стран, средняя молекулярная масса 30000-40000, альбумин, декст-ран, средняя молекулярная масса 50000-70000, раствор Рингера, плазму крови). Объём и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 ч).
Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное вве-дение£)цефалоспорина III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибитор-защищённого пенициллина (амоксициллин+клаву-лановая кислота), под защитой которых проводят операцию. В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогли-козид + метронидазол или амоксициллин-Нклавулановая кислота + аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грамотрицательные бактерии, энтерококки и анаэробы) У Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет борьба с гипертермией, пневмонией, отёком лёгких, судорогами.
Хирургическое лечение К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электролитный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения.
Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните зависят от его фазы.
В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько вздуты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то, что воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преобладает ещё местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брюшной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови. Дренаж вводят через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области, несколько выше и латеральнее «аппендикулярного» разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывают в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (мальчикам - между прямой кишкой и мочевым пузырём, девочкам - между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших возможно присасывание кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дренажную трубку фиксируют шёлковыми швами (рис. 7-16).
При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраженные циркуляторные расстройства с наложениями фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналогична таковой при предыдущей фазе, но имеет особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора. При значительном парезе кишечника применяют различные методы его декомпрессии: интубацию тонкой кишки через гастростому, цекостому, ретроградно через заднепроходное отверстие или «сцеживание» содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0,25% раствором прокаина. Показана перидуральная анестезия, которую проводят в послеоперационном периоде.
В фазе полиморфных нарушений на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отмечают стаз и расширение тонкой кишки за счёт скопления жидкости и газов. При этом чаще выявляют отграниченные абсцессы в брюшной полости. После разделения петель кишечника целесообразно не ушивать срединную лапаротомную рану (лапаростомия). После тщательной санации брюшной полости дренируют силиконовой трубкой полость малого таза. Кишечник прикрывают полиэтиленовой плёнкой с множественными отверстиями до 5 мм, сверху накладывают пропитанные вазелиновым маслом салфетки, над которыми отдельными швами без натяжения сближают кожу с апоневрозом, закрывая лишь края салфеток. Отсутствие компрессии на кишечник и возможность свободного выхода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции в кишечнике, восстановлению перистальтики и купированию воспалительного процесса. В этой фазе перитонита особое значение придают декомпрессии ЖКТ. Через 2-3 сут проводят повторную операцию: удаляют салфетки и плёнку, рану санируют, брюшную стенку ушивают наглухо через все слои П-образными матрацными шёлковыми швами. Края раны отделяют от спаянного кишечника настолько, чтобы при сшивании не деформировать петли кишок.
Послеоперационное лечение После операции больному создают возвышенное положение в кровати путём поднятия её головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребёнка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребёнок не сползал вниз.
Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную деятельность (пульс, АД, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови. В течение первых 2-3 сут через каждые 2-4 ч контролируют температуру тела, пульс, АД, частоту дыхания. Тщательно измеряют объём выпитой и парентерально введённой жидкости и выделенной с мочой и рвотными массами.
Помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции ЖКТ) чрезвычайно важные показатели течения воспалительного процесса в брюшной полости - динамика температурной реакции и картина периферической крови.
Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинами-ческих нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.
Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений.Ш комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путём введения в него зонда. Постоянное наличие зонда в первые 2-3 сут после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы.
Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи. Это даёт возможность предупредить развитие ателектазов и пневмонии.
В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Более чем у трети больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжёлых формах перитонита, отмечают явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде. Её достигают внутривенным введением плазмы, высокомолекулярных препаратов, 4% раствора натрия гидрокарбоната. Метаболический алкалоз корригируют путём внутривенного введения 7,5% раствора калия хлорида, в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг массы тела) в разведении. Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью зонда. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.
Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показана комбинированная анти-биотикотерапия (на основе цефалоспоринов III поколения или ин-гибитор-защищённых пенициллинов). Для детей, оперированных повторно в связи с осложнениями (подпечёночные, поддиафрагмаль-ные абсцессы, кишечные свищи и др.). пациентов с предшествующей госпитализацией и антибиотикотерапией, а также при послеоперационных перитонитах антибиотики выбора - карбапенемы (ими-пенем+циластатин, меропенем) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Важное звено в послеоперационном периоде у больных с перитонитом - нормализация функций кишечника. При тяжёлом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05% раствор неостигмина метил сульфата по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гиТТёртбнйческИе растворы декстрозы (10-20 мл 40% раствора), 10% раствор натрия хло-риДа~(псГ2-щгна 1 год жизни) и растворы калия хлорида. Инфузию последнего осуществляют в растворе декстрозы капельно. Наиболее безопасная концентрация калия хлорида - 1%. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы. С учётом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией и содержанием лейкоцитов периферической крови. Всем больным, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически проводить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного выявления тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления. Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, - задача, требующая индивидуального подхода с учётом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективной при этом тяжёлом заболевании.
