От чего появляется косоглазие: ключевые факторы, причины и механизм возникновения. Ощущение косоглазия и темнота в глазах Косоглазие обоих глаз

Косоглазие неврология

Страбизм (косоглазие)

Страбизм (косоглазие) - это расстройство, при котором движения глаз несогласованны, зрительные оси не могут быть сведены на одном объекте, отчего глаза смотрят в разных направлениях: один - прямо, а другой - в сторону. Косоглазие бывает постоянным или преходящим, то есть косой глаз может начать смотреть прямо, а нормальный - косить. В результате возникает диплопия (двоение видимых предметов).

Существуют 2 основных типа косоглазия: сходящееся, при котором один или оба глаза смотрят внутрь, и расходящееся, когда один или оба глаза направлены в разные стороны.

Косоглазие является одним из наиболее частых глазных заболеваний в детском возрасте. Установлено, что оно наблюдается у 2% новорожденных. Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством других функций организма. Наличие этой патологии отрицательно сказывается на психике, формировании характера у детей. В связи с отсутствием бинокулярного зрения (способности воспринимать окружающий мир с помощью двух глаз) ребенок оказывается не в состоянии определить расположение окружающих его предметов в пространстве, что часто влечет за собой отставание физического и умственного развития.

Исследования показали, что косоглазие развивается в первые месяцы жизни. Многие дети сразу после рождения выглядят косоглазыми. Объясняется это прежде всего тем, что у младенцев из-за слабости глазных мышц взгляд «плавающий». Их глаза иногда косят, когда пытаются сфокусироваться на близких предметах. Это нормально при фокусировке взгляда на таком предмете. Кроме того, характерные для младенцев широкая переносица и лишняя кожа на веках усиливают впечатление косоглазия, что называется «псевдострабизм», то есть ложное впечатление несогласованности глаз у очень маленьких детей. Когда лицо младенца приобретает более четкую форму, глаза лучше фокусируются, это явление исчезает. Если косоглазие у ребенка не проходит после 6 месяцев, необходимо показать его офтальмологу.

Настоящее косоглазие можно определить по следующим признакам: кажется, что ребенку трудно смотреть, у него блуждающий взгляд, он часто трет глаза, неловко склоняет голову набок.

Причина косоглазия до конца неясна. Это могут быть патологии рефракции, дефекты в развитии мышечного аппарата глаз, но чаще всего природа страбизма неврологическая. Речь здесь идет о так называемом - «содружественном»- косоглазии, проблема которого связана с мозговыми центрами, контролирующими мышцы, управляющие движением глаз. Эта форма косоглазия особенно часто встречается у детей с неврологическими расстройствами, такими как ДЦП, синдром Дауна, гидроцефалия и опухоли мозга. В возрасте 2-4 месяцев у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между обеими половинами зрительного анализатора, а также между оптическим и двигательным аппаратами, то есть возникает примитивное бинокулярное зрение, формирование и становление которого в совершенном виде происходит в возрасте 2-6 лет.

При содружественном косоглазии двоения предметов, как правило, не бывает, бинокулярное зрение отсутствует. Острота зрения постоянно косящего глада значительно снижена. Это явление называют амблиопией. которая встречается у 60-65% косящих детей. Амблиопия обычно носит функциональный характер, однако механизм ее развития еще недостаточно исследован. Многие ученые считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы центральной нервной системы.

Другой формой страбизма является паралитическое косоглазие, которое возникает в результате поражения нервов, иннсрвирующих мышцы глаза. При этом подвижность косящего глаза ограничена. В отличие от содружественного косоглазия, понижение остроты зрения обычно не наблюдается, но больные жалуются на двоение видимых предметов.

В зависимости от причины косоглазия различается и лечение данного заболевания. Чем раньше оно назначено, тем быстрее достигается положительный эффект. Конечная цель лечения содружественного косоглазия - восстановление бинокулярного зрения, ведь только при нем полностью реализуются зрительные функции, устраняется асимметрия в положении глаз. Лечение должно начинаться как можно раньше, чтобы у родителей была возможность подготовить ребенка к школе, обеспечив ему зрительный и психологический комфорт, а средний курс комбинированного лечения занимает около 2 лет. Если у ребенка снижена острота зрения, то лечение включает ношение очков, а также упражнения на специальных приборах (стереоскопах). Лечение паралитического косоглазия в основном носит хирургический характер.

Для профилактики косоглазия большое значение имеют гигиена зрения и общее укрепление здоровья детей, начиная с самого рождения. Общие заболевания (корь, скарлатина, грипп, и др.) ослабляют детский организм и мышечный аппарат глаз, что способствует появлению косоглазия. Во время протекания этих заболеваний необходимо следить, чтобы ребенок не слишком много рисовал, не рассматривал мелкие предметы и не приближал их к глазам. Важно также, чтобы освещение было достаточным. Основной способ борьбы с косоглазием - раннее выявление причин и правильное лечение.

неврология и косоглазие

добрый день, я к вам за советом!

у дочки периодами косит глазик (8 месяцев ей). иногда очень, иногда немного. не уезжает, а просто к носу смотрит.

при детальном осмотре и осмотре глазного дна (капельками) никаких отклонений не увидели. на свет, фонарики, игрушки глазки встают ровно.

но на деле косит. и это все видят. даже окулист.

ездили в геймгольца, там тоже косоглазия не поставили. сказали, здорова.

окулист предположил, что это может быть от неврологии. малышка родилась глубоко недоношенной и очень маленькой. наш невролог в поликлинике говорит, что дочь здорова, только физически отстает чуть-чуть от доношенных (не слишком хорошо сидит).

сейчас выбираем другого невролога для консультации, но вот какой вопрос: не хочу пичкать ребенка таблетками. более того, за 8 месяцев она не принимала лекарств, кроме аквамариса. но и косоглазие вылечить хочется.

кто-нибудь сталкивался с такой проблемой? может есть другие варианты? или у вас есть рекомендации хороших неврологов, которые адекватно понимают отказы от прививок и химических ненужных лекарств?

интересны все мнения по этой теме

Косоглазие у ребенка. Косоглазие у детей неврология

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ - МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР им. СУРАСКИ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

Просмотр полной версии. Косоглазие у ребенка.

Доброго дня, уважаемые врачи!

Моему сыну 8,5 мес. Беспокоит (меня) то, что у него косит глаз. Не постоянно, а, так сказать, эпизодически. Первый раз заметили в 1,5 месяца. В месяц ребенок перенес общий наркоз – оперировали защемленную паховую грыжу.

Офтальмолог (наблюдались по поводу дакриоцистита) отправил к неврологу.

Невролог 1. Диагноз - «Гипоксическое поражение ЦНС с синдромом тонусных нарушений» Рекомендации. - Дибазол (0,01% 1 мл, 1 р/д 14 дн), затем B6 (5% 0,5 мл, 20 дн.).; рекомендован массаж и НСГ в 3 мес (файл приложен, сместе с распечаткой. картинки?:bn: не знаю как она назвается.). Лечение прошли, стало легче. В 4,5 мес. назначен танакан 0,25 мл 2 р/д, 14 дн. Через некоторое время глаз начал опять «гулять». В 6 мес. назначен опять дибазол. Не помогло. Мы начали искать другого врача.

Невролог 2. Диагноз – Последствия перинатальной энцефалопатии, страбизм, синдром тонусных нарушений. Рекомендации – р-р с цитралью 2 мл, 3 р.д. 1 мес; циннаризин 0,025 по 1\4 таб, 2 р\д, 1 мес.; электрофорез на ШОП с эуфиллином; шина шанца; общий массаж.

Невролог 3. Натальное поражениес явлениями в\черепной гипертензии; сосудистое что-то (ну очень неразборчивый почерк, простите), с-м двигательных нарушений.

Если честно, то я в растерянности. Не хочу пичкать ребенка всякими ненужными препаратами, но глаз как лечить - не понятно.

О ребенке. Родился 20.01.2011 от первой планируемой беременности, роды в срок. Диагноз при рождении: новорожденный из группы риска по перинатальной патологии. Состояние средней тяжести, за счет перенесенной в\у гипоксии. Улучшение с 3-х суток. Аудиоскрининг - норма. НСГ на первых сутках - задние рога боковых желудочков справа 6 мм. слева - 6 мм, перивентикулярные ткани - невыраженная гиперэхогенность. УЗИ ОБП, почек, сердца - без патологии.

24.02 - грыжесечение справа.(защемленная паховая грыжа)

НСГ 17.02 - Желудочковая система не расширена. Очаговых изменений паренхимы нет. Признаков кровоизлияний на момент осмотра нет.

ОГ: при рождении - 33 см; 1 мес - 36,5см; 2 мес. - 38,5 см.; 3,5 мес. - 40,5см; 4.5 мес. - 42.5; 6.5 мес. - 44 см.; 8 мес. - 46 см.

Сын активный, любопытный. В пять месяцев сел, в шесть - пополз, через неделю встал по опоре. Пока не стоит самостоятельно, и не ходит, но рановато.

Подниму свой вопрос.

Это очень опасные и вредные доктора. Думаю, в данной ситуации гораздо опаснее косоглазия. Если я правильно понимаю, маленькому ребёнку назначили около 50 бесполезных (возможно вредных) инъекций, которые совершенно здесь не нужны. Это пугает. Что конкретно Вас беспокоит в состоянии ребёнка кроме косоглазия? Изолированное косоглазие не является признаком поражения мозга.

Кроме косоглазия меня беспокоит повышенный тонус в ногах. Невролог сказал, что он должен пройти к 5-6 месяцам, но у нас он сохраняется.

Сын много срыгивал, но это прошло после электрофореза (или это совпало?).

Мало спит. Ночью просыпается каждые 2-2,5 часа, потом тяжело засыпает, спит обычно с 22 часов до 6-6.30 утра. Днем спит не более 45-50 минут, 3 раза.

Очень сильно реагирует на погоду (перепады давления, магнитные бури) - трет голову, уши, капризничает. Один врач сказала, что это пройдет, когда родничок закроется, другой - что это признак внутричерепной гипертензии.

У меня все таки вопрос -

как лечить косоглазие, если окулист сказал, что это неврология? Или искать другого окулиста? Искать другого невролога я, если честно, боюсь.

Есть ли на сайте невролог-консультант из Уфы - для очной консультации? Или ткните, пожалуйста в список врачей консультантов - сама я не нашла.

Выложите фотографию ребёнка когда он смотрит прямо перед собой, смотрит в сторону, в другую сторону, вверх, вниз. Из всех остальных «симптомов» ничего необычного я не вижу.

Да, глаз без сомнения косит. Думаю, всё же нужно показаться на осмотр более адекватному детскому неврологу. Если неврологический статус в остальном в норме, наиболее разумным будет наблюдение. Если косоглазие сохранится, можно будет рассмотреть возможность операции. Не увереН, кто занимается этим в Уфе.

Найти бы еще этого «адекватного».

Есть ли на форуме список врачей-консультантов? К Вам явно на косультацию попасть не сможем:ab:

Не противопоказаны ли прививки? (а то мы делаем, а нас все пугают)

Прошу пощения за некоторый сумбур, но уж очень много вопросов накопилось.

В пять месяцев сел, в шесть - пополз, через неделю встал по опоре

Не может у такого ребенка быть патологического гипертонуса в ногах.

Не ясно, в чем проявляются двигательные и тонусные нарушения, которые звучат в диагнозе. Должно быть подробное описание того, что видит врач при осмотре, это и есть неврологический статус.

Может, это связано с тем, что он когда сидит пальцы на ногах поджимает? Не могут же они ставить диагноз «с потолка». Хотя, учитывая, что у всех разные они получились - для одного и того же ребенка.

Я не детский невролог, так что очная консультация со мной в любом случае не имеет смысла. По этой же причине не уверен насчёт оптимального возраста для операции. Прививки не противопоказаны. Препараты никакие не показаны.

Тогда обращаюсь к детский неврологам с уже перечисленными вопросами:

С какого возраста показана операция при отсутствии неврологической «нагрузки»?

На что стоит обратить внимание, при наблюдении за ребенком?

Есть ли смысл обращаться к окулисту и проводит консервативное лечение?

Ну и повторюсь по поводу очной консультации - Есть ли на форуме список врачей-консультантов? Ищем детского невролога в Уфе.

Это вопросы офтальмологические. От невролога вам нужно одно - осмотр с подробным описанием неврологического статуса, если он (статус) нормален - забыть о неврологах. И скорее всего будет именно так.

К сожалению это не про наших неврологов. У скольких были - столько же раз нас напугали. И все разным - то учиться не будет - вот вам таблеточки, то в садик не пойдет - вот вам укольчики, На прививку температурил - надо подготовку неврологическую проводить было - вот вам капельки. Простите, но накипело. ah:

Спасибо за совет - будем искать офтальмолога.:aj:

Методы лечения косоглазия у взрослых

Косоглазие характеризуется отклонением зрительной оси одного глаза от обоюдной точки фиксации. Визуально это выглядит так, будто глаза смотрят в разные стороны. Косоглазие - это дефект зрения, который можно определить, даже не прибегая к помощи офтальмологов. Чаще нарушение встречается у детей, но бывает и у взрослых. По статистике, у 5% населения выявлен этот дефект. Что же делать взрослым? Как лечить косоглазие? Давайте разбираться вместе.

Что это такое?

Глазное яблоко двигается с участием шести мышц, которые присоединяются к его наружной поверхности. Одновременные движения глаз регулируются сложно устроенной системой нервных окончаний, расположенных в головном мозге. Данный механизм стабилизирует движение глаз, не позволяя им смотреть в разных направлениях.

Косоглазие (страбизм) - это нарушение одинакового направления обоих глаз. У людей с этим дефектом глаза могут сходиться к переносице, или же один глаз может быть направлен вверх, а другой вниз и т.п. Если обнаружен страбизм у взрослых, необходимо как можно быстрее приступить к лечению.

Причины

Основная причина развития косоглазия - это нарушение работы нервных окончаний, несущих ответственность за координированную работу глазных мышц. При нарушении движения глазных яблок зрительные образы, проецируемые правым и левым глазом, не могут объединиться в одно целое. Сигнал, подаваемый в мозг, полностью игнорируется. В итоге человек словно наблюдает сразу два изображения. Мозг же способен принимать только одну картинку, вследствие чего заметно ухудшается зрение на поражённом глазу.

Расходящееся косоглазие

Причиной нарушения могут стать такие факторы, как:

генетическая предрасположенность;
травмы и заболевания головного мозга;
психические травмы (испуг);
низкое зрение или слепота одного глаза;
дальнозоркость или близорукость;
инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и т.д.);
паралич глазных мышц;
стрессовая ситуация;
заболевания глаз (катаракта, отслоение сетчатки и др.).

Симптомы косоглазия

Главное проявления косоглазия - это отклонение глаза в сторону виска или в сторону переносицы. Известны и другие симптомы развития патологии:

раздвоение в глазах;
прищуривание глаз;
постоянные повороты или наклоны головы.

Глаза словно бы двигаются отдельно друг от друга. Такое явление вполне нормально для детского возраста, причём у детей может формироваться скрытое косоглазие. Но у взрослого подобное состояние вызывает серьёзные опасения. У детей в связи с увеличением адаптации работы мозга к переменам физиологии косоглазие может впоследствии пройти, а вот во взрослом возрасте косоглазие с течением времени будет только интенсивнее проявляться.

При косоглазии необходимо комплексное обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При косоглазии способность нормально видеть сохраняет, как правило, только тот глаз, который не подвержен нарушению. Глаз, отклоненный в сторону, видит со временем всё хуже и хуже, его зрительные функции подавляются. Поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше.

Диагностика

При сборе анамнеза окулист уточняет сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесёнными травмами и заболеваниями. В процессе наружного осмотра врач обращает внимание на вынужденное положение головы, оценивает симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок. Затем офтальмолог проверяет остроту зрения пациента без коррекции и с пробными линзами.

Для определения оптимальной коррекции исследуется клиническая рефракция. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для проверки бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза (косящий глаз при этом отклоняется в сторону). С помощью синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объёма аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование:

электромиография;
электронейрография;
ЭЭГ и др.

Лечение

При лечении косоглазия перед окулистами стоят следующие задачи:

формирование и восстановление бинокулярного зрения;
«выравнивание» остроты зрения.

Для реализации этих задач необходимо тщательно подобранное комплексное лечение, а выбор метода лечения страбизма зависит от многих факторов.

Традиционные методы лечения

Методы лечения могут быть различными:

окклюзия (заклейки);
ношение очков;
аппаратное лечение;
операция.

Зачастую перечисленные методы используются в комплексе.

