Медицина и ветеринария
Лучевой локтевой и срединный нерв. Название сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча. medinus Сосудистонервный пучок проходит в sulcus bicipitlis medilis причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва.
Сосудисто нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.
|
Название сосудов и нервов |
Верхняя треть плеча |
Средняя треть плеча |
Нижняя треть плеча |
|
|
A. и vv. brachiales, n. medianus |
Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis , причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва. Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v . Basilica и n . Cutaneus antebrachii medialis . |
Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis . |
||
|
N . medianus лежит кнаружи от a . brachialis |
N . medianus лежит кпереди от a . brachialis , иногда сзади. По ходу a . brachialis встречается вставочный лимфатический узел. |
N . medianus лежит медиально от a . brachialis |
||
|
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis |
Вена и нерв проходят в особом канале образованном фасцией плеча, на расст янии примерно 1-1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча |
Вена и нерв лежат подкожно, над собственной фасцией, тотчас медиально от плечевой артерии и срединного нерва, расположенных в sulcus bicipitalis medialis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены. |
||
|
Нерв располагается обычно кнаружи |
Нерв разделившись на 2-3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v . Basilica в месте, где она уходит под фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел |
|||
|
N . ulnaris . Нерв на плече ветвей не даёт |
N . ulnaris располагается кзади и кнутри от a . brachialis , причём отделён от неё влагалищем v . basilica и внутреннего кожного нерва предплечья |
N . ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a . brachialis ; между нервом и артерией v . basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a . collateralis ulnaris superior переходит в ложе m . triceps |
Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией) |
|
|
N. musculocutaneus Иннервирует mm. coracobrachialis, biceps и brachialis |
Нерв располагается между m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis |
Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии |
Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis , у латерального края межмышечной щели |
|
|
N . radialis и a . Profunda brachii (с сопровождающими венами). На плече нерв иннервирует трёхглавую мышцу и даёт две кожные ветви |
Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды книзу от сухожилия m . latissimus dorsi проходят между головками трёхглавой мышцы, затем вступают в canalis humeromuscularis . Канал образован медиальной и латеральной головками m . triceps и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы борозда sulcus nervi radialis ю У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лимфатический узел. |
N . radialis и a . profunda brachii с венами располагаются в canalis humeromuscularis на плечевой кости, причём нерв лежит кнутри от сосудов. В канале a . profunda brachii делится на две конечные ветви a . collateralis media и a . collateralis radialis . По выходе из канала n . Radialis в сопроводении vasa collateralia radialia идёт на некотром протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости, где он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трёхглавой мышцы, а спереди плечевой мышцей. |
Лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с vasa collateralia radialis находится в борозде между m . brachialis и m . brachioradialis . |
|
Перевязка плечевой артерии
Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.
Перевязку a . brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a . profunda brachii . Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.
Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti .
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать |
|||
| 85446. | Разработка конструкции ПП. Предварительный расчет надежности | 627.55 KB | |
| Печатная плата ПП - изделие состоящее из плоского изоляционного основания с отверстиями пазами вырезами и системой токопроводящих полосок металла проводников которые используют для установки и коммутации электрорадиоизделия ЭРИ и функциональных узлов в соответствии с электрической принципиальной схемой | |||
| 85448. | Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics | 383.02 KB | |
| Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics. На Рис.1 показана схема четырехзвенного манипулятора. Необходимо: Определить параметры манипулятора по представлению Денавита - Хартенберга (системы координат и параметры звеньев). | |||
| 85449. | Изучение конструкции компрессорных установок, работы основных элементов аппаратуры, технических характеристик | 1.35 MB | |
| Существующий унифицированный комплект аппаратуры автоматизации шахтных компрессорных станций типа УКАСМ предназначен для автоматического управления шахтными компрессорными станциями оборудованными поршневыми и центробежными компрессорами. | |||
| 85450. | Сети нового поколения. Концепция NGN | 1.21 MB | |
| При этом ресурсы одной сети не могут использоваться другой сетью по ряду причин правовые конкурентные рыночные и др. В первой главе я попытаюсь дать описание сети нового поколения обозначить её преимущества и актуальность внедрения на российский рынок связи. В результате обеспечивается централизация при которой число иерархических уровней в телекоммуникационной сети начинает уменьшаться вследствие роста производительности процессоров. Наиболее простым вариантом реализации обмена данными между двумя точками является связь двух персональных... | |||
| 85453. | В.Нестайко «Космонавти з нашого будинку» | 43 KB | |
| Мета: ознайомити учнів з особистістю В.Нестайка, викликати інтерес до його творчості; удосконалювати читацькі навички, уміння складати план і стисло переказувати прочитане. Збагачувати активний словниковий запас учнів; розвивати уміння характеризувати дійових осіб. | |||
| 85454. | Чарівник приходить до того, у кого добре серце | 26.5 KB | |
| Мета: удосконалювати навички свідомого і швидкого читання; вчити визначати головну думку казки; збагачувати словниковий запас новими словами; розвивати зв’язне мовлення учнів вміння характеризувати героїв вміння аналізувати; виховувати доброту чуйність любов до братів наших менших. | |||
Подключичная область. Проекции артерий и нервов подключичной области:Подключичная артерий , вена (a.et v. subclavia) и пучки плечевого сплетения проецируются по середине ключицы, или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и грудной мышцами.
