Острые заболевания орбиты развиваются внезапно, характеризуются быстрым нарастанием симптомов: экзофтальма, боли, снижения зрения, диплопии. Процесс чаще всего носит односторонний характер. К заболеваниям орбиты, требующим неотложной терапии, относятся воспалительные процессы, кровоизлияния в ткани орбиты и сосудистая патология.
Воспалительные заболевания орбиты
Воспалительные заболевания орбиты протекают тяжело и могут привести не только к изменению зрительных функций, но и к смерти больного.
Этиология
Возбудителями воспалительных заболеваний орбиты у взрослых чаще всего являются стрептококки или стафилококки, реже Pseudomonas или Е. coli , у детей - Haemophilus influenzae .
Причиной воспалительных процессов орбиты могут быть острые и хронические синуситы, острые респираторные заболевания, специфические инфекции (сифилис, туберкулез), травматические повреждения костных стенок орбиты или послеоперационное инфицирование, возможны переход воспалительного процесса из окружающих областей при заболеваниях век, слезных органов или метастатическое распространение инфекции при различных гнойных процессах в организме. Гнойный процесс может распространяться из подвисочной и крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель или по анастомозам вследствие тромбофлебита вен крылонебного сплетения.
Классификация
Выделяют острый (целлюлит и абсцесс орбиты) и хронический (псевдотумор, саркоидоз, гранулематоз Вегенера) воспалительный процесс.
Абсцесс - ограниченное острое воспаление тканей глазницы.
Выделяют субпериостальный и орбитальный абсцессы орбиты. Субпериостальный абсцесс локализуется между периостом и костной стенкой орбиты, орбитальный абсцесс - в ретробульбарной клетчатке.
Этиология
Абсцесс орбиты чаще является следствием целлюлита или перелома одной из ее стенок.
Состояние больного тяжелое, наблюдается высокая температура тела, возникают слабость, головная боль. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнктивы. Пальпация век и края орбиты резко болезненна. При передней локализации абсцесса появляется флюктуация по краю орбиты. Чаще всего источником воспаления является решетчатая (процесс локализуется у внутреннего угла глазной щели) или лобная (процесс локализуется в средней трети верхнего края глазницы) пазухи. Развивается экзофтальм (при задней локализации абсцесса) или смещение глазного яблока, которое сопровождается диплопией. Подвижность глазного яблока резко ограничена. При локализации у вершины орбиты может возникнуть синдром верхней глазничной щели.
Абсцессы орбиты специфической этиологии протекают как передние субпериостальные абсцессы.
Туберкулезный абсцесс, как правило, возникает у детей и подростков после тупой травмы глазницы. Локализуется в нижнем и наружном отделах. Для него характерны длительное торпидное течение, отсутствие болей и самопроизвольное вскрытие с образованием свищевых ходов, через которые выделяются гной и костные секвестры. В последующем в области свища образуются грубые руб-цовые изменения.
Абсцесс орбиты сифилитической этиологии локализуется в верхних отделах орбитального края. Для него характерно длительное торпидное течение с возникновением спонтанных ночных болей.
Целлюлит (флегмона) орбиты - диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки, в последующем - с явлениями некроза.
Этиология
Заболевание развивается при повреждении тканей орбиты, конъюнктивы или кожи век, распространении воспалительного процесса при синуситах, флегмоне век или слезного мешка, возможен метастатический занос инфекции.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание возникает остро, развивается быстро в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2 дней. Процесс, как правило, односторонний. Чаще страдают дети в возрасте до 5 лет.
На фоне резкого повышения температуры тела больные жалуются на резко возникающие распирающие пульсирующие боли в глазнице, головную боль, слабость.
Появляются выраженный отек и гиперемия век с цианотичным оттенком, раскрыть веки не удается даже при большом усилии (рис. 1). Конъюнктива резко отечна и ущемлена между веками (хемоз). Быстро нарастает выраженный экзофтальм. Подвижность глазного яблока резко ограничена или полностью отсутствует. Может наблюдаться диплопия. На рентгенограмме наблюдается затемнение орбиты и одного или нескольких синусов. На компьютерной томограмме видно диффузное, без четких границ затемнение орбиты, глазодвигательные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.
Диагноз может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины. Иногда прибегают к постановке специфических проб (Манту, Вассермана и др.) и рентгенологическому исследованию орбиты придаточных пазух носа и черепа.
Дифференциальный диагноз проводят между целлюлитом и абсцессом орбиты.
Лечение проводят в стационаре совместно с отоларингологом и стоматологом.
Системно (внутрь или парентерально) в течение 7-10 дней применяют антибактериальные препараты.