Главная задача аппаратной терапии - восстановление бинокулярного зрения, то есть преодоление выработавшегося навыка подавления работы одного из глаз.

Окклюзия подразумевает постоянное закрытие здорового глаза у пациентов на время лечения с той целью, чтобы не разрушался эффект, достигнутый при аппаратном лечении. Хирургическое вмешательство подразумевает использование различных методик:

рецессию;
резекцию;
ТСП (теносклеропластику);
операцию на мышцы вертикального действия и др.

Операция, как правило, проводится с целью косметической коррекции, так как сама по себе она не поможет возобновить бинокулярное зрение, то есть объединить оба изображения в одну общую картинку.

Операция у взрослых требуется в ситуации, когда он по каким-либо причинам не прошёл должного лечения в детском возрасте или приобрёл заболевание после травмы.

В) В данном случае исправить косоглазие позволяет рецессия в каждом глазу мышцы, поворачивающей глаз наружу.

Хирургическое вмешательство позволяет исправить косметический дефект, который является травмирующим фактором для больных любого возраста. Но для восстановления зрительных функций после операции требуются:

плеоптическая терапия (направлена на лечение амблиопии, сопутствующей косоглазию);
ортоптодиплоптическая терапия (восстановление глубинного зрения и бинокулярных функций).

Операция проводится под общим или местным наркозом. При успешном проведении пациенту в тот же деть разрешается покинуть больницу.

Реабилитация занимает около 1-2 недель. В этот период пациент должен выполнять курс специально подобранных для него упражнений, помогающих тренировать мышцы глаз. Одновременно реализуется курс аппаратных методик и регулярное наблюдение у врача.

Народная медицина в лечении косоглазия

Сразу следует отметить, что исправление косоглазия рецептами народной медицины будет эффективно лишь на начальном этапе его развития. Процедуры необходимо сочетать с укреплением глазной мышцы.

Предлагаем несколько рецептов фитокапель:

Приготовьте 10 г порошка из семян укропа (измельчите их в кофемолке), обдайте стаканом кипятка, дайте настояться 1 час, предварительно укутав. Затем процедите целебную жидкость и закапывайте в оба глаза по 2 капли трижды в день.
Второй вариант фитокапель: смешайте свежий яблочный сок, качественный мёд и луковый сок в соотношении 3:3:1. Эти капли рекомендуется закапывать в глаза перед сном вплоть до стойкого улучшения зрения.
10 г сухих корней аира проварите в стакане кипятка 1-2 минуты, накройте крышкой, настаивайте 1 час. Затем процедите и употребляйте по полстакана 3-4 раза в день за 20 минут до каждого приёма пищи.
100 г сосновых иголок протомите в полулитре кипятка на водяной бане 30-40 минут. Принимайте средство по 100 г 4-5 раз в день.

Упражнения для устранения косоглазия

Корректирующие упражнения - отличный способ самостоятельной борьбы с косоглазием . Здоровый глаз необходимо прикрывать рукой, а больной глаз - нагружать. Вот несколько простых упражнений:

Выпрямите руку вперёд и зафиксируйте взгляд на указательном пальце.
Приближайте палец на расстояние 10 сантиметров от носа.
Отводите глаз влево и вправо по очереди как можно дальше.
Поднимайте глаз медленно вверх до максимума и также опускайте вниз.
Если глаз косит внутрь, то надо в положении стоя выдвинуть вперёд ногу, наклониться к ней, дотянуться до её пальцев, поднимать руку и наблюдать за ней глазом. Упражнение повторяется 10-12 раз. При поражении правого глаза действует левая нога-рука и наоборот.

Осложнения

При страбизме на косящем глазу постепенно происходит понижение остроты зрения – амблиопия.

Это осложнение связано с тем, что зрительная система автоматически блокирует передачу в мозг изображения предмета, который воспринимает косящий глаз. Такое состояние приводит к ещё большему отклонению этого глаза от нормы, т.е. к усилению косоглазия.

Профилактика

Профилактические меры предусматривают:

Регулярные консультации у офтальмолога.
Бережное отношение к своим глазам.
Защиту организма от инфекционных поражений и травм.
Правильный режим работы перед компьютером.
Отказ от чтения во время езды в общественном транспорте.

Видео

Выводы

Итак, косоглазие у взрослых – это, как правило, врождённое нарушение, которое не было излечено в детстве, либо приобретённое вследствие травмы заболевание. Как бы то ни было, при первых проявлениях страбизма у взрослых необходимо незамедлительное обследование и лечение, чтобы не потерять зрение.

Косоглазие (страбизм) встречается у 1-2% людей. Наиболее часто наблюдается так называемое содружественное косоглазие (strabismus concomitans), обусловленное недостаточной остротой зрения одного глаза. При содружественном косоглазии подвижность глазных яблок возможна в полном объеме, однако ввиду недостаточности способности к слиянию зрительных ощущений в коре проекционной зоны зрительного анализатора содружественность движений глазных яблок нарушается и при этом осознается информация, поступающая только от одного глаза с более высокой остротой зрения. Поэтому при содружественном косоглазии нет двоения в глазах (диплопии). При содружественном косоглазии сохраняется возможность подвижности каждого глаза в отдельности в пределах физиологической нормы.

Для невропатолога большее практическое значение имеет паралитическое косоглазие (strabismus paralyticus), обычно возникающее вследствие поражения глазодвигательного аппарата. Паралитическое косоглазие является следствием врожденной или приобретенной недостаточности функций III, IV, VI черепных нервов или поражения иннервируемых им поперечнополосатых мышц глаза (см. главу 11). В таких случаях возможны различные варианты косоглазия, которые в случае поражения III черепного нерва могут сочетаться с признаками нарушения функций внутренних, гладких мышц глаза. Сочетанное поражение всех этих нервов может вызвать паралич (полную неподвижность) глазного яблока.

Паралитическое косоглазие всегда сопровождается диплопией. В случае его развития жалоба на диплопию нередко предшествует появлению признаков косоглазия, выявляемых при обычном неврологическом обследовании больного. В таких случаях иногда возможно наличие скрытого страбизма.

По положению глазных яблок, объему их движений, сочетанности или рассогласованности взора можно судить о том, какие поперечнополосатые мышцы глаз страдают в данном случае. Для уточнения причины страбизма могут применяться различные приемы: I) исследуемый следит обоими глазами за перемещением в разные стороны находящегося перед ним предмета; врач, перемещая предмет, контролирует содружественность движения глазных яблок и выявляет ограничения подвижности одного или обоих глаз; 2) исследуемый фиксирует одним глазом (второй глаз при этом прикрыт) палец врача или находящийся в его руке предмет, который перемещается от исходного среднего положения в разные стороны. Врач фиксирует объем движений исследуемого глазного яблока.

При паралитическом косоглазии подвижность глазного яблока ограничена в направлении действия паретичной или парализованной мышцы глаза, при этом глаз отклоняется в сторону, обратную направлению действия его паретичной или парализованной мышцы, так как происходит смещение глаза в сторону более сильной мышцы, являющейся антагонистом пораженной. Исходное отклонение косящего глаза называют первичным отклонением.

Если больной волевым усилием пытается повернуть глаз в сторону парализованной (паретичной) мышцы, это приводит к повышению тонуса здоровой мышцы-антагониста и мышцы-синергиста другого глаза. В результате при попытке больного посмотреть в сторону паретичной мышцы величина отклонения косящего глаза в противоположную сторону нарастает, а смещение здорового глаза в заданном направлении становится более выраженным. В этом случае отклонение здорового глаза называется вторичным отклонением. В результате при паралитическом косоглазии вторичное отклонение оказывается больше первичного, а при содружественном косоглазии вторичное отклонение глаза равно первичному или меньше его. Кроме того, при паралитическом косоглазии проявляется компенсирующее отклонение головы, тогда как при содружественном косоглазии оно отсутствует.

Уточнение характера страбизма может быть произведено и путем определения характера диплопии. Диплопия обычно сильнее выражена первое время после возникновения страбизма. В последующем она становится для больного менее заметной и приблизительно через 4 года, как правило, существенно уменьшается или даже исчезает. Это можно объяснить устранением из сознания изображения фиксируемого косящим глазом пространства (наступает его амблиопия), больной практически перестает видеть косящим глазом и видит, осознает только информацию, поступающую в корковый конец зрительного анализатора благодаря функции здорового глаза.

Применяя различные методы определения характера косоглазия, удается установить, функция какой мышцы или мышц в данном случае нарушается и, следовательно, с поражением какого черепного нерва это может быть связано. Информация о функции мышц глаза и иннервирующих их VI, IV, III черепных нервов, а также клиническая картина их поражения рассмотрены в главах 10, 11.

Нарушения функций этих нервов могут быть обусловлены различными факторами. Среди них ведущее место занимают черепно-мозговая травма с повреждением глазницы и ее содержимого, а также воспалительные процессы в глазнице, возникающие при них миозиты наружных мышц глаза и невриты. Причиной инфекции нередко оказываются воспалительные процессы в придаточных полостях носа.

Поражение отводящего нерва часто является следствием перелома основания черепа, базального менингита (туберкулезного, сифилитического), в сочетании с тригеминальной болью оно наблюдается при синдроме верхушки пирамиды височной кости (синдром Градениго), а также при альтернирующих синдромах Фовилля и Гаспарини (см. главу 10). Двусторонняя недостаточность функции отводящих нервов - возможный признак внутричерепной гипертензии.

Нарушение функции блокового нерва приводит к парезу или параличу верхней косой мышцы глаза, проявляющемуся лвоением в горизонтальной плоскости, нарастающим при попытке посмотреть вниз и кнаружи.

Глазодвигательный нерв страдает при поражениях среднего мозга: при эпидемическом энцефалите, при острой алкогольной энцефалопатии Гайе-Вер-нике, при аневризме в зоне сосудистого круга большого мозга (чаще при суп-раклиноидной аневризме задней соединительной артерии), при тенториальном вклинении медиобазальных отделов височной доли в щель Биша в случаях объемного патологического очага в средней черепной ямке в тенториальное отверстие, чаще при опухоли височной доли большого полушария.

Кроме того, упомянутые черепные нервы могут быть поражены при деми-елинизирующем процессе типа рассеянного склероза, нарушениях мозгового кровообращения и опухолях в стволе мозга, при миастении, сахарном диабете, ботулизме, дифтерии, спинной сухотке, столбняке, алкогольном полиневрите, гиповитаминозе В, интоксикации свинцом, фосфором, эрготамином, барбитуратами, углекислым газом и пр. В месте прохождения VI, IV, III черепных нервов по субарахноидальным пространствам они вовлекаются в патологический процесс при менингитах, саркоидозе и карциноматозе мозговых оболочек, при болезни Лайма, нейролейкемии. Быстро нарастающее поражение наружных, а иногда и внутренних мышц глаза, обычно с обеих сторон, приводящее к параличу глазных яблок, может быть проявлением демиелинизирующей полирадикулоневропатии, протекающей по типу синдрома Фишера (описал в 1956 г. американский невролог Fisher СМ.).

Варианты косоглазия при поражениях медиального продольного пучка рассмотрены в главе 11.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие – заболевание, характеризующееся отклонением зрительной оси глаза от общей точки ф иксации. Клинические проявления болезни – нарушение подвижности глазного яблока, двоение перед глазами, головная боль, повышенная зрительная утомляемость. В процессе диагностики паралитического косоглазия изучают степень девиации и подвижности глазных яблок, исследуют поля взора и тортиколлис, выполняют электромиографию. Лечение проводят консервативным (специальная гимнастика, наложение окклюзионной повязки, электрофорез с миорелаксантами) или оперативным путем.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие (паретический страбизм, гетеротропия) – широко распространенная патология. Заболевание встречается во всех возрастных группах. Согласно статистическим данным, у детей паретический страбизм диагностируют в 2-3 раза чаще, чем у взрослых. В период новорожденности признаки косоглазия выявляют у 2% младенцев. В 70% случаев при отсутствии своевременного лечения развиваются осложнения, наиболее частым из которых является дисбинокулярная амблиопия. Лица мужского и женского пола страдают с одинаковой частотой. Болезнь распространена повсеместно.

Причины паралитического косоглазия

В основе заболевания лежит паралич или парез одной и более глазодвигательной мышцы. В этиологии врожденного косоглазия ведущую роль отводят родовой травме, аномалиям строения зрительной и нервной систем, внутриутробному поражению органа зрения при токсоплазмозе, краснухе, кори. Основными причинами возникновения приобретенного варианта патологии являются:

Повреждение глазодвигательных мышц . Нарушение целостности глазных мышц – одно из осложнений черепно-мозговой травмы, контузии глаза или других повреждений органа зрения. Возможно ятрогенное отклонение глазного яблока от точки фиксации после операций.
Инфекционные заболевания. Триггерами могут выступать инфекции головного мозга и глаз. Страбизм – частое проявление нейросифилиса, лептоменингита, нейротуберкулеза. Поражение мышц глаза при трихинеллезе также сопровождается клиникой косоглазия.
Злокачественные новообразования . Компрессия глазного яблока опухолью ведет к ограничению его подвижности и развитию орбитальной формы болезни. При вовлечении в онкологический процесс черепных ядер и стволовых структур наблюдается центральная форма патологии.
Миозит . Воспаление одной или нескольких глазодвигательных мышц – преходящее явление при интоксикации. В то же время, дерматомиозит, полимиозит, полифибромиозит зачастую имеют необратимый характер.
Неврит . Наиболее часто симптомы заболевания связаны с токсическим инфекционным невритом. Воспаление нервов, отвечающих за иннервацию глазодвигательных мышц, возникает из-за переохлаждения, на фоне вирусных или бактериальных заболеваний.
Поражение глазницы . Патологические изменения костных стенок орбиты при периостите или субпериостальном абсцессе приводят к сдавливанию глазного яблока и провоцируют клиническую картину страбизма.

Патогенез

При паралитическом косоглазии отмечается поражение ядер глазодвигательного, блокового или отводящего нервов. Важная роль в патогенезе отводится патологии основания мозга или глазницы. Реже развитие болезни обусловлено непосредственным повреждением нервных волокон, иннервирующих соответствующие глазодвигательные мышцы. При травме или неврите нарушается прохождение импульса по нервному волокну. Страбизм может сопровождаться наружной или внутренней офтальмоплегией. При наружной форме болезни парализованы наружные мышцы глаза, но сфинктер зрачка и цилиарная мышца функционируют нормально. При внутренней офтальмоплегии поражены только зрачковый сфинктер и ресничная мышца.

Классификация

Различают врожденный и приобретенный варианты болезни. Возможно изолированное поражение одной мышцы, вовлечение двух и более глазодвигательных мышц. Процесс может быть одно- ли двухсторонним. В соответствии с патогенетической классификацией выделяют следующие формы паралитического косоглазия:

Ядерная. Развитие этой разновидности болезни ассоциировано с непосредственным поражением черепных ядер при заболеваниях головного мозга (энцефалит, нейросифилис, множественный склероз). Выявление дегенеративно-дистрофических изменений на ядерном уровне является неблагоприятным прогностическим критерием.
Стволовая. При данном варианте патологии повреждение локализируется на уровне основания мозга, поэтому косоглазие часто называют базальным. Доказана токсическая, ангиогенная, инфекционная и травматическая природа болезни.
Орбитальная. Это наиболее благоприятная форма страбизма. Этиологическим фактором выступает поражение глазницы (периостит, субпериостальный абсцесс). После устранения провоцирующего процесса функции органа зрения восстанавливаются в полном объеме.

Симптомы паралитического косоглазия

Подвижность глаза на стороне поражения ограничена или невозможна. Движения глазного яблока резко затруднены. Пациент не может направить взгляд в сторону, противоположную от повреждённой мышцы. При фокусировке больного глаза на определенном предмете в сторону отклоняется здоровый. Лица с приобретенной формой предъявляют жалобы на двоение изображения перед глазами, частое головокружение. При врожденном варианте диплопия не возникает, клиническая картина заболевания часто напоминает симптоматику содружественного косоглазия. Выполнение зрительной работы приводит к быстрому утомлению.

Чтобы уменьшить выраженность симптоматики, больной закрывает «косящий» глаз или вынужденно поворачивает голову в сторону поражения. О параличе глазодвигательного нерва говорит опущение верхнего века. Глазное яблоко при этом отклонено наружу и вниз, а движения возможны только в указанных направлениях. Из-за спазма аккомодации реакция зрачка на свет отсутствует. При множественном поражении (вовлечении в патологический процесс трех нервов) глаз абсолютно неподвижен. При рассматривании объекта больным глазом пациент не способен точно указать его месторасположение.

