Возбуждение сердца исходит не из СУ, а из определенных участков левого или правого предсердия, поэтому при этом нарушении ритма зубец Р деформирован, необычной формы (P), а комплекс QRS не изменен. В.Н. Орлов (1983) выделяет:
1) правопредсердные эктопические ритмы (ППЭР),
2) ритм коронарного синуса (РКС),
3) левопредсердные эктопические ритмы (ЛПЭР).
Электрокардиографические критерии левопредсердного ритма:
1) –Р во II, III, aVF и с V 3 пo V 6 ;
2) Р в V 1 в виде «щит и меч»;
3)PQ в норме;
4) QRST не изменен.
При расположении водителя ритма в нижних отделах правого или левого предсердий на ЭКГ наблюдается одинаковая картина, т. е. –Р во II, III, aVF и +Р в aVR. В таких случаях можно говорить о нижнепредсердном ритме (рис. 74).
Рис. 74. Нижнепредсердный ритм.
Эктопический ав-ритм
Возбуждение сердца исходит из АВ-соединения. Выделяют «верхний», «средний» и «нижний» атриовентрикулярный или узловой ритмы. «Верхний» узловой ритм фактически не отличим от нижнепредсердного ритма. Поэтому целесообразно говорить только о двух вариантах узлового ритма. При I варианте импульсы исходят из средних отделов АВ-соединения. Вследствие этого импульс к предсердиям идет ретроградно, и они возбуждаются одновременно с желудочками (рис. 75). При II варианте импульсы идут из нижних отделов АВ-соединения, при этом предсердия возбуждаются ретроградно и позднее желудочков (рис. 76).
Рис. 76. Нижнеузловой ритм: ЧСС = 46 в 1 мин, при V = 25 мм/с RR = RR, Р(–) следует после QRS.
Электрокардиографические критерии АВ-ритма (рис. 75, 76):
1) ЧСС 40–60 в мин, расстояние между R–R равны;
2) QRST не изменен;
3) Р отсутствует при I варианте и –Р следует после QRS при II варианте;
4) RP равен 0,1–0,2 с при II варианте.
Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
При этом ритме возбуждение и сокращение желудочков осуществляется из центра, находящегося в самих желудочках. Чаще всего этот центр локализуется в межжелудочковой перегородке, в одной из ножек пучка Гиса или ветвях, реже в волокнах Пуркинье.
Электрокардиографические критерии желудочкового ритма (рис. 77):
1) уширенные и резко деформированные (блокадные) QRS. При этом длительность этого комплекса больше 0,12 с;
2) ЧСС 30–40 в 1 мин, при терминальном ритме меньше 30 в 1 мин;
3) R–R равны, но могут быть и разными при наличии нескольких эктопических очагов возбуждения;
4) почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, т. е. налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым, эктопическим, мерцание или трепетание предсердий, асистолия предсердий; крайне редко встречается ретроградное возбуждение предсердий.
Рис. 77. Идиовентрикулярный ритм: ЧСС = 36 в 1 мин, при V = 25 мм/с QRS - широкий; Р - отсутствует.
Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие) комплексы или сокращения
Так же, как и медленные ритмы, они могут быть предсердные, из АВ-соединения (наиболее часто) и желудочковые. Это нарушение ритма является компенсаторным и возникает на фоне редкого ритма, периодов асистолии, поэтому называется еще пассивным.
Электрокардиографические критерии выскальзывающих комплексов (рис. 78):
1) интервал R–R перед выскакивающим сокращением всегда длительнее обычного;
2) интервал R–R после выскакивающего сокращения имеет обычную длительность или короче.
Рис. 78. Выскальзывающие комплексы.
Миграция синусового водителя ритма - это такое нарушение сердечного ритма (аритмия), для которого типичным является постепенное от кардиоцикла к кардиоциклу перемещение источника водителя ритма от синусового узла (узел Кисса-Флека) к атриовентрикулярному соединению (узел Ашоффа-Тавары) (рис. 1). Это типичный пассивный эктопический ритм.
Рис. 1 Миграция синусового водителя ритма
Электрокардиографические признаки миграции синусового водителя ритма:
- зубец Р изменен по форме и полярности от кардиоцикла к кардиоциклу (положительный, сглаженный, изоэлектрическая, отрицательный);
- интервал PQ изменен по продолжительности и зависит от расположения водителя ритма;
- показатель степени аритмии (ПСА) более 10%;
- наличие респираторной аритмии.
Предсердный ритм
Предсердный ритм. При предсердном ритме кардиоимпульс для возбуждения всего миокарда образуется из эктопических участков правого или левого предсердия (рис. 2).
