Моменты биомеханизма родов. Биомеханизм родов при переднем виде заты ночного предлежания

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов . На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид . Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза , приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 ° или 90 ° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное ) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При переднем виде затылочного предлежания весь биомеханизм родов делят на четыре основных момента (деление на четыре момента условное, в некоторых зарубежных и отечественных руководствах приводится другое количество моментов).

Первый момент – сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых размеров.

Второй момент – внутренний поворот головки .

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза (descent ), встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением, т.е. образуется точка фиксации и точка опоры.

Третий момент – разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лонного сочленения (точка опоры), и в течение нескольких потуг головка полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода .

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере прохождения головки по родовому каналу плечики винтообразно продвигаются вслед за головкой. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis ) переходят из косого в прямой размер плоскости выхода малого таза. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается в сторону позиции плода: к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации и опоры, затем заднее плечико, выпячивая промежность, рождается над задней спайкой за счет бокового сгибания туловища. После чего из-под лонной дуги рождается переднее плечико.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он обычно устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96 % в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода .

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент – внутренний неправильный поворот головки .

Поворот происходит так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки .

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент – разгибание головки .

Пятый момент – наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков .

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент – максимальное сгибание головки – период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

В целом биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания приближается к биомеханизму родов при переднеголовном предлежании, которое является патологическим. Несмотря на то, что имеются совпадения в этиологии, в клинике родов и характере осложнений, традиционно считается, что задний вид в родах – это физиологический вид предлежания и биомеханизм родов в этом случае – физиологический процесс.

Контрольные вопросы:

1. Плоскости малого таза, их размеры.

2. Размеры головки плода.

3. Проводная линия таза.

4. Проводная, или ведущая, точка.

5. Определение биомеханизма родов.

6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи.

10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания.

Задача № 1.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок спереди слева, большой - сзади справа выше малого.

Задача № 2.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза, большой родничок спереди справа, малый родничок сзади слева ниже большого.

Положение, позиция, вид и предлежание плода?

Серотонин синтезируется из триптофа

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия : изучить течение и ведение физиологических родов.

Студент должен знать : современные теории причин наступления родов, определения предвестников родов, прелиминарного периода, родов, продолжительность родов (общую и по периодам), клиническое течение и ведение периодов родов, особенности сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих, определения преждевременного, своевременного и запоздалого излития околоплодных вод, ручное пособие при затылочном предлежании («защита промежности»), признаки отделения плаценты и методы выделения последа, первый туалет новорожденного.

Студент должен уметь : оценивать характер схваток (продолжительность, частоту, силу, болезненность), выслушивать и оценивать сердцебиение плода во время схваток и после них, характер вставления головки плода, определять признаки отделения плаценты, осмотреть послед, определить кровопотерю в родах.

Место занятия : учебная комната, предродовая и родильная комнаты.

Оснащение : скелет женского таза, куклы, таблицы трех периодов родов, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, тазомер, партограммы, кардиомонитор, видеофильмы периодов родов.Компъютер.

План и организация занятия :

Организационные вопросы и обсуждение темы занятия – 10 минут.

Контроль знаний студентов по данной теме – 40 минут.

Теоретическое занятие и клинический разбор течения и ведения родов у 2-3 рожениц. Освоение практических навыков студентами. Разбор и составление партограмм – 120 минут.

Итоговое занятие, домашнее задание – 10 минут.

Родами (partus) называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.

Роды считают своевременными (partus maturus normalis) при сроке беременности 37-42 недели, преждевременными (partus prematurus) – при сроке беременности 22-36 недель и запоздалыми (partus seretinus) – при сроке беременности свыше 42 недель. Прерывание беременности до 22-й недели называют абортом.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды – это безусловный рефлекторный акт.

Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Для объяснения причин начала родовой деятельности было выдвинуто немало теорий (теория инородного тела, механическая, иммунная, плацентарная и др.). В 50-е годы прошлого столетия A. Csapo объяснял начало родов снятием «прогестеронового блока». В настоящее время генетическая детерминированность индукции родового акта сомнений не вызывает.

Начало родов – это генетический сигнал, реализуемый на уровне лимбических структур, в результате которого начинается каскад реакций, вызывающий выброс утеротонических соединений перед родами и обеспечивающий пульсирующий их синтез во время родов, от которого зависит регулярный характер сократительной деятельности матки (СДМ).

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. В мышце матки существует несколько групп рецепторов. В теле матки преобладают α- и β-адренорецепторы (продольные мышечные волокна), в нижнем сегменте – М-холино и D-серотонино-рецепторы (циркулярные мышечные волокна), в шейке матки – хемо-, механо- и барорецепторы. Активация миометрия происходит при воздействии на α 1 -адренорецепторы, тормозное влияние реализуется через β 2 -адренорецепторы.