Дельтовидная область: Подмышечный нерв (n.axillaris – из сегментов С7-С5), содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, оттуда направляется в сопровождении а. et v. circumflexa humeri posterior, огибая сзади на перед хирургическую шейку плечевой кости.N.axillaris дает ветви к плечевому суставу и коже.Кроме задней, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии – a circumflexa humeri anterior.Подмышечный нерв (n.axillaris) и задняя артерия, огибающая плечевую кость (а.circumflexa humeri posterior) Проецируется в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы. Верхний латеральный нерв плеча выходит на середине заднего края дельтовидной мышцы.
Лопаточная область: В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из a.suprascapularis, сопровождающие ее вены и n. suprascapularis, иннервирующий надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии огибающей лопатку.Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a.transversae colli) одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии.
Подмышечная область: Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m.coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит медиальнее артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. A.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня.
Первый отдел V.axillaris располагается ниже и медиальнее, пучки plexus brachialis выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema , разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a. thoracoacromialis , .ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел . Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis , идущая в сопровождении n. thoracicus longus.
На уровне третьего отдела подмышечной артерии из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutanus и один корешок n.medianus , из внутреннего – другой корешок n.medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis u cutaneus brachii medialis из заднего – nn.axillaris u radialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). В третьем отделе артерия со всех сторон окружена нервами. Спереди к ней примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена бывает настолько широка, что прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и даже достигает артерии.
В третьем отделе из подмышечной артерии возникают:
I) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии;
2) a.circumflexa humeri anterior;
3) a.circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen guadrilaterum вместе с подмышечным нервом. A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflex scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клюво-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широкой мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения. Подмышечная артерия (а.axillaris) , вены (n.axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И.Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.
Оглавление темы "Задняя область плеча. Передняя локтевая область. Задняя локтевая область.":1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.
Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.
Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей
Regio brachii anterior
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка, выраженная индивидуально, разделена поверхностной фасцией на два слоя. Между кожей и поверхностной фасцией расположены тонкие соединительнотканные перегородки, образующие ячейки, заполненные дольками жира. Поверхностная фасция связана с собственной фасцией рыхло, это позволяет легко смещать кожу, особенно на медиальной поверхности плеча. В поверхностном слое подкожной клетчатки располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Крупные подкожные вены, кожные артерии и нервы располагаются в глубоком слое клетчатки между поверхностной фасцией и собственной фасцией плеча. Кожные артерии образуют в подкожной клетчатке сеть.
В sulcus bicipitalis lateralis или на боковой поверхности двуглавой мышцы плеча, в расщеплении поверхностной фасции, располагается v. cephalica. Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica переходит в дельтовидно-грудную борозду, а затем в одноименный треугольник, где прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья, располагается поверх собственной фасции только в нижней трети плеча, затем она идет в фасциальном канале, а в верхней половине плеча переходит в общее фиброзное влагалище плечевого сосудисто-нервного пучка, где сливается с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади медиального края двуглавой мышцы плеча на расстоянии 0,5-1,5 см.
Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной фасцией (2/3).