7.12.3. Перитонит у новорождённых
Перитонит у новорождённых - грозное осложнение различных по этиологии патологических состояний. В их числе некротический энтероколит, пороки развития ЖКТ, острый аппендицит, ятрогенные перфорации полых органов, бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным и лимфогенным путями при сепсисе. Чаще всего причина перитонита - перфорация стенки ЖКТ (84% случаев). Внутриутробные перфорации кишечника при пороках развития приводят к асептическому адгезивному перитониту, постнатальные - к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие отграниченного перитонита. Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развивающийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном и трансплацентарном инфицировании, в настоящее время наблюдают редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины происходит контактным путём при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки. Эти формы в настоящее время также возникают редко.
Классификация. Перитонит у новорождённых классифицируют следующим образом.
По этиологическому признаку. Перфоративный : некротический энтероколит (постгипоксический, септический); пороки развития ЖКТ (сегментарный дефект мышечного слоя стенки полого органа, осложнения при атрезии, завороте кишечника, мекониевом илеусе, болезни Гиршпрунга); острый аппендицит; деструктивный холецистит и холангит; ятрогенные перфорации полых органов. Неперфоративный перитонит: гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; контактное инфицирование брюшины.
По времени возникновения: пренатальный; постнатальный.
По степени распространения в брюшной полости: разлитой; отграниченный.
По характеру выпота в брюшной полости: фиброадгезивный; фибринозно-гнойный; фибринозно-гнойный, каловый.
Клиническая картина постнатального перфоративного перитонита у новорождённых с пороками кишечной стенки проявляется остро симптомами перитонеального шока на 2-3-й сутки жизни. Ребёнок вялый, стонет. Кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное из-за высокого стояния купола диафрагмы. Сердечные тоны глухие. Обращают внимание резкое вздутие, напряжение и болезненность живота, расширение подкожной венозной сети. При перитоните у новорождённых часто наблюдают гиперемию кожи в нижних отделах живота и на половых органах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно над печенью выявляют коробочный звук - симптом исчезновения печёночной тупости. Отмечают постоянную рвоту кишечным содержимым, стул и газы не отходят.
Диагностика Диагноз подтверждают обзорной рентгенограммой органов брюшной полости. Под куполом диафрагмы выявляют значительный пневмоперитонеум (рис. 7-17).
Лечение Лечение только хирургическое. После проведения пункции брюшной полости и уменьшения внутрибрюшного давления в течение 2- 3 ч проводят комплексную предоперационную подготовку, направленную на ликвидацию симптомов централизации кровообращения. Предпочтение отдают верхне-поперечной лапаротомии, позволяющей провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Кишечную петлю с участком перфорации подшивают к брюшной стенке в виде кишечного свища. После этого брюшную полость промывают растворами антисептиков и ушивают с оставлением дренажа.
Профилактика В настоящее время особое внимание уделяют профилактике перитонита у новорождённых. Ранняя диагностика пороков развития и заболеваний, приводящих к перитониту, позволяет значительно снизить его частоту и улучшить результаты лечения.