Миоциты матки содержат потенциал чувствительные ионные каналы. Регенеративные каналы генерируют потенциал действия: кальциевые, натриевые и калиевые. Потоки в клетки по соответствующим каналам натрия и кальция обеспечивают деполяризацию мембраны, а выход калия – реполяризацию. Потоки ионов, идущих по нерегенеративным потенциалчувствительным ионным каналам (Na, Ca, K), регулируют уровень СДМ между фазными сокращениями. Миометрий имеет рецепторо управляемые ионные каналы, проницаемость которых меняется не под влиянием мембранного потенциала, а при прямом воздействии вещества с его специфическими рецепторами, расположенными на поверхности миоцита (окситоциновые, М-холинорецепторы). Каналы такого типа позволяют веществам-стимуляторам или ингибиторам влиять на СДМ.

Основу автоматии миометрия составляет способность миоцитов матки спонтанно генерировать медленную волну деполяризации. Решающую роль играют ионы Са, входящие в миоцит через потенциалчувствительные каналы, и ионы К, покидающие миоцит через калиевые нерегенеративные каналы. Потоки кальция и калия генерируют медленную волну деполяризации. В матке, как в мышечном органе, существует одна зона (2-3 мм), где зарождается спонтанная волна сокращения (пейсмекер), откуда сокращение распространяется на другие регионы. Расположение пейсмекера зависит от функционального состояния миоцитов. Распространение возбуждения идет за счет электрических процессов.

Регуляция СДМ осуществляется тремя системами: активации, ингибирования сократительной активности миоцитов и модуляции свойств миоцитов.

Система активации СДМ – это увеличение сократительной активности миоцитов за счет повышения в них концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве. Это достигается путем увеличения входа ионов Са в миоцит за счет открытия кальциевых каналов или снижения работы кальциевых насосов миоцитов, которые откачивают ионы Са во внутриклеточные депо и в межклеточное пространство. Основным в системе активации СДМ является пейсмекерный механизм – автоматическое повышение проницаемости мембраны миоцитов для ионов Са, создание или раскрытие так называемого «кальциевого канала», вследствие чего на фоне определенного тонического сокращения генерируется очередное фазное сокращение, в результате которого повышается внутриматочное давление. Механизмы, повышающие внутриклеточную концентрацию ионов Са, действуют при активации хеморецепторов на поверхности мембран миоцитов (окситоцин-, серотонин- и гистамин-, холин- и адренергические механизмы, простагландины).

Система ингибирования – это механизмы, которые оказывают прямое, срочное тормозное влияние на спонтанную или вызванную СДМ путем снижения концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве за счет уменьшения проницаемости плазматической мембраны миоцита для Са и\или повышения работы кальциевых насосов. Эффективность этого механизма регулируют факторы, влияющие на синтез адренорецепторов (половые гормоны), и адреномодуляторы, которые в считанные секунды меняют чувствительность миоцита к адреналину и норадреналину (блок синтеза простагландинов, прогестерон, метилксантины).

В последние годы ключевую роль в индукции родов отдают ПГ, синтез которых значительно повышается накануне родов. Причины роста ПГ – причины индукции родов. Видимо, главный фактор индукции исходит от плода. Он – неизвестен. Им может быть гипоксия. ПГ вырабатываются тканями матки, шейки матки, амнионом, хорионом, децидуальной тканью. Синтез ПГ зависит от активности лизосомальной фосфолипазы А2, которая выходит из лизосом при их разрушении (амниотомия, введение гипертонических растворов, окситоцин, дофамин, адреналин, норадреналин, вазопрессин, кортизол, гистамин, воспаление плодных оболочек). Механизм действия ПГ – опосредованный (снижают β-адренореактивность миоцитов, увеличивают выброс окситоцина нейрогипофизом, выработку серотонина, гистамина, тормозят образование прогестерона).

Окситоцин продуцируют гипоталамус, яичники, желтое тело беременности, с 8 недель – плод. Выделение окситоцина из гипофиза происходит рефлекторно (импульсы от влагалища, шейки матки, молочной железы) и под воздействием ПГ. Тормозит его выделение этиловый спирт. Окситоцин повышает СДМ за счет прямого действия на окситоцинорецепторы миоцитов, возбуждает α-адренорецепторы, угнетает β-адренорецепторы. Действие его на рецепторы плодных оболочек и децидуальной ткани стимулирует выработку ПГ. Считается, что выделение окситоцина плодом способствует индукции родов, а окситоцин матери поддерживает течение родов. Окситоцин и ацетилхолин (АХ), потенцируя друг друга через антихолинэстеразу, вызывают фазовые сокращения м на в желудочно-кишечном тракте, эпителии бронхов, гипоталамусе, эпифизе, тромбоцитах, тучных клетках, эндотелии сосудов, плаценте. Серотонин обеспечивает проницаемость миоцитов для Са, вызывает деполяризацию клеточных мембран. Не зная этого, акушеры еще в ХУ111веке стимулировали СДМ касторовым маслом м «встречной очистительной клизмой». Это было мудро: содержащиеся в касторовом масле предшественники ПГ и вырабатываемый при дефекации из обкладочных клеток кишечника серотонин «раскрывали кальциевый канал» и индуцировали СДМ.

Меланотонин, вырабатывемый эпифизом, влияет на продукцию окситоцина и серотонина. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина. Его низкий уровень способствует повышению синтеза окситоцина и серотонина.