Кожа латеральной поверхности области иннервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, внизу п. cutaneus brachii lateralis inferior из n. radialis. Кожа медиальной поверхности области иннервируется n. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus brachii medialis. Последний начинается в подмышечной области от fasciculus medialis плечевого сплетения одним или двумя корешками на одном уровне с медиальным кожным нервом предплечья или на 0,5-2,5 см выше него (редко нерв начинается от медиального кожного нерва предплечья). Нерв направляется вниз, располагаясь рядом с медиальным кожным нервом предплечья, и в области верхней границы плеча прободает фасцию плеча и выходит в глубокий слой подкожной клетчатки. На плече одна, реже две ветви нерва направляются вниз, иннервируя кожу передне-медиальной и медиальной поверхности плеча. Кожа передне-и задне-медиальной поверхности плеча в нижней трети плеча иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii medialis. На плече этот нерв вверху идет в общем фиброзном влагалище, располагаясь позади срединного нерва и спереди от локтевого нерва, а затем переходит в фасциальный канал, в котором на различных уровнях делится на две-три ветви, разнообразно расположенных по отношению к V. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит из фасциального канала и лежит поверх собственной фасции в глубоком слое подкожной клетчатки. В дистальной части плеча нерв проецируется по линии, проведенной от середины подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмышелком плечевой кости. На плече медиальные кожные нервы плеча и предплечья могут соединяться между собой и с nn. intercostobrachiales, которые могут иннервировать значительную часть медиальной поверхности плеча.
Фасция плеча, fascia brachii, футляром охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча. Фасция плеча дает латеральную и медиальную межмышечные перегородки плеча, связанные с плечевой костью. В результате на плече образуются переднее и заднее костно-фиброзные вместилища. Septum intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и плотная и прочная внизу, располагается на протяжении от дельтовидной бугристости до наружного надмыщелка плечевой кости. Позади латеральной перегородки лежит трехглавая мышца плеча, спереди - вверху плечевая мышца, а ниже нее - плече-лучевая. В средней трети плеча, переходя из заднего костно-фиброзного ложа в переднее, перегородку прободает лучевой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5-2 см перегородка образует нечто вроде влагалища.
Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасцией и фасцией плеча (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale прикрепляется ко всей медиальной поверхности плечевой кости вплоть до медиального надмыщелка. Расщепленная поверхностная (медиальная) часть проксимального отдела перегородки образует влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глубокая (латеральная) часть располагается между мышцами: кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и позади клювовидноплечевой и плечевой мышц. Дистальная часть перегородки плотная и прочная, она служит местом начала плечевой и трехглавой мышц.
Переднее костно-фиброзное ложе глубоким фасциальным листком, расположенным во фронтальной плоскости и связанным с фасцией плеча по краям двуглавой мышцы плеча, делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном фасциальном вместилище лежит двуглавая мышца плеча, в глубоком костнофасциальном влагалище находится клювовидноплечевая и плечевая мышцы. В обоих вместилищах между глубоким фасциальным листком и мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латеральная часть глубокого фасциального листка вверху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы, а ниже - с фасцией плеча. Медиальная часть глубокой фасции расщепляется на два листка, принимая участие в образовании межфасциального ложа для плечевого сосудисто-нервного пучка. Передний листок располагается спереди от сосудисто-нервного пучка и соединяется с фасцией плеча; задний листок, покрывая с медиальной стороны плечевую мышцу, соединяется с медиальной межмышечной перегородкой плеча.
Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
По данным, сосудисто-нервный пучок плеча (плечевые артерия, вены и срединный нерв) проходит в межфасциальном ложе, медиальной стенкой которого является фасция плеча, а другие стенки образуются фасциями мышц, прилежащйх к пучку. В верхней трети плеча передней стенкой ложа является фасция клювовидно-плечевой мышцы, задней - фасция трехглавой мышцы плеча, форма ложа треугольная. В средней трети плеча передней стенкой ложа является глубокая пластинка собственной фасции, латеральной - фасция плечевой мышцы, задней - медиальная межмышечная перегородка, форма ложа четырехугольная. В нижней трети плеча ложе образовано отрогами фасции плеча и имеет овальную форму. Внутри межфасциального ложа, связанное с ним толстыми соединительнотканными волокнами или рыхло, располагается общее фиброзное влагалище, охватывающее футляром весь плечевой сосудистонервный пучок. От футляра внутрь отходят перегородки, образующие для каждого сосуда и нерва собственные фиброзные влагалища, связанные в свою очередь с адвентицией сосудов или эпиневрием нервов тонкими перекрещивающимися соединительнотканными волоконцами, имеющими радиальное направление в паравазальных щелях и без определенной ориентации в параневральных.
Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча.
Собственные фиброзные влагалища являются замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы и идушие с ними сосуды не имеют общих фиброзных влагалищ, а располагаются в расщеплениях фасции плеча и ее производных. Вне влагалища сосудисто-нервного пучка, отделенные от него перегородкой, в фасциальном канале, образованном расщеплением фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, окруженные клетчаткой. В канале могут встречаться лимфатические узлы. Длина канала в среднем 9-11 см.
Рис. 23. Поверхностные сосуды нервы и двуглавая мышца плеча; вид спереди.
Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя головками: caput breve от клювовидного отростка лопатки и caput longum от надсуставного бугорка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой суставы, прикрепляется к tuberositas radii. М. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав с медиальной стороны, прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости несколько ниже crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается двумя зубцами от передней полуокружности плечевой кости ниже прикрепления дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая локтевой сустав спереди, прикрепляется к tuberositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и предплечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области плеча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней трети плеча лежит в общем фиброзном влагалище. В направлении к нижним отделам области сосудисто-нервный пучок плеча распадается на три обособленные группы: 1) срединный нерв и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) еще более кзади п. ulnaris и сопровождающие его а. и v. collaterals ulnares supe-riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок располагается позади и медиально от клювовидно-плечевой мышцы. В средней и нижней трети плеча такие же взаимоотношения с медиальным краем двуглавой мышцы плеча сохраняют срединный нерв и плечевые артерия и вены.
Рис. 24. Сосуды и нервы передней области плеча; вид спереди.
Взаимоотношения элементов плечевого сосудисто-нервного пучка изменчивы. В верхней трети плеча чаще встречаются следующие взаимоотношения: спереди располагается срединный нерв, позади него - плечевые артерия и вены, медиальнее артерии или медиальнее и кзади от нее лежат медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica. Локтевой нерв расположен латеральнее или позади v. basilica.
В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus п. ulnaris медиального над-мыщелка плечевой кости.
В нижней трети плеча срединный нерв ложится медиальнее плечевой артерии, V. basilica с медиальным кожным нервом предплечья выходит в подкожную клетчатку, располагаясь позади и медиальнее плечевого сосудисто-нервного пучка. Если срединный нерв пересекает плечевую артерию сзади (встречается в 5% случаев), то в верхней трети плеча он лежит латеральнее плечевой артерии, в средней трети - сзади, в нижней - с медиальной стороны артерии.
N. musculocutaneus (С5-С7) может иметь различное начало - от передних ветвей truncus superior или medius плечевого сплетения или даже от срединного нерва в средней трети плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) отходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в подмышечной впадине и, пройдя через толщу клювовидно-плечевой мышцы, направляется вниз и латерально, располагаясь между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые он иннервирует, в толще глубокого листка фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой артерии и срединного нерва и, постепенно от них удаляясь, иннервирует мышцы передней области плеча, отдавая одну-две и более ветвей, вступающих преимущественно в среднюю треть каждой мышцы, где, таким образом, наблюдается наибольшая концентрация нервных элементов. Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его ветви к мышцам и латеральный кожный нерв предплечья самостоятельно возникают из срединного нерва (два собственных наблюдения). Совместно с нервами или самостоятельно, превышая число нервов в 2-3 раза, в мышцы проникают сосуды. Место вхождения сосудов и нервов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытянуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая концентрация ворот наблюдается в средней трети мышцы. Между мышечно-кожным и срединным нервами на всем протяжении плеча (чаще в средней трети) в 1/з случаев наблюдаются связи. Соединения между срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами встречаются редко. Соединения лучевого нерва с другими нервами на плече носят характер «ложного анастомоза». Мышечно-кожный нерв дает латеральный кожный нерв предплечья.