7.12.4. Некротический энтероколит
Одна из наиболее частых причин постнатального перфоративно-го перитонита (60% всех перфораций) - геморрагический или септический инфаркт, развивающийся в результате нарушения кровообращения в стенке ЖКТ. Среди детей периода адаптации некротический энтероколит встречают у 0,25%, а среди детей, требующих интенсивной терапии в нео-натальном периоде, - у 4%. Некротический энтероколит - заболевание полиэтиологическое. В раннем неонатальном периоде заболевание развивается у детей, перенёсших тяжёлую неонатальную гипоксию и асфиксию; также оно может быть осложнением инфузионной терапии и заменного переливания крови, проводимого через пупочную вену, может развиться при декомпенсации тяжёлого врождённого порока сердца и деком-пенсированной форме болезни Гиршпрунга. Нерациональное использование антибиотиков также способствует развитию энтероколита. Наряду с непосредственным повреждающим действием некоторых антибиотиков (ампициллина, тетрациклина) на слизистую оболочку кишечника существенное значение имеет подавление колонизационной резистентности сапрофитной флоры с развитием тяжёлого дисбактериоза. Несмотря на разнообразие этиологических факторов в патогенезе некротического энтероколита лежат тяжёлые микроциркуляторные нарушения в стенке ЖКТ. Происходит централизация кровообращения со спазмом мезенте-риальных сосудов (вплоть до полной остановки кровообращения), разрешающаяся парезом кишечника с кровоизлияниями. Морфологически выявляют крупные или мелкие инфаркты кишечной стенки. Более частое поражение недоношенных детей объясняют низкой резистентностью их капилляров к перепадам давления в сосудистом русле. Преимущественно возникает поражение дистального отдела подвздошной кишки и углов толстой (илеоцекального, печёночного, селезёночного, сигмовидного). Процесс начинается с некроза слизистой оболочки, а затем распространяется на подслизистый, мышечный и серозный слои, заканчиваясь перфорацией (рис. 7-18).
Клиническая картина и диагностика В клинической картине некротического энтероколита у детей, перенёсших хроническую перинатальную гипоксию и инфицирование, отмечают чёткую стадийность течения заболевания.
Стадия I можно расценивать как продромальную. Состояние детей группы риска, перенёсших перинатальную гипоксию и инфицирование, ближе к тяжёлому за счёт неврологических расстройств, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Со стороны ЖКТ выявляют симптомы дискинезии. Отчётливо выражены вялое прерывистое сосание, срыгивание во время и после кормления молоком, изредка жёлчью, недоедание, аэрофагия, вздутие живота, беспокойство ребёнка во время поглаживания живота при отсутствии симптомов раздражения брюшины, задержка отхождения мекониаль-ного стула, быстрая потеря массы тела. Рентгенологически отмечают повышенное равномерное газонаполнение всех отделов ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок.
Стадия II характеризуется клиническими проявлениями некротического энтероколита. У новорождённых на 5-9-е сутки жизни состояние ухудшается, нарастают симптомы динамической кишечной непроходимости, дефицит массы тела составляет 10-15% за счёт дегидратации. Ребёнок плохо сосёт, срыгивает с примесью жёлчи, нарастает вздутие живота, появляется локальная болезненность, чаще в правой подвздошной области. Отхождение каловых масс учащено, происходит скудными порциями, с примесью слизи и зелени. Окраска стула определяется характером патологической микрофлоры кишечника. Так, для стафилококкового дисбактериоза характерен выраженный общий токсикоз, а в жидком пенистом стуле - слизь и зелень. Для грамотрицательной инфекции более характерны выраженная дегидратация, скудный пористый бледно-жёлтого цвета стул со слизью и большим водяным пятном. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечают повышенное неравномерное газонаполнение ЖКТ с зоной затенения, соответствующей области максимального поражения кишечника. Желудок вздут, с уровнем жидкости. Характерно утолщение теней кишечных стенок за счёт их отёка, воспаления и межпетлевого выпота. Ригидность кишечных стенок приводит к выпрямлению их контуров. Появляется субмукозный кистозный пневматоз кишечной стенки (рис. 7-19). В тяжёлых случаях выявляют газ в портальной системе печени (рис. 7-20). Прогрессирующая дегидратация и потеря массы тела ещё больше нарушают микроциркуляцию кишечной стенки и способствуют про-грессированию некротического процесса. Нарушения барьерной функции кишечной стенки сопровождаются выраженным инфекционным токсикозом.
Стадия III - (предперфорации) выражен парез кишечника. Продолжительность стадии не более 12-24 ч. Состояние очень тяжёлое, выражены симптомы токсикоза и эксикоза, характерны упорная рвота жёлчью и «каловыми» массами, резкое вздутие, болезненность и напряжение по всему животу. Перистальтика вялая, но выслушивается. Кал и газы не отходят. Анус сомкнут. При ректальном осмотре (пальцевом, зондовом) выделяется алая кровь. Рентгенологически за счёт гидроперитонеума нарастает затенение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют чёткость очертаний (рис. 7-21).