Условные обозначения:
- источники эктопических ритмов в левом предсердии;
- источники эктопических ритмов в правом предсердии.
Рис. 2 Предсердный ритм
- частота сердечных сокращений, как правило, меньше нормы (исключением является ускоренные предсердии ритмы, при которых ЧСС может быть как нормальной, так и ускоренной);
- зубец Р регистрируется перед каждым желудочковым комплексом QRS;
- зубец Р постоянный по форме, но несинусовый. Если негативный зубец Р регистрируют в отведениях II, III, aVF, то констатируют наличие левопредсердного ритма. Если негативный зубец Р оказывается в отведениях I, II, aVL, Vm5, Vm6, то диагностируют нижнепредсердный ритм.
Атриовентрикулярный (узловой) ритм
Атриовентрикулярный (узловой) ритм. При этом источником водителя ритма для всего сердца становится атриовентрикулярный узел, который генерирует импульс с частотой меньшей, чем автоматический центр синусового узла (рис. 3).
Рис. 3 Узловой ритм
Примечание:- ритм из атриовентрикулярного соединения при одновременном возбуждении желудочков и предсердий;
- ритм из атриовентрикулярного соединения при возбуждении желудочков, предшествующих деполяризации предсердий.
Для него характерны такие электрокардиографические признаки:
- зубец Р отсутствует;
- снижена частота сердечных сокращений.
Электрокардиографические признаки:
- зубец Р негативный регистрируется после комплекса QRS;
- желудочковый комплекс QRS не изменен;
- частота сердечных сокращений ниже нормы (исключением является ускоренный узловой ритм, при котором ЧСС может быть как нормальной, так и ускоренной).
Идиовентрикулярный ритм
Идиовентрикулярный ритм (желудочковый эктопический ритм) . Это тяжелое нарушение сердечного ритма, когда источником водителя кардиоритма становится автоматический центр третьего порядка, который расположен в желудочках сердца (рис.4).
Речь о различных ритмах, исходящих из суправентрикулярных источников (обычно предсердий). Многие состояния протекают бессимптомно и не требуют лечения.
Предсердная экстрасистолия (ПЭС), или преждевременное сокращение предсердии, - часто встречающиеся эпизодические внеочередные импульсы. Они способны появляться в нормальном сердце на фоне провоцирующих факторов или без них (например, прием кофе, чая, алкоголя, аналогов эфедрина) или могут быть признаком сердечно-легочных нарушений. Иногда они вызывают сердцебиение. Диагноз устанавливают по данным ЭКГ. Предсердные экстрасистолии могут быть нормальными, аберрантными или без проведения. Нормально проводящиеся предсердные экстрасистолии обычно сопровождаются некомпенсированной паузой. Аберрантно проводящиеся предсердная экстрасистолия (обычно при блокаде правой ножки пучка Гиса) необходимо отличать от желудочковых экстрасистол.
Предсердные выскальзывающие сокращения - эктопические предсердные сокращения, следующие после длительной паузы синусового узла или его остановки. Они могут быть единичными и множественными. Выскальзывающие сокращения из одного фокуса могут создавать продолжительный ритм (называемый эктопическим предсердным ритмом). Частота сердечных сокращений обычно уменьшается, форма зубца Р может быть различной, и интервал Р-Р несколько короче, чем при синусовом ритме.
Миграция водителя ритма в предсердиях (мультифокальный предсердный ритм) представляет собой нерегулярный ритм, возникающий вследствие беспорядочного возбуждения большого количества фокусов в предсердиях. По определению, частота сердечных сокращений должна быть
Мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия) - нерегулярный ритм, возникающий вследствие беспорядочного возбуждения большого количества фокусов в предсердиях. По определению, частота сердечных сокращений должна быть > 100 в минуту. За исключением этого признака, все остальные характеристики аналогичны миграции водителя ритма. Симптомы, если они появляются, такие же, как при выраженной тахикардии. Лечение направлено на первичную легочную причину.