Чаще всего используются следующие антибиотики.
оксациллин (Оксациллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1-1,5 ч до еды по 0,25 г/сут 4-6 раз в сутки (р/сут);
амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав, таблетки по 625 мг) по 625 мг 3 р/сут.
Внутримышечно:
оксациллин (Оксациллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,25-0,5 г 6 р/сут;
бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.
Внутривенно:
амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,6 и 1,2 г) по 1,2 г 3- 4 р/сут;
бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 2 000 000 ЕД/сут, разовая доза 250 000-500 000 ЕД.
Аминогликозиды (бактерицидное действие) 5-10 сут внутримышечно или внутривенно:
тобрамицин (Бруламицин, раствор для инъекций 40 мг/мл в ампулах по 1 и 2 мл) по 1,33-1,67 мг/кг 3 р/сут.
цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5-1 г) по 1-2 г 3 р/сут;
цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1-2 г 1 р/сут;
цефуроксим (Кетоцеф, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,25, 0,75 и 1,5 г) по 0,5-1,5 г 3 р/сут.
Карбанемы (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно или внутримышечно:
имипенем (Тиенам, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 и 750 мг) по 0,75 г 2 р/сут или по 0,5-1 г 3-4 р/сут.
Макролиды (бактерицидное действие).
азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 500 мг 1 р/сут 3 дня;
кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 0,125-0,5 г 2 р/сут 2-5 дней.
Внутривенно:
кларитромицин (Клацид, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 мг) по 500 мг/сут 2-5 дней.
Гликопептиды (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно капельно:
ванкомицин (Ванкоцин, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,5 и 1 г) по 0,5-1 г 2-4 р/сут.
Сульфаниламидные препараты (бактериостатическое действие) 5-14 сут.
ко-тримоксазол (Бисептол - триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) по 6-8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут.
Препаратами выбора являются следующие антибиотики.
Пенициллины (бактерицидное действие) 5-14 сут.
ампициллин (Ампициллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1 ч до еды по 0,5 г 4 р/сут.
Внутривенно:
тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин, раствор для ин-фузий по 3,1 г 100 мл) по 3,1 г каждые 4-6 ч;
пиперациллин/тазобактам (Тазоцин, порошок для приготовления раствора по 2,25 и 4,5 г) по 2,25 г каждые 6 ч или по 4,5 г каждые 8 ч.
Внутримышечно:
ампициллин (Ампициллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,5-1 г 4-6 р/сут.
Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно или внутримышечно:
цефазолин (Кефзол, порошок для приготовления раствора по 0,5 и 1 г) по 4-6 г/сут 2-3 р/сут;
Макролиды (бактерицидное действие) 5-14 сут. Внутрь:
эритромицин (Эритромицин, таблетки по 100, 250 и 500 мг) по 0,25-0,5 г 4 р/сут.
Монобактамы (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно капельно или внутримышечно:
азтреонам по 0,5-2 г каждые 8-12 ч.
Препаратами резерва являются следующие антибиотики. Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут. Внутривенно:
цефтазидим (Фортум, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1,5-2 г 2-3 р/сут.
Фторхинолоны (бактерицидное действие) 5-14 сут.
ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) по 0,75 г 2 р/сут.
Внутривенно капельно:
ципрофлоксацин (Ципробай, 0,2% раствор для инфузий по 50 и 100 мл) по 0,1-0,2 г 2 р/сут.
Тетрациклины 5-14 сут.
Внутрь или внутривенно капельно медленно:
доксициклин (Доксициклина гидрохлорид, капсулы по 50, 100 и 200 мг; порошок для приготовления раствора по 100 мг) по 100-200 мг 1-2 р/сут.
Внутрь 5-14 сут:
рифампицин (Рифампицин, капсулы по 50 и 150 мг) по 450-600 мг/сут в 1-2 введения;
фузидиевая кислота (Фузидин-натрий, таблетки по 125 и 250 мг) по 0,5-1,5 г 3 р/сут.
рифампицин (Рифампицин, порошок для приготовления раствора по 150 мг) по 450-600 мг 1 р/сут.
При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно в течение 1-3 сут применяют:
гемодеза р-р по 200-400 мл;
глюкозы 5% р-р 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г внутривенно 5-10 сут;
хлорида кальция р-р 10% по 10 мл.
Хлорид кальция можно чередовать с внутривенным введением:
гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.
Для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупреждения сдавления нервов проводят осмотерапию.
глицерол по 1-2 г/кг.