Осложнения

Паралитическое косоглазие чаще всего осложняется дисбинокулярной амблиопией, что обусловлено ограничением участия одного из глазных яблок в акте зрения. При этом наблюдается прогрессивное снижение остроты зрения. Из-за образования новых рефлекторных связей у пациентов с врожденным вариантом болезни формируется аномальная корреспонденция сетчатки. Длительное течение заболевания способствует возникновению скотомы торможения, которая является компенсаторным механизмом. Отмечается повышенный риск развития аномалий рефракции (миопии, реже – гиперметропии).

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо определить, какая из глазодвигательных мышц вовлечена в патологический процесс. При физикальном обследовании врач обращает внимание на подвижность глазных яблок, ширину зрачкового отверстия и состояние переднего сегмента глаза. Всем пациентам проводят визометрию для оценки остроты зрения. Специфическая диагностика базируется на:

Изучении степени девиации . При разных позициях направления взгляда измеряется размер угла косоглазия. При наличии заболевания угол девиации увеличивается по мере перемещения взгляда в сторону пораженной мышцы. Дополнительно определяется величина отклонения глазного яблока по методике Гиршберга.
Исследовании подвижности глаз . Врач перемещает специальный предмет фиксации (кончик ручки, карандаша) вверх, вниз, вправо и влево, отмечает, в какую сторону отклонение глаза невозможно. Затем офтальмолог при помощи специальных таблиц уточняет, поражению какой мышцы соответствуют полученные данные.
Исследовании тортиколлиса . Вынужденное положение головы больного зависит от того, какая именно мышца парализована, что может применяться для диагностики. Возможны три варианта: первый – голова поднята или опущена, второй – голова наклонена к плечу, третий – лицо повернуто вправо или влево.
Определении поля взора . Применяется метод коордиметрии по Гессу. Техника исследования предполагает относительное разделение полей зрения с использованием зелёного и красного фильтра. При помощи девяти точек фиксации на коордиметрической схеме отмечают зону «действия» парализованной мышцы.
Электромиографии . Данная методика позволяет изучить биоэлектрическую активность мышц. Результаты исследования дают возможность судить о функциональной активности нерва, отвечающего за мышечную иннервацию. Вначале выполняется поверхностная, потом – локальная электромиография.

Дифференциальная диагностика проводится между парезом и параличом глазодвигательных мышц. При парезе ограничение подвижности глаза, а также его отклонение в сторону менее выражены. Визуально девиация практически не определяется. Для полного неврологического обследования показана консультация невропатолога.

Лечение паралитического косоглазия

При приобретенной форме страбизма осуществляют лечение основного заболевания (удаление патологических новообразований, терапию инфекционных болезней). Зачастую этого достаточно, чтобы нивелировать девиацию и диплопию. Целью симптоматического лечения является восстановление симметричного положения глаз, устранение вторичных проявлений болезни. При лёгком течении консервативная терапия сводится к выполнению зрительной гимнастики и ортоптических упражнений на слияние двойных изображений. Чтобы свести к минимуму выраженность диплопии, используют очки с призматическими линзами. Эффективна временная окклюзия пораженного глаза. Физиотерапевтическое лечение включает в себя применение электрофореза с миорелаксантами, электростимуляции глазодвигательных мышц и рефлексотерапии.

Проведение оперативного вмешательства целесообразно только при стойком параличе или парезе. Операция осуществляется после 6-12 месяцев лечения при отсутствии прогрессирования процесса. При врожденной форме косоглазия оперативное вмешательство рекомендовано по достижении 3-4 лет. Хирургическое лечение заключается в пластике глазодвигательных мышц. Минимальная подвижность глаз восстанавливается сразу после операции. Для полной компенсации в послеоперационном периоде со 2-4 дня проводится специальная гимнастика для разработки глазодвигательных мышц.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паретическом страбизме чаще благоприятный. Достичь симметричного положения глаз легче, чем обеспечить восстановление бинокулярного зрения. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к предупреждению производственных и бытовых травм. При возникновении инфекционных заболеваний с высокой тропностью к органу зрения следует с профилактической целью обратиться к офтальмологу. Чтобы снизить риск развития врожденной формы паралитического косоглазия, рекомендовано проводить кесарево сечение при крупном плоде, несоответствии размеров плода и малого таза беременной.

Распространенной офтальмологической патологией в наши дни является косоглазие. Это одно из глазных заболеваний, которое можно с легкостью распознать самостоятельно, без посещения врача-офтальмолога. В современном мире оно встречается довольно часто. Согласно статистическим данным, им страдает около 5% населения всего земного шара.

Что же такое косоглазие? Это неправильное расположение глазных яблок, при котором зрительная ось одного из них отклоняется в сторону, нарушая тем самым параллельность зрительных осей обоих глаз. Для того, чтобы наверняка понять, что это за недуг, нужно иметь представление о том, как должны функционировать наши зрительные органы правильно. Начнем с того, что каждый из них имеет по шесть мышц, которые и обеспечивают нормальную двигательную функцию. В коре головного мозга располагается зрительный анализатор — уникальный аппарат, осуществляющий контроль согласованности над двенадцатью мышцами в совокупности. Именно от правильности и слаженности их работы и зависит точность направления взгляда. Если же этот механизм нарушается, то возникает косоглазие, которое специалисты также называют страбизм, или гетеротропия.

Таким образом мы видим, что в связи с этим нарушается бинокулярное зрение, одним из обязательных условий которого является согласованная работа всех глазных мышц. Проще говоря, если в норме оба глаза должны одновременно фокусироваться на точке и передавать в мозг одинаковые изображения, то при данной патологии один из них отклоняется от нее и получаемая им картинка существенно отличается от другой. В связи с этим наша нервная система отклоняет изображение, полученное от косящего глаза и в мозгу не удается создать объемную картинку.

Как мы уже говорили, данное заболевание очень легко диагностируется визуально. Однако очень важно правильно отличать его истинные симптомы от мнимых признаков. Так, например, иногда индивидуальный разрез глаз или их расположение может внешне казаться аномальным. Как правило, такие случаи часто фиксируются у детей. Мнительным родителям начинает казаться, что их ребенок страдает косоглазием, но с возрастом и физиологическими изменениями организма такие признаки исчезают сами собой. По словам врачей-офтальмологов, у многих новорожденных детей наблюдается такое явление, как «плавающий глаз», которое самостоятельно проходит к шестимесячному возрасту.

Современные специалисты выделяют несколько видов заболевания. Одним из наиболее распространенных является врожденная форма, также называемая инфантильной. Как правило, она формируется с самого рождения и заметно прогрессирует на протяжении первых шести месяцев жизни ребенка. Ее возникновение обычно связано с неблагоприятным семейный анамнезом или некоторыми генетическими нарушениями, например, синдромом Дауна, Крузона или детским церебральным параличом. Кроме того, вероятность появления на свет такого ребенка может напрямую зависеть от применения его матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, алкоголя или наркотических средств. Весьма негативное влияние оказывает и курение. Другая форма является приобретенной. Она развивается до трех лет, причем прогрессировать заболевание может как быстро, так и постепенно. Его причинами выступают такие распространенные нарушения рефракции, как близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Приобретенная гетеротропия может развиваться и у взрослых людей. К ней приводят такие болезни, как глаукома (повышенное внутриглазное давление), катаракта (повреждение хрусталика глаза), лейкома (помутнение роговой оболочки), атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки и многие другие нарушения. Кроме того, патология может быть и следствием паралича мышц, сопровождающего такие заболевания, как рассеянный склероз или энцефалит, а также иные психические болезни. Если глазное яблоко недостаточно хорошо снабжается кровью, то это также может привести к тому, что глаза будут смотреть в разные стороны. Поэтому при диагностике и постановке диагноза следует учитывать и гемодинамику.

Многие люди склонны считать, что косоглазие не представляет особой опасности. Однако это далеко не так, и при первых симптомах данной патологии необходимо как можно скорее обратиться к офтальмологу. Он проведет специальное обследование , включающее в себя биометрические исследования, тщательный осмотр структур органов зрения, а также учтет индивидуальные особенности рефракции. Предварительно врач уточнит анамнез пациента, сроки возникновения отклонений, а также постарается установить связь изменений с перенесенными ранее заболеваниями или травмами. Как правило, при проведении визуального осмотра специалист должен обратить особое внимание на положение головы и глазных яблок, оценить симметрию лица. После осуществляется проверка бинокулярного зрения. Для этого проводятся пробы с прикрыванием глаз по очереди.

Подбирая метод лечения, офтальмолог обязательно должен обратить внимание на такие факторы, как возраст пациента, а также степень и причины заболевания. Исходя из этого, врач может порекомендовать ношение очков с обязательным заклеиванием одного из стекол, упражнения для мышц зрительных органов или же в крайнем случае оперативное вмешательство. В офтальмологической практике довольно успешно применяется метод плеоптики, во время которого на здоровый глаз наклеивается специальный пластырь. Такое лечение не должно длиться менее трех месяцев, а после его проведения пациенту назначаются специальные очки. Не стоит забывать и о том, что косоглазию предшествуют и многие другие офтальмологические нарушения, например, миопия или гиперметропия. В таком случае пациенту назначаются специальные оптические изделия, эффект от ношения которых корректирует не только данную патологию, но и зрение.

Если же консервативные методы лечения оказываются недейственными, то прибегают к хирургическому вмешательству, направленному на восстановление баланса между мышцами, вращающими глазные яблоки. Как правило, детям до 14 лет подобные операции проводятся под общим наркозом, а подросткам и взрослым — под местной анестезией. Реабилитационный период может занимать от 7 до 10 дней, после чего необходимо повторно провести курс упражнений и обязательно регулярно посещать лечащего врача.

Как известно, любую болезнь гораздо проще предотвратить, чем вылечить. Именно поэтому важно своевременно заниматься профилактикой страбизма. Она обязательно должна осуществляться не только родителями малыша, прежде всего заинтересованными в его здоровье, но и в детских учреждениях, а именно детских садах и школах. По мнению специалистов, в норме такое нарушение может присутствовать только до достижения ребенком двух-трех месячного возраста. После этого положение глаз должно стать более стабильным и сформировать бинокулярное зрение. Если же этого не произошло, то следует как можно скорее записаться на прием к окулисту.

Существует ряд определенных правил, способствующих профилактике и своевременной диагностике страбизма у маленьких детей. Во-первых, родителям следует отказаться от различных игрушек, в том числе и интерактивных, которые часто вешают возле детской кроватки. Кроме того, подходить к ней при возможности стоит с разных сторон. В противном случае взгляд ребенка будет постоянно направлен в одну точку. Во-вторых, положение малыша лежа, как в кроватке, так и в коляске, должно быть таким, чтобы оба его глаза имели одинаковую нагрузку. Старайтесь не давать ребенку лежать на боку, когда зрительные функции одного из глаз затруднены из-за ортопедической подушки. Если же это правило не соблюдать, то мозг может привыкнуть к использованию только одного органа зрения.

Важно помнить, что косоглазие не проходит самостоятельно, а его лечение представляет собой длительный процесс, который может занимать не только месяцы, но и годы. Именно поэтому чем раньше Вы примите соответствующие меры, тем более эффективным окажется будущее лечение. Если такие отклонения были отмечены у ребенка, то посетить врача нужно незамедлительно, так как детские органы зрения, как правило, отличаются более адаптивными свойствами, а потому можно рассчитывать на скорый положительный результат. Запускать болезнь не стоит ни в коем случае, так как она может привести к такому осложнению, как амблиопия, при котором косящий глаз перестает участвовать в зрительном процессе.

Косоглазие - глазная патология, вызванная нарушениями бинокулярного зрения, сопровождаемая расстройством нормального зрительного восприятия.

Жизненная психология подразумевает, что человек, с прямым взглядом, сам является по характеру открытым, честным.

Напротив, обманщик, стремиться отвести глаза в сторону. Его выдаёт бегающий, суетящийся взгляд.

Однако бывают ситуации, когда глаза косят вследствие болезни, именуемой гетеротропией, или проще говоря косоглазием. Подобное заболевание требует своевременного лечения, при малейших подозрениях необходимо показаться офтальмологу.

Поговорим подробней о формах и видах гетеротропии, методах диагностики и лечения данной патологии.

Бинокулярное зрение

Правильное расположение глазных яблок, обусловлено нормальным функционированием мышц глаза, отменным бинокулярным зрением. Его основной задачей является точное определение местоположения в пространстве предмета, на который устремлён наш взгляд, по отношению к иным объектам.

Изображение, “зафиксированное” глазом, через нервные волокна, “держит путь” к , где формируется единое объёмное изображение. При косоглазии, зрительное восприятие нарушается, объёмность рушится.

Формирование бинокулярного зрения происходит в раннем детстве, в интервале от 2-6 лет.

Причины косоглазия

Перечень провоцирующих факторов обширен, природа происхождения различна (врождённые, приобретённые):

травмы глаза
близорукость
астигматизм
патологии нервной системы
стрессовые ситуации
инфекционные проблемы организма
неестественное (аномальное) развитие глазных двигательных мышц
утрата остроты зрения на одном глазе

Виды косоглазия

Заболевание проявляется по разному. Для гетеротропии, характерно отклонение от точки фиксирования одного из глаз , нарушение “объёмного” зрения.

Подобные проблемы, обусловлены изменениями нормальной работоспособности мышечного аппарата глаз. Классификация явного косоглазия включает два вида:

содружественное
паралитическое

По характеру отклонения глаза, различают следующие виды:

расходящийся - нездоровый глаз устремлён к височной области
сходящийся - глаз косит в сторону переносицы
вертикальный - направлен вверх или вниз

Содружественная форма косоглазия встречается у каждого третьего пациента с подобным диагнозом. Причина патологии - нарушена связь между фокусировкой и одновременным наведением глаз на исходный объект.

При данной форме заболевания, косящий глаз может быть, левым или правым. Двигательный объём остаётся полноценным. Характерными особенностями считают следующие признаки:

Изображение не двоится - нагрузка на здоровый глаз увеличивается, поскольку он выполняет работу за двоих, беря на себя работу, которая должна выполняться косящим глазом. Причём отсутствие двоения, наблюдается даже несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

При зрительном процессе, углы отклонения проблемного и практически всегда совпадают.

В зависимости от степени воздействия оптической коррекции на расположение глаза, классифицируют три вида содружественного вида патологии:

аккомодационный
неаккомодационный
частично аккомодационный

Что касается неаккомодационного вида, то его развитие, проявляется на протяжение первого года жизни ребёнка. Причиной подобной патологии становятся парезы глазодвигательных мышц, вызванные родовой, внутриутробной травмой.

Плохое зрение ( , гиперметропия) создаёт предпосылки для нарушения аккомодационной способности глаза - возможности чётко различать предметы на расстояние.

При дальнозоркости высокой степени, аккомодация чрезмерно возрастает, а во время близорукости, констатируется её недостаточность.

Развивается аккомодационный тип патологии.

Подобная проблема создаёт затруднения для комфортной работоспособности обоих глаз.

Рушится объёмность, искажается зрительная картинка воспринимаемая глазом с низкой остротой зрения.

Первоначально, отклонения косящего глаза носят периодический характер, но в дальнейшем, подобные патологические нарушения проявляются постоянно.

Закономерный итог - односторонне косоглазие. Дальше, ещё хуже, поскольку постепенно, косящий глаз утрачивает остроту зрения. Вероятно возникновение состояния, при котором работоспособность оказывается кардинально нарушенной. Глаз “отказывается” работать. Данная патология именуется амблиопией.

Паралитическое косоглазие - патологическое состояние, когда косит только один глаз. Наблюдается нарушение работоспособности глазных мышц (парез, паралич). Причин, благодаря которым, возникает данная глазная патология предостаточно:

опухоли
травмы
кровоизлияние

Характерный симптом - проблемный глаз сильно ограничен в подвижности, особенно в сторону поражённой мышцы. Развивается двоение, усиливающееся при взгляде в ту же сторону здоровым глазом. Сопутствующими симптомами являются головные боли, болевые ощущения в глазах.

Последним на очереди стоит перемежающийся вид косоглазия, когда при одинаковой остроте зрения, глаза косят попеременно.

Как диагностировать?

При подозрениях, можно находясь дома провести несложное тестирование больного. Расположившись напротив, устремите свой взгляд непосредственно в глаза человеку. При дневном освещение, окно должно располагаться позади Вас, а если свет искусственный, то лампа должна стоять перед Вами.

Оба глаза тестируемого человека хорошо освещены. Если отражение источника света - белая светящаяся точка, находится посередине зрачка, то подозрения на косоглазие отсутствуют. Смещение в сторону, констатирует наличие патологии.