N. meaianus (Св-ТЬг) образуется соединением radix medialis и radix lateralis из медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Вилка (соединение корней нерва) может быть простой, двойной, тройной, четверной и сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, образуется в пределах trigonum subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на протяжении всего плеча вплоть до локтевой ямки. На плече от латерального края срединного нерва в случаях отсутствия или низкого начала кожномышечного нерва могут отходить ветви к клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышцам, а в нижней трети плеча от медиального края нерва может начинаться ветвь к плечевой головке круглого пронатора.
Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии.
1 - a. axillaris; 2 - a. subscapularis; 3 - a. circumflcxa humeri anterior; 4 - a. circumflexa humeri posterior; 5 - a. brachialis; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 - a. recurrens radialis; 9 - a. radialis; 10 - a. recurrens ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. collateralis media; 20 - a. collateralis radialis; 21 - a. ulnaris superficial is; 22 - a. circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 - a. interossea recurrens; 24 - общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior; 25 - общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior и posterior и a. profunda brachii; 26 - n. musculocutaneus; 27 - n. medianus; 28 - n. ulnaris; 29 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. muscularis; 31 - n. radialis.
N. ulnaris (С7-С8) формируется в подмышечной ямке из медиального пучка плечевого сплетения и в ряде случаев получает ветвь («наружная ножка») от латерального пучка. Иногда медиальный пучок не делится на локтевой нерв и медиальный корень срединного нерва, а сливается с латеральным корнем срединного нерва, образуя общий ствол срединного и локтевого нервов. Такой общий ствол может далеко распространяться в дистальном направлении и делиться лишь на границе средней и нижней трети плеча. В нижней трети плеча локтевой нерв может отдавать ветви к капсуле локтевого сустава.
Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу
Рис. 27. Поперечные распилы правого плеча в верхней (А) и средней (Б) трети; вид на распилы снизу
Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на распилы снизу.
A. brachialis является продолжением подмышечной артерии и на плече располагается в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиальных краев клювовидно-плечевой и двуглавой мышц плеча. Довольно часто на плече встречается высокое деление плечевой артерии или даже отхождение локтевой артерии от подмышечной артерии. В этих случаях срединный нерв на плече на том или ином протяжении сопровождается локтевой и лучевой артериями, от которых отходят ветви, принадлежащие плечевой артерии. Ветви плечевой артерии могут отходить самостоятельно и общими стволами, по магистральному и рассыпному типу. A. profunda brachii может начинаться от плечевой или подмышечной артерии, самостоятельно или общим стволом с другими артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия направляется в canalis humeromuscularis задней области плеча. A. collateralis ulnaris superior отходит от задне-медиальной стороны плечевой артерии
, чаще в пределах верхней средней четверти плеча, реже выше или ниже этого уровня. Артерия направляется вниз и назад, располагаясь впереди от сопровождаемого ею локтевого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начинается от задне-медиальной стороны плечевой артерии в нижней трети плеча и направляется вниз по передней поверхности плечевой мышцы. На протяжении плеча от плечевой артерии и ее ветвей отходят кожные и мышечные артериальные ветви. Последние, вступают в клювовидно-плечевую мышцу с задней поверхности, в короткую головку двуглавой мышцы плеча у ее латерального края, а в длинную головку - у медиального края задней поверхности этой мышцы. В плечевую мышцу сосуды вступаю со стороны медиальной поверхности мышцы. Варианты ветвления плечевой артерии и ее взаимоотношений со срединным нервом показаны на рис. 25. V v. brachiales, обычно в числе двух, различно располагаются по отношению к артерии; сопровождая ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica плечевые вены сливаются на плече или в подмышечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще сопровождает одна вена, крупные - две вены.
Костную основу области образует диафиз плечевой кости, к которому прикрепляются с медиальной и латеральной стороны меж-мышечные перегородки, спереди-клювовидноплечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча. В диафиз плечевой кости проникают сосудисто-нервные пучки со стороны медиальной поверхности в средней трети или на границе средней и нижней трети кости, в области плечевой мышцы или медиальной межмышеч-ной перегородки, а со стороны задней поверхности - на границе верхней и средней трети кости, в зоне расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Латеральная поверхность плечевой кости почти лишена диафизарных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна для доступов. В надкостнице плечевой кости заложен хорошо развитый нервный аппарат. Основная масса нервов в надкостницу проникает в местах фиксации мышц, сухожилий, межмышечных перегородок, капсул суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в основном вдоль кости самостоятельно или в сопровождении сосудов.