Предсердная тахикардия - регулярный ритм, возникающий вследствие постоянной быстрой активации предсердий из единственного фокуса в предсердиях. ЧСС обычно составляет 150-200 в минуту. В то же время при очень высокой частоте возбуждения предсердий, дисфункции узлов проводящей системы, интоксикации препаратами наперстянки может возникать АВ-блокада, и частота желудочкового ритма станет меньше. Механизмы включают повышенный предсердный автоматизм и внутрипредсердный механизм re-entry. Предсердная тахикардия - наименее частая (5 %) из суправентрикулярных тахикардии; обычно она развивается у больных со структурной патологией сердца. Другие причины включают раздражение предсердий (например, при перикардите), лекарственные воздействия (дигоксин), прием алкоголя и воздействие токсичных газов. Симптомы аналогичны таковым при других тахикардиях. Диагноз устанавливают по данным ЭКГ. Зубцы R, которые отличаются по форме от нормальных синусовых зубцов, предшествуют комплексу QRS, но могут «прятаться» за предыдущим зубцом T. Для замедления частоты сердечного ритма возможно применение вагусных проб, которые помогают визуализации зубцов Р, если они «спрятаны», но эти приемы обычно не прекращают аритмию (что указывает на то, что АВ-узел не является обязательной частью циркуляции импульса). Лечение состоит из коррекции основной причины и замедления частоты сокращения желудочков путем применения b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов. Приступ аритмии может быть прерван прямой кардиоверсией. Фармакологический подход к купированию и предотвращению предсердных тахикардии включает противоаритмические препараты la, lc, III классов. При неэффективности неинвазивных методик альтернативой служит подавляющая кардиостимуляция и радиочастотная абляция очага возбуждения.
Непароксизмальная узловая тахикардия возникает вследствие аномального автоматизма в АВ-соединении или другой ткани (что часто сопровождает операции на открытом сердце, острый передний инфаркт миокарда, миокардит или интоксикацию сердечными гликозидами). ЧСС обычно находится в пределах 60-120 в минуту, в связи с этим симптоматика чаще всего отсутствует. ЭКГ демонстрирует регулярный, нормально сформированный комплекс QRS без хорошо визуализированных зубцов или с ретроградными зубцами (инвертированными в нижних отведениях), которые появляются непосредственно перед (
Эктопический предсердный ритм, что это такое? Этим термином именуют сокращения волокон сердца, которые появляются автоматически, но не в синусовом узле, а в миокарде или проводящей системе. Дословно эктопия переводится как появление чего-нибудь не в том месте.
Эктопический предсердный ритм, что это такое? Описание феномена
Эктопический ритм сердца, еще его называют замещающим, так как «включается» он в работу, если синусовый узел постоянно или периодически не справляется со своей «функциональной обязанностью». Частота эктопического ритма значительно меньше и считается не синусовой. Следует отметить, чем дальше сосредоточены волокна, являющиеся источником, посылающим электроимпульс, тем его воспроизводимость реже.
При нормальной работе сердца, электроимпульс берет свое начало в ушке правого предсердия, ведь именно там расположен синусовый узел, считающийся водителем первого порядка, в медицинской литературе его еще называют узел Киса-Флака. Далее импульс движется по проводящей системе, направляясь к атриовентрикулярному узлу. Достигнув предсердно-желудочкового соединения, он по волокнам Пуркинье и системе Гиса раздается всем мышцам желудочков.
При эктопическом сердечном ритме из-за воздействия определенных факторов, ткани в узле Киса-Флака не издают электроимпульс, который посылается в нижние отделы сердца. Вследствие нестабильности водителя первого порядка возникают замещающие ритмы.
Почему возникает эктопический ритм сердца? Причины появления патологии
Возникнуть нарушения работы водителя первого порядка, может из-за изменений следующего характера:
- Ишемические.
- Склеротические.
- Воспалительные.
Рассмотрим подробней каждое из этих отклонений в работе синусового узла.
Если причина ишемия
При острой или хронической ишемии сердца отмечаются нарушения функционирования синусового узла. Происходит это из-за недостаточного поступления кислорода к клеткам миокарда. «Голодные» клетки не имеют возможности работать в полном объеме. Поэтому ишемия миокарда является ведущим заболеванием, которое тянет за собой нарушение нормальных ритмов.
Если причина склеротического характера
Сюда следует отнести: кардиосклероз, инфаркты, миокардиты. После кризисных приступов, в процессе восстановления происходит замещение клеток миокарда разрастающейся рубцовой тканью. Так как рубцовая ткань не имеет соответствующих нервных волокон, то передача электроимпульса происходит не в полном объеме или отсутствует вообще.
Если причиной становится воспаление
Воспалительное протекание болезни, которое происходит в сердечных тканях, может затрагивать и мышечные волокна узла Киса-Флака. Как следствие такого распространения инфекции нарушается клеточная способность выдавать и проводить электроимпульсы, генерируемые в синусовом узле. Замещающие ритмы начинают появляться в клетках предсердий, отправляя их к атривентрикулярному узлу. Частотность таких сокращений значительно отличается от обычных в большую или меньшую сторону.