Катехоламины повышают активность α-адренорецепторов и тормозят β-адренорецепторы.

Окситоцин, ПГ, адреналин, норадреналин, кинины стимулируют α-адренорецепторы и угнетают β-адренорцепторы. Серотонин, АХ, гистамин возбуждают серотонино-, М-холино- и гистаминорецепторы.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.Вследствие активации гипоталамо-гипофизарной системы плода и надпочечников плода повышается выделение АКТГ и кортизола, которые поступают по сосудам пуповины в плаценту и там превращаются в эстрогены (эстриол). Эстрогены непосредственно синтезируются в печени и надпочечниках плода. При этом в надпочечниках они синтезируются в 2 раза большем количестве, чем в плаценте. В конце беременности окситоцин плода выделяется в большом количестве и действует подобно окситоцину матери.

В результате изменений в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации, обеспечивающих СДМ.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.

Предвестники родов – это комплекс признаков, появление которых за один месяц или две недели до родов указывает на готовность организма беременной к родам. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад, опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела на 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Методы диагностики готовности организма беременной к родам: определение «зрелости» шейки матки (см. тема 4), окситоциновый тест, маммарный тест, кольпоцитологическое исследование.

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Он непосредственно предшествует началу родовой деятельности и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и, наконец, переходят в схватки (тал. 6.1). Прелиминарные боли протекают для беременной почти незаметно, они не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности).

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга, водителя ритма в матке и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. В матке функцию водителя ритма выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2-3 см.

Зрелость шейки матки определяют по пяти признакам.

При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 баллов - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой» (табл. 6.2).

Под биомеханизмом родов понимают совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Биомеханизм родов зависит от предлежания, Позиции и вида плода. Так как в большинстве случаев (85-95% родов) наблюдается затылочное предлежание. Разберем биомеханизм, связанный с передним видом затылочного предлежания, что расценивается как нормальные Физиологические роды. Необходимо выделить четыре момента этого механизма.

Проводная ость таза - линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза, она по форме изогнута соответственно крестцу.

Ведущая точка на предлежащей части расположена в центре малого таза по его проводной линии и первой рождается из половых путей.

Биомеханизм родов определяется наибольшим размером головки (граница большого сегмента), которым она проходит в полости малого таза.

Головка плода должна рассматриваться не как овальное или эллипсоидное тело, а как почкообразное, имеющее два полюса (затылок и подбородок), оба полюса соединены «линией головной кривизны», имеющей форму дуги выпуклостью к большому родничку. Эта форма соответствует форме родового канала (рис. 22). Это наблюдается при описываемом переднем виде затылочного предлежания.

Рис. 22. Форма родового канала (стрелкой указана проводная ость таза)

В конце беременности дно матки испытывает давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Это давление сообщается головке. Головка сгибается и устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров.

Различают четыре момента биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания:

1. Сгибание головки. Под влиянием внутриматочного давления шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной оси таза (рис. 23).

2. Внутренний поворот головки. Благодаря совокупности поступательного движения головки, она вставляется во вход в малый таз и в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит в широкую часть малого таза, начиная поворот. Таким образом головка из косого размера переходит в прямой поворот. Он заканчивается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. После того, как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент.

Рис. 23. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

1 - первый момент (сгибание головки); 2 а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 2 б - второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3 - третий момент (разгибание головки); 4 а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 4 б - четвертый момент (внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки закончен)

3. Разгибание головки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации (соприкосновение точки головки, упирающейся в край симфиза). После этого происходит разгибание головки. Этот момент соответствует врезыванию и прорезыванию головки. При данном виде оно происходит малым косым размером (9,5 см).

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате чего они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Между передним плечиком и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается переднее плечико и все туловище.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания довольно прост еще и потому, что головка проходит через все полости таза и рождается своими наименьшими размерами.

А. Сгибательные головные предлежания:

А) передний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)

2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)

3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).

Б) задний вид затылочного предлежания.

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).

2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)

3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)

4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)

5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)

В. Разгибательные головные предлежания.

А) переднеголовное предлежание

1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)

3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

Б) лобное предлежание

1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

В) лицевое предлежание

1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней

2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.

4. Рождение плечевого пояса

5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.

На какие моменты делят биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и с чего он начинается?

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

1)сгибание головки;

2) внутренний поворот головки;

3) разгибание головки;

4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Что представляет собой первый момент биомеханизма родов?

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза (рис. 6.4).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов?

Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота.

Когда начинается второй момент биомеханизма .

Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров (при первой позиции в - правом, при второй - в левом) проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот.

Где заканчивается внутренний поворот головки?

В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение. В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза (рис. 6.5). После того как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.

Рис. 6.5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

1 - первый момент (сгибание головки); 2а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26- второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3- третий момент (разгибание головки); 4а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46- четвертый момент (внутренний поворот плечиков и
наружный поворот головки закончен)

Как происходит разгибание головки?

Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода.

Что называется точкой фиксации?

Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.

Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания?

Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Что происходит после рождения головки?

После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Как происходит рождение плечиков?

Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего
легко рождается остальная часть туловища.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.