Стадия IV - (разлитого перфоративного перитонита) характеризуется симптомами перитонеального шока и паралича кишечника. Особенность перфоративного перитонита при некротическом энтероколите - значительная площадь поражения кишечника, выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной полости, умеренность пневмоперитонеума (рис. 7-22).
Более благоприятное осложнение некротического энтероколита - отграниченный перитонит, наблюдаемый в трети случаев на фоне проводимого лечения. У ребёнка с клиническими симптомами энтероколита в брюшной полости (чаще в подвздошной области) появляется плотный инфильтрат с чёткими контурами, умеренно болезненный. На фоне проводимой консервативной терапии возможно как полное рассасывание инфильтрата, так и его абсцедирование с формированием кишечного свища на передней брюшной стенке. При проведении дифференциальной диагностики возникают большие сложности, так как клинические проявления сходны с острым аппендицитом.
У детей развивается чаще как осложнение аппендицита. Причиной перитонита у детей может быть также перфорация язвы при стафилококковом или брюшнотифозном , перфорация меккелева дивертикула. Реже перитонит развивается как следствие воспалительного процесса в желчном пузыре, яичниках. Особое место занимает диплококковый перитонит; входными воротами инфекции может быть слизистая оболочка зева, . Развитию перитонита сопутствует , боли в животе; аппетит ухудшается, ребенок становится беспокойным или вялым (адинамичным), температура обычно повышается до 38-38,5°. По мере вовлечения брюшины в воспалительный процесс нарастает учащение пульса, не соответствующее температуре, лейкоцитоз. Стул чаще задержан, но у детей раннего возраста возможен . Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к тяжелой интоксикации, состояние резко ухудшается: нарастает адинамия, кожные покровы принимают сероватый оттенок, вследствие повторной рвоты развивается обезвоживание. Появляется жажда, сухость слизистых оболочек и кожных покровов; язык сухой, обложен. Пульс становится частым, слабого наполнения. Наибольшее значение в диагностике перитонита у детей имеет выявление местных симптомов. Как правило, обнаруживается выраженная разлитая болезненность при и живота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика ослаблена, в далеко зашедших случаях развивается метеоризм из-за пареза кишечника.
Особую трудность представляет диагностика перитонита у детей первых 3 лет жизни, так как в этом возрасте одни и те же общие расстройства могут возникать при самых различных заболеваниях, не удается достоверно выявить жалобы, а исследование живота часто затруднено поведением ребенка. В таких случаях нужно пальпировать живот ребенка во время сна, который можно вызвать искусственно (после клизмы с ), но это может быть применено только врачом в стационаре (см. Аппендицит, у детей). Особого внимания заслуживает перитонит у . Он может развиваться как проявление . Мекониевые перитониты возникают на почве врожденной непроходимости кишечника, перфорация может быть также следствием кишечной стенки. Клиническая картина в этих случаях характеризуется упорной рвотой, живот вздут, нередко определяется отечность передней брюшной стенки.
Лечение перитонита заключается в срочном оперативном вмешательстве. Ребенка нужно немедленно доставить в хирургический стационар, соблюдая те же правила, что и при перитоните у взрослого (см. выше): не давать пить и есть, не ставить очистительных клизм и т. д.
Во всех случаях необходима предоперационная подготовка (см. ) в течение нескольких часов. Целью операции является устранение источника перитонита и удаление выпота из брюшной полости. При разлитых аппендикулярных перитонитах у детей в послеоперационном периоде с успехом применяют длительное промывание брюшной полости. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно, а также в брюшную полость. Показано также внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы с инсулином, плазмы, солевых растворов.
Перитонит у детей встречается довольно часто и отличается тяжестью течения, особенно у детей младшего возраста. Анатомо-физиологические особенности брюшинного покрова и сальника у новорожденных и маленьких детей (слабые ограничительные способности в силу низких пластических свойств брюшины, недоразвитость сальника) способствуют возникновению разлитого перитонита. Наиболее тяжело протекает перитонит у новорожденных. Летальность среди них до настоящего времени достигает 75-80% (С. Я. Долецкий, А. И. Ленюшкин). В большинстве случаев перитонит развивается вторично, распространяясь с органов брюшной полости или брюшной стенки. Первичный перитонит у детей встречается реже (чаще пневмококковой этиологии).