Однако описанный способ диагностики, разумеется считается “поверхностным”, так сказать народным, а точный диагноз в состояние поставить только в профильном медицинском учреждение. В обязательном порядке посетите офтальмологический кабинет, клинику, где осуществят обследование глаз, с тестированием бинокулярного зрения.

Лечение косоглазия

При любой форме данного заболевания, способность полноценно видеть остаётся только у одного глаза, а функциональные возможности второго (косящего) глаза, постепенно утрачиваются. В таких условиях, своевременность терапевтического процесса - первостепенная задача.

Терапия при паралитическом виде гетеротропии, должна устранять первопричину, по которой глазные мышцы, нервы, оказывается поражёнными. Соответственно лечебные действия направлены на борьбу с инфекциями, и иными провоцирующими факторами.

Проблему с двоением изображения решают путём назначения призматических очков.

При отсутствии должной эффективности, оперируют - основной способ лечения данного патологического состояния. Методика хирургического вмешательства, подходящий момент, определяется лечащим врачом. Причём имеются кардинальные отличия от операций, по устранению содружественного косоглазия. Решение принимают коллегиально, совместно с врачами иных специальностей (невропатолог, инфекционист).

Если причина заболевания травма, то вмешательство глазного хирурга осуществляется спустя временной интервал равный 5-6 месяцам. Объяснение - остаётся вероятность нервно-мышечной регенерации, самостоятельное восстановление функционала, в полном, или частичном объёме.

Лечение содружественной формы заболевания, в первую очередь зависит от вида патологии диагностированного у больного. В случае неаккомодационного косоглазия, назначением очков должного улучшение состояния не достигнуть. Способ лечения - операция, в результате которой, ослабляют или усиливают мышцы, отвечающие за двигательную активность глазного яблока.

Иная ситуация с аккомодационной формой, которой противостоят по средствам очковой коррекции зрения. Кроме оптической коррекции, терапевтические мероприятия включают:

использование аппаратных процедур, с целью увеличения остроты зрения
ортоптическая, дипломатическая формы лечения, развивающие объёмное зрение
дальнейшее развитие достигнутых бинокулярных функций

С подобным диагнозом, очки потребуется носить постоянно. Курс лечения продолжается долго, иногда длиться (2-3) года. Бывает, что при соответствующих показаниях, маленьким детям, прописывают , уже начиная с девяти месяцев.

Зрительную остроту у косящего глаза, поднимают путём проведения плеоптического лечения. Как одну из мер, применяют прямую окклюзию, когда здоровый глаз “заклеивают”, выключая зрительное восприятие. Лечение длится месяцами, однако должная эффективность присутствует только до пятилетнего возраста.

Существует ряд иных методик, позволяющих успешно бороться с аккомодационными нарушениями, восстанавливая центральную фиксацию проблемного глаза:

стимуляция макулярной области лазером, светом
электростимуляция зрительного нерва

Если в результате терапевтических мероприятий, удаётся поднять остроту зрения у проблемного глаза до 0.4, при этом достигнув параллельного расположения зрительных линий, то терапию расширяют путём подключения ортоптического лечения.

Когда медикаментозное лечение (ношение очков, ортоптические упражнения) не помогает, справиться с косоглазием не удаётся, то используют хирургические методы.

Профилактика косоглазия у детей

С целью минимизирования рисков развития страбизма у ребёнка в раннем возрасте, придерживайтесь несложных правил:

Располагать колыбель у стены неправильно. Оптимальным вариантом будет перпендикулярное размещение к стене (буквой Т). Это позволит подходить к кроватке с разных сторон. Нагрузка на глазки у малыша распределиться равномерно, их активность будет одинаковой, поскольку глядеть в одну и ту же сторону ему не придётся.
Не стоит развешивать крупные предметы (лампы, зеркала, игрушки большого размера) вокруг кроватки ребёнка, поскольку практически всё внимание, взгляд малыша, будут на них направлены.
Близко к глазам игрушки не подносите.
Исключите резкие движения около кровати ребёнка, ведь у малыша, аккомодационная способность имеет минимальную степень развития.

Лечение страбизма в домашних условиях

Когда офтальмолог , поможет подобрать необходимые для ношения очки, следует систематически заниматься с ребёнком, тренируя . Однако не стоит забывать, что выполнение большинства упражнений, снимающих напряжение с глаз у взрослого человека, для малыша неприемлемы.

Отсутствует усидчивость, терпение, а самое главное желание.

Альтернативным способом домашней терапии данной глазной патологии, будет обеспечение ношения ребёнком повязки над здоровым глазом, смотрящим прямо.

Это поспособствует стремлению косящего глаза овладевать центральной фиксацией.

Во избежание раздражения, капризов, преподнесите подобную процедуру малышу как игру. Ежедневно, увеличивайте (только без спешки) на 2-3 минутки, время ношения повязки.

В качестве примера для ребёнка, идентичную повязку наденьте себе на глаз, что позволит малышу сконцентрироваться на повязке, выработает привычку к ношению. В дальнейшем, постепенно, ношение повязки не будет вызвать дискомфорта. Ребёнок сможет носить её целый день.

С детьми старшего возраста, допустимо проводить более серьёзные упражнения. При лечение внутреннего косоглазия рекомендуют следующее упражнение, которое выполняют при просмотре телевизора, чтение книги.

Понадобиться изготовить специальную маску, материалом послужит плотный картон. Отверстия для глаз (d=1 см.) смещают на 2 см к виску. Читая книгу, ребёнок будет вынужден скашивать глаза в сторону виска. Систематически проводимые тренировки, со временем, укрепят наружную глазную мышцу, ослабленную при сходящемся косоглазии.

Немало важный нюанс - при просмотре телевизора (если проблемный глаз левый), необходимо следить, чтобы одноимённое плечо было направлено к экрану.

Длительность выполнения наращивают постепенно, начиная с 5-10 минут.

Если выполнение упражнения происходит в процессе чтения книги, то её располагают на подставке, над поверхностью стола на 20-30 см.

Для лечение наружной формы косоглазия, используют специализированное упражнение, отменно тренирующее внутренние глазодвигательные мышцы.

Понадобится обыкновенная салфетка, повязка. Изначально, усаживаем ребёнка перед экраном телевизора правым боком, одноимённый глаз закрываем повязкой, смотрим передачу левым глазом. Затем, сделав перерыв на четверть часа, меняем повязку, усаживаем ребёнка левым боком, а телевизор просматриваем правым глазом.

Активней упражняют тот глаз, который косит больше. Продолжительность упражнения наращивают постепенно, начиная с минимальных пяти минут.

Внимательно следите, чтобы взор ребёнка был направлен в нужном направлении. При возникших отклонениях, следует деликатно подсказать ребёнку.

Терпеливость, настойчивость - вот условия, выполнение которых, обязательно приведут к успеху. Систематически выполняя предложенные офтальмологом упражнения, постепенно увеличивая угол разворота, продолжительность тренировок, у Вас получится минимизировать последствия косоглазия, или даже полностью от него избавиться.

Профилактика страбизма

Оградить глаза от активных нагрузок на близком расстояние.
Исключить чтение книг при плохом освещение.
Своевременно посещать кабинет офтальмолога.
Постарайтесь уберечь организм от инфекционных патологий: скарлатина, грипп, дифтерия - явные провокаторы, повышающие шансы для проявления косоглазия.

Если предотвратить заболевание не удалось, то под пристальное внимание родителей попадают следующие действия ребёнка:

просмотр телепередач
рисование
рассматривание мелких предметов
увлечение компьютером

Продолжительность всех выше перечисленных занятий, необходимо взять под тотальный контроль.

Предотвратить у ребёнка возникновение заболевания можно:

своевременно обратитесь к врачу
при наличии необходимости носить очки

Постарайтесь, при лечение добиться максимальной работоспособности от косящего глаза. Регулярно, каждый месяц, необходимо посещать окулиста. Если по прошествии полутора лет активного медикаментозного лечения, постоянного ношения очков, проблема не проходит, то тогда прибегают к более радикальным мерам - операция. В процессе оперативного вмешательства, корректируют (делают длиннее, короче), мышцы глаза, отвечающие за движение глазного яблока.

Тесты по неврологии для поступающих в интернатуру, ординатуру

Мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 1

1) Снижается

2) Повышается

3) Не изменяется

Мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 2

1) Снижается

2) Повышается

3) Не изменяется

Патологические пирамидные симптомы на верхней конечности - рефлексы

#Варианты к вопросу 3

1) Бабинского

2) Оппенгейма

3) Россолимо

4) Шеффера

Гипотрофия мышц характерна для поражения

#Варианты к вопросу 4

1) Центрального двигательного нейрона

2) Периферического двигательного нейрона

3) Мозжечка

Патологические рефлексы характерны для поражения

#Варианты к вопросу 5

1) Периферического двигательного нейрона

2) Центрального двигательного нейрона

3) Мозжечка

Глубокие рефлексы при поражении центрального двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 6

1) Повышаются

2) Не изменяются

3) Снижаются

Глубокие рефлексы при поражении периферического двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 7

1) Повышаются

2) Снижаются

3) Не изменяются

При поражении периферического двигательного нейрона трофика мышц

#Варианты к вопросу 8

1) Снижена

2) Повышена

3) Не изменена

При поражении центрального двигательного нейрона патологические синкинезии

#Варианты к вопросу 9

1) Могут наблюдаться

2) Наблюдаются всегда

3) Не наблюдаются

#Вопрос 10

Признак поражения внутренней капсулы

#Варианты к вопросу 10

1) Гемипарез

2) Парапарез

3) Моноплегия

#Вопрос 11

Признаки поражения центрального двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 11

1) Фибрилляции

2) Гипорефлексия

3) Атония мышц

4) Патологические рефлексы

5) Защитные рефлексы

6) Синкинезии

7) Клонусы

8) верно 4,5,6,7

9) верно 1,2,3,4

#Вопрос 12

Признаки поражения периферического двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 12

1) Спастический тонус

2) Гипотония мышц

3) Снижение сухожильных рефлексов

4) Гипотрофия мышц

5) Реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости

6) верно 2,3,4

7) верно 1,3,5

#Вопрос 13

Признаки поражения периферического нерва

#Варианты к вопросу 13

1) Гипотрофия мышц

2) Патологические рефлексы

3) Защитные рефлексы

4) Арефлексия

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Вопрос 14

Признаки поражения пирамидного пути

#Варианты к вопросу 14

1) Гемипарез

2) Повышение мышечного тонуса в паретичных мышцах

3) Повышение сухожильных рефлексов

4) Снижение мышечного тонуса

5) Снижение кожных рефлексов

6) Защитные рефлексы

7) верно 1,2,3,5,6

8) верно 2,3,4,5

#Вопрос 15

Признаки поражения передних рогов спинного мозга

#Варианты к вопросу 15

1) Гипотония мышц

2) Фибриллярные подергивания

3) Отсутствие сухожильных рефлексов

4) Гипотрофия мышц

5) Патологические рефлексы

6) верно 1,2,3,4

7) верно 2,3,4,5

#Вопрос 16

Бульбарный паралич развивается при поражении черепных нервов

#Варианты к вопросу 16

#Вопрос 17

Одностороннюю корковую иннервацию имеет ядро черепных нервов

#Варианты к вопросу 17

#Вопрос 18

Область ствола мозга, где располагается ядро глазодвигательного нерва

#Варианты к вопросу 18

1) Варолиев мост

2) Ножка мозга

3) Продолговатый мозг

#Вопрос 19

Птоз наблюдается при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 19

#Вопрос 20

Косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 20

#Вопрос 21

Дисфагия возникает при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 21

#Вопрос 22

Дизартрия возникает при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 22

#Вопрос 23

Мимические мышцы иннервируются парой черепных нервов

#Варианты к вопросу 23

#Вопрос 24

Иннервацию сфинктера зрачка осуществляет нерв

#Варианты к вопросу 24

#Вопрос 25

Диплопия возникает при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 25

#Вопрос 26

Птоз возникает при поражении черепного нерва

#Варианты к вопросу 26

#Вопрос 27

Дисфагия возникает при поражении черепных нервов

#Варианты к вопросу 27

#Вопрос 28

Жевательные мышцы иннервируются черепным нервом

#Варианты к вопросу 28

#Вопрос 29

Расстройство глотания возникает при поражении мышц

#Варианты к вопросу 29

1) Мягкого нёба

2) Жевательных

3) Мимических

#Вопрос 30

Дисфония возникает при поражении черепных нервов

#Варианты к вопросу 30

#Вопрос 31

Для бульбарного паралича характерны симптомы

#Варианты к вопросу 31

1) Глоточный рефлекс вызывается

2) Глоточный рефлекс отсутствует

3) Периферический парез подъязычного нерва

4) Симптомы орального автоматизма

5) Дисфагия

6) Дизартрия

7) Дисфония

8) верно 2,3,5,6,7

9) верно 1,3,4,5

#Вопрос 32

Признаки, характерные для поражения лицевого нерва

#Варианты к вопросу 32

1) Дисфагия

2) Сглаженность лобных и носогубных складок

3) Лагофтальм

4) Симптом Белла

5) Затруднение высовывания языка

6) Симптом «паруса»

7) Невозможность свиста

8) верно 2,3,4,6,7

9) верно 1,3,5,6,7

#Вопрос 33

Признаки, характерные для поражения глазодвигательного нерва

#Варианты к вопросу 33

1) Сходящееся косоглазие

2) Мидриаз

3) Ограничение движения глазного яблока вверх

4) Ограничение движения глазного яблока кнаружи

5) Расходящееся косоглазие

7) Диплопия

8) верно 2,3,5,6,7

9) верно 1,2,4,5

#Вопрос 34

Симптомы, характерные для альтернирующего синдрома Вебера

#Варианты к вопросу 34

1) Мидриаз

2) Сходящееся косоглазие

3) Расходящееся косоглазие

4) Диплопия

6) Лагофтальм

7) Гемиплегия

8) верно 1,3,4,5,7

9) верно 2,3,4,6

#Вопрос 35

Косоглазие возникает при поражении черепного нерва

#Варианты к вопросу 35

5) верно 1,2

6) верно 1,4

#Вопрос 36

Статика зависит от нормальной деятельности

#Варианты к вопросу 36

1) Хвостатого ядра

2) Мозжечка

3) Черной субстанции

#Вопрос 37

Поражение мозжечка приводит к нарушению движений в виде

#Варианты к вопросу 37

2) Атаксии

3) Гиперкинеза

#Вопрос 38

Дисметрия возникает при поражении

#Варианты к вопросу 38

1) Пирамидного пути

2) Мозжечка

3) Стрио-паллидарной системы

#Вопрос 39

Мышечный тонус при поражении мозжечка

#Варианты к вопросу 39

1) Повышается

2) Понижается

3) Не изменяется

#Вопрос 40

Темп активных движений при поражении паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 40

1) Замедляется

2) Ускоряется

3) Появляются гиперкинезы

#Вопрос 41

Гиперкинезы возникают при поражении

#Варианты к вопросу 41

1) Пирамидной системы

2) Экстрапирамидной системы

3) Коры височной доли

#Вопрос 42

При поражении экстрапирамидной стистемы возникает

#Варианты к вопросу 42

1) Акинезия

#Вопрос 43

Нистагм возникает при поражении

#Варианты к вопросу 43

1) Коры лобной доли

2) Хвостатого ядра

3) Мозжечка

#Вопрос 44

Почерк при поражении мозжечка

#Варианты к вопросу 44

1) Микрография

2) Макрография

3) Не изменяется

#Вопрос 45

Красное ядро входит в состав системы

#Варианты к вопросу 45

1) Паллидо-нигральной

2) Стриарной

3) Пирамидной

#Вопрос 46

Почерк у больного с поражением паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 46

1) Микрография

2) Макрография

3) Не изменяется

#Вопрос 47

Пропульсии наблюдаются при поражении

#Варианты к вопросу 47

1) Хвостатого ядра

2) Красного ядра

3) Черной субстанции

#Вопрос 48

При поражении паллидо-нигральной системы речь

#Варианты к вопросу 48

1) Скандированная

2) Дизартричная

3) Тихая монотонная

#Вопрос 49

При поражении мозжечка речь

#Варианты к вопросу 49

1) Скандированная

3) Монотонная

#Вопрос 50

Расстройство мышечного тонуса при поражении паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 50