Похожие материалы:
КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Thoracic Outlet sindrom)
Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны.
Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:
1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.
2. Реберно-ключичный синдром - слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.
3. Клювовидно-пекторальный синдром - сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.
4. Дополнительное шейное ребро.
5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).
В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия. Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб. Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% - связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику. Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:
1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?
2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?
3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)
Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке. Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1:
| Компрессионный синдром | Шейный остеохондроз | |
| начало | медленное | внезапное |
| возраст | <40 лет | >40 лет |
| боль при на давливании в межлестничном пространстве | да | нет |
| расстройство рефлексов | нет | да |
| сосудистые расстройства (пульс, АД и др) | да | нет |
| наклон головы в здоровую сторону | нарастание боли | стихание боли |
Дополнительные методы обследования.
1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.При ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 1О% всех людей, или аномалию 1 ребра.
2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса. При его задержке можно говорить о заинтересованности того или другого нерва. Однако это исследование более достоверно при туннельном синдроме кисти, чем при компрессионном аппертурном синдроме. Поэтому положительный результат исследования подтверждает диагноз, но отрицательный не отвергает его.
3. Ангиография. В обычной позиции больного она является полезной только при дилатации или аневризме подключичной артерии, а также тромбозе или эмболии периферических артерий верхней конечности. При сдавлении артерии костными структурами или связками необходимо производить позиционную ангиографию с поднятой и ротированной кнаружи рукой.
4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности. При перемежающемся отеке руки ее следует производить в позиционном положении (отведение и ротация руки).
Лечебная тактика
1. Консервативное лечение.
Трудности постановки диагноза и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с неврологической симптоматикой заставляют предпринимать длительное консервативное лечение. По данным многих авторов у 8,5-26% оперированных больных остаются прежние жалобы.
Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений. Примерный такой комплекс упражнений приведен ниже. Каждое упражнение делают по 10 раз дважды в день. Когда плечо и шея окрепнут, то количество упражнений можно увеличить.
1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг (мешок с песком, бутылка). а)Движение плечами вперед-назад; б) расслабление; в) движение плечами назад-вперед; г)расслабление; д)движение плечами вперед; е)расслабление и повторение упражнения целиком.
2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз. а). поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); б). расслабиться и повторить упражнение. Замечание: когда руки окрепнут и упражнение N N 1-2 станет легче выполнять, нужно увеличить вес до 5, а затем и до 10 кг.
3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.
4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.
5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.
6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.
В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).
Показания к операции:
1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.
2. Сосудистые проблемы:
артериальные (аневризма,эмболия)
венозные (хроническая венозная недостаточность)
Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.
Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия). При этом нельзя ограничиваться только ее пересечением, так как возможно последующее ее спаяние с нервным пучком. Следует иссекать не менее 2 см мышцы.
При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом. Ребро удаляется целиком до поперечного отростка позвонка.
При удалении 1 ребра пользуются трансаксиллярным хирургическим доступом. Разрез локализуется по нижней границе роста волос в подмышечной ямке. Чувствительный межреберноплечевой нерв отводится на держалке. Длинный грудной нерв (двигательный) должен обязательно щадиться, иначе денервация зубчатой мышцы приведет к потере функции лопатки. Рекомендуется поднадкостничное удаление ребра. Ребро резецируется до поперечного отростка позвонка (что трудно сделать) или до места, где оно давит на нерв.
При сдавлении артерии добавочным или 1 ребром производят их удаление. Если артерия только эктазирована в постстенотическом отделе, то вмешательства на ней не требуется. При аневризме - резекция аневризмы и протезирование артерии.
При сдавлении подключичной вены, повлекшей за собой тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), лучшие результаты дает консервативная терапия (гепаринизация, антиагреганты). При интермитирующем отеке руки - пересечение клювовидно-грудной связки, скаленотомия, удаление 1 ребра.