Внутривенно капельно медленно:
мочевина (Мочевина, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г) по 1-1,5 г/кг;
маннитол (Маннитол, 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл) по 1,5-2 г/кг, что в пересчете на 20% раствор составляет 7,5-10 мл/кг.
Показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4-5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека. Разрез производят параллельно орбитальному краю в наружном отделе глазницы.
После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3-7 дней рану промывают растворами антисептиков:
диоксидина 1% р-ром;
фурацилина 1:5000 р-ром;
перекиси водорода 3% р-ром.
По мере очищения раны в течение 5-7 сут 3-4 р/сут эту область смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы:
метилурациловой 5-10% мазью;
метилурацил/хлорамфеникол (мазь Левомиколь).
Параллельно с вышеперечисленными препаратами применяют магнитотерапию.
В конъюнктивальный мешок 3 р/сут в течение 7-10 дней закапывают антимикробные препараты:
мирамистина 0,01% р-р;
сульфацил-натрия 10-20% р-р.
На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 7-10 сут закладывают антибактериальные мази:
тетрациклиновую 1% мазь;
эритромициновую 1% мазь;
хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин).
Для уменьшения напряжения тканей проводят кантотомию или кантолиз.
Применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФ-облучение лобно-височной области и век (3 биодозы через день, 2-3 облучения).
Назначают общую витаминотерапию.
Оценка эффективности лечения
Регрессия симптомов в течение 1-й недели наблюдается у 55- 60% больных с целлюлитом и абсцессом орбиты, в остальных случаях заболевание протекает длительно, до 4 нед.
При целлюлите орбиты возможны распространение процесса из глазницы в череп и развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита или абсцесса головного мозга, что может привести к смерти больного. До эры антибиотиков около 50% больных с целлюлитом орбиты умирали.
При целлюлите и абсцессе орбиты происходит резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты вследствие вовлечения в процесс зрительного нерва. Могут развиться неврит зрительного нерва, застойный диск зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, впоследствии атрофия зрительного нерва.
Вследствие трофических нарушений, связанных со сдавлением нервов орбиты, могут наблюдаться кератит и гнойная язва роговицы.
Воспалительный процесс может распространяться на глазное яблоко, в результате чего развивается панофтальмит.
При абсцессе орбиты возможны постепенное рассасывание инфильтрата, самопроизвольное его вскрытие с образованием свищевого хода или прорыв гнойного очага и развитие разлитого гнойного воспаления клетчатки - флегмоны орбиты.
Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:
Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.
Периостит глазницы
Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.
Субпериостальный абсцесс
Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.
Абсцесс века
Абсцесс века в клинической практике встречается редко.
Свищ века и стенки глазницы
Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.
Ретробульбарный абсцесс
Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.
Флегмона глазницы
Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.
Тромбоз вен клетчатки глазницы
Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.
Лечение риногенных орбитальных осложнений
Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа . Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.
Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения , противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).
При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи , используют УВЧ-терапию . Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.
Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.
При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.
Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.
При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.
Риногенные внутричерепные осложнения
Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.
Лечение риногенных внутричерепных осложнений
Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите . Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.
В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.
Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.
Частота субпериостального и орбитального абсцесса , осложняющего орбитальный целлюлит, составляла около 10%, но сейчас она снижается. У большинства пациентов имеется инфекция синуса. При субпериостальом абсцессе гнойная инфекция в синусе, обычно этмоидном, прорывается через тонкую костную стенку глазницы (lamina papyracea) и попадает под неплотно прилегающую надкостницу, которая легко отслаивается от кости, что на КТ отображается картиной по типу «выпуклой линзы».
Орбитальный абсцесс развивается, когда субпериостальный абсцесс прорывается через окологлазничные ткани, или когда скопление гноя образуется внутри . Самым распространенным возбудителем является стафилококк, но причиной могут быть также стрептококки, Н. influenzae и анаэробные организмы. Абсцесс следует подозревать при выраженной системной токсичности и симптомах со стороны глазницы, а также в случае медленной реакции орбитального целлюлита на адекватное внутривенное введение антибиотиков.
На наличие субпериостального абсцесса указывает латеральное смещение глазного яблока в сторону от инфицированного синуса, нарушение абдукции и устойчивость к ретропульсии.
КТ не всегда требуется на начальных этапах обследования, особенно если орбитальный целлюлит выражен в легкой степени с явными признаками синусита без поражения оптического нерва или признаков внутричерепных изменений. Однако КТ показана, если картина при осмотре необычная, тяжелая, если ребенок старшего возраста, а также при признаках поражения оптического нерва или внутричерепных изменений. Если ребенок не реагирует на терапию, рекомендуется выполнить КТ синусов, глазниц и внутричерепных отделов. КТ с контрастным усилением дает дополнительную информацию, помогая дифференцировать абсцесс, и флегмону (гнойное воспаление тканей), которая дренажу не подлежит.