1) Гипотония

2) Пластическая гипертония

3) Спастическая гипертония

#Вопрос 51

Походка при поражении паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 51

1) Спастическая

2) Спастико-атактическая

3) Гемипаретическая

4) Шаркающая, мелкими шажками

#Вопрос 52

Расстройство речи при поражении экстрапирамидной системы

#Варианты к вопросу 52

1) Дизартрия

2) Речь тихая, монотонная

#Вопрос 53

Подкорковые ядра, поражающиеся при стриарном синдроме

#Варианты к вопросу 53

1) Бледный шар

2) Хвостатое ядро

3) Черная субстанция

#Вопрос 54

Мышечный тонус при паллидо-нигральном синдроме

#Варианты к вопросу 54

1) Гипотония

2) Гипертония

3) Не изменяется

#Вопрос 55

При поражении стриарной системы мышечный тонус

#Варианты к вопросу 55

1) Повышается

2) Понижается

3) Не изменяется

#Вопрос 56

#Варианты к вопросу 56

1) Дизартрия

2) Скандированная речь

3) Гипомимия

4) Брадикинезия

5) Дисметрия

7) Атаксия

8) верно 2,5,6,7

9) верно 1,2,3,4

#Вопрос 57

Симптомы, характерные для поражения мозжечка

#Варианты к вопросу 57

1) Мышечная гипертония

2) Мышечная гипотония

3) Интенционный тремор

4) Скандированная речь

5) Миоклония

6) верно 2,3,4

7) верно 1,3,5

#Вопрос 58

При поражении паллидо-нигральной системы наблюдаются

#Варианты к вопросу 58

1) Гиперкинезы

2) Дизартрия

3) Ахейрокинез

4) Мышечная гипертония

5) Мышечная гипотония

6) Гипомимия

7) верно 3,4,6

8) верно 1,2,5

#Вопрос 59

Импульсы от проприорецепторов в мозжечок поступают по пути

#Варианты к вопросу 59

1) Спиноталамический путь

2) Путь Флексига

3) Путь Говерса

4) Вестибуло-спинальный путь

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Вопрос 60

Для поражения хвостатого ядра характерно

#Варианты к вопросу 60

1) Мышечная гипертония

2) Мышечная гипотония

3) Гиперкинезы

4) Брадикинезия

5) Гипомимия

6) верно 1,4,5

7) верно 2,3

#Вопрос 61

При поражении задних рогов нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 61

1) Экстероцептивная

2) Проприоцептивная

3) Интероцептивная

#Вопрос 62

При поражении заднего рога нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 62

1) Тактильная и температурная

2) Температурная и болевая

3) Болевая и тактильная

#Вопрос 63

#Варианты к вопросу 63

1) Задних корешков

2) Передних корешков

3) Заднего бедра внутренней капсулы

#Вопрос 64

При множественном поражении задних корешков нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 64

1) Глубокая и поверхностная

2) Только глубокая

3) Только поверхностная

#Вопрос 65

При поражении зрительного бугра нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 65

1) Только глубокая

2) Только поверхностная

3)Глубокая и поверхностная

#Вопрос 66

Возникновение боли характерно для поражения

#Варианты к вопросу 66

1) Зрительного тракта

2) Зрительного бугра

3) Зрительной зоны коры

#Вопрос 67

Битемпоральная гемианопсия наблюдается при поражении

#Варианты к вопросу 67

1) Зрительного тракта

2) Медиальной части хиазмы

3) Латеральной части хиазмы

#Вопрос 68

При поражении внутренней капсулы наблюдается

#Варианты к вопросу 68

1) Гомонимная гемианопсия с противоположной стороны

2) Гомонимная гемианопсия с той же стороны

3) Гетеронимная гемианопсия

#Вопрос 69

Синдром Броун-Секара возникает при поражении спинного мозга

#Варианты к вопросу 69

1) Полного поперечника

2) Передних рогов

3) Половины поперечника

#Вопрос 70

При поперечном поражении грудного отдела спинного мозга наблюдаются

расстройства чувствительности

#Варианты к вопросу 70

1) Проводниковые

2) Сегментарные

3) Корешковые

#Вопрос 71

При поражении внутренней капсулы возникают чувствительные расстройства

#Варианты к вопросу 71

1) Моноанестезия

2) Гемианестезия

3) Парестезия

#Вопрос 72

При поражении задних столбов спинного мозга наблюдаются нарушения

чувствительности

#Варианты к вопросу 72

1) Температурной

2) Вибрационной

3) Болевой

#Вопрос 73

При поражении зрительного бугра возникает атаксия

#Варианты к вопросу 73

1) Мозжечковая

2) Сенситивная

3) Вестибулярная

#Вопрос 74

Полная потеря слуха при одностороннем поражении верхней височной

извилины наблюдается

#Варианты к вопросу 74

1) Со своей стороны

2) С противоположной стороны

3) Не наблюдается

#Вопрос 75

При раздражении корковой височной области возникают

#Варианты к вопросу 75

1) Зрительные галлюцинации

2) Слуховые галлюцинации

3) Шум в ухе

#Вопрос 76

Для «полиневритического» типа расстройства чувствительности

наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 76

1) Расстройство чувствительности в соответствующих дерматомах

2) Боли в конечностях

3) Анестезия в дистальных отделах конечностей

4) Гемианестезия

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Вопрос 77

Сегментарный тип расстройства чувствительности возникает при поражении

#Варианты к вопросу 77

1) Задних рогов спинного мозга

2) Задних столбов спинного мозга

3) Ядра спинального тракта тройничного нерва

4) Внутренней капсулы

5) верно 1,3

6) верно 2,4

#Вопрос 78

Гетеронимная гемианопсия возникает при поражении

#Варианты к вопросу 78

1) Середины хиазмы

2) Наружного коленчатого тела

3) Наружных углов хиазмы

4) Зрительного тракта

5) верно 1,3

6) верно 2,4

#Вопрос 79

Для поражения задних корешков наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 79

2) Диссоциированное расстройство чувствительности

3) Парестезии

4) Нарушение всех видов чувствительности

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Вопрос 80

Нарушение чувствительности по проводниковому типу наблюдается

при поражении

#Варианты к вопросу 80

1) Задних корешков

2) Серого вещества спинного мозга

3) Боковых столбов спинного мозга

4) Половины поперечника спинного мозга

5) Всего поперечника спинного мозга

6) верно 3,4,5

7) верно 1,2,3

#Вопрос 81

Гемианопсия в сочетании с гемианестезией возникает при поражении

#Варианты к вопросу 81

1) Внутренней капсулы

2) Зрительного бугра

3) Задней центральной извилины

4) Затылочной доли

5) верно 3,4

6) верно 1,2

#Вопрос 82

Для поражения конского хвоста наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 82

2) Анестезия на нижних конечностях и в промежности

3) Спастическая параплегия нижних конечностей

4) Нарушение функции тазовых органов

5) Парезы ног по периферическому типу

6) верно 1,2,4,5

7) верно 1,2,3,4

#Вопрос 83

Для поражения конуса наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 83

1) Нарушения функции тазовых органов

2) Анестезия в области промежности

3) Нарушения чувствительности по проводниковому типу

4) Парезы ног попериферическому типу

5) верно 1,2

6) верно 3,4

#Вопрос 84

При поражении гассерова узла на лице наблюдаются

#Варианты к вопросу 84

1) Расстройства чувствительности по ветвям V нерва и герпетические высыпания

2) Расстройства чувствительности по сегментам V нерва и герпетические высыпания

3) Герпетические высыпания без расстройств чувствительности

4) Боли по ветвям V нерва

5) верно 2,3

6) верно 1,4

#Вопрос 85

При поражении периферических нервов могут наблюдаться

#Варианты к вопросу 85

1) Боли и нарушения глубокой чувствительности

2) Боли и нарушение всех видов чувствительности

3) Нарушение болевой и температурной чувствительности

4) Таламические боли

5) верно 1,2,3

6) верно 2,3,4

#Вопрос 86

При поражении правого полушария головного мозга у правшей возникают

корковые речевые расстройства

#Варианты к вопросу 86

2) Алексии

3) Не возникают

#Вопрос 87

У больных с сенсорной афазией нарушено

#Варианты к вопросу 87

1) Понимание речи

3) Воспроизведение речи

#Вопрос 88

У больного с амнестической афазией нарушена способность

#Варианты к вопросу 88

1) Описать свойства и назначение предмета

2) Дать название предмета

3) Определить предмет при ощупывании

#Вопрос 89

У больного с апраксией нарушены целенаправленные действия по причине

#Варианты к вопросу 89

2) Нарушения последовательности и схемы действия

3) Нарушения скорости и плавности действия

#Вопрос 90

При поражении левой лобной доли возникает афазия

#Варианты к вопросу 90

1) Моторная

2) Сенсорная

3) Амнестическая

#Вопрос 91

При поражении корковых речевых центров возникает

#Варианты к вопросу 91

2) Анартрия

#Вопрос 92

При поражении левой угловой извилины возникает

#Варианты к вопросу 92

1) Аграфия

2) Алексия

#Вопрос 93

При поражении левой надкраевой извилины возникает

#Варианты к вопросу 93

2) Аграфия

#Вопрос 94

Зрительная агнозия наблюдается при поражении

#Варианты к вопросу 94

1) Зрительного нерва

2) Затылочной доли

3) Зрительной лучистости

#Вопрос 95

Слуховая агнозия наблюдается при поражении

#Варианты к вопросу 95

1) Слухового нерва

2) Височных долей

3) Корковой зоны Вернике

#Вопрос 96

При поражении левой височной доли возникает

#Варианты к вопросу 96

1) Моторная афазия

2) Сенсорная афазия

3) Амнестическая афазия

4) верно 2,3

5) верно 1,3

#Вопрос 97

При поражении теменной коры правого полушария мозга возникает

#Варианты к вопросу 97

1) Анозогнозия

2) Псевдомелия

4) Алексия

5) Аутотопагнозия

6) верно 1,2,5

7) верно 3,4,5

#Вопрос 98

При поражении теменной коры левого полушария мозга возникает

#Варианты к вопросу 98

1) Моторная афазия

2) Акалькулия

4) Алексия

5) Агнозия

6) верно 2,3,4

7) верно 1,3,5

#Вопрос 99

При поражении левой лобной доли нарушается

#Варианты к вопросу 99

3) Экспрессивная речь

4) верно 1,3

5) верно 2,3

#Вопрос 100

При поражении левой теменной доли возникает апраксия

#Варианты к вопросу 100

1) Идеаторная

2) Моторная

3) Конструктивная

4) верно 1,2

5) верно 1,2,3

#Вопрос 101

Для синдрома Горнера характерны

#Варианты к вопросу 101

1) Экзофтальм

4) Энофтальм

5) Диплопия

6)Мидриаз

7) верно 2,3,4

8) верно 1,5,6

#Вопрос 102

К очаговым неврологическим симптомам относятся

#Варианты к вопросу 102

1) Головная боль

2) Гемипарез

4) Джексоновская эпилепсия

5) Нарушение сознания

6) Нарушение координации

7) верно 2,4,6

8) верно 1,3,5

#Вопрос 103

Менингеальные симптомы

#Варианты к вопросу 103

1) Кернига

4) Ригидность мышц затылка

5) Бабинского

6) Брудзинского

7) верно 1,4,6

8) верно 2,5,6

#Вопрос 104

Для синдрома Броун-Секара характерно

#Варианты к вопросу 104

1) Центральный парез на стороне поражения

2) Центральный парез на противоположной стороне

3) Нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения

4) Нарушение глубокой чувствительности на противоположной стороне

5) Нарушение болевой чувствительности на стороне поражения

6) Нарушение болевой чувствительности на противоположной стороне

7) верно 1,3,6

8) верно 2,4,5

#Вопрос 105

Пирамидный путь совершает перекрест

#Варианты к вопросу 105

в передней серой спайке спинного мозга

в варолиевом мосту

на границе продолговатого мозга со спинным мозгом

во внутренней капсуле

#Вопрос 106

Тела периферических нейронов располагаются

#Варианты к вопросу 106

в переднем роге спинного мозга

в заднем роге спинного мозга

в зрительном бугре

в передних корешках

в двигательных ядрах ЧМН

#Вопрос 107

Основные признаки Броун-Секаровского синдрома

#Варианты к вопросу 107

спастический тетрапарез, проводниковая тетранестезия

центральный паралич на одной стороне, расстройство глубокой чувствительности на стороне паралича и поверхностной – на противоположной

периферический паралич рук и центральный паралич ног

периферический тетрапарез, дистальная анестезия

#Вопрос 108

Основные симптомы Джексоновской эпилепсии

#Варианты к вопросу 108

приступообразные клонические судороги, начинающиеся с определенной группы мышц, с сохранением сознания

генерализованные судороги во всех группах мышц с потерей сознания

постоянные судороги в определенной группе мышц с сохранением сознания

кратковременное отключение сознания без падения и судорог

#Вопрос 109

Основные причины возникновения альтернирующих параличей

#Варианты к вопросу 109

при поражении пирамидного пути в прецентральной извилине

при поражении пирамидного пути во внутренней капсуле

при поражении пирамидного пути в стволе мозга в сочетании с двигательными ядрами ЧМН

при поражении в боковых столбах спинного мозга

#Вопрос 110

Поражение половины поперечника спинного мозга характеризуется центральным параличом на стороне очага в сочетании

#Варианты к вопросу 110

с нарушением всех видов чувствительности на противоположной стороне

с нарушением болевой и температурной чувствительности на стороне очага

с нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и температурной и болевой на противоположной стороне

с нарушением всех видов чувствительности на стороне очага

#Вопрос 111

Центральный парез левой руки возникает при локализации очага

#Варианты к вопросу 111

в верхних отделах передней центральной извилины слева

в нижних отделах передней центральной извилины справа

в заднем бедре внутренней капсулы

в колене внутренней капсулы

в среднем отделе передней центральной извилины справа

#Вопрос 112

Судорожный припадок начинается с пальцев левой ноги в случае расположения очага

#Варианты к вопросу 112

в переднем адверсивном поле

в верхнем отделе задней центральной извилины справа

в нижнем отделе задней центральной извилины справа

в верхнем отделе передней центральной извилины справа

#Вопрос 113

Основным патологическим рефлексом сгибательного типа является рефлекс

#Варианты к вопросу 113

Бабинского

Оппенгейма

Россолимо

#Вопрос 114

Замыкание дуги рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит на уровне сегментов спинного мозга:

#Варианты к вопросу 114

#Вопрос 115

Для периферического паралича характерно

#Варианты к вопросу 115

высокий мышечный тонус, высокие рефлексы

поза Вернике-Манна

атрофии мышц, низкие рефлексы, низкий тонус

синкинезии, защитные рефлексы

#Вопрос 116

Центральным нейроном для двигательного пути является

#Варианты к вопросу 116

красное ядро

ядро шатра

пирамидные клетки передней центральной извилины

двигательные ядра ствола головного мозга

двигательные клетки передних рогов спинного мозга

#Вопрос 117

Периферическим нейроном для кортико-нуклеарного пути является

#Варианты к вопросу 117

клетки таламуса

клетки гипоталамуса

двигательные ядра ЧМН

красное ядро

чёрная субстанция

#Вопрос 118

Основные симптомы поражения спинного мозга на уровне шейного утолщения

#Варианты к вопросу 118

центральный тетрапарез

вялый тетрапарез

вялый парез рук и центральный ног

нижний вялый парапарез

нижний центральный парапарез

Главными компонентами периферической нервной системы являются нервы , которые соединяют центральную нервную систему с другими частями тела, и ганглии – группы нервных клеток (узлы), расположенных в разных точках нервной системы

Нерв – это пучок моторных (двигательных) и сенсорных (чувствительных) волокон вместе с соединительной тканью и кровеносными сосудами. Крупные нервы (их 43) идут фактически из нервной системы: 12 пар выходят из нижней части головного мозга (черепно-мозговые нервы) и 31 пара – из спинного мозга (спинномозговые нервы).

Черепно-мозговые нервы – нервы, корешки которых соединены со стволом головного мозга. Они обслуживают главным образом органы чувств и мышцы головы, хотя очень важный черепной нерв – блуждающий (X пара)– обслуживает органы пищеварения, сердце и воздушные проходы в легких. Некоторые черепно-мозговые нервы, такие, как зрительный нерв, идущий к глазу (II пара), содержат только сенсорные волокна.

Таким образом, у человека 12 пар черепных нервов, которые выходят на основании головного мозга:

I – обонятельный (nervus olfactorii),

II – зрительный (n. opticus),

III – глазодвигательный (n. oculomotorius),

IV – блоковый (n. trochlearis),

V – тройничный (n. trigemenus),

VI – отводящий (n. abducens),

VII – лицевой (n. facialis),

VIII – слуховой, или преддверно-улитковый (n. vestibulocochlearis),

IX – языкоглоточный (n. glossopharyneus),

X – блуждающий (n. vagus),

XI – добавочный (n. accesorius),

XII – подъязычный (n. hypoglossus).

· три пары – сенсорные (чувствительные) – I, II, VIII,

· шесть пар – моторные (двигательные) – III, IV, VI, VII, XI, XII,

· три пары – смешанные – V, IX, X.