Когда эктопический сердечный ритм обнаруживается у детей
Эктопический предсердный ритм у детей встречается крайне редко и может быть врожденного или приобретенного характера. Чаще всего данная патология появляется при:
- гормональных изменениях, подростковом возрасте;
- вегето-сосудистой дистонии;
- патологиях, связанных с щитовидной железой.
Что касается новорожденных, то зачастую эктопический предсердный ритм выявляют у недоношенных деток или у новорожденных с патологией родов, в том числе и гипоксией. Обычно с возрастом нейрогуморальная регуляция деятельности сердечных мышц у детей становиться более зрелой и замещающие ритмы исчезают, а сердечко начинает раздавать электроимпульсы из синусового узла.
Поэтому, если при обнаружении эктопического предсердного ритма у детей отсутствуют патологии, связанные с работой сердца, и нет нарушений со стороны центральной нервной системы, то называют такое нарушение возрастным, которое проходит в ходе взросления ребенка. Обязательным условием для таких деток, является регулярное наблюдение у кардиолога.
Если же у ребенка обнаружены: мерцательная аритмия, атриовентрикулярный ритм или пароксизмальная тахикардия, то следует пройти неотлагательное обследование, так как вызвать такие отклонения могут врожденная кардиомиопатия, пороки сердца, которые могут быть врожденного и приобретенного характера, ревматическая лихорадка или вирусный миокардит.
Методы лечения эктопического предсердного ритма
При обнаружении нарушений работы сердечных мышц, которые протекают бессимптомно и не вызваны гормональными сбоями, сердечными или невралгическими заболеваниями, проводят следующее лечение.
- При низкой частоте эктопических сокращений (брадиформа мерцательной аритмии) назначают адаптогены (природные – женьшень, элеутерококк, мумие).
- Если проявление недуга умеренное, то показаны общеукрепляющие и седативные средства.
- При тяжелых случаях врачи советуют прибегать к имплантации искусственного водителя ритма.
Некоторым пациентам вместо электронного имплантата выписывают препараты, которые следует принимать до конца жизни, тем самым увеличивая ее продолжительность.
Своевременное обращение к врачу увеличивает шансы на полное выздоровление, особенно если эктопический предсердный ритм не сопровождается основным заболеванием сердца.
Эктопический ритм представляет собой автоматически возникающие сокращения сердечных волокон не в синусовом узле, как предопределено природой, а в проводящей системе или миокарде. Именно из-за образования сокращений в нехарактерном месте и возникло такое название патологии, поскольку слово «эктопия» дословно переводится с греческого языка как удаление, смещение чего-то в неположенное место. Частота несинусового ритма зависит от того, насколько далеко находится провоцирующий его источник от синусового узла. Чем больше расстояние, тем частотность будет меньше.
Прежде чем приступить к основному лечению, врачи подвергают больных диагностическому обследованию, собирают анамнез, чтобы выяснить причины возникновения патологии. Без этого невозможно обеспечить эффективность всем проводимым лечебным мероприятиям.
Причины и симптоматика патологии
Любое заболевание, возникающее у человека, обусловлено определёнными провоцирующими факторами, владея информацией о которых, гораздо проще лечить больного, восстанавливать его здоровье. В большинстве случаев врачи уже раскрыли секреты многих патологических процессов, в том числе выяснив причины, провоцирующие то ли иное заболевание. Хотя даже в настоящее время, невзирая на быстрые темпы развития научной медицины, существуют патологии, остающиеся загадкой для врачей.
Такое заболевание, как эктопический ритм сердца, к счастью, не принадлежит к ним. Врачи знают, какие факторы благоприятствуют возникновению заболевания. Соответственно, при своевременном обращении за помощью в лечебное учреждение удаётся организовать эффективный процесс лечения. Чтобы не упустить такую возможность, кардиологи рекомендуют при первых проявлениях характерной симптоматики сразу приходить на приём.
Причины патологии
Отклонения в работе синусового узла могут возникать на фоне наблюдающихся в организме ишемических, склеротических или воспалительных нарушений.
При острой или хронической формы клетки миокарда начинают испытывать кислородный «голод», по этой причине они не могут функционировать в полном объёме. Согласно статистике, именно сердечная ишемия является главным провокатором, на фоне которого различных разновидностей.
Отдельные кардиологические патологии, к числу которых относятся инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, провоцируют возникновение рубцовой ткани, которая постепенно замещает клетки миокарда. Поскольку рубцовая ткань не содержит нервных волокон, обеспечить полноценную передачу электроимпульсов невозможно, по этой причине сердечные сокращения происходят, но не в полном объёме. Соответственно, врачи наблюдают все признаки эктопии.