(А) У семилетнего ребенка орбитальный целлюлит справа, птоз, глаз белый, движения глаза ограничены, зрительный нерв не поражен.(Б) При КТ выявлены этмоидный синусит, значительный проптоз и небольшой субпериостальный абсцесс медиальной стенки глазницы (стрелка).
Проведено успешное лечение антибиотиками, хирургического вмешательства не потребовалось.
Орбитальный абсцесс необходимо дренировать. Лечение субпериостальных абсцессов не столь однозначно, поскольку они могут разрешаться в результате медикаментозной терапии.
В обзоре лечения 37 пациентов с субпериостальным абсцессом после синусита разрешение отмечалось у 83% пациентов младше девяти лет, которые получали медикаментозную терапию, а также у пациентов с отрицательным результатом культурального теста при дренаже.
В отличие от этого, только у 25% пациентов в возрасте 9-14 лет абсцесс разрешился без дренажа или при отрицательном результате культурального теста при дренаже. У пациентов в возрасте 15 лет и старше медикаментозная терапия была неэффективной. Авторы установили, что субпериостальном абсцессе меньше 10 мм медикаментозная терапия была эффективна у 81% пациентов. Напротив, 92% пациентов с размером абсцесса более 10 мм было проведено хирургическое лечение.
Девять детей (от двух месяцев до четырех лет) с субпериостальным абсцессом получали цефалоспорин третьего поколения и ванкомицин в первые 24-36 часов; хирургический дренаж потребовался только одному ребенку, результат культурального теста в этом случае был отрицательным. Эти данные говорят в пользу первоначальной медикаментозной терапии для большинства пациентов с субпериостальными или орбитальными абсцессами, ведущими к орбитальному целлюлиту.
Garcia
и Harris
рекомендуют нехирургическое лечение субпериотального абсцесса при наличии четырех критериев:
1. Возраст младше девяти лет.
2. Отсутствие нарушения зрения.
3. Абсцесс медиальной стенки орбиты небольших размеров.
4. Отсутствие внутричерепного поражения или поражения фронтального синуса.
В проспективном исследовании 29 пациентов , удовлетворявших этим критериям, только медикаментозное лечение было успешным у 27 (93%) пациентов. Хирургическое вмешательство, результат которого был успешным, потребовалось лишь двум пациентам.
Первоначальная медикаментозная терапия представляется целесообразной, если зрение не нарушено, и процесс не распространился внутрь черепа, если субпериостальный абсцесс имеет небольшие размеры, и если пациент младше девяти лет.
Остеомиелит верхней челюсти . Это редкое заболевание, которое обычно проявляется в первые месяцы жизни подъемом температуры, общим недомоганием и выраженным периорбитальным отеком, можно принять за орбитальный целлюлит или субпериостальный абсцесс. Диагноз следует подозревать, если в носовых ходах накапливается гной, а также при выраженном отеке альвеол и твердого неба на пораженной стороне. В полости рта может сформироваться свищ. Инструментальное обследование подтверждает диагноз. Инфицирующим организмом обычно является Staphylococcus aureus.
Терапия проводится высокими дозами внутривенных антибиотиков , выбранных на основе результатов анализа на культуру и чувствительность, а также наружным дренированием, предпочтительно через нос.
(А) Орбитальный целлюлит с белым глазом.
(Б) при КТ выявлены синусит и субпериостальный абсцесс (стрелка). Состояние ребенка ухудшилось, несмотря на введение адекватных антибиотиков.
(В) Выполнено дренирование решетчатого синуса и субпериостального абсцесса.
(Г) Пациент успешно выздоровел.
Патогенез:
Механизм образования субпериостального абсцесса различен.
· В одних случаях накопление гноя под периостом происходит в результате остеомиэлита кости и поступления гноя из придаточной полости непосредственно под надкостницу (затечный абсцесс Головина). Патологоанатомическая сущность процесса такова: сначала развивается круглоклеточная инфильтрация на ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, затем на месте изъязвляющегося инфильтрата образуется дефект слизистой и, наконец, соответствующий участок кости, лишенный покрывающей его слизистой (мукоэндостального слоя), начинает некротизироваться, в результате чего кость перфорируется и гной из придаточной полости достигает периоста орбиты. От этой группы случаев ничем не отличаются те случаи, когда гной проникает через тонкую фистулу в слизистой пазухи и кости, что приводит в дальнейшем к отслойке надкостницы от кости, поскольку связь между ними очень рыхла.