Все эти нервы иннервируют мышцы лица, гортани, глотки, языка и частично шеи, а блуждающий нерв – мышцы внутренних органов.

Чувствительные волокна черепных нервов являются периферическими отделами обонятельного, зрительного, вкусового, слухового и кожного анализаторов, при их поражении появляются боли и другие расстройства чувствительности. Воспалительные процессы, травмы, опухоли, инсульты и некоторые другие патологические процессы могут вызвать разнообразные симптомы поражения черепных нервов – парезы, параличи, невропатии и невралгии, невриты.

Парез – ослабление, паралич – полное отсутствие двигательных функций с отсутствием или снижением силы мышц в результате различных патологических процессов в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного анализатора. В зависимости от уровня поражения выделяют центральные и периферические параличи.

Невропатии (neuropathia) – общее название поражений периферических нервов вследствие интоксикации, гиповитаминозов, аутоиммунных процессов и др.

Невралгия (neuralgia) – остро возникающие боли, локализующиеся в пределах одного, реже нескольких периферических нервов. Невралгии вызываются различными экзогенными и эндогенными причинами: острые и хронические инфекции (грипп, ангина, малярия, туберкулез), интоксикация различными ядами (свинец, мышьяк, ртуть, алкоголь). Нередко невралгии появляются при хронических интоксикациях на почве желудочно-кишечных расстройств, при диабете; могут возникать при наличии хронических токсико-инфекционных очагов (гинекологические болезни, тонзиллит), при подагре и гипертонии. В отдельных случаях наступают на почве травмы.

Основной симптом невралгии – субъективно ощущаемые и остро возникающие приступообразные боли («жжет», «колет», «стреляет»), к которым присоединяются парестезии (мурашки, онемение, холод).

При объективном обследовании отмечаются «болевые точки» у места выхода нерва; нередко наблюдаются гиперестезии, вазомоторно-секреторные расстройства в виде покраснения или побледнения, потливости или сухости кожи. Если невралгия переходит в стадию неврита или сопровождает его, то появляются объективные расстройства чувствительности, к которым могут присоединиться и рефлекторно-двигательные расстройства. Невралгии обычно протекают в виде приступов большей или меньшей длительности.

Неврит (neuritis) – воспаление периферических нервов. Возникает в результате инфекций, интоксикаций, травм, а также при нарушениях питания, кровообращения, авитаминозах. Проявляется болями, расстройствами чувствительности, параличами, парезами.

Полиневрит (полирадикулоневрит) – множественный неврит, в процесс которого иногда вовлекаются черепно-мозговые нервы: IX и III пары (языкоглоточный и глазодвигательный) – при дифтерии, VII пара (лицевой) – при острых вирусных полиневритах, бульбарные нервы (двигательные черепно-мозговые нервы, расположенные в продолговатом мозгу (bulbus), т. подъязычный (XII пара), блуждающий (X пара) и языкоглоточный (IX пара) – при остром восходящем параличе Ландри. Нередко поражаются блуждающий (Х пара) и диафрагмальный нервы.

I пара – обонятельный нерв

При поражении наблюдается гипосмия (снижение обоняния), или аносмия (отсутствие обоняния). Как правило, они носят односторонний характер. При раздражении височной коры (например, объемным процессом) появляются обонятельные галлюцинации – дизосмия и паросмия .

Также встречается патология, называемая обонятельной агнозией (неузнавание знакомых запахов).

Функцию обоняния исследуют, используя различные ароматические вещества (мятные капли, духи, этиловый или камфорный спирт), при этом носовые ходы закрываются поочередно. Нельзя использовать нашатырный спирт и другие вещества с резкими запахами, так как тройничный нерв (V пара) может отреагировать раздражением своих ветвей, т. е. появлением боли.

II пара – зрительный нерв

При полном перерыве зрительного нерва наступает амавроз (слепота). Вследствие различных патологических процессов возможны амблиопия или гемиамблиопия (снижение остроты зрения вследствие токсического поражения орбитальной части зрительного нерва; во втором случае поражение зрения происходит в противоположных полях), гемианопсия (выпадение полей зрения), которая характеризуется слепотой наружных (височных) или внутренних полей зрения (существует несколько видов гемианопсии, различающихся в зависимости от степени поражения нерва), скотомы – выпадение полей зрения секторами.

При раздражении зрительной коры (затылочной доли) возникают зрительные галлюцинации. С поражением наружной поверхности затылочной доли (слева – у правшей и наоборот) может наблюдаться и зрительная агнозия – больной теряет способность узнавать предметы по их виду.

Дальтонизм (нарушение цветоощущения) выявляют, используя многоцветные таблицы.

Исследования остроты зрения проводят, используя таблицы Крюкова (буквы уменьшающегося размера), исследование полей зрения – при помощи периметра. Поля зрения можно проверить, растянутым перед лицом пациента полотенцем, которое он должен разделить пополам (при наличии гемианопсии пациент делит полотенце на неодинаковые части) или с помощью щелевой лампы. Немаловажное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, данные которого могут дать ценную информацию о наличии патологического очага в головном мозге (объемные процессы).

III пара – глазодвигательный нерв

Данный нерв обеспечивает движения глазного яблока и иннервирует мышцу, суживающую зрачок и осуществляющую реакцию зрачков на свет.

При поражении этого нерва могут появляться следующие симптомы: птоз (опущение верхнего века), диплопия вверх и внутрь , мидриаз (расширение зрачка), экзофтальм (выстояние глазных яблок из орбит), а также расходящееся косоглазие и нарушение реакции конвергенции (способности сводить глазные яблоки к переносице) и аккомодации (способности ясно видеть объекты, находящиеся ближе дальней точки ясного зрения; нарушения аккомодации обусловлены параличом ресничной мышцы).

Симптомом поражения глазодвигательного нерва может быть: анизокория (разница в величине зрачков), нистагм , полная неподвижность зрачка, утрата зрачковых реакций на свет – содружественное сужение зрачков.

IV пара – блоковый нерв

Он иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи.

При поражении возникают следующие симптомы: диплопия (двоение в глазах) при взгляде вниз , т.е. себе под ноги, и сходящееся косоглазие . Изолированно поражается крайне редко, чаще всего в связи с обострением хронического отита.

VI пара – отводящий нерв

Он иннервирует мышцу, отводящую глазное яблоко кнаружи.

При поражении появляется сходящееся косоглазие , диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи), невозможность поворота глазного яблока кнаружи .

При поражении возникает изолированный паралич прямой мышцы глаза, что приводит к сходящемуся косоглазию, диплопии (невозможности поворота данного глаза кнаружи), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы; иногда – к головокружению и вынужденному положению головы.

Ядерные поражения сопровождаются параличом (или парезом) лицевой мускулатуры и центральным параличом конечностей (симптом Фовилля ), Возможен также паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.

Для исследования функции этих нервов используют неврологический молоточек, при помощи которого проверяют подвижность глазных яблок (предлагают посмотреть вверх, вниз, кнаружи, внутрь). Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей и на форму и величину зрачков.

Реакцию зрачков на свет проверяют фонариком или своими ладонями, сначала плотно закрывая глаза, а затем быстро отнимая одну из своих рук.

Невропатии III, IV и VI пар черепных нервов (глазодвигательного, блокового и отводящего) рассматриваются вместе, потому что в норме их функции взаимосвязаны. Нервы нередко поражаются одновременно или врозь при переломе основания черепа, базальном арахноидите, энцефалите, костной патологии в области глазницы, кавернозном синусите, сахарном диабете, отравлении грибами, опухолях. При совместном параличе данной группы нервов (ophthalmoplegia totalis ) движение глаза полностью исключается.

V пара – тройничный нерв

Название этого нерва обусловлено тем, что он имеет три ветви:

1. глазной ,

2. верхнечелюстной и

3. нижнечелюстной нервы,

которые снабжают нервными окончаниями кожу части головы, лба, носа, верхнего и нижнего века, щеки и губ, а также зубы, слизистые носа, десны, язык и жевательную мускулатуру.

Вследствие того, что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные (гипестезия , гиперестезия или боли ) и двигательные нарушения (паралич жевательной мускулатуры ). Возникают сильные приступообразные боли в области иннервации данного нерва – в одной или нескольких его ветвях. Такая патология носит название невралгии тройничного нерва , которая является частым заболеванием. Причиной могут послужить патологические процессы, приводящие к сужению отверстий, через которые в полость черепа входят ветви нерва. Это местные заболевания (придаточных пазух носа, уха, глаз, зубов; гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки лица; периостит, герпетический ганглионеврит), общие инфекции, травмы лица, а у пожилых больных – атеросклероз сосудов в области лица. Среди других причин – рассеянный склероз.

Боли в области данного нерва, симулирующие невралгию, могут наблюдаться при опухолях средней черепной ямки, невриномах тройничного нерва, арахноидитах основания мозга. Процесс локализуется не только в периферической части нерва, но, часто, – в его центральных отрезках. Заболевание возникает и вследствие раздражения самого нерва, и при различных процессах, в частности, ангиоспазмах в гассеровом узле.

Пораженной может оказаться лишь одна из трех ветвей нерва, но возможна невралгия двух или всех трех ветвей. В область иннервации тройничного нерва могут иногда иррадиировать также боли, связанные с заболеванием органов брюшной полости, матки.

Тройничный нерв богат вегетативными волокнами, в связи с чем основным проявлением заболевания служат интенсивные и жгучие болевые пароксизмы в зоне иннервации пораженной ветви (ветвей) длительностью от нескольких секунд до 1-2 минут, повторяющиеся от нескольких до десятков раз в сутки. Их нередко сопровождают вкусовые парестезии, болевой тик, вегетативно-сосудистые нарушения: гиперемия и отек лица, повышенная секреция слюны, слезотечение, нарушение потоотделения, заложенность носа, боли в области сердца, повышение артериального давления, иногда – светобоязнь.

На лице обнаруживаются «триггерные» точки (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях – места выхода тройничного нерва – его I, II и III ветвей), раздражение которых вызывает приступ боли. В зависимости от локализации процесса (невропатия III ветви нерва) одновременно возможны спазмы лицевой мускулатуры – парез жевательных мышц.

Приступ боли может быть спровоцирован внешними воздействиями (прикосновение, ветер, громкий звук), мимикой во время еды, смехом, кашлем, разговором, яркими эмоциями. Характерно хроническое течение заболевания со все учащающимися обострениями, в связи с чем происходит постепенная астенизация больных.

VII пара – лицевой нерв

В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез.

Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры , который, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии (неврита, паралича) лицевого нерва .

Невропатия лицевого нерва (neuropathea (neuritis) n. facialis) – самое частое заболевание среди мононевропатий. В большинстве случаев на фоне инфекции и охлаждения происходит сдавление нерва в узком костном канале с последующей его ишемизацией и дегенеративными изменениями. Компрессии способствует врожденная узость канала или его выходного отверстия. Иногда болезни предшествуют локальные инфекции (эпидемический паротит, обострение хронического отита) или травма околоушной области.

Самостоятельно невропатия возникает вследствие инфекционного поражения внутреннего уха; при сифилитических заболеваниях мозга (базилярный специфический менингит, ограниченный менингит основания мозга). Из инфекций отмечается ревматизм, грипп (как осложнение данное заболевание может входить в картину постгриппозного энцефалита), вирусные инфекции (острый полиомиелит). Из органических заболеваний следует иметь в виду опухоли (в первую очередь – мостомозжечкового угла), рассеянный склероз. У детей встречается при полиомиелите и в случаях родовой травмы.

В основе клинической картины – двигательные нарушения в виде слабости и атрофии всех мимических мышц лица, обычно на одной стороне.

Из-за большей силы мышц неповрежденной половины лица возникает его асимметрия: на стороне пареза складка на лбу не образуется, лоб не морщится, бровь не поднимается; носогубная складка сглажена; более широкая глазная щель, при зажмуривании глаз не закрывается (лагофтальм – lagophthalmus), наблюдается слезотечение, глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла ). При оскаливании рот перетягивается на здоровую сторону, больной не может свистнуть, и т. д., щека вздута, угол рта опущен, во время еды твердая пища попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта на стороне поражения. Асимметрия и скованность паретичной стороны усиливаются при мимических движениях: улыбке, смехе, плаче, разговоре.

На пораженной стороне болезненные ощущения, парестезии, вазомоторно-трофические расстройства. В большинстве случаев при высоком поражении нерва наблюдается гиперакузия (усиленное восприятие звука, особенно низких тонов), нарушение вкуса в передних 2/3 языка и сухость во рту.

Необходимо отличать периферический характер поражения от центрального. При периферическом (внечерепном) поражении отмечается односторонний паралич нерва и страдает вся половина лица . При центральном (внутричерепном, базальном) параличе поражается лишь нижняя ветвь – от коры мозга до ядра нерва (одностороннее поражение области центрального отдела коркового анализатора или проводящих путей, сопровождающих, например, гемиплегию). Ядро или волокна лицевого нерва могут вовлекаться в патологический процесс в стволе мозга (сосудистый, инфекционный, онкологический), при этом нарушается иннервация только нижнего отдела лица и возникает парез нижней половины одной стороны лица , при этом больной в состоянии закрывать глаза и морщить лоб на пораженной стороне.

Заболевание начинается внезапно: парез развивается в течение нескольких часов или суток. Частичное восстановление функции нерва происходит в течение первой недели, полное – в течение 2 месяцев в 2/3 случаев. У 1/3 пациентов через 4-6 недель формируется осложненная форма болезни с контрактурой и увеличением тонуса некоторых мимических мышц и непроизвольными движениями на больной стороне, возникающими в момент еды, улыбки, смеха и других мимических действий.

Контрактура сопровождается неприятными ощущениями стягивания и напряжения, усиливающимися при волнении, физическом напряжении, на холоде.

При неврологическом исследовании уже при наружном осмотре обращается внимание на симметричность лица. Для более детальной проверки функций лицевого нерва пациенту предлагают собрать складки на лбу («удивиться»), нахмурить брови («рассердиться»), зажмурить глаза («крепко, как будто мыло попало»), надуть щеки, оскалить зубы, улыбнуться и свистнуть (или «задуть спичку»).

Уточнению диагноза невропатии и выявлению прогноза восстановления способствуют классическая электродиагностика с измерением возбудимости ветвей нерва и мышц лица на разные виды тока и электромиография.

Необходимо тщательно обследовать ухо, придаточные полости носа; провести эпидемиологический анализ, так как заболевание часто возникает на почве инфекций.

VIII пара – слуховой, или преддверно-улитковый, нерв

Данная пара нервов объединяет два функционально различных чувствительных нерва, один из которых – улитковый (слуховой) – обеспечивает восприятие звуков, а другой – вестибулярный – регуляцию равновесия и ориентировку головы и тела в пространстве. Таким образом, нерв имеет две веточки: истинно слуховой и вестибулярной частей нерва.

Нарушение улитковой (слуховой) части ведет к расстройствам слуха: гипакузии (снижению слуха), анакузии (глухоте – утрате слуха), или гиперакузии (повышению восприятия звуков).

При патологии вестибулярной части нерва возникает вестибулярная атаксия : расстраивается равновесие тела (наклоны и падения в сторону поражения) и координация движений, появляется головокружение , рвота и нистагм (непроизвольные ритмические подергивания глазных яблок, особенно при их отведении, в горизонтальной, вертикальной или вращательной плоскости).

Невропатия VIII нерва возникает вследствие интоксикации различными веществами (например, рядом антибиотиков), как осложнение гриппозной инфекции, травм черепа, при сосудистом процессе в вертебрально-базилярном бассейне и невриноме нервного ствола.

Функцию слухового нерва исследуют отоларингологи, но в неврологии, при необходимости, проверяют шепотную речь (с обеих сторон поочередно) на расстоянии 6 метров. При этом называются слова, в которых содержатся громкие согласные («сорок шесть», «артиллерия» и т.д.). Если пациент с 6 метров не слышит, то расстояние нужно уменьшать, до тех пор, пока пациент не услышит называемые слова.

Наличие нистагма определяется при исследовании движений глазных яблок: при их отведении в стороны (горизонтальный нистагм) и вверх (вертикальный нистагм).

При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации, вплоть до сложных (пациенты слышат музыку, разнообразные голоса).

IX пара – языкоглоточный нерв

Он обеспечивает иннервацию задней трети языка, нёба, среднего уха, глотки и голосовых связок.

Нарушение функции этого нерва приводит к разнообразным расстройствам: нарушению вкуса на задней трети языка или на стороне пораженного нерва, анестезии (потере чувствительности) слизистой глотки и языка, дисфагии (нарушению глотания) – так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв.