Также спровоцировать нарушения передачи электроимпульсов, генерируемых в синусовом узле, могут воспалительные и инфекционные процессы, затрагивающие мышечные волокна узла Кис-Флака.
Признаки эктопического предсердного ритма выявляют не только у взрослых, но и у детей, хотя частота возникновения такой патологии у них гораздо ниже, нежели у взрослых. У подростков правопредсердный ритм может возникать на фоне гормональных изменений, нарушений, провоцируемых щитовидной железой, а также вследствие негативных проявлений, возникающих на фоне ВСД.
У ребёнка врачи могут выявлять узловой ритм, но при этом не диагностировать никаких серьёзных патологий. Миграция, смещение так называемого водителя ритма обусловлена физиологическими особенностями, поэтому никакой угрозы для здоровья не представляет. Чаще всего дети даже не подвергаются никакому специальному лечению, а по истечении небольшого промежутка времени повторная электрокардиограмма уже не покажет признаков эктопии.
Также эктопический ритм может быть спровоцирован у взрослых:
Симптоматика
Кардиологи уверяют, что характерных симптомов, явно указывающих на развитие эктопического ритма, нет. Однако существуют признаки, указывающие на проблемы с сердцем, в число которых входит и узловой ритм.
Первоначально больной начинает испытывать безудержный страх, что его сердце подвергается опасности. Немного позже такие панические атаки страха дополняются потемнением в глазах, дрожанием рук, головокружением. Если больной и в этом случае игнорирует все симптомы и не обращается к врачу, возникают такие признаки:
У детей нижнепредсердный ритм сопровождается некоторой отличительной симптоматикой. При нарушениях ритма ребёнок жалуется:
- на ощущение жара, распространяющееся в области горла и сердца;
- на чувство, будто сердце «замирает»;
- на боли в животе;
- головокружение.
Родители могут замечать:
Диагностика и лечение
Каким бы гениальным ни был врач, он всё равно нуждается в подтверждении диагноза, который устанавливается им по внешним признакам и перечисленным больным симптомам.
Перед выбором тактики лечения кардиохирург направляет пациентов на диагностическое обследование, по результатам которого можно сориентироваться в степени поражения органа, в уровне его функциональности.
Диагностическое обследование
Самым распространённым диагностическим методом, который одновременно сопровождается высокой информативностью, является проведение электрокардиографии. Неудивительно, что всех больных, у которых проявляются симптомы , обязательно направляют на проведение ЭКГ.
Если у врача имеются сомнения относительно того, что возникают при определённых физических нагрузках, пациенту может быть порекомендовано холтеровское мониторирование.
Ускоренный ритм можно обнаружить на ЭКГ, опираясь на характерные признаки:
- явное изменение конфигурации зубца Р;
- выявление неполной компенсаторной паузы;
- укороченному интервалу P-Q;
- узкому комплексу желудочка.
Лечение
Тактика лечения строится таким образом, чтобы первоначально выявить и устранить причину, спровоцировавшую патологию. В противном случае заболевание впоследствии вновь проявится и будет прогрессировать.
Если в качестве причины эктопического ритма выступает вегето-сосудистая дистония, врачи назначают лекарственные препараты, оказывающие седативное воздействие на организм. При необходимости могут быть назначены препараты, обладающие более мощным воздействием. К ним относятся медикаментозные средства на основе белладонны и атропина. Если пациент будет пренебрежительно относиться к назначениям врача, приём лекарственных средств будет нерегулярным, весь процесс лечения не увенчается успехом, кроме того, такая ситуация может спровоцировать дополнительные осложнения.
Если аритмия характеризуется органическим происхождением, её лечат препаратами на основе хлорида калия, панангина. В тех случаях, когда эктопической ритм возник в результате , врач назначает внутривенное введение панангина и лидокаина.
Если состояние больного ухудшается, невзирая на проведение медикаментозной терапии, кардиолог может прописать электроимпульсную терапию. Электростимуляция запрещается, когда сердечный ритм нарушен по причине интоксикации сердечными гликозидами.
В самых исключительных случаях, когда все другие терапевтические методы были использованы, но не увенчались успехом, врачи проводят имплантацию искусственного водителя ритма.
Эктопический предсердный ритм будет успешно вылечен, если пациент своевременно обратится за медицинской помощью. Особенно, если аритмия не сопровождается другими сердечными патологиями.