· В другой группе образование субпериостального абсцесса происходит в результате эволюции простого периостита: при обострении существующего негнойного периостита появляется гиперемия, серозный или серозно-фибринозный экссудат, затем развивается гнойная инфильтрация надкостницы, по мере увеличения которой наступает отечное пропитывание мягких тканей по периферии основного очага. Пропитывание внутреннего слоя периоста гноем ведет в отслойке надкостницы и к развитию субпериостального абсцесса.
· Субпериостальные абсцессы орбиты могут развиваться и при отсутствии макроскопически определяемых дефектов костной стенки пазухи, невидимому, в результате тромбоза сосудов (вен) и распада инфицированного тромба.
Нередко при субпериостальном абсцессе развивается коллатеральный отек ретробульбарной клетчатки, в результате чего возможен экзофталм и другие нарушения подвижности глазного яблока. Период развития субпериостального абсцесса при остро протекающих заболеваниях иногда не превышает 2-3 дней.
Гной из поднадкостничного гнойника прокладывает себе путь кпереди, а не кзади - к ретробульбарному пространству, образуя фистулезный ход, заканчивающийся на коже века у орбитального края или в средней трети века.
Этиология:
При исследовании гноя обнаруживается та же флора, что и в гнойном содержимом придаточной полости носа, т. е. стафилококки, диплококки Френкеля и др.
Клиническая картина:
Остро развивающиеся субпериостальные абсцессы сопровождаются выраженной общей реакцией организма, повышением температуры тела до 38--39 °С, сильной головной болью. Формирование субпериостального абсцесса обычно происходит через 1--3 сут.
При хроническом развитии субпериостального абсцесса общие проявления выражены минимально, на первый план выступают местные симптомы.
1. Субпериостальные абсцессы чаще всего возникают при эмпиемах лобных полостей. Симптоматология их зависит от ряда моментов: степени остроты процесса в пазухе, размеров ее, места прорыва кости верхней орбитальной стенки и периоста, а также от размеров абсцесса. При эмпиемах, приводящих к развитию поднадкостничного абсцесса, можно наблюдать ту же картину, что и при периоститах с той разницей, что патологические явления выражены более резко. У внутреннего угла глазницы, иногда в середине верхнего орбитального края, а при пазухах, распространяющихся далеко кнаружи, даже в наружном углу глазницы отмечается выпячивание с выраженной флюктуацией. Кожа на этом участке красного цвета, иногда так напряжена, что лоснится. Фистулы в орбитальной стенке лобной полости возникают там, где венозные ветви проникают через кость в орбиту. Местами прорыва костной стенки являются: верхне-внутренний угол глазницы, участок, локализующийся ниже и позади fovea trochlearis и площадка, расположенная несколько позади incisura supraorbitalis. Субпериостальный абсцесс может прорваться и в веки; после образования фистулы и опорожнения эмпиемы отек век и припухание ослабевают, а иногда полностью ликвидируются.
Для правильной оценки клинической картины необходимо быть ориентированным в вопросах распространенности границ лобной полости в направлении кзади и кнаружи; при наличии рентгенологически определяемой глубокой пазухи нельзя забывать о возможности прорыва в заднем отделе нижней стенки лобной полости и развития ретробульбарного абсцесса со всеми его клиническими проявлениями (экзофталм, смещение глазного яблока в сторону, противоположную воспалительному очагу, ограничение подвижности, двоение и др.). При смещении глазного яблока книзу и кнаружи может наступить перекрестное двоение изображения.
При медленном, хроническом процессе прорыв кожи может произойти в средней части века, причем воспалительные изменения со стороны века и глаза, а также преломляющих сред и глазного дна либо отсутствуют, либо незначительны; острота зрения при этом не страдает.
Остро возникающие формы субпериостальных абсцессов протекают с повышенной температурой, ознобом, головными болями и особенно тяжело при осложнении субпериостального абсцесса абсцессом орбитальной клетчатки.
2. Субпериостальные абсцессы при эмпиеме передних клеток решетчатого лабиринта развиваются медленно и обычно локализуются у входа в орбиту, располагаясь над внутренней спайкой или в области верхне-внутреннего края глазницы. При давлении на месте припухлости отмечается болезненность; нередко наблюдается фистула у внутреннего угла век или в области слезного мешка. В таких случаях не исключена возможность развития дакриоцистита, причиной которого является патологическое состояние передних клеток решетчатого лабиринта. Кроме припухлости, характерным симптомом субпериостального абсцесса, вызванного гнойным поражением передних клеток решетчатого лабиринта, является покраснение внутренней половины конъюнктивы глазного яблока. Для поражения задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости характерны: центральная скотома, увеличение слепого пятна и параличи отводящего и глазодвигательного нервов, возникающие в результате перехода воспалительного процесса на зрительный нерв в области вхождения его в орбиту.
3. Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой полости встречаются у взрослых редко; у детей они наблюдаются чаще, что обусловлено не столько поражениями гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиэлитическими изменениями верхнечелюстной кости.
Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой пазухи, обусловлены местом его расположения. При субпериостальном абсцессе вблизи орбитального края наблюдаются покраснение, отечность, припухание нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы глазного яблока. Совершенно другая картина отмечается при абсцессе, образовавшемся в заднем отделе или при поражении всей нижней стенки орбиты, - тогда к указанным симптомам присоединяется смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. В таких случаях следует заподозрить участие в процессе ретробульбарной ткани, возможно, в результате поражения не только гайморовой пазухи, но и основной полости и задних клеток решетчатого лабиринта.
Абсцесс века
Абсцесс -- это обширный гнойник, вернее полость заполненная гноем.
Этиология:
Причина болезни -- размножение гноеродной флоры (стафилококков, стрептококков и других бактерий). Как правило, абсцесс возникает из других, менее опасных заболеваний, таких как ячмень, если их не лечить или (что хуже) лечить неправильно. В частности, развитию недуга способствует выдавливание мелких гнойничков. По сути, абсцесс -- это распространение инфекции за пределы первоначального очага (если у истоков заболевания ячмень, то это выход за рамки волосяного фолликула или сальной железы). Теперь воспалением, оказывается, охвачено все веко. Запускать абсцесс ни в коем случае нельзя, так как если микробы вырвутся еще и за пределы века, то остановить их распространение будет уже очень сложно. Возникнет реальная угроза заражения крови (сепсиса) или воспаления оболочек головного мозга (менингита).
Патогенез:
При воспалении лобной пазухи дальнейшее распространение процесса направлено кпереди, так как тарзоорбитальная фасция плотно сращена с орбитальным краем и не дает возможности проникнуть гною в мягкие ткани глазницы. Процесс распространяется по передней поверхности тарзоорбитальной фасции на наружную часть хряща века и затем прорывается в мягкие ткани верхнего века. При флегмоне и абсцессе век выражены все пять классических признаков воспаления.
Клиническая картина :
· Опухание века -- глаз начинает попросту закрываться. Опухшее, значительно увеличенное в размерах веко уже не в состоянии двигаться, как раньше. Оно все время находится в несколько опущенном положении.
· Краснота и жар в области века также свидетельствуют о распространении воспалительного процесса. Повышение температуры может ощущаться на ощупь, а также воспринимается и самим глазом.
· Боль -- интенсивная, распирающая, порой нестерпимая. Боль -- это самый неприятный компонент любых гнойных процессов. Анальгетики действуют недолго, да и помочь могут далеко не всегда. Облегчение наступает только после того, как абсцесс вскроется (или его вскроют).
В детском возрасте это осложнение развивается остро в течение 2--3 сут при значительном нарушении общего состояния и повышении температуры тела до 38--39 °С.
У взрослых больных это осложнение развивается медленнее. Общее состояние у них может быть ненарушенным.
Лечение:
Лечение абсцесса века обязательно хирургическое. Как правило, его осуществляют в условиях операционной (в редких случаях -- в перевязочной, под местной анестезией). Обычно веко вскрывают под наркозом, гной удаляют, все промывают антибиотиком и обеззараживающими растворами (вся процедура занимает около десяти минут). Квалифицированное вмешательство позволяет не оставлять после процедуры никаких заметных шрамов (разрез обычно проходит по той части абсцесса, что располагается на краю века, а потому его не видно после операции).
Хирургическое вмешательство обязательно дополняется приемом антибиотиков (иногда двух одновременно) -- через рот или в форме уколов (второе чаще). Очень хороший эффект дают укрепляющие иммунитет процедуры, такие как аутогемотерапия и УФО крови. Они помогают избежать рецидивов заболевания в будущем. Забор крови при аутогемотерапии осуществляют из вены руки и тут же (пока она не свернулась) вводят в ягодицу пациента. Данная процедура может осуществляться в поликлинике и нередко назначается уже после выписки пациента из больницы. Она интенсивным образом стимулирует иммунитет вообще и антибактериальный в частности» На один курс лечения требуется порядка 12 процедур.
Ультрафиолетовое облучение крови (УФО) осуществляется при помощи специального оборудования (обычно им оснащаются крупные больницы). В вену пациента вводят иглу со специальным ультрафиолетовым излучателем, который в течение пятнадцати минут облучает всю протекающую мимо него кровь, что обрекает на гибель тысячи циркулирующих там бактерий. Затем иглу удаляют. Для достижения выраженного эффекта требуется 8-10 сеансов. С некоторой долей условности можно сказать, что аутогемотерапия является антибактериальной общеукрепляющей процедурой, а УФО крови -- только антибактериальной. Лучше всего пройти и то и другое в первые три месяца после выписки, а через год повторить обе методики. Такой подход в наибольшей степени поможет вашему организму окончательно выздороветь и предотвратить возможные рецидивы.
Свищ века и глазничной стенки
Свищ века в большинстве случаев имеет риногенное происхождение и лишь изредка является результатом травмы или специфического заболевания. Различают первичные орбитальные фистулы, развивающиеся непосредственно после прорыва гноя из эмпиемы лобной пазухи. Они протекают торпидно и не сопровождаются воспалительными осложнениями со стороны глазницы и век. Эти свищи локализуются у внутреннего или наружного отдела глазницы, ниже ее верхнего края. Вторичные формы свищей развиваются в большинстве случаев после формирования субпериостального абсцесса. Фистулы в глазничной стенке возникают чаще там, где венозные ветви проникают через кость в глазницу. Фистулы наблюдаются, как правило, в средней трети верхнеорбитального края, в верхневнутреннем углy в медиальном или верхненаружном отделе глазницы. Образованию свища обычно предшествует подостро или хронически протекающий остеопериостит. Первые симптомы появляются иногда за несколько месяцев до формирования свища.
Ретробульбарный абсцесс
Ретробульбарный абсцесс является ограниченно гнойным очагом в глазничной клетчатке. Существует несколько механизмов образования риногенных ретробульбарных абсцессов:
1) прорыв субпериостального абсцесса кзади от тарзоорбитальной фасции и распространение гнойника в мягкие ткани ретробульбарного пространства;
2) перенос инфекции в ребробульбарное пространство сосудистым путем;
3) травма стенки глазницы при наличии синусита.
Клиническая картина :
Появляются гиперемия кожи век, отек их, хемоз конъюнктивы, болезненность век и края орбиты. Нередко повышается температура тела, возникают головная боль, общая слабость. Для заднего субпериостального и ретробульбарного абсцесса характерны отек и застойная гиперемия век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, неврит зрительного нерва и понижение остроты зрения. При близком к краю орбиты расположении абсцесса определяется флюктуация. Если процесс локализуется у вершины глазницы, то может возникать синдром верхней глазничной щели: веко опущено, глазное яблоко неподвижно, зрачок расширен, не реагирует на свет, кожная чувствительность в области распространения первой ветви тройничного нерва отсутствует, острота зрения резко снижена, имеется застойный диск зрительного нерва. Следует отметить, что клиническая картина ретробульбарного абсцесса может быть замаскирована предварительно проведенным противовоспалительным лечением и больные поступают со стертой картиной заболевания. Абсцесс может рассосаться, особенно под влиянием лечения, или вскрыться через мягкие ткани век и периорбитальной области, при этом образуется фистулезный ход. Прорыв гноя в полость глазницы может привести к разлитому воспалению ее клетчатки - флегмоне глазницы.
Абсцесс глазницы - это гнойное воспаление тканей глазницы, которое носит ограниченный характер и в процессе развития приводит к образованию гнойных полостей. К возбудителям гнойных процессов и образования абсцесса относятся стафилококки, стрептококки, кишечные и другие виды палочек.
Абсцесс глазницы - этиология и патогенез (механизм возникновения и причины)
Чаще возникает при заболева-ниях придаточных пазух носа, в результате кариеса и некроза кост-ных стенок, воспаления проходящих через них вен, остеопериостита. Может развиться вследствие инфицирования тканей глазницы гноерод-ными микробами при ее повреждениях, внедрении инородных тел, а также гематогенно-метастатическим путем при различных инфекцион-ных заболеваниях и гнойных процессах в организме.Различают субпериостальный и ретробульбарный абсцесс глазницы. Первый локализуется между периостом и костной стенкой орбиты, вто-рой — в ретробульбарном пространстве.