При одностороннем нарушении функции околоушной слюнной железы сухость рта может отсутствовать или быть незначительной, так как эта функция компенсируется работой остальных слюнных желез.

Невропатия языкоглоточного нерва – редкое заболевание, обычно проявляющееся синдромом невралгии с жестокими пароксизмами болей длительностью от нескольких секунд до 1-3 минут – в глотке, миндалинах и задней трети языка с иррадиацией в ухо.

Болевые приступы могут провоцироваться глотанием, горячей или холодной пищей, кашлем, смехом, разговором, случайными прикосновениями к задней трети языка и сопровождаться брадикардией, аритмией, падением артериального давления, обмороками.

X пара – блуждающий нерв

Это – самый крупный вегетативный нерв. Он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.

При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба , отклонение язычка (в здоровую сторону), дисфония (охриплость голоса), дисфагия (нарушение глотания).

При двустороннем поражении возникает афония (голос становится шепотным, беззвучным), при еде появляется поперхивание и кашель , жидкая пища вываливается через нос. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.

Методика исследования IX и X пар черепных нервов включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон; расположение язычка: в норме он находится по средней линии. Пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну – глотание должно быть свободным, без поперхивания.

XI пара – добавочный нерв

Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны – противоположные нерву) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).

Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, что выражается в их атрофии: затрудняются повороты головы в здоровую сторону (возможно формирование кривошеи), пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику, ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.

При исследовании пациент в норме должен выполнять все эти движения без затруднения.

Изредка наблюдаются судороги мышц, иннервируемых XI нервом; они чаще односторонние или являются результатом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога дает картину «кривошеи»; клоническая – подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча. Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (Салаамова судорога ).

XII пара – подъязычный нерв

Это – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания.

Поражение данного нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и дизартрией (нарушением речи: она становится заплетающейся и невнятной – «каша во рту»). Для проверки функции подъязычного нерва пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.

Одностороннее поражение IX X и XII пар нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного) приводит к так называемому бульбарному параличу , для которого характерно наличие «трёх Д»:

Дисфония (носовой, гнусавый оттенок голоса или охриплость);
Дизартрия (расстройство артикуляции – невнятная речь, характерно затруднение при произношении некоторых букв – «л», «с», «б», «п»);
Дисфагия (расстройство жевания и глотания – поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос).

Отмечается атрофия мышц языка с фибриллярными подергиваниями, парез мягкого нёба. Чувствительность не расстраивается. Обычно страдают также лицевой (VII пара) и тройничный (V пара) нервы, вследствие чего лицо больного амимично, рот раскрыт, из него вытекает слюна.

При двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере («три А»):

Афония (почти беззвучная, шепотная речь);
Анартрия (серьезное расстройство артикуляции вплоть до невозможности говорить);
Афагия (серьезное расстройство глотания вплоть до невозможности произвести акт глотания).

Как самостоятельное заболевание бульбарный паралич встречается редко, обычно он присоединяется к амиотрофическому боковому склерозу и сирингомиелии, когда болезненный процесс поражает также и бульбарную часть мозга. Это необходимо иметь в виду при распознавании, как и опухоли продолговатого мозга, сифилис, псевдобульбарный паралич вследствие двустороннего поражения корковоядерных путей в головном мозгу. Инфекционные заболевания головного мозга, полиомиелит и энцефалит, также сопровождающиеся бульбарными паралитическими расстройствами, всегда развиваются очень остро.

Оценка параллельности оптических осей, анализ косоглазия и диплопии

Врач находится перед пациентом и просит его смотреть прямо и вдаль, фиксируя взгляд на удалённом объекте. В норме при этом зрачки обоих глаз должны находиться в центре глазной щели. Отклонение оси одного из глазных яблок кнутри (эзотропия) или кнаружи (экзотропия) при взгляде прямо и вдаль свидетельствует, что оси глазных яблок не параллельны (страбизм), и именно этим обусловлено двоение (диплопия). Для выявления незначительного страбизма можно воспользоваться следующим приёмом: держа источник света (например, лампочку) на расстоянии 1 м от пациента на уровне его глаз, следят за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не совпадёт с центром зрачка.

Затем пациенту предлагают зафиксировать взгляд на предмете, который находится на уровне его глаз (ручка, собственный большой палец руки), и по очереди закрывать то один, то другой глаз. Если при закрывании «нормального» глаза косящий глаз совершает дополнительное движение для сохранения фиксации на предмете («движение выравнивания»), то, скорее всего, у больного врождённое косоглазие, а не паралич глазных мышц. При врождённом косоглазии движения каждого из глазных яблок, если их тестировать по отдельности, сохранены и выполняются в полном объёме.

Оценивают выполнение теста плавного слежения. Просят пациента глазами (не поворачивая головы) следить за предметом, который держат на расстоянии 1 м от его лица и медленно передвигают его по горизонтали вправо, потом влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движений врача в воздухе должна соответствовать букве «Н»). Следят за движениями глазных яблок в шести направлениях: вправо, влево, вниз и вверх при отведениях глазных яблок по очереди в обе стороны. Интересуются, не появилось ли у пациента двоение при взгляде в ту или иную сторону. При наличии диплопии выясняют, при движении в какую сторону двоение усиливается. Если поместить перед одним глазом цветное (красное) стекло, то пациенту с диплопией легче разграничить двойные изображения, а врачу узнать, какое изображение какому глазу принадлежит.

Лёгкий парез наружной мышцы глаза не даёт заметного косоглазия, но при этом субъективно у пациента уже возникает диплопия. Иногда врачу бывает достаточно отчёта пациента о возникновении двоения при том или ином движении, чтобы определить, какая мышца глаза поражена. Почти все случаи вновь возникшего двоения в глазах обусловлены приобретённым парезом или параличом одной или нескольких поперечнополосатых (наружных, экстраокулярных) мышц глаза. Как правило, любой недавно возникший парез экстраокулярной мышцы вызывает диплопию. Со временем зрительное восприятие на поражённой стороне затормаживается, и двоение при этом проходит. Существуют два основных правила, которые надо учитывать, анализируя жалобы больного на диплопию, чтобы определить, какая из мышц какого глаза страдает:

расстояние между двумя изображениями увеличивается при взгляде в направлении действия паретичной мышцы;
изображение, создаваемое глазом с парализованной мышцей, кажется пациенту расположенным более периферически, то есть более удалённым от нейтральной позиции.

В частности, можно попросить больного, у которого диплопия усиливается при взгляде влево, посмотреть на какой-либо предмет слева и спросить его, какое из изображений исчезает, когда ладонь врача закрывает правый глаз пациента. Если исчезает изображение, расположенное ближе к нейтральной позиции, это значит, что за периферическое изображение «ответствен» открытый левый глаз, и поэтому его мышца является дефектной. Поскольку двоение возникает при взгляде влево, парализована латеральная прямая мышца левого глаза.

Полное поражение ствола глазодвигательного нерва приводит к диплопии в вертикальной и горизонтальной плоскости в результате слабости верхней, медиальной и нижней прямых мышц глазного яблока. Кроме того, при полном параличе нерва на стороне поражения возникают птоз (слабость мышцы, поднимающей верхнее веко), отклонение глазного яблока кнаружи и немного книзу (за счёт действия сохранных латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом, и верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом), расширение зрачка и утрата его реакции на свет (паралич сфинктера зрачка).

Поражение отводящего нерва вызывает паралич наружной прямой мышцы и соответственно медиальное отклонение глазного яблока (сходящееся косоглазие). При взгляде в сторону поражения возникает двоение по горизонтали. Таким образом, диплопия в горизонтальной плоскости, не сопровождающаяся птозом и изменением зрачковых реакций, чаще всего свидетельствует о поражении VI пары. Если очаг поражения расположен в стволе мозга, помимо паралича наружной прямой мышцы, возникает также паралич горизонтального взора.

Поражение блокового нерва вызывает паралич верхней косой мышцы и проявляется ограничением движения глазного яблока книзу и жалобами на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную очагу сторону. Диплопия корректируется наклоном головы к плечу на здоровой стороне.

Сочетание паралича глазных мышц и паралича взора указывает на поражение структур моста мозга или среднего мозга. Двоение в глазах, усиливающееся после физических нагрузок или к концу дня, типично для миастении.

При значительном снижении остроты зрения в одном или в обоих глазах пациент может не отмечать диплопии даже при наличии паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц.

Оценка согласованных движений глазных яблок

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения 3, 4 или 6 пар ЧН. Взгляд (взор) в норме представляет собой содружественные конъюгированные движения глазных яблок, то есть их согласованные движения в одном направлении. Различают два типа конъюгированных движений - саккады и плавное слежение. Саккады - очень точные и быстрые (около 200 мс) фазово-тонические движения глазных яблок, в норме возникающие или при произвольном взгляде на предмет (по команде «посмотрите направо», «посмотрите влево и вверх» и т.д.), или рефлекторно, когда внезапный зрительный или звуковой стимул вызывает поворот глаз (обычно и головы) в сторону этого стимула. Корковый контроль саккад осуществляется лобной долей контралатерального полушария.

Второй тип конъюгированных движений глазных яблок - плавное слежение: при движении предмета, попавшего в поле зрения, глаза непроизвольно фиксируются на нём и следуют за ним, пытаясь сохранить изображение предмета в зоне наиболее чёткого видения, то есть в области жёлтых пятен. Эти движения глазных яблок более медленные по сравнению с саккадами и по сравнению с ними в большей степени непроизвольные (рефлекторные). Корковый их контроль осуществляется теменной долей ипсилатерального полушария.

Нарушения взора (если не поражены ядра 3, 4 или 6 пар) не сопровождаются нарушением изолированных движений каждого глазного яблока по отдельности и не вызывают диплопию. При исследовании взора необходимо выяснить, нет ли у больного нистагма, который выявляют с помощью теста плавного слежения. В норме глазные яблоки при слежении за объектом перемещаются плавно и содружественно. Возникновение толчкообразных подёргиваний глазных яблок (непроизвольные корректирующие саккады) свидетельствует о нарушении способности к плавному слежению (предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью корректирующих движений глаз). Проверяют возможность больного удерживать глаза в крайнем положении при взгляде в разные стороны: вправо, влево, вверх и вниз. Обращают внимание, не возникает ли у больного при отведении глаз от средней позиции индуцированного взором нистагма, т.е. нистагма, который меняет направление в зависимости от направления взора. Быстрая фаза индуцированного взором нистагма направлена в сторону взора (при взгляде влево быстрый компонент нистагма направлен влево, при взгляде вправо - направо, при взгляде вверх - вертикально вверх, при взгляде вниз - вертикально вниз). Нарушение способности к плавному слежению и возникновение индуцированного взором нистагма являются признаками поражения мозжечковых связей с нейронами ствола мозга либо центральных вестибулярных связей, а также могут быть следствием побочного действия антиконвульсантов, транквилизаторов и некоторых других лекарственных препаратов. При очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии, рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены (то есть пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но не может следить за предметом, перемещающимся в сторону очага поражения). Замедленные, фрагментированные, дисметричные следящие движения наблюдают при надъядерном параличе и других экстрапирамидных расстройствах.

Для проверки произвольных движений глазных яблок и саккад просят пациента посмотреть вправо, влево, вверх и вниз. Оценивают время, необходимое для начала выполнения движений, их точность, быстроту и плавность (нередко выявляется лёгкий признак дисфункции содружественных движений глазных яблок в виде их «спотыкания»). Затем просят пациента попеременно фиксировать взгляд на кончиках двух указательных пальцев, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента и примерно 30 см друг от друга. Оценивают точность и быстроту произвольных перемещений глазных яблок.

Саккадическая дисметрия, при которой произвольный взор сопровождается серией отрывистых толчкообразных движений глаз, характерна для поражения связей мозжечка, хотя может возникать и при патологии затылочной или теменной доли головного мозга - иными словами, невозможность настигнуть цель взором (гипометрия) или «проскакивание» взора через цель из-за чрезмерной амплитуды движений глазных яблок (гиперметрия), корригируемые при помощи саккад, указывают на дефицит координаторного контроля. Выраженная замедленность саккад может отмечаться при таких заболеваниях, как гепатоцеребральная дистрофия или хорея Гентингтона. Остро возникшее поражение лобной доли (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекция) сопровождается параличом горизонтального взора в противоположную очагу сторону. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и отворачивается от парализованных конечностей) за счёт сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению при лобном параличе взора может сохраняться. Паралич взора по горизонтали при поражении лобной доли (кора и внутренняя капсула) обычно сопровождается гемипарезом или гемиплегией. При локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей в состав эпиталамуса задней спайки мозга) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. При поражении моста мозга и медиального продольного пучка, обеспечивающего на этом уровне латеральные содружественные движения глазных яблок, возникает паралич взора по горизонтали в сторону очага (глаза отведены в противоположную очагу сторону, пациент «отворачивается» от стволового очага поражения и смотрит на парализованные конечности). Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время.

Оценка дисконъюгированных движений глазных яблок (конвергенции, дивергенции)

Конвергенцию проверяют, попросив пациента сфокусировать взгляд на предмете, который движется по направлению к его глазам. Например, больному предлагают зафиксировать взгляд на кончике молоточка или указательного пальца, который врач плавно приближает к его переносице. При приближении объекта к переносице в норме оси обоих глазных яблок поворачиваются по направлению к предмету. Одновременно суживается зрачок, цилиарная (ресничная) мышца расслабляется, а хрусталик становится выпуклым. Благодаря этому изображение предмета фокусируется на сетчатку. Такая реакция в виде конвергенции, сужения зрачка и аккомодации называется иногда аккомодационной триадой. Дивергенция - обратный процесс: при удалении предмета зрачок расширяется, а сокращение цилиарной мышцы вызывает уплощение хрусталика.

Если конвергенция или дивергенция нарушена, возникает горизонтальная диплопия при взгляде на близлежащие или удалённые предметы соответственно.

Паралич конвергенции возникает при поражении претектальной области крыши среднего мозга на уровне верхних холмиков пластинки четверохолмия. Он может сочетаться с параличом взора вверх при синдроме Парино. Паралич дивергенции обычно вызван двусторонним поражением 6 пары черепных нервов.

Изолированную реакцию зрачка на аккомодацию (без конвергенции) проверяют в каждом глазном яблоке по отдельности: кончик неврологического молоточка или пальца устанавливаем перпендикулярно к зрачку (другой глаз при этом закрыт) на расстоянии 1-1,5 м, потом быстро приближаем к глазу, при этом зрачок суживается. В норме зрачки живо реагируют на свет и конвергенцию с аккомодацией.

Спонтанные патологические движения глазных яблок

К синдромам спонтанных ритмических расстройств взора относятся окулогирные кризы, периодический альтернирующий взор, взоровый синдром «пинг-понга», окулярный боббинг (англ.), окулярный диппинг (англ.), альтернирующая косая девиация, периодическая альтернирующая девиация взора и др. Большая часть этих синдромов развивается при тяжёлых поражениях головного мозга, их наблюдают преимущественно у больных, находящихся в коме.

Окулогирные кризы - внезапно развивающиеся и сохраняющиеся от нескольких минут до нескольких часов отклонения глазных яблок вверх, реже - вниз. Их наблюдают при интоксикации нейролептиками, карбамазепином, препаратами лития; при стволовом энцефалите, глиоме третьего желудочка, черепно-мозговой травме и некоторых других патологических процессах. Окулогирный криз следует отличать от тонической девиации взора вверх, иногда наблюдаемой у больных в коматозном состоянии при диффузных гипоксических поражениях мозга.
Синдром «пинг-понга» наблюдают у больных, находящихся в коматозном состоянии, он заключается в периодическом (каждые 2-8 с) содружественном отклонении глаз из одного крайнего положения в другое.
У больных с грубым повреждением моста мозга или структур задней черепной ямки иногда наблюдают окулярный боббинг - быстрые толчкообразные движения глазных яблок вниз из средней позиции с последующим медленным их возвращением в центральное положение. Горизонтальные движения глаз отсутствуют.
«Окулярный диппинг» - термин, обозначающий медленные движения глазных яблок вниз, сменяющиеся через несколько секунд быстрым их возвращением в исходную позицию. Горизонтальные движения глазных яблок при этом сохраняются. Наиболее частая причина - гипоксическая энцефалопатия.

Зрачки и глазные щели

Реакции зрачков и глазных щелей зависят не только от функции глазодвигательного нерва - эти параметры определяются также состоянием сетчатки глаза и зрительного нерва, составляющих афферентную часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет, а также симпатическим влиянием на гладкие мышцы глаза. Тем не менее зрачковые реакции исследуют при оценке состояния 3 пары черепных нервов.