Клиническая картина перитонита у детей мало отличается от таковой у взрослых: боль, рвота, вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, повышение температуры, расхождение ее с пульсом, токсикоз, повышение лейкоцитов крови. У новорожденных детей часто определяют вздутие живота без четко выраженного мышечного напряжения.
Диагноз перитонита у маленьких детей и новорожденных часто представляет большие трудности. Страх перед врачом, беспокойное поведение ребенка в момент обследования, его активная защита, отсутствие данных о субъективных ощущениях больного в момент пальпации живота усложняют диагностику. Применение антибиотиков и обезболивающих средств (пантопон) делает симптомы перитонита менее выраженными. Прогноз следует ставить с осторожностью. Ранняя диагностика, своевременное и правильное лечение делают его более благоприятным.
Лечение проводят в хирургическом стационаре. В комплексе мероприятий центральное место отводится ранней операции. Консервативные мероприятия, проводимые до, во время и после операции, сводятся к борьбе с гнойной инфекцией, интоксикацией, сенсибилизацией, нарушениями водно-солевого обмена и деятельности желудочно-кишечного тракта, а также предусматривают повышение защитных сил организма, предупреждение и лечение пневмонии.
В последнее время детские хирурги все больше внимания уделяют предоперационной подготовке детей с тяжелым перитонитом. Подготовка к операции может занимать от 1 до 5 час. Вопрос о времени подготовки и необходимых мероприятиях решается в каждом случае индивидуально (вид перитонита, тяжесть состояния, длительность заболевания). Предоперационная подготовка включает назначение и введение до операции антибиотиков; введение сердечных и обезболивающих средств (0,1 мл 10% раствора кофеина и 1% раствора омнопона); околопочечная блокада 0,25% раствором новокаина (по 10 мл на каждую сторону); промывание желудка, иногда с оставлением постоянного зонда; введение высокой газоотводной трубки, назначение прозерина; венесекция и введение одномоментно 25- 30 мл крови или плазмы, 10 мл 20% раствора глюкозы, по 2-3 мл 10% раствора хлористого натрия и кальция, 2 мл 0,25% раствора новокаина; длительное внутривенное капельное введение жидкости (5% раствора глюкозы или 10% глюкозы и раствора Рингера в соотношении 3:1 с добавлением витаминов С, В1, физиологического раствора); назначение димедрола, пипольфена или супрастина; при гипертермии - введение 1 % раствора амидопирина и 50% раствора анальгина, физическое охлаждение. При выполнении мероприятий по данной схеме пользуются возрастными дозировками указанных средств.
Хирургическое вмешательство при перитоните сводится к устранению инфекционного очага, удалению (отсосом) гноя из брюшной полости, введению антибиотиков в брюшную полость и обеспечению возможности их дальнейшего интраперитонеального введения через тонкий дренаж. Консервативные мероприятия послеоперационного периода проводят в основном по той же схеме, по показаниям прибегают к повторным операциям.
Из видов перитонита, не встречающихся у взрослых, следует выделить мекониевый перитонит - асептическое воспаление брюшины, вызванное попаданием мекония в брюшную полость. Возникает обычно еще во внутриутробном периоде. Может развиваться в результате врожденной непроходимости кишечника с перфорацией его, а также при мекониальной непроходимости, связанной с наличием врожденного муковисцидоза (см.) и прогностически наиболее неблагоприятной.
Клинические симптомы: вздутие живота и расширение кожных вен, неукротимая рвота желчью, отсутствие стула, вялая перистальтика. В брюшной полости иногда прощупываются опухолевидные образования. При рентгенологическом исследовании определяются вздутие вышележащих отделов кишечника газами, уровень жидкости, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты на фоне кишечных петель.
Лечение хирургическое. Восстанавливают проходимость кишечника, ушивают перфорационное отверстие, после туалета в брюшную полость вводят антибиотики. В случае мекониальной непроходимости производят энтеростомию. Через энтеростому по введенному в нее резиновому катетеру отмывают вязкий меконий.
Для разжижения его вводят 10-15 мл 5% панкреатина. Некоторые авторы предпочитают резекцию с выведением кишечной петли по Микуличу (С. Я. Долецкий, С. Димитров).
Перитонит - воспаление брюшины, которая является разновидностью соединительной ткани, состоящей из двух листков. Первым выстланы стены брюшной полости, вторым - её внутренние органы. Заболевание угрожает жизни ребёнка, поэтому требует срочной медицинской помощи. Прогноз из-за неадекватного или несвоевременного лечения очень неблагоприятен.