Абсцесс глазницы - патологическая анатомия
Абсцесс образуется в отмерших тканях, в которых происходят микрохимические процессы аутолиза (при травме, тромбозе сосудов), или в масштабно инфицированных живых тканях. В начальном периоде развития абсцесса ограниченный участок ткани инфильтрируется лейкоцитами, клетками соединительной ткани и экссудатом. Под действием ферментов ткани постепенно расплавляются, вследствие чего образуется гнойный экссудат, вокруг которого активно (за счет эндотелия разрушенных капилляров, фибробластов, макрофагов) развивается грануляционная ткань, обогащенная новыми капиллярными сосудами. Вначале стенки абсцесса покрыты гнойно-некротическими наслоениями. Со временем по его периферии возникает демаркационное воспаление. Постепенно грануляционная ткань созревает и в гнойной мембране образуются два слоя: внутренний - грануляционный (сосудистый) и внешний - созревшая соединительная ткань.
Абсцесс может завершиться спонтанным прорывом наружу, в полость тела, в полый орган или рубцеванием. Очень редко абсцесс инкапсулируется. При этом гной сгущается, из него выпадают кристаллы холестерина, на границе абсцесса образуется толстая рубцовая капсула.
Абсцесс глазницы - клиническая картина (симптомы)
Начало обычно острое. Появля-ются гиперемия кожи век, отек их, хемоз конъюнктивы, болезненность век и края орбиты. Нередко повышается температура тела, возникают головная боль, общая слабость. При субпериостальном абсцессе, свя-занном с гнойным воспалением придаточных пазух носа, расположение абсцесса обычно соответствует топографии пазух. Процесс с гайморовой пазухи распространяется редко. При поражении решетчатой пазухи отек возникает преимущественно в области внутреннего угла глазной щели, лобной пазухи — в средней трети века у верхнего края орбиты. Иногда здесь бывает флюктуация. Глазное яблоко смещается в сторону, подвижность его нарушается. Вследствие этого возникает диплопия. Может несколько снижаться острота зрения.Для заднего субпериостального и ретробульбарного абсцесса ха-рактерны отек и застойная гиперемия век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, неврит зрительного нерва и пони-жение остроты зрения. При близком к краю орбиты расположении аб-сцесса определяется флюктуация. Если процесс локализуется у верши-ны глазницы, то возникает синдром верхней глазнич-ной щели: веко опущено, глазное яблоко неподвижно, зрачок рас-ширен, не реагирует на свет, кожная чувствительность в области распространения первой ветви тройничного нерва отсутствует, острота зрения резко снижена, имеется застойный диск зрительного нерва, Субпериостальный гнойный процесс туберкулезной или сифилитической этиологии обычно протекает подостро или ареактивно в форме холодного абсцесса.Абсцесс может рассосаться, особенно под влиянием лечения, или вскрыться через мягкие ткани век и периорбитальной области, при этом образуется фистулезный ход. Прорыв гноя в полость глазницы может привести к разлитому воспалению ее клетчатки — флегмоне глаз-ницы.Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необхо-димо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа. Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, кото-рая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением. Своевременное лечение и устранение забо-леваний придаточных пазух носа и других очагов инфекции, которые могут вызвать гнойное воспаление тканей глазницы.
Абсцесс глазницы - лечение
Устранение первичного очага инфекции, в первую оче-редь воспалительного процесса в придаточных пазухах носа. Антибио-тики и сульфаниламиды: бензилпенициллина натриевая соль паренте-рально по 300 000 ЕД 3-4 раза в день, стрептомицина сульфат внутри-мышечно по 0,5 г в 1-2 приема в сутки, тетрациклин внутрь по 0,2 г 3 раза в сутки, сульфадимезин внутрь по 0,5 г 6-8 раз в сутки. Общеукрепляющее лечение: для уменьшения перифокалыюго воспа-ления и коллатерального отека производят анемизацию слизистой обо-лочки носа смазыванием ее 5% раствором кокаина гидрохлорида с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. При образовании гнойника необ-ходимо хирургическое вмешательство. При клинических признаках субпериостального абсцесса производят поднадкостничную орбитотомию — широкий разрез до кости без вскрытия тарзоорбитальной фас-ции. Если образовался ретробульбарный абсцесс, то вскрывают и над-костницу. Рану дренируют. При своевременном активном лечении, как правило, наступает полное выздоровление с восстановлением нормального поло-жения глаза, его подвижности и функций. При неблагоприятном тече-нии процесса возможно развитие флегмоны глазницы.
Абсцесс глазницы - профилактика
Профилактика заключается в своевременном лечении воспалений придаточных пазух носа, воспалительных заболеваний придатков глаза. При появлении симптомов абсцесса глазницы следует срочно обратиться к окулисту. Неспециализированная врачебная помощь может быть оказана назначением больших доз антибиотиков и исключением воспалительных процессов со стороны придаточных пазух носа. Больной должен быть госпитализирован в глазной стационар.