В норме зрачки круглые, равные по диаметру. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается вариантом нормы. Для проверки прямой реакции зрачка на свет пациента просят смотреть вдаль, затем быстро включают карманный фонарик и оценивают степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Включённую лампочку можно подносить к глазу сбоку, с височной стороны, чтобы исключить аккомодационную реакцию зрачка (его сужение в ответ на приближение предмета). В норме при освещении зрачок суживается, это сужение является устойчивым, то есть сохраняется всё время, пока источник света находится вблизи глаза. При устранении источника освещения зрачок расширяется. Затем оценивают содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Таким образом, необходимо дважды осветить зрачок одного глаза: при первом освещении смотрим реакцию на свет именно освещаемого зрачка, а при втором освещении наблюдаем реакцию зрачка другого глаза. Зрачок неосвещаемого глаза в норме суживается точно с такой же скоростью и в такой же степени, как и зрачок освещаемого глаза, то есть в норме оба зрачка реагируют одинаково и одномоментно. Тест попеременного освещения зрачков позволяет выявить поражение афферентной части рефлекторной дуги зрачковой реакции на свет. Освещают один зрачок и отмечают его реакцию на свет, затем быстро перемещают лампочку ко второму глазу и вновь оценивают реакцию его зрачка. В норме при освещении первого глаза зрачок второго глаза вначале суживается, но затем, в момент переноса лампочки, незначительно расширяется (содружественная с первым глазом реакция на устранение освещения) и, наконец, при направлении на него луча света вновь суживается (прямая реакция на свет). Если на втором этапе данного теста при непосредственном освещении второго глаза его зрачок не суживается, но продолжает расширяться (парадоксальная реакция), это свидетельствует о повреждении афферентного пути зрачкового рефлекса данного глаза, то есть о поражении его сетчатки или зрительного нерва. В таком случае прямое освещение второго зрачка (зрачка слепого глаза) не вызывает его сужения. Однако при этом он продолжает расширяться содружественно с первым зрачком в ответ на прекращение освещения последнего.

Для проверки зрачковых рефлексов обоих глаз на конвергенцию и аккомодацию пациента просят сначала посмотреть вдаль (например, на стену за спиной врача), а затем перевести взгляд на близко расположенный объект (например, на кончик пальца, который держат прямо перед переносицей больного). Если зрачки узкие, перед проведением теста затемняют комнату. В норме фиксация взора на близко расположенном к глазам объекте сопровождается лёгким сужением зрачков обоих глаз, сочетающимся с конвергенцией глазных яблок и увеличением выпуклости хрусталика (аккомодационная триада).

Таким образом, в норме зрачок суживается в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете. Внезапный испуг, страх, боль вызывают расширение зрачков, за исключением тех случаев, когда прерваны симпатические волокна к глазу.

Признаки поражений

Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм - выступание (протрузию) глазного яблока из орбиты и из-под века. Легче всего экзофтальм можно выявить, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки. Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль или псевдоопухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе (односторонний экзофтальм при этом состоянии возникает реже).

Оценивают положение век при различных направлениях взгляда. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1-2 мм. Птоз (опущение) верхнего века - частая патология, которая обычно сопровождается постоянным сокращением лобной мышцы в связи с непроизвольной попыткой больного удержать верхнее веко поднятым.

Опущение верхнего века чаще всего обусловлено поражением глазодвигательного нерва; врождённым птозом, который может быть одно- или двусторонним; синдромом Бернара-Горнера; миотонической дистрофией; миастенией; блефароспазмом; отёком века вследствие инъекции, травмы, венозного стаза; возрастными изменениями тканей.

Птоз (частичный или полный) может быть первым признаком поражения глазодвигательного нерва (развивается из-за слабости мышцы, поднимающей верхнее веко). Обычно он сочетается с другими признаками поражения 3 пары черепных нервов (ипсилатеральный мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет, нарушение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри).
При синдроме Бернара-Горнера сужение глазной щели, птоз верхнего и нижнего век вызваны функциональной недостаточностью гладких мышц нижнего и верхнего хрящей век (тарзальных мышц). Птоз обычно частичный, односторонний. Он сочетается с миозом, обусловленным недостаточностью функции дилататора зрачка (в связи с дефектом симпатической иннервации). Миоз максимально выражен в темноте.
Птоз при миотонической дистрофии (дистрофической миотонии) двусторонний, симметричный. Размер зрачков не изменён, их реакция на свет сохранена. Имеются другие признаки данного заболевания.
При миастении птоз обычно частичный, асимметричный, степень его выраженности может значительно меняться на протяжении суток. Зрачковые реакции не нарушены.
Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) сопровождается частичным или полным закрытием глазной щели. Лёгкий блефароспазм можно спутать с птозом, но при первом верхнее веко периодически активно поднимается и отсутствует контрактура лобной мышцы.

Нерегулярные приступы расширения и сокращения зрачков, продолжающиеся в течение нескольких секунд обозначают терминами «гиппус», или «ундуляция». Этот симптом может возникать при метаболической энцефалопатии, менингите, рассеянном склерозе.

Односторонний мидриаз (расширение зрачка) в сочетании с птозом и парезом наружных мышц наблюдается при поражении глазодвигательного нерва. Расширение зрачка нередко является первым признаком поражения глазодвигательного нерва при сдавлении ствола нерва аневризмой и при дислокации ствола мозга. Наоборот, при ишемических поражениях 3 пары (например, при сахарном диабете) эфферентные двигательные волокна, идущие к зрачку, обычно не страдают, что важно учитывать при дифференциальной диагностике. Односторонний мидриаз, не сочетающийся с птозом и парезом наружных мышц глазного яблока, не характерен для поражения глазодвигательного нерва. Возможные причины такого нарушения включают медикаментозный паралитический мидриаз, возникающий при местном применении раствора атропина и других M-холинолитиков (при этом зрачок перестаёт суживаться в ответ на применение 1% раствора пилокарпина); зрачок Эйди; спастический мидриаз, обусловленный сокращением дилататора зрачка при раздражении иннервирующих его симпатических структур.

Зрачок Эйди, или пупиллотонию, обычно наблюдают с одной стороны. Типично расширение зрачка на поражённой стороне (анизокория) и его ненормально медленная и пролонгированная (миотоническая) реакция на свет и конвергенцию с аккомодацией. Поскольку зрачок в конце концов всё же реагирует на освещение, анизокория в процессе неврологического осмотра постепенно уменьшается. Типична денервационная гиперчувствительность зрачка: после закапывания в глаз 0,1% раствора пилокарпина он резко суживается до точечных размеров.

Пупиллотонию наблюдают при доброкачественном заболевании (синдром Холмса-Эйди), которое нередко носит семейный характер, возникает чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и, помимо «тонического зрачка», может сопровождаться снижением или отсутствием глубоких рефлексов с ног (реже с рук), сегментарным ангидрозом (локальное нарушение потоотделения) и ортостатической артериальной гипотензией.

При синдроме Аргайла Робертсона зрачок суживается при фиксации взора вблизи (сохранена реакция на аккомодацию), но не реагирует на свет. Обычно синдром Аргайла Робертсона бывает двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдают этот синдром при поражении покрышки среднего мозга, например при нейросифилисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжёлой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др.

Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на той же стороне лица свидетельствует о синдроме Бернара-Горнера. Синдром этот обусловлен нарушением симпатической иннервации глаза. В темноте зрачок не расширяется. Синдром Бернара-Горнера чаще наблюдают при инфарктах продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко) и моста мозга, опухоли ствола мозга (прерывание центральных нисходящих симпатических путей, идущих от гипоталамуса); поражении спинного мозга на уровне цилиоспинального центра в боковых рогах серого вещества сегментов C8-Тh2; при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара-Горнера двусторонний, сочетается с признаками нарушения симпатической иннервации органов, расположенных ниже уровня поражения, а также с проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболеваниях верхушки лёгкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулёз и др.); при поражении первого грудного спинномозгового корешка и нижнего ствола плечевого сплетения; аневризме внутренней сонной артерии; опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса; опухоли или воспалительных процессах в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).

При раздражении симпатических волокон к глазному яблоку возникают симптомы, «обратные» симптому Бернара-Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Зрачок слепого глаза при этом способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (то есть содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового к поражённому глазу, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка поражённого глаза (как содружественный ответ на прекратившееся освещение здорового глаза) - симптом Маркуса Гунна.

При исследовании также обращают внимание на цвет и равномерность окраски радужек. На стороне, где нарушена симпатическая иннервация глаза, радужка светлее (симптом Фукса), обычно имеются и другие признаки синдрома Бернара-Горнера. Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией возможна у пожилых людей как проявление инволюционного процесса. Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, наблюдают его при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. При гепатоцеребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера-Флейшера).

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв

Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам глазодвигательного нерва, находящихся с обеих сторон.

В головном мозге располагаются пять ядер глазодвигательного нерва, в которых находятся тела вторых нейронов. Эти ядра являются мелко– и крупноклеточными. Ядра располагаются в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия в ножках мозга. Из ядер нерва осуществляется иннервация наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы, суживающей зрачок, ресничной мышцы. Все волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, выходят из ножек мозга, проходят через твердую мозговую оболочку, пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель покидают полость черепа и попадает в орбиту.

Симптомы поражения. Поражение нервного ствола приводит к параличу всех глазодвигательных мышц. При поражении части крупноклеточного ядра нарушается иннервация наружной мышцы глаза. Клинически наблюдается полный паралич или слабость этой мышцы.

В случае полного паралича больной не может открыть глаз. При слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, больной открывает глаз частично. Если поражается крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва, мышца, поднимающая верхнее веко, поражается в последнюю очередь, наблюдаются расходящееся косоглазие или наружная офтальмоплегия при повреждении только наружных мышц.

Повреждение ядра глазодвигательного часто сопровождается развитием альтернирующего синдрома Вебера, что связано с одновременным поражением волокон пирамидного и спиноталами-ческого путей. К клиническим проявлениям присоединяется гемиплегия на стороне, противоположной поражению. Поражение ствола нерва характеризуется наружной и внутренней офтальмоплегией. Внутренняя офтальмоплегия сопровождается появлением мидриаза, анизокорией, нарушением аккомодации и реакции зрачка на свет. Мидриаз возникает в результате паралича сфинктера зрачка.

Следующая глава >

Косоглазие – это заболевание глаз, вызванное неправильной работой одной или сразу нескольких глазных мышц, в результате чего происходит нарушение положения глаз. Если в норме оба глаза фокусируются на одну точку, то передают картинку в мозг каждый со своей точки зрения, а уже мозг объединяет эти два изображения, что в целом дает объемность образу.

Шесть мышц каждого глаза, работая совместно и согласованно, обеспечивают движение глаз, а мозг контролирует работу этих 12 мышц. Чтобы мозг смог соединить эти два изображения в одно, необходима четкая согласованность в работе всех глазных мышц. В противном случае наступает сбой – косоглазие.

Слияние двух изображений в единое бинокулярное изображение происходит в кортикальных отделах зрительного анализатора. При косоглазии слияния не происходит и, чтобы защититься от двоения, центральная нервная система исключает изображение, которое поступает с косящего глаза.

И если такое состояние существует длительное время, развивается обратимое, функциональное понижение зрения – амблиотия, когда один глаз почти или совсем не задействован в зрительном процессе.

Причины развития косоглазия

К косоглазию могут привести различные причины, которые могут быть как врожденного, так и приобретенного характера:

Аномалии прикрепления и развития глазодвигательных мышц;
Параличи и парезы;
Наличие средней и высокой степеней аметропии (астигматизма, близорукости или дальнозоркости);
Стрессы;
Заболевания центральной нервной системы;
Инфекционные заболевания (дифтерия, грипп, скарлатина, корь и т.д.);
Резкое снижение остроты зрения одного глаза;
Соматические заболевания.

Признаки – симптомы косоглазия

У человека в норме зрение должно быть бинокулярным, когда в коре головного мозга происходит слияние изображений, получаемых с обоих глаз в отдел зрительного анализатора. Бинокулярное зрение позволяет видеть окружающий мир в трех измерениях, дает возможность стереоскопического зрения, определять расстояние между предметами.

При косоглазии не происходит этого соединения в зрительном анализаторе и поэтому ЦНС начинает адаптировать способности мозга, отсюда наиболее часто встречающимися симптомами косоглазия являются:

Двоение;
Прищуривание;
Отклонение глаз (а) к носу или к виску;
Наклонное или повернутое положение головы.

Стоит отметить, что на двоение при косоглазии начнут жаловаться взрослые, но не дети, поскольку у детей очень хорошие адаптивные способности мозга, поэтому они должны проходить скрининговые исследования зрения для раннего выявления возможной проблемы, поскольку чем раньше выявлено косоглазие и начато лечение, тем больше шансов на нормальное зрение.

Виды косоглазия

Различают следующие формы косоглазия:

1. Сходящееся косоглазие, когда глаз направлен к переносице.

При подобном косоглазии зрительная ось одного из глаз отклонена к носу. Обычно оно развивается в раннем детстве и нередко в начале бывает непостоянным и часто сочетается с дальнозоркостью средней или высокой степени.

2. Расходящееся косоглазие, когда глаз направлен к виску.

При данном косоглазии зрительная ось отклонена в сторону виска и зачастую наличествует рано появившаяся и ли даже врожденная близорукость. Причинами развития расходящегося косоглазия могут стать:

заболевания головного мозга,
травмы,
инфекционные заболевания,
психологические травмы (испуг и др.)

3. Вертикальное косоглазие, когда глаз косит вверх или вниз.

4. Смешанное косоглазие

Атипичные виды косоглазия, которые встречаются довольно редко и обусловлены анатомическими аномалиями развития, например при синдроме Брауна, Дауна и ДVД – синдроме и др.

Кроме того, косоглазие различают по нескольким критериям:

По стабильности отклонения: не постоянное и постоянное;
По времени возникновения: приобретенное или врожденное;
По вовлеченности глаз: перемежающееся (альтернирующее) или одностороннее (монолатеральное);
По происхождению: содружественное или паралетическое.

Содружественное косоглазие

При этой форме косоглазия косит то правый, то левый глаз, причем величина отклонения от прямой оси примерно одинаковая. Содружественное косоглазие возникает чаще всего, как показывает практика, у лиц с анизометрией (неодинаковая сила зрения обоих глаз) и аметропией (изменение преломляющей способности глаза), превалирует среди которых дальнозоркость.

Главной причиной возникновения содружественного косоглазия является аметропия и чем более она выражена, тем ее роль в возникновении этой патологии больше. Кроме того, специалисты также относят к причинам возникновения содружественного косоглазия:

Заболевание сетчатки и зрительного нерва

Такое состояние зрительной системы, когда острота зрения одного из глаз намного выше остроты зрения другого:

Некоррегированные аметропии (астигматизм, миопия, гиперметропия);
Врожденные различия в анатомическом строении обоих глаз;
Заболевания и повреждения ЦНС;
Нарушения прозрачности преломляющих сред глаза (хрусталика).

Основные признаки, характерные для содружественного косоглазия:

Отсутствует двоение перед глазами;
Отсутствует бинокулярное зрение (объемное, стереоскопическое);
Часто выявляются аметропии (астигматизм, близорукость, дальнозоркость) и азиометропия различной величины;
Возможно понижение остроты зрения в косящем глазу;
Подвижность глаза сохранена в полном объеме во всех направлениях;
Один из глаз находится, при фиксации неподвижного предмета, в состоянии отклонения в какую-либо сторону (вниз, вверх, к виску, к носу);
Отклонение может быть попеременное – то одного, то другого глаза.

Паралитическое косоглазие

При паралитическом косоглазии косит только один глаз. При этой форме косоглазия наличествует ограничение или отсутствие движения глаза в сторону пораженной мышцы и отсюда, как следствие, двоение и нарушение бинокулярного зрения.

Причинами возникновения паралитического косоглазия могут быть нарушения функции и морфологии самих мышц, а также поражением соответствующих нервов, иннервирующих глазные мышцы.

Подобные изменения могут наступить вследствие перенесенных травм, инфекционных или сосудистых заболеваний, опухолей или могут носить врожденный характер.

Характерные признаки паралитического косоглазия:

Головокружение;
Вынужденное отклонение головы в сторону пораженной мышцы;
Возможно двоение;
Отсутствие бинокулярного зрения;
Первичный угол отклонения меньше вторичного.

Отсутствие или ограничение подвижности глаза в сторону измененной мышцы

Стоит отметить, что паралитическое косоглазие может наступить в любом возрасте, поскольку может быть вызвано кроме вышеназванных причин еще и токсикозами, отравлениями, механическими повреждениями (травмами) и т.п.