Перитонит у детейотличается рядом особенностей, так как у них органы и системы до конца ещё не сформированы. Чаще всего заболевание является осложнением после , реже причинами детского перитонита могут стать другие факторы.
В зависимости от причин, может диагностироваться первичный и вторичный перитонит. Чаще всего диагностируется вторая разновидность на фоне других заболеваний:
Если причина воспаления брюшины - не внутреннее заболевание, а какой-то случайный фактор извне, это первичный перитонит у детей, который диагностируется реже, чем вторичный. Его причинами могут стать:
- кровотечения различного рода в брюшную полость;
- разрывы и травмы органов;
- непроходимость кишечника;
- диплококковая инфекция (болезнь, вызываемая данным видом бактерий, носит аналогичное название - диплококковый перитонит);
- случайное попадание мекония в брюшину новорождённого;
- нарушенная целостность органов в брюшной полости.
Профилактикой первичной формы являются обычные меры безопасности, избегание травмоопасных ситуаций. В случае вторичного заболевания всё будет зависеть от здоровья малыша и способности его организма справиться с первичными инфекциями. Очень важно вовремя распознать перитонит, но у детей это сделать бывает достаточно сложно.
Симптомы и признаки
Первые симптомы перитонита у ребёнка - вовсе не резкая боль, как ошибочно полагают многие родители. Маленький организм ещё только формируется. В результате ухудшается сначала общее состояние, а симптомы воспаления могут быть выражены очень расплывчато. Если малыш был травмирован в области живота, перенёс недавно аппендицит или инфекцию, указанную выше в причинах вторичного перитонита, нужно предельно внимательно следить за его состоянием. К симптомам заболевания относятся:
- явное ухудшение общего состояния ребёнка;
- беспокойство, нервозность, капризы, раздражительность, беспричинный плач;
- отсутствие аппетита;
- плохой сон (не засыпает совсем или же постоянно просыпается и плачет);
- температура может подняться до 38°C;
- рвота;
- долгое отсутствие стула или, наоборот, ;
- боли в области живота, но не локализованные в каком-то одном месте;
- живот напряжён, если до него попытаться дотронуться, малыш забеспокоится и заплачет;
- кожа становится сухой, приобретает явный землистый оттенок.
Во многом дальнейшее здоровье ребёнка после перитонита будет зависеть от того, насколько своевременно родители заметили заболевание и оказали первую медицинскую помощь. Детей с такими признаками необходимо как можно быстрее показать врачу. Для этого вызывается «скорая». Хирург проведёт пальпацию живота, оценит общее состояние маленького пациента. В таких случаях в обязательном порядке делаются анализы крови и мочи, проводятся рентгенологическое и ультразвуковое обследования органов в брюшной полости. Если врач диагностирует перитонит, ребёнка немедленно госпитализируют и назначают операцию.
Лечение
Перитонит у детей любого возраста предполагает обязательное хирургическое вмешательство. Производится лапаротомия (разрезается брюшная стенка для доступа к внутренним органам), исследуется состояние брюшины. По возможности устраняется основная причина воспаления, брюшная полость тщательно промывается антибиотиком (раствором) или другими, более щадящими противобактериальными средствами. После того, как края раны сшиваются, в неё вставляется дренаж, который служит для санации брюшины антибиотиками. После операции лечение предполагает назначение:
- массивной инфузионной терапии;
- антибиотиков внутривенно;
- жаропонижающих препаратов;
- средств для устранения интоксикации и улучшения микроциркуляции крови;
- специальной диеты: врачи расскажут родителям, чем кормить ребенка при перитоните; обычно разрешаются куриный бульон, йогурты без добавок, пюре из овощей (кабачков, картофеля или тыквы), рисовый отвар, каши на воде, мёд, фрукты и ягоды с пониженной кислотностью.
До приезда скорой родители могут предпринять следующие меры для облегчения состояния малыша:
- жаропонижающие препараты на основе ибупрофена или парацетамола;
- протереть кожу спиртом для снижения температуры;
- сделать холодные компрессы на лоб, затылок, подмышечные впадины.
Без врачей с заболевшим ребёнком больше ничего делать нельзя. При правильной и своевременной операции, а также при соблюдении всех рекомендаций в постоперационный период здоровье ребёнка после перитонита полностью восстанавливается и не даёт знать о перенесённом